NOUVELLE

ICONOGRAPHIE

DE LA SALPÊTRIÈRE

DYSTROPHIE GÉNITO-GLANDULAIRE

PAR

Oscar de SOUZA, et Aloysio de CASTRO,

Professeur de Physiologie à la Faculté Professeur de Clinique médicale à la

de médecine de Rio de Janeiro, Faculté de médecine de Rio de Janeiro.

« Le grand fait de l'évolution est l'apparition

de la fonction sexuelle. » BRISSAUD. )

Depuis les premiers essais sur le mal de Basedow, la maladie d'Addison

et l'acromégalie jusqu'à la connaissance plus récente des diverses dys-

trophies étudiées par Apert, des syndromes pluriglandulaires de Claude

et de Gougerot, du sénilisme de Ciauri et de tant d'autres types cliniques

encore, le problème des dystrophies mono et pluriglandulaires a fourni

l'occasion d'investigations cliniques, anthropologiques, morphologiques,

bio-chimiques et médico-légales, qui ont conduit à la création d'une

branche nouvelle de la biologie : l'endocrinologie. En réalité la question

-des sécrétions internes a pris une telle importance, qu'aucune autre en

cet, dernières années n'a suscité un plus grand nombre de travaux, ni ne

l'a surpassée comme intérêt scientifique (1). C'est que les questions les

(1) Les sécrétions internes, si bien définies et précisées par Claude Bernard, avaient

été prévues par Diderot, qui, selon Helme, se rapportait à elles, comme par une

vision prophétique. Dans ses Eléments de Physiologie, Diderot s'exprimait ainsi : « Je

crois qu'il faut regarder tous les viscères aveugles comme des organes destinés à pré-

parer un levain ou ferment. » Avant Legallois encore, que Gley aime à rappeler

particulièrement, on doit signaler Théophile Bordeu, qualifié de précurseur par Max

Neuburger. On doit à Bordeu, le fondateur de la physiologie pathologique en France,

une étude sur l'anatomie des glandes et sur leur action. Biedl, dans son travail

monumental sur les sécrétions internes, rend hommage également au grand physio-

logiste français. Et bien que Robin ait affirmé que seulement au point de vue physio-

logique les glandes vasculaires sanguines devaient être étudiées, les faits ont prouvé

le contraire (Voir la thèse de Liégeois, Analomie et Physiologie des glandes vascu-

XXVIII 1

2 SOUZA ET DE CASTRO

plus graves de la biologie, la signification physiologique d'organes qui

restèrent longtemps ignorés, dont la fonction était inconnue, aussi bien

que les corrélations fonctionnelles et leur rôle dans l'économie sont sous

la dépendance directe des sécrétions internes.

L'étude présente renferme un certain nombre de cas de dyslrophies

endocrines, qui se rattacheraient selon les auteurs à des types divers, mais

qui nous paraissent se' subordonner mieux à une rubrique générale, cons-

tituant de la sorte un essai d'unification. Dystrophie génilo-glandulaire

est la dénomination qui nous semble convenir à de tels cas.

L'importance du sujet auquel nos observations et notre critique se rap-

portent n'échappera pas, sans doule, à ceux qui s'intéressent aux ques-

tions biologiques, soit considérées sur les types normaux, soit étudiées

sur les écarts^et les variations qui constituent les modalités, soit enfin

examinées sous l'aspect de cas pathologiques.

Le sujet n'offre pas moins d'intérêt au point de vue artistique, car on

n'ignore pas que les artistes ont représenté les types humains, dans leur

personnification idéale, dans leurs écarts, et, ce qui est plus surprenant

encore, jusqu'en leur interprétation. Comme type masculin, l'art a repré-

senté en l'Hercule Farnèse, du Musée de Naples, en l'athlète de Polyclète,

le Doryphore du même Musée, le type appelé le Canon par les anciens,

c'est-à-dire la règle ou le modèle. Le type féminin a été personnifié par

Praxitèle en son « Aphrodite de Cnide » la plus célèbre de l'antiquité

(conservée au Vatican), par Phidias dans son Aphrodite de Mélos (Vénus

de lilo), le chef-d'oeuvre du Louvre, et par Lysippe dans la Vénus de

Médicis, qui se trouve au Musée des offices de Florence, une des plus

belles créations de l'art antique (1).

A leur tour, les poètes, ces autres interprètes de la nature, ont bien

défini les types humains ; qu'il suffise de citer parmi les anciens l'incom-

parable Théocrite, et Ovide qui juste et profond a laissé dans«ces vers la

preuve de son observation parfaite :

laires sanguines. Paris, 1860). Il fallut arriver jusqu'à CI. Bernard et à la période

expérimentale inaugurée par Brown-Séquard pour voir surgir l'époque féconde des

études endocrinologiques, qui fournissent actuellement une des plus riches bibliogra-

phies connues, sinon la plus grande. Ilosst&tter, en 1914, a pu, rien que pour la

bibliographie des glandes sexuelles, réunir une liste de 2.321 travaux (Cité parFoaas

(Wien), Keieizdi-üse;z, in Lehrbuch der Organotlierapie P, von JAUREOG und Gustav

Bayer. Leipzig, 1914, p. 317).

Ce fut précisément par l'étude expérimentale des glandes génitales que Brown-

Séquard inaugura la phase réellement scientifique des sécrétions internes.

(1) Cf. au sujet des types hermaphrodites antiques dans les représentations que

l'art en a faites, les admirables études de P. Richer et de Henri Meige (terres cuites

trouvées dans la nécropole de Myrina, hermaphrodites antiques). Nouvelle Iconogra-

phie de la Salpêtrière, 1895, t. VIII, p. 57.

DYSTROPHIE GENITO-GLANDULAIRE 3

« Nec duo sunt et forma duplex nec femina dici .

Nec puer ut possit, neutrumque et utrumque videtur » (1).

N'oublions pas que c'est par le souffle inspiré de Théophile Gautier

que la poésie moderne nous a décrit en beaux vers certaines formes de la

nature humaine :

« On voit dans le musée antique

Sur un lit de marbre sculpté

Une statue énigmatique .

D'une inquiétante beauté.

Est-ce un jeune homme ? Est-ce une femme,

Une déesse, ou bien un dieu ? 2

L'amour, ayant peur d'être infâme,

Hésite et suspend son aveu.

Pour faire sa beauté maudite '

Chaque sexe apporte son don

Tout homme dit : c'est Aphrodite

Toute femme : c'est Cupidon ».

Dans l'essai actuel, nous étudierons successivement la dystrophie

génito-glandulaire sous les aspects suivants : .

a) Définition, caractérisation et individualisation;

b) Diagnostic différentiel ;

c) Pathogénie ;

d) Conception des organes para-glandulaires : para-hypophyse, thy-

roïdes accessoires, glandes para-thymiques, para-ovaire, para-testicule,

surrénales accessoires, glandes para-sympathiques.

Avant de développer le programme ci-dessus, nous rapporterons les

observations qui suivent, choisies parmi les plus démonstratives que nous

possédions sur le sujet, et dont nous avons exposé le plus grand nombre à

nos collègues de l'Académie nationale de médecine, dans les communica-

tions que nous y avons faites depuis 1913.

Ces observations justifient le premier point sur lequel nous désirons

appeler l'attention, c'est-à-dire la fréquence relative de la dystrophie

génito-glandulaire.

(t) P. Ovidii NAsonis, Melamorphoseon Libri XV. Florentiae apud G. Barbera

MCMXV, Liber quartuus, vers 78, 79.

4 . SOUZA ET DE CASTRO

- OBSERVATIONS

De propos délibéré, nous nous en tiendrons, dans les observations

présentes, à ce qui touche directement à la matière en étude.

Observation I (Pl. 1 et II)

(Asylo S. Francisco de Assis).

J. R., 81 ans, blanc, portugais, célibataire, résidant au Brésil depuis 40 ans.

Les parents ont toujours joui d'une bonne santé ; le père est mort subite-

ment, encore jeune, la mère eut une vie très longue. Il y eut 10 enfants de

cette union : 6 garçons et 4 filles, le sujet est né le troisième. Frères et soeurs

se sont tous mariés, laissant une nombreuse descendance. Nul n'a présenté

de caractères constitutionnels analogues il ceux du malade observé.

Quant aux antécédents personnels, il n'y a aucune maladie grave à enre-

gistrer. Il a grandi au milieu des siens, se destinant à la culture, au Portugal,

et il y a travaillé jusqu'à son arrivée au Brésil. Néanmoins, il n'a jamais aimé

le travail, pour lequel il ne s'est jamais senti aucun penchant. Il n'a jamais

exercé la fonction génitale, ni n'a éprouvé de désirs erotiques. Il n'a jamais eu

de barbe, ni de poils dans les régions décrites plus loin. Ses cheveux, roussâ-

tres dans l'enfance, sont devenus châtains vers la trentaine, et ont ensuite

blanchi très précocement.

Le sujet a 1 m. 79 de hauteur et pèse 7o kilos. Grande ouverture des bras,

1 m. 79. La face, entièrement glabre, avec quelques poils rares sur le menton,

un teint jaunâtre de vieille cire, toute ratatinée, attire l'attention à première

vue. Les rides sont très nombreuses sur le cou, autant à la région antérieure

qu'à la région postérieure. Les yeux sont petits et éteints ; la chevelure est

blanche comme neige. Les sourcils sont très rares, surtout à la pointe externe,

'les poils étant peu à peu tomhés ; les cils sont conservés. La peau du visage

est froide. Volume de la tête normal.

Le malade déshabillé frappe l'observateur immédiatement par l'aspect géné-

ral du corps, dont les lignes rappellent le type féminin. Les membres sont

longs, la partie inférieure du corps prévaut en hauteur sur la supérieure.

Adipose manifeste en certaines régions : à la poitrine, qui, très augmentée de

volume, offre de véritables seins, pendants, et à la région inférieure du ventre.

Les cuisses sont rondes et effilées inférieurement. Avec cet aspect caractéris-

tique, on remarque une absence complète de poils aux aisselles, sur la poitrine

et sur les membres. A la région pubienne ils sont très clairsemés et décolorés.

.' Les organes génitaux sont très réduits de volume, le pénis est rudimentaire

avec phimosis ; les bourses sont fiasques, contenant des testicules de la gros-

seur d'une olive. Le corps thyroïde est imperceptible à la palpation. La voix

est normale, sans timbre de castrat.

Le système dentaire est dans le pire état; il a toujours été mauvais. Le

maxillaire supérieur est actuellement dépourvu de dents ; l'inférieur présente

NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE.

T. XXVIII. PC 1 ?

Obs. I

Obs. II

DYSTROPHIE GÉNITO-GLANDULAIRE

0. de Soitti et ^Aloysio de Castro.

Obs. I

Obs. II

DYSTROPHIE GENITO-GLANDULAIRE

DYSTROPHIE GÉNITO-GLANDULAIRE 5

une implantation irrégulière de dents atteintes de carie. Il n'y a pas d'altéra-

tion des ongles. Température habituelle : 36°. Nulle sensibilité anormale au

froid, et transpiration conservée. '

Pas de troubles moteurs ni sensitifs ; les réflexes sont en général diminués.

L'état psychique ne révèle pas d'altérations. Bien que le malade soit d'une

intelligence rudimentaire, il est fort parleur, aimé à conter des anecdotes et

des faits du passé. Il se rapporte d'un ton plaisant à son état génital et par sa

relative vivacité d'esprit, met en doute l'âge qu'il prétend avoir. z

Il n'est rien qui soit digne de mention dans les appareils circulatoire, respi.

ratoire, digestif et urinaire.

Réaction de Wassermann : négative.

Observation II (PL I et II)

(Asylo S. Francisco de Assis).

J. L., portugais, blanc, 78 ans, célibataire, autrefois cultivateur.

Parents morts depuis longtemps. Il y eut deux frères, mariés, qui ont eu

des enfants ; aucun cas analogue à l'actuel dans la famille.

On ne peut rien savoir quant aux maladies antérieures, tellement les infor-

mations du sujet sont confuses et incomplètes.

Stature moyenne. Crâne de dimensions et d'aspect réguliers. Malgré son

âge,' le malade garde encore les cheveux noirs ; ils sont durs et secs. Teint

bronzé clair, comme brûlé par le soleil ; complètement glabre et sillonné de

rides. Absence presque totale de sourcils. Mauvais système dentaire. Voix

aiguë. Absence complète de poils aux aisselles et au pubis. Seins protubérants.

Adipose du ventre, rappelant la configuration féminine. Genu valgum bilatéral.

Organes génitaux : pénis de deux centimètres ; les testicules de la grosseur

d'un grain de blé. Le sujet n'a jamais exercé les fonctions génitales, il affirme

n'avoir jamais éprouvé d'attrait vers l'autre sexe et ne se souvient pas d'avoir

jamais eu d'idées érotiques.

Etat psychique normal. Caractère timide et indolent. Radiographie de l'hy-

popbyse : normale. Aucun autre fait ne mérite ici d'être mentionné.

Réaction de Wassermann : négative.

Observation III

(Policlinica gérai do Rio de Janeiro).

A. M. Syrien, blanc, célibataire, négociant, résidant au Brésil depuis 191 i.

Le malade ne parlant que le turc, nous nous sommes servis d'un interprète.

Parents de bonne constitution physique, sans aucun des caractères de la cons-

titution anormale du sujet, et ayant toujours joui d'une bonne santé. Ils ont

eu cinq filles et un fils. Sauf une fille obèse, il n'y a rien de particulier à leur

sujet au point de vue pathologique. Quelques-unes sont mariées et ont des

enfants.

Après quelques maladies infectieuses sans gravité dans son enfance, A. M.

6 SOUZA ET DE CASTRO - .

rapporte qu'il fit une chute à 25 ans, en Syrie, d'où résulta une fracture du

fémur gauche en sa partie supérieure, ainsi que de l'olécrâne du même côté.

Il garda le lit 4 mois, e.t depuis cette époque il boite et se sert de béquilles. A

40 ans, nouvelle fracture du fémur gauche, en un autre point, par suite d'une»

chute de cheval. Peu de jours avant de venir à notre consultation (juillet 1913)

en sautant d'un train, le malade s'est fracturé le radius droit, au tiers inférieur ;

on lui appliqua un appareil plâtré.

Etat actuel. Le malade mesure 1 m. 80 de hauteur et pèse 98 kil. 100.

La grande envergure est de 1 m. 62. La tête est relativement petite, la face

entièrement glabre, bouffie, avec quelques rides, de couleur pâle et jaunâtre ;

les sourcils sont conservés. Cheveux noirs, secs et durs, avec quelques fils s

blancs ; on observe diverses plaques d'alopécie.

Des dents manquent, les autres sont en mauvais état de conservation. La voix

est de timbre normal. Il a été très difficile d'obtenir que le malade se deshabillât

pour l'examen, car il s'y refusait absolument. Il y consentit enfin, après avoir

fait sortir toutes les personnes qui l'accompagnaient. Resté seul avec nous, il

s'opiniâtrait encore à garder son caleçon et ce n'est qu'avec une adresse véri-

table que nous avons pu le convaincre de le retirer et de se laisser photogra-

phier. Nous insistons sur ces détails parce qu'ils sont en relation avec un état

psychique commun aux cas de cette espèce.

L'inspection du corps révèle des formes féminines, avec prédominance, en

longueur, du segment inférieur. Seins développés et proéminents, avec de

grandes aréoles, adipose du ventre formant des plis inférieurement. Absence

totale de poils aux aisselles, au thorax et sur les membres ; un simple duvet

à la région sus-pubienne. A première vue, les organes génitaux donnent l'im-

pression de l'hermaphroditisme. A un examen plus attentif on voit que le pénis

est réduit au minimum de volume, ayant deux centimètres de longueur. Les

testicules sont de la grosseur de deux lentilles, gardés dans une bourse scrotale

insignifiante.

A. M... s'est refusé à fournir aucune information au sujet de sa vie géni-

tale, montrant qu'il ne comprenait pas les questions et ne permettant pas que

l'interprète, son neveu d'ailleurs, pénétrât dans la salle d'examen. D'après ses

gestes, on comprenait que sa préoccupation était de nous convaincre de l'inté-

grité de sa fonction génétique. Une personne de la famille du malade, interro-

gée plus tard, nous a avoué qu'il n'a jamais manifesté d'idées libidineuses, ni

d'avoir jamais eu de relations sexuelles. Comme le sujet se soumettait de mau-

vaise volonté à notre examen, il ne nous a pas été possible de faire d'épreuves

qui permissent de juger de son état psychique. D'après les déclarations de per-

sonnes de sa famille, nous avons su cependant que A. M... est au courant

des affaires financières de sa maison commerciale, et que son naturel est

timide, soupçonneux et indolent. Il s'irrite avec facilité quand on le contrarie.

Il n'y a pas d'altérations dans la motilité, sauf un certain degré de ptose du

côté gauche, et déjà ancien. Température habituelle, 368; le patient est très

sensible au froid. Amaurose presque absolue de l'oeil gauche.

Thyroïde imperceptible à la palpation.

Réaction de Wassermann : positive.

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Nouvelle Iconographie DE la SALPÊTRIÈRE. % J ? ¢r t .F ? \' *« T. XXVIII. PL. V

Obs. VI

Obs. VIII

Obs. VIII

Obs. VII

Obs. VI

DYSTROPHIE GÉNITO-GLA\DULAIRE

0. de SouZa et Aloysio de Castro.

Masson & Cie, Editeurs.

DYSTROPHIE GI : NITO-GLANDULALRL 7

L'examen radiographique fait par notre collège le Dr Roberto Duque Estrada

a révélé une tumeur de l'hypophyse, le creusement de la selle turcique et la

destruction des apophyses clinoïdes postérieures (1).

Observation IV (Pl. III et IV)

, (Policlinica geral do Rio de Janeiro).

S. M. C ? espagnol, blanc, 42 ans, célibataire. La constitution physique

des parents était normale. De trois enfants nés de cette union, les deux frères

du sujet sont morts dans l'enfance. Il n'y a personne d'analogue à lui dans la

famille.

Il a souffert d'une maladie grave dans l'enfance, qu'il ne peut préciser, mais

il est resté aveugle à cette époque. Depuis, sa santé est normale. Il y a cinq ans,

il est tombé et s'est fracturé le fémur droit, d'où résulta un raccourcissement

du membre lésé et une scoliose consécutive.

Taille, 1 m. 68. Crâne petit, cheveux châtains, secs, sans brillant. Figure

arrondie, bouffie, d'un jaunâtre orangé, sans reflets, quelques rides peu pro-

fondes, rappelant l'écorce de certaines oranges. Il n'y a pas trace de barbe, et

il n'y en eut jamais ; on note cependant sur le visage un duvet très fin, comme

celui de la pêche. Absence complète de poils aux aisselles et au pubis, ainsi

que sur les membres. Voix de fausset parfaitement caractéristique. Adipose

bien manifeste aux régions mammaire et abdominale.

Organes génitaux : pénis de 3 centimètres, à gland en partie découvert.

On sent les testicules du volume d'une amande. Interrogé au sujet de sa vie

génitale, le patient tente de se dérober à travers de circonlocutions, finissant

par confesser qu'il eut une première fois des rapports sexuels à 28 ans, et

deux fois encore depuis cet âge jusqu'aujourd'hui. « Il aime les femmes, mais

de loin », dit-il.

L'état psychique de S. M. C... mérite une annotation spéciale. C'est un dé-

bile mental, mais avec développement unilatéral de certaines facultés. S. M.

C... s'appelle c le poète espagnol » et fait imprimer les vers qu'il compose,

grâce à la vente desquels il tire ses moyens de subsistance. Dans ces < vers »

les références sont constantes au sexe féminin, comme on en peut juger par

l'exemple ci-joint :

Corn direilo à vida modema (2).

1\"110 quero amar comqnanto

Mem quero arroito os vestidos

Quero a lavradora

Que va a campo comigo

(t) On trouvera l'étude plus étendue de nos observations au point de vue radiolo-

gique dans la thèse du D' Jayme Rosado, Estudo 1'adiologico de sella turcica, qui

doit paraître dans quelques mois.

(2) Traduction : Droit à la vie moderne. - Je ne veux pas aimer d'autant que

Je ne' veux pas d'ubrouffe (dans) les habits Je veux la fermière Qui va au champ

8 SOUZA ET DE CASTRO'

Desgraciado los homens

Que se tem que casar

Com um'a que gasta luxo

Se nao tem capital

Dizem que elle governo és mau

. Qne os quer abatir

. En digo que é mentira ,

Que o gastam em vestjr ? Nem tem culpa o governo

Nem tamponco a naçao

Por ser a causa de tudo

A muther a perdiçao

Ha muitas pue pello luxo

A muitos homens enganado

E nao se tem conta

Que sao uns badanas .

Quando saio a rua ,

militas parece Marquesas

Segundo tenho intendido

Até sen jantar se deitam.

Recebi o ten cartao postal

Nada me dizia do nosso amor

Bem depressa me esquecestes

Ou tens de mim algum dissabor.

Resposta segunde s seu nome

Se nas te dei informaçao

Foi so' para te experimentar

Como te via tao reservada

Achei melhor nisso nao fallar.

avec moi - Infortunés les hommes - Qui doivent se marier Avec une qui dépense

en luxe Si ils n'ont pas de capital. - On dit que le gouvernement est mauvais

Qu'il veut les humilier - Je dis que c'est un mensonge Qu'ils le dépensent à

s'habiller Le gouvernement n'en a pas la faute Ni la nation non plus Pour

être cause de tout - La femme la perdition. Il y en a beaucoup qui par le luxe

- A beaucoup d'hommes trompés - Et on ne fait pas attention - Que ce sont des

façades - Quand (elles) sortent dans la rue - Beaucoup paraissent des Marquises

Selon ce que j'ai-entendu (dire) même sans dîner se couchent. - J'ai reçu ta carte

postale elle ne me disait rien de notre amour bientôt tu m'as oublié - Ou tu

as reçu de moi quelque contrariété.

Réponse de S... (son nom).

Si je ne t'ai pas donné d'explication Ce fut seulement pour t'éprouver - comme

je te voyais si réservée J'ai trouvé mieux de ne pas parler de cela.

Obs. IV

OE1'h Y

NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPI : T'R1Î : RE.

T. XXVIII. PL. IV

Obs. V

Obs. IV

DYSTROPHIE GENITO-GLANDULAIRE 9

Réaction de Wassermann : négative.

Examen radiographique. Tumeur de l'hypophyse, destruction des apo.

physes clinoïdes postérieures.

Observation V (PI. III et IV)

(Hospital da Bonericencia Portuguesa).

A. P. S..., blanc, portugais, céilbataire, 46 ans, porteur de pain. Il est entré

à l'infirmerie du Dr Marcos Cavalcanti, où nous l'avons examiné au commen-

cement de cette année, il était porteur d'une tumeur à la main (sarcome à

petites cellules fusiformes). Parents bien constitués, morts depuis plusieurs

années, il ne sait dire dans quelles conditions. Il n'a pas de frères. Il n'y a pas

de cas d'obésité dans la famille, ni de type morphologique analogue au sujet.

Chancre syphilitique à l'âge de 22 ans, suivi d'adénite, qui a laissé une

longue cicatrice à l'arcade crurale. Vers la 20e année, il a commencé à grossir

rapidement.

Il y a de longues années qu'il a eu des manifestations d'érysipèle, surtout à

la jambe droite.

Taille : 1 m. 70. Poids : 99 kil. Crâne petit, s'approchant du type oxycé-

phtalique. Cheveux noirs, secs, sans brillant. Face entièrement glabre, aux joues

flasques, jaunâtre, rides nombreuses. La barbe n'a jamais apparu. Mauvais

système dentaire. Voix normale. Absence de poils aux régions axillaire et

pubienne, ainsi que sur les membres. Adipose très prononcée, surtout à la

région inférieure de l'abdomen, qui tombe en se plissant, et à la région mam-

maire. Seins forts. A la région épigastrique on voit, et on sent très distincte-

ment au palper, un lipome. Le système veineux se dessine bien en évidence

sous la peau, surtout aux membres inférieurs où l'on trouve des varices. La

peau est ridée et peu adhérente sur la face dorsale des mains.

L'examen des organes génitaux révèle un pénis petit, sans phimosis, et un

testicule unique, le droit, bien développé, de volume et de consistance nor-

maux. Il n'y a pas vestige du testicule gauche. Le sujet rapporte qu'il eut des

rapports sexuels pour la première fois à 18 ans, et que jusqu'à 30 ans ses

fonctions génitales s'exerçaient régulièrement de mois en mois. A 30 ans, la

vigueur génitale s'évanouit, ce à quoi le sujet n'a jamais tenté de porter

remède, étant née depuis ce jour jusqu'à la date actuelle une indifférence

complète pour l'autre sexe. -

L'état psychique est normal. Indolence, caractère soupçonneux. On n'a pu

obtenir d'aucune façon que le patient se soumit à l'examen radiographique.

Réaction de Wassermann : positive.

Ohservation VI (PI. V et VI)

. (Policlinica gérai do Rio de Janeiro).

J. G. A..., portugais, blanc, 45 ans, charpentier, marié. Il n'y a rien d'inté-

ressant il noter sur les antécédents héréditaires.

Blennorrhagie à 33 ans. Alcoolisme modéré il y a quelques années. Le

10 SOUZA ET DE CASTRO

)

malade est venu consulter, parce qu'il souffre de douleurs dans les membres

inférieurs, surtout dans les jambes et les pieds, douleurs qui durent depuis

quelques mois, l'empêchant de travailler ; il se plaint aussi d'un dégoût com-

plet de la vie.

L'aspect morphologique de l'individu active de suite l'attention. Visage

entièrement glabre, bouffi, avec peu de rides, teint jaunâtre. Cheveux secs- et

durs, noirs, commençant à blanchir, avec des plaques d'alopécie. Mauvais

système dentaire. Absence absolue de poils sur le thorax et aux aisselles. Au

pubis les poils sont épars, limités en haut par une ligne horizontale. Seins

développés. Mains de grandes dimensions, de type à la fois charnu et acromé-

galique ; les pieds de même. Jambes grosses, avec un développement prononcé

de leur squelette, comme l'a révélé la radiographie. Un certain degré d'adipose

abdominale. Pénis de dimension moyenne, les testicules sont diminués de

volume et durs comme la pierre. Voix normale. Le malade rapporte qu'il a été

marié et qu'il exerçait normalement, avec régularité, ses fonctions génitales ;

la puissance et le désir ont entièrement disparu il y a peu d'années. Il n'a

jamais eu d'enfant.

Il présente un léger tremblement des mains quand il étend les doigts.

Etat mental parfait.

Bien que la réaction de Wassermann se soit montrée négative, le traitement

antisyphilitique a été suivi d'amélioration évidente et rapide, en tant qu'aux

douleurs des membres et aux altérations osseuses.

Observation VII (PI. V) ,

(Hospital da Misericordia).

J. A., noir, brésilien (Etat de Rio), 50 ans, célibataire, laboureur, observé

en 1914 à l'infirmerie du professeur Miguel Conto.

Les parents étaient forts et sains. Il est fils unique. Chancre syphilitique

à 25 ans, avec manifestations secondaires accentuées. Ostéo-périostite alvéo-

laire du maxillaire inférieur, il y a quelques années.

Le sujet est de haute taille, avec prédominance visible du segment inférieur

du corps. Tête de dimensions normales. Face glabre, sans rides, avec quel-

ques poils au menton. Il n'a jamais eu de barbe. Cheveux noirs et sans bril-

lant, sourcils normaux. Dents cariées. La voix est normale. La conformation

du corps est du type féminin, le bassin large, les membres arrondis. Poils

rares à l'aisselle et à la région pubienne. Le volume des seins n'est pas très

prononcé, mais de toute façon il est plus que normal. Pénis petit, testicules

de la grosseur d'un grain de haricot. Le malade affirme avoir eu des relations

sexuelles dans sa jeunesse, mais la fonction s'est évanouie il y a de longues

années, à mesure que les testicules diminuaient de grosseur.

Etat mental inaltéré.

Réaction de Wassermann positive.

Obs. VI

Obs. VIII

Obs. IX

Obs. X

DYSTROPHIE GÉN1T0-GLANDULAIRE H 1

Observation VIII (Pl. V et VI)

(Policlinica geral do Rio de Janeiro).

J. F. L., portugais, blanc, 31 ans, célibataire, employé de commerce.

Parents en vie, sains, normalement constitués, ainsi qu'un frère, le seul

du sujet. Personne n'a dans la famille de caractères morphologiques analo-

gues à ceux du patient.

Rien d'intéressant dans les antécédents morbides 'personnels. Individu de

stature médiocre (1 m. 58). Grande ouverture des bras, J m. 71. Poids, 50 k.

Crâne d'aspect normal. Conformation féminine du corps. Membres supérieurs

très longs. Mains féminines, fines et longues, avec hyperextensibilité des

doigts.

Visage glabre, jaunâtre, quelque peu ratatiné ; n'a jamais eu de barbe. Che-

veux noirs, secs. Aisselles et région pubienne glabres. Glandes mammaires

prononcées. Voix typique d'eunuque. Organes génitaux non développés ; pé-

nis de 3 centimètres, testicules de la grosseur de deux grains de blé. Il n'a ja-

mais eu de relations sexuelles, u'en a jamais senti le besoin et éprouve à cet

égard une complète aversion . Intelligence normale.

Réaction de Wassermann négative.

Examen radiographique : hypophyse normale, grande augmentation des

sinus frontaux et sphénoïdaux. '

Observation IX (PI. VI)

(Hospital da Misericordia).

I. A. L., 22 ans, blanc, célibataire, laboureur, a été observé par nous en

1914, à l'infirmerie du professeur Valladores (t), et en 1915 dans celle du

professeur Terra.

Parents morts, un frère vivant, sain. Nous n'avons pas d'informations

exactes quant aux antécédents morbides personnels.

C'est un individu de taille moyenne. Tête petite de type dolichocéphale. Le

visage entièrement imberbe, un peu enflé, les yeux caves, une ulcération à la

lèvre inférieure. Les cheveux noirs, secs et abondants, quelques-uns tout à

fait blancs. Poils rares aux aisselles. Un certain développement pileux à la

région pubienne, terminé supérieurement par une ligne horizontale. Des poils

fins et rares sur les membres. Dents cariées, beaucoup manquent. Adipose

prononcée de la région mammaire, aréoles hypertrophiées. Néanmoins, les

formes ne sont pas féminines. La voix est normale.

Appareil génital : pénis de forme et de dimensions normales. Bourse scro-

tale vide. On ne sent que le testicule gauche, comme un grain de haricot, dans

le canal inguinal. Il n'a jamais eu de relations sexuelles ; le sujet montre

une ignorance complète des fonctions génitales.

(1) Cette observation a été publiée par le D' Carlos Werneck, sous le titre Um easo

de gynecomattia (Brasil Medico, 1914, no 30). :

12 SOUZA ET DE CASTRO

Etat psychique : imbécillité manifeste.

Réaction de Wassermann franchement positive.

Examen radiographique : selle turcique normale.

. Observation X (PI. VI)

(Policlinica geral do Rio de Janeiro).

I. H., 23 ans, blanc, brésilien (district fédéral), célibataire, barbier.

Père vivant, vagabond ; mère morte depuis plusieurs années de la tuber-

culose. Trois frères mineurs, bien constitués.

Enfance maladive, variole à 5 ans.

C'est un individu malingre, de stature normale ; le crâne bien conformé, les

cheveux noirs, normaux. Il n'a jamais eu de-barbe : la face est glabre, pâle,

sans rides. Peu de développement des poils aux aisselles ; quelques-uns à la

région pubienne. Voix normale un peu aiguë. Dents mauvaises.

Pénis de dimensions moindres qu'il n'est normal à l'âge du sujet. Testicules

presque impalpables, comme deux grains de haricot. Il n'a jamais eu de rela-

tions sexuelles.

Intelligence normale.

Réaction de Wassermann négative.

Observation XI (PI. VII)

(Policlinica geral do Rio de Janeiro).

J. L. G..., 15 ans, blanc, brésilien, garçon boucher. Parents vivants, en

bonne santé, ainsi que sept frères 'dans les mêmes conditions. Il a perdu

trois frères en bas âge et ignore la causa morlis. La mère a eu six fausses

couches. J. G... n'a pas souffert des maladies communes à l'enfance. Il y a

quatre ans ont apparu des douleurs abdominales intenses, par accès courts, se

répétant avec fréquence. L'état général ne s'en ressentait pas. Il y a quelques

mois, il a observé que son ventre augmentait de volume du côté gauche, en

même temps que se manifestaient des grosseurs au cou.

J.-G... est un individu maigre, pâle, au facies adénoïde. Scapulæ alaise.

La peau est fine et glabre ; il n'y a pas trace de poils aux aisselles ni au pubis.

L'inspection dénote aussitôt l'existence d'hypertrophie ganglionnaire, très

prononcée sur différents points du corps : au cou, dans les régions inguinales

et axillaires. Les ganglions sont durs, mobiles, indépendants les uns des au-

tres. Au ventre on remarque une grande tumeur, excessivement dure, de

surface bosselée et de contours irréguliers. La tumeur mesure environ 34 cen-

timètres de longueur et 19 de largeur et s'étend de l'hypochondre gauche à la

fosse iliaque droite.

L'examen radioscopique a révélé l'élévation du diaphragme, dont les mou-

vements respiratoires sont réduits. La perméabilité pulmonaire est normale,

on perçoit les ganglions du médiastin.

Le peu de développement du pénis et des testicules de dimensions insigni-

' 1 \ " 1 - mmm ,;

DE LA SALPLI'R1ÉRE. T. XXVIII. PL. VII

Obs. XI

DYSTROPHIE GÉN1T0-GLANDULAIRE

0. de Soumit et Alopio de Castro.

Obs. XII

Obs. XIII

DYSTROPHIE GÉNiTO-GLANtnJLA111E 13

fiantes, comme ceux d'un enfant de cinq ans, appelle immédiatement l'attention.

Développement intellectuel normal.

L'examen du sang a confirmé le diagnostic du mal de Hodgkin (pseudo-

leucémie lymphatique).

Réaction de Wassermann positive.

Interné depuis à l' « Hospital da lllisericorda » dans l'infirmerie du profes-

seur Rocha Paria ; l'examen du sang, fait par le Dr Oscar- Clark, a donné les

résultats suivants : z

14 SOUZA ET DE CASTRO

11 n'y a rien d'intéressant à mentionner, sauf l'existence de tics multiples,

qui ont apparu depuis quelques années et qui s'aggravent.

' L'apparence du sujet est celle d'un-garçon de 12 ans. Hauteur : 1 m. 36.

Crâne d'aspect normal, cheveux de type normal. La face un peu ridée et pâle.

Prognatisme du maxillaire inférieur.

Absence de poils aux aisselles et au pubis. Bonne dentition.

Appareil génital : pénis très réduit (3 centim.). Testicules petits, comme

deux olives. Il n'y a pas d'adipose.

L'agitation motrice du malade est remarquable ; à tout instant on observe

des tics très violents dans la tête, le cou et les membres, accompagnés de

coprolalie. Le malade saute, trépigne, et se bat constamment de la main

l'épaule opposée.

Récemment des attaques épileptiques se sont manifestées, qui se renouvel-

lent après quelques jours de repos.

Dans l'état mental, on observe un retard manifeste par rapport à son âge, une

grande instabilité mentale, un caractère enfantin, comme celui d'un garçon de

8 ans.

Réaction de Wassermann positive.

Observation XIV (PI. VIII).

J. F., 14 ans, blanc, brésilien.

Fils unique ; père morl de tuberculose pulmonaire, mère obèse.

Enfance saine. Il y a deux ans, parotidite épidémique, de forme modérée.

Crâne bien conformé, cheveux normaux. Absence de poils aux aisselles et

au pubis. Système pileux normal sur les membres et le tronc.

Pénis insignifiant (2 cent. 1/2). '

Testicules comme des grains de blé; celui du côté droit n'est pas descendu.

Bonnes dents, retard dans la deuxième dentition.

Bassin large. Un certain degré d'adipose dans la région abdominale.

Intelligence normale.

Observation XV (PI. VIII).

M. J., 14 ans, noir, brésilien. Père mort de tuberculose pulmonaire. Trois

frères mineurs. Nous n'avons pas d'informations précises sur l'état de leur

santé.

Il n'y a pas eu de grande maladie pendant l'enfance qui s'est passée sans

accident.

Il y a 6 mois, des vertiges ont apparu, des vomissements, et une fois une

attaque convulsive sans perte de connaissance. L'examen des fèces a révélé

des ascarides, qui ont été éliminés grâce au traitement institué.

Le sujet mesure 1 m. 32. Peau glabre. Voix enfantine. Un certain degré de

genu valgum. Pénis de 3 centimètres. Le scrotum s'insère dans la région pu-

bienne, à la partie supérieure de la racine du pubis ; testicules descendus de

dimensions insignifiantes.

Etat mental enfantin. (.4 suivre.)

CLINIQUE PSYCIIIATIiIQUE DE L'UNIVERSITÉ DE GENÈVE

Professeur : R. Weber

PARALYSIE GÉNÉRALE CHEZ UNE OXYCÉPHALIQUE

PAR R

H. FLOURNOY

La cause première de l'oxycéphalie est très obscure. Virchow, auquel

se 'sont ralliés Hirschberg, Patry (1), Merle (2), etc., admettait qu'il s'agis-

sait à l'origine d'une méningite. Parmi les travaux plus récents, Berto-

lotti (3), Charon et Courbon (4), Meltzer (5), font aussi entrer en ligne

de compte le rachitisme. Quoi qu'il en soit, presque tous les auteurs sont

d'accord pour attribuer à l'augmentation de la pression intracrânienne

un rôle important dans le mécanisme de cette affection. C'est aussi le

point le plus frappant de l'observation qui suit.

La lésion du nerf optique, qui constitue avec la déformation crânienne

le symptôme principal de l'oxycéphalie, est en rapport avec l'hyperten-

sion, car l'atrophie est précédée d'oedème de la papille. Cette atrophie ne

dépend pas des canaux optiques, dont le diamètre est normal ; ce n'est

que dans de rares exceptions qu'on a trouvé leur calibre diminué, et rien

ne prouve que leur rétrécissement ne soit pas alors secondaire à l'atrophie

optique.

Du côté du crâne, l'un des signes de pression les plus nets à l'autopsie

est l'existence d'impressions digitées à sa surface interne. L'usure de l'os

peut être telle qu'elle aboutit à une perforation spontanée; Strebel (6)

a décrit récemment un cas de ce genre. La base présente aussi des ano-

malies qui suffisent à elles seules, d'après Bertolotti, à établir le diagnos-

tic. Ces anomalies, visibles chez les malades par la radiographie, consis-

tent en ce que le plan ethmoïdal, au lieu d'être un peu incliné, descend

brusquement d'avant en arrière, en sorte que l'emplacement de la selle

turcique est très abaissé et que la fosse cérébrale moyenne se trouve à

peu près au même niveau que la postérieure. Cet enfoncement de la base

(1) Thèse de Paris, 1905.

(2) Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, 1908.

(3) Ibid., 1912.

(4) Ibid., 1913.

(5) Neurol. Centralbl., 1908.

(6) Corresp. BI. f. Schweizer Aerzte, 1915.

16 FLOURNOY

sous l'effet de la pression lordose basilaire, selon Bertolotti n'exis-

terait dans aucune autre malformation du crâne, même pas dans l'hydro-

céphalie ; dans cette dernière affection, les sutures restent d'ailleurs

longtemps ouvertes, tandis qu'elles se synostosent rapidement chez les

oxycéphales. Les ventricules rie sont pas toujours dilatés ; ils peuvent

même être rétrécis comme dans le cas de Herzog (1), ce qui n'empêche

pas le peu de liquide qui y reste d'être sous pression ; ce fait est à com-

parer avec certains cas de tumeurs (2). ,

Ces faits expliquent pourquoi, parmi les traitements chirurgicaux qu'on

a proposés (ponction des ventricules, opération sur les canaux optiques),

le plus indiqué est la trépanation décompressive. De même que dans les

tumeurs cérébrales, la ponction lombaire peut être directement nuisible

dans l'oxycéphalie ; elle agirait alors en rompant subitement l'équilibre

de pression entre les cavités crânienne et rachidienne (3).

Observation.

Mme B..., 34 ans, entre à l'asile le 22 novembre 1913. Depuis quelques

mois elle se conduit d'une façon étrange et dépense son argent en achats ab-

surdes ; depuis une quinzaine de jours elle se croit persécutée, quitte son do-

micile et se met à vagabonder en ville. Son entourage remarque qu'elle parle

en bredouillant.

Sou père aurait souffert de la vue depuis l'âge de 25 ans ; « tête très poin-

tue » (oxycépliale). Mère morte au retour d'âge de pneumonie. Un frère ju-

meau de la malade, deux autres frères jumeaux et une soeur sont morts ; une

soeur vivante est myope. Mariée à 23 ans, la malade a divorcé à 30 ans, sans

avoir d'enfants. N'a pas eu d'affectiou mentale auparavant. Lors de l'apparition

des règles, elle aurait eu de « petites crises » (4) qui ont disparu définitive-

ment depuis l'âge de 22 ans ; à la même époque elle a présenté des troubles

oculaires.

A l'asile, le diagnostic de paralysie générale est confirmé par la ponction

lombaire (pression forte, quantité notable de globulines, Noguchi et Wasser-

mann positifs, 39 lymphocytes par millimètre cube). La malade est apathi-

que, mal orientée, incapable de donner des renseignements exacts ; elle arti-

cule mal. Certains jours, elle s'excite, tient des propos grossiers, insulte

les personnes qui l'entourent ; le bredouillement de la parole devient alors

manifeste. Puis elle reprend une attitude anxieuse, a de la peine à se tenir de-

bout, mange peu et ne dit rien pendant plusieurs semaines.

(i) Thèse de Zurich, 1914.

(2) Voir WEBER, Nouvelle Iconographie, 1907.

(3) WEDER, Ibid. '

(4) Il est probable qu'il s'agit de crises épileptiformes, comme elles se rencontrent

souvent dans les cas d'hypertension cérébrale. Elles ont été observées chez des oty-

céphales par Herzog, Strebel, etc.

PARALYSIE GÉNÉRALE CHEZ UNE OXYCÉPHALIQUE 17

Physiquement, femme de taille moyenne. Tête en forme de tour; absence

de toute voussure occipitale. Peau de la figure et du ventre légèrement pig-

mentée. Dents du maxillaire supérieur suspectes (lues) ; légère exostose du

tibia droit. Les organes internes et l'urine ne présentent rien de pathologique.

Réflexes tendineux des bras exagérés ; réflexes patellaires abolis. Tremblement

de la langue. Sur les radiographies de la tète, on voit nettement les impres-

sions digitées et la déformation de la base.

Le 30 décembre, après une assez longue période où elle paraissait obnubilée,

la malade recommence à s'agiter ; le lendemain elle s'affaisse subitement et

meurt d'embolie pulmonaire. , '

Troubles oculaires. A 22 ans (1901), la malade se réveille un matin in-

capable d'ouvrir les yeux ; l'oeil droit se rétablit beaucoup moins parfaitement

que le gauche. Un an après, on remarque que la pupille de l'oeil droit est forte-

ment dilatée. A 26 ans (juin 1905), la vue de l'oeil gauche baisse brusquement.

A 27 ans (avril 1906), la malade se fait traiter à l'Hôpital ophtalmique, où le

D`Cullomb constate : oeil droit, mydriase considérable, vision = 1 ; oeil gauche,

atrophie blanche du nerf optique très avancée, vision z1/10. En avril 1907 :

oeil droit, paralysie totale de la Ill- paire, ptosis, vision = 1 ; guérison assez

rapide par traitement général et électrisation galvanique ; à l'oeil gauche, l'atro-

phie optique continue à progresser, et la vision est nulle en décembre 1907.

A 30 ans (décembre 1909), le status est le même, et à 34 ans, pendant le séjour

de la malade à l'asile, on constate : .

Pupilles très larges, le bord visible de l'iris étant à peu près de 1 millimè-

tre, toutes deux rigides ; à la lumière directe d'une lampe électrique, on ne

voit aucune réaction. La paupière supérieure de l'oeil droit est un peu plus

abaissée que celle du gauche. L'oeil droit est souvent en strabisme divergent.

L'examen du fond de l'oeil, auquel il n'est pas facile de procéder vu la

grande anxiété de la malade, ne donne pas de résultat bien net. Il est toutefois

certain que l'on peut exclure l'oedème papillaire. Par contre il se pourrait fort

hien que la pupille fût atrophiée, car elle est très blanche et petite. Les vais-

seaux sont plutôt gonflés. Les milieux de l'oeil ne présentent pas d'altérations.

Ces troubles oculaires n'appartiennent pas sans aucun doute au tableau cli-

nique de la paralysie générale. Leur début est antérieur, puisqu'ils ont déjà

été constatés nettement à l'âge de 22 ans. A l'asile ils ont attiré l'attention sur

la forme particulière de la tête de la malade et dépendent d'une affection

bien plus ancienne, l'oxycéphalie. Outre l'atrophie du nerf optique, ces signes

oculaires indiquent qu'il s'agit d'une paralysie de la III- paire. Mais, tandis que

cette paralysie se produisait d'une façon transitoire dans le domaine de la

musculature extrinsèque (ptose et strabisme divergent), elle resta permanente

pour la musculature intrinsèque (dilatation et rigidité pupillaires des deux

côtés, par paralysie totale de la constriction). On verra plus loin la cause pro-

bable de cette dissociation, bien qu'il s'agisse de muscles innervés les uns et

les autres par le même nerf. , ' '

XXVIII 2

18 FLOURNOY

Autopsie.

Crâne. - Aucune suture visible, sauf à la partie supérieure du lambda.

Calotte sclérosée, épaisse de 4 à 9 millimètres ; quelques enfoncements au

niveau des granulations de Pacchioni. La moitié gauche est plus petite que la

droite. L'empreinte des circonvolutions est plus prononcée à la face interne

du frontal gauche. Fosses crâniennes moyennes très profondes, avec de fortes

nervures correspondant aux sillons du cerveau. Sinus latéral et pétreux infé-

rieur très profonds dans l'os du côté droit, tandis qu'ils sont peu marqués il

gauche. Empreinte de la méningée moyenne très accentuée des deux côtés.

Moulage de la cavité crânienne (PI. IX). - Le cerveau une fois sorti de la

boîte crânienne ne conserve pas exactement sa forme ; c'est pourquoi il nous

paraît utile de décrire brièvement le moulage de la cavité fait par le D' Demole.

Diamètre antéro-postérieur 15 centimètres, vertical 14 centimètres, trans-

versal 14 centimètres.

L'impression du rocher est très profonde des deux côtés et les lobes tempo- i

raux font une forte saillie sur un plan passant par la base frontale et celle de >

la protubérance. Le pôle postérieur du cerveau ne se trouve que très peu en

arrière du trou occipital. Vu de haut, au lieu de présenter un pourtour 1

nettement ovale, le moulage ressemble à une sphère, la différence entre les i

diamètres antéro-postérieur et transversal n'étant que de t centimètre. Vu de i

côté, il a une forme conique dans sa partie supérieure, au-dessus d'un plan

passant par les bosses frontales et la protubérance occipitale ; au-dessous de

ce plan, on remarque que le lobe temporal descend presque verticalement et

occupe une place énorme en comparaison des lobes frontaux et occipitaux.

L'axe de la protubérance et de la moelle allongée, au lieu d'être très oblique

par rapport à la base du cerveau, suit une direction à peu près horizontale,

anomalie qui répond à la déformation de la base du crâne. En arrière, le mou-

lage présente du côté droit un épais bourrelet qui longe le bord du cervelet;

il n'existe pas à gauche. Ce bourrelet asymétrique correspond au sinus latéral,

dont la gouttière est beaucoup plus profonde dans l'os à droite qu'à gauche.

Cerveau (Pl. IX). Poids : 1.200 grammes. Dure-mère très mince, légère-

ment tendue, surtout à la partie postérieure. Pie-mère légèrement oedématiéeel

épaissie par places ; quelques adhérences entre la dure-mère et la pie-mère.Dans

la région frontale, on voit très nettement le dessin des circonvolutions à travers

les méninges. Adhérences entre les deux méninges et le cerveau au niveau des

lobes temporaux et des gyri recti. Hyperplasie pie-mérienne dans la région

du chiasma. Légère injection sur les deux pôles occipitaux. Les pôles tem-

poraux font fortement saillie à la base. L'infundibulum est à 3 cent. 2

au moins au-dessous d'un plan passant par la surface inférieure des lobes

temporaux (environ 8 millimètres de plus que sur le cerveau'de comparaison).

La concavité qui est à la face inférieure des lobes temporo-occipitaux a une

profondeur exagérée pour loger le cervelet. Le cervelet fait lui-même autour

de la moelle allongée un bourrelet symétrique correspondant au trou occipital,

PARALYSIE GÉNÉRALE CHEZ UN 011'Ci : ltiALIQUE

PARALYSIE GÉNÉRALE CHEZ UNE OXYCÉPHALIQUE 19

Le bulbe rachidien se trouve ainsi dans une sorte de rigole, les bords du cer-

velet effleurant presque sa face inféro-anlérieure.

Les sillons sont partout très nets, profonds et étroits ; les circonvolutions

se pressent les unes contre les autres. Il existe en outre une quantité de petits

replis et de sillons accessoires, dont la topographie est mal commode à faire :

le sillon prérolandique à droite se compose de deux tronçons, tandis qu'à gau-

che il est ininterrompu ; la deuxième temporale à gauche est interrompue par

un gros sillon. D'une façon générale, ce qui devrait être dirigé à peu près

horizontalement va obliquement, par suite de la voussure anormale des lobes

temporaux qui « font hernie » la base du cerveau. En séparant les hémis-

phères, on constate que les circonvolutions frontales internes droites, dans

leur moitié inférieure, ont fait impression dans le lobe gauche. La voussure du

corps calleux est un peu accentuée. Le 3" ventricule est nettement dilaté, eu

égard aux petites dimensions du cerveau ; il en est de même des .ventricules

latéraux, dont la dilatation est égale des deux côtés, le trou de Monro étant

largement ouvert. La pente du 4° ventricule est moins prononcée que la nor-

male.

Les artères méningées moyennes sont volumineuses ; par contre les vais-

seaux qui partent de la moitié antérieure du cercle de Willis (cérébrale anté-

rieure et sylvienne) ont un calibre excessivement étroit. L'oculo-moteur com-

mun droit est plus petit que le gauche. L'artère vertébrale, le trijumeau et le

nerf optique sont au contraire plus petits à gauche qu'à droite. La différence

entre les deux nerfs optiques est très prononcée (droite, 4 mm. 25 ; gauche,

2 mm. 5).

Coupes. - Après durcissement dans la formaline, le cerveau a été examiné

sur des coupes colorées au carmin ou à la méthode de Weigert-Pal, frontales

pour l'hémisphère droit, sagittales pour le gauche. A première vue, on re-

marque que les coupes ont un bord régulier, peu découpé ; au lieu que cer-

taines circonvolutions dépassent leurs voisines, toutes ont leur bord libre à

peu près aligné au même niveau et sont très rapprochées les unes des autres.

Les sillons sont étroits. Sur les coupes transversales, le lobe occipital a une

forme triangulaire, comme tirée au cordeau. Une des conséquences de cette

déformation est que la scissure calcarine débouche exactement à l'angle inféro-

interne, le lobe lingual ayant subi tout entier un déplacement contre la base.

Plus en avant, les coupes transversales de la région moyenne de l'hémis-

phère sont trop hautes par rapport à leur largeur ; les circonvolutions tempo-

rales y paraissent atrophiées. Sur les coupes sagittales, le lobe occipital sur- '

tout présente des circonvolutions très nombreuses et minces, qui paraissent t

entassées dans un espace trop petit.

Ventricules dilatés. Sur le plancher du 4' ventricule, épendymite granulai-

re. La sclérose s'étend ailleurs et tapisse partout la paroi des ventricules laté-

raux et médian; elle est très marquée dans l'angle du ventricule latéral au-

dessus du noyau caudé, et surtout sur le plancher du 3' ventricule, à l'entrée

de l'aqueduc de Sylvius ; dans cette région elle intéresse la partie antérieure

du noyau de l'oculo-moteur commun. Trigone et septum lucidum nettement

o FLOURNOY Y

sclérosés. Les couches profondes de la substance blanche, voisines du pourtour

ventriculaire, présentent une quantité de petites vacuoles.

Vaisseaux gorgés de sang ; la veine- du corps strié est énorme. Espaces pé-

rivasculaircs dilatés ; par endroits, de petites hémorragies. Certains vaisseaux

ont une forme caractéristique en spirale ou tire-bouchon. A la surface de

l'écorce, de nombreuses- petites gouttières produites par les vaisseaux super-

ficiels ; ces impressions vasculaires semblent s'accentuer à mesure qu'on appro-

che du pôle frontal.

L'hypophyse, -qui paraît agrandie sur le radiogramme, ne présente rien de

particulier au point de vue histologique. '

Les nerfs optiques ont été coupés dans le sens transversal en arrière, près

du chiasma, et longitudinal a leur partie antérieure voisine de la rétine.Coupes

colorées au carmin, au Weigert et à 1'liématoxylitie-cosiiie. Dès deux côtés la

gaine est épaissie. Sur les coupes transversales on voit que le nerf optique

droit est envahi par une grosse cloison de tissu conjonctif qui semble le diviser

en deux moitiés ; de chaque côté les faisceaux nerveux sont raréfiés et en par-

tie dégénérés. L'optique gauche présente une dégénérescence beaucoup plus

marquée ; dans presque toute son épaisseur, le nerf est remplacé par un amas

de trabécules conjonctives, au milieu desquelles on distingue encore il peine

quelques fibres. Les mêmes lésions se voient nettement sur les coupes longi-

tudinales. 1

Les adhérences entre les méninges et le cerveau et les épaississements

de la pie-mère dépendent de la paralysie générale. Ce diagnostic a été

confirmé par l'examen microscopique des coupes : infiltration périvascu-

laire très marquée, prolifération des cellules de la névroglie, épendymite

granulaire sur le plancher du 4 ventricule ; les faisceaux nerveux sont

diminués au centre des circonvolutions, les fibres tangentielles ont dis-

paru à la périphérie. , ,

Comme signes de l'oxycéphalie, remarquons la hauteur exagérée du

cerveau par rapport il ses autres dimensions (fig. 1, 2, 3, 4), la sailliedes

pôles temporaux à la base (fig. 4), la direction anormale des circonvolu-

tions et. l'abaissement de l'infundibulum. Mais il ne s'agit pas d'une

simple déformation de l'encéphale ; d'autres anomalies semblent prouver

. qu'il y avait une augmentation permanente de la pression. Ce sont

l'étroitesse dessillons, l'existence de nombreux replis accessoires, l'adap-

tation maximale au contenant soit du cerveau au crâne- et surtout

le bourrelet formé par le cervelet autour du bulbe rachidien. Sur les

coupes, l'alignement du bord libre des circonvolutions, comme si elles

avaient été nivelées par la boite osseuse, la forme triangulaire, presque

rectiligne, du lobe occipital, entraînant le déplacement de la scissure cal-

carine (fig. 3); à l'examen microscopique la présence de vaisseaux en

PARALYSIE GÉNÉRALE CHEZ UNE OXTCEPHALIQUE 21

spirale et d'empreintes vasculaires à la surface de l'écorce (1) sont aussi

l'effet de la pression. Il en est de même de la dilatation des ventricules

avec sclérose de leurs parois et de l'existence de fines vacuoles criblant la

substance blanche sur le pourtour ventriculaire. Ce dernier indice d'une

pression exagérée a été décrit par le professeur Weber dans certains cas

de tumeurs cérébrales (2).

Quel peut être le mécanisme de celte augmentation de pression ? Agit-

elle de dehors en dedans, ou en se faisant sentir dans le ventricule d'abord

et ensuite à la périphérie ? Une fréquence relativement plus grande des

paralysies de la Ille paire par rapport à celle de la VI° parlerait en faveur

d'une étiologie ventriculaire ; car le noyau de l'oculo-moteur commun est

plus rapproché du bord du ventricule, et par conséquent plus exposé que

celui de l'oculo-moteur externe. En réalité, le strabisme divergent est

noté plus souvent chez les oxycéphales que le convergent; maison ne

peut guère tabler sur ce fait, puisque le strabisme divergent est plus

répandu d'une façon générale. Par contre, le mode de répartition des

(1) Weber, Nouvelle Iconographie, 4, 1907.

(2) lbid., 2, 1905 ; 3, 1906.

F1.1

p, *

22 FLOURNOY

impressions digitées à la surface interne du crâne peut fournir des indi-

cations importantes.

Peu visibles au vertex, à l'occipital et dans la partie supérieure du

frontal et des pariétaux, les impressions digitées sont surtout marquées

sur .les voûtes orbitaires et dans les fosses crâniennes moyennes. Cette

distribution s'explique en partie par la minceur de l'os en ces points;

mais une autre cause nous semble intervenir : c'est la différence d'épais-

seur du manteau cérébral suivant les régions. L'augmentation de pres-

sion, si elle est d'origine ventriculaire, doit se faire sentir sur la table

interne au maximum dans les endroits où la substance cérébrale est la

plus étroite et offre donc la moindre résistance. Les mensurations ont été

faites dans plusieurs directions, conformément aux schémas ci-contre.

Chaque chiffre donne, en millimètres, la moyenne des dimensions

trouvées sur une série de coupes. Les rayons a, b, c, d, e, /, ont été mesu-

rés sur 10 coupes sagittales de l'hémisphère gauche, rapprochées de la

ligne médiane ; e' et /' sur une autre série de 10 coupes passant plus en

F ? 3.

PARALYSIE GÉNÉRALE CHEZ UNE OXYCÉPHALIQUE 23

dehors et intéressant la corne occipitale. Le diamètre oblique indique la

moyenne obtenue sur 45 coupes vertico-transversales de l'hémisphère

droit, comprises entre la pointe de la corne frontale et la paroi postérieure

du carrefour ventriculaire ; h et i ont été mesurés sur 19 d'entre elles

intéressant la corne sphénoïdale ; g' et la' sur 13 autres coupes passant

plus en arrière et échelonnées sur toute la longueur de la corne occipitale.

La distance verticale i', entre cette corne et la périphérie, n'entre pas en

ligne de compte, puisque le lobe occipital ne repose pas sur l'os, mais sur

la tente du cervelet.

C'est dans les diamètres a et i que la couche de substance cérébrale

est de beaucoup la plus étroite et constitue entre l'os et le ventricule

prêt à se distendre un « tampon » de moindre résistance. C'est aussi à

l'extrémité de ces diamètres que les impressions digitées sonttrés pronon-

cées (voûtes orbitaires et fond des fosses moyennes). Dans toutes les autres

directions, la substance cérébrale est plus épaisse; les impressions cor-

respondantes sont peu marquées, sauf sur la paroi latérale des fosses

Fi¡ 4

24 FLOURNOY ·

moyennes, à l'extrémité du diamètre h, qui dépasse pourtant 30 millimè-

tres. Mais dans cette région du crâne, constituée par l'écaille du temporal,

l'os lui-même est excessivement mince et par conséquent peu résistant.

L'hypothèse d'une étiologie ventriculaire s'accorde donc avec la distri-

bution des impressions digitées; elle expliquerait aussi la névrite optique,

celle-ci pouvant être due simplement à la pression de l'infundibulum sur

la Il,, paire. Au point de vue mécanique, la différence avec l'hydrocépha-

lie consiste en ceci : dans cette dernière affection, la partie supérieure du

crâne s'ouvre, à la façon d'une fleur; chez les oxycéphales, au contraire,

la voûte ne s'ouvre pas ; elle se déforme seulement, en sorte que, malgré

la dépression de la base, la place obtenue dans la boîte osseuse est insuf-

fisante. Le cerveau se trouve, comme dans les cas de tumeurs, dans un état

décompression; nous verrons plus loin quelle explication possible on

pourrait en donner. '

PARALYSIE GÉNÉRALE CHEZ UNE ORYCÉPHAL1QUE 25

Asymétrie des effets de pression. Dans le cas particulier, la pres-

sion n'a pas eu un effet identique sur les deux hémisphères ; elle semble

avoir porté davantage sur le gauche, qui disposait déjà d'une place plus

petite par suite de l'asymétrie du crâne. A l'autopsie, les circonvolutions

frontales droites dépassaient nettement la ligne médiane, empiétant sur le

côté gauche. Les coupes ayant été faites dans des sens différents, la com-

paraison des dimensions relatives des ventricules fut rendue impossible.

C'est probablement à cet effet plus prononcé de la pression sur l'hémis-

phère gauche qu'il faut attribuer la différence de volume des nerfs optique

et trijumeau, qui y sont beaucoup plus petits qu'à droite. Pour l'oculo-

moteur commun, c'est l'inverse; ce fait paraît difficile à expliquer, à

moins d'admettre qu'il dépende d'une altération nucléaire : le noyau gau-

che aurait plus souffert de la compression que le droit, et comme les

fibres de la IIIe paire s'entre-croisent en partie, c'est du côté opposé que

le nerf est diminué de volume. La profondeur exagérée des sinus latéral

et pétreux inférieur du côté droit pourrait aussi être conséquence des

effets de pression, le côté droit ayant peu à peu suppléé au gauche où la

circulation veineuse devait se faire moins facilement ; la suppléance est

possible, puisque les sinus gauche et droit confluent en arrière au Pres-

soir d'Hérophile, et communiquent en avant par le sinus coronaire. Quant

aux artères, la sylvienne et la cérébrale antérieure sont très minces des

deux côtés ; cette anomalie est sans doute en rapport avec le faible déve-

loppement des lobes frontaux, sans qu'il soit possible de dire si elle en

est la cause ou la conséquence. Les artères méningées moyennes, dont

l'empreinte est si marquée des deux côtés du crâne (signe de pression),

n'irriguent pas le cerveau.

Les altérations constatées plus haut parlenl toutes en faveur d'une

augmentation permanente de la pression intracrânienne. Mais ce phéno-

mène seul n'explique pas les accidents brusques et transitoires qui se

sont produits chez notre malade; ils doivent dépendre de quelque autre

mécanisme capable de provoquer une hypertension momentanée. Quel

peut être ce mécanisme ?

Parmi tous les organes, le cerveau est le seul qui se trouve immobilisé

dans une enveloppe absolument rigide; celle condition serait défavorable

à une bonne irrigation si elle n'élait compensée par l'existence de nom-

breux sillons, dont le rôle principal est de faciliter la nutrition. Les

déchets des couches superficielles de la substance blanche retournent à la

périphérie ; ceux des profondes sont drainés par le liquide ventriculaire.

En outre, les variations de volume provoquées par chaque vague sanguine

agissent nécessairement sur le cerveau plus que sur les autres organes,

puisqu'il est enfermé de toutes parts. Il y répond en expurgeant une cer-

26 FLOURNOY

taine quantité du liquide que contiennent les espaces arachnoïdiens et les

ventricules. Mais ceux-ci n'ont qu'un seul débouché, l'aqueduc de Syl-

vius : il faut absolument qu'il fonctionne (1), sinon une pression intra-

crànienne exagérée et accompagnée d'oedème papillaire ne tarde pas à

apparaître. Chez les oxycéphales, la déformation si caractéristique de la

base, nettement visible sur les radiographies de notre cas, a pour consé-

quence de donner àj'aqueduc une inclinaison et une courbure anormales.

Il est donc compréhensible que ce canal fin et délicat puisse se trouver

momentanément comprimé et obstrué sous l'influence des facteurs patho-

logiques les plus insignifiants, tandis qu'il ne le serait pas si sa situation

et sa direction étaient normales. L'écoulement du liquide du 3e ventricule

devient alors impossible, et le cerveau est hermétiquement pris dans un

espace clos, ce qui favorise la compression ; sitôt que l'aqueduc se rouvre,

les conditions habituelles sont rétablies.

Ce mécanisme rendrait compte des symptômes d'hypertension subite

et passagère : crises et paralysies transitoires dans le domaine de l'oculo-

moteur commun. Quant à la paralysie permanente de la musculature

intrinsèque de l'oeil, qui dépend du même nerf, elle peut être due à la

vulnérabilité plus grande du segment antérieur du noyau de la IIIe paire.

C'est ce segment qui innerve la pupille; se trouvant directement sous

le plancher du 3e ventricule, il est plus exposé à l'exagération de la pres-

sion et-à la sclérose périventricutaire consécutive que le reste du noyau,

situé sous l'aqueduc. Cette hypothèse est confirmée dans notre cas par

l'examen des coupes, qui montrent en effet une destruction partielle à

l'extrémité antérieure du noyau de l'oculo-moteur commun. '

Arrivés au bout de notre simple étude, nous constatons que nous

n'avons trouvé une solution possible que pour certains accidents aigus

survenant chez des oxycéphales.

Par contre, nous n'avons point d'explication pour les causes de l'ano-

malie crânienne elle-même et des phénomènes de pression permanente

qui l'accompagnent. Dans notre observation il y a certainement un fac-

teur héréditaire : on ne saurait en nier la valeur lorsqu'on sait que l'on

retrouve jusqu'à de petites anomalies de la dentition d'une génération à

l'autre. Resterait à savoir comment il agit. Ici nous rappellerons que

certains vaisseaux cérébraux ceux de la moitié antérieure nous

frappèrent par leur diamètre minime. Peut-on en conclure à une crois-

sance irrégulière, procédant par saccades, du cerveau ? La portion fron-

tale, peu irriguée, ne se développerait presque pas et permettrait ainsi

aux sutures de l'ossifier. Puis interviendrait une circulation par collaté-

(1) Weber, Nouvelle Iconographie, 2, 1905.

PARALYSIE GÉNÉRALE CHEZ UNE OXYCEPHALIQUE 27

raies, beaucoup plus lente à s'établir, suivie d'une période nouvelle de

prolifération des éléments nerveux, qui aurait alors à vaincre un sérieux

obstacle osseux. Ou enfin, le développement asymétrique et périodique

du cerveau est-il précisément héréditaire, et les anomalies vasculaires

n'en sont-elles que les conséquences ? Ces questions restent ouvertes.

CONCLUSIONS.

4° L'atrophie du nerf optique n'est pas la conséquence d'un canal

osseux trop étroit. Elle est en rapport avec la pression intracrânienne et

intraventriculaire exagérée, et avec le refoulement de liquide céphalo-

rachidien qui en résulte ; .

2° La paralysie de la IIIe paire dépend aussi de la pression intraventri-

culaire. C'est une paralysie nucléaire, le noyau se trouvant sous le seuil

du 3e ventricule et le plancher de l'aqueduc ;

3° Le maximum des impressions digitées correspond à l'épaisseur la

moindre du manteau cérébral et de la boîte crânienne ;

4° L'oxycéphalie, en dehors de toute question d'étiologie, présente

dans son cours des accidents brusques que nous sommes disposés à attri-

buer à l'inclinaison anormale de l'aqueduc de Sylvius, entraînant des

stases ventriculaires subites, comparables à celles de certaines tumeurs ;

5° L'oxycéphalie est peut-être en rapport avec une croissance cérébrale

irrégulière, périodique et n'intéressant pas simultanément toutes les zones

de cet organe.

HOSPICE PAUL BROUSSE A VlLLEJUlF

(Service de M. le D' Souques)

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

. SUR LA

CAMPTOCORMIE

- . PAR R

Mme ROSANOFF-SALOFF

La guerre actuelle a fourni un grand nombre d'exemples d'incurva-

tion du tronc. Assez rares dans la vie civile, elles sont devenues très

fréquentes chez les soldats.

Ces attitudes consistent en une flexion du tronc en avant, combinées

ou non à une inclinaison latérale.

Au mois de février 1915, M. Souques présente à la Société de neurolo-

gie un cas de ce genre. En juillet de la même année, M. Sicard fait une

communication à la Société médicale des hôpitaux de Paris, dans laquelle

il désigne ces affections sous le nom de spondylite en les groupant au point

de vue de la pathogénie en spondylite hystérique et spondylite organique.

Ce terme nous paraît être sujet à la critique, étant donné que sous le nom

de spondylite on entend une lésion vertébrale osseuse, articulaire ou

périarticutaire, et par conséquent il ne peut pas être appliqué aux atti-

tudes purement fonctionnelles, qui sont à notre avis les plus fréquentes.

Sur 16 cas inédits réunis par nous ou à nous communiqués qui seront

publiés ultérieurement, nous n'avons trouvé aucune lésion organique, du

moins actuelle.

Le terme de camplocormie donné par 111. Souques à ces attitudes est

plus exact; il décrit fidèlement (zc;cp.7 ? 6), je fléchis ; zopmoç, le tronc) l'atti-

tude sans parler de sa pathogénie.

Ici nous publions les images de plusieurs soldats camptocormiques

(PI. X), que nous avons eu l'occasion d'examiner et de suivre personnelle-

ment pendant plusieurs mois à l'hospice Paul Brousse (de Villejuif) dans

le service de M. Souques. Trois d'entre eux présentent une camptocormie

pure, chez le quatrième elle est combinée à une inclinaison latérale

(PI. XI).

Leur attitude présente une analogie parfaite avec la flexion du tronc en

avant chez une personne normale, sauf cependant en un point que nous

- OU ? j.l.k CONpGR.IPH1E DE LA ALPL'1H1 : I2Y,.

.^3» ;1 ? \.'\ V 111. m. \

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CAMPTOCORMIE

Mlle Rosa iioff-Sa loff.

13

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17

18

CAMPTOCORMIE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA CAMPTOCORMIE 29

noterons plus loin. L'axe de flexion porte apparemment et principalement t

sur les premières vertèbres lombaires ; cependant toute la colonne verté-

brale participe à ce mouvement du tronc, si bien que vu de profil, le dos

présente une courbe physiologique. ,

Vu de dos, on ne constate aucune déformation ni déviation du rachis.

Au point de vue de l'anatomie morphologique, l'attitude ne présente

rien de pathologique. Pour l'apprécier justement, il est indispensable

d'avoir des notions exactes sur la morphologie chez un homme normal

(PI. XII). Ces notions, nous les avons trouvées dans un bel Atlas de Paul

Richer (Anatomie artistique).

Pour pouvoir faire une comparaison visuelle, nous mettons à côté de nos

soldats la photographie d'un homme normal, penché en avant (PI. XIII).

On constate que les masses musculaires lombaires en forte contraction for-

ment une saillie des deux côtés de la colonne vertébrale. Les apophyses

épineuses lombaires, qui sont plus ou moins proéminentes suivant le

sujet, ne présentent rien d'anormal. Au niveau de la nuque, on trouve

plusieurs plis transversaux, dus à une extension forcée de la tête, position

d'adaptation que ces malades prennent pour augmenter leur champ visuel

et rendre leur marche plus aisée. Ce point noté par M. Souques distingue

l'altitude camptocormique d'une simple flexion momentanée du tronc

en avant, exécuté par une personne normale. On constate le même phéno-

mène chez certains Parkinsoniens et sujets atteints de spondylose rhizo-

mélique.

Les muscles abdominaux sont contractés et leur relief se dessine nette-

ment sous la peau. Les plis transversaux très accentués passent par l'om-

bilic ou près de lui, ils sont rougeàtres et séborrhaïques, mais nous ne

croyons pas, comme M. Sicard, que ce soit là une preuve d'organicité. La

marche n'est pas très gênée, et nos malades arrivent à faire plusieurs

kilomètres sans beaucoup de fatigue ; ils marchent sans canne en soute-

nantie poids du corps à l'aide des bras appuyés sur les cuisses.

Dans leur ensemble, l'attitude de ces malades est très caractéristique.

Certains mouvements volontaires' du tronc sont exécutés aisément, les

malades ramassent des objets par terre sans plier les jambes et se penchent

facilement de côté. Cependant pour obtenir l'exécution du mouvement

demandé, il faut parfois employer une certaine insistance. Ces malades

déclarent en effet ne pas pouvoir faire le mouvement ordonné en se

plaignant de douleur et de faiblesse lombaire ; mais on arrive tout de

même, en insistant, à obtenir le mouvement voulu. Le redressement dans

la station debout ou assise reste seul impossible. Chez quelques sujets,

l'effort de redressement provoque un tremblement classique des membres

inférieurs, qui persiste ensuite pendant 15 à 20 minutes. Par contre, sur un

30 ROSATOFIr-SALOFR

plan horizontal, le redressement est complet et spontané chez la plupart de

ces malades (chez quinze sur seize) (PI. XIV). Le décubitus dorsal n'est

pas douloureux, de même que l'hyperextension du tronc. Cette hyper-

extension est obtenue facilement lorsque les sujets sont couchés sur le

ventre : il leur suffit de se soulever sur les coudes. }

Dans tous ces mouvements, on est frappé de constater une souplesse

parfaite de la colonne vertébrale avec mobilité normale du rachis. Les

mouvements ne paraissent pas être très douloureux, ils ne provoquent

qu'une douleur lombaire vague et mal localisée. On a l'impression que

ces malades craignent de souffrir, plutôt qu'ils ne souffrent réellement.

La percussion des apophyses épineuses n'est pas douloureuse dans la

plupart des cas, quelquefois elle détermine une vague douleur au niveau

de la colonne dorsale inférieure et lombaire supérieure.

Par contre, la palpation et la pression sur les masses musculaires lom-

baires sont nettement douloureuses, elles réveillent une douleur sourde,

profonde, qui se propage dans quelques cas en avant en ceinture.

Les douleurs spontanées apparaissent au même niveau sous l'influence

de la fatigue et du temps humide.

L'examen de la sensibilité objective superficielle et profonde reste

négatif ; pinçon, épingle, chaud et froid, pression, diapason, sens muscu-

laire sont bien sentis et localisés. Dans un seul cas nous avons trouvé

une anesthésie thoracique et douloureuse en botte, remontant jusqu'au

genou.

L'examen des membres au point de vue de la motilité ne montre aucun

trouble, c'est à peine si on trouve une raideur passagère au niveau des

hanches, due à une contraction musculaire.

Les réflexes tendineux et cutanés sont normaux et égaux des deux côtés.

Pas de signe de Babinski.

L'examen radiographique n'a montré aucune lésion osseuse ou péri-

osseuse. D'ailleurs, la mobilité parfaite de la colonne vertébrale rejette

toute hypothèse de lésion rachidienne.

La ponction lombaire (faite 8 à 10 mois après le début de l'affection)

est négative, nous n'avons pas trouvé d'éléments figurés, et la quantité

d'albumine ne dépassait pas la normale.

En résumé, l'examen le plus minutieux n'a pu déceler de lésions orga-

niques, si bien qu'au point de vue clinique ces attitudes sont purement

fonctionnelles.

Au point de vue étiologique, on peut grouper ces faits en deux catégo-

ries suivant qu'ils surviennent :

1° Chez des soldats atteints d'une blessure, d'une plaie de guerre ;

20 Chez des soldats indemnes de toute plaie extérieure.

T. XXVIII. PL. XIII

21

CAMPTOCORMIE

Mlle OMt/o ? 0 ?

9atarc sa ,^ : a fi.·

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA CAMPTOCORMIE 31

La première catégorie est exceptionnelle, nous ne possédons que deux

cas de ce genre. Encore faut-il ajouter que les plaies étaient éloignées du

centre de la flexion. Un soldat, présenté par M. Souques à la Société de

neurologie (15 février 1915), qui, la suite d'une plaie du thorax, se tenait

plié en deux, fut redressé par un appareil plâtré en deux jours.

Dans l'autre cas, il s'agissait d'un soldat (examiné par nous grâce à

l'obligeance de M. Pierre Marie) qui avait une plaie en séton par balle,

entrée au milieu de la fesse droite et sortie au niveau du foie. Les plaies

se sont fermées après une suppuration prolongée, mais le malade a gardé

la position plié en deux qu'il avait pendant le temps de la suppuration.

Malheureusement nous n'avons pas pu suivre ce cas, le soldat ayant été

évacué sur son dépôt.

La seconde catégorie est de beaucoup la plus nombreuse. En effet, au-

cun malade de cette catégorie n'a jamais été atteint de blessure propre-

ment dite. Il s'agit le plus souvent de soldats qui ont été victimes d'un

éclatement d'obus tout près d'eux et qui ont été ensevelis par un éboule-

ment de terre ou projetés par le vent d'obus et ontreçu un traumatisme dans

la région dorso-lombaire. Le traumatisme a été suivi de perte de connais-

sance plus ou moins prolongée. Dans quelques cas on note des hématémè-

ses et des hémoptysies, des troubles urinaires passagers, rétention d'urine

nécessitant des sondages répétés. Localement, on ne constatait (suivant

les dires des malades) que des ecchymoses lombaires sans plaie ni fracture.

Dans tous ces cas la douleur lombaire était le symptôme prédominant

et constant ; elle apparaissait dès les premiers moment et se prolongeait

en se calmant petit à petit, pendant plusieurs mois de suite. C'était une

douleur violente, continuelle, exagérée par le moindre mouvement. Elle

siégait au niveau de la région dorso-lombaire, occupait les masses mus-

culaires et se propageait parfois en avant en ceinture, ou descendait dans

les membres inférieurs.

Evacués du front dans les formations de l'arrière, les malades sont res-

tés couchés pendant plusieurs semaines.

Au point de vue de la pathogénie, il est intéressant de noter que la

seule position dans laquelle ils souffraient moins et qu'ils étaient forcés

de garder pendant le premier temps était la position en chien de fusil,

ou la tête entre les jambes. Le moindre mouvement ou changement de

position provoquait des douleurs insupportables. Au bout de deux à trois

semaines la douleur devenait moins intense et c'est à ce moment, en se

levant, qu'ils constataient pour la première fois qu'ils étaient pliés en

deux et ne pouvaient plus se redresser. Depuis, l'altitude resta sans chan-

gement malgré les traitements les plus variés (pointes de feu, massage,

électro et mécanothérapie, etc.). C)

32 R1SAN01 F-S.II,oII' " ..

Nos observations n'ont été prises que plusieurs mois après le trauma-

tisme initial et l'examen tardif, comme nous avons vu, n'a pu déceler de

lésions organiques actuelles.

Cependant l'examen du liquide céphato-rachidien précoce aurait été

intéressant, car s'il avait été positif, il aurait démontré la présence d'une

lésion cérébro-médulaire latente et passagère.

M. Dufour a constaté dans un cas l'existence d'une lymphocytose.

M. Sicard a trouvé par un examen immédiat une hyperalbuminose mani-

feste (de 0 gr. 40 à 0 gr. 78 d'albumine par litre) qui a disparu au boul

de quelques semaines. '

D'autre côté, on pourrait rapprocher nos cas de ceux oùl'éclalemenl

d'obus dans le voisinage a provoqué des syndromes nerveux variés el

dans lesquels un examen précoce du liquide céphalo-rachidien démontrai !

l'existence d'hyperalbuminose avec ou sans lymphocytose (trois cas de

M. Souques) et permettait à lui seul d'affirmer l'origine organique des

manifestations cliniques souvent passagères.

Quelle est la pathogénie de ces affections camptocormiques ?

Nous croyons que pour répondre à cette question il faut chercher d'un

côté dans l'histoire même des camptocormiques, et de l'autre dans la psy-

chologie des porteurs de cette affection. Nous avons vu que nos malades

étaient obligés, à cause de la douleur, de rester couchés pliés en deux, « la

tête entre les jambes », suivant l'expression pittoresque de l'un d'eux, on

peut supposer que pendant cette période de douleur, les muscles immobi-

lisés par la souffrance se sont adaptés à une position donnée plus ou moins

analgétique, Ils ont cristallisé, fixé pour ainsi dire leur contraction qui esl

devenue permanente de même que l'attitude.

Pour expliquer la persistance de ces attitudes, il faut tenir compte d'un

autre facteur, qui joue un rôle considérable. C'est la psychologie parti-

culière des porteurs de ces camptocormies. Ils sont tous plus ou moins

névropathes. Chez nos quatre soldats on trouve nettement des antécé-

dents névropathjques. C... est fils d'un alcoolique avéré, il a un frère

épileptique ; V... est un mélancolique, il pleure fréquemment sans cause

appréciable ; B... a présenté jusqu'à l'âge de 10 ans une incontinence noc-

turne d'urine. B..., à l'âge de 19 ans, après une chute sur le dos, a pré-

senté une attitude vicieuse du tronc (analogue à celle de maintenant) qui

a disparu spontanément au bout d'un an.

Chez une personne normale, l'immobilité musculaire môme prolongée

a peu de chance de créer des attitudes fixes, car la volonté du sujet active

et saine intervient de bonne heure et lutte même au prix de souffrances

passagères contre l'installation d'une position gênante. Par contre, chez un

névropathe, un symptôme dit « fonctionnel » secondaire prend facile-

26

27

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29

CAMPTOCORMIE

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, '1'. " 1 ?

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA CAMPTOCORMIE S,ss33

ment une place prépondérante et peut persister, meme'aprës')a"dispari-

tion de toute sa raison d'être, par une certaine inertie, par une espèce

d'habitude, ou par auto-suggestion. Une attitude gênante et dispropor-

tionnée avec les symptômes objectifs, en possédant leur esprit, se trans-

forme en une véritable infirmité ; au lieu de s'en débarrasser, ces sujets

s'adaptent à elle et la gardent indéfiniment. Cette psychologie tout à fait

particulière fait que souvent, surtout sous l'influence de la première

impression, on prend ces malades pour des simulateurs ; cependant s'ils

existent, ils présentent la minorité. Le pronostic de ces affections tient

essentiellement à ce dernier facteur psychologique. Redressés et débar-

rassés de leurs attitudes, ces individus ne seront pas forcément guéris, car

ils pourront garder cette mentalité spéciale qui donne un terrain favo-

rable aux manifestations névropathiques les plus variées. A la moindre

occasion ou ils retomberont dans la même infirmité (comme B... qui a été

déjà plié à de 19 ans), ou présenteront un autre phénomène névro-

pathique. Le milieu hospitalier avec son insouciance, en supprimant à

ces sujets l'initiative de la vie active, ne fait que cultiver cette psychologie.

Aussi, dans l'intérêt de ces malades, est-il utile d'organiser des centres

neuro-psychologiques dans la zone des armées, selon les voeux émis par

la Société de neurologie de Paris (le 29 octobre 1915). Evacués du front

directement dans ces centres, ils y trouveront le traitement médical appro-

prié à leur état avec une discipline militaire rigoureuse. Ils seront guéris

plus vite et plus radicalement, car comme disait Charcot, « il ne faut pas

laisser flâner les contractures hystériques .

Comme traitement symptomatique, le corset plâtré conseillé par M. Sou-

ques paraît le meilleur moyen de redressement et de suggestion. Il peut

être appliqué sans anesthésie générale dans les cas où les malades sont

spontanément redressables sur un plan horizontal. Dans d'autres cas, il

faut avoir recours à l'anesthésie générale, qui peut ne pas être d'ailleurs

poussée jusqu'au bout, étant donné que le redressement se fait même

avant la résolution musculaire. Il est utile de combiner ce traitement avec

une discipline sévère, telle que privation des sorties, des visites, de la

correspondance pendant le temps qu'on laisse le corset en place (8, 10,

15 jours). Il faut affirmer aux malades que l'efficacité de ce traitement est

certaine. Il est bon que le médecin enlève lui-même le corset plâtré,

insiste sur la certitude de la guérison, et entoure le sujet d'une atmos-

phère de suggestion. Cette thérapeutique nous a réussi dans tous les cas

que nous avons ainsi traités (Pl. XV).

XXVIII 3

'ACROMÉGALIE ET MALADIE DE RECKUNGHAUSEN

PAR

Aloysio de CASTRO,

Professeur de Clinique médicale à la Faculté de Rio de Janeiro.

Nous avons eu l'occasion de publier en 1912, dans la Nouvelle Icono-

graphie de la Salpêtrière, l'observation d'un malade de notre service à

la Policlinique générale de Rio de Janeiro, offrant un très curieux exemple

de coexistence chez le même individu de l'acromégalie et de la maladie de

Recklinghausen (1). A cette époque nous avons appelé l'attention sur

cette association clinique; et l'évolution des éludes endocrinologiques

depuis ce jour n'a fait qu'assurer les relations pathogéniques des deux

types morbides dans les cas de ce genre. Peu après notre travail, Wotssohn

et Marcuse ont encore publié un cas d'acromégalie associée à la maladie

de Recklinghausen. r

, . 1 .

Très récemment, à propos d'une intéressante observation deneurofibro-

matose avec chiromégalie unilatérale, Roubinovilch et M Reguaull de la

Soudière (3) ont discuté la question de cette association clinique particu-

lière et en citant les observations publiées, mirent en doute l'atteinte de .

' ? '...' ,

l'hypophyse. D'après ces auteurs, il s'agissait de simples déformations du

type acromégatique. Voici le passage « Même dans les observations où

semblent coexister neurolibromatose et acromégalie, les preuves de l'at-

teinte de la glande pituitaire sont incomplètes. Dans le cas d'Aloysio de

Castro, il y a de la scoliose, les mains sont grosses et courtes, mais la

radiographie manque ».

La lecture de l'observation et la photographie publiée dans notre tra-

.( ' ; . , 1 ' . J j

(1) ALOYSIQ de CASTItO, Sur la coexistence ide la maladie, de llecklinghauten avec

l'acromégalie. Nouvelle Iconographie de la Silpêtrière, 1912, p. 41. Cette observation

a été reproduite dans la thèse dé Bosquet, Etude sw la maladie de Recklinghausen

dans ses rapports avec les glandes à sécrétion interne. Lille, 1913.

(2) WOLFSOIIN C. M,u<cusE, Neurofibromatosis und Akromegalie. Berliner klin.

Wochenschr., 1912, no 23, p. 1088.

(3) BOUBl1WVITCli Er M. REGIAULT DE la Soui)iÈitF, Deux cas de neurofibromatost

familiale dont un avec cheiromégalie unilatérale . Nouvelle Iconographie de la Sal-

pêlrière, 1914-1915, p. 327.

ACROMÉGALIE ET MALADIE DE RECKLINGHAUSEN f l( , ", 35

, ¡ ¡ fil. n 1 " " J

vail ne pourraient laisser, à notre avis, le moindre doute sur le diagnostic

de l'acromégalie., i p , 1 . , < .»>,, 1

, Nous sommes heureux d'ailleurs de pouvoir répondre aux observations

de Roubinovi,tch et Regnault de la Soudière en apportant les preuves de

l'atteinte,de l'hypophyse chez notre malade., <> JI 'l -

Ayant perdu de vue le malade avant de l'avoir soumis à la radiogra-

phie, il nous avait été impossible de joindre cette démonstration lors- de

notre publication. En 1914, nous avons eu l'occasion d'observer à nou-

veau le malade qui, par suite de son mauvais état général, avait dû entrer

à l'hôpital de la Miséricorde, où nous l'avons examiné dans le service de

notre vénéré maitre,le professeur Miguel Couto. , ¡ \ f,.

La radiographie faite alors confirma la supposition de l'atteinte .de

l'hypophyse, en démontrant une considérable augmentation de la selle

turcique en tous sens, l'écartement des apophyses clinoïdes antérieures et

postérieures (Fig. 1).

Quelques mois après son arrivée à l'hôpital, le malade est mort et l'au-

topsie a été pratiquée par notre confrère le Dr J. Moreira da Fonseca. L'ob-

servation du malade en 1914, ainsi que le résultat de l'autopsie, se trouvent

dans la thèse du Dr Franco Genofre (1). Voici pour ce qui concerne l'hypo-

physe : « Hypophyse volumineuse, faisant saillie dans la cavité crânienne.

Diamètre transversal, 7 centimètres ; diamètre antéro-postérieur médian,

3 centimètres ; diamètre postérieur médian, 3 centimètres; côté droit,

(1) Franco GENOFRH, Estudo synthetico da hypophyse e dos synd1"omas hypophyse-

rios. Rio de Janeiro, 1915. ? -'

Fc. 4.

36 DE CASTRO

4 centimètres ; côté gauche, 3 centimètres. L'hypophyse était considéra-

blement augmentée, surtout à l'extérieur de la selle turcique.

Elle présentait deux lobules latéraux : celui du côté gauche était

arrondi, mou, de surface lisse, avec des infiltrations sanguines ; le lobule

droit présentait une surface irrégulière, d'une couleur plus claire, cou-

vert de bosselures avec l'aspect du chou-fleur. A la partie postéro-supé-

rieure de ce lobule.il existait une petite saillie, rouge foncé en arrière et

rouge clair en avant. Du côté droit, cette saillie débordait les limites

externes de la selle turcique.

La partie de l'hypophyse logée dans la selle turcique était petite et ré-

duite à une masse sans consistance, ce qui rendait tout examen impossible,

D'après ce que nous venons de transcrire, il ne nous reste qu'à confir-

mer en tous points ce que nous avions écrit dans notre premier travail sur

ce sujet.-

SUR LE ROLE DE LA DYSTONIE

DANS LA

DÉSORGANISATION DES MOUVEMENTS VOLONTAIRES,

PAR

W. van WOERKOM

(de Rotterdam).

Alors qu'en matière de mouvements réflexes le clinicien trouve un sou-

tien solide dans l'expérimentation sur l'animal, nous manquons de cette

aide en abordant l'étude des mouvements volontaires. Il est bien vrai

que des troubles très intensifs de ces mouvemenls sont constatés chez

l'animal de laboratoire, par exemple après l'extirpation du cervelet

ou de la zone motrice de l'écorce ; ces recherches sont pourtant toujours

très incomplètes, parce que nous ne sommes pas capables d'influencer

suffisamment la mentalité de ces animaux. Et c'est justement l'élément

psychique initiateur qui, pour le développement ultérieur du mouve-

ment volontaire, a la plus grande signification.

Commençons en relatant certains faits physiologiques caractérisant

les mouvements de l'homme normal. En premier lieu nous nous occupe-

rons des mouvements les plus simples, des mouvements vifs, monoarticu-

laires, provoqués par une seule impulsion psychique.

Ces mouvements sont toujours terminés par une secousse de direction

inverse, causée par la contraction des muscles antagonistes. Hering (Zeits-

chriftfïir fleilkunde, 1895) fut le premier qui attira l'attention sur ce

phénomène. Plus tard il fut étudié par Iiieer (Zeitschrift f. Psychologie

u. Physiologie der Sinnesorgane, 1903), dans ces derniers temps par Isser-

lin (Habilitationssclari,ft, 1910). Cette action des antagonistes se produit,

comme nous pouvons nous en convaincre nous-mêmes, en dehors de toute

intervention de la volonté.

Binet et Courtier (Bévue philos., 1893) nous ont montré qu'il existe un

lien étroit entre la vitesse et l'amplitude d'un mouvement, en ce sens

que l'amplitude s'accroît en porportion avec.la vitesse.. ?

D'autre part, la vitesse initiale est proportionnée au maximum de.vitesse

qui est atteint (Isserlin, /7a ? OHcAr ! /t, 1910).

38 WOERKOM

En général, l'acte musculaire simple, provoqué par une seule impul-

sion de la volonté, contient dés son début toutes les qualités, quant au

maximum de vitesse, quant à l'amplitude, caractérisant son développe-

ment ultérieur.

Nous le considérons comme une unité physiologique, conditionnée par

le processus psychique initiateur.

C'est aux travaux de Lange (Philos. Stud. IV), de Wundt, d'Ach et de

beaucoup d'autres auteurs, que nous devons les premières connaissances

sur- le rôle du processus psychique dans la genèse du mouvement volon-

taire simple*. Il me semble que le 'résultat de ces'recherches peut être

résumé ainsi : "

Quand l'individu concentre toute son attention sur l'acte musculaire,

le mouvement est accompli vivement,1 le» temps de réaction est court,

l'amplitude est considérable ; par contre, quand l'attention est influencée

par des sensations visuelles, auditives, etc., l'acte se poursuit plus lente-

ment, le temps de réaction s'accroît, l'amplitude diminue ? i n t

" Woodworth (Le mouvement, Paris, 1903) fut le premier qui étudia les

actes musculaires où l'amplitude du mouvement se trouvait limitée par un

but. Il distingue deux phases dans l'accomplissement de ces actes. La

première phase (de l'accommodement initial) provoquée par une seule im-

pulsion psychique est exécutée vivement ; mais elle n'a pas le type du

mouvement illimité, parce que dès le début l'intention se fait sentir de ne

pas dépasser le but, accentuant ainsi les fonctions frénatrices deslmuscles-

Pendant la deuxième phase. (des corrections postérieures), le membre. est

sous l'influence permanente de l'attention par le fait de son- intervention

continue'dans les rapports musculaires, le but est atteint lentement. Dans

cette phase.da courbe a un aspect fort irrégulier; 1) . z . à -i

Après, cette courte relation, commençons la description des troubles

que nous avons constatés en étudiant, les mouvements simples dansées

cas avec- lésion de certaines parties du névraxe. Pendant leur vie, cesnmla-

des présentaient des mouvements involontairesldont le type étaitsoitcho.

réiforme, soit athétosique, soit parkinsonien. Quelques-uns' de -'ces ma-

lades n'offraient pas un;des types classiques.de la nosologie ; par la raideur

musculaire, par les spasmes irréguliers, se manifestant surtout dans l'in-

tention d'exécuter un acte quelconque, ils se rapprochaient de l'athétose

double et du parkinsonisme. J'ai rassemblé tous ces cas pour plusieurs

raisons : 1° En clinique, ces cas forment une chaîne ininterrompue : entre

les cas de'chorée avec musculature tout à fait flasque et les cas'de parkin-

sonisme nous rencontrons toule une série de cas intermédiaires ; 2° dans

un même cas, des types contraires (de flaccidité et-de raideur musculaire)

sont' réalisés pendant dés périodes différentes de -la maladie; se trarisfor-

t ti'-t" , ii * ' i f i 1 Il

DE LA DYSTONIE DANS LA DÉSORGANISATION DES MOUVEMENTS 39

r , - *)*

mant parfois presque subitement l'un dans l'autre ; 3° pour l'absence des

signes indubitables désignant une lésion organique dès oies'cëi-él)ro spi-

nales (signe de Babinski, parésies et contractures montrant le typé d'élec-

tion de Wernick'e);' pour l'absence- de lu titubation 'cérébe))éùse 'et' des

troubles de la sensibilité ; 4° pour des' rais'orisfarl'àto'ri11qiles' : les lésions

prédominent dans les 'centres s'ous-co'rticnux,'parrÓis'ëlles Ú lirlliie'nf'âú'x

corps striés'et aux régions sous-Lhalai111qùes ? les' noyaux' rouges étant

intacts. . 1 ., 'f Ht' ...I ? J' ,,1 ., , ... ? "

Résumons les sortes de cas qui ont été la base de ces recherches :

1° Des cas graves de chorée mineure;' les 'malades montraient dès conlrac-

tiohs 'musculaires spontanées d'un caractère clonique ; après quelques

semaines d'isolement, les grands mouvëments'avaient'fdrt diminué'. Flacci-

dité musculaire très prononcée. Les'lésions organiques dahs'un ca's'e'xa'-

miné anatomiquement prédominent dans les régi6ns'vënt)'a)ës des couches

optiques, dans les corps striés ; hyperémiè c'o'nsidérablê"dàns les régions

sôus-thalamiques ; lésions' moins graves dans )'éc6rce'des' ! obeS frontaux.

Un cas dé choréé (17 ans) évoluarit'depuis plusieurs années, flaccidité

mdsculaire; aux membres inférieurs, des"contractions toniques ont égal-

lemenr notées, catalepsie, accès èpi)eptiquës"Cè malade'est'lé frère de la

malade mentionnée'dans le 4e groupe. ? ' j ? ", ;" ' " '' "l' 1 '

2° Des cas d'illhétose (chorée) unilatérale. Un de ces cas fut examiné

nnatoiniquemenr : Dès la 'première enfance lés m'ém'bres à gauche sont

moins'développés qu'à droite.'La mère nous dit qüé l'enfant' n'était pas

capable'd'immobiliser' le membre supérieur g'3u'¿he pendant l'usage du

bras'droit. Du reste la malade ne montrait' rien d'anormal'; l'irilellinence

était inlacte.'A 5 ans, dés accès de crampes épileptlqùes se déclarent;'déhu-

tant dans les membres gauches. Des mouvements'ath'étosiques de la main

gauche sont constatés. En dehors des accès; des spasmes' irrégulière sont

notés frappant surtout le côté gauche, plus laird ils sont éÏaleiiièii[obsei-1

vés du côté droit. La tête est renversée en arrière par la contraction spas-

modique des extenseurs. La figure est pi'esque'toujours grimaçante du fait

dès crampes intermittentes de la musculature faciale.' Des spasmes inter-

mittents des membres, surtout à gauche; leur communiquent des positions

diverses. 'Des stéréotypies ayant le 'caractère des mouvements pseudo-

volontaires (des mouvements de préhension) sont constatées. Après quel-

ques semaines d'observation, la malade succombé dans' un étal de cachexie

extrême. Aulopsie : L'écorce cérébrale ne montre que' les altérations à

caractère aigu des cellules nerveuses. Le cervelet est intact. Les voies

cérébelleuses et'pyramidales, les noyaux rouges', les Couches optiques et

les corps striés ont dans les coupes, d'après Weigert-Pal, l'aspect normal.

Par contre la région sous-thalamique à droite est^en forte atrophie; le

corps de Luys n'a pas la inoitié du volume normal ? . i " ,,

40 WOERKOM ..

3° Deux cas d'athétose double, l'un datant de la première enfance,

l'autre se développant à un âge plus avancé. La symptomatologie des deux

cas est presque identique : variabilité extrême de l'état de tonicité des

muscles, se manifestant par les positions spasmodiques involontaires et

passagères ; mouvements athétosiques ; trouble très grave de l'action

volontaire des muscles. Un de ces cas' fut examiné anatomiquement :

atrophie très forte des corps striés et des régions sous-thalamiques (1).

4° Deux cas de raideur musculaire très prononcée se rapprochant plus

ou moins de l'image de la maladie de Parkinson. Un des sujets est atteint

d'une maladie familiale (2) ; il a beaucoup de caractères communs avec

les malades décrits par Wilson. La raideur est tellement forte que la

malade ne peut pas se lever spontanément. Un autre cas fut déjà décrit

dans la Nouvelle Iconographie de la Salpêlrière (3) ; il montrait des

altérations bilatérales dans les corps striés.

La méthode d'après laquelle j'ai examiné les troubles des mouvements

actifs, dans ces cas, fut inspirée par celle employée par les physiologistes

et les psychologues. J'ai commencé toujours en m'informant si les ma-

lades étaient capables de comprendre le sens de mes ordres et si leurs

troubles n'étaient pas causés par l'élément psychique seul. En effet, nous

savons que chez l'homme sain c'est le processus psychique qui déter-

mine le caractère du mouvement volontaire simple, et que, dans les psy-

choses (mélancolie, manie), l'étal mental influence les actes musculaires

au plus haut degré. Dans les cas où le malade n'était pas capable de

s'exprimer par paroles et que l'expression par gestes était également

rudimentaire, je pouvais pourtant m'assurer que les troubles étaient pro-

voqués par l'incoordination, parce que, tout de suite après avoir reçu

notre ordre, le malade se mettait à la recherche de la formule d'innerva-

tion musculaire, de sorte qu'à la fin une ébauche du mouvement demandé

était obtenue.

Le schéma de mes recherches peut être résumé ainsi. J'ai étudié les

actions les plus élémentaires n'intéressant qu'un nombre restieint de mus-

cles : la contraction de l'orbiculaire des lèvres, de la musculature faciale

unilatérale (4), des élévateurs d'une seule épaule, les mouvements isolés de

l'index et du pouce ; aux membres inférieurs, les mouvements dans l'arti-

culation de la banche(élever le membre au-dessus du plan du lit), du genou,

des orteils, etc. Ensuite j'ai examiné la fonction de ces mêmes muscles

(1) Ce cas fut amplement décrit dans un des derniers numéros de la Nouvelle

Iconographie de la Salpélrière.

(2) Sur le spasme familial. Folia Neurobiologica, 1913.

(3) Loc. cit.

(4) Celte fonction n'est pas tout à fait constante chez l'homme normal.

DE LA DYSTONIE DANS LA DÉSORGANISATION DES MOUVEMENTS 41

dans les complexes d'innervation qui nous sont habituels en détournant

l'attention de la fonction musculaire même. Par exemple, après avoir

constaté le trouble des mouvements isolés du pouce, j'ai examiné la fonc-

tion de ces muscles dans le mouvement de préhension, quand le malade

empoigne un objet. Après l'avoir invité à étendre le bras avec force

(comme s'il voulait me frapper), nous l'observons quand il étend le bras

inconsciemment, pour prendre un objet placé à quelque distance. Après

l'effort du malade pour faire une contraction de l'orbiculaire des lèvres,

nous le suivons des yeux quand il fume sa pipe. Ainsi nous pouvons exa-

miner la fonction des muscles des manières les plus différentes en variant

les ordres et les circonstances.

Admettons donc que nos malades sont bien capables de comprendre le

sens de nos ordres et qu'il n'y a pas de troubles psychiques empêchant

l'exécution des simples mouvements actifs. Les troubles de la sensibilité

ne sont pas constatés ; il y a absence de paralysies véritables.

Qu'un de nos malades exécute un simple mouvement mono-articulaire,

par exemple qu'il étende vivement le bras dans le coude, qu'il fasse un

mouvement d'opposition du pouce.

La faute de l'innervation musculaire se manifeste sous des formes très

différentes. En premier lieu ce sont les agonistes qui, souvent, paraissent

très peu accessibles à l'impulsion nerveuse. Ce ne sont que quelques

secousses intermittentes, très passagères, qui témoignent de l'effort du

malade dans la direction projetée. Par contre, d'autres groupes musculai-

res sont mis en action, dont la contraction n'a pas de signification pour

l'acte projeté, causant des mouvements dans un autre segment du membre,

ou intéressant des groupes musculaires plus éloignés, homo-hétérolaté-

raux. Souvent même ce sont les muscles antagonistes dont la contraction

est observée. En général, ces contractions involontaires n'ont pas un ca-

ractère clonique, par leur action prolongée elles communiquent aux

membres des positions qui durent quelque temps. Même dans les cas

de chorée avec flaccidité musculaire très prononcée, il y a une différence

bien appréciable entre les secousses cloniques ordinaires et certaines

contractions toniques qui surgissent pendant l'effort musculaire. Parfois

cette action vicieuse des muscles est tellement tenace que le malade ne

peut plus se débarrasser de l'attitude acquise. Dans le cas où cette atti-

tude amène le raccourcissement des antagonistes, nous remarquons, en

mettant notre main sur leurs tendons, que les efforts du malade se heur-

tent tout le temps à la contraction de ces muscles qui font rebondir le

membre dans la position ancienne. Parfois ce sont certains groupes de

muscles qui se mettent en contraction simultanée : adducteurs du bras,

fléchisseurs de l'avant-bras ; allongeurs du membre inférieur provoquant

42 WOERKOM

''1 ? > ,-

un pied-bot spasmodique avec flexion des orteils ; extenseurs des gros

orteils avec abduction 'des autres orteils. Parfois les mouvements passifs,

exécutés à ces moments, se heurtent à une 'résistance très- appréciable,

parfois les muscles se détendent au moindre effort' de 'l'examinateur. Ce-

pendant ce trouble -de 'fonction annihilant tout effort n'est pas un fait

invariable chez le même malade. Le même mouvement, qui -est impos-

sible à'cèrtain moment, est accompli tout- à coup quelques moments après.

L'attention fixée1 sur 'l 'acte musculaire est Un' facteur 'favo1'isant le

développement de ces contractures passagères. Le même malade, qui

inconsciemment étend les membres inférieurs sans difficulté apparente;

est souvent incapable de mettre le genou en extension sur notre ordre :

il se développe une contracture en flexion qui persiste pendant toute la

dùrée'de l'effort/ i ' ? .l

Le trouble décrit n'est pas signalé dans les cas seuls où les mouve-

ments passifs se heurtent à' des spasmes musculaires, je l'ai noté égale-

ment dans des cas de flaccidité musculaire prononcée : en voulant avec

forcé étendre les bras, c'étaient toujours les fléchisseurs qui s'opposaient

à l'exécution du mouvement ; plus le malade s'efforçait, plus la position

vicieuse s'accusait, de sorte que l'amplitude du mouvement en extension

diminuait progressivement. ' < ; 1 1 1

Dans certains cas, l'impulsion de la volonté provoque une hypertonicité

de' toute la musculature intéressée (des agonistes, des synergistes, des

antagonistes); souvent és'musclesont une dureté extraordinaire; on

assiste à une bataille musculaire bù tantôt les agonistes, tantôt les anta-

gonistes ont le dessus. En mettant notre main sur ces 'muscles, nous avons

bien la sensation d'un état de contraction discontinue, tout le temps la

tension est interrompue par les relâchements dans les agonistes comme

dans les antagonistes. Souvent l'effort aboutit encore à une attitude

vicieuse, que le malade ne peut plus quitter : par exemple dans les mou-

vements actifs intéressant les articulations de la main, l'effort peut amener

une position de flexion que le malade ne peut plus quitter. Dansundemes

cas le malade, en voulant exécuter un mouvement isolé de flexion et d'op-

position du pouce, contracte les antagonistes comme les agonistes ; au

premier moment la position d'extension est accentuée, ensuite les agonis-

tes gagnent du terrain ; par la coopération du long fléchisseur, les phalan-

ges se mettent en flexion prononcée. Le caractère dw trouble est démontré

par le fait que ce même malade est fort capable de bien empoigner

un objet el que dans cet acte le pouce se met tout de suite en opposition

et erf flexion. 1 1 . ? -i z

' Mais la faute de l'innervation musculaire peut se manifester, sans que les

attitudes vicieuses ou les spasmes prolongés des antagonistes nous expli-

DE LA DYSTONIE DANS LA DESORGANISATION DES MOUVEMENTS 43

- ? f ; I

quent le trouble. Que le malade essaie de mettre l'avant-bras en pronation

(supination),' il exécuté des' mouvements dans le'coude, dans ie poignet ;

c'est comme par hasard qu'il obtient un effet passager dans la direction

projetée. C'est ]a 'mémé chose quand il véut'faire une contraction de l'orbi-

culaire des lèvres : il remue la mâchoire, ouvre la bouche, c'est à péihë'si

une ébauche du mouvement voulu est obtenue. Parfois l'effort prolongé n'a

pas d'autre résultat que d'augmenter le trouble, pârfois'il 'réussit l'acte

désiré. Mais ici non' plus lé trouble n'est un'fait' invariable; le'même

mouvement, impossible à'certain moment, est exécuté' un autre temps

tout de suite après nôtre ordre. Parfois une même fonction musculaire,

rudimentaire, comme acte isolé^est'accomplie dans un complexe d'inner-

vation'qui est habituel : un malade, incapable de mettre l'orbiculàirè'des

lèvres en côrilractionj'rempli'ssàit cet"acte en'fumant une pipe. ' '

En résumé : Le' trouble que montrent rios malades au début d'un

acte volontaire simple est' un symptôme très polymorphe et très incons-

tant, se manifestant surtout dans'les actes les plus élémentaires,' dispa-

raissant ou diminuant' dans'd'autrès fonctions musculaires. Les muscles

inté1'essés 'ne sont pas paralytiques ,' il a a plutôt parésie de certaines

de leurs fonctions. , ' ' '" " ' Il .-

A côté des cas où le malade n'est pas même capable de commencer

sans délai un mouvement ordonné, il' y z èi1'core"le{ trbubles'"que le

malade éprouvé dans le développement ultérieur d'un, acte' volontaire.

Admettons qu'il réussisse à commencer lé mouvement projeté dans la

bonne direction.' L'homme sain, au début d'un mouvement actif simple,

règlëïrièonsciêllllnent la fonction des muscles intéressés ; automatique-

ment 'l'état dès"muscles change'continuellemenl, provoquant sans' con-

trôle ultérieài@ de la volonté l'effet désiré ? Ce n'est pas le cas chez nos

malades : en général nous pouvons distinguer deux possibilités : 10 le

mouvement est très' vif et démesuré, le phénomène de la secousse en

direction inverse est souvent absent bu indistinct ; 2° lé mouvement est

lent, de faible amplitude, très irrégulier, et par'le fait même de la lenteur

des mouvements il va perturbation de 'mécanisme de la secousse en

direction inverse. 'Dans un même mouvement les deux possibilités peu-

vent se produire ; dans une première phase le mouvement'estlent, diffi-

cile : puis, tout d'un coup le membre s'élance sans être arrêté par la

contraction des antagonistes. ' ' '

Il y a un autre phénomène qui mérite de retenir notre attention. Quand

un' malade a réussi à accomplir un acte, souvent la formule d'innervation

s'est tellement 'empreinte et'comme fixée que le mouvement est répété,

même dans le'cas d'uri'èrdre contraire. ' ' ->-»

Dans lés âctes ou l'amplitude' du mouvement est limitée par un but,

- -' >- . '' '> s l, j l' 11 « " l' . .. t .1 : . , t

44 WOEHKOM

les troubles sont expliqués par les éléments caractérisant les actes les plus

simples. Quand le mouvement est trop vif et démesuré, le malade est

souvent incapable d'arrêter le membre au juste moment, le but est

dépassé d'un coup. C'est le cas contraire quand le membre fait le trajet

lentement, avec interruptions multiples. Dans les deux cas il y a abolition

complète du schéma de Woodworth.

Considérons maintenant les mouvements vifs se succédant en direction

inverse. Chez l'homme normal ces mouvements sont liés l'un à l'autre

par le mécanisme de la secousse en direction inverse, qui est la fin phy-

siologique de tout mouvement vif. Par elle le mouvement contraire est

initié automatiquement. Chez nos malades ce mécanisme est troublé,

ce qui oblige les malades à initier le mouvement inverse, comme si

c'était un acte séparé. Cependant il y a des malades (par exemple des

parkinsoniens) qui sont capables de faire ces mouvements plusieurs fois

malgré la perturbation de ce mécanisme. Chez nos patients il y a encore

un autre facteur : comme nous l'avons déjà constaté, nos malades éprou-

vent des difficultés parfois insurmontables en initiant un simple mouve-

ment actif. En faisant répéter ces mouvements, nous remarquons que la

faute d'innervation s'accroît très vite. L'influence de l'effort et de l'atten-

tion prolongée est extrêmement défavorable, à ce point que bientôt le

malade n'est plus capable de provoquer le moindre effet dynamique dans

la direction projetée. Dans certains cas il se développe une véritable

contracture des muscles. Dans d'autres cas, ce n'est pas t'hypertonie

musculaire qui doit être accusée : les muscles paraissent temporairement

inaccessibles au courant nerveux, par exemple en voulant faire les mou-

vements alternatifs de flexion (opposition) et d'extension du pouce, le

malade est souvent bien capable d'obtenir un premier effet très passager

de grande ou de petite amplitude, mais déjà la seconde ou la troisième

impulsion nerveuse rate complètement. C'est encore une parésie de

fonction plutôt qu'une parésie véritable, parce qu'elle ne concerne que

la fonction isolée que nous avons ordonnée ; dans un autre complexe

d'innervation, ces muscles remplissent souvent leur rôle à volonté tout de

suite après. Quand le malade ne peut plus obtenir l'effet dynamique

désiré, souvent il se met à exécuter d'autres mouvements, par exemple

dans ses efTorts vains vers l'opposition du pouce, il exécute des mouve-

ments de flexion et d'extension de la main. \ .

L'étude des désordres dans certains actes plus compliqués intéressant

plusieurs articulations dépasse le cadre de ce travail. Pourtant je veux

souligner un seul point, c'est la difficulté qu'éprouvent ces malades en

voulant faire un effort bien coordonné dans deux articulations à la fois.

J'ai observé des malades qui étaient fort capables de faire un mouve-

DE LA DYSTONIE DANS LA DÉSORGANISATION DES MOUVEMENTS 40

ment vif de flexion dans un coude ; ils pouvaient jeter une balle en l'air,

mais ils étaient dans l'impossibilité de faire le même acte avec les deux

bras. En voulant lever le bras dans la position d'extension, le malade

essaie de quitter la position qu'il a involontairement acquise (adduction

du bras, flexion de l'avant-bras), mais jamais il ne fait d'efforts dans les

deux articulations simultanément. Nous avons rencontré des malades

qui pouvaient bien mettre le pouce en opposition (flexion) et fléchir, quoi -

qu'avec beaucoup de peine, un des doigts en laissant les autres doigts

dans la posilion d'extension ; mais ils ne savaient pas faire ces mouve-

ments simultanément. Par contre, l'acte combiné de préhension est exécuté

sans difficulté.

Les troubles des mouvements actifs simples caractérisant l'état de nos

malades ont, on le conçoit facilement, un aspect fort divers. Comparons les

mouvements actifs d'un cas de chorée (athétose) avec flaccidité muscu-

laire prononcée et ceux d'un cas de parkinsonisme avec raideur générale

des muscles. En général, dans le premier cas, les actes volontaires ont le

caractère du mouvement dysmétrique ; dans le dernier cas, les mouve-

ments volontaires sont lents, saccadés. La parenté du premier cas au der-

nier se montre non seulement par les contractions musculaires associées

à caractère tonique, provoquées par l'impulsion de la volonté ; souvent

nous remarquons dans les actes, surtout dans ceux qui sont exécutés avec

force, une accentuation de la fonction frénatrice des muscles antago-

nistes ; il en est ainsi dans les mouvements d'extension forcée dans les

coudes, dans les mouvements de flexion et d'extension des orteils. Chez le

même malade certains mouvements ont le caractère dysmétrique, d'autres

ont le caractère arrêté. Dans le même acte la perturbation des fonctions

frénatrices se manifeste tantôt par l'accentuation, tantôt par la diminution

de cet élément. Il y a encore d'autres facteurs rapprochant tous ces cas : la

difficulté qu'éprouvent ces malades en initiant certains actes, l'influence

défavorable de l'attention concentrée sur la fonction musculaire même.

Répétons qu'en clinique tous ces cas forment une série ininterrompue

avec des chaînons multiples.

Quelle est maintenant la base physiologique qui est commune à tous

ces cas ? ' '

Le trait marquant de ces cas, comme nous l'avons déjà mentionné et

comme le sait tout neurologiste ayant étudié cette matière, est la dystonie

musculaire, l'atonie dans les uns, l'hypertonie dans les autres.

Nous nous posons la question : quel est le rôle de la tonicité dans l'or-

ganisation de la contraction musculaire simple. C'est Sherrington (Quar-

terly Journal of expérimental Physiology, vol. II, n- 2 ; On plastic tonus

and proprioceptive reflexes), qui nous a fourni de précieux renseigne-

46 ., , ';WOERKOM, , ., - ? , 1; » «-

ments à ce, sujet. Cet auteur a pu étudie ! ! la différence entre le dévelop-

pement de la contraction d'un muscle isolé, encore, en relation avec le

névraxe par ses fibres afférentes, et d'un muscle qui. par l'interruption

des fibres proprioceptives est mis dans un état d'atonie. Dans. le premier

cas l'amplitude est en général restreinte, mais sa durée est considérable; ¡

« the contraction rises deliberately to a maximum<which is maintained

for some seconds and then slowly declines, so trial the ipp.si lion attained

persists with little diminution for a minute or more » : Dans, le dernier

cas, l'amplitude du,mouvement est excessive : « it is often of very ample

excursion, rushes to its maximum, and ther as quickly/or almost.as

quickly subsides, presenting hardly a trace of the prolongea maintenance

and slow decline citaracteristic of it in the de cerebrate muscle still posses-

sing afférents. », Nous pouvons conclure que la ¡contraction d'un muscle

est influencée dès son début par, l'élément tonique, qui est à la fois une

fonction frénatrice et un moment de stabilité.. ? 1 >> 1

L'homme normal est capable de régler par la seule impulsion delà

volonté, précédant le mouvement simple, l'étal de tonicité.des agonistes et

des antagonistes dès le début jusqu'à la fin du mouvement. Automatique-

ment,. la fonction frénatrice des antagonistes es.t augmentée vers la fin du

mouvement, provoquant ainsi le phénomène de la. secousse en direction

inverse. En outre nous constatons l'influence de.. l'élément tonique,dans

la fonction des synergistes, ^communiquant la stabilité au membre pendant

le mouvement. Pendant l'effort, les autres groupes musculaires conservent

leur équilibre tonique. 1 , »1 ! i , .

.. , Retournons à nos malades et nous constatons la signification de l'élé-

ment tonique dans la désorganisation des mouvements actifs. Alors que

dans les expériences de Sherrington ce facteur est accentué ou absent, nous

remarquons chez nos malades un manque de coordination de l'élément

tOllÎ1Jue et de l'élément dynamique, troublant les mouvements au plus

haut degré..Dans, certains cas, ce manque de coordination se manifeste

déjà avant qu'un premier effet dans la direction projetée soit obtenu ; le

malade prend une position quelconque : adduction du bras, flexion du

coude; extension du membre inférieur; extension du gros orteil avec

abduction des autres orteils. ? , ...... 1

Dans le développement ultérieur du mouvement simple, l'incoordina-

tion se manifeste par la brusquerie ou par la lenteur et par l'irrégula-

rité de la fonction musculaire., . .

Souvent ces malades sont, bien capables d'obtenir un premier effet

dynamique, mais ils ne sont pas, capables de gartler ,le. membre .dans la

position acquise. Ce sont encore les expériences de Sherrington qui nous

invitent à une comparaison. Cet auteur a pu établir que chez ces animaux

DE LA DYSTONIE DANS LA DESORGANISATION DES MOUVEMENTS 47

I . ; . t ' 1 Il t '1

où le système tonique était conservé (accentué), les muscles, isolés étaient

capables de conserver pendant quelque. temps la position du membre (1)

(lengtbening-sliortening-reaction); après l'abolition du système tonique

ils.avaient perdu cette faculté. - 1 ' 1

L'homme sain est capable de faire remplir à l'élément tonique sa fonc-

tion frénatrice et régulatrice dans l'exécution d'un mouvement isolé tout

en maintenant les autres muscles du corps dans un état d'équilibre toni-

que. Ce n'est pas le cas chez nos malades : l'impulsion nerveuse provo-

que une perturbation.de l'élément tonique qui parfois intéresse, presque

toute la musculature du 'corps. Le malade prend des positions diverses,

qui en partie montrent le caractère conjugué, mais en général n'ont pas

le type pur (2).. ,

Ainsi nous constatons chez nos malades que la perturbation de l'élément

tonique de l'innervation musculaire communique son cachet particulier

à toutes les fonctions musculaires et que ce trouble peut se manifester

sous les formes les plus diverses.

- Le substratum anatomique correspondant à ces états de dystonie muscur

laire a une signification à la fois positive et négative : négative, parce qu'il

y a dans nos cas intégrité des cordons postérieurs, des voies pyramidales et

du cervelet. Les altérations peuvent se limiter aux corps striés, à la région

sous-tlialamique, respectant cependant les noyaux rouges. Dans un cas

les corps striés eux-mêmes ne montraient des altérations ni macrosco-

piques, ni microscopiques, l'atrophie se limitant à la région sous-thalami-

que (corps de Luys) (3). Dans les couches optiques,' des processus d'invo-

lution sont constatés à la base, surtout dans le centre médian de Luys.

L'écorce des lobes frontaux est, dans certains cas, le siège d'altérations

manifestes, dans d'autres cas elle est intacte. /

Nous concluons que la lésion des parties décrites seules est en état de

perturber la fonction musculaire et que ia lésion des autres systèmes du

(li Cet état de catalepsie, constaté chez des animaux avec decerebrale rigidity, est

retrouvé dans certains cas de parkinsonisme avec raideur musculaire. -

(2) En effet, beaucoup de ces malades montrent des contractions musculaires à

Caractère tonique qui nous rappellent les positions classiques des hémiplégiques ou

du decerebrale rigidlly ; mais elles s'en distinguent par leur irrégularité. Aux mem-

bres supérieurs l'adduction du bras avec flexion dans le coude peut se combiner d'une

flexion dorsale de la main, l'extension des genoux se combinant d'une flexion dorsale

des pieds, l'opisthotonus se combinant d'une flexion forcée des membres. Quant aux

contractions toniques des extenseurs des gros orteils, qui chez ces malades sont ex-

trêmement fréquentes, nous croyons avoir établi la fonction statique de ces muscles

dans certains stades du développement humain. " '' t '

(3) Dans un de nos cas, des altérations microscopiques insignifiantes furent cons-

tatées dans le cervelet.

I tl

48 WOERKOM.

névraxe n'est pas un facteur indispensable pour amener le trouble de

l'élément tonique.

Comparons l'état de dystonie de nos cas à celui que nous constatons

dans la lésion des autres systèmes des centres nerveux :

La lésion des racines postérieures provoque une atonie musculaire

communiquant son cachet aux fonctions musculaires des tabétiques. Il y

a cependant, une différence essentielle entre les deux formes : malgré la

destruction des fibres 'centripètes, le tabétique est fort bien capable de

commencer l'acte musculaire que nous ordonnons. L'attention concentrée

sur la fonction musculaire est un facteur favorable dans l'accomplisse-

ment de l'acte. Jamais nous ne constatons ces fautes d'innervation que

nous avons étudiées chez nos malades. Le tabétique ne prend pas des posi-

tions conlranalurelles et involontaires quand il veut exécuter un mouve-

ment. Pendant l'exécution d'un acte musculaire, l'équilibre tonique des

autres groupes musculaires ne participant pas à son accomplissement

n'est pas troublé. Le mécanisme de la secousse en direction inverse fait

défaut chez le tabétique à cause de l'interruption des fibres centripètes

de l'arc réflexe et les mouvements ont le caractère dysmétrique ; mais

malgré ces troubles, le malade est capable de continuer une série de mou-

vements simples, ce qui n'est pas le cas chez nos malades.

Il y a encore une grande différence avec la forme de parésie, qu'on

attribue à la destruction des voies pyramidales. Comme nous le savons,

cette lésion provoque les contractures qui probablement sont des'fonc. 1

tions statiques anciennes ; elle provoque un changement du type des

réflexes, et dans ce domaine aussi il y a retour vers un stade primitif.

Dans nos cas, ces fonctions peuvent se manifester soit déjà en repos,

soit sous l'influence de l'effort musculaire; mais en- opposition au type

pyramidal, ces fonctions statiques ne montrent pas la tendance l'immo-

bilisation, elles n'ont qu'un caractère passager et le type des réflexes ne

montre pas des changements profonds. Souvent chez nos malades les

gros orteils se mettent en extension pendant quelque temps, mais les

contractions toniques des extenseurs ne sont pas obtenues par l'excitation

de la plante du pied. Quant aux troubles des mouvements volontaires, les

malades avec lésion des voies pyramidales présentent le type d'élection

étudié par Wernicke, c'est-à-dire que ce sont les groupes musculaires

contractures qui sont le plus accessibles à l'impulsion de la volonté;

mais chez eux nous ne rencontrons pas cette bataille musculaire, ce

trouble profond de la formule d'innervation que nous avons observé chez

nos malades. Dans le type pyramidal il y a une accentuation très forte

de la secousse en direction inverse.

En comparant nos malades au type cérébelleux, nous remarquons des

DE LA DYSTONIE DANS LA DÉSORGANISATION DES MOUVEMENTS - 49

ressemblances indubitables. La mauvaise fonction de l'élément tonique

dans les actes volontaires caractérise les cérébelleux comme le type que

nous avons décrit. Pourtant je crois que le plus souvent on sera en état

de distinguer les deux syndromes. Rappelons encore certains traits appar-

tenant en propre à nos malades : la difficulté insurmontable qu'ils éprou-

vent souvent en commençant un simple acte volontaire. L'influence de

l'attention concentrée sur l'acte musculaire est constatée également chez

les cérébelleux, mais, d'après mon expérience, elle n'est pas un facteur

défavorable à ce point de rendre l'accomplissement de l'acte impossible.

Chez mes malades la titubation vraie ne fut pas constatée. Pendant la

marche leur allure variait beaucoup, non seulement dans les cas différents,

mais chez le même malade ; mais cela me mènerait trop loin de vouloir

donner une description détaillée des types observés. Dans certains cas le

malade, en quittant son lit, présente une contraction tonique en extension

des membres inférieurs malgré l'atonie musculaire.

Revenons cependant au substratum anatomique. L'existence des fais-

ceaux de fibres unissant les noyaux lenticulaires aux noyaux rouges (ansae

lenticulares) expliquerait la parenté des symptômes de nos malades avec

le syndrome cérébelleux. Du reste toute explication anatomique nous

parait très hasardée. Révélons pourtant quelques faits qui pourraient

orienter des recherches ultérieures.

D'après les expériences de Bottazzi (1), il y a dans toute fibre muscu-

laire une matière qui se contracte lentement et une substance qui secon-

tracle vivement. Les couches anisotropes sont le substratum anatomique

de la secousse clonique, le sarcoplasme de la contraction tonique.

Bremer le premier, dans ces temps derniers surtout Boeke (2), nous ont

montré que la fibre musculaire reçoit deux sortes de fibres nerveuses : les

fibres à myéline et des fibres nues, probablement de nature sympathique.

.Récemment la signification du système autonome pour la tonicité mus-

culaire a été démontrée par de Boer (3). Par l'interruption des rami com-

municantes il obtenait des courbes qui ressemblent à celles qu'obtenait

Sherrington après la section des fibres proprioceptives.

, Il me semble que la signification du système autonome pour la tonicité*

musculaire est désormais un fait acquis. Est-ce que le substratum anatomi-

que que nous avons trouvé chez nos malades, surtout les atrophies des

(1) Ueber die Wirkung des 'Veralrins und anderer Stoffe auf die quergestreifte

atriale und glatte Muskulatur. Arch. f. Physiol. (Engelmann), 1901. o ! <e)-oet<re ! 7<e

(2) Ueber eine aus marklosen Fasern hervorgehende zweite Art von hypolemnalen

Nervenplatlen bei den quergeslreiften Muskelfasern der Vertebraten. Anatom Anzei- '.

ger, Bd 35. nzel

(3) Folia Neurobiologica, Bd VII, 1913.

xxvni .

XXVIII - 4 .

50 WOERKOM -

corps striés et des régions sous-thalamiques, peut être encadré dans le

système autonome ? Contentons-nous de la constatation des faits suivants :

L'excitation des corps striés et des couches optiques provoque des trou-

bles d'ordre vasomoteur. D'après les expériences de Karplus et de Kreidl

(P/Lüger's Arch., Bd 129, Bd 143), le cerveau intermédiaire et surtout le

corps de Luys seraient le siège d'un mécanisme d'innervation sympathique.

Les lésions de ces régions chez l'homme (Schrottenbach, Zeitschrift sur

d. Ges. Neur. u : Psych., Bd 23) provoquent également des troubles d'or-

dre sympathique (par exemple la perturbation des fonctions vasomotrices,

absence de dilatation des pupilles après les excitations douloureuses).

CONCLUSIONS.

Dans les pages précédentes, j'ai rassemblé certains cas dont le lien

commun est la dystonie musculaire. Malgré un aspect extérieur fort di-

vers se caractérisant tantôt par les secousses choréiformes, tantôt par les

mouvements athétosiques, tantôt par les spasmes et la raideur musculaire,

leur parenté se trahit surtout par le rôle que joue l'élément tonique dans

la désorganisation des actes volontaires, rôle qui est tout autre que

dans les cas ayec lésion des racines postérieures ou des voies pyramidales,

Dans l'examen des troubles des mouvements actifs, j'ai étudié, en m'ins-

truisant des données que nous fournissent les physiologistes et les

psychologues, les actes les plus simples et l'influence de l'élément

psychique.

Parfois les malades sont incapables de commencer un acte volontaire

simple. Souvent l'attention concentrée sur l'acte musculaire est un facteur

défavorable empêchant son accomplissement. Une même fonction muscu-

laire, rudimentaire comme acte isolé, peut être accomplie beaucoup mieux,

quand elle fait partie d'un complexe d'innervation qui nous est habituel

ou même quand l'attention est simplement détournée. Pour cette raison,

on serait plutôt en droit de parler d'une parésie de fonction que d'une

parésie véritable des muscles.

Dans le développement ultérieur des mouvements actifs, la perturba-

tion des fonctions frénatrices attribue aux actes volontaires le type soit

du mouvement vif et démesuré, soit du mouvement lent et irrégulier.

Nous avons insisté sur les troubles des mouvements périodiques en

étudiant la perturbation du mécanisme de la secousse en direction inverse

et surtout l'impossibilité de continuer les actes demandés, sans que le

plus souvent une contracture bien appréciable des antagonistes puisse être

accusée.

La dystonie, se manifestant dans la désorganisation des mouvements

DE LA DYSTONIE DANS LA DÉSORGANISATION DES MOUVEMENTS SI

actifs, provoque souvent des complexes d'innervation qui en partie se

rapprochent des positions classiques des contractures ou du decerebrate

rigidity, les parties lésées montrant ainsi leur signification pour ces fonc-

tions. C'est le même cas avec la contraction « spontanée » des extenseurs

des gros orteils.

Pour le fait qu'en certains cas la lésion anatomique se limite aux atro-

phies des corps striés et de la région à la base des couches optiques (sur-

tout des corps de Luys), nous concluons que ces parties exercent une

influence considérable sur la contraction musculaire, en premier lieu sur

l'élément tonique qu'elle contient.

LA COM PHESSION DES CAROTIDES

DANS L'ÉPILEPSIE ET L'HYSTÉRIE

PAR

C. TSIMINASKIS,

Professeur agrégé à la Faculté de médecine d'Athènes.

On sait que des études ont été faites sur la pression et la ligature des

artères carotides aussi bien chez l'homme que chez les animaux. De même

la pression et la ligature de ces artères ont été faites chez les épileptiques

dans un but thérapeutique. Dernièrement a été proposé par Momburg et

appliqué par lui chez deux épileptiques leur rétrécissement dans ce but.

Relativement à la pathogénie de l'épilepsie et au mécanisme de l'explo-

sion de l'accès épileptique'ont été faites également des études expérimen-

tales sur les animaux. Mais ces études n'ont plus aujourd'hui qu'une

valeur historique.

Les études de Griesinger, Concato et Naunyn sur la pression des caroti-

des, quoiqu'ayant été faites dans un autre objet et à une époque antérieure,

sont cependant intéressantes ; elles ont un rapport indirect avec nos re-

cherches.

Depuis un certain temps, je me suis occupé d'études de clinique expé-

rimentale sur la pression des carotides chez les épileptiques, dernière-

ment même chez les hystériques ; j'ai obtenu des résultats assez remarqua-

bles à mon avis, aussi bien pour le diagnostic que pour la pathogénie et le

mécanisme de l'explosion de l'accès épileptique et hystérique.

Comme base de mes recherches, j'ai pris les études faites jusqu'aujour-

d'hui sur la pathogénie et le mécanisme de l'accès épileptique et hystéri-

que et notamment les opinions de Binswanger dans sa monographie sur

l'épilepsie et l'hystérie.

Epilepsie.

,

Voici comment j'ai été amené à des études expérimentales en me

basant sur l'opinion de Binswanger et sur la donnée de l'existence d'alté-

rations épileptiques. Les irritations exogènes ou endogènes pouvant provo-

quer l'explosion de l'accès épileptique ont pour conséquence sans doute

LA COMPRESSION DES CAROTIDES DANS L'ÉPILEPSIE ET L'HYSTERIE 53

des altérations fonctionnelles instantanées au foyer épileptique, et ce sont

ces altérations instantanées qui provoquent l'explosion de l'accès épi-

leptique. Si donc nous supposons que nous arrivons à obtenir une altération

sur le foyer épileptique, est-il possible qu'il,ne survienne pas une altéra-

tion fonctionnelle capable de provoquer l'accès épileptique ?

Nous pouvons provoquer chez l'homme, mécaniquement, une anémie ou

une hyperémie instantanée. Il n'est guère possible de provoquer une

anémie totale du cerveau par une simple compression de ses vaisseaux,

car la disposition anatomique ne nous permet d'agir que sur les carotides.

Nous pouvons donc provoquer l'anémie de la partie seulement du cer-

veau qui est nourrie par les carotides. Nous pouvons provoquer une

hyperémie générale du cerveau en serrant le cou au moyen d'une bande

élastique comme l'a fait Bier.

En provoquant sur certains malades atteints d'épilepsie idiopathique

t'hyperémie cérébrale suivant la méthode de Bier, je n'ai pu obtenir

d'accès épileptique. D'ailleurs, Bier lui-même est arrivé au même résul-

tat négatif lGrenzgebiete der Mes, und Chirurgie, 1900) en appliquant

sa méthode sur 9 épileptiques.

Après les études ci-dessus que j'ai appliquées également sur certains

hystériques comme je le relate plus bas, je ne me suis plus servi de l'liy-

perémie cérébrale dans mes expériences.

D'ailleurs il est plus compréhensible, plus logique et plus en rapport

avec les données scientifiques que nous devons à la pathologie et à la

physiologie de penser que l'anémie est à même de provoquer plus'facile-

ment des altérations trophiques et par conséquent fonctionnelles sur le

foyer supposé épileptique ou hystérique. -

J'ai donc essayé de provoquer par la pression des carotides une anémie

cérébrale instantanée afin d'obtenir par ce moyen une altération fonc-

tionnelle instantanée sur le foyer épileptique et par elle l'explosion de

l'accès épileptique. Ici je dois ajouler qu'en entreprenant ces expériences,

j'avais en vue les données scientifiques obtenues jusqu'aujourd'hui rela-

tivement au foyer de l'altération épileptique et que, dans certains cas,

nécessairement peu nombreux et surtout au début de la maladie, il est

bien possible que le foyer primitif de l'altération épileptique soit situé

ailleurs que sur la région nourrie par les carotides ou bien que l'altéra-

tion épileptique ne soit pas encore généralisée 'dans le cerveau.

Il n'est pas toujours possible de comprimer les carotides chez tous les

sujets. Chez des individus bien gras, à cou très court ou ayant des amvg-

dales'hyperlrophiques, la pression parfaite des carotides est quasi impos-

sible. De même la pression des carotides est parfois impossible à cause

de leur disposition anatomique chez certaines personnes ; chez ces per-

54 TSIMINASKIS `

sonnes, les carotides sont situées tellement près du larynx qu'il est impos-

sible de poser les pouces sur elles. Après nous être assuré que nous pou-

vons pratiquer la pression des carotides, nous le faisons brusquement et

en même temps sur les deux pour avoir autant que possible la brusque

altération circulatoire à la région cérébrale nourrie par les carotides.

Chez les épileptiques artério-scléreux, nous n'avons jamais pratiqué la

pression, pensant qu'en de pareilles circonstances de telles altérations

circulatoires ne seraient pas exemptes de danger.

- Nous avons pratiqué la compression des carotides chez trente personnes

saines, âgées de 18 à 30 ans, ayant choisi des individus chez lesquels la

pression était praticable; nous ne l'avons cependant jamais prolongée

plus d'une minute. Nous avons toujours cessé la compression dès que sur-

venait la perte de conscience aussi bien chez les personnes saines que chez

les épileptiques.

Chez toutes les personnes saines, après un certain temps, le plus souvent

plus de 30 secondes, survient une perte de conscience instantanée se

dissipant immédiatement après la cessation de la compression, et dont il

ne subsiste qu'un très léger et très court vertige. La perte de conscience

n'était accompagnée d'aucune convulsion, mais seulement d'un relâche-

ment complet de tout le système musculaire et d'une chute immédiate de

la tête sur les épaules et du corps sur le côté ou en avant (J'ai toujours

pratiqué la compression des carotides après avoir fait asseoir l'individu

soit sur le canapé, soit sur le lit).

J'ai pratiqué jusqu'aujourd'hui la compression des carotides afin de pro-

voquer un accès épileptique sur cent seize (416) personnes atteintes d'épi-

lepsie idiopathique pour la plupart, sauf pour des cas rares, septen tout,

d'épilepsie partielle traumatique (jacksonienne) survenue à la suite

d'un traumatisme de la tète. Chez la plupart des malades atteints d'épi-

lepsie dite idiopathique, les accès spontanés étaient de différentes formes

chez le même individu. Chez tous les malades chez lesquels nous avons

pratiqué la compression des carotides, la perte de conscience survenait

plus rapidement que chez les personnes saines, toujours au bout de trente

secondes au plus tard. La perte de conscience, sauf pour les cas d'épilep-

tiques équivalents (isodynamiques) et chez lesquels ne survenaient pas

toujours des convulsions comme il ressort des observations ci-dessous,

était suivie immédiatement chez les uns de convulsions généralisées, chez

les autres de convulsions localisées sur une moitié seulement du corps

avec ou non participation plus ou moins complète des muscles de la face.

Ces convulsions étaient pour la plupart semblables à celles qu'on observe

chez les animaux à l'abattoir. Les convulsions, qui duraient de dix à trente

et tout au plus quarante secondes, étaient suivies d'obnubilation avec

LA COMPRESSION DES CAROTIDES DANS L'ÉPILEPSIE ET L'HYSTÉRIE 55

l'oeil terne caractéristique, comme on l'observe à la fin des accès classi-

ques, et dans des cas d'absences épileptiques. L'obnubilation durait de

une à cinq minutes, après quoi le malade revenait lui en seplaignant de

pesanteur de la tète, de vertige et fatigue d'intensité variable comme

dans les accès spontanés. Le plus souvent la plupart des malades, sans

qu'on les y invite, déclaraient se trouver dans le même étal qu'après les

accès spontanés.

Chez les sept malades atteints d'épilepsie jacksonienne cités plus haut

chez lesquels existait également une hémiparésie et chez deux une contrac-

ture de la moitié du corps, dès la perte de conscience sont survenues des

convulsions très prononcées de la moitié du corps, analogues à celles obser-

vées chez les animaux à l'abattoir ; elles ont duré quelques secondes et à

celles-ci a succédé un tremblement avec engourdissement et sensation de

fatigue de la même moitié du corps. La conscience est revenue immédia-

tement après, il n'a pas été observé d'obnubilation, seulement un léger et

passager vertige. Ces malades prétendaient que dès qu'on leur a pressé le

cou et avant la perte instantanée de conscience, commençait l'engourdisse-

ment de la moitié du corps malade tout comme dans les accès spontanés

petits ou grands.

Sur neuf cas où il s'agissait de malades chez lesquels les accès surve-

naient à des intervalles très grands (de trois mois à un an et demi envi-

ron), accès caractéristique de grande épilepsie survenant pour la plupart

pendant leur sommeil la nuit ou le jour et toujours sans aura ; à la compres-

sion des carotides il n'y a pas eu d'accès. Chez ces neuf malades, comme il

ressort de l'étude de leur observation, il est établi qu'il ne survenait rien

d'autre comme équivalent épileptique.

De toutes mes observations, je n'en cite que quelques-unes avec les

résultats de mes expérimentations, assez intéressants à mon avis. Egale-

ment je cite deux observations (nos 9 et 10) de malades souffrant de

grands accès classiques. Chez tous ceux qui souffrent de grands accès

classiques, les accès spontanés surviennent de la même manière que chez

ces deux malades.

Observation I (octobre 1911).

J. 5..., originaire de Volo, figé de 20 ans, célibataire, journalier. Antécédents :

père alcoolique. Il est le premier enfant de la famille, les autres se portent bien.

Dans sa première enfance a eu à différentes reprises des convulsions, depuis il

se porta bien jusqu'à l'âge de 45 ans ; alors, à des époques espacées, il a pré-

senté des accès épileptiques caractéristiques comme il ressort de la description

que sa mère nous donne, parfois même avec émission d'urine. Lui-même ne

se rappelle de rien, sauf cependant que quelquefois le matin, en se réveillant,

il se sentait la tête lourde et avait du vertige. Depuis deux ans environ, brusque-

56 TSIMINASKIS

ment il est pris de vertige suivi immédiatement de céphalée persistant souvent

toute la journée. Autrefois, pendant qu'il était en train de travailler,.il quittait

brusquement son travail et se promenait sans but. Quand il revient à lui, il

s'étonne de se trouver ailleurs et sent que la tête lui pèse, il a du vertige et

une fatigue générale.

Etal actuel. Etat intellectuel bon, il se plaint de perdre la mémoire et

présente une exagération de réflexes en général. A la compression des carotides,

il perd connaissance immédiatement et il est pris de convulsions générales.

Puis le malade se promène sans but dans la chambre les yeux hagards, en pro-

nonçant des mots sans suite. Cet état dure à peu près pendant trois minutes,

puis petit à petit son oeil devient terne, il se plaint de fatigue générale, de lour-

deur de tête et de vertige. Il ne se rappelle de rien, sauf qu'il a eu du vertige

dès qu'on lui a pressé le cou. Il affirme sentir exactement la même chose après

les accès spontanés.

Observation II (août 1912).

J. K..., originaire d'Aspropyrgos, âgé de 26 ans, journalier. Quatrième en-

fant de la famille, les autres se portent bien. Antécédents : son père quelque-

fois seulement se saoule. A souffert de fièvres paludéennes en bas-âge. A l'âge

de 10 ans a eu une fièvre éruptive sans pouvoir préciser laquelle. Dans sa pre-

mière enfance a présenté des accès épileptiformes jusqu'à la cinquième année

environ. Souvent il rêve à haute voix. Depuis des années il souffre périodique-

ment de céphalées survenant brusquement. Depuis deux années, de temps en

temps il a du vertige suivi d'hallucinations de l'ouïe ; il entend des voix lui

ordonnant des choses ayant trait la religion ; après il se promène sans but

pendant un laps de temps variable, souvent pendant plusieurs heures et enfin

revient à lui. Souvent il se trouve très loin de sou village, tout étonné de se

trouver si loin de chez lui. Toujours, après l'accès, il était très triste et pleurait.

Lui-même ne se rappelle des accès que le vertige et le début seulement des

hallucinations de l'ouïe. Autrefois, disent ses parents, instantanément il a une

absence, il pâlit, il parait chercher du regard quelque chose, puis revient à lui

petit à petit, ne se rappelant de rien, et se met à pleurer. Souvent, quoiqu'il se

couche de bonne heure, il souffre de somnolence le matin.

Etat actuel. - Physiquement bien développé, intelligence au-dessous de

la moyenne. Tremblement des mains étendues. Enlin exagération de réflexes

en général, et anesthésie de la cornée. Il a conscience du vertige, ainsi que des

hallucinations au début des accès, mais rien de plus. Se plaint de tristesse

presque continue. Souvent il dit que pendant qu'il est en train de travailler il

se met à pleurer sans raison et sent en même temps la tête lourde et un malaise

général. A la compression des carotides, il perd immédiatement connaissance

et a des convulsions instantanées généralisées comme cela se passe chez les gens

sains. Ensuite il tourne ses doigts autour de la paume, l'oeil hagard, fait plusieurs

fois de suite le signe de la croix en prononçant une phrase ayant trait à la reli-

gion. Après quoi, reste en extase l'oeil terne, ne répondant pas à nos questions,

et enfin il se met à pleurer et se plaint de vertige-et de fatigue. Il dit que c'est

LA COMPRESSION DES CAROTIDES DANS L'ÉPILEPSIE ET* L'HYSTERIE 57

ce qu'il sent après le paroxysme spontané. Il est fort triste après l'accès, et

sa tristesse a duré pendant deux heures encore durant lesquelles je l'ai gardé

chez moi.

Observation III (août 1912).

K. M., originaire de Epidavros, âgée de 35 ans, mariée. Aucun antécé-

dent. Menstruation auparavant régulière ; elle a cessé il y a six mois. Accou-

chements physiologiques. Depuis six ans, accès épileptiques caractéristiques,

toujours pendant son sommeil, aussi bien dans la nuit que pendant le jour.

Le jour qui suit l'accès, elle a la tête lourde, elle se sent fatiguée, elle a des

difficultés du langage, mais elle n'a nullement conscience de l'accès. Outre

les accès que je viens de décrire, depuis environ trois ans elle présente pen-

dant le jour les accès suivants : soudainement elle est prise de vertige suivi

d'aphasie durant une demi-heure environ. Après, difficulté du langage seule-

ment, durant parfois toute la journée, et légère lourdeur de la tête.

État actuel. Exagération des réflexes en général. Anesthésie de la cor-

née, pas d'autre symptôme. A la pression des carotides elle perd immédiatement

connaissance; ensuite état convulsif général suivi d'obnubilation avec l'oeil

terne pendant une minuté environ, pendant laquelle elle ne répond pas à nos

questions. Quand elle commence à revenir à elle, par signes elle nous fait com-

prendre qu'elle ne peut pas parler. La langue a tous ses mouvements libres.

Dix minutes après elle commence à parler, mais doucement et avec difficulté,

ne pouvant trouver ses mots, de sorte qu'elle ne peut pas se faire comprendre.

Puis petit à petit elle recouvre la facilité du langage, mais pas entièrement,

de sorte qu'une demi-heure après la fin de l'accès, elle présente encore une

légère difficulté de langage consistant surtout dans l'oubli des mots. Elle se

plaint aussi de lourdeur de tète et de fatigue.

Observation IV (octobre 1912).

K. B..., originaire de Naspactos, âgé de 33 ans, journalier, célibataire. Antécé-

dents héréditaires : son père et son frère sont épileptiques. Il y a trois ans, en

Amérique, a eu des accès épileptiques souvent répétés et une fois même folie

passagère. Des accès qu'il a eu en Amérique, il se rappelle que, lorsqu'il revenait

à lui, il sentait une grande fatigue et la tête très lourde. Depuis un an qu'ir

est de retour d'Amérique, d'après ses parents, il est pris d'accès épileptiques

caractéristiques sans aura, tous les 5, tu ou 15 jours. Souvent en tombant il se

blesse. Très souvent il a des attaques courtes de folie. Depuis 8 jours, tous

les jours et même, une fois, trois fuis dans la même journée, il est pris d'accès

de colère terrible, durant lesquels il injurie et s'attaque à n'importe qui se

trouve devant lui, et casse tout ce qui lui tombe sous la main. Ces accès

durent pendant des laps de temps variant d'une demi-heure jusqu'à deux

heures. Quand il revient à lui, il n'a pas conscience de l'accès, il se sent seu-

lement très fatigué, la tête lourde et tombe en sommeil durant pendant plu-

sieurs heures.

Etat actuel. Développement physique bon. Intelligence au-dessous de

58 . TSIMINASKIS

la moyenne. Se plaint de perte de la mémoire, de céphalées fréquentes sur-

venant surtout le matin. Il ne sent aucun prodrome de l'accès ; seulement,

quand il revient à lui, il sent une fatigue générale et du vertige. A la pression

des. carotides, perte de conscience, puis légères convulsions des doigts des

deux membres supérieurs, ainsi que des muscles de la face. Prononce quel-

ques mots inintelligibles en tournant les yeux comme s'il cherchait quelque

chose, puis il tombe sur le canapé comme s'il était en léthargie avec respiration

stertoreuse. Les pupilles sont dilatées, son pouls plein, fort. Quelques minutes

après, nous essayons de le faire lever. Petit à petit, il revient à lui, n'a pas

conscience de l'accès ; il se rappelle seulement « que je lui ai pressé le cou ».

Il sent une fatigue générale, lourdeur de tête et vertige, tout comme après

l'accès spontané. -

Observation V (mai 1913).

G. K..., originaire de Béotie, âgé de 26 ans, cultivateur, célibataire. Anté-

cédents héréditaires : père alcoolique, mère ainsi que deux soeurs hystériques.

Antécédents personnels : a eu des convulsions en bas-fige. Depuis son enfance jus-

qu'à sa dixième année,a souffert de vertiges épileptiques très fréquents.Se plai-

gnait constamment de céphalée et de vertige. Puis les accès se sont espacés.

Lui-même dit avoir eu à des époques espacées des accès de vertige instantanés

après lesquels il se sentait très fatigué et la tète lourde. Durant la guerre

gréco-turque, a pris part à toutes les batailles livrées par la 5e brigade ; il s'est

battu bravement, comme l'affirment ses officiers. Se trouvant un jour à Soro-

vits, a quitté sa compagnie; après avoir erré pendant 20 jours, il s'est trouvé

en son village en très mauvais état; il y est resté eu traitement jusqu'en avril

1913, ayant présenté pendant un certain temps une psychopathie. En mai de

la même année, a été amené à notre clinique.Voici en quel état il s'est présenté.

Physiquement bien développé, intelligence au-dessous de la moyenne. Il est

triste en songeant aux conséquences de sa fugue et aux rigueurs de la loi mi-

litaire. Il ne se rappelle pas comment il est parti de Sorovits, il se rappelle

seulement très vaguement quelques endroits par où il est passé. Il ne présente

aucun symptôme physique, sauf cependant une exagération du réflexe rotu-

lien. Pendant les 18 jours qu'il est resté dans ma clinique, il n'a présenté

qu'une légère mélancolie pour la raison exposée plus haut et une fois seule-

ment s'est plaint d'une céphalée intense survenue le matin. A la pression

des carotides, immédiatement perte de conscience. Il se lève du canapé, l'oeil

hagard, la face livide, court sans raison dans la chambre, a des hallucinations

de l'ouïe et de la vue, murmure quelques mots de supplication, fait le signe

de la croix, il veut s'en aller, il se cache derrière les meubles. Il est resté

dans cet état pendant environ une heure. Puis trempé de sueur, est tombé en

léthargie avec respiration stertoreuse, ayant les pupilles dilatées et le pouls

plein et rapide. Une demi-heure après, après avoir été longuement secoué, est

revenu à lui-même petit à petit n'ayant pas conscience de l'accès et se plaignant

d'une grande fatigue, de vertige, de céphalée et de somnolence. z

LA COMPRESSION DES CAROTIDES DANS L'ÉPILEPSIE ET L'HYSTÉRIE 59

Observation VI (juin 1913).

G. K..., originaire de Kynouria, âgé de 35 ans, marié depuis 10 ans, meu-

nier. Antécédents héréditaires : mère et une soeur épileptiques. Depuis deux ans

et demi, il présente les accès décrits ci-dessous à des laps de temps variant de

45 jours à 2 mois. Il sent des fourmillements commençant par le pied gauche

et s'étendant rapidement à toute la moitié gauche du corps ainsi que de la face.

Puis survient la perte de conscience ne durant que quelques minutes, après

quoi il revient à luise plaignant d'engourdissement de la même moitié du corps

et de vertige. Outre ces accès, parfois dans la rue, il a des absences instanta-

nées. Trois fois jusqu'à maintenant, pendant son sommeil, il a eu de grands

accès épileptiques caractéristiques, comme il ressort du récit de sa femme.

Etat actuel. Réflexes en général légèrement exagérés. Il n'y a aucune

différence entre les réflexes des deux moitiés du corps. A la pression des ca-

rotides, il perd immédiatement conscience, puis présente des convulsions géné-

rales. Ensuite il revient à lui, se plaignant d'un léger vertige et d'engourdis-

sement de la moitié gauche du corps se dissipaut en 5 minutes environ.

Observation VII (juillet 1913).

K. S., originaire de Céphalonie. Agé de 16 ans. Antécédents : parents très

nerveux. Depuis sa plus tendre enfance, on lui donnait toujours du vin à

boire pendant les repas. A eu des convulsions en bas âge. A l'âge de 9 ans, a

eu la fièvre typhoïde. Depuis l'âge de 10 ans jusqu'aujourd'hui, de temps en

temps la nuit, pendant son sommeil, il pousse des cris et se lève et erre dans

sa chambre en parlant ou bien il reste assis sur son lit et rêve à haute voix.

Malgré les efforts que l'on fait pour le réveiller en le poussant, on ne réussit

qu'à le faire tomber dans un sommeil profond. Le matin, il ne se rappelle de

rien. Souvent cet accès se répète deux fois dans la même nuit ; cet accès lui

est également arrivé deux fois en sommeil, dans la journée. Quelquefois le

jour, il est pris de vertiges soudains et instantanés, pendant lesquels il a la

sensation que tous les objets qui t'entourent se mettent à tourner rapidement

autour de lui ; ces vertiges sont suivis de lourdeur de tête très pénible et de

fatigue générale. Souvent il a des céphalées, surtout le matin et parfois quoi-

qu'il se couche de bonne heure, le matin ne peut se réveiller sans être forte-

ment secoué.

Etat actuel. Il ne présente rien de pathologique, sauf cependant une

exagération des réflexes en général. A la pression des carotides, perte de cons-

cience immédiate accompagnée de convulsions généralisées, mais instantanées,

puis tombe sur le canapé en obnubilation, les yeux ouverts et ternes et les

pupilles dilatées. Il ne répond pas à nos questions, n'ayant pas conscience de

ce quise passe autour de lui. Trois minutes après, il revient à lui petit à petit

en se plaignant de lourdeur de tête, de vertige, de fatigue générale et de som-

nolence. Il ne se rappelle rien de l'accès, sauf que « je lui ai pressé le cou ».

Il prétend sentir la même chose, mais moindre, après les accès spontanés.

60 TSIMINASKIS

Observation VIII (novembre 1913).

E. S..., originaire de Alagonie, âgée de 55 ans, mariée depuis 30 ans. Rien

comme antécédent héréditaire. Depuis sa première enfance, boit du vin pen-

dant ses repas. Menstruation régulière jusqu'à il y a 14 ans. Il y a 20 ans

qu'elle a présenté pour la première fois des accès épileptiques, d'abord seule-

ment la nuit, puis le jour aussi assez fréquemment ; ces accès étaient caracté-

ristiques, d'après le mari, et survenaient sans aura.

Après les accès, somnolence, lourdeur de tète, fatigue générale durant pen-

dant un ou deux jours. Depuis 10 ans. elle présente seulement des accès d'épi-

lepsie psychique survenant tous les 15 ou 20 jours jusqu'il y a encore deux

mois. Soudainement elle pâlit, ses yeux deviennent hagards, ne reconnaît

pas son entourage, elle a des hallucinations de la vue, elle prononce des mots

sans suite, surtout coprologiques et quelquefois même elle présente des

convulsions des muscles de la face. Puis elle tombe comme une masse, la fare

rouge, violacée, trempée de sueur, s'endort profondément pendant plusieurs

heures, puis se réveille ne se rappelant nullement de l'accès, elle sent une

grande fatigue, de la lourdeur de la tête et du vertige. La fatigue, comme elle

dit, dure souvent pendant quatre jours. La durée des accès varie de 10 minu-

tes à une heure et plus. Parfois elle a des céphalées frontales très intenses.

Etat actuel. Exagération des réflexes en général, anesthésie de la cor-

née. A la pression des carotides, perte immédiate de conscience et convulsions

des muscles de la face. Puis pâlit, elle a des hallucinations de la vue, et l'oeil

courroucé, parle en italien. Son mari présent dit qu'elle injurie et menace une

personne imaginaire. En même temps elle a des convulsions des muscles de

l'épaule. Après 4 minutes environ, elle laisse choir sa tête sur le canapé et la

face trempée de sueur, s'endort profondément. Dix minutes après elle se

réveille, mais après avoir été fortement secouée. Elle se plaint d'une fatigue

très grande, de lourdeur de tête et de somnolence. N'a pas conscience de

l'accès. Elle sent la même chose après l'accès spontané.

Observation IX (avril 1915).

G. X..., originaire du Pirée, célibataire, âgé de 35 ans, débardeur. Antécé-

dents : père grand buveur de vins et spiritueux. Le malade lui-même boit du

vin depuis sa première enfance. Dès son enfance, il présentait des accès épi-

leptiques caractéristiques, sans aura, survenant deux à trois fois par mois et

même plus souvent.

État actuel. Exagération des réflexes en général, anesthésie de la cor-

née, intelligence bornée. Présente plusieurs cicatrices de la laugue provenant

de morsures. A la pression des carotides, immédiatement perte de cons-

cience, suivie de convulsions, durant une minute environ. Pendant l'état con-

vulsif, la peau est rouge, violacée, puis olJ ! libulation avec regard vague. Trois

minutes après, il commence à revenir à lui et répond à nos questions douce-

ment, se plaint de lourdeur de tête, de vertige et de fatigue. Il sent la même

chose après l'accès spontané.

LA COMPRESSION DES CAROTIDES DANS L'ÉPILEPSIE ET L'HYSTERIE 61

Observation X (avril 1914).

M. X..., originaire du Pirée, âgé de 32 ans, débardeur, frère du précédent.

Depuis 10 ans environ et à des intervalles variant de quelques jours à des

mois, présente des accès épileptiques caractéristiques, tout comme son frère.

Outre ces accès, il présente des accès atypiques avec émission d'urine parfois.

Etat actuel. Anesthésie de la cornée, intelligence bornée. Réflexes phy-

siologiques. A la pression des carotides, immédiatement perte de connaissance

suivie des convulsions instantanées des muscles de la face et des extrémités

plus marquées à la moitié droite du corps. Puis regard vague et obnibula-

tion de laquelle il revient petit à petit comme son frère, en se plaignant de

lourdeur de tête, de vertige et de fatigue générale.

Observation XI (mai 1914).

X. K..., originaire de Egion, âgé de 36 ans, rentier, marié depuis 8 ans.Au-

cun antécédent. Il y a environ 5 ans, il s'est réveillé dans la nuit en sursaut,

comme sa femme le raconte, en prononçant des mots sans suite; aussitôt

il a eu des convulsions, la mousse aux lèvres ; il s'est mordu la langue. Après

il s'est endormi profondément. Lorsqu'il s'est réveillé le matin, il n'avait nul-

lement conscience de l'accès. Depuis dans la nuit, pendant son sommeil, de

temps en temps il présente les mêmes accès. Depuis 2 mois, le jour, comme il

dit lui-même, il est pris de vertiges instantanés, suivis d'une peur vague; le sen-

timent de la peur se passe assez rapidement, en lui laissant un malaise gé-

néral. Souvent il se lève le matin en sentant la tête lourde et une grande

fatigue.

Etat actuel. Anesthésie de la cornée, réflexes exagérés en général. A la

pression des carotides, immédiatement perte de conscience, puis regard hagard

pendant une minute environ. Sans attendre nos questions, il nous dit : « Voilà,

docteur, j'avais cette peur, comme ça me prend d'habitude Il. Il ne présente

pas d'autres symptômes, se plaint seulement d'un léger vertige.

Observation XII (octobre 1914).

E. S..., 1 ? ;gion, âgé de 43 ans,marié, cultivateur. Antécédents : mère épilep-

tique. Grand buveur de vin. Depuis 15 ans environ, à des intervalles variant

de 2 à 20 jours, il est pris de convulsions instantanées du membre supérieur

gauche. Ces convulsions sont suivies d'engourdissement et de légère fatigue

du même membre durant quelques minutes, souvent même une demi-heure.

Après l'accès, léger vertige. Outre les accès ci-dessus depuis 5 ans environ il

est pris parfois d'engourdissement du membre inférieur gauche et de la langue

durant tantôt quelques minutes, tantôt une heure entière. Trois fois seule-

ment, jusque maintenant, a présenté des accès épileptiques caractéristiques,

une fois dans la nuit et les deux autres fois dans la journée. Après l'un de ces

grands accès, est survenue une amaurose ayant duré pendant 15 jours.

Etat actuel. - Anesthésie de la cornée. A la pression des carotides, immé-

62 TSIMINASKIS

diatement perte de conscience, puis état spasmodique instantané seulement

des doigts du membre inférieur gauche. Puis revient à lui. Il sent seulement

un engourdissement des doigts du membre inférieur gauche et de la langue

ainsi qu'un léger vertige, les fourmillements et le vertige se sont complètement

dissipés en 15 minutes.

OBSERVATION XIII (novembre 1914).

Z. 1..., originaire de Smyrne, célibataire, employé de banque. Antécédents :

un oncle paternel épileptique. Depuis quelques années, il est pris d'accès de la

manière suivante. Soudainement, dans son bureau ou dans la rue, il est pris

de vertige pendant lequel il lui semble que tous les objets ou personnes qui

l'entourent se mettent à tourner autour de lui. Après quoi il lui reste une lour-

deur de tête. Outre ces légers accès, il a eu depuis 9 mois jusqu'aujourd'hui

trois grands accès. Il lui semble que tout d'un coup tout ce qui l'entoure se

met à danser autour de lui, il a des éblouissements et enfin survient la perte

de connaissance avec convulsions, de la mousse aux lèvres et morsure de la

langue. Après l'accès, il dort profondément et au réveil se plaint de lourdeur

de tête, de vertige, fatigue générale et somnolence. Il ne se rappelle que l'aura

de l'accès. Souvent le matin en se levant, il a la tête lourde et se sent très

fatigué.

Etat actuel. Réflexes très exagérés, pas d'autres symptômes. A la com-

pression des carotides, immédiatement perte de conscience avec convulsions

généralisées, puis obnubilation caractéristique, mais de très courte durée. Se

plaint de vertige et de fatigue générale. Lui-même, sans y être provoqué, il dit

que dès que je lui ai pressé le cou, les objets se sont mis à danser autour de

lui, qu'il a eu des éblouissements tout comme au début des accès spontanés.

Observations XIV (novembre 1914). -

S. M..., du Pirée, célibataire, âgée de 27 ans. Antécédents : père alcoolique,

un frère fou. Menstruation toujours régulière. Depuis sa première enfance

jusqu'à il y a 4 ans, accès épileptiformes. A 10 ans, rougeole. Depuis sa

USe année jusqu'à il y a deux ans, accès épileptiques, caractéristiques, surve-

nant à des intervalles de 6 mois à 2 ans. Ces accès commencent par un grand

cri, puis perte de conscience avec convulsions générales, mousse à la bouche

et enfin profond sommeil. Au réveil se sent très fatiguée et souffre beaucoup de

céphalalgie durant souvent pendant deux jours. Depuis deux ans, les accès sont

devenus plus fréquents survenant tous les trois mois environ. Outre ces grands

accès, la malade dit que depuis un an et demi, elle souffre de céphalées très

pénibles, survenant tous les huit on quinze jours. Elle dit qu'il lui semble

recevoir un grand coup sur le front et sa céphalée commence très intense sur-

tout aux régions temporales accompagnées de vertige. La céphalée et le ver-

tige durent souvent pendant deux jours, se dissipant petit à petit.

Etat actuel. Léger tremblement des membres supérieurs à l'extension.

A la pression des carotides, perte de conscience avec convulsions instantanées,

LA COMPRESSION DES CAROTIDES DANS L'ÉPILEPSIE ET L'HYSTÉRIE 63

puis revient à elle sans présenter d'autres symptômes, se plaint seulement de

céphalalgie et d'un léger vertige. La céphalée a été en augmentant et durait

encore le lendemain quand nous avons vu la malade de nouveau. Un mois

après, nous avons répété la compression des carotides et nous avons observé

les mêmes phénomènes.

Hystérie.

J'ai pratiqué jusqu'aujourd'hui la compression des carotides afin de pro-

voquer l'accès hystérique chez quarante-deux malades atteints d'hystérie.

Comme base de cette étude, j'avais l'altération fonctionnelle hystérique

sur l'écorce cérébrale, de laquelle altération dépendent tous les symptômes

pathologiques de l'hystérie. Il s'agissait dans tous les cas de femmes

souffrant de grands accès hystériques habituellement spasmodiques,

d'équivalents hystériques, de léthargie hystérique, d'accès hyslérico-cata-

lepliques, de vertige hystérique, de conyulsions hystériques localisées.

Certaines de ces malades présentaient des accès polymorphes.

Je pratiquai chez celles-ci la compression des carotides comme chez les

épileptiques, en retirant les doigts dès que la perte de conscience surve-

nait. J'ai surtout fait tout mon possible pour éviter la suggestion.

Aucune de ces malades ne se doutait pour quelle raison je pressais son

cou, je n'ai jamais recommencé cette expérience chez la même malade et

j'ai toujours pratiqué la compression au premier examen de la malade, et

après avoir établi, par l'interrogatoire et par l'examen, que réellement il

s'agissait des états hystériques nets. Quelques-unes de ces malades souf-

fraient d'accès spasmodiques habituels, d'autres n'avaient pas eu d'accès

depuis longtemps et même depuis un an. ,

Dans les 42 cas, sans aucune exception, à la pression des carotides est

survenu l'accès hystérique ou l'équivalent exactement comme il survenait

spontanément, c'est-à-dire caractéristique, avec la fatigue générale et

autres phénomènes succédant à l'accès. Plusieurs des malades, après

l'accès, sans y être invitées, disaient qu'au début elles avaient eu la sensa-

tion de l'aura comme au début des accès spontanés, et après elles se

sentaient dans le même état qu'après les accès spontanés.

Chez toutes les malades, j'ai pressé en d'autres points du cou et près de

la bifurcation des carotides sans les comprimer elles-mêmes, mais chez

aucune n'est survenu d'accès hystérique, sauf quand j'ai pressé les caro-

tides. J'ai pressé également les ovaires chez toutes les malades, ayantpris

mes "précautions pour ne pas les suggestionner. Par la pression des

ovaires, je n'ai pu obtenir l'accès que chez deux anciennes hystériques

seulement. Chez l'une d'elles on avait fait la même tentative auparavant

comme elle l'a avoué elle-même. Chez certaines de ces malades/ayant

64 TSIMINASKIS

trouvé des points d'hyperestésie et ayant pressé ceux-ci, je n'ai pu provo-

quer d'accès.

Comme le but principal de nos recherches expérimentales était seule-

ment la provocation de l'accès, nous n'avons pas étendu nos recherches,

aussi bien en hystérie qu'en épilepsie, à d'autres points qui cepen-

dant auraient été bien intéressants, comme par exemple la sensibilité

générale, etc., etc., avant la provocation de l'accès et après celui-ci.

Nous n'avons pas cru nécessaire de citer les observations des hystéri-

ques qui nous ont servi pour nos expériences, quoique plusieurs de

celles-ci soient assez intéressantes, car n'importe qui peut, en mettant en

pratique notre méthode, s'en rendre compte immédiatement.

Il me semble que les résultats de mes expériences contribuent considé-

rablement à faciliter le diagnostic de l'épilepsie et de l'hystérie. En effet,

la provocation mécanique de l'accès est d'une très grande valeur dans des

cas de diagnostic différentiel entre l'épilepsie et l'hystérie, entre les équi-

valents épileptiques et d'autres maladies comme la migraine, l'émission

involontaire et nocturne d'urine, etc., etc, dans des cas où il arrive que les

équivalents surviennent le jour, et les grands accès la nuit pendant le

sommeil, de sorte qu'ils passent complètement inaperçus par l'entourage

des malades, sur des questions de médecine légale et enfin dans des cas se

rapportant à l'armée.

Certainement les accès provoqués par la compression des carotides n'ont

ni la durée ni l'intensité des accès survenant spontanément chez le même

malade ; ainsi l'obnubilation postépileptique ne dure pas toujours autant

qu'après l'accès spontané ; cependant ils sont tellement caractéristiques

que leur valeur diagnostique est évidente.

Mais outre la valeur diagnostique, il me semble que les résultats de

mes expériences contribuent également à l'étude de la pathogénie et du

mécanisme de l'explosion de l'accès épileptique et hystérique, éclaircis-

sant quelques points et d'autre part servant de point de départ à des

études expérimentales chez les animaux épileptiques. Il ne serait peut-

être pas trop téméraire de croire qu'ils serviront aussi comme point de

départ à des études sur la thérapeutique de ces deux maladies qui ont tant

de rapports entre elles.

Imprimerie J. Thevenot, Saint-Dizier (Haute-Marne).

Le gérant : O. Porée.

HOSPICE DE LA I : 3ALPÊTRIÈRE

Service du Professeur Pierre Marie.

DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES

DES NERFS

PAR R

Mme ATHANASSIO-BENISTY..

Les lésions des nerfs périphériques au cours de cette guerre se mon-

trent d'une extrême fréquence. Beaucoup sont heureusement susceptibles

de guérison ; mais d'une manière générale, leur restauration est extrême-

ment lente. -

L'étude des circonstances qui ont accompagné la blessure, l'examen de

la motilité, de la sensibilité, de la trophicité, etc., la recherche des

réactions électriques, sont indispensables pour aboutir à un diagnostic

précis. Mais le neurologiste un peu exercé pourra prévoir, dès le début

de son examen, quel est le nerf lésé, rien qu'en se basant sur l'aspect du

membre.

Ce sont surtout les attitudes de la main qu'il importe de bien connaître.

Avant de distinguer les différents types cliniques, il est utile de décrire

l'attitude de la main normale au repos, les muscles étant dans un état

de relâchement à peu près complet, l'avant-bras reposant sur un plan ho-

rizontal. Cette attitude (pl. XX, fig. A) comporte un léger degré de flexion

et de pronation du poignet qui se trouve porté vers le bord cubital. Les

doigts sont fléchis sur les os métacarpiens; la flexion des phalanges est

assez prononcée (notamment la flexion de la deuxième phalange sur la

première) et elle va en s'accentuant de l'index vers le petit doigt. Le pouce,

dont les segments sont également en flexion les uns sur les autres, se

trouve en outre en opposition assez nette.

A l'état normal, il apparaît donc que le tonus des muscles fléchisseurs

et pronateurs est supérieur à celui des muscles extenseurs.

66 MADAME ATHANASSIO-BENISTY

I. Paralysies radiales.

Le radial est le nerf de l'extension. Il innerve au bras le triceps bra-

chial (le long triceps, les deux vastes) et l'anconé; à l'avant-bras, les

extenseurs du poignet et des doigts et le long abducteur du pouce.

Aussi, en cas de paralysie radiale, y a-t-il chute immédiate et très

prononcée de la main et des doigts. -

Le poignet et les-premières phalanges sont en flexion ; cette flexion est

souple, sans aucune trace de contracture et on la réduit toujours avec

facilité. La chute de la main s'accompagne de l'impossibilité d'étendre le

poignet et les premières phalanges des doigts, et de l'impossibilité d'éten-

dre et d'écarter le pouce (pl. XVI, fig. A et B ; pl. XVII, fig. A, B et C).

Quelles que soient la nature et la gravité de la lésion, presque toujours

la paralysie des muscles extenseurs du poignet et des doigts est massive,

totale.

Ce fait tient-il à la faiblesse des extenseurs ou à une plus grande lon-

gueur de leurs tendons, comme on l'a dit ? Nous pensons que l'explication

la plus vraisemblable est-le caractère essentiellement moteur du nerf

radial. La plupart de ses fascicules sont moteurs. Ses fascicules sensitifs

semblent peu importants et il ne contient que peu de filets vasomoteurs,

sécrétoires ou autres. 1

- Trois muscles ont pour fonction d'étendre la main sur l'avant-bras :

Le premier radial qui étend la main en la portant en dehors (abduc-

ton).

Le deuxième radial qui étend directement la main sur l'avant-bras.

Le cubital postérieur qui l'étend en la portant en dedans (adduction).

En cas dé lésion du nerf radial, la paralysie de ces trois muscles est

presque toujours simultanée. Elle n'est dissociée que lorsque la lésion du

nerf n'a intéressé que sa branche postérieure à l'avant-bras au-dessous de

l'émergence des filets propres de l'un ou des deux radiaux. Nous avons

encore observé cette dissociation, mais plus rarement, dans des Gas de lésion

incomplète du radial au niveau du plexus brachial.

Pour bien mettre en évidence cette paralysie des extenseurs de la main,

il faut avoir soin de maintenir le coude et l'avant-bras du blessé immobi-

les et appuyés sur une table, la main librement pendante et en pronation.

Les mêmes précautions devront être prises pour vérifier l'abolition des

mouvements de latéralité du poignet exécutés à l'état normal par le pre-

mier radial et le cubital postérieur. Cependant, au lieu de laisser pendante

la main examinée, il faut la relever presque à l'horizontale. En effet,

Duchenne (de-Boulogne) a établi que les mouvements de latéralité dimi-

nuent d'intensité à mesure que le poignet s'infléchit.

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.OUV. ICOIQOGRAPHIE DE LA SAL ETFIR ? · ? ~· T- xxviii, pl. XVI.

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DÉFORMATIONS DE LA MAIN ET DES DOIGTS PAR BLESSURES DES NERFS

(Mme Athanassio-Benisty).

MASSON et Ci., Éditeurs.

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NOUV. ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIEAE. IM ? 4ï ? Ï' ^ ' T- XXVIII, PL. XVII.

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DÉFORMATIONS DE LA MAIN ET DES DOIGTS PAR BLESSURES DES NERFS

(Mme Athanassio-Benisty).

MASSON et CI., Éditeurs.

DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DES NERFS 67

Les extenseurs des doigts étendent la première phalange des doigts sur r

les os métacarpiens, et la première phalange seulement. L'extension des

deuxième et troisième phalanges est dévolue aux muscles interosseux et

lombricaux.

Il ne faudra donc pas attribuer à une restauration du nerf radial les

ébauches d'extension des deux dernières phalanges que le blessé exécute

toujours pendant ses efforts pour étendre les doigts sur le métacarpe

(pl. XVII, fig. D).

Pour mettre en évidence l'immobilité de la première phalange, il faut

maintenir le poignet du sujet en demi-extension et lui demander d'étendre

les doigts. '

Si les extenseurs des doigts sont paralysés, aucun mouvement de ce

genre ne se produira au niveau des premières phalanges.

En cas de paralysie radiale, l'abduction du pouce est impossible (para-

lysie des long et court extenseurs du pouce et de son long abducteur) et

les efforts du blessé n'-ont pour résultat que de porter fortement le pouce

vers le bord cubital de la main par l'action des muscles thénariens

(pl. XVII, fig. E). Pendant ces essais, les tendons de la tabatière anatomi-

que ne font aucune saillie sous la peau. -

Le nerf radial innerve également les muscles long et court supinateur.

Ce dernier seul produit la supination.

Dans la paralysie radiale, le mouvement de supination est aboli.

Le court supinateur est suppléé : pendant la flexion du coude, par le

biceps qui est par excellence un fléchisseur supinateur ; pendant l'exten-

sion du coude, par les rotateurs de l'épaule en dehors, le sous-épineux

notamment ; mais ces muscles ne font qu'esquisser le mouvement de su-

pination.

Le muscle long supinateur qui est un puissant fléchisseur de l'avant-

bras sur le bras n'est paralysé que dans les plaies de la partie moyenne

du bras ayant intéressé le nerf radial au-dessus de l'émergence du filet du

long supinateur.

La chute de la main et l'impossibilité d'écarter le pouce font de la pa-

ralysie radiale une infirmité extrêmement gênante. Pour que soit possible

l'utilisation de cette « main tombante », le blessé recourt à des manoeu-

vres, à des suppléances musculaires. . , -

Il peut ainsi employer son bras blessé pour s'habiller, souvent aussi

pour tenir sa fourchette ou même écrire, s'il est ingénieux et actif. Les

uns, pour écrire, soutiennent dans leur main saine la main droite blessée

et la poussent sur le papier. Ils écrivent lentement et les caractères sont

petits. Les autres laissent la main droite fixe tenant la plume, et à mesure

qu'ils écrivent tirent le papier avec la main gauche. Peu à peu, ces blessés

ô8 MADAME A l'HANASS10 -BENISTY

arrivent ainsi à utiliser tous les muscles accessoires et à créer des sup-

pléances inattendues.

Pour remédier aux paralysies radiales, plusieurs modèles d'appareils

ont été imaginés. Les uns sont des appareils de traitement, d'autres sont

destinés à permettre le travail professionnel du blessé. L'objet principal

de ces divers appareils esL de relever la main tombante et d'écarter le

pouce paralysé ; les fléchisseurs des doigts fonctionnent alors librement

et la préhension devient possible.

* -H £ *« ! £ , ., ,-. H- Paralysie cubitale. '

', t ? l...... 11, - PARAI,YSIE CUBITALE. 1

En cas de lésion du nerf cubital, l'aspect de la main est très caractéris-

tique, surtout s'il s'agit d'une lésion grave ou d'une section totale de ce

nerf.. -

Les deux traits principaux sont dans ce cas :

1 ° L'atrophie des interosseux ;

2° L'altitude dite « griffe cubitale ».

En effet, on remarque tout d'abord un amaigrissement quelquefois

considérable du premier espace interosseux dorsal. C'est là le signe le

plus fidèle d'une lésion du cubital, plus fidèle même à notre sens que la

griffe qui pourtant est très fréquente.

La griffe cubitale consiste en une hyperextension plus ou moins pro-

noncée de la première phalange des quatrième et cinquième doigts, avec

flexion modérée de la deuxième phalange. sur la phalange basale et flexion

à peine ébauchée de la phalange unguéale sur la deuxième phalange

(pl. XX, fig. B, C, D, E et pl. XXI, fig. A).

Celle attitude s'explique par la paralysie des interosseux et des deux

lombricaux internes.

Les interosseux se trouvant privés de leur influx nerveux, la tonicité

remarquable des fléchisseurs est sans frein et les deux dernières phalan-

ges sont. fortement fléchies.

Mais le fléchisseur profond est aussi complètement paralysé ; la flexion

de la deuxième phalange sur la première n'est donc réalisée que parle

fléchisseur sublime, qui entraîne en se contractant la troisième phalange,

Eu même temps l'extenseur des doigts n'ayant plus d'antagoniste pour la

première phalange, il la porte en hyperexlension.

Bien que tous les interosseux soient paralysés, les deux derniers doigts

et parfois le médius prennentseuls l'attitude de la griffe.

Cela s'explique par la conservation des deux premiers lombricaux qui

sont innervés par le médian, et dont l'action est la même que celle des

interosseux en ce qui concerne la flexion de la première phalange et l'ex-

tension des deux autres.

NOUV. ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE.

T. XXVIII, PL. XIX.

DÉFORMATIONS DE LA MAIN DES DES DOIGTS PAR BLESSURES DES N'EU

(Jlme Athanassio-Benisty).

MASSON et Éditeurs.

DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DES NERFS 69

Parfois le troisième lombrical est innervé par le médian, ce qui expli-

querait la participation fréquente de ce doigt à la griffe cubitale; mais le

plus souvent le médius est entraîné passivement par la flexion des deux

derniers doigts.

Le médius est en effet beaucoup moins indépendant que l'index.

D'ailleurs, pour l'index même, l'extension des deux dernières phalan-

ges, tout en s'exécutant normalement, est beaucoup moins forte.

Les blessés « cubitaux » se plaignent de cette faiblesse de l'index ; ils

ne peuvent pas fixer un objet contre une table avec la pulpe de ce doigt,

ils éprouvent de la gêne pour écrire, ils sont moins habiles dans certains

actes de leur métier nécessitant une extension énergique des deux derniè-

res phalanges.

La griffe cubitale a des degrés d'intensité que ne suffisent pas toujours

à expliquer la hauteur de la lésion et le'degré de paralysie du fléchisseur

profond et des interosseux. Il semble qu'il faille tenir un grand compte

des suppléances nerveuses (innervation des faisceaux internes du fléchis-

seur par le médian) et aussi d'un certain degré de rétraction tendineuse

apparaissant assez fréquemment au niveau des fléchisseurs profonds des

deux derniers doigts, alors même qu'ils devraient être paralysés et flas-

ques.

Quelquefois la griffe n'existe qu'au niveau de l'auriculaire et n'est que

très légèrement réalisée par l'annulaire.

D'autres fois le médius est aussi en griffe plus ou moins accusée.

Quoiqu'ébauchée seulement, cette griffe cubitale n'est pas souple et l'on

ne peut pas étendre complètement le cinquième doigt.

Les autres caractères de la « main cubitale » sont les suivants :

Le cinquième doigt reste écarté du quatrième d'une façon très nota-

ble ; le quatrième est moins écarté du médius, et le médius peu écarté de

l'index (pl. XXI, fig. B).

L'atrophie des interosseux, du premier surtout, donne parfois à la

main un aspect dit « squelettique » (pl. XXI, fig. B).

A la face palmaire, l'atrophie de l'éminence hypothénar est notable;

à ce niveau, la palpation un peu appuyée, donne l'impression d'un creux

plutôt que d'une saillie. L'atrophie de l'adducteur du pouce doit être

appréciée par la vue et par le toucher au niveau de la partie interne de

l'éminence thénar; les plans superficiels sont flasques et s'affaissent en

gros plis mous, au niveau de la commissure séparant le pouce de l'index

(pl. XXII, fig. B).

Par suite de cette atrophie musculaire, les tendons des fléchisseurs

font saillie à la paume, et les tendons des extenseurs au dos de la main.

Lorsque l'atrophie est très accusée, on peut observer un léger déplace-

70 MADAME ATHANASSIO-BEN18TY

ment de la main vers le côté radial ; par la palpation on constate la

diminution de la masse des muscles épitrochléens, par comparaison avec

ceux du côté sain.

Les troubles vaso-moteurs, secrétoires, caloriques et trophiques sont

souvent appréciables.

La peau est toujours froide, et sèche au niveau de l'auriculaire et de

l'éminence hypothénar'. Parfois on constate une coloration violacée, un

épaisissement de la peau, une déformation de l'ongle du petit doigt; il

faut alors suspecter une lésion vasculaire concomitante.^

L'interrogatoire du blessé permet d'établir s'il y a eu hémorragie

abondante, ligature, etc., le pouls cubital et même le pouls radial sont

alors modifiés.

Lorsqu'il s'agit d'une lésion grave du cubital au niveau de l'avant-

bras ou du poignet, en aval de l'émergence des filets du cubital anté-

rieur et du fléchisseur profond, on observe une griffe excessivement

accentuée, intéressant l'auriculaire et l'annulaire, souvent aussi le médius,

plus rarement et à un moindre degré l'index (pl. XX, fig. B et C). L'hy-

per-extension de la première phalange, la flexion des deux autres, sont

extrêmes. Des rétractions tendineuses interviennent rendant cette griffe

absolument irréductible.

Il semble qu'en dehors de la tonicité des fléchisseurs profond et sublime,

il faille incriminer quelqu'élément surajouté : contracture musculaire,

rétraction tendineuse, modification des surfaces articulaires des phalan-

ges, lésions musculaires ou vasculaires, non appréciables directement.

Presque toujours cette griffe s'est produite instantanément après la

blessure. Plus rarement elle n'est apparue que quelques heures ou même

quelques jours après.

D'autres blessés (mais c'est plutôt le cas des lésions incomplètes) rap-

portent qu'au début, les quatre premiers doigts étaient en griffe ; plus

tard seulement l'index et le médius se sont redressés.

Parfois, pendant quelques minutes après la blessure, les doigts ont

présenté des mouvements de flexion spasmodique, puis ils ont pris défini-

tivement l'attitude en griffe.

Paralysies partielles, dissociées. Les paralysies partielles, incom-

plètes, dissociées du cubital sont très fréquentes, et intéressantes à étu-

dier principalement lorsqu'il s'agit de plaies de l'aisselle ou du bras. Le

type le plus fréquent est réalisé par la paralysie des interosseux etdes

hypothénariens avec simple parésie des fléchisseurs profonds et du cubi-

tal antérieur. C'est dans ce cas que nous avons observé la griffe souple des

quatrième et cinquième doigts, griffe prononcée au repos, mais presque

complètement réductible passivement.

NOUV.. ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE.

T. XXVIII, PL, XX.

A

B

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DÉFORMATIONS DE LA MAIN ET DES DOIGTS PAR BLESSURES DES NERFS

(.Ifme t)tanassio-l3enisLJ.

MASSON et C", Éditeurs.

NOUV. ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE.

T. XXVIII, PL. XXI.

DÉFORMATIONS DE LA MAIN ET DES DOIGTS PAR BLESSURES DES NERFS

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DFFOR\ ' f '8 DE LA MU1\ ! ,PAR BLESSURES DES NERFS 1

Dans certaines par SI rp- Fr te -1-1 e on peut observer l'absence complète

Dans certaines para YSles paes on peul observer l'absence compléter

de griffe (pi. XIX, fig. B) : les muscles de l'hypothénar et les premiers in-

- ter-osseux sont les plus paralysés, lo premier espace interosseux dorsal est

considéra blement atrophié et le petit doigt est en abduction permanente.

Enfin, la griffe peut comprendre les quatre derniers doigts, tout en

étant moins souple et plus accentuée pour les quatrième et cinquième. ^

La fréquence des paralysies cubitales partielles et la prédominance des

troubles moteurs au niveau des interosseux et des hypothénariens doivent

trouver leur explication dans la direction de la blessure et dans la topo-

graphie fasciculaire du nerf. " .

Les recherches électriques récentes de MM. Pierre Marie, Henry Meige

et Gosset tendent à localiser les libres nerveuses destinées aux fléchisseurs

des quatrième et cinquième doigts, dans la région postéro-externe, celles

du muscle cubital antérieur vers le côté interne.

Il est très logique de supposer que les petits muscles de la main occu-

pent la partie antérieure et interne du cubital.

Il existe une déformation de la main qui pourrai être confondue avec la .

griffe cubitale : c'est l'attitude en griffe par myosite ischémique des flé-

chisseurs, ou maladie de Volkmann.111ais dans ce cas la palpation des mas-

ses charnues des muscles, révélant leur consistance ligneuse, la possibilité

de redresser cette griffe lorsqu'on fléchit fortement le poignet, enfin l'étude

des antécédents (application d'un appareil plâtré trop serré, hémorragie

artérielle abondante arrêtée par un lien constricteur), la constatation de

troubles vasculaires notables conduiront au diagnostic exact.

III. LÉSIONS DU NERF médian.

Le médian est le nerf de la pronation, de la flexion du carpe'et des

doigts, et de l'opposition du pouce.

A. Paralysie complète.

En cas de section totale du médian ou de lésion, grave de ce nerf, la

main du blessé se trouve élargie par rapport à la main normale, à cause

de l'action de l'adducteur du pouce qui tend à mettre ce doigt sur le même

plan que les quatre autres, réalisant la main de singe (pi. XVI, fig. C ;

Pl. XVlI, fig. G). De plus la main se trouve dans son ensemble légèrement

portée vers le bord cubital.

L'index et le médius sont plus étendus qu'à l'état normal, sans être

cependant en extension complète.

Malgré la paralysie complète du fléchisseur sublime et des faisceaux

externes du fléchisseur profond, l'index et le médius, au repos, ne pré-

72 MADAME ATHANASSIO-BENISTY

sentent pas d'hyperextension des deux dernières phalanges. Un certain

tonus des fléchisseurs semble persister puisqu'il y a une très légère incli-

naison en flexion de l'articulation des première et deuxième phalanges.

Dès les premiers temps de la blessure, on constate un aplatissement très

notable de la partie externe de l'éminence thénar. Si la lésion date de

quelques mois, une atrophie importante envahit également le groupe des

muscles épitrochléens dont la maigreur contraste notamment chez les

sujets, robustes avec le fort relief que dessine sous la peau le long supi-

nateur.

Les téguments sont plus froids au niveau des muscles aplatis.

La coloration de la main, des trois premiers doigts principalement,

apparaît très modifiée dans un grand nombre de lésions du médian.

La peau est rouge, violacée, quelquefois même l'index est bleu et froid,

les ongles sont blanchâtres ou violacés, la peau est sèche et comme fen-

dillée.

Il est certain que dans la plupart des cas, ces troubles vasomoteurs

secrétoires et caloriques doivent être rapportés à une lésion artérielle

associée, chose fréquente, étant donné la proximité du nerf et des vais-

seaux.

L'examen du pouls radial et l'étude de la pression artérielle au moyen

du sphygmomanomètre de Pachon pourront éliminer ou confirmer l'hy-

pothèse d'une association de lésion artérielle.

B. Paralysie incomplète.

,

Les lésions partielles, dissociées, du médian apparaissent, d'après

notre statistique, comme de beaucoup plus fréquentes.

La chose est fort heureuse, étant donné la gravité des perturbations

fonctionnelles qu'entraîne une lésion totale du nerf.

L'aspect de la main est celui que nous venons de décrire à propos des

paralysies complètes.

Le bord externe du nerf médian est rarement touché isolément. Le bord

interne au contraire est très souvent lésé, d'où la fréquence des paralysies

des fléchisseurs des doigts dans les cas si nombreux de plaie en séton de

la partie interne du bras.

Lorsque la lésion du nerf médian revêt la forme particulière décrite

sous le nom de forme douloureuse, la main prend un aspect qui mérite

une description détaillée.

Le blessé tient son coude fléchi, le poignet légèrement incurvé, la main

levée, jamais baissée, les doigts allongés, en extension avec parfois de l'liy-

perextension des dernières phalanges (main en calice, pl. XVI, fig. D).

DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DES NERFS 73

Le pouce est en adduction et en opposition aussi complètement du

moins que le permet l'intégrité des muscles·thénariens.

La main est émaciée, atrophiée dans son ensemble, avec un aspect affiné,

effilé, qui contraste avec la robustesse de la main saine.

Les doigts sont amincis, fuselés, les ongles bombés et roses.

La peau, très fine, est blanche sur le dos de la main, rose plus ou moins

foncé à la paume, avec parfois une pigmentation plus rouge sur les bords

de l'éminence thénar et aux talons des doigts.

Sur la face dorsale des doigts, la peau est tendue, elle est comme frip-

pée et plissée transversalement à la paume de la main.

Dans des cas très nombreux, cette coloration et cet aspect de la peau

n'occupent que le territoire du médian, tranchant ainsi nettement sur le

territoire du cubital voisin.

La sudation, souvent augmentée à la face dorsale des doigts, est dimi-

nuée dans tout le côté externe de la main et dans les trois premiers doigts.

Parfois il y a disparition totale de la sudation ; la peau est alors âpre

et sèche, au point qu'elle se fendille et qu'elle desquame par petites

écailles. '

Dans d'autres cas, la sudation est augmentée et la sueur perle en gros-

ses gouttes sur tout le territoire cutané du médian qui tranéhe ainsi non

seulement par cette sudation, mais encore une fois à cause de la coloration

plus rosée, avec le territoire du cubital où la peau est plus brune et plus

sèche.

L'atrophie musculaire est moins marquée que dans les paralysies com-

plètes, et n'est appréciable qu'au niveau de l'éminence thénar.

Par contre, il existe toujours un degré marqué d'atrophie des muscles

situés au-dessus de la lésion et n'appartenant pas au médian.

L'évolution des phénomènes douloureux est heureusement favorable.'

La douleur va en s'amendant spontanément.

La motilité reste stationnaire ou ne fait que de très lents progrès. Très

souvent, à'mesure que le temps s'écoule, le fonctionnement du membre se

trouve plus compromis.

Les attitudes de défense, le retrait en flexion de tous les segments du

bras qu'adopte volontiers le blessé, sont causes d'ankyloses irréductibles

avec rétractions très marquées et chevauchement des doigts rendant le

membre, la main en particulier, absolument inutilisables (pl. 1VII, fig. F

et H).

L'atrophie de la main va en augmentant et porte sur tous les éléments.

La peau est plus fine, les crêtes épidermiques effacées, les couches

profondes semblent avoir fondu ; la peau se plisse de plus en plus à la

paume, et au contraire elle se tend a la face dorsale des doigts. Elle est

74 MADAME ATHANASSIO-BENISTY

couperosée à certains endroits, notamment à la base des trois premiers

doigts.

Parfois, mais rarement, il y a une hyperkératose de la paume de la

main, au niveau du talon des doigts. Les doigts sont de plus en plus

minces, fuselés.

Les ongles sont bombés et s'épaississent.

Des stries transversales ou longitudinales se voient à leur niveau. Par-

fois ils croissent démesurément et s'incurvent 5 le derme sus-unguéal

remonte et adhère à l'ongle qui l'attire à mesure qu'il croît, causant ainsi

une douleur déplus.

Fréquemment l'extrémité des doigts devient bombée, légèrement hip-

pocratique ; les bords latéraux de l'ongle ont tendance à déborder leur

rainure d'incrustation.

L'atrophie semble s'étendre aux os, toute la main s'affine et s'étire; la

radiographie révèle une décalcification très marquée des phalanges

( « main ostéoporeuse » de Sicard) (pl. XIX, fig. C).

Le trophisme de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, des os, des

ongles, se trouve modifié et d'une manière bien différente de ce qu'on

observe à la suite des lésions vasculaires par angustie ou oblitération

artérielle.

Bref, il semble que les troubles vasomoteurs et trophiques consécutifs

aux lésions vasculaires sont d'ordre pécrohiotique et consistent en une

diminution de la vitalité des tissus, tandis que les troubles trophiques et

vasomoteurs des formes douloureuses correspondent à un hyperfonction-

nement des échanges nutritifs et à une perturbation de la croissance de

ces tissus.

IV. LÉSIONS concomitantes DES NERFS médian ET cubital.

Ces lésions fréquentes déterminent des aspects très variables de la

main et des doigts et nécessitent de ce fait une étude détaillée..

Que ces nerfs soient touchés au bras ou à l'aisselle, les signes sont

identiques. Très souvent il,s'y ajoute une lésion de Tarière humérale ou

axillaire, s'accompagnant de troubles vasomoteurs, secrétoires ettrophi-

ques caractéristiques.

On doit distinguer deux types cliniques :

A. Les paralysies complètes.

B. Les paralysies incomplètes.

A. Paralysies complètes.

Lorsqu'un projectile a sectionné ou écrasé les deux nerfs du bras par

' DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DES NERFS 75

une plaie en selon de sa face interne, on les a gravement atteints dans

l'aisselle à la hauteur de la pointe inférieure du plexus brachial, on observe

un aspect de la main tout à fait typique.

Le blessé se présente avec un poignet en légère hyperextension sur

l'avant-bras, la main portée vers le bord radial, le pouce en abduction et

sur le même plan que les autres doigts ; ceux-ci sont légèrement écartés,

leur première phalange en extension modérée sur le métacarpe, avec

flexion minime et passive des deux dernières phalanges, sans griffe

(pl. XIX, fig. A). Plus rarement les deux derniers doigts se recourbent et

forment une griffe peu accentuée, mais irréductible. `

B. - Paralysies incomplètes.

Les paralysies incomplètes des nerfs médian et cubital réalisent des

types cliniques variés : les schémas que nous publions en donneront une

idée plus nette qu'une longue description.

La grande diversité des déformations de la main et des doigts à ia

suite d'une atteinte des deux nerfs doit tenir à l'inégalité de leur lésion.

On se trouvera en présence d'aspects différents, selon que la lésion la

plus grave porte sur le médian ou sur le cubital, selon que tels ou tels

faisceaux de chaque nerf se trouvent touchés, selon la richesse des anasto-

moses avec les nerfs voisins, et enfin, croyons-nous, selon la nature plus

ou moins inflammatoire de la lésion.

Les troubles observés au cours de ces lésions partielles des nerfs médian

et cubital constituent la plus belle illustration de la spécialisation des

fascicules nerveux moteurs à l'intérieur d'un nerf.

Les dessins ci-joints, faits d'après nature, en donnent un aperçu suffi-

samment exact.

Nous considérerons cinq types cliniques principaux :

PREMIER TYPE. - Le type le plus fréquent consiste en une prédomi-

nance.des troubles moteurs sur les petits muscles de la main et sur les

fléchisseurs des doigts avec intégrité plus ou moins complète des muscles

fléchisseurs du carpe. Seule la flexion du poignet est possible (pl. 3, fig. C).

L'attitude de la main et son impotence rappellent à peu près les cas

de section complète décrits plus haut.

Deuxième type. Lorsque la paralysie prédomine sur les interosseux,

les thénariens et les hypothénariens, avec parésie des fléchisseurs subli-

mes et parésie plus marquée des fléchisseurs profonds, la main revêt un

aspect tout à fait remarquable. L'hyperextension de la phalange basale

des quatre derniers doigts est extrême, au point qu'il s'effectue une sub-

luxation des tôles métacarpiennes, qui font une très forte saillie dans la

paume de la main au niveau des talons des doigts (pl. XVIII, fig. D).

7h MADAME ATHANASS10-BENISTY

La flexion de la deuxième phalange est assez marquée ; celle de la troi-

sième l'est moins. Les tendons fléchisseurs se dessinent dans la paume de

la main qui est décharnée.

La main vue par sa face dorsale rappelle un dos de fourchette.

A cela s'ajoute parfois une perturbation dans, le fonctionnement des

filets vasomoteurs. Dans un de nos cas, les quatrième et cinquième doigts

étaient toujours chauds, tandis que le deuxième et le troisième étaient

froids.

Il y a aussi tendance à l'ankylose des articulations, ce qui explique

peut-être la subluxation des têtes métacarpiennes et la raideur de toutes

les jointures.

Parfois, dans des cas analogues, les mêmes muscles sont intéressés,

mais à un degré moindre ; alors l'abduction et l'adduction des doigts sont

légèrement ébauchés, mais la flexion des premières phalanges sur le mé-

tacarpe reste toujours impossible. Même aspect de dos de fourchette

(pl. XVIII, fig. A et pl. XXI, fig. E).

.. Troisième type. Les petits muscles de la main sont toujours les plus

paralysés, mais l'hyperextension de la phalange basale est moindre

(pl. XVIII, fig. G et pl. XXI, fig. C). Le blessé peut « faire le poing » : les

doigts plient un peu au niveau de l'articulation métacarpophalangienne,

assez bien à l'union de la première et de la deuxième phalanges et pas du

tout au niveau de l'articulation de deuxième avec la troisième phalange.

La deuxième phalange du pouce est en flexion permanente, ce doigt présen-

tant dans ce cas un exemple typique de la déformation décrite par Jeanne

(de Rouen). Cette griffe est très souple, malgré les saillies que forment

dans la main les têtes des métacarpiens ; le dos de fourchette est moins

accentué.

Quatrième type. - Le fléchisseur sublime est très atteint; les fais-

ceaux des fléchisseurs profonds innervés par le cubital le sont moins;

d'où ébauche de flexion des deux derniers doigts et légère griffe.

Les interosseux sont paralysés, mais ils réagissent assez bien au cou-

rant faradique. ,

Il y a eu au début parésie des muscles innervés par le radial, suivie

de restauration complète.

Cinquième TYPE. - Les interosseux sont encore très atteints ; le long

fléchisseur du pouce est normal ; les fléchisseurs des doigts se contractenten

partie, les muscles thénariens, d'abord paralysés, sont en voie de restaura-

tion.Dansles cas que nous figurons, il y a eu lésion vasculaire associée, assez

NOUV. ICONOGRAPHIE DE LA SALPTRIÈR1 ?

T. XXVIII, PL. XVIII.

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DÉFORMATIONS DE LA MAIN ET DES DOIGTS PAR BLESSURES DES NERFS

( ! lfme Athanassio-Benisty).

MASSON et Ci-, Éditeurs.

DEFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DES NERFS 77

bien compensée du reste, et irritation des filets sécréteurs ayant déterminé

une hypersudation dans le territoire du médian (pl. XVIII, fig. B, E et F).

En somme, dans ces types si variables, il y a lieu de tenir compte,

d'une part, du degré de la paralysie des interosseux et des fléchisseurs ;

d'autre part, de la force des extenseurs, des lésions vasculaires associées,

des anastomoses'entre les troncs nerveux, et enfin des lésions articulaires.

Ces dernières dépendent sans doute de prédispositions individuelles ;

mais nous inclinons à croire que la nature de la lésion n'est pas étrangère

aux arthropathies qui s'installent fort tôt chez quelques blessés et abou-

tissent à de très grandes déformations.

La rétraction des tendons des fléchisseurs n'est pas la même non plus

chez tous les sujets, quoique la lésion siège au même point du nerf. I' a-t-

il encore là une prédisposition du blessé ? une dégénérescence du muscle ? : '

Ou s'agit-il d'un équilibre spécial entre le fléchisseur sublime, le fléchis-

seur profond et les interosseux, équilibre variant avec l'individu, et dont

le mode de rupture est différent suivant la lésion ?

Peut-être aussi faut-il tenir compte, dans ces paralysies incomplètes, du

retour progressif, mais inégal, de la fonction motrice et de la tonicité de

certains muscles, qui au sur et à mesure de leur restauration, détermi-

nent des tiraillements, et changent l'équilibre des surfaces articulaires.

Mais vient un moment où l'inflammation des parties molles des articula-

tions aidant, la lésion se fixe; des ankyloses et des rétractions s'établis-

sent. Seul un traitement actif et longtemps poursuivi pourra alors les

combattre et les modifier.

V- Lésions vasculaires associées aux lésions DES nerfs PÉRIPHÉRIQUES.

Toutes les fois qu'aux signes habituels de la paralysie d'un ou plusieurs

nerfs du membre supérieur s'ajoutent des troubles vasomoteurs et trophi-

ques importants, il y a lieu de suspecter l'existence d'une blessure vascu-

laire concomitante.

L'étude des commémoratifs, du pouls et de la pression artérielle con-

firmera d'ailleurs bien souvent ce diagnostic.

Les troubles vasomoteurs sont caractérisés par une coloration rouge

violacée ou bleu noiràtre de la peau. Ces troubles vasomoteurs sont tantôt

généralisés à toute la main, tantôt localisés à un ou plusieurs doigts et

alors il n'en sont que plus remarquables.

La température locale est toujours abaissée par rapport au côté sain.

La main et les doigts sont froids, quelle que soit la température exté-

rieure.

Il y a en même temps une diminution ou une abolition complète de

78 MADAME ATHANASSIO-BENISTY

la sudation dans tout le territoire où siègent les altérations vasomotrices

caloriques et trophiques.

Les troubles trophiques peuvent intéresser tous les tissus.

La peau peut présenter des signes de dégénérescence divers.

cc) Elle est tantôt fine, luisante, tendue, décoloration bleuâtre ou rouge

violacé rappelant le glossy-skin décrit par Paget. Elle recouvre alors des

doigts à l'aspect légèrement succulent ou oedémateux à extrémité plus

-enflée (pl. XXII, fig. C).

) D'autres fois l'épidémie est sec, sèche, écailleux, avec un aspect

ichtyosique ou squameux. Le bout des doigts est affiné, comme scléroder-

mique et sous les ongles la peau remonte en un bourrelet.

Au niveau de cette peau mal nourrie et mal innervée, deux sortes

d'accidents peuvent s'observer : des ulcérations, des éruptions.

Les ulcérations sont- fréquentes. Elles occupent de préférence le bout

des doigts, où elles entament l'ongle et laissent des cicatrices rétractiles,

mais aussi le côté latéral interne de la main, le côté radial de l'index.

Plus rarement, dans des cas très graves, il s'agit d'une véritable gan-

grène des extrémités , localisée à un ouplusieurs doigts, entamant lapha-

langette et même la phalangine et aboutissant à de véritables mutilations.

Les éruptions sont plus rares. Elles sont souvent eczématiformes.

Les ongles subissent des déformations variées. On observe des ongles

dénivelés, rapiécés, formés de deux morceaux, l'un basal, l'autre ter-

minal, réunis par un trait irrégulier. Ces deux fragments outsouventune

épaisseur, une consistance et une coloration différentes. La chute d'un ou

plusieurs ongles est fréquente; ils sont remplacés par une croûte, un

amas informe de tissu corné, épais, blanchâtre, sa..s élasticité.

Le tissu cellulaire sous-cutané présente souvent une sorte (['infiltra-

tion dure, élastique rappelant le trophoedème chronique. -

Les muscles subissent une dégénérescence fibrosciéreuse, ils deviennent

ligneux et leurs tendons se rétractent. Les fléchisseurs des doigts sont le

plus souvent atteints ; la main prend alors l'attitude classique observée

dans la maladie de Volkmann, déformation due, comme on sait, à une

lésion musculaire par ischémie, à la suite de la compression ou de la

striction prolongée du membre par un appareil plâtré (pl. XXII, fig. D).

Nous avons pu observer dans deux cas une rétraction des muscles in-

terosseux de la main avec une déformation des dernières phalanges

rappelant le rhumatisme chronique (pl. XX, fig. F et pl. XXI, fig. D).

VI. Paralysies ET contractures dites réflexes.

Enfin, on peut observer au niveau de la main l'existence de troubles

NOUV. ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE.

T. XXVIII, PL. XXII.

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il

c

D

DÉFORMATIONS DE LA MAIN ET DES DOIGTS PAR BLESSURES DES NERFS

(Mme Athanassio-Benisty).

MASSON et C", Éditeurs.

aouv, ICONOGRAPHIE DE LA SALPÛTRIÈRE-

T. XXVIII, PL, XXIII.

DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES DOIGTS

Mains saines (à droite). Mains figées (à gauche).

(Mme Atkanassio-l3enisty).

MASSON et Ci», Éditeurs.

DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DES NERFS 79

spéciaux formés d'une association de parésie et de contracture tout à fait

caractéristique.

. On peut répartir ces affections en trois catégories différentes, bien que

cette division soit très schématique : 1° les paralysies avec contractures,

qui sont les plus typiques ; 2° les contractures ; 3° les paralysies flasques

avec hypotonie.

1 Paralysies avec contractures. - Synonymie : « main figée »

de Henry Meige, paralysie globale de la main de Pitres, acromyotonie

de Sicard, paralysie d'ordre réflexe de Babinski et Froment, paratonies

de Pierre Marie et Foix.

Ce genre d'affection s'observe de préférence au niveau de la main, plus

rarement au niveau du membre inférieur.

C'est vers le milieu de l'année 1915 que les Centres Neurologiques

commencèrent à signaler l'apparition de certaines attitudes vicieuses des

membres et notamment de la main, s'accompagnant d'impotence fonc-

tionnelle complète et résistant à tous les traitements physiothératiques

qui ordinairement améliorent les raideurs ou contractures, séquelles de

lésions osté4-articulaires ou musculaires.

La première description d'ensemble fût-donnée par M. Henry Meige (1)

qui a attiré l'attention sur ces impotences complètes survenant à la suite

d'une blessure de l'avant-bras ou de la main, blessure qui laisse souvent

intacts les nerfs et les os, et qui d'autrefois n'a été qu'une simple contusion.

M. H. Meige mit en relief le fait que les réactions électriques sont peu

touchées, la pression artérielle égale à celle du côté opposé, les troubles

de la réflectivité et de la sensibilité souvent nuls, mais qu'en revanche il

existe presque toujours des troubles vasomoteurs et thermiques. Les

différentes articulations de la main présentent un certain degré de rai-

deur. Après la mobilisation passive de la main, celle-ci reprend aussitôt

son altitude « figée » rappelant la « main d'accoucheur » : poignet

légèrement tombant, paume excavée, doigts étendus, le pouce et le petit

doigt tendant à se rapprocher vers la ligne médiane au-dessous des trois

autres doigts, eux-mêmes accolés (pi. XVI, fig. E, pl. XX, fig. G,

pl. XXIII).

MM. Babinski et Froment (2) donnèrent une description complète de

(1) Henry MEIGE, Mme Alh. Benisty et Mlle LÉvy, Impotence de tous les mouvements

de la main et des doigts, avec intégrité des réactions électriques (main figée). So-

ciété de neurologie, 4 novembre 1915, Revue Neurologique, novembre-décembre 1915,

p. 1273-1276. '

(1) J. Babinski et J. Froment, Les modifications des réflexes tendineux pendant le

sommeil chloroformique et leur valeur en sémiologie. Académie de médecine, 19 octo-

bre 1915 ; Sur une forme de contracture organique d'origine périphérique et sans

exagération des réflexes. Société de neurologie, 4 novembre 1915 ; Contribution à

l'étude des troubles nerveux d'origine réflexe. Examen pendant l'anesthésie cltlorofor· ' z

80 ' 1 MADAME ATHALVASSIU-BENISTY

tous les symptômes objectifs qui placent ces impotences parmi les affec-

tions organiques et les différencient des contractures et paralysies hysté-

riques ou pithiatiques. -

2° Contractures . Il n'y a pas toujours une délimitation bien nette

entre les formes précédemment décrites et les contractures pures, le plus

souvent un certain degré de parésie de quelqnes muscles s'associe à la con-

tracture de certains autres.

Les contractures du membre supérieur prédominent ordinairement à !

la main et aux doigts ; elles frappent aussi fréquemment le biceps brachial, i

D'après MM. André Léri et Edouard Roger, les variétés les plus fré-

quentes sont : la contracture en extension de la main et des doigts (doigts .

étendus ou hyperétendus, soit tous ensemble, soit par groupe de deux ou

trois écartés les uns des autres). Une variété plus fréquente est celle pre-

nant l'attitude classique de la « main d'accoucheur », les doigts étendus

et rapprochés, serrés les uns contre les autres (1).

Selon M. Sicard (2), les contractures réalisent à la main et aux doigts

certaines attitudes que l'on peut classer d'une manière schématique sous

les cinq rubriques suivantes :

a) L'aspect en coup de poing : tous les doigts énergiquement fléchis dans i

la paume de la main. Cet aspect serait dû d'après M. Sicard à la con trac- '

ture des fléchisseurs de l'avant-bras ; « main du nerf médian ».

b) L'aspect en bénitier ; la paume de la main est creuse, les doigts à

demi fléchis l'encerclent, par contracture des interosseux et de l'adduc-

teur du pouce ; « main du nerf cubital ».

c) La main en fuseau par contracture des extenseurs de la main et des 1

doigts et des interosseux ; « main des nerfs radial et cubital ». '

d) La main en col de cygne, « main des nerfs médian et cubital » fléchie

à angle aigu sur le poignet, les doigts allongés.

e) La main indicatrice (contracture en flexion des deux derniers doigts,

l'index restant allongé).

mique. Société de neurologie, 4 novembre 1915 ; Paralysie et hypotonie réflexes avec

surexcitabililé mécanique, voltaïque et faradique des muscles. Académie de médecine,

11 janvier 1916 ; Contractures et paralysies traumatiques d'ordre réflexe. Presse mé-

dicale, 24 février 1916 ; Des troubles vasomoleurs et thermiques d'ordre réflexe. Société

de neurologie, 2 mars 1916 ; J. BABINSKI, Les caractères des troubles moteurs dits

« fonctionnels » et la conduite à tenir à leur égard. Rapport à la Société de neuro-

logie. Séance du 6-7 avril 1916. Revue de neurologie, avril-mai 1916.

(1) André Lim et Edouard Roger, Sur quelques variétés de contractures posi-trau,

matiques et sur leur traitement. Société médicale des hôpitaux, 22 octobre 1915.

(2) J. A. Sicard et 131»EI;T, La bande de caoutchouc et l'alcoolisation locale des nerfs

dans le traitement des contractures par blessures de guerre. Société médicale des hO.

pitaux, 16 avril 1915 ; J. A. Srenuo, L'alcoolisation tronculaire au cours des acromyo-

fonies rebelles du membre supérieur, Paris médical, 3 juin 1916, n° 23.

CENTRE NEURO-PSYCHIATRIQCE DE MAISON-BLANCHE

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN

CONSÉCUTIVES AUX PLAIES DE GUERRE

PAR

LAIGNEL-LAVASTINE et PAUL COURBON,

professeur agrégé, médecin des hôpitaux, médecin-adjoint des asiles.

MM. Pierre Marie et Foix (1) ont décrit comme une forme spéciale de

paralysie paratonique de la main certains cas du type connu sous le

nom de main d'accoucheur. Bien que le terme de paratonique soit pris

ici dans un sens un peu différent de la paratonie de M. Dupré, nous

l'acceptons en raison de sa simplicité et de son caractère purement clini-

que. Nous entendrons ici par déformations paratoniques des mains ces

perturbations motrices aux attitudes singulières, qui nous ont tous plus

ou moins frappés dans les centres neurologiques militaires ; qui ne pré-

sentent pas dès l'abord les gros signes brutaux d'une affection organique

du système nerveux ; qui ne se comportent pas non plus comme les fran-

ches manifestations hystériques ; qui sont des hypotonies plus que des

paralysies, des hypertonies plus que des contractures; qui sont plus

remarquables par leur qualité que par leur quantité; et qui s'accompa-

gnent de toute une série dégradée de petites modifications dont la valeur

confirme l'adage : de minimis curai medicus.

A. MM. Babinski et Froment (2) revient le mérite d'avoir montré que

parmi ces troubles beaucoup s'accompagnent d'un certain nombre de

signes physiques faciles à reconnaître et relèvent de perturbations qu'ils

pensent être d'ordre réflexe. -

A la séance de la Société de neurologie qui a suivi la publication de

leur travail, l'un de nous, avec M. Fay (3), a présenté un cas confirmatif

des leurs.

Il s'agissait d'une main d'accoucheur par hypertonie dans le domaine-

cubital, consécutive à une fracture de l'humérus et à une section incom-

plète'du médian avec névrome.

(1) P. Marie et Foix, Soc. méd. des hôp., 4 février 1916.

(2) J. Babinski et P. Froment, Contractures et paralysies traumaliques d'ordre réflexe

Presse médicale, 24 février 1916.

(3) LAIGEL-LAVASTINE et Fan, Soc. de neurol., 2 mars 1916.

xxviii 6

82 LA.IGNEL-LA.VASTINk' ET PAUL COURBON

Ce cas rappelait ceux auxquels MM. Babinski et Froment ont donné le

nom de troubles réflexes, mais il. n'était pas pur, car il s'accompagnail,

/ainsi que nous venons de le" dire, d'une paralysie partielle et incomplète

du médian. Cette paralysie ne pouvait être considérée comme responsable

de l'hypertonie dans le domaine du cubital, car l'un existe en général

sans l'autre. On pouvait plutôt incriminer la fracture de l'extrémité infé-

rieure de l'humérus, dont le cal d'ailleurs consolidé en bonne position, est

au voisinage du nerf ; mais la fréquence est très grande de fractures

semblables sans main d'accoucheur. C'est après une intervention chirur-

gicale mal précisée et alors que le cal était déjà formé qu'est apparue

l'attitude vicieuse.

Il semble donc qu'elle dépendît d'une irritation datant de cette époque

et localisée sans doute en dedans du tendon du biceps. Comme là passe

l'artère humera le, comme il existe sur le médian un volumineux névrome

qui peut irriter l'artère, comme les troubles vaso-moteurs, sudoraux et

thermiques fréquents de la main d'accoucheur ont fait soupçonner à celle-

ci une origine sympathique par Meige, Babinski et Froment, et comme

Leriche a montré chirurgicalement l'importance de l'adventice de l'humé-

raie pour la conduction sympathique, nous nous demandions si dans le

cas actuel cette main d'accoucheur par hypertonie n'avait pas un point de

départ irritatif dans la région du pli du coude en dedans du biceps.

Depuis ce premier travail, nous avons dans notre service examiné

systématiquement tous les petits troubles moteurs des mains susceptibles

a priori de rentrer dans les perturbations motrices d'ordre réflexe, et

rappelant par leur morphologie les cas signalés dans divers centres neu-

rologiques aussi bien à Tours qu'à Bourges, Marseille, Rennes ou Paris,

décrits par Meige (1) sous le nom de mains figées, interprétés par Pierre

Marie et Foix comme des formes spéciales de paralysie paratonique et

nommés par Sicard acromyolonies.

Nous retiendrons seize de ces observations. Leur lien est grossièrement

clinique et morphologique. Il limite ces petits troubles moteurs des mains

aux attitudes singulières dont nous avons parlé en débutant. Pour faciliter

la comparaison de tous les cas, nous avons résumé les observations sur un

mode uniforme inspiré du rapport de M. Babinski sur les caractères des

troubles moteurs dits « fonctionnels » présenté au Congrès neuro-psy-

chiatrique militaire du 2 mars 1916.

Voici ces seize observations :

(1) dlaioe et Mme A. BÉNISTY, Mlle Lévy, Société de neurologie, 4 novembre 1915. R. N.

1915, p. 1213.

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DÊ10RMATI0NS DE LA .MAIN PAR BLESSURKS DE GUERRE

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DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DE GUERRE

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 83

0. Observation I. Main DU lanceur DE COUTEAU. Paralysie de l'adduc-

teur du pouce par lésion de C™' et hypertonie des interosseux par irrita-

tion de A (PI. XXIV, A).

1. Historique. - Blessé le 5 septembre 1914, pendant qu'il faisait le coup

de feu dans la position du tireur couché, par une balle qui traversa d'arrière

en avant le creux de l'aisselle droite.

Des fourmillements dans la main l'avertirent qu'il venait d'être blessé.

On constate encore la cicatrice d'entrée du projectile au niveau de la pointe

inférieure de l'omoplate et la cicatrice de sortie sur la paroi antérieure de

l'aisselle au sommet de l'angle delto-pectoral.

La radiographie ne révèle rien, ni dans l'aisselle, ni dans le poumon qui

aurait été perforé d'après les dires du malade.

2. Conséquences immédiates. - Immédiatement après la blessure, le bras

se fléchit à angle droit et resta ainsi pendant plusieurs mois, toute tentative

d'extension provoquant une vive douleur à la face antérieure du membre.

3. Attitude actuelle. - La main seule a une attitude anormale qui date

du début du traumatisme. L'éminence thénar fait un peu saillie en avant et

en dedans. Le pouce en abduction a sa première phalange très légèrement

fléchie et sa deuxième phalange courbée à angle droit sur la précédente fai-

sant comme une griffe. Les quatre autres doigts ont, au contraire, les deux

dernières phalanges en extension sur la première, qui est légèrement fléchie

sur le métacarpe. De plus, tandis que le médius et l'annulaire restent accolés,

l'index et l'auriculaire convergent l'un vers l'autre en passant par devant les

précédents.

La main semble ainsi prête à lancer au loin un poignard, dont la garde

repousserait le pouce en dehors. 1

4. Motilité volontaire actuelle. - Spontanément, l'extension de la deuxième

phalange du pouce qui reste toujours en griffe est impossible; tous les autres

mouvements du pouce sont aisés.

La flexion de toutes les phalanges des quatre autres doigts s'exécute, complète-

ment, mais avec-effort et comme par crans successifs ; pendant qu'elle s'accom-

plit, tous les doigts reprennent leur parallélisme normal. Celui-ci est tout à fait

complet quand le poing est fermé. Le retour à l'extension de ces quatre der-

niers doigts est facile, sauf pour le second et le cinquième, qui reprennent

leur attitude convergente devant l'annulaire et le médius.

L'abduction des doigts ainsi fixés est impossible, sauf celle du quatrième et

du troisième, qui peuvent s'écarter l'un de l'autre.

5. Motilité provoquée actuelle. La réduction de ces contractures est

indolore, est relativement aisée, mais se produit instantanément.

6. Sensibilité. - Il n'y a pas de troubles objectifs de la sensibilité, mais

dans l'éternuement et la toux, le malade souffre au niveau de l'éminence thé-

nar ; il éprouve un tiraillement pénible dans le milieu du pli du coude et de

la face antérieure du bras.

84 LA1GNEL-LAVASTINN ET PAUL COURBON <

7. Héflectwité. - Les réflexes diminués sont :

a) Tendineux : long supinateur (5.. 6) : triceps (6, 7, 8) ; radial (6, 7, 8).

b) Périostes : radial (5, 6) et cubital (6, 7, 8).. ,

Celui-ci ne donne ni pronation, ni flexion. Les autres réflexes sont égaux

des deux cotés.

8. Excitabilité mécanique. - L'excitabilité mécanique des muscles du

bras, de l'avant-bras et de la main ne paraît pas modifiée sauf pour le long

supinateur où elle, semble un peu augmentée.

Le refroidissement exagère celle excitabilité et la fait naître dans les mus-

cles thénariens. Le réchauffement ramène la seule excitabilité légère du long

supinateur. La bande d'Esmarch en application amène la dlsparation cnm-

plète des contractures, mais ne modifie pas l'excitabilité mécanique.

J. Excitabilité électrique. Par la faradisation tous les muscles réagis-

sent. Un courant faradiquc léger amène l'adduction du pouce et la contrac-

tion des muscles de l'éminence thénar. Cependant il faut un très fort connut

pour que l'adduction du pouce amène en même temps son extension.

Pas de modification de la formule il la galvanisation.

10. Vaso- motricité et température. - La main est" légèrement plus froide.

Le froid provoque une sensation douloureuse. La main malade conserve

moins longtemps que l'autre la chaleur acquise par l'immersion dans l'eau

chaude. Le refroidissement est sans effet sur la tonicité.

11. Pression. - Le manomètre de Pachon fournit les résultais suivants :

SEIZE DÉFORMATIONS PAIt.1T011tUFS DE LA MAIN 85

tion abductrice du deuxième lombrical et de l'extenseur qui surmontent

l'hypertonie du deuxième interosseux palmaire, privé,' lui, du secours du

digastrique, puisque le cinquième et le deuxième doigts sont sur un plan

antérieur. r. -

La prolrnsion légère de l'éminence thénar est beaucoup moins réelle

qu'apparente. Cette apparence résulte de la forme en gouttière imprimée

à la paume de la main par la convergence de l'index et de l'auriculaire.

Quant à la griffe du pouce, elle ne saurait être rattachée à une contrac-

ture du long fléchisseur du pouce, puisqu'elle persiste après application

de la bande d'Esmarch qui fait disparaître la contracture des interosseux.

Elle ne peut être attribuée qu'à une hypotonie de l'addzcclezcr du pozice ;

muscle qui a pour mission, en amenant le premier métacarpien en dedans

et en avant du deuxième, d'étendre la dernière phalange du pouce. Cette

hypotonie de l'adducteur se révèle d'ailleurs à la faradisation, qui néces-

site un courant d'une intensité considérable pour obtenir une contraction

de ce muscle suffisante à étendre la deuxième phalange du pouce.

La douleur légère, dont le trajet semble être celui du médian (éminence

thénar, partie moyenne du coude, face antérieure du liras), peut s'expli-

quer par la lésion des fibres envoyées dans ce nerf par la huitième paire.

Cette douleur, quoique présentant le caractère radiculaire (exagération par

la toux, les inspirations profondes et l'éternuement), doit correspondre,

vu le trajet du projectile, à une lésion assez bas située sur les branches

efférentes du plexus, en un point que nous préciserons plus loin.

C'est cette même huitième cervicale qui prend la plus grande part à

l'innervation des muscles de la main et qui a, croyons-nous, sous sa dé-

pendance l'hypotonie. '

- La preuve peut en être recherchée dans la diminution des réflexes

constatée dans son territoire.

- L'hypotonie de l'adducteur résulterait donc de la lésion de la huitième

cervicale.

La première dorsale, qui a une part moindre dans l'innervation des

mêmes muscles, commanderait l'hypertonie.

Cette hypertonie est, en effet, légère, puisque l'écart du troisième et du

quatrième doigt est possible. Si l'adduction du cinquième et du deuxième

doigt est si grande, c'est qu'à l'hypertonie des interosseux s'ajoute la

tonicité du digastrique profond du fléchisseur superficiel.

Ainsi considéré, ce syndrome apparaît comme étant celui d'une disso-

ciation lésionnelle des fibres émanant de deux racines : lésion destructive

des fibres de la huitième cervicale amenant une parésie avec hypotonie

de V adducteur du pouce et une lésion irritative des fibres de la pre-

mière dorsale, amenant une contracture avec hypertonie des interosseux.

86 LAIGNEL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

Quant au niveau de la lésion même, on peut en fixer le siège dans

l'angle formé par la racine interne du nerf médian et par le nerf cubital

qui en émerge. Cela nous explique l'atteinte des deux ordres de fibres

(huitième cervicale, première dorsale) et les irradiations douloureuses

dans le médian.

Çe point coïncide parfaitement avec le trajet que vraisemblablement a

dû suivre la 'balle, étant données les cicatrices de ses orifices d'entrée et

de sortie. ?

0. Observation II. Main DU faiseur D'OMBRES CHINOISES

par hypertonie des interosseux (PI. XXVI, I).

1. Historique. Blessé le 9 mai 1915, pendant qu'il aidait au transport

d'un brancard, par une balle qui lui traversa obliquement les parties molles

de la face palmaire de l'avant-bras et de la main.

La cicatrice de l'orifice d'entrée est perceptible à deux travers de doigt au-

dessus de l'interligne articulaire, elle est perpendiculaire à l'axe du membre,

longue de deux centimètres, froncée et un peu adhérente.

La cicatrice de sortie siège au-dessus de l'éminence hypothénar, sous forme

d'une estafilade oblique de haut en bas, de dedans en dehors, longue environ

de quatre centimètres, légèrement adhérente.

On le pansa, on sutura les plaies cinq jours après la blessure, et ce fut la

la première et dernière opération. Consécutivement il fut traité par massages,

mécanothérapie et l'électricité. v

2. Conséquences immédiates. Il sentit comme une électrisation dans

l'avant-bras et la main comme quand on se cogne le coude, dit-il. « Il dut là-

cher son fardeau, » Cette douleur ne dura pas plus de deux jours. Par contre,

ses quatre derniers doigts prirent deux jours après l'attitude de la griffe cubi-

tale (flexion à angle droit des deux dernières phalanges sur la première éten-

due), et le pouce se mit en adduction butant de sa pulpe contre le crochet des

phalanges de l'index. Ce n'est qu'au bout de cinq mois et demi, dont le der-

nier mois fut consacré à la mécanothérapie, que l'attitude actuelle apparaît.

3. Attitude actuelle. Les premières phalanges des quatre derniers doigls

sont fléchies presque à angle droit, les deux autres phalanges sont en exten-

sion incomplète, et ces quatre doigts sont en adduction par rapport à l'axe du

membre, le petit doigt étant sur un plan légèrement antérieur, le quatrième et

le deuxième sur un plan intermédiaire, et le troisième doigt sur un plan pos-

térieur. '

Le pouce conserve son indépendance et sa mobilité normales, mais a une

tendance à l'adduction.

De plus, à la suite d'une chute dans l'escalier le 20 mars 1915, le malade

se fit une subluxation du coude, qui empêche l'extension complète de l'avant-

bras et limite sa supination.

4. Motililé volontaire. Tous les mouvements du pouce sont possibles.

Nouvelle Iconographie DE la Salpêtrière.

T. XXVIII. PL. XXVI

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J

K

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DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DE GUERRE

Nouvelle Iconographie DE la Salpliriere. ? T. XXVIII. 1L. XXVII

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déformations DE la main par BLESSURES DE guerre

- (T"i(nu ? f,1<P/H/i ? ,i r'......'. I ? -

SEIZE DÉFORMATIONS PARA TONIQUES DE LA MAIN 87

Il peut fléchir davantage et étendre dans une certaine mesure les premières

phalanges des trois derniers doigts, et moins considérablement celle de l'index.

Leur abduction et leur adduction est possible, mais les autres phalanges sont

à peu près immobiles, sauf pour la flexion qu'elles ébauchent.

La flexion, l'adduction et l'abduction du poignet sont moins complètes que

de l'autre côté, l'extension ne dépasse pas le plan horizontal.

- La limitation de l'extension et de la supination de l'avant-bras dépend de la

luxation du coude et de la contracture du biceps. Une radiographie faite à

l'hôpital Bégin montre une prolifération osseuse à la face'postérieure de l'hu-

mérus à la hauteur du condyle et de la trochlée.

5. Motilité provoquée. On peut, avec une faible résistance, provoquer

l'extension complète des trois derniers doigts sans douleur et la flexion com-

plète de leurs phalanges avec douleur au niveau du dos de ces phalanges. Les

mêmes mouvements provoqués dans l'index sont considérablement plus limi-

tés et beaucoup plus douloureux.

6. Sensibilité. - Pas de troubles objectifs. N'a jamais eu de troubles sub-

jectifs.

7. Réflectivité. Diminution du réflexe tricipital. -

8. Excitabilité mécanique. - Brusquerie de la réaction des muscles de

l'avant-bras, de l'éminence thénar et hypothénar.

9. Excitabilité électrique. - Faradisation. - Diminution de la contrac-

tilité faradique, du côté malade.

Galvanisation. - Il y a modification de la formule dans les muscles de la

main : thénariens, hypothénariens, et interosseux N F < N 0 < P F.-

10. Vaso-motricité et température. Très léger refroidissement habituel.

1 \ . Pression : '

88 LAIGNEL-UVASl1NE ET PAUL COURBON

griffe cubitale des deux derniers doigts. La griffe des deux autres doigts

semble avoir été calquée sur celles des précédents pour la commodité du

sujet et fut probablement hystérique. Au bout de cinq mois et demi, et

vers la fin de la troisième semaine du traitement mécanothérapique, cette

hypotonie semble avoir fait placeà à unehypertonieduterritoiredeslom-

bricaux et interosseux, qui détermine l'attitude actuelle.

Les douleurs, au niveau du dos des phalanges, lorsqu'on essaie de les

mouvoir, semblent résulter d'un commencement de rétraction des ten-

dons extenseurs.. La limitation des mouvements du poignet semble due à

des adhérences de la cicatrice cutanée ; la luxation du coude explique la

limitation de la supination et de l'extension de l'avant-bras et l'hyperto-

nie du biceps. ,

0. Observation III. - Main EN ciseaux par hypotonie dans le médian, due à

la section incomplète avec névrome, et par hypertonie dans le cubital

(PI. XXIV, B). 1

{.Historique. - Blessé le 22 septembre 19f, pendant qu'il était couché

à plat ventre, par une balle qui lui traversa l'extrémité inférieure du radius.

Il s'aperçut de sa blessure en constatant le dérohement de son bras en voulant

se relever.

On voit la cicatrice d'entrée au dos de l'avant-bras, à un travers de doigt

au-dessus de l'interligne articulaire inférieur du radius, presque sur la ligne

médiane ; la cicatrice de sortie il la face palmaire au même niveau. Le radius

fut traversé et le cubitus fêlé sans cal appréciable. Névrome du médian de la

grosseur d'un haricot au niveau dé la cicatrice.

2. Conséquences immédiates. - Immédiatement après la blessure la main

se ferma, sans que le soldat put ouvrir le poing. Quelques jours après, on

appliqua un plâtre sur le membre mis en extension, et c'est depuis son abla-

tion que la main et les doigts ont l'attitude actuelle. ^Jamais de douleur.

3. Altitude actuelle. - La main est en flexion légère sur l'avant-bras. Les

quatre derniers doigts dont les phalanges sont très légèrement fléchies, surtout

les dernières, s'entrecroisent à la façon d'une paire de ciseaux. La branche

dorsale est constituée par l'index et le médius, tandis que l'annulaire et l'auri-

culaire forment la branche palmaire. Le pouce en adduction et extension

passe au devant de l'index et du médius pour buter de sa face palmaire contre

le bord externe de la première phalange de l'annulaire.

4. Motilité volontaire actuelle : - Spontanément la pronation de la main

est parfaite ; la supination n'est pas tout à fait complète, l'adduction et l'abduc-

tion sont limitées, l'extension de la main s'arrête dès que le plan dorsal de

celle-ci est arrivé à coïncider avec le plan dorsal de l'avant-bras.

L'abduction et l'adduction du cinquième doigt sont normales. La flexion de

la dernière phalange et consécutivement de la première phalange des deux

derniers doigts est possible dans une certaine mesure, et pendant ces mouve-

ments on surprend parfois une esquisse de flexion du troisième doigt. La

flexion de l'index est nulle ; l'abduction du pouce atteint un certain degré.

SEIZE DÉFORMATIONS PAHATONIQUES DE LA MAIN 89

5. Motilité provoquée actuelle. La réduction de toutes ces contractures

est possible sans effort appréciable, mais l'attitude vicieuse se reproduit aus-

sitôt. Les résistances les plus accentuées sont celles à l'adduction et à l'oppo-

sition du pouce ainsi que celle à la flexion du poignet. '

6. Sensibilité. Anesthésie dans le territoire du médian et du radial à

la main. Pas de trouble subjectif de la sensibilité.

7. Réflectivité. Réflexe du triceps (t, 5, 6) : extension exagérée.

Réflexe olécrânien (7) : flexion exagérée.

Tous les réflexes tendineux et périostés sont exagérés, sauf le cubito-scapu-

laire qui est diminué. Le réflexe cubito-pronateur est remplacé par une cubito-

flexion.

8. Vasomotricité et température. - Habituellement la main malade est plus

froide. La main malade conserve un peuplus la chaleur que la saine.

9. Pression. - Pachon :

90 LAIGNEL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

l'éminence hypothéuar. En résumé, état grave du médian, assez grave du

cubital à la main » (le 15 décembre, Castex).

13. Influence du refroidissement et du réchauffement. a) Refroidisse-

ment : exagération notable de l'hyperexcitabilité qui existait déjà. ,

b) Réchauffement : l'hyperexcitabilité semble rester au même degré. Il

en est de même de la -contracture. Le membre, conserve plus longtemps la

chaleur.

14. Interprétation. I. La lésion du médian est rendue évidente

par le siège de la blessure et. l'anesthésie de la main. Elle produisit immé-

diatement une contracture d'amont, dont l'effet fut combattu par le

redressement en extension dans un plaire. Actuellement elle détermine :

a) Une hypertonie du rond pronaleur (limitation de la supination),

des palmaires (flexion habituelle de la main), du fléchisseur profond

(les quatre derniers doigts sont dans leur ensemble légèrement recourbés).

La possibilité de fléchir spontanément dans une certaine mesure les deux

derniers doigts et le fait que le plan des deux derniers doigts est anté-

rieur par rapport à celui des deuxième et troisième sont sous la dépen-

dance de l'hypertonie du cubital.

b) Une hypotonie du fléchisseur superficiel (déformation en arrière

des articulations phalango-phalanginiennes par traction des extenseurs,

impossibilité de fléchir spontanément les deuxièmes phalanges, surtout

pour les deuxième et troisième doigts), des muscles opposant et court

abducteur du pouce, dont on constate l'amaigrissement.

II. La lésion du radial est évidente aussi par le siège de la blessure

et l'anesthésie de la main, mais n'a pas de conséquence musculaire.

III. La lésion du cubital est réelle. Elle a dû se produire par irra-

diation de la fêlure de l'épiphyse cubitale. Elle produit une hypertonie

de l'adducteur du pouce (adduction de l'éminence thénar et extension de

la deuxième phalange du pouce), des interosseux palmaires (adduction

des doigts), du chef interne du fléchisseur profond (attraction en avant

des quatrième et cinquième doigts). La cause de la forme en ciseaux résulte

de l'adduction des interosseux et de l'action du chef interne du fléchisseur

profond.

R. Observation IV. Main EN patte D'ÉCHASSIER OU COL DE cygne

par hypotonie du radial et hypertonie du médian (PI. XXVII, M).

1. Historique. - Blessé le 9 mai 1915, pendant qu'il faisait le coup de feu

dans la position du tireur couché, par une balle, qui traversa dans sa largeur

et en séton la face postérieure de l'avant-bras droit au niveau de sa partie

moyenne.

Il s'aperçut de sa blessure en voyant le sang couler.

SEIZE déformations PARATONIQUES DE la main 91

On constate la cicatrice d'entrée au niveau du bord interne du cubitus, et la

cicatrice de sortie au niveau du bord interne du long supinateur. Pas d'adhé-

rence, pas de cal ; les os d'ailleurs ne furent pas atteints.

2. Conséquences immédiates. - Immédiatement son bras se mit en exten-

sion et la main tomba sur l'avant-bras.

On lui mit le membre en écharpe à diverses reprises après la cicartisation ;

on lui appliqua une planchette sur la paume de la main pour la redresser ; mais

dès qu'on cessa les applications, la main reprit toujours l'attitude qu'elle a

actuellement.

3. Altitude actuelle. - L'avant-bras en pronation conserve un certain de-

gré de flexion sur le bras, la main tombe sur l'avant-bras avec les quatre der-

niers doigts fléchis, le pouce est en adduction marquée avec flexion de sa

dernière phalange. Cette attitude du membre droit du malade rappelle celle

de la patte que tient fléchie un échassier lorsqu'il repose uniquement sur

l'autre.

4. Motilité volontaire actuelle. Spontanément tous les mouvements de

l'avant-bras sont possibles, sauf l'extension qui n'est pas complète ; la supina-

tion est imparfaite.

Au poignet il y a ébauche d'une extension de la main, mais sans abduction

ni adduction.

Il y a une ébauche de flexion et d'extension des doigts surtout marquée

pour les quatrième et cinquième doigts, mais impossibilité de les écarter ou

de les rapprocher ; le pouce reste immobile dans son attitude d'adduction forcée ;

seule la flexion de sa deuxième phalange s'esquisse parfois.

5. Motilité provoquée actuelle. La réduction de toutes ces positions est

aisée et indolore, mais ne persiste pas. Celle du pouce est beaucoup plus résis-

tante.

. 6. Sensibilité. - Pas le moindre trouble de la sensibilité objective ni

subjective. N'en a jamais eu.

7. Réflectivité. Pas de modification de la réflectivité.

8. Excitabilité mécanique. Elle est un peu plus brusque dans les fléchis-

seurs de l'avant-bras et des muscles de la main. L'application de la bande

d'Esmarch rend cette brusquerie plus sensible et elle fait disparaître en une

demi-heure la contracture. '

9. Excitabilité électrique. - Faradisation. - La faradisation révèle une

diminution de l'excitabilité des extenseurs.

10. Vaso-molricité et température. Pas de troubles vaso-moteurs, ni

thermiques ; la main malade garde plus longtemps la chaleur.

il. Pression :

92 LAIGNGL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

main et des épiphyses supérieures et inférieures des deux os de l'avant-bras.

Pas de troubles, sauf une légère macération de l'épiderme dans le premier sillon

interdigital.

. "

13. Interprétation. A la suite d'une plaie superficielle en séton, qui

traversa la face postérieure de l'avant-bras sur toute sa largeur, au niveau

de sa partie moyenne, on constate une hypotonie des extenseurs (chute

de la main), une hypertonie des palmaires (flexion de la main), des pro-

nateurs (pronation habituelle, imperfection de la supination), des fléchis-

seurs (flexion des doigts et de la deuxième phalange du pouce), une col-

tracture de (opposant du pouce (adduction du pouce et flexion de sa

deuxième phalange). Parésie du cubital (impossibilité de l'adduction et

l'abduction des doigts, de l'adduction de la main).

En somme, à la suite d'une plaie dans le territoire du radial, mais qui

ne toucha pas ce nerf, et qui d'ailleurs se trouve à un niveau inférieur; ! a

celui de l'émergence de ses rameaux musculaires, il y a eu hypotonie du

radial, hypertonie du médian, celle-ci conséquence de la première, et

toutes deux pouvant être considérées comme réactions réflexes à la blessure.

Les troubles parétiques du domaine du cubital ne sont que le produit de

l'inactivité fonctionnelle du membre et peuvent être considérés comme

d'origine hystérique.

R. Observation V. Main DE l'annonciateur par hypotonie du médian

et hypertonie du premier interosseux dorsal (PI. XXIV, C).

I. Historique. - Blessé fin juillet 1915 par un ciseau mécanique qui tra-

versa les parties charnues de l'extrémité supérieure du premier espace inter-

métacarpien gauche sans toucher à l'os. On constate la cicatrice d'entrée sur

le dos de ce métacarpien et la cicatrice de sortie sur sa face palmaire.

Toutes deux sont sans adhérence au point sous-jacent. ,

2. Conséquences immédiates. Immédiatement l'éminence thénar et le

pouce prirent l'attitude actuelle que l'application d'un plâtre en novembre der-

nier fut incapable de réduire définitivement.

3. Altitude actuelle. - L'éminence thénar est portée en dedans, le pre-

mier métacarpien esl en adduction, ce qui accuse plus que normalement le

premier pli palmaire. La première phalange du pouce, qui est sus-jacente au

deuxième métacarpien, est légèrement fléchie, la deuxième l'est davantage.

Toutes deux ont la face palmaire dirigée en dedans de la main et non en oppo-

sition.

4. Motilité volontaire actuelle. Spontanément tous les mouvements des

doigts sont possibles. Seul le pouce est Ù peu près immobilisé dans son atti-

tude, qui entrave la flexion de l'index. Cependant il y a ébauche de flexion de

la deuxième phalange du pouce et de l'adduction du métacarpien.

" 5. Motilité provoquée. La réduction de cette attitude en ce qui concerne

SEIZE déformations PARATONIQUES DE la main 93

l'abduction et la protrusion de l'éminence thénar est assez considérable. Les

mouvements des phalanges sont faciles à déterminer, sauf l'extension de la

deuxième, qui n'est pas tout à fait complète.

6. Sensibilité. - Pas de troubles de la sensibilité.

7. Réflectivité. - ExagéraLion très, légère des réflexes du poignet et du

coude.

8. Excitabilité mécanique. - Légère hyperexcitabilité de la main et de

l'avant-bras malades. Elle disparaît après l'application de la bande d'Esmarcla,

qui fait également disparaître la contraction du premier interosseux dorsal,

mais est sans effet sur la flexion de la deuxième phalange du pouce. ^

9. Excitabilité électrique. - Diminution de la contractilité faradique des

muscles tbénariens. ,

Galvanisation. Pas de réaction de dégénérescence.

10. Vaso-motricilé et température. Pas de troubles vaso-moteurs, ni

thermiques. La main malade perd plus vite la chaleur.

. Il. Pression : .

94. LAIG1VEL-LAVAS1'rNE ET PAUL COURBON

apprit qu'il était blessé. Il existe une toute petite cicatrice d'entrée au dos de

la main, sur le bord externe de l'extrémité inférieure du quatrième métatar-

sien, et un orifice de sortie, également très mince dans la paume, à un travers

de doigt au-dessus de la quatrième articulation métacarpo-phalangienne.

2. Conséquences immédiates. --Quelques instants après la blessure, la main

se ferma, dit le blessé. L'application d'une planchette étendant les doigts, main-

tenue une première fois pendant vingt jours, et réappliquée quelques mois

après pendant quinze jours, n'empêcha pas la flexion de se reproduire, et l'atti-

tude actuelle d'apparaître progressivement.

3. Attitude actuelle. Le cinquième doigt a sa première phalange fléchie

à angle droit sur le carpe, la deuxième phalange est fléchie à angle droit sur

la première, et ta troisième moins profondément sur la deuxième. Le qua-

trième doigt a une position analogue, mais moins accentuée, surtout pour la

première phalange, dont l'angle avec le carpe n'est pas tout à fait de 90 de-

grés. La position du troisième doigt présente les mêmes caractères, mais à un

degré moindre encore. Au total, ces trois derniers doigts, dont les trois phalan-

ges sont fléchies, s'étagent en escalier et représentent assez bien l'attitude

d'un joueur de violon. L'index et le pouce ne présentent aucune déforma-

tion.

4. Motilité volontaire actuelle. - Spontanément tous les mouvements du

pouce et de l'index sont normaux. Le blessé peut pousser la flexion des premiè-

res phalanges des trois autres doigts jusqu'au contact des trois pulpes digitales

avec la paume, mais dans ce mouvement, les deuxième et troisième phalanges

restent immobiles. L'extension des premières phalanges est très faihle. Les

autres phalanges restent immobiles. Pendant ce mouvement d'extension vo-

lontaire, on voit apparaître à la paume la corde des fléchisseurs et des brides

longitudinales sur la face palmaire des premières phalanges ; et au dos de la

main on voit saillir la corde des extenseurs, de l'auriculaire et du médius

surtout, celle de l'annulaire étant moins marquée.

L'adduction et l'abduction des doigts fléchis est conservée.

5. Motilité provoquée actuelle. On amène facilement la première pha-

lange du cinquième doigt en hyperextension, celle du quatrième doigt en

extension complète, celle du troisième doigt à un degré moins marqué d'exten-

sion. La flexion de ces premières phalanges est complète. L'extension de la

deuxième phalange sur la première est impossible ; elle provoque de la douleur

le long des tendons des muscles extenseurs. La flexion en est possible, quoique

produisant une légère douleur au même niveau. L'extension de la dernière

phalange sur la deuxième est possible et indolore ; leur flexion provoque une

' résistance que l'on peut vaincre, mais en déterminant une vive douleur tou-

jours sur le tendon des muscles extenseurs.

6. Sensibilité. - Pas de troubles de la sensibilité objective, ni subjective.

7. Réflectivité. Pas de trouble de la réflectivité.

8. Yaso-motricité. - La température est sensiblement égale des deux côtés.

Le froid détermine un peu de douleur dans les doigts. La main malade perd

plus rapidement la chaleur que l'autre.

seize déformations PARATONIQUES DE la main 95

9. Pression. - L'appareil Pachon fournit le résultat suivant :

96 LAIGNEL-LAVAST1NE ET PAUL COURBON

un malade qui morphologiquement rappelait le nôtre : flexion de toutes les

phalanges des trois derniers doigts par rétraction tendineuse et périarti-

culaire des fléchisseurs contracturés. Cette attitude était due à une section

de la branche profonde du cubital par un projectile, qui traversa l'émi-

nence hypothénar et qui paralysa les' muscles interosseux, adducteur du

pouce et lombricaux internes. Chez notre blessé, les muscles ne sont pas

paralysés, ils réagissent à l'électricité et de plus, le projectile eut un tra-

jet bien éloigné de celui de la branche profonde du cubital.

M. de Massary discute, pour la rejeter, l'hypothèse d'une contracture

hystérique. Cette hypothèse se pose avec plus de poids dans notre cas, où

la lésion ne siège pas sur le trajet d'un rameau cubital important, et où le

sujet présente en outre depuis cette blessure des troubles purement

fonctionnels mais très accusés de la marche.

Ducosté a signalé lui aussi des cas se rapprochant de celui-ci, mais ne

dépendant pas du môme mécanisme.

En résumé, une lésion dans le domaine du cubital a amené l'hypertonie

dans celui du médian : hypertonie qui donna lieu à une contracture suivie

de rétraction.

R + P. Observation VII. - Main FIGÉE par raideur de la flexion

des deux dernières phalanges des trois doigts du milieu (PI. XXV, F).

1. Historique. - Blessé et commotionné le 21 mars 1915, sous un abri,

par une explosion d'obus, dont deux éclats atteignirent le dos de sa main

gauche. Il reprit connaissance au bout de quelques minutes et gagna seul le

poste de secours.

On constate une première cicatrice au niveau du bord interne de l'extrémité

inférieure du dernier métacarpien qui est érodée et une autre cicatrice légère

au niveau du premier espace interdigital, toutes deux à la face dorsale. En plus

quelques écorchures aux doigts.

2. Conséquences immédiates. Les premiers temps, le cinquième doigt

pendait toujours en flexion du fait de la lésion métacarpienne, si bien qu'on

dut le redresser par une palette. Il a recouvré depuis son fonctionnement

normal, quoiqu'il soit un peu déformé. Le pouce a toujours fonctionné comme

il faut. Les trois autres doigts ont dès le début présenté les particularités

actuelles.

3. Altitude actuelle. Les trois doigts du milieu ont leurs deux dernières

phalanges atteintes de raideur, qui s'opposent à leur flexion volontaire. On

remarque de plus un certain degré d'hyperextension des articulations pha-

lango-phalanginiennes des index, médius et annulaire avec flexion phalangino-

phalangettienne, nette pour l'index, esquissée pour le médius.

4. Motilité volontaire actuelle. - Spontanément le malade exécute tous les

mouvements, sauf ceux de flexion des deux dernières phalanges des trois

doigts du milieu. Cependant, quand on lui maintient les premières phalanges

SEIZE DÉF ? 5.ED11(UES DE LA MAIN 97

relevées en hyperextension, il est capable de fléchir d'une façon assez appré-

ciable les deuxièmes phalanges et à un degré moindre les premières.

5. Motilité provoquée actuelle. - On peut lui fléchir sans peine la

deuxième phalange jusqu'à l'angle droit, et la troisième jusqu'à 45*. Au delà,

on éprouve une résistance semblant siéger sur la paume des doigts, et en

même temps, on détermine de la douleur dans les interligues palmaires méta-

carpo-phalangiens. j J

6. Sensibilité. Pas de troubles de la sensibilité objective, sauf une anes-

thésie de la dernière phalange du médius.

7. Réflectivité. Rien d'anormal.

8. Vaso-motricité et température. Main malade un peu plus froide habi-

tuellement. Pas de différence appréciable des deux mains à la sortie de l'eau

chaude.

4 Pff.Mtnn ' · ·

98 TAIGNEL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

effet, nous avons vu que ces phalanges, surtout pour le médius et l'index,

paraissent boursouflées.

Les particules de plomb vues à la radioscopie donnent d'ailleurs matière

à une explication réflexe différente. Elles sont l'origine d'excitations qui

déterminent l'h.ypertonie des extenseurs.

R + P. Observation VIII. Main DE l'égreneor DE chapelet par hypotonie

radiale et hypertonie réflexe avec inactivité fonctionnelle psychogène

(PI. XXVII, 0).

1. Historique. Blessé le 20 août 1914, pendant qu'il avançait en rampant,

par une balle de fusil qui lui traversa de dehors en dedans et de bas en haut

la diaphyse de l'humérus, il éprouva une forte poussée qui le fit pirouetter à

terre et c'est lorsqu'il voulut se relever qu'il constata que son bras ne pouvait

pas le porter.

On constate l'orifice d'entrée sur la face externe du bras au niveau de la

diaphyse et l'orifice de sortie beaucoup plus haut et sur la face interne à deux

travers de doigts en dessous du bord inférieur de la paroi antérieure de l'ais-

selle ; la palpation révèle un cal légèrement exubérant.

2. Conséquences immédiates. Le membre pendit inerte et pendant cin-

quante-cinq jours fut maintenu dans un appareil plâtré, l'avant-bras étant en

flexion presque complète sur le bras, avecun poids de deux kilogrammes sus-

pendu au coude. Lorsqu'on enleva l'appareil, le blessé ne pouvait plus mou-

voir ni son avant-bras, ni sa main, ni ses doigts.

3 : Attitude actuelle. L'épaule droite est remontée et semble moins large

que la gauche par suite de la contraction des muscles adducteurs et élévateurs

de l'omoplate, qui est rapprochée de la ligne médiane.

Le membre, qui parait plus court que l'autre, ne peut pas se mettre comme

lui dans la position du « Garde à vous ? par suite de l'impossibilité pour

l'avant-bras de se placer en extension et en supination complète. Les méta-

carpiens sont sur-le même plan que les os de l'avant-bras ; il n'y a donc pas

de flexion de la main sur le poignet.

Par contre, les doigts sout fléchis tandis que le pouce pend perpendiculaire-

ment à la deuxième phalange de l'index et en affleure la paume, attitude qui

rappelle celle d'un égreneur de chapelet.

4. Motilité volontaire. Le membre garde l'attitude ci-dessus décrite

sans que le sujet puisse la modifier sensiblement. Seule l'abduction du bras

s'esquisse un peu ; l'avant-bras et la main sont immobiles. Il y a possibilité de

fléchir presque complètement les trois phalanges des doigts, de les étendre

légèrement ; l'adduction du pouce est possible jusqu'au contact de sa pulpe

avec celle des autres doigts ; l'adduction et l'abduction des doigts n'est pas

tout à fait complète.

5. Motilité provoquée. - On peut faire exécuter à tout le membre tous les

mouvements. Toutefois l'abduction du bras ne saurait dépasser l'horizontale;

on est arrêté par la tète numérale qui butte contré la cavité glénoïde, et le ma-

lade éprouve une douleur dans le trapèze au niveau de son bord supérieur; la

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 99 9

supination de l'avant-bras et son extension ne sont pas tout à'fait complètes.

La pronation se reproduit d'ailleurs dès que l'on cesse de maintenir la supi-

nation et l'on sent la saillie du rond pronateur. -

6. Sensibilité. - Hypoesthésie tactile très marquée de tout le membre,

de la région sus-scapulaire du cou et de la face droite. Hypoesthésie articulaire

et tactile.

7. Réflectivité. - Normale.

8. Excitabilité mécanique. - Hyperexcitabilité mécanique des muscles

biceps, fléchisseurs de l'avant-bras, thénariens, pectoral,. trapèze.

9. Excitabilité électrique. Faradisation. - Légère hyperexcitabilité

surtout dans le domaine du cubital et du radial, coexistant avec une hypoes-

thésie électrique très marquée.

Galvanisation. - Pas de réaction de dégénérescence.

10. Vaso motricité et température. - Léger refroidissement habituel.

11. Pression :

100 LAIGNEL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

baïonnette, par un éclat d'obus, qui lui traversa l'extrémité inférieure du

radius d'arrière en avant, à trois centimètres au-dessus de l'articulation du

poignet. On constate au dos de l'avant-bras une longue cicatrice, partant de

l'orifice d'entrée et remontant sur sept centimètres, due à trois opérations con-

sécutives à la blessure, espacées chacune de deux mois, ayant eu toutes pour

but l'extraction d'esquilles. A la face palmaire on note, un peu en dehors de la

ligne médiane, la cicatrice de sortie allongée transversalement.et adhérant aux

tendons fléchisseurs. ' '

2. Conséquences immédiates. Le canon de son fusil s'abaissa sans qu'il

eût rien senti. Et c'est en voulant le relever qu'il constata que sa main tombait

sur le poignet et était blessée. Le membre fut pansé et mis en extension sur

une planchette ne dépassant pas les premières phalanges. Au bout de deux

mois, lorsqu'on enleva la planchette, la main retomba comme elle retombe

aujourd'hui et les doigts étaient en flexion comme ils le sont encore.

3. Attitude actuelle. Le membre étant en pronation, la main est en

flexion complète sur le poignet. Les doigts inertes, flasques et mollement fléchis,

continuent la chute de la main. Pseudo-paralysie radiale.

Dans la supination, la main conserve un certain degré de flexion, une con

traction des palmaires s'opposant alors à l'action de la pesanteur.

4. Motilité volontaire. Lors de l'arrivée du malade le 16'décembre 4915,

les doigts n'avaient aucune motilité volontaire. L'extension de la main était

nulle. La pronation et surtout la supination étaient possibles, mais pas tout à

fait complètes. Depuis lors, et avec une progression très lente, les doigts ont

perdu leur immobilité ; mais l'amplitude de leur déplacement n'est pas suffi-

sante encore pour que le pouce rencontre les pulpes digitales de s autres doigts.

Par contre, aucune modification de l'impuissance à étendre la main et à en exa-

gérer la flexion.

5. Motilité provoquée. On peut obtenir tous les mouvements ; toutefois

la flexion forcée des doigts détermine un peu de douleur au niveau de la cica-

trice comme s'il y avait une adhérence aux tendons des fléchisseurs. Le

redressement de la main ne dépasse guère l'horizontale. On se sent arrêté par

un obstacle au niveau du carpe. Le malade éprouve en même temps de la

douleur dans les tendons fléchisseurs, et la première phalange du pouce se

fléchit.

6. Sensibilité. Pour la piqûre, mais non pour l'électricité, anesthésie

en gant de toute la main jusqu'au-dessus de la blessure.

7. Réflectivité. Exagération légère des réflexes tendineux fléchisseurs

du poignet.

8. Vaso-moiricité et température. Léger refroidissement habituel. Après

immersion dans l'eau chaude, la main malade garde plus longtemps la chaleur.

9. Pression. Pachon :

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 101

10. Trophicité. - La radiographie décèle un cal du radius bien constitué,

sans troubles trophiques de la main. Amaigrissement notable de l'avant-bras

et du bras par rapport à l'autre côté.

il. Excitabilité mécanique. - Excitabilité mécanique des muscles exagé-

rée dans : éminences thénar, hypothénar et face antérieure de l'avant-bras.

12. Excitabilité électrique. - Légère diminution de la contractilité fa-

radique, dans les muscles innervés par le radial surtout, et moins grande dans

ceux qui sont innervés par le cubital.

Galvanisation. Pas de réaction de dégénérescence. La différence entre la

contraction de fermeture négative et de fermeture positive est minime; mais

la première est plus forte.

« Pas de réaction de dégénérescence au radial gauche, simplement une lé-

gère diminution de l'excitabilité faradique et galvanique. De même, pour le

cubital, où la diminution est un peu plus marquée, et pour le médian à la

main comme à l'avant-bras » (Dr Castex, 6 décembre 1915).

13. Interprétation. A la suite d'une blessure dans le territoire du

médian et du radial apparurent une hypotonie des extenseurs et une

hypertonie des palmaires, qui s'opposent malgré les efforts thérapeutiques

au redressement volontaire de la main. La paralysie hystérique des flé-

chisseurs, des abducteurs et des adducteurs des doigts qui se surajouta

aux autres troubles s'est améliorée. ° ,

R -1- P. Observation X. Main d'écrivain par contractures

réflexes et psychogènes (PI. XXVI, J).

1. Historique. Blessée 21 avril 1915, pendant qu'il avançait en tirail-

leur, par une balle qui traversa dans toute sa longueur la première phalange

de l'index droit. Il s'aperçut par hasard, en voyant son sang, qu'il venait d'être

blessé. On constate une petite cicatrice d'entrée au niveau du sillon palmaire

de l'articulation métacarpo-phalangienne et une exostose ankylosante au ni-

veau de l'interligne articulaire dorsal phalango-phalanginien.

2. Conséquences immédiates. Il ne se souvient pas que sa main ait eu

dès le début une attitude anormale. Celle qu'elle présente aujourd'hui est ar-

rivée peu à peu, insensiblement, malgré l'application successive de plusieurs

appareils de redressement (planchette, plâtre).

3. Attitude actuelle. La main en extension assez marquée sur le poignet,

et les quatre derniers doigts parallèlement situés l'un par rapport à l'autre,

ont la première phalange fortement fléchie avec les deux autres étendus, sauf

pour l'index, dont la dernière phalange est légèrement fléchie. La main semble

ainsi prête à écrire.

4. Motilité volontaire actuelle. - Spontanément, tous les mouvements du

pouce sont normaux, quoique l'adduction soit un peu faible et l'abduction limi-

tée. La flexion des phalanges des deux derniers doigts est devenue depuis

quelques jours à peu près normale. Celle du troisième doigt, quoique moins

complète, est aussi en progrès. L'extension du petit doigt est normale, celle

102 LA1GNEL-LAVA8TINE ET PAUL COURBON

du quatrième doigt est appréciable, celle du troisième est imperceptible. Les

mouvements d'abduction et d'adduction, très 'nets pour les deux derniers

doigts, sont peu marqués pour le troisième. L'index est absolument immobile.

La flexion du poignet est limitée, mais l'extension en est complète.

5. Motilité provoquée actuelle. - La réduction de la contracture est pos-

sible pour les trois derniers doigts, mais douloureuse au niveau de l'articula-

tion métacarpo-phalangienne. Le redressement de la première phalange de

l'index est très difficile et il y a ankylose osseuse de l'articulation phalango-pha-

langinienne de ce doigt. '

6. Sensibilité. - Pas de trouble de la sensibilité objective ni subjective,

sauf au moment de la réduction.

7. Réflectivité. Pas de modification appréciable des réflexes.

8. Vasomotricité. Léger refroidissement habituel de la main. Le froid y

provoque de la douleur ; à la sortie de l'immersion dans l'eau chaude, la main

malade se refroidit un peu plus vite que l'autre.

9. Pression. Le manomètre Pachon fournit les résultats suivants :

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 1Q3

Le fait que les muscles interosseux, lombricaux et adducteurs sont inner-

vés par le cubital est en faveur d'une contracture organique, compliquée

d'une attitude par mécanisme psychique ayant pour but d'éviter la dou-

leur initiée de la blessure. Le redressement correcteur des extenseurs

s'explique par un mécanisme secondaire, fonctionnel, commandé par le

premier.

En d'autres termes, une lésion siégeant dans le domaine du médian

amena l'hypertonie du cubital, hypertonie dite réflexe. Mais la contrac-

ture secondaire des extenseurs n'eut au début qu'un but utilitaire.

P. Observation XI. - Main DE MEA CULPA par contracture

fonctionnelle psychogène (PI. XXVI, K).

1. Historique. Le 12 novembre 1914, pendant qu'il nettoyait son fusil,

il fut blessé par un éclat d'obus qui entra par le dos de la main dans le carpe

au-dessus du deuxième métacarpien gauche. Il s'est aperçu aussitôt de sa bles.

sure; n'a pas été commotionné. On constate une cicatrice de cinq centimètres

environ, entourant l'extrémité supérieure du deuxième métacarpien et on y

sent un cal ; cette cicatrice est le vestige de trois opérations ayant eu pour but

l'extraction de l'éclat, qui a été enlevé. 1

2. Conséquences immédiates. - Immédiatement, dit le blessé, le deuxième

et le troisième doigts furent contractures en extension, les trois autres fonction-

nant bien. Depuis la dernière opération (novembre 1915), l'attitude actuelle est

apparue, c'est-à-dire depuis quatre mois.

3. Attitude actuelle. Les quatre derniers doigts ont la première pha-

lange fléchie à angle droit, les deux autres étendues ; et ils se réunissent par

leurs extrémités, formant trois plans successifs : un plan dorsal pour le mé-

dius, un plan intermédiaire pour le quatrième et le deuxième doigts, un plan

palmaire pour l'auriculaire.

Le pouce est contracturé en extension et en adduction, croisant par la face

palmaire de sa première phalange le bord externe de la deuxième phalange de

l'index. La main semble ainsi prête à frapper la poitrine en un geste de con-

trition ou à recevoir la férule des anciens maîtres d'école. Le poignet est

immobilisé en extension légère. , qu est

4. Motilité volontaire actuelle. Spontanément la pronation et la supi-

nation sont normales, les mouvements du poignet sont possibles dans une

faible mesure, mais les doigts restent tous figés dans l'attitude décrite. .

5. Motilité provoquée. Les efforts de réduction amènent une rubéfaction

du visage avec mimique et clameurs tenant plus de l'émotivité que de la dou-

leur. La résistance à vaincre est extrême, mais au bout de quelques secondes

on peut assez facilement désimbriquer les doigts ; ils restent alors un certain

temps accolés parallèlement (réductibilité de la contracture des interosseux),

mais on ne peut les redresser (irréductibilité de la contracture des lombricaux).

6. Sensibilité. Hypoesthésie dans le tiers externe du dos et de la paume

de la main. Pas de douleur subjective.

104 LAIGNEL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

7. Réflectivité. Pas de modification des réflexes tendineux.

8. Vaso-motricité et température. Main malade considérablement plus

roide. Le froid détermine des douleurs dans la main elle-même. Elle se refroi-

dit plus vite que l'autre, après avoir été trempée dans l'eau chaude.

Pression. Pachon : .

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 105

Bande d'Esmarch appliquée jusqu'à cyanose : la contraction cède com-

plètement, sans douleur.

En résumé, la blessure siégeant dans le territoire du radial 'a tout t

d'abord entraîné une hypertonie de certains muscles innervés par lui

(extension des 2e et 3' doigts).

Plus tard, à la suite d'une opération pour débrider cette blessure et en

enlever le projectile, l'hypertonie du radial sembla s'être réfugiée dans

les muscles radiaux, et une nouvelle hypertonie apparut dans le cubital 1

(adduction des doigts avec flexion de leurs premières phalanges et exten-

sion de leurs deux dernières).

P. Observation XII. Main DU PRÊTEUR DE serment

par contracture psychogène (PI. XXIV, D).

1. Historique. Blessé le 13 septembre 1914 par un éclat d'obus, qui entra

à la face postérieure de l'avant-bras droit, au niveau de la partie moyenne du

cubitus, dans lequel il se logea après l'avoir fracturé. Il fut extrait deux mois

après, sur le bord interne de l'avant-bras. On voit les cicatrices d'entrée et de

sortie et l'on constate une hyperostose douloureuse du cubitus, au niveau du

milieu de son bord interne. Le sujet tenait en bride des chevaux qui furent

tués par le projectile, et il apprit qu'il était blessé par la douleur locale et en

voyant le sang couler.

2. Conséquences immédiates. - La main se mit dans l'attitude qu'elle a

actuellement et qui calmait la douleur causée par le moindre mouvement. Le

malade fut traité par la mécano thérapie, la manothérapie. En février 1915,

on rouvrit la plaie pour débrider les cicatrices ; consécutivement on constata

une chute en flexion du poignet, les doigts restant étendus. Pour la combattre,

au bout de dix jours, on lui appliqua pendant un mois, un plâtre, qui lui i

redressa la main en extension. Lorsqu'on enleva cet appareil, le membre

conserva l'attitude actuelle, qui est celle qu'il avait prise primitivement.

3. Attitude actuelle. - La main est en extension ; les quatre derniers doigts,

accolés entre eux, sont, eux aussi, étendus avec leurs dernières phalanges ;

commencement d'hypei,exteîîsion, celle-ci surtout accusée pour l'index, le mé-

dius et l'annulaire; le pouce est normal. Au total, la main rappelle celle du

prêteur de serment.

4. Motilité volontaire. - La supination est complète, mais s'accompagne

d'un endolorissement qui remonte le long d'une ligne médiane, depuis la face

antérieure du poignet jusqu'à l'épaule. La flexion du poignet n'est pas tout à

fait complète ; l'abduction et l'adduction en sont faciles ; l'extension aussi ; tou-

tefois cette dernière n'est pas aussi complète que du côté sain ; la flexion des

quatre derniers doigts est nettement accusée pour la troisième phalange, mais s

est très incomplète. Bien que le pouce ait conservé toute sa motilité, il ne peu t

atteindre la pulpe digitale des autres doigts, à cause de leur flexion incom-

plète ; les mouvements d'abduction de ces quatre derniers doigts sont extrê-

mement limités ; l'adduction en est volontaire.

106 LAIGNEL- LAVA STINE ET PAUL COURBON '

5. Motilité provoquée. - La réduction de toutes ces attitudes est possible,

mais en déterminant une -certaine douleur qui siège toujours au niveau des

tendons extenseurs des doigts et de la main. La, flexion forcée des phalanges

est beaucoup plus difficile que celle du poignet.

6. Sensibilité. Pas de trouble de la sensibilité objective, sauf une liy-

peresthésie marquée à la chaleur. Le malade se plaint d'éprouver constam-

ment la sensation d'une électrisation continue dans la région sous-jacente aux

deux cicatrices, surtout à celle du bord cubital ; la pression y est douloureuse.

7. Réflectivité. Normale.

8. Excitabilité mécanique. - Pas de modification. Après refroidissement

pendant 30 minutes dans l'eau courante à 17° : hyperexcitabilité notable dans

le thénar, l'hypothénar et les interosseux. Après réchauffement : disparition.

9. Excitabilité électrique. Diminution de la contracture faradique des

muscles fléchisseurs de la main et des quatre derniers doigts. En intensifiant

le courant, on arrive à déterminer une flexion marquée surtout dans les premiè-

res phalanges et moins dans les deux autres. Ces mouvements sont surtout

accusés dans les deux derniers doigts ; légère diminution dans le domaine du

cubital, surtout dans les interosseux palmaires et les trois derniers interosseux

dorsaux.

Galvanisation. Pas de modification de la formule. '

10. Vaso-motricité et température. - Léger refroidissement habituel. Cya-

nose légère de toute la main.

Il y a une hyperesthésie de la main malade pour la chaleur. Le réchauffe-

ment ne diminue en rien la raideur.

11. Pression :

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 107

P. Observation XIII. - PSEUDO-PARALYSIE radiale par inactivité

fonctionnelle psychogène (PI. XXVI, L).

1. Historique. Blessé le 26 avril 1915; pendant qu'il avançait en rampant,

par une balle qui lui traversa l'avant-bras gauche dans sa partie moyenne.

On constate à ce niveau, au dos de l'avant-bras et un peu en dedans de la

ligne médiane, la cicatrice de l'orifice d'entrée.

La cicatrice de l'orifice de sortie se voit, sur la face palmaire de l'avant-

bras, en un point symétrique. L'os n'a pas été atteint.

2. Conséquences immédiates. La main tomba sur le poignet et conserva

depuis lors l'attitude qu'elle a aujourd'hui. Le malade ne fut d'ailleurs jamais

traité que pour sa blessure, et on n'appliqua aucun appareil redresseur.

3. Attitude actuelle. La main pend au bout du membre, inerte. Lorsque

l'avant-bras est relevé et en pronation, on a vaguement l'apparence d'une

paralysie radiale ; cependant les doigts restent dans le prolongement des

métacarpiens, sans se fléchir sur leurs phalanges.

4. Motilité volontaire. Le malade ne se sert jamais- de sa main. Il pré-

tend ne pas pouvoir la redresser. Il esquisse l'extension du poignet, son ad-

duction, la flexion des doigts et leur extension par des mouvements incom-

plets et tremblants. L'abduction et l'adduction des doigts sont cependant possi-

bles. L'adduction du pouce est incomplète et tremblée, et s'arrête avant que la

pulpe ait atteint celle des autres doigts.

5. Motilité provoquée. - On obtient sans peine l'exécution de tous les

mouvements.

6. Sensibilité. Pas de troubles de la sensibilité.

7. Réflectivité, Pas de modification des réflexes.

8.' Excitabilité mécanique des muscles. Pas de modification.

9. Excitabilité électrique. Faradisation, Pas de modification de la

contractilité des muscles extenseurs. Lors de l'électrisation du fléchisseur

profond, on constate à droite la flexion de toutes les phalanges, à gauche sim-

plement des deux premières ! Diminution des fléchisseurs-.

10. Vaso-motricité et température. - Pas de modification.

11. Pression :

108 LAIGNEL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

vité fonctionnelle qui suivit et date de treize mois est une légère décal-

cification.

P. Observation XIV. Pseudo-paralts'ie radiale par inactivité

fonctionnelle psychogène (PI. XXVII, N).

1. Historique. Blessé le 5 mai 1915, pendant qu'il était debout dans la

tranchée, par un éclat d'obus, qui lui traversa le bras gauche, en dehors, au

niveau de la partie moyenne.

Etant donné les orifices d'entrée et de sortie, il résulterait que le projectile

passa en arrière de l'os. On constate la cicatrise d'une opération sur le radial

que les chirurgiens disent avoir libéré, dans un certificat où ils déclarent qu'il

n'y avait aucune fracture.

2. Conséquences immédiates. Le bras tomba en extension aussitôt, sans

que le blessé pût le relever. Il conserva pendant longtemps le bras en'écharpe,

et on lui mit une planchette sous la main pour redresser la chute croissante

de celle-ci.

3. Attitude actuelle. Elle date du début chute de la main sur l'avant-

bras. Les doigts pendent à peine fléchis.

- 4. Motilité volontaire actuelle. - Tous les mouvements du bras, de l'avant-

bras et du poignet sont possibles. Seule l'extension de la main ne se produit

pas, mais on constate très nettement la contraction volontaire des antagonis.

tes, c'est-à-dire que si l'on redresse cette main sans rien dire au sujet, on y

parvient sans aucune résistance ; si au contraire on lui demande de nous aider

en essayant de l'étendre lui-même, on éprouve un obstacle, et on constate la

contraction des muscles fléchisseurs. Les mouvements d'abduction et d'adduc-

tion des doigts, l'opposition de la pulpe du pouce aux autres pulpes sont pos-

sibles ; la flexion des doigts et leur extension n'est pas tout à fait complète.

5. Motilité provoquée actuelle. Tous les mouvements sont possibles.

6. Sensibilité. Hypoesthésie en gant jusqu'au coude, d'après les répon-

ses, mais parfois, en contradiction avec elles, on saisit des rI1'ouvements de re-

trait du membre.

7. Réflectivité. - Pas de modification des réflexes.

8. Excitabilité mécanique. Pas de modification.

Toutefois, si au lieu de relever brusquement l'instrument percuteur on le

laisse appliqué sur le point qu'il frappe, on constate dans le premier espace

interosseux dorsal une abduction de l'index légèrement plus'accentuée.

9. Excitabilité électrique. - 1. Faradisation. Pas de modifications

appréciables. ,

2. Galvanisation.- Normale. Pas de réaction de dégénérescence.

10. Vaso-motricité et température. - A part un dermographisme bilatéral,

pas de troubles vaso-moteurs, ni thermiques.

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 1 09

HO LeLiGNEi-LAVÂ81'fNG ET PAUL CÜtJRBON

langes de ses quatre derniers doigts, mais incomplètement les autres phalan-

ges : ce qui fait que les doigts, même dans les efforts d'extension, conservent

une incurvation palmaire. De plus ses efforts d'extension s'accompagnent tou-

jours d'une abduction légère.

Les mouvements de flexion des quatre derniers doigts sont complets ; mais

pendant ieur exécution, le pouce reste toujours emprisonné sous le troisième

et le deuxième doigts ; l'abduction et l'adduction des doigts sont à peu près nor-

males. -

L'adduction du premier métacarpien est possible, mais elle s'exécute sans

diminuer la flexion des deux phalanges dû pouce. La flexion dit pouce est pos-

sible, mais l'extension du pouce et son opposition sont impossibles.

5. Motilité provoquée actuelle. On peut réaliser tous les mouvements.

Le plus difficile à obtenir est celui de porter en dehors, puis en avant, la pre-

mier métacarpien. Il semble que cet os soit retenu en arrière tout contre le

deuxième métacarpien.

6. Sensibilité. - Hypoesthésie au contact dans la moitié externe du dos de

la main et le dos des trois premiers doigts. Hypoesthésie à la chaleur. Le ma-

lade plonge sa main dans de l'eau à 50° sans être incommodé.

Il a habituellement, non pas exactement une douleur, mais comme une

courbature à l'intérieur de tout le bras. C'est une sensation qu'il compare à

celle que l'on éprouve après un long travail et qui le réveille la nuit, l'obli-

geant à changer de position. Cette sensation s'exagère par la marche, lës

efforts : sa persistance, son caractère profond et son peu d'acuité font se de-

mander au sujet s'il n'a pas une maladie des os.

7. Réflectivité. - Pas de modifications appréciables.

8. Excitabilité mécanique. Hypérexcitabilité des muscles, surtout à la

face postérieure de l'avant-bras, à l'éminence thénar et aux interosseux dorsaux.

9. Excitabilité électrique. - Diminution de la faradisation des extenseùrs

et abducteurs du pouce. Diminution plus considérable encore pour les mus-

cles thénariens et les muscles de la main innervés par le cubital.

Rien à la galvanisation.

10; Vasomotricité et température. Refroidissement habituel de la main,

Etat de cyanose habituel. La recherche de la sensibilité avec l'épingle amène

des saignements à chaque contact. -

L'immersion dans l'eau froide et l'eau chaude ne modifie pas l'excitabilité

mécanique. Sudation au niveau des doigts dès qu'il fait chaud.

il. Pression :

SEIZE DEFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 111

13. Interprétation. -Le projectile a sectionné les rameaux du radial

qui innervent le dos de la main. La preuve de cette lésion organique du

nerf radial est fournie par l'anesthésie de son territoire au dos de la main,

et peut-être aussi par la diminution de la faradisation dans les muscles

longs abducteur et extenseur du pouce, diminution explicable par un

processus de névrite s'irradiant en amont.

L'état de flexion habituelle des deux dernières phalanges des quatre

derniers doigts qui, même lors des efforts extenseurs, comme nous l'avons

vu, conservent une courbure palmaire, ainsi que la flexion continuelle

des phalanges du pouce, sont sous la dépendance d'une hypertonie du

médian.

Enfin, la position du premier métacarpien (abduction et rotation en

dehors) s'explique, comme dans le cas de l'Observation V, par une hy-

pertonie du premier interosseux dorsal, consécutive à la lésion du rameau

du cubital, innervant ce muscle, par le projectile qui traversa le premier

espace.

R. Observation XVI. Main EN crabe par hypertonie du long abducteur, du

court extenseur du pouce, du cubital postérieur et de l'extenseur propre

du petit doigt (Pl. XXV, H).

1. Historique. T..., enseveli le 28 juillet 1915, avec le membre supé-

rieur comprimé sous un amoncellement de décombres. Dégagé par ses cama-

rades, il constata que sa main avait des éraflures et que son pouce était u cassé »,

les deux phalanges constituant la branche d'un angle très aigu, dont le premier

métacarpien formait l'autre côté.

2. Conséquences immédiates. Le pouce prit l'attitude indiquée ci-dessus.

On le traita d'abord par massages, et au bout d'un mois et demi on le mit dans

un plâtre après avoir réduit cette attitude. Dans le plâtre,tous les doigts étaient

dans l'extension ; lorsqu'on enleva le plâtre au bout de deux mois, le pouce

reprit, mais moins accentuée, sa position initiale.

On appliqua un deuxième plâtre dans les mêmes conditions que le précédent

et on le laissa deux mois. Au sortir, la main présentait une attitude comparable

à celle qu'elle a aujourd'hui avec cependant une flexion moins grande de la

première phalange du pouce sur le métacarpien.

3. Attitude actuelle. Actuellement le premier métacarpien est en hyper-

abduction et en extension. Il en résulte que le premier espace interdigital a

son maximum d'écartement. Le premier métacarpien est situé suivant une

perpendiculaire à l'axe de la main.

sur ce premier métacarpien la première phalange du pouce est fléchie à angle

droit, la seconde restant étendué.

La main est habituellement en adduction, son bord cubital formant avec le

bord cubital de l'avant-bras un angle rentrant.

Le petit doigt accuse et continue ce mouvement, étant en abduction par ràp-

112 LAIGNEL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

port aux autres doigts, c'est-à-dire en adduction par rapport au corps.Au total,

lorsqu'on fait étendre au sujet le bras en pronation et qu'on regarde le dos du

membre, la main se présente sous la forme d'une surface rectangulaire de

l'extrémité proximo-radiale de laquelle part comme une tentacule pouce dont

la seconde phalange est étendue et la première fléchie à angle droit sur le mé-

tacarpien.

L'extrémité inférieure se termine par les quatre derniers doigts, en abduc-

tion les uns par rapport aux autres,surtout le cinquième. Ainsi, l'aspect oblique

de la main rappelle celui d'un crabe.

4. Motilité provoquée. La réduction de toutes ces attitudes est possible,

mais en provoquant une douleur surtout dans la région du premier métacar-

pien, du premier espace interdigital et du bord cubital de la main.

La bande d'EsmarcU, appliquée pendant cinquante minutes, résout incomplè-

tement la contracture. -

5. Motilité volontaire. - Tous les mouvements sont possibles sauf : 1° ceux

du pouce et du premier métacarpien, qui restent dans leur attitude habituelle;

2° ceux d'abduction de la main et d'adduction du petit doigt vers le 4°. Les

autres mouvements spontanés sont possibles, mais limités à cause de la fixation

de la main dans l'attitude décrite.

6. Sensibilité. Pas de troubles de la sensibilité.

7. Excitabilité électrique. - Hypoexcitabilité électrique de tous les muscles

du membre droit. '

- 8. Excitabilité mécanique. Hyperexcitabilité légère de l'éminence thénar

et du muscle cubital.

Après immersion dans l'eau courante à 17°, l'hyperexcitabilité est exagérée

des deux côtés.

Dans l'eau chaude à ! 5°, diminution de l'hyperexcitabilité, moins marquée à

droite qu'à gauche cependant.

9. Vaso-motricité et température. - Très léger refroidissement et cyanose

de la main.

10. Trophicité. - Pas de troubles trophiques apparents.

Il. Réflectivité. Rien à signaler.

12. Pression.

13. Interprétation. L'abduction extrême du premier métacarpien

et l'augmentation de surface du premier espace interdigital qui en résulte

sont sous la dépendance de l'hypertonie du long abducteur et du court

extenseur du pouce, dont on sent la corde au niveau de la tabatière ana-

tomique.

La flexion de la première phalange et l'extension de la seconde est

due à l'hypertonie des muscles de l'éminence thénar, qui tous ont pour

effet, d'après Duchenne de Boulogne, de 'fléchir sur son métacarpien le

premier doigt en maintenant ses phalanges étendues. Pour ce qui est des

ctions antagonistes sur le premier métacarpien du court abducteur et du

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 113

faisceau externe du fléchisseur propre d'une part, et d'autre part de l'ad-

ducteur et du faisceau interne du court fléchisseur, elles s'annulent d'au-

tant plus aisément que le premier métacarpien est immobilisé en abduc-

tion forcée par suite de l'hypertonie du long abducteur.

L'adduction de la main et du cinquième doigt est due à l'hypertonie

du muscle cubital postérieur, dont on perçoit nettement la corde, et du

court extenseur propre du petit doigt, qui, on lésait, en même temps qu'il

élend celui-ci, l'éloigné du quatrième doigt. Il est à remarquer que les

points de jonction tendino-fibreux des muscles de l'avant-bras en état

d'hypertonie : long abducteur du pouce, court extenseur du pouce, exten-

seur propre du doigt et cubital postérieur, sont tous à peu près au même

niveau, à quelques travers de doigt au-dessus de l'interligne articulaire

du poignet. Cela concorde avec la théorie d'Alquier que nous exposons

plus bas, car on peut supposer que le maximum de compression trauma-

tisante eut «lieu à ce niveau et à celui de l'éminence thénar.

*

.. >1-

Envisageons maintenant, dans leur ensemble, ces seize observations;

nous remarquons qu'elles sont constituées par des troubles moteurs de

quatre ordres différents : organique, psychique, mécanique, réflexe.

Tout le monde s'entend sur les troubles moteurs par lésions nerveuses

organiques, quand il s'agit de paralysie ou d'hypotonie par lésion radi-

culaire comme dans I (re paralysie de l'adducteur du pouce par lésion de

C'III, »), ou tronculaire comme dans II (« griffe cubitale par lésion du nerf

cubital »), III (« hypotonie du fléchisseur superficiel par section incom-

plète du médian avec névrome ») et aussi quand il s'agit de contracture ou

d'hypertonie par lésion irritative, radiculaire comme dans I (hypertonie

des interosseux par lésion irritative de DI), ou tronculaire comme dans II

(hypertonie des interosseux par lésion irritative secondaire du cubital).

Nous pensons, en effet, que, quel que soit le mécanisme intime de l'hyper-

tonie des muscles tributaires du nerf lésé, on doit admettre qu'une lésion

irritative tronculaire peut les déterminer et qu'on peut parler, dans le

cas d'hypertonie comme dans celui d'hypotonie, de troubles moteurs par

lésions organiques, tronculaire ou radiculaire.

Claire aussi est la notion des troubles moteurs d'origine psychique,

troubles fonctionnels, c'est-à-dire se manifestant en dehors de toute la

série des signes physiques reconnus caractéristiques d'une affection orga-

nique du système nerveux, et exclusivement liés à des processus psychi-

ques, quels que soient ceux-ci : émotion, suggestion, habitude, simulation,

exagération, persévération, qu'il s'agisse d'hypertonie (comme dans X,

XI et XII) liée à une attitude antalgique, ou qu'il s'agisse d'inactivité

fonctionnelle ou pseudo-paralysie radiale comme dans XIII et XIV.

xxvm ' 8

il 4 LÀ1GNEL-LAVA9PINE ET PAUL COURBON

Encore plus simple est la notion des troubles moteurs d'origine zraéca-

nique, c'est-à-dire liés à des adhérences fibreuses, à des rétractions myo-

tendino-scléreuses, etc., telle dans VI, la réfraction fibro-tendiueuse des

trois derniers doigts, secondaire à une contracture du fléchisseur superfi-

cielle, contracture réactionnelle à une lésion cubitale.

Mais ces trois ordres de phénomènes : organiques, psychiques, méca-

niques, n'épuisent pas la variété des manifestations motrices, hétérogènes,

observées dans ces quinze mains.

C'est ici que vient s'intégrer le quatrième groupe dit d'ordre réflexe,

mis en évidence chez les blessés de cette guerre par Babinski et Froment.

De ce groupe relèvent entièrement les troubles moteurs des IV et V,

partiellement l'observation publiée par l'un de nous à la Société de neuro-

logie de mars 1916 et les VI, VIII, IX, X et probablement en partie aussi

les III, VII et XV.

On voit donc que dans les cas dits d'ordre réflexe-la pureté est l'ex-

ception. Nous n'en avons relevé que deux exemples sur 17 observations.

Au contraire, leur association à des troubles organiques, mécaniques ou

psychiques est la règle. Nous croyons devoir insister sur l'importance de

cette constatation, qui met en garde contre deux causes d'erreurs également

préjudiciables : ne pas reconnaître le trouble réflexe quand il existe;

étendre son domaine d'une façon abusive.

Il nous faut donc, à la lumière de nos cas, dans chacun desquels les

groupements de troubles moteurs : organiques, psychiques, mécaniques

et réflexes, ont été en abrégé désignés par les initiales 0. P. M. et.,

apprécier la valeur sémiologique des manifestations objectives qu'on a

données comme signes des troubles moteurs d'ordre réflexe.

A. Physionomie clinique spéciale. - A ce point de vue, nous

constatons les cinq apparences suivantes : 1° l'apparence est celle d'une

inactivité purement fonctionnelle, c'est-à-dire sans cause organique ou

douloureuse. Elle semble relever d'un mécanisme exclusivement hystéri-

que pour ne pas dire plus (XIV, chute de la main sur le poignet après

blessure du triceps; XIII, chute de la main sur le poignet après blessure

des masses musculaires internes de l'avant-bras). '

2° L'apparence est celle d'une immobilisation antalgique (X, main

d'écrivain après perforation de la première phalange de l'index ; XI, main

de mea culpa après lésion du carpe ; XII, main du préteur de serment,

consécutive à une blessure de la face postérieure de l'avant-bras).

3° L'apparence est celle d'une réaction consécutive à une lésion sié-

geant sur un tronc nerveux défini (III, main en ciseaux après lésion du

médian,- du cubital et du radial par perforation de l'extrémité inférieure

de l'avant-bras ; I, main d'accoucheur après blessure du plexus brachial).

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 115

4° L'apparence est celle d'une réaction réflexe d'hypertonie et d'hy-

potonie combinées consécutive à une lésion ne siégeant pas sur un

tronc nerveux bien défini (IV, membre d'échassier après perforation des

masses musculaires postérieures de l'avant-bras; II, main du faiseur

d'ombres chinoises après blessure en selon à la paume de l'avant-bras et

de l'éminence thénar ; V, hypertonie du premier interosseux dorsal après

plaie des masses musculaires de l'extrémité supérieure du premier méta-

carpien ; VII, raideur des dernières phalanges, après blessure légère de la

main et des doigts ; VI, main de violoniste après perforation du troisième

espace interdigital ; XV, hypertonie du premier interosseux et hypertonie

des fléchisseurs après plaie du premier espace interdigital et lésion du

radial à la main).

0° L'apparence est à la fois celle d'une réaction réflexe et d'une inac-

tivité fonctionnelle surajoutée (IX, chute de la main sur le poignet avec

paralysie des doigts après perforation de l'extrémité inférieure de l'avant-

bras; VIII, paralysie hystérique de la main après fracture de l'humérus

et contracture réflexe de l'épaule et de l'avant-bras ; X, main d'écrivain

par blessure de l'index).

B. 7roubles vaso-moteurs et thermiques. Nos sujets peuvent

se répartir en trois groupes :

1° Hypothermie insignifiante sans trouble vaso-moteur : XIII (P.), VI

(R. + V (R.), IV (R.), XIV (P.). ,

2° Hypothermie et cyanose notables : VIII (R. + P.), II (0.), X (R. +

P.), 1(0.), VII (R.).

3° Hypothermie et cyanose considérables : III (0.), XI (P.), IX

(R. + P.), XV (R.).

Les épreuves de l'immersion sont les suivantes :

1° Conséquences du refroidissement par immersion d'une demi-heure

dans l'eau courante à 15° :

a) Sur l'excitabilité mécanique. Il y avait exagération de l'hyperexci-

tabilité habituelle dans les III (0.), VIII (R. + P.), I (0.), II (0.), X

(Ro + P.), V (Ro), IV (R.), IX (H. + P.).

Il y avait création d'hyperexcitabilité n'existant pas au préalable dans

les I (0.), IX (P.), VI (R. + M.), XIV (P.), XIII (P.).

Il n'y eut pas d'effet dans les autres cas.

b) Sur la tonicité. Il y a eu exagération des contractures en général.

2° Conséquences du réchauffement par immersion pendant dix minutes

dans l'eau au-dessus de 44 :

a) Sur l'excitabilité mécanique. Il y a eu diminution par rapport à-

l'état habituel dans Vl (R.), X (R. + P.).

L'excitabilité fut amenée à un état normal, XI (P.), VII (R.), XIII (P.),

XIV (P.). v ;

116 LAIGNEL-LAVASTINE ET MAUL COURBON

L'hyperexcitabilité habituelle résista dans II (0.), VIII (R. + P.), lu

(0.), V (R.), IV (Il.), IX (R. + P.), XV (R. + 0.), I (0.).

b) Sur la tonicité, elle fut diminuée dans V (R.), IV (R.», Il (0.).

Nous verrons au chapitre de l'excitabilité mécanique les conclusions

que l'on peut tirer de l'influence du refroidissement et du réchauffement.

sur cette hyperexcitabilité des muscles.

Les résultats de nos observations ne nous permettent pas de tirer une

conclusion sur la valeur sém Íologique des troubles vaso-moteurs. Il est vrai i

que nos sujets furent examinés à des époques éloignées, et que la tempé-

rature atmosphérique était différente au moment de l'examen. Il semble

cependant qu'il y ait un certain rapport entre l'intensité des lésions ner-

veuses constatées et ces troubles vaso-moteurs, témoins les III, XV, IX où

il y a les signes nets d'une lésion des nerfs de la main et où les troubles

vaso-moteurs sont le plus marqués. Par contre, il ne faut pas négliger le

rôle de l'immobilisation en position déclive, puisque l'un des sujets qui

avait une cyanose des plus fortes est un hystérique, XI.

D'ailleurs nombreux sont' les auteurs qui au Congrès de neurologie de

guerre ont reconnu à l'immobilisation la capacité de produire des troubles

vaso-moteurs considérables.

C. - Excitabilité mécanique. - Elle n'était pas augmentée dans les

XIII, XIV et XI, toutes d'origine psychique. Elle ne l'était pas non plus

dans VI, d'origine réflexe et mécanique, probablement à cause de l'obstacle

mécanique lui-môme s'opposant la réaction. Il y avait hyperexcitabilité

mécanique : X (R. -f- P.) (un interosseux dorsal), II (0.) (brusquerie :

avant-bras, thénar et hypothénar), VIII (R. + P.) (biceps, fléchisseurs,

pectoral, trapèze), 1 (0.) (long supinateur seul), VII (R. + M.) (face

antérieure avant-bras), V (R.) (main, avant-bras), IV (R.) (brusquerie

fléchisseurs et muscles de la main), 111(0.) (main,avant-bras), IX (R. + P.)

(thénar, hypothénar, face antérieure d'avant-bras), XV (0. + R.) (face

poslérieure d'avant-bras, thénar et inlerosseux).

Il est remarquer que celle hyperexcitabilité mécanique ne fut pas

diminuée par le réchauffement dans les cas suivants : II, I, VIII, fil, V,

IV, IX, XV, c'est-à-dire dans les cas où il y avait lésion tronculaire évi-

dente ou trouble réflexe. Dans les autres cas où il y avait mécanisme psy-

chique, l'hyperexcitabilité fut diminuée par réchauffement.

On peut donc dire que le refroidissement amène toujours une hyper-

excitabilité mécanique et que le réchauffement permet de diagnosti-

quer l'une de l'autre l'hyperexc(tabilité de cause psychique qu'il fait

disparaître et l'hyperexcitabilité physiopatlaique qui lui résiste.

D. Excitabilité électrique. 1° Pas de modification, XIV (P.)-

2° llypoexciuibililé faradique, X (R. + P.) (extenseurs), XI (P.) (exten-

SEIZE DÉFORMATIONS PARATONIQUES DE LA MAIN 117 7

seurs, très légère), I (0.) (adducteur du pouce), XIII (P.) (fléchisseurs), VI

(R. + M.) (cubital), V(R.) (thénar), XV (R. + 0.) (extenseurs et abduc-

teur du pouce, petits muscles de la main), IV (R.) (extenseurs), IX

(R. + P.) (radial, cubital, médian), II (0.) (tous les nerfs), III (0.) (flé-

chisseurs des trois premiers doigts, extenseurs des deux premiers), VII

(R. + M.) (fléchisseurs).

3° flgperexcitabilité faradique : VIII (R. + P.) (cubital et radial).

4° Modification de la formule galvanique : 11(0.) (thénar, hypo-

thénar et interosseux : NF<NO<PF), III (0.) (réaction de dégénérescence

dans médian et cubital).

5° Tendance à l'égalisation des secousses de fermeture négative et

positive : VI (R. -i- M.) (différence très légère entre NF et PF, mais

cependant normal, IX (R. + P.), ibid.

Les résultats sont trop peu précis pour que l'on puisse d'après nos

observations affirmer la valeur sémiologique de l'excitabilité électrique.

E. Hypotonie. - Il n'y a pas d'hypotonie dans les XIV, XIII, VIII

(pour la main seulement). Dans les autres cas, on constatait un mélange

d'hypertonie et d'hypotonie combinées. Il semble que l'hypertonie soit

habituellement primitive et que l'hypotonie des antagonistes lui soit con-

sécutive.

F. Trophicité. Tous nos sujets n'eurent que des troubles peu

marqués de la trophicité : macération légère de la peau (IV, V, VI, toutes

réflexes). Troubles trophiques tendineux, VI (R. '+ M.). Anoler l'absence

de décalcification des phalanges. Amaigrissement général du membre : II,

VIII (R. + P.), IX (R. +P.), ce dernier cas sans décalcification. Décal-

cification des phalanges par ostéoporose : II, VIII, 1, XIII, V, IV, III,

XI, XV. Déformation osseuse sans décalcification (VII). Enfin pas de mo-

dification du tout (XIV et X).

De nos résultats il découle que, chez les malades atteints de grosses

lésions nerveuses, il y a des troubles trophiques appréciables, mais le

parallélisme des uns et des autres n'est pas fatal. Le déterminisme de la

répartition de ces troubles trophiques sur le squelette, les muscles et la

peau, ne nous est pas apparu. La simple immobilisation dans les cas d'ori-

gine psychique semble pouvoir amener une diminution de l'opacité des

phalanges, comme l'ont affirmé Claude, Camus, Sollier, Thomas, Tinel.

G. Persistance pendant le sommeil. -Notre surveillance, qui n'a

pas été très rigoureuse à ce point de vue, n'a jamais surpris la disparition

de l'attitude pendant le sommeil.

Il- - Influence de la bande d'Esmarch. - Elle fut sans influence

sur la contracture dans VI et III. Elle la fit disparaître dans X, I, V, IV,

XI. Nous ne l'avons pas appliquée sur les autres sujets. D'ailleurs on sait

118 LAlG\EL-LAVASTINE ET PAUL COURBÇN

qu'elle n'échoue que lorsqu'il y a rétraction, et qu'elle supprime les con-

tractures aussi bien qrganiques que psychiques. Cependant la rapidité de

la disparition a une certaine valeur. La disparition de la contracture

paraît plus rapide quand celle-ci est d'origine psychique que lorsqu'elle e

est d'ordre réflexe ou dépend d'une lésion organique manifeste.

II est à remarquer que précisément dans VI, il s'agit de rétraction ten-

dineuse. Dans III, l'attitude vicieuse datait du mois de septembre 1914.

I. - Influence des aizeil4ésique généraux. - Devant le refus de

plusieurs sujets, nous avons renoncé à cette épreuve.

J. Troubles de la sensibilité. - 4° Sensibilité objective. a) Pas

de modification à X, I, XIII, II, VII, VI, V, IV.

b) Diminution par hypoesthésie hystérique : VIII, IX, XIV, XI ; par

hypoesthésie organique : III, XV.

2° Sensibilité subjective. Douleur excessive pendant la réduction :

XI, X, VI ; douleur pendant l'effort : 1 ; douleur sourde continuelle : 4.Y.

Dans tous les autres cas, il n'y a pas de modification, de la sensibilité

subjective.

K. Etat psychique. 1° Mentalité amorale (mauvaise vq]9nté

pendant les exercices; mauvais esprit dans le service, allure narquoise

ou doucereuse ; emblèmes suspects : tatouages, coupe de cheveux, port

du képi, etc.) : XIV (P.), XIII (P.), IX (R. + P.).

2° Mentalité hystérique (suggestibilité, pusillanimité, hyperémotivité,

hypersensibilité) : X (R. + P.), hurlements pendant les séances de réédu-

cation et bonne conduite dans leur interyalle; XI (P.), mêmes hurlements,

début de crise convulsive à leur occasion, mensonges opiniâtres pour

cacher un retard ; VI (R. + M.), troubles hystériques de la marche sura-

joutés à la déformation de la main ; VIII (R. + P.)".

3° Mentalité bonne, mais pouvant se caractériser par ta persistance,

dans la conscience, de la conviction que la blessure est sinon incurabie, du

moins incompatible avec la reprise du service armé : 1 (0.), VII (R. + M.),

V (R.), IV (R.), II (0.), III ((1.), XV (0. -r R.).

Evolution. - 1° Altitude actuelle survenue immédiatement après le

traumatisme : I, VII, XIII, V, IV, Xy, XIV, IX.

2° Altitude actuelle, lentement établie : X, Vin, VI.

3° Attitude actuelle précédée d'une autre attitude : Il, main d'accou-

cheur, précédée d'une grinecubitafe ; III, main en ciseaux, précédée d'une

cpntracture d'amont du médian ; XI, main de mea culpa, précédée d'une

contracture des extenseurs des deuxième et troisième doigts.

L'évolution fil[ très lente, l'attitude apt]lelle ayant été immédiate dans

cinq de nos cas réflexes : IV, V, VII, IX, XV. Cette attitude ne se serait

établie que progressivement dans VI et VIII. Mais il faut suspecter l'exac-

titude des dires de nos sujets. Le point de vue évolutif ne nous apprend

SEIZE DÉFORMATION^ PARATONIQUES. pE LA MAIN 119

donc rien de précis; il faut noter cependant qu'il n'y eut jamais dans les

cas réflexes substitution d'une attitude à une autre comme chpz 11, III

et. XI. ' .

CONCLUSIONS.

Cette étude nous a permis de reconnaître la valeur de la plupart des

signes constitutifs du syndrome réflexe de Babznski et Froment. Parmi

eux i'hyperexcitabililé mécanique peut être considérée comme ayant

une base lésionnelle, lorsqu'elle persiste malgré le réchauffement du

membre.

Nos sujets ne réunissaient pas la totalité des éléments du syndrome

réflexe. Les troubles vaso-moteurs et trophiques notamment n'ont jamais

été bien marqués chez eux. Tout se bornait en général à un peu de cya-

nose des téguments et d'ostéoporose des phalanges. Le refroidissement ne

fut non plus jamais très intense et nous n'avons rencontré ni oedème, ni

phénomènes causalgiques.

Aussi n'avons-nous pas eu l'occasion de discuter les diverses théories,

sympathique de Leriche, vasculaire de Meige, vasculo-sympathique de

Meige et Mme Athanassio-Bénisty, ni à invoquer l'état d'anémie, d'hypo-

thermie et d'accumulation de poisons autogènes, dont parlent Babinski et

Froment, pour expliquer la singularité des attitudes observées.

Tous nos cas à apparence réflexe, c'est-à-dire ayant un substratum lé-

sionnel périphérique, peuvent s'expliquer d'une façon organique. Tantôt

il s'agit d'une contracture d'amont (III) de Ducosté ; tantôt il s'agit d'une

névrite irradiante de Guillain et Barré (XV) ; tantôt il s'agit d'irritations

directes des extrémités nerveuses ou musculaires par un corps étranger

comme dans les cas de poussière métallique de Léri (VII), tantôt l'hyper-

myotonie paraît secondaire à une évolution irritative d'une lésion ner-

veuse déjà ancienne, comme dans les cas d'André Thomas et Guillain, ce

qui étend aux autres nerfs périphériques la conception classique pour la

paralysie faciale, tantôt on peut songer aux anomalies d'innervation signa-

lées par Moutier ; mais toutes ces modalités ne suffisent pas à rendre expli-

cables toutes les déformations ; il faut alors faire appel à un autre méca-

nisme, celui de l'inflammation à distance. -

En effet, le rapport le plus simple que l'on puisse établir entre le siège

de la blessure et celui du trouble fonctionnel est un rapport topographie-

que. La blessure est à la partie supérieure du dos de l'avant-bras, et il y

a hypertonie des muscles de la face antérieure de l'avant-bras, IV. La bles-

sure est il la base du métacarpien et il y a hypertonie du premier interos-

seux dorsal, V et XV. La blessure est à l'extrémité supérieure de l'hu-

mérus el il y a hyperlonie des muscles qui s'y insèrent, VIII. La blessure

est à la base de la paume et il y a hypertonie des fléchisseurs. VI. La

120 LA1GNEL-LAVASTINE ET PAUL COURBON

blessure est aux phalanges et il y a hypertonie des extenseurs de ces pha-

langes, VII. La blessure est à l'extrémité inférieure de l'avant-bras, et il

y a hypertonie des palmaires, IX. *.}, -

Entre la plaie traumatique et le muscle atteint d'hypertonie, il n'est

pas possible de suivre une traînée inflammatoire continue. Mais cela n'est

pas pour surprendre si l'on songe que la chirurgie de guerre abonde en

faits où des foyers purulents sont éclos loin de la blessure, et sans qu'on

découvre le trajet listuleux qui les retient à elle.

On peut aisément concevoir que de fines parcelles de corps étrangers

ou une .fusée filiforme inflammatoire soient capables de traverser des

muscles sans troubler leur état tonique, puisque l'on voit fréquemment

des perforations complètes d'une masse musculaire guérir sans laisser de

trouble fonctionnel ; mais cela à la condition que les régions où se règle

le tonus du muscle ne soient pas effleurées.

Or ces régions semblent, d'après les études d'Alquier (1), être le point

de jonction des fibres musculaires et de leurs lendons. Et précisément,

d'après nos observations, il y a une certaine concordance topographique

entre le siège de la blessure et le point de jonction fibrotendineuse des

muscles en hypertonie. Dans les cas où cette concordance n'existe pas,

ce sont les canaux lymphatiques qui pourraient être considérés comme les

vecteurs de l'inflammation. C'est justement l'engorgement des lymphati-

ques baignant l'articulation musculo-tendineuse qui d'après Alquier

déréglerait l'appareil du tonus. Dans cette hypothèse, les discordances,

constatées entre le siège de la blessure et les troubles moteurs produits,

s'expliqueraient par l'existence de lésions à distance, irritatives ou des-

tructives de l'organe régulateur du tonus dans les muscles en état d'hyper

ou d'hypotonie.

Quoi qu'il en soit, il résulte de cette étude une double constatation :

1° En pensant musculairement, c'est-à-dire en partant de l'anatomo-

physiologie de chaque muscle de la main et de l'avant-bras, on arrive à se

rendre compte mieux et plus simplement des attitudes constatées qu'en

pensant neuroloniquement;

2° Constater en coïncidence avec des inactivités musculaires plus ou

moins élonnanles des signes physiques de perturbations réflexes ou de

lésions organiques ne suffit pas à démontrer que ces perturbations réflexes

ou ces lésions organiques sont la cause totale et unique de ces inaclivités.

D'un mot, les porteurs des syndromes réflexes de Babinski et Froment

ont trop souvent, pour qu'on n'en tienne pas grand compte en thérapeu-

tique militaire de guerre, des manifestations motrices d'origine psychique,.

(1) Alquier, Société de neurologie, mars 1916.

CENTRE NEUROLOGIQUE DE LA 11' ARMEE

QUELQUES DEFORMATIONS 1)l ? MAINS LI un,» t'mJR')

CHEZ LES « BLESSÉS NERVEUX »

PAR R

André LÉRI,

professeur agrégé à la Faculté de Paris, chef du Centre

Neurologique de la Ile Armée, '

Nous réunissons sous ce titre une série de faits absolument disparates,

qui n'ont aucun lien commun, si ce n'est l'intérêt iconographique de rap-

procher des déformations et des attitudes que des faits de guerre dissem -

blables imposent à une même partie du corps.

1

Sur QUELQUES cas D'OEDËMES par STRICTION.

Les quelques cas d'oedèmes de la main que nous reproduisons,'don

certains étaient véritablement monstrueux, avaient tous un caractère

commun, celui d'être consécutifs à une blessure, ouverte ou non, de la

partie inférieure de l'avant-bras ou du poignet. C'est cette particularité

qui avait été la cause de l'erreur de diagnostic pour laquelle ils nous s

avaient tous été adressés. C'est pour éviter des erreurs de diagnostic ana-

logues qu'il nous paraît intéressant de les rapporter ; c'est aussi pour si-

gnaler aux médecins qu'ils pourraient être parfois, bien inconsciemment,

la cause indirecte de semblables oedèmes.

Cas 1 (PL XXVIII, A,A'). A..., âgé de 23 ans, entré le 44 mai 19Ui, pré -

sente un oedème vraiment monstrueux de la main et de l'avant-bras droits,

s'arrêlant brusquement au-dessus du coude. Cet oedème est élastique, snrtou

dans la paume de la main, et ne garde que quelques instants l'empreinte d

doigt. L'aspect général est celui d'un membre atteint d'éléphantiasis.

La peau, surtout dans la paume, est écailleuse. La main est en extension

modérée sur l'avant-bras, les doigts fléchis en poing fermé.

On constate la cicatrice d'entrée d'une balle au quart inféro-interne de

l'avant-bras, sur le cubitus, la cicatrice de sortie un peu plus haut près du

bord externe. La blessure daterait du 22 septembre l9t4. Elle aurait été com-

plètement cicatrisée au bout d'un mois.

122 - - LÉRI

L'oedème, au dire du malade, aurait débuté une quinzaine de jours après le

traumatisme : il aurait été localisé à la main, puis aurait gagné l'avant-bras

d'abord par intermittences, puis de façon définitive. Il fut d'abord soigné sans

succès par des massages et des bains locaux.

Devant l'inefficacité de ces traitements, cet oedème fut considéré comme un

phlegmon, bien qu'il n'y ait pas eu d'élévation notable de température, et, en

décembre, de larges incisions y furent pratiquées sous chlorpforme, incisions

où furent passées des drains : on en constate les cicatrices sur le bord externe

de la base de l'olécrâme, au tiers supérieur de l'avant-bras derrière le radius,

sur la masse charnue du long supinateur, sur la face antéro-interne du tiers

supérieur de l'avant-bras, enfin sur le bord cubital à quelques centimètres au-

dessous de l'épitrochlée et à quelques centimètres au-dessus de l'apophyse

styloïde. Un peu de pus se serait écoulé par les drains, la température resta

peu élevée. L'effet favorable ne fut que très momentané.

En janvier, deux nouvelles et longues incisions furent faites sous chloro-

forme, l'une le long du bord interne du long supinateur, l'autre le long du

bord cubital de l'avant-bras, un peu eu arrière des précédentes. Le malade

eut une grave syncope chloroformique. Pendant deux semaines l'oedème dimi-

nua, puis il augmenta à nouveau.

Le diagnostic de syringomyélie fut alors posé, en se basant sur l'apparence

du membre et sur certains troubles d'hypoesthésie mal localisés et transitoires,

dont nous ne trouvâmes plus trace lors de notre examen. ,

Cas II (fig. B). B..., âgé de 34 ans, entré le 2 avril 1915, présente à

droite un oedème très prononcé de la main et des doigts. A la pression on a

la sensation d'un empâtement mollasse dans lequel le doigt, surtout à la face

dorsale, laisse facilement des godets. Les doigts divergent en éventail de la

racine à l'extrémité. La matrice des ongles est épaissie et saillante. La peau est

froide, violacée, et paraît amincie (PI. XXVIII, B).

Mains et doigts sont complètement immobiles, à l'exception d'une légère

ébauche d'adduction de l'index, de flexion du pouce et d'extension de la main.

Bien que le malade n'accuse pas de douleurs au repos, tout contact, toute pres-

sion, surtout tonte, tentative de mouvements passifs paraissent être très dou-

lourez. '

Aucun trouble de motililé électrique.

Ni albumine ni sucre dans l'urine. Aucun antécédent pathologique. -

- Le malade a été blessé le 26 octobre 1914 : un petit éclat d'obus est entré

sur le bord cubital de l'avant-bras à 8 centimètres au-dessus de l'apophyse

styloïde du cubitus. Il a été extrait trois semaines après par le chirurgien.

Il y aurait eu un peu de gonflement après la blessure, mais celui-ci se serait

surtout montré et accentué depuis une quinzaine de jours après l'opération;

depuis lors, aussi, les doigts seraient restés raides et engourdis, mais sans

anesthésie véritable.

CAs III (rit,. C). -C ? âgé de 25 ans, examiné le 27 avril 1915, présente il

la main droite un oedème blanc très prononcé, surtout sur la face dorsale,

? nouvelle Iconographie DE la SALPP'I'RI1 : R1 : . sr.n, ? T. XXV111. PL. 1XVIII

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DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DE GUERRE

DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX 123

remoptant jusqu'au milieu de l'avant-bras,, descendant jusqu'aux doigts, niais

un peu moins marqué à leur extrémité. Cet oedème est mou, et la pression

sur le dos de la main y détermine facilement un godet. Les doigts sont lé-

gèrement infléchis et s'écartent de leur racine à leur extrémité. La matrice

unguéale est très marquée et le système pileux est plus développé à droite.

Les mouvements actifs sont presque nuls, à l'exception de la flexion et de

l'opposition du pouce qui sont réduites, de la flexion de l'index et de la flexion

de la main qui ne sont qu'ébauchées (PI. XXVIII, 0).

Passivement, les mouvements paraissent douloureux, mais on arriye à flé-

chir à peu près complètement l'index et l'auriculaire, non le médius et l'an-

nulaire ; on peut fléchir le poignet. Il n'y a pas de douleur au repos, mais

tout contapt ou toute pression des 3,e ! Jt 46 doigts paraît partiçuljèrenieiit dou :

Ignreux. Pas d'anesthésie.

Le malade a été blessé le 24 octobre 1944 : une balle est entrée à 2 ou toi

3 travers de doigt au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus, sortie au même

niveau à la face antéro-externe de l'avant-bras. Il y aurait eu une suppuration

assez abondante, mais pendant 8 jours seulement ; c'est environ 15 jours après

la blessure que l'oedème a pris l'importance qu'il a actuellement. Le 3° et le

4» doigts auraient été immobilisés aussitôt après la blessure, les autres mou-

vements auraient disparu quand apparut l'oedème. '

Cas ly (fig. D). D..., 23 ans, se présente le 25 juin 1915 avec la main

droite fortement rndématiée, blanche, empâtée, gardant facilement l'impres-

sion du doigt. Les doigts sont fléchis dans la paume, l'index sous le médius et

l'annulaire (PI. XXVIII, D).

Les doigts sont immobiles, à l'exception d'un très léger mouvement latéral

des 4* et 5° doigts. La contracture s'oppose à l'extension passive des doigts.

La flexion du poignet se fait assez bien, l'extension et l'abduction ne sont que

très légères.

D... a été blessé d'une balle entrée sur la face dorsale de la main droite au

niveau du 2e espace interosseux, sortie à la face palmaire en dedans de la

partie moyenne de l'éminence thénar. Ces} progressivement après le trauma-

tisme que la main et les. doigts auraient pris l'aspect actuel.

CAS V (fig. E). E..., 25 ans, entré le 3 juin 1915, évacué du front depuis

le 13 octobre 1914, présente un oedème prononcé de la main droite et des

doigts, ainsi que de la partie inférieure de l'avant-bras. OEdème blanc, mou,

dans lequel on détermine facilement un godet. Peau écailleuse, mouchetée.

Doigts infléchis dans la paume, de plus en plus du 2e au 5e, en poing demi-

fermé. Matrice des ongles épaissie. Douleurs à la pression (PI. XXVIII, E).

Passivement les doigts peuvent être presque complètement étendus ; active-

ment ils peuvent s'étendre et se fléchir légèrement.

Le malade aurait eu une fracture du poignet plusieurs mois avant la guerre;

c est depuis sqn départ aux armées que petit à petit la main s'est gonflée et

contracturée en flexion. '*

124 . LÉRI 1

Ces diverses observations ont un caractère commun : l'oedème de la

main est survenu dans tous les cas à la suite d'une blessure, blessure

avec plaie dans les quatre premiers, blessure sans plaie (fracture du poi-

gnet) dans le dernier. Bien plus, dans les trois premiers cas, la blessure

avait un siège presque identique, le bord interne de l'avant-bras au quart

inférieur, à quelques centimètres au-dessus du poignet. Cette identité de

lésion et la similitude de l'aspect de la main dans les cas Il eu III, les pre-

miers qui se sont présentés à notre examen, étaient telles que nous avons

pensé à-la possibilité d'une lésion du cubital en un point où il donnerait

des filets vaso-moteurs particulièrement importants. La surveillance atten-

tive des malades, qui furent mis hors d'état de continuer toute constric-

tion et dont l'oedème disparut à peu près complètement sous cette seule

influence, l'examen d'autres malades chez qui fraude peut être cons-

tatée, nous convainquirent qu'il s'agissait tout simplement d'oedème par

striction.

En effet, chez le malade de l'observation I, surpris à l'improviste,

nous pûmes constater l'existence au-dessus du coude, à la limite de

l'oedème, d'un sillon net et d'une ecchymose linéaire ; l'application d'un

plâtre enfermant tout le membre supérieur amena en quelques jours un

dégonflement en masse ; main et avant-bras se ridèrent profondément

comme une outre qui se vide.

Le malade de l'observation IV, dont la plaie de la main et l'altitude en

contracture auraient pu faire penser à l'un de ces cas de lésions réflexes

si justement isolés par MM. Babinski et Froment, manifesta une vive

répugnance à se découvrir ; nous constatâmes sous la manche de chemise

un pansement qu'aucune plaie ne justifiait et qui , lâche et en apparence

bien innocent dans ses tours superficiels, était enroulé en corde etvigou-

reusement serré dans ses premiers tours sur l'extrémité inférieure de

l'avant-bras ; c'était le flagrant délit.

Dans le cas V, nous ne pûmes découvrir que deux petits sillons sus-

pects au milieu du bras, comme si le tricot du malade s'était imprimé

sur sa peau, pressé par une striction extérieure.

Des découvertes aussi nettes que dans les cas 1 et IV sont en effet rares,

car, s'il faut une striction relativement serrée (bien moins qu'on ne le croi-

rait a priori d'ailleurs) pour déterminer un oedème, il suffit d'un lien

assez lâche et assez momentané pour l'entretenir une fois qu'il existe ; et

la suppression même de tout lien, si elle amène un premier dégonflement

rapide, n'entraîne pas toujours avant un temps assez prolongé un dégon-

flement complet et absolu ; les tissus autrefois fermes ont été transformés

par l'habitude, par l'éclatement, des fibres élastiques, en tissus plus ou

moins lâches et plus ou moins imbibés, en une sorte de tissus muqueux

qui n'ont qu'une tendance fort réduite à se rétracter.

DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX ' 125

Le meilleur moyen pour s'assurer de la nature de l'oedème en cas de

doute, et le faire disparaître, est cependant encore l'application d'une

bande plâtrée, très largement posée sur une couche d'ouate, mais prenant

tout le membre de l'épaule à l'extrémité des doigts. C'est un vieil artifice,

particulièrement recommandable en ce moment où un personnel restreint

ne permet guère une surveillance de tous les instants.

Nous avons tenu à reproduire ces faits, parce que leur aspect et leur

traitement méritent d'être bien connus des médecins ; je dois dire que,

depuis que nous les avons signalés, avec le Dr Edouard Roger, à la So-

ciété de neurologie (1), nombre de médecins en ont observé des exem-

ples ; et comme toutes les fois où les manifestations d'une fraude ont été

mieux connues des médecins (auto-mutilations, ictères picriqués, etc...),

le nombre des cas en a considérablement diminué.

Nous les avons aussi reproduits pour faire une remarque spéciale sur

leurpalhogénieet leur traitement préventif, à savoir : il semble que c'est

le médecin qui, bien involontairement, est la causepremière de ces oedèmes

par striction. Nous avons dit que dans tous nos cas il y avait eu une bles-

sure au voisinage el surtout immédiatement au-dessus du poignet : un pan-

sement avait été appliqué ; or c'est ce pansernentqui, trop serré, avait dé-

terminé le premier oedème. Ainsi, dans les cas I et II, un pansement serré

avait été appliqué avant l'évacuation du blessé avec des bandes de tarla-

tane mouillée ; or, ces bandes se rétrécissent beaucoup en séchant, et

quand le malade est arrivé à destination à l'intérieur après un trajet de plu-

sieurs jours sans soins, comme il arrivait surtout dans les premiers mois de

la campagne, la main était gonflée. Dans les cas III et IV, les doigts ayant

une certaine tendance à se fléchir, on les tint relevés avec une planchette

maintenue par un pansement serré. Dans le cas V, la fracture avait été

contenue par un appareil serrant fortement l'extrémité inférieure de

1 avant-bras. C'est à l'extrémité inférieure de l'avant-bras que les vais-

seaux, presque directement appliqués entre les téguments et un plan

osseux, peuvent être le plus facilement comprimés ; et l'on s'explique

ainsi le siège presque constant à ce niveau des blessures soi-disant causales.

La persistance de l'oedème n'est certainement pas le fait seul du pre-

mier pansement ou de certains pansements ultérieurs ; il n'en sauraitétre

question par exemple dans les cas, comme le cas V, où une fracture guérie

depuis plusieurs mois provoqua justement un oedème progressif depuis

l'époque de la mobilisation l Pourtant dans ces faits, c'est sans doute

encore une inadvertance médicale qui a donné au malade la première idée

tentatrice d'un oedème par striction. - -

(t) André Li : m et Énouann ROGER, Société de neurologie de Paris, 29 juillet 1915.

126 LÉRI

Toute une série d'oedèmes des pieds et des jambes ont été constatés

par Roger chez des malades évacués d'une même ambulance du front avec

des pansements maintenus par des bandes de tarlatane tellement serrées

qu'il était malaisé de les couper. Sans doute bien des oedèmes des pieds,

souvent qualifiés gelures, ont eu pour cause essentielle des bandesmolle-

tières trop serrées.

La coriséquence possible, quoique indirecte, de ces constrictions médi-

cales, notamment avec des bandes de tarlatane mouillée^ nous a paru mé-

riter d'être signalée, étant donné surtout que la connaissance de la patho-

génie de ces oedèmes par striction entraine avec elle la notion du véritable

traitement préventif, à savoir l'attention à apporter aux premiers panse-

ments. -

II

SUR LES troubles VASO-MOTEURS ET TROPHIQUES par LÉSIONS

associées DES vaisseaux ET DES nerfs.

Les lésions des nerfs mixtes périphériques entraînent d'une façon cou-

rante des troubles de la motilité et de la sensibilité objective dans le do-

maine de ces nerfs ; elles ne comportent que d'une façon assez peu fré-

quente, d'une part des douleurs, d'autre part des troubles vaso-moteurs,

sécrétoires et trophiques. M. Meige et Mme Athanassio-Rénisty ont par-

ticulièrement appelé l'attention sur l'importance des lésions vasculaires

associées aux lésions nerveuses dans la genèse de ces derniers troubles (1),

Les quelques faits que nous reproduisons nous paraissent venir à

l'appui de cette hypothèse.

1 (fig. A). B..., 31 ans, a été blessé le 26 novembre 1914 : un éclat d'obus

est entré au tiers inférieur de la face interne du bras droit et est sorti sur sa

face antérieure à la naissance du tendon bicipital inférieur (PI. XXIX, A).

Il se présente, le 19 mars 1915, avec les doigts légèrement fléchis dans

leurs deux dernières phalanges, mais capables de s'étendre complètement ;

quand on lui commande de fléchir ses doigts, il met sa main en hyperexten-

sion, mais même dans cette position il peut à peine ébaucher des mouvements

de flexion des doigts. L'écartement et le rapprochement des doigts sont à peu

près nuls. L'abduction du pouce se fait bien, mais son opposition est à peine

ébauchée. L'extension, l'abduction et l'adduction de la main sont bonnes, mais

sa flexion est nulle. Les mouvements de l'avant-bras s'exécutent normalement.

Il y a une zone d'auesthésie à la face dorsale, sur le 5e métacarpien et le 5° doigt,

sur le lie doigt, sur les deux dernières phalauges des 3° et 90 ; à la face pal-

(1) Henri MEIGE et Mme BÉNISTY, Les signes cliniques des lésions de l'appareil sym-

pathique et de l'appareil vasculaire dans les blessures du membre, Presse médicale,

6 avril 1916.

DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX 127

maire, sur les quatre derniers doigts et la région palmaire moyenne. Cubital

hypoexcitable, médian inexcitable électriquement ; secousse galvanique lente

dans*les muscles fléchisseurs à l'avant-bras et dans les muscles hypothénars;

Pendant les mois suivants, amélioration progressive, mais légère : flexion

nette des premières phalanges, ébauche de flexion des deuxièmes, puis des

troisièmes, plus marquée pour les doigts externes ; la zone des troubles sensi-

tifs se rétrécit légèrement, l'anesthésie devient de l'hypoesthésie, la piqûre est

perçue comme un contact ; atrophie notable de l'éminence hypothénar, delà

partie interne de la thénar et du 1er espace interosseux ; R. D. complète

dans le domaine du médian et du cubital.

En somme, lésion du médian et du cubital à la partie inférieure du

bras, accentuée, mais non complète.

Ce oui est particulier, c'est que la main est gonflée, violacée sur le

dos, rougeâtre dans la paume, la peau lisse, tendue, brillante, les doigts

infiltrés, boudinés, succulents, les ongles longs, incurvés dans les deux

sens en bec de perroquet, bosselés et striés transversalement, leur ma-

trice épaissie et débordante.

Or, lors de la blessure, l'artère humérale aurait été coupée, une très

abondante hémorragie aurait été arrêtée par compression. 'Le pouls droit

est beaucoup plus petit que le gauche et filiforme ; la pression artérielle,

mesurée au Potain, est de 28 à gauche, 22 à droite.

II (fig. B et C). - F..., 31 ans, blessé le 12 février 1915 : balle de shrap-

nell ayant traversé la région antéro-interne du bras gauche au quart supérieur.

Il se présente le 25 juillet 1915 avec l'avant-bras demi-fléchi ; sa flexion

est bonne, mais son extension est limitée à un angle de 120° environ par

des raideurs articulaires du coude et peut-être par un certain degré de rétrac-

tion des fléchisseurs, du biceps notamment, touché par la blessure ; la supi-

nation est impossible, sans doute pour les mêmes raisons. La flexion de la

main et celle des doigts sont très limitées, leur extension est bonne. L'adduc-

tion et l'opposition du pouce sont à peu près nulles. L'écartement des doigts

est limité, le rapprochement est impossible pour le 5* doigt. L'anesthésie

occupe toute la main, à l'exclusion du domaine radial : face dorsale du pouce,

du le, métacarpien et du 1er espace interosseux. Main plate, sans saillie; atro-

phie considérable des éminences thénar et hypothénar, pouce de singe.

Le médian et le cubital, engaînés dans du tissu fibreux, avaient été libérés chi-

rurgicalement le 28 mai. Au cours des mois suivants, amélioration très nette :

flexion des doigts meilleure, leur extrémité arrivant à toucher la paume, sauf

pour le 2" ; flexion du pouce bonne et opposition notable ; écartement et

rapprochement non modifiés (PI. XXIX, B, C).

En somme, lésion très incomplète du cubital et surtout du médian

gauche, immédiatement au-dessous de l'aisselle.

Mais la main est épaissie, et surtout les doigts sont violets, froids^

128 LÉRI

gonflés, succulents, les ongles incurvés et bombés, leur matrice sail-

lante ; il n'y a pas de douleurs spontanées, mais la sensation de froid à

la main est douloureuse.

Or, lors de la blessure, les vaisseaux axillaires avaient été lésés, il

s'était fait un hématome diffus de l'aisselle ; ces vaisseaux avaient été

liés, et consécutivement étaient apparues des lésions trophiques de la

main, notamment un panaris analgésique du petit doigt.

III (fig. D et E). - T..., 21 ans, a été blessé le 16 juin 1915 : une balle

est entrée derrière le cubitus gauche au milieu de sa hauteur, a fracturé cet

os et est sortie à la face antérieure de l'avant-bras au tiers inférieur, en avant

du radius et en dehors du tendon du grand palmaire (Pl. XXIX).

Quand il est examiné le 18 septembre 1915, la main s'étend et se fléchit

bien, les doigts s'étendent bien, mais se fléchissent incomplètement. La flexion

est bonne pour la première phalange des deux derniers doigts, mais peu éten-

due pour les deux dernières phalanges ; aux trois premiers doigts, la flexion

de toutes les phalanges est très réduite. L'écartement et le rapprochement des

doigts se font de façon limitée et pénible, peut-être seulement à cause du gon-

flement des doigts. L'opposition du pouce est très réduite, et le pouce ne peut

toucher le petit doigt. Hypoesthésie très marquée à la face palmaire sur la pre-

mière phalange du pouce, sur les 2e et 3* doigts et la face externe du 4e ; à la face

dorsale, sur les deuxième et troisième phalanges de l'index et du médius.

En somme, lésion incomplète du médian.

En outre, le malade a des douleurs à peu'près continuelles dans les trois

premiers doigts, douleurs qui s'exagèrent quand le bras est pendant et sur

lesquelles les influences morales (émotions, craintes, etc.) ont une réper-

cussion.

De plus, la main est épaissie et gonflée, avec un système pileux

très développé. Les trois premiers doigts sont fortement oeeH ! s<,

infiltrés, rougeâtres, ils ont les ongles bosselés et incurvés, leur matrice

fortement saillante ; la peau à leur niveau est terreuse et farineuse. Le

4e doigt n'est que légèrement épaissi, seule sa moitié externe est fari-

neuse, son sillon unguéal est bien plus nettement marqué. Le 58 doigt

n'est pas gonflé, son aspect est normal et tranche sur celui des autres

doigts.

Or, au moment de la blessure, le malade a eu une très grosse hémorra-

gie ; étant donné le siège de la blessure et de son orifice de sortie, sans

qu'on puisse rien affirmer, il est du moins tout à fait vraisemblable que

l'artère radiale a été lésée.

Ce qui rend ce cas particulièrement intéressant, c'est que, malgré la

lésion vasculaire qui parait bien avoir joué un rôle important dans la

genèse de l'oedème, cet oedème est resté localisé dans le domaine péri-

DÉFORMATIONS DES MAINS Er ! }. ED3 .G1 ! EZ'LES BLESSÉS NEIl VEUX . 129

phérique du nerf médian, la partie externe de la main, les trois pre-

miers doigts et la moitié externe du quatrième. C'est donc sans doute

l'association des deux lésions, vasculaire et nerveuse, qui l'a déterminée.

Ces observations ne sont pas les seules où nous avons noté de gros trou-

bles vaso-moteurs et trophiques à la suite de lésions associées des vais-

seaux et des nerfs. Dans certains cas,nous avons aussi constaté de simples

troubles cutanés, doigts rouges, parcheminés, etc., sans oedème sous-cutané

dans le territoire des nerfs lésés.

Une lésion vasculaire est-elle toujours, forcément, associée à la lé-

sion nerveuse quand on constate des troubles vaso-moteurs et iroplai-

ques à la suite de blessures nerveuses ? Nous ne le croyons pas, mais c'est

alors surtout qu'intervient, à notre sens, la plus ou moins grande impor-

tance de la lésion nerveuse elle-même. Quand il y a une lésion vasculaire,

on peut constater des troubles vaso-moteurs et trophiques,même alors que

la lésion nerveuse est relativement peu grave : ainsi, dans les trois cas

que nous avons rapportés, la blessure des nerfs était manifestement in-

complète. Mais dans bien des cas nous avons vu des extrémités, mains ou

pieds, violacées, froides, effilées ou plus ou moins succulentes, alors qu'il

paraissait bien peu vraisemblable qu'un gros vaisseau ait pu être touché.

Dans d'autres cas nous avons observé, non de l'oedème, mais des kératoses

cutanées limitées au domaine du nerf lésé, ou encore des ulcérations cuta-

nées, plus ou moins limitées, mais tenaces, à aspect atone, à évolution

torpide. Or dans la plupart de ces cas (dans les derniers surtout), une

intervention ultérieure nous a montré une section complète du nerf,

anatomique ou physiologique. C'est avec cette restriction en ce qui con-

cerne les lésions vasculaires associées que nous croyons à l'importance,

limitée sans doute, mais très réelle, des troubles vaso-moteurs et surtout

trophiques comme signe diagnostic d'une section nerveuse complète.

M. Meige, M. Leriche pensent que la lésion du sympathique est alors

en cause ; c'est fort possible, mais il semble que la lésion des fibres sym-

pathiques intratronculaires suffise à déterminer des troubles trophiques,

sans lésion des fibres sympathiques périvasculaires, à la condition que les

premières aient été toutes interrompues, c'est-à-dire que la section du nerf

ait été complète. Il suffirait de la persistance d'un très petit nombre de

fibres pour éviter semblables troubles trophiques. Il est d'ailleurs vrai-

semblable que les fibres sympathiques périvasculaires peuvent jouer un

rôle vicariant, et c'est sans doute pourquoi nombre de sections complètes

des nerfs ne donnent lieu à aucun trouble vaso-moteur ou trophique.

La question inverse peut être posée, à savoir : une grosse lésion vas-

culaire, associée à une blessure complète ou incomplète d'un nerf

xxviii 9

130 LÉRI

détermine-t-elle toujours des troubles vaso-moteurs et trophiques ?

A cette question nous pouvons répondre résolument par la négative :

nombreux sont nos cas où, par exemple, une section de l'artère humé-

raie ou radiale associée à une lésion du nerf médian ou du médian et du

cubital n'a provoqué aucun trouble vaso-moteur ou trophique.Nous en

reproduisons un, entre autres (fig. F.), où un coup de couteau à la face

interne du bras avait sectionné Tarière numérale qui fut liée ; la para-

lysie du médian persista, on intervint et l'on trouva le nerf complète-

ment sectionné et ses deux'bouts écartés : or on peut constater qu'il n'y

avait dans ce cas ni oedème, ni changement de teinte, ni altération trophi-

que quelconque de la peau.

Tout ce que nous venons de dire concernant les troubles vaso-moteurs

peut être appliqué aussi aux grosses manifestations douloureuses.

A la séance de la Société de neurologie du 3 juin 1915, au cours d'une

discussion non publiée, nous avions appelé l'attention sur la fréquence et

l'importance des grosses lésions vasculaires dans les formes causalgiques

des blessures des nerfs, et nous émettions l'opinion que ces lésions vas-

culaires devaient jouer un rôle dans la genèse de ces manifestations

douloureuses. M. Meige, que des recherches en cours inclinaient vers

cette hypothèse, en a depuis lors excellemment démontré et précisé la

valeur réelle par toute une série d'arguments anatomo-cl iniques.1V1. Leri-

che a tendance à incriminer dans ces lésions vasculaires l'altération des

filets sympathiques périvasculaires plus que du vaisseau lui-même ; plu-

sieurs interventions ont paru lui donner raison, et M. Meige et Mme Bé-

nisty partagent son avis. -

Quoi qu'il en soit de l'interprétation, nous avons recueilli un bon

nombre d'observations où des blessures des nerfs avaient pris la forme

causalgique et où de grosses' lésions vasculaires avaient été constatées soit

au moment de la blessure (hématome, ligature artérielle, etc.), soit au

moment de la libération du nerf (obturation artérielle, anévrisme, grosse

congestion locale, etc.), soit simplement par les signes cliniques (pouls

filiforme, pression artérielle diminuée, etc.).

Pourtant, comme M. Meige, nous ne croyons pas la lésion vasculaire

indispensable pour déterminer les grosses douleurs de certaines bles-

sures nerveuses ; nombreux sont les cas de causalgies, que nous avons

observées,où cliniquement une lésion vasculaire importante paraissait bien

peu vraisemblable et où opératoirement on n'en constata aucune. Peut-être

peut-on alors attribuer plus ou moins complètement les douleurs à une irri- "

tation des filets sympathiques intratronculaires. En tout cas, il semble que

les douleurs caùsalgiques sont un signe à peu près certain d'une lésion

DEFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX 131

irritative du nerf et non d'une lésion destructive ; on a trouvé très ordi-

nairement des nerfs plus ou moins congestionnés, mais relativement peu

altérés, presque jamais une section complète. Pourtant, dans un cas que

nous avons signalé à la Réunion médicale de la IV° armée, il y avait eu

pendant de longs mois des douleurs à forme nettement causalgique dans

le domaine du sciatique ; or, à notre grande surprise, le sciatique fut

trouvé complètement sectionné, avec ses deux bouts écartés ; dans ce cas

exceptionnel, la genèse des douleurs nous paraît actuellement fort mal

explicable.

Inversement, nous avons observé un bon nombre de cas où l'association

d'une lésion nerveuse et d'une lésion vasculaire n'a déterminé aucun

symptôme douloureux, pas plus que des troubles vaso-moteurs. 11 sem-

ble d'ailleurs exceptionnel qu'une lésion vasculaire eL nerveuse détermine

chez le même sujet des troubles vaso-moteurs et trophiques semblables

à ceux que nous avons rapportés et des manifestations douloureuses à

caractère causalgique ; presque toujours dans les causalgies, les extré-

mités sont non pas oedématiées et congestionnées, mais au contraire effi-

lées, affinées, sèches, comme plus ou moins raccourcies. Si le sympathi-

que est en jeu, c'est sans doute par un processus différent et jusqu'à un

certain point antagoniste, paralysie ou destruction dans un cas, excitation,

irritation dans l'autre.

En résumé, dans la genèse des troubles vaso-moteurs comme des gros-

ses douleurs causalgiques consécutifs aux lésions des nerfs, l'association

d'une lésion vasculaire parait jouer un rôle très important, même quand

ces troubles sont limités au territoire de distribution nerveuse. Mais la

lésion vasculaire n'est pourtant pas un élément pathogénique indispen-

sable, et d'autre part l'association d'une grosse lésion vasculaire à une

lésion nerveuse ne produit pas forcément des troubles vaso-moteurs ou

trophiques ni des manifestations douloureuses.

III -

SUR L'HYPOTONIE dans LES sections COMPLÈTES DU radial.

L'attitude hypotonique de la main, en col de cygne, a été justement

considérée comme un des bons signes de la section complète du nerf

radial. Il faudrait pourtant se garder d'attribuer à ce signe une trop

grande valeur.

S'il y a, en effet, des cas nombreux où une section complète détermine

une hypotonie très intense, la main faisant avec l'avant-bras un angle

très aigu, il en est d'autres où, avec une section également totale, l'hy-

potonie est beaucoup moins prononcée et'la main forme avec l'avant-bras

132 LÉRI

un angle très obtus, comme dans les paralysies les plus incomplètes ou

même comme chez la plupart des sujets normaux.

Il y a aussi des sujets qui, physiologiquement, présentent une hypo-

tonie musculaire qui leur permet de laisser tomber la main tout autant

, que claus la paralysie radiale la plus complète.

Enfin, si l'hypotonie est un signe organique que l'hystérie ne peut

reproduire et que ne déterminent pas les paralysies purement fonction-

nelles, elle peut du moins être simulée par certains artifices et certains

exercices où la laxité ligamenteuse, naturelle ou acquise, joue sans doute

un bien plus grand rôle que la flaccidité musculaire.

C'est pour illustrer ces quelques affirmations que nous reproduisons

les photographies ci-contre (PI. XXX).

Les figures A, B et C représentent, des paralysies radiales avec section

complète du nerf ; on y voit à quel point l'hypotonie peut être variable.

Les figures D et E montrent des sujets qui n'avaient aucune paralysie

radiale : on voit que l'attitude hypotonique peut être aussi ou plus pro-

noncée que dans n'importe quelle paralysie radiale totale.

En A, on a une attitude extrême ; le sujet avait été opéré six mois

auparavant, à la suite d'une blessure par balle du tiers inférieur du bras

ayant fracturé l'humérus; le nerf radial fut trouvé complètement sec-

tionné.

En B, attitude hypotonique modérée à la suite d'une blessure par balle

au même niveau, ayant également fracturé l'humérus ; on trouva un nerf

dont les deux bouts, présentant un gros névrome, n'étaient reliés sur3 3

ou 4 centimètres que par une très mince membrane fibreuse adhérente à

l'os.

En C, attitude presque pas hypotonique ; blessure à peu près identi-

que ()/4 inférieur du bras, fracture de l'humérus) ; tous les autres signes

de paralysie radiale complète, cliniques et électriques ; on trouva un nerf

dont les deux bouts, présentant chacun un névrome, n'étaient réunis que

par un mince cordonnet plat dans lequel il ne semblait pas qu'il y ait

aucune continuité nerveuse; on ne constata en effet histoiogiquement

dans ce tractus que quelques fibres nerveuses très rares, difficiles à trouver

et discontinues ; le névrome lui-même contenait d'ailleurs bien plus de

fibres conjonctives que de fibres nerveuses.

En D, il s'agissait d'un sujet qui présentait une paralysie du cubital,

mais aucune trace de paralysie du radial ; c'est sur notre demande,

pour servir de comparaison, qu'il la simula.

Enfin en E, il s'agissait d'un sujet qui simula de lui-même, et fort

bien, une paralysie radiale, au point de nous avoir longuement induit en

erreur; il n'est pas jusqu'aux réactions électriques qui ne nous aient

DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX 133

effaré car l'électrologiste auquel nous l'adressâmes trouva une lt. D. par-

tielle atténuée. Le malade, électricien de profession et ayant vu des para-

lysies saturnines, connaissait fort bien la paralysie radiale avant la guerre ;

bien que n'en ayant jamais eu lui-même, peut-être l'avait-il observée

mieux que bien des médecins, car il en connaissait l'hypotonie, et il

l'avait merveilleusement reproduite. Sa main opposée était, elle aussi,

hypotonique, mais à un bien moindre degré que la main soi-disant malade,

de sorte qu'elle pouvait servir de terme de comparaison. Comment le

sujet avait-il déterminé cette hypotonie ? Sans doute par des manoeuvres

répétées de traction sur le poignet et de pression sur la main, de façon à

relâcher ses ligaments. Quoi qu'il en soit, la prétendue paralysie, après

avoir longtemps duré, céda comme par enchantement, d'un jour à l'autre,

à une menace énergique de conseil de guerre ; nous avons eu des nou-

velles du malade de longs mois après, il est resté parfaitement guéri.

Ces quelques exemples suffisent, croyons-nous, pour donner il l'hypo-

tunie, qui aune importance très réelle, mais non absolue, sa véritable

valeur.

Pour juger d'une hypotonie, on n'oubliera pas de comparer la main

malade il la main- opposée, mais l'on saura que cette comparaison même

n'a pas une valeur certaine et indiscutable. De plus, quand on voudra

juger de la restauration- du nerf par le degré de l'hypotonie, on songera

que toute comparaison ne peu(êLre faite que sur le même sujet, aux

différentes périodes de sa lésion ; toute comparaison de sujets entre eux

serait injustifiée et ne pourrait aboutir qu'à des erreurs d'interprétation.

IV

CAUSALGIE DU RADIAL.

Les formes très douloureuses, causalgiques, des blessures des nerfs

périphériques s'observent presque exclusivement après atteinte soit du

nerf médian, soit de la branche interne du sciatique. Les blessures du

nerf radial ne déterminent que très exceptionnellement des douleurs vio-

lentes. C'est ce qu'ont fait très exactement observer le l'r Pierre Marie et

MineBéiiis[y dans leur article capital sur L'individualité clinique des

nerfs périphériques (1).

La règle n'est pourtant pas absolue : nous avons observé un cas de

blessure du nerf radial qui ne s'est manifestée que par un certain degré

de contracture et par des douleurs très vives, ayant tous les caractères de

la causalgie, dans le domaine de ce nerf. '"

(1) Pierre Marie et Mme Bénisty, Revue neurologique, mai-juin 1915, p. 280.

134 LÉRI

Le sujet, âgé de 22 ans, avait été blessé dix mois auparavant par une

balle entrée au tiers supérieur de la partie antéro-externe du bras droit ,

sortie à la même hauteur sur la partie interne du biceps ; il y avait eu

fracture de l'humérus.

La main se présente atrophiée, amincie, creuse {pl. XXX, fig. F), ordi-

nairement maintenue' en bénitier; la peau est lisse, mince et moite

contrastant avec la peau épajsse et calleuse de la main opposée.

Il n'y a pas et il n'y a jamais eu de paralysie dans le domaine du radial ;

les mouvements du poignet se font normalement, les doigts peuvent être

étendus et le pouce écarté, la pronation et la supination se font bien, et

dans la flexion du coude on sent la corde du long supinateur. Mais la flexion

des doigts est un peu incomplète pour les premières phalanges, très limi-

tée pour les deuxièmes phalanges, plus faible encore pour les troisièmes.

Passivement on peut fléchir presque complètement les doigts, exception

faite pour les troisièmes phalanges de l'index et du médius ; dans ces

tentatives de flexion, on sent qu'on se heurte à une résistance élastique

qui ne peut être due qu'à une contracture relative des muscles extenseurs

des doigts.

Le réflexe radial est normal. ·

Il n'y a aucune anesthésie.

La palpation.de la cicatrice d'entrée de la balle provoque une douleur

qui s'irradie à la région dorsale de l'avant-bras, de la main et des doigts;

la palpation de la cicatrice de sortie occasionne une sensibilité doulou-

reuse sur le bord cubital.

En outre, il y a des douleurs spontanées continuelles sur la face dor-

' sale de la main et des doigts, douleurs très vives de brûlures, de piqûres

d'épingles, etc. Ces douleurs siègent sur le territoire radial et empiètent

sur le territoire cubital.

Le malade appréhende le moindre contact et toute sensation de chaud;

les bains d'eau froide apportent au contraire du soulagement et le malade

y a volontiers recours. Il évite de tenir sa main pendante ou de marcher

rapidement, car la moindre secousse est ressentie douloureusement. Les

efforts ont aussi une répercussion douloureuse sur la cicatrice d'entrée

et sur le dos de la main. La trépidation, le bruit, l'appui brusque sur le

talon déterminent des douleurs.

Le malade souffre également quand il avale des aliments trop chauds.

Enfin la peur de voir tomber quelqu'un ou quelque chose lui est particu-

lièrement pénible, et il déclare qu'il a souffert de façon spécialement

violente dans deux circonstances : une fois à l'occasion de chute d'un

bicycliste, une autre fois dans la crainte de voir tomber un lit.

Revu deux mois plus tard, un an entier après la blessure, le malade

continuait à souffrir tout autant.

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DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX 135

En somme, nous trouvons dans ce cas tous les caractères des, formes

causalgiques des blessures du médian ou de la branche interne du sciatique :

paralysie généralement très réduite ou nulle, pas d'anesthésie, troubles

trophiques et vaso-moteurs se caractérisant par un effilement d'ensemble

de l'extrémité, une peau fine, lisse et moite, surtout douleurs violentes,

persistantes, continues et paroxystiques, influencées par le contact, par la

chaleur, par tous les chocs ou secousses, influencées même par des contacts

à distance et par des impressions morales où dominent la vision d'une

chute, la crainte de voir tomber ou seulement l'idée que quelqu'un ou

quelque chose pourrait tomber. z

Ce qui est tout à fait particulier à notre cas, c'est que le radial seul

avait été lésé et que les manifestations douloureuses siégeaient dans letern-

toire du nerf radial.

V ,

LE « PIED EFFILÉ » DANS LES LÉSIONS DE LA BRANCHE INTERNE DU

SCIATIQUE (PORTION INTERNE DU TRONC OU SCIATIQUE POPLITÉ

INTERNE). '

Nous avons signalé occasionnellement à la séance du 3 juin 1915 de la

Société de neurologie la déformation très spéciale du pied que l'on ob-

serve dans certains cas de blessures très douloureuses du sciatique ; le

22 octobre 1915, à la Société médicale des hôpitaux, nous avons affirmé

la constance et la netteté de cette déformation dans toutes les formes cau-

salgiques des blessures du sciatique (tronc sciatique ou sciatique poplité

interne) et insisté sur l'importance diagnostique de ce signe organique

dans les cas où la douleur est presque le seul symptôme.

Depuis lors, nous avons constaté cette même déformation chez un cer-

tain nombre de malades où le sciatique était altéré, avec ou sans blessure

extérieure, avec ou sans douleurs ou paralysie concomitante ; il faut et il

suffit, pour que la déformation apparaisse, que la branche interne du scia-

tique soit fortement touchée, soit après la bifurcation du nerf, soit dans

son tronc même où, comme on sait, les deux branches de bifurcation sont

d'ordinaire simplement accolées en canons de fusil depuis la partie supé-

rieure de la cuisse ou même depuis le bassin.

Ce sont quelques-uns des très nombreux exemples que nous avons obser-

vés que nous reproduisons ici.

La déformation consiste essentiellement en un effilement des difjé-

rentes parties du pied ; elle apparaît avec évidence quand on examine

de face les deux plantes symétriquement placées, le malade étant couché

sur le dos ou de préférence sur le ventre.

136 LÉRI

Le talon paraît à la fois rétréci et effilé ; au lieu d'être plus ou moins

cubique, il devient ovalaire ou oblong.

La partie moyenne de la plante, également rétrécie', est souvent par-

courue de plis cutanés à direction prédominante antéro-postérieure ; de

plus, la partie interne se relève, devient fuyante, il se fait une ébauche

de pied creux. Enfin l'avant-pied est lui-même rétréci, sa saillie est moins

marquée, et il est souvent creusé en sa partie moyenne d'une dépression

longitudinale, véritable vallon entre deux éminences, celle du talon du

gros orteil et celle du talon des 4° et 5° orteils ; on croirait que l'avant-

pied a subi une sorte d'enroulement transversal sur son axe. Aussi les

orteils sont très ordinairement rapprochés les uns des autres et même

empiètent les uns sur les autres et se recouvrent mutuellement ; c'est le

plus souvent le 2e orteil quiest repoussé sur le dos du pied, le leur et le

3e arrivent parfois presque au contact par leur plante.

Donc, dans son ensemble, et par toutes ses parties, le pied paraît rétréci

et comme effilé.

Ce « pied effilé » est constant, à un degré plus ou moins accentué,

dans toutes les formes douloureuses, causalgiques, des lésions du

sciatique ; or les lésions de ce nerf sont très fréquemment douloureuses

quand le sciatique poplité interne est atteint (dans le tronc ou après la

bifurcation apparente). Cette déformation est l'analogue de celle que l'on

observe à la main dans les formes douloureuses de lésion du nerf mé-

dian ; main affinée, doigts effilés ont été très justement observés parle

professeur Pierre Marie et IVlme Bénisty, IV1. Meige, etc... Au pied comme

à la main, outre la déformation, on observe très souvent des troubles

vaso-moteurs et trophiques variés. Quant aux douleurs, elles sont presque

toujours localisées à l'extrémité du membre, main ou pied, quel que

soit le niveau du membre où le nerf, médian ou sciatique interne,

ait été touché; au pied elles frappent surtout la plante, comme à la main la

paume. Ces douleurs affectent généralement le type causalgique, sensa-

tions ardentes de brûlure, de cuissons, de lancées paroxystiques et plus ou

moins continues. Elles sont influencées par l'état de l'atmosphère, par le

chaud ou le froid, par l'humidité, par tout contact sur le membre malade

ou souvent sur le membre opposé, voire même sur toute aulre partie du

corps ; nous avons connu un malade auquel on avait déconseillé de se main-

tenir le pied malade constamment mouillé et qui calmait ses douleurs en

sè mouillant continuellement l'autre pied. Elles sont influencées surtout

par des impressions morales où domine toujours la curieuse crainte de

voir tomber quelqu'un ou quelque chose ou simplement l'idée qu'il pour-

rait glisser.

Ce qui donne au « pied effilé » toute sa valeur diagnostique, c'est qu'il

DEFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX 137

est souvent le seul signe organique d'une lésion qui peut ne se révéler

que par des manifestations douloureuses, manifestations toujours sujet-

tes à caution. Si l'effilement du pied est en général plus ou moins propor-

tionné à l'intensité des douleurs, il paraît en effet tout à fait sans rapport

avec le degré de la paralysie ; nous avons ainsi observé un certain nombre

de cas où la parésie était très légère, presque nulle, au point qu'elle n'avait

aucunement empêché de renvoyer les malades au front. On comprend

quelle peut être l'importance de la constatation dans ces cas d'un signe

nettement organique et indiscutable, qui affirme la réalité de manifesta-

tions douloureuses à première vue excessives : des malades nous ont été

ainsi envoyés pour expertise médico-légale à la suite de douleurs qui

avaient paru anormalement persistantes ; il suffisait pourtant de regarder

leur plante des pieds pour acquérir une conviction absolue. Il est vrai que

dans ces cas le réflexe achilléen était généralement aboli ou au moins di-

minué ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et parfois nous avons vu des

«pieds effilés » très nets avec un réflexe achilléen parfaitement conservé.

Ce qui donne aussi sa valeur à ce signe du « pied effilé », c'est qu'il

peut se produire d'une façon précoce; c'est ainsi que nous l'avons observé

très nettement accusé au 20e jour d'une blessure au creux poplité, dans

un cas où les douleurs accusées étaient vives, mais où la paralysie était

extrêmement atténuée et très limitée. Dans ce cas d'ailleurs, douleurs et

parésie avaient presque disparu après deux mois, alors que la déformation

du pied existait encore nette, quoique diminuée (pl. XXXII, fig. A).

Ce n'est pas seulement dans les blessures directes du sciatique ou de sa

branche interne qu'on constate cette déformation spéciale ; nous l'avons

observée, par exemple, d'une façon très nette et accentuée dans un cas

où, à la suite d'un enfouissement, le nerf avait été fortement contu-

sionné, soit au niveau de ses racines sacrées, soit au niveau de la fesse,

mais sans qu'il y ait eu de plaie extérieure ; les douleurs étaient très

vives et les troubles trophiques cutanés (peau sèche, écailleuse, rougeâtre)

très marqués.

Nous avons constaté aussi cette même déformation, plus modérée, mais

encore très nette, dans un cas de gelure du pied avec douleurs vives et

persistantes dues certainement à une névrite du sciatique.

Les phénomènes douloureux ne sont eux-mêmes pas indispensables

à la production du pied effilé. Nous ne pouvons dire encore avec quelle

fréquence on l'observe dans les lésions non douloureuses de la branche

interne du sciatique. Nous ne savons d'ailleurs pas exactement dans quel

nombre relatif de cas et dans queiles conditions la lésion de la branche

interne du sciatique détermine des douleurs vives, à caractère plus ou

moins causalgique ; cette fréquence nous a paru très grande ; il est bien

138 - - LÉRI' < -

évident d'ailleurs que ces vives douleurs ne se produisent pas dans les

sections complètes et qu'il s'agit d'un signe d'irritation nerveuse et non

de destruction ; c'est pour cela sans doute que les formes très doulou-

reuses ne déterminent très souvent qu'une paralysie fort restreinte. Ce

que nous pouvons dire, c'est qu'qn peut observer le pied effilé dans les

lésions de la branche interne du sciatique aussi bien avec un minimum

de douleurs qu'avec un minimum de paralysie : plusieurs malades,

déjà retournés au front, nous ont été envoyés de nouveau, l'un parce qu'il

présentait une gêne de la marche due à une certaine sensibilité de la

plante du pied dans la station debout, un autre parce que le trouble de

la marche était dû surtout à la cicatrice de blessure du creux poplité et à

la ligature de la poplitée, un troisième parce qu'il se produisait tardi-

vement, près d'un qn après la blessure, une amyotrophie du mollet.

Dans tous ces cas, il y avait bien eu quelques sensations douloureuses,

mais très effacées et très restreintes. Tous avaient un pied nettement effilé.

L'effilement du piedque nous venons de décrire peut être remarqué

aussi en regardant le dos du pied, mais d'une façon généralement bien

moins nette qu'à la plante, et à la condition d'avoir l'attention soigneuse-

ment attirée et d'avoir affaire à un cas où la déformation est assez

accentuée. -

En résumé, le pied effilé se constate avec une extrême facilité en regar-

dant la plante des pieds. C'est une déformation qui s'observe d'une façon

constante dans toutes les formes dquloureuses des blessures de la

branche interne du sciatique, branche qui se trouve soit accolée à la

branche externe dans le « tronc » du* nerf, soit détachée sous le nom de

sciatique poplité interne. La valeur diagnostique de cette déformation est

très grande, car elle peut être le seul signe organique indiscutable d'une

lésion de ce nerf (découverte de la simulation, expertises médico-légales,

etc.). '

Ce signe a d'autant plus de valeur qu'il peut être très précoce.

Le pied effilé peut être constaté aussi dans une série d'autres lésions

douloureuses du même nerf (contusion du nerf sans plaie extérieure,

névrite par gelure, etc.). On peut aussi l'observer, avec une fréquence

que nous ne pouvons encore apprécier, dans des lésions non douloureuses

ou peu douloureuses du nerf.

Les figures de la planche XXXI représentent une série de formes doulou-

reuses, causalgiques, de lésion du sciatique interne. La figure A reproduit

une déformation excessive, très rare ; elle est la seule analogue que nous

.1 .

B

c

u

E

F

DÉFORMATIONS DU PIED PAR BLESSURES DE GUERRE

7U7;F-LLF, ICONCGRAPHIE DE LA JTLPETRIERE.

1. AA V Ill. l'L. A.'\.'\I11

DÉFORMATIONS DE LA MAIN PAR BLESSURES DE GUERRE

(-4. Léri.)

Masson & C ? Editeurs

DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES PrEDS^^Z^ESrBLESSÉS'NERVEUX 139

ayons vue ; le pied est tordu sur lui-même et comme enroulé sur son axe

longitudinal. La blessure siégeait au tiers supérieur de la cuisse; les

douleurs et la paralysie étaient extrêmement prononcées. Le nerf était

engaîné dans du tissu fibreux, sa libération resta sans effet.

Les figures B et C montrent un degré prononcé de la lésion, degré

qui est fréquent. Dans le cas B, la blessure siégeait au tiers supérieur de

la cuisse; la paralysie.était incomplète, surtout dans le domaine du scia-

tique externe ; atrophie importante des muscles postérieurs de la cuisse

et du mollet. Dans le cas C, le sciatique avait été louché dans le creux

poplité ; les douleurs étaient vives, mais la paralysie presque nulle ; une

amélioration rapide suivit la libération du sciatique qui était adhérent.

La figure D présente un degré moyen de déformation, degré le plus

fréquent : lésion au tiers supérieur de la cuisse, paralysie très incomplète,

amyotrophie marquée ; amélioration modérée après libération du nerf.

Les figures E et F montrent un degré léger ; dans l'un, la blessure sié-

geait au tiers moyen de la cuisse, dans l'autre au creux poplité ; les dou-

leurs étaient à peu près aussi vives que dans les cas précédents ; dans le

premier*il y avait une grosse paralysie ; dans le second, une paralysie très

légère. Ce dernier fut opéré ; le sciatique était engaîné dans du tissu

fibreux, présentant un petit névrome et recouvert de grosses veines con-

gestionnées ; les douleurs s'atténuèrent légèrement, puis disparurent

lentement ; la photographie fut prise quand le malade était déjà presque

guéri.

La figure A de la planche XXXII représente un cas de blessure du scia-

tique à la partie inférieure du creux poplité; les douleurs furent vives,

mais pendant quelques semaines seulement ; la paralysie ne fut que très

légère. Chez ce malade, nous constatâmes une déformation très accentuée

dès le 20* jour après la blessure; nous ne pûmes le photographier que

deux ou trois mois après ; à cette date il était presque guéri, la déforma-

tion était déjà sensiblement moins prononcée.

La figure a montre le pied effilé dans un cas de gelure, avec douleurs

névritiques intenses persistant un an après le début de l'affection ; le

réflexe achilléen était conservé.

La figure C est un cas de lésion très douloureuse du sciatique, consé-

cutive à un enfouissement survenu un mois auparavant ; le nerf avai été

fortement contusionné soit à la fesse, soit au niveau de ses origines sacro-

lombaires ; il n'y avait pas de plaie extérieure ; le pied était gonflé,

violacé et desquamant ; il y avait une grosse paralysie et une légère alro-

phie du mollet.

La figure D reproduit un cas où, à la suite d'une blessure du sciatique

à la fesse, il ne s'était produit qu'une paralysie très légère et presque

140 LÉRI

pas de douleurs ; le malade fut renvoyé au front ; il en fut évacué près

d'un an après la blessure pour une amyotrophie progressive du mollet

(4 cent.) et une accentuation de la paralysie.

Les figures E et F montrent le pied effilé dans un cas de blessure du

sciatique au creux poplité, avec anévrisme diffus et ligature de Tarière

près de deux ans auparavant ; il n'y avait presque pas eu ni de douleurs

ni de paralysie, et le malade était retourné au front; il en fut évacué de

nouveau pour une gêne de la marche due à un peu de sensibilité de la

plante du pied et surtout à la cicatrice du creux poplité et du mollet. La

figure F indique que l'effilement du pied peut être constatée à la face

dorsale, mais d'une façon beaucoup moins apparente qu'à la face plan-

taire.

VI

Rétraction DES aponévroses palmaires ET nodosités digitales

(HEBERDEN ET BOUCHARD) A ÉVOLUTION précoce, aiguë ET SIMUL-

TANÉE.

Les nodosités d'Heberden sont considérées, à juste titre, comme une

petite difformité plutôt qu'infirmité qui ne survient guère qu'à un âge

avancé, rarement avant la cinquantaine ; elles se développent d'une façon

lente, progressive, indolente dans la moitié des cas environ, modérément

douloureuse dans l'autre moitié; elles siègent aux articulations de la

2e avec la 3e phalange des doigts ; leur pathogénie est encore fort discutée,

les uns les rattachant à la goutte, d'autres au rhumatisme soit diathési-

que, soit infectieux, la plupart à une forme hybride qu'ils appellent le

« rhumatisme goutteux » (J. Teissier, etc.).

Les nodosités dites de Bouchard siègent à l'union de la 1'e et de la

2' phalanges : elles sont aussi d'évolution tardive et lentement progressive

et ont été mises en relation par Bouchard avec une auto-intoxication, suite

de dilatation stomacale. Des examens microscopiques personnels nous ont

montré que les nodosités de Bouchard et celles d'Heberden ont même

structure anatomique (soufflure osseuse, incrustation et souvent légères

érosions cartilagineuses, inflammation synoviale, dépôts uratiques) et

certainement même pathogénie (1). Elles se trouvent d'ailleurs très ordi-

nairement associées chez le même sujet.

Parfois moins tardive, la rétraction de l'aponévrose palmaire semble

être aussi une manifestation du rhumatisme chronique et notamment du

rhumatisme dit goutteux. Elle survient aussi lentement, progressivement,

avec des douleurs nulles ou modérées.

(i) ANDRÉ LEFti, La nodosité d'Heberden. Journal médical français, 15 mai 1912.

DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX 141

Ces deux modalités du rhumatisme chronique partiel, modalité ostéo-

articulaire ou nodosités digitales d'Heberden et de Bouchard, modalité

fibreuse ou rétraction de l'aponévrose palmaire (maladie de Dupuytren),

qui ont les mêmes caractères d'évolution lente, progressive, relativement

indolente et presque toujours tardive, surviennent en général isolément

et ne se compliquent l'une l'autre que rarement et à échéance éloignée. Le

cas suivant fait exception quant à ces différents caractères.

P..., lieutenant, 36 ans, entré le 21 mai 1916 au Centre neurologique de la ? armée. Jusque-là parfaitement bien portant, de petite taille, mais de forte

constitution, n'ayant eu aucune atteinte ni de rhumatisme ni de goutte, n'ayant

eu aucune infection antérieure, sans sucre ni albumine dans l'urine, fils de

parents actuellement encore très bien portants et nullement rhumatisants,

frère de quatre soeurs très bien portantes et père d'un enfant de 15 mois très

vigoureux, il est mobilisé depuis 20 mois et toujours au front depuis lors.

Il a été, bien entendu, fréquemment exposé au froid et à l'humidité, mais n'a

pas eu particulièrement les mains dans l'eau. Il ne manie ni arme, ni outil,

ni bride qui expose la paume des mains à un frottement répété ; il y a 6 ans,

il aurait fait chaque jour quelques quarts d'heure de barre fixe, mais n'a vu

survenir à cette époque aucune callosité ou nodosité des mains.

Depuis deux mois et demi (début de mars) se sont développées des déforma-

tions très accentuées des deux mains qui consistent d'une part en une rétrac-

tion prononcée des aponévroses palmaires, d'autre part en de volumineuses

nodosités au niveau des 2" et 3B articulations interpbalangiennes.

Très prononcée des deux côtés, la rétraction de l'aponévrose palmaire est

plus marquée à droite ; elle se traduit par de profondes dépressions des plis

transversaux de la main et des plis de la base des doigts et par des bourre-

lets intermédiaires. A droite, le pli transversal inférieur est remplacé sur

toute sa longueur par une bride linéaire profondément déprimée ; le pli moyen

de la main d'une part, le pli de la base des 4e et 5° doigts d'autre part sont

également bridés et creusés, quoique à un moindre degré; entre ces plis sont

des bourrelets saillants à consistance fihreuse, bourrelet horizontal entre les

plis moyens et inférieurs, bourrelet plus prononcé au niveau de l'extrémité

du fil espace interdigital, bourrelet nodulaire très marqué au niveau de la

première phalange du ô° doigt. A gauche, il y a un enfoncement linéaire ana-

logue, quoique un peu moindre, du pli transversal inférieur, une légère dé-

pression du pli moyen, un bourrelet entre les deux plis et un autre entre le pli

inférieur et la base des trois derniers doigts ; par suite de la rétraction de l'apo-

névrose, le 5° doigt ne peut être complètement étendu dans ses diverses pha-

langes (Pl, XXXIII).

Des nodosités digitales très prononcées, du volume d'un gros pois, de

consistance ferme, presque toutes recouvertes d'un tégument violacé, s'ob-

servent au niveau de la plupart des 2e et 3° articulations des 3 trois derniers

doigts : à gauche, les six articulations sont atteintes, mais la 2e de l'auriculaire

et la 3' de l'annulaire ne présentent qu ? légère saillie tranversale à droite

142 ' LÉRI

ces deux mêmes articulations ne présentent aucune saillie, toutes les autres

sont atteintes. La nodosité du petit doigt gauche empêche l'extension complète

de la phalangette.

Fait à noter, les nodosités sont uniques sur chaque article et non, comme

il arrive souvent, doubles ou bilobées; elles sont plus ou moins latérales ou

médianes. '

Les index sont indemnes, à l'exception d'une légère saillie transversale sur

le 2e article de l'index droit. Les pouces ne présentent pas de nodules, mais

sont incurvés en S comme ceux des « mains séniles » que nous avons décrits

avec le professeur Pierre Marie ; mais les articulations métacarpo-phalangien-

nes des doigts ne présentent pas la saillie dorsale, par subluxation, que l'on

observe dans cette variété de rhumatisme sénile de la main.

Toutes ces déformations se sont développées simultanément et ont atteint

leur degré actuel en l'espace de six mois el demi environ. -Elles ont été ac-

compagnées de douleurs modérées, surtout nocturnes, passagères et récidivan-

tes, occupant la paume de la main et le dos des doigts et remontant souvent

jusqu'au coude, particulièrement au niveau de la gouttière épitrochléenne,

parfois jusqu'à l'épaule. Les nerfs, notamment' le cubital dans la gouttière, ne

paraissent pas gonflés ni épaissis. Les déformations et les douleurs ont pro-

duit une gêne fonctionnelle de la main pour laquelle le malade a dû être

évacué contre son gré (il est officier de carrière).

Tous les réflexes tendineux et cutanés sont normaux et égaux.

Aucun trouble de sensibilité objective.

Aucune altération ni du côté de l'aponévrose plantaire ou des orteils, ni du

côté d'aucune autre articulation.

En somme, chez un sujet relativement jeune (36 ans), sans aucune tare

et sans aucun passé pathologique, apparition simultanée et rapide (en un

mois et demi environ) de rétraction très prononcée de deux aponévroses

palmaires et de volumineuses nodosités sur presque toutes les articula-

tions interphalangiennes des trois derniers doigts ; douleurs modérées,

remontant surtout le long du cubital.

La précocité d'apparition de ces différentes déformations, leur acuité,

leur simultanéité sont autant d'anomalies qui nous semblent rendre le

fait clinique intéressant en lui-même.

Nous ne pouvons malheureusement en tirer aucune conclusion ferme

au point de vue de la pathogénie, car les circonstances ne nous ont per-

mis aucune analyse chimique des humeurs, sang ou urine, ni même

aucune radiographie. Toutefois les anomalies du cas, et surtout la simul-

tanéité des deux variétés de lésions, rétraction de l'aponévrose et nodo-

sités digitales, nous paraissent en faveur des théories qui leur attribuent

même pathogénie. Déplus, étant donné l'absence chez notre, sujet, en-

core jeune, de toute infection antérieure ou actuelle, les examens radio-,

DÉFORMATIONS DES MAINS ET DES PIEDS CHEZ LES BLESSÉS NERVEUX 143

graphiques qui ont montré la transparence ordinaire des nodosités et

l'existence fréquente de taches claires dans leur voisinage, nos propres

constatations histologiques qui nous ont révélé la présence de dépôts urati-

ques microscopiques au niveau des nodosités et tous les caractères de

l'inflammation au niveau des articulations qui les présentent, le fait que

nous rapportons nous paraît en faveur de la théorie, soutenue notamment

par les professeurs J. Tessier et Roque, qui attribue la rétraction de l'apo-

névrose palmaire comme les nodosités d'Heberden à un « rhumatisme

aoutteux ».

CENTRE NEUROLOGIQUE DE LA XV. RÉGION (MARSEILLE)

MACRODACTYLIE CHEZ UN BLESSÉ DE GUERRE

PAR

MM. J. A. SICARD, L. NAUDIN et P. CANTALOUBE,

Nous avons eu l'occasion d'examiner un jeune soldat atteint d'une

déformation digitale osseuse spéciale dite « macrodactylie » et affectant

le médius et l'index de la main gauche. L'intérêt iconographique de cette

observation se double, en temps de guerre, d'une discussion pratique,

puisque nous pensons qu'il s'agit dans ces cas d'un stigmate chondro-

osseux de syphilis héréditaire, et non d'un trouble trophique pouvant

se rapporter à un traumatisme ou à une blessure de guerre.

G..., âgé de vingt-cinq ans, affirme, en effet, que l'hypertrophie digitale

dont il est atteint est consécutive à une blessure de guerre qu'il aurait reçue

à la main quelques mois auparavant. De fait, on constate une cicatrice, reli-

quat d'un traumatisme par projectile au niveau du bord interne de la main.

La palpation et le contrôle radiographique permettent de reconnaître un cal

latéral du quatrième métacarpien (Pl. XXXIV, XXXV).

L'hypertrophie du médius serait, au dire du blessé, survenue trois mois

après sa blessure et aurait été suivie assez rapidement de l'hypertrophie de

l'index. En trois mois de temps, la déformation actuelle serait apparue telle

que l'a montrée la photographie. Mais il y a tout lieu de suspecter les dires de

ce soldat et il ne faut pas établir, à notre avis, un rapport direct de cause à effet

entre la mégalie digitale et la blessure de guerre.

Dans les recherches bibliographiques que nous avons faites, non ?

n'avons pas trouvé un seul cas demacrodactylie acquise, en dehors, bien

entendu, d'une étiologie lépreuse ou syringomyélique, acromégalique,

pituitaire ou de certaines hydromyélies, ou encore de lésions locales

osseuses plus ou moins suppuratives. Encore, faut-il ajouter que la macro-

dactylie acquise se présente avec une tout autre allure clinique, avec

d'autres troubles associés, ne répondant en rien à l'aspect digital que nous

montre ce blessé. La monstruosité digitale de G... cadre tout à fait avec

les cas de la série mégalique congénitale.

Si nous notons également que la blessure de guerre siège sur le qua-

trième métacarpien, alors que l'hypertrophie digitale intéresse le médius

"irr'n) r ? ...... ? y, ., ? ,W,. ? ? a ? I ? M ? \"#<i : ,\'.1JI¡\\lI& ?

S§itWriyU LLLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPi-1-RIÈR 1 ? ? H T. XXVIIIP\Yv

MACRODACTYLIE

Nouvelle Iconographie DE la Salpêtrière, T 1ŸVIII. YL. XXXV

MACRODACTYLIE

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MACRODACTYLIE CHEZ UN BLESSÉ DE GUERRE 145

et l'index, c'est-à-dire les doigls dépendant du troisième et du deuxième

métacarpiens, nous pouvons conclure que ce blessé ne peut invoquer

qu'une aggravation d'un état latent ou préexistant, et il faut admettre

l'origine congénitale de cette macrodactylie. Une affection congénitale

peut, en effet, ne se déclarer objectivement que dans le jeune âge ou

l'adolescence. Il en est ainsi de certains cas de myopathie, de syndrome

de Recklinghausen, d'adénolipomatose, d'exostose ostéogénique, de rétré-

cissement mitral pur, etc.

C'est en l'année 1903 qu'on a relaie dans l'Iconographie de la Sal-

pêtrière le plus grand nombre de faits de ces monstruosités digitales avec

photographies et radiographies. Depuis, aucune nouvelle observation ne

paraît avoir été publiée, au moins en France.

Une revue du professeur Boinet, en 1901, met la question au point.

L'étiologie et la pathologie de tels cas restent toujours très obscures.

On sait que Trélat invoquait une origine vasculaire et une paralysie vaso-

motrice incomplète apportant un excès de nutrition à certaines régions

digitales et provoquant ainsi leur hypertrophie. C'est un éléphantiasis

vasculaire sanguin, disait-il. Mais on ne voit ni comment ni pourquoi

existerait une paralysie vaso-motrice ainsi localisée. -

D'autres auteurs invoquent l'irritation d'un nerf périphérique et une

hyperlrophicité par*influx anormal. Cependant dans la plupart des cas, le

médius et l'index sont atteints et leur innervation appartient à deux nerfs

différents (médian et radial), alors que le pouce, qui est responsable de

la même innervation, conserve ses caractères normaux. -

M. Cestan et M. Boinet se rattachent à la théorie d'un « stigmate phy-

sique névropathique ».

Pour notre part, nous pensons qu'il s'agit d'une dystrophie du cartilage

de conjugaison, à croissance déviée et dont la pousse irrégulière laté-

rale chez certains de ces mégaliques peutprovoquer l'aspect de dits doigts

tourmentés ou déjetés. Cette théorie trouverait sa justification : 1° dans ce

fait que l'hypertrophie apparaît ordinairement vers la cinquième année ;

2° que l'évolution cesse d'être progressive entre la vingt-cinquième et la'

trentième année et qu'elle se fixe alors d'une façon définitive; 3° que

l'on note souvent, comme l'a fait remarquer M. Boinet, vers la quaran-

tièmeannée, des déformations velvétiques osseuses des épiphyses phalan-

giennes. r

La dystrophie chondro-osseuse serait primitive. Secondairement, tout

autour de l'os hypertrophié les tissus seraient obligés, pour se mettre à

l'unisson de cet excès de développement osseux, de s'hypertrophier eux-

mêmes, le contenant dermo-cellulo-graisseux (manchon externe) s'adap-

terait au contenu osseux (manchon interne).

xxvm ' 10 0

146 SIGARD, NAUDIN ET CANTALOUBE

Sous quelle influence peut survenir cette dystrophie du cartilage de

conjugaison ainsi localisée ? L'hypophyse ne saurait être enjeu. L'in-

fluence pituitaire exercerait ses effets globalement sur tous les doigts

comme dans l'acromégalie et non partiellement. De plus, dans notre cas,

nous avons fait l'examen radiographique de la selle turcique qui ne pré-

sente aucune modification.

Ne pourrait-on soutenir l'hypothèse d'une compression anormale foe-

tale ab ovo, qui aurait modifié localement le développement embryon-

naire du cartilage de conjugaison ? ou mieux encore invoquer une origine

spécifique héréditaire ? Ce blessé est un dystrophique par ailleurs : dents

mal implantées, petites et mauvaises, cuir chevelu alopécique, sourcils

rares. Cependant, la réaction du sang de Bordet-Wassermann chez lui

s'est montrée négative, mais on sait combien elle manque fréquemment

au cours de la syphilis héréditaire.

Le traitement médical de ces états mégaliques locaux n'a jamais donné

que des insuccès, qu'il s'agisse de massage, d'électrothérapie, de médica-

tion interne opothérapique ou syphilitique. L'échec du traitement iodo-

mercuriel est du reste la règle, au cours des stigmates dystrophiques de

la syphilis héréditaire.

Si l'hypertrophie digitale par son accroissement incessant occasionne

une impotence manuelle trop grande, on pourra, comme l'a pratiqué

Lejars dans un cas semblable, faire l'amputation du doigt, mais en ayant

soin, selon sa remarque importante, de réséquer l'épiphyse métacarpienne

attenante pour éviter toute récidive ultérieure. - .

BIBLIOGRAPHIE

BOINET. - Macrodactylie congénitale. Presse médicale, 4 septembre 1901.

Macrodactylie. Iconographie de la Salpêtrière, 1901, 1902, 1903. BEGOUItv et SABRA-

GÈS, CESTAN, CAYLA, LEJARS.

NEUF CAS DE POLYDACTYLIE HÉRÉDITAIRE

AU COURS DE CINQ GÉNÉRATIONS.

LA POLYDACTYLIE DANS SES RAPPORTS

AVEC LES LOIS DE MENDEL,

par

René BENARD,

Ancien Interne des hôpitaux de Paris,

Aide-major de l'a classe.

Les faits de polydactylie ne sont pas absolument exceptionnels. Dans

les articles qui s'occupent de la question, on voit que c'est là une malfor-

mation connue depuis la plus haute antiquité, puisque déjà la Bible, -au

Livre des Rois, fait mention d'un géant qui présentait douze doigts et

douze orteils.

L'hérédité de la polydactylie est également un-fait bien connu. Phéno-

mène assez remarquable cependant : si les auteurs qui ont écrit au cours

du XIXB si8cle signalent fréquemment l'hérédité de cette malformation,

les publications de ces dernières années ont, au contraire, le plus ordi-

nairement trait à des faits isolés, sporadiques en quelque sorte, de poly-

dactylie.

Le cas d'un sexdigitaire que nous avons eu l'occasion d'observer, et dans

la famille de qui nous avons pu retrouver huit autres personnes atteintes

de cette malformation, nous a paru à ce sujet digne d'être rapporté. Grâce

à la radiographie, dont, dès 1897, Londe et Meige signalaient ici même

l'intérêt dans l'étude des malformations digitales, nous possédons tous les

renseignements anatomiques concernant notre sujet et son père.

Observation (PI. XXXVI, XXXVII, XXVIII).

Ponc... Petrus est né à Rives-sur-Fure (Isère) (1), le 22 février 1878. Il

présente de la polydactylie par adjonction d'un doigt cubital à chacune des deux

mains, et d'un orteil prolongeant la série des premiers au pied gauche. Le pied

droit est normal.

(4) Itives-sur-Fure, chef-lieu de canton de l'Isère, arrondissement de Saint-Marcel-

lm, 3.156 habitants.

148 13N : NAISb

Le doigt supplémentaire de la main droite mesure 38 millimètres. Il se pré-

sente sous forme d'un appendice dont le bord distal prolonge le hord cubital

de la main II est pourvu d'un ongle bien formé; il n'est susceptible d'aucun

mouvement d'extension ni de flexion.

Le doigt de la main gauche est plus petit. Il ne mesure que 31 millimètres;

il apparaît comme une sorte d'appendice, de corps étranger ; il est pédicule et

relié à la main par un pont étroit de chair. Il présente également un ongle bien

formé. Il n'est susceptible d'aucun mouvement.

L'orteil supplémentaire n'est que très légèrement plus petit que le 5e orteil;

il mesure 33 millimètres alors que le 5e en mesure 40. -Il présente un très

léger degré d'extension, coïncidant avec l'extension des autres orteils.

Pour terminer avec les diverses particularités que présente ce malade, ajou-

tons qu'il a la faculté de mettre son pouce gauche en subluxation, ainsi qu'on

le voit sur notre photographie (PL XXXVI, XXXVII) (1). C'est là un phéno-

mène que nous' retrouverons chez différents membres de cette famille.

Ajoutons par ailleurs que notre homme est de bonne santé et constitution

apparentes. Nous n'avons notamment retrouvé chez lui aucune des tares rPle-

vées par divers auteurs dans des cas analogues, et dont nous reparlerons plus

loin. La réaction de Wassermann pratiquée chez lui s'est montrée négative.

Voici au reste quelques chiffres relatifs à sa constitution physique :

NOUYbLLE IcONOGRAPHIE DE LA SALPETRIERE \ \. 7 1 i% 4< ? T. XXVIII. PL. XXXV

' ? t ¡lIt\)/

....-

(jBHfleWSGKAl'mL . JA21$.JJI{.c... 14 l 1AV111. l'L, \\A\11

POLYDACTYLIE HEREDITAIRE

('René l3érrrrd.)

NEUF CAS DE POLYDACTYLIE HÉRÉDITAIRE . 149

L'examen des radiographies de cet homme permet de faire les constatations

suivantes.

Le doigt cubital de la main gauche comporte deux os, phalangine et phalan-

gette très pâles sur le cliché, ce qui traduit leur peu de compacité ; ces deux

os sout non pas indépendants, mais unis par une synostose.

Le doigt supplémentaire droit, au contraire, est composé de trois phalanges,

plus denses, notamment la phalangine. La première phalange affecte vague-

ment la forme d'un pisiforme ; elle a la dimension du sésamoide du pouce.

Les trois phalanges sont indépendantes les unes des autres ; elles s'articulent

entre elles. Elles ne s'articulent pas avec le métacarpien. Il n'y a pas non plus

de métacarpien supplémentaire.

Au pied droit, on constate qu'il n'existe absolument rien dans le squelette

qui rappelle de quelque façon la malformation qui siège à l'autre pied.

A gauche, le cinquième métatarsien est légèrement plus gros que celui du

côté droit. Il présente, son extrémité distale, une facette d'articulation sur

son bord externe.

Avec ce métatarsien s'articulent deux orteils : le cinquième est normal. Au

premier examen il pourrait sembler qu'il ne soit composé que de deux os, mais

c'est là une pure apparence. L'ombre de la phalangine se superpose à celle de

la phalangette à cause d'une disposition anatomique de « recroquevillement » , .

du 5e orteil que l'on constate nettement sur la photographie.

Le 6e orteil, lui, est composé de quatre os.

Le premier, de forme vaguement cubique, a sensiblement la dimension des

phalangettes des bi-orteils. Cet os doit être interprété comme représentant le

métatarsien du 6- orteil. Puis vient la phalange, qui a la forme générale des

autres phalanges et la taille des deuxièmes phalanges des autres orteils. La

phalangine et la phalange unguéale sont de petite dimension, environ la moitié

des os correspondants des orteils normaux.

Avant d'entrer dans d'autres considérations, nous allons comparer ces

radiographies celles du père de notre malade qui présente, lui aussi,

ainsi qu'il nous l'a écrit lui-même, « six doigts il chaque main et six doigts

seulement au pied gauche ».

Le doigt cubital de la main gauche est, comme dans le cas précédent, le

plus petit des deux doigts surajoutés. Mais il présente trois phalanges ; il

ne s'articule pas avec le 5e métacarpien, et rappelle absolument le doigt

le mieux développé de l'observation précédente.

A la main droite on constate d'abord que le doigt supplémentaire, au

lieu d'être indépendant du reste du squelette, présente une articulation

avec le métacarpe. Le 5e métacarpien est plus volumineux que son homo-

logue de gauche. En outre, il présente à sa partie moyenne une tubérosité

volumineuse avec laquelle vient s'articuler l'extrémité supérieure de la

1. ro phalange. Celle-ci affecte la même forme que les autres premières pha-

langes ; plus petite que celle du cinquième doigt, elle est comme taille,

150 BENARD

par rapport à celle-ci, comme l'est cette dernière par rapport à celle du

4e doigt. Les deux autres phalanges sont soudées entre elles en un seul

os affectant uue forme de bonnet de coton, et plus long à lui seul que les

phalangettes des 3e ou le doigts.

Au pied gauche l'orteil surajouté est infiniment plus complet que dans,

le cas précédent. Il y a d'abord un 6° métatarsien qui paraît indépendant

jusqu'à sa base où son ombre se superpose celle du 5e. Puis viennent la

phalange, de même dimension que celle du 5e orteil, la phalangine et la

phalangette, en synostose.

Au pied droit, nous l'avons dit, on ne constate extérieurement aucune

trace d'orteil surajouté. La radioscopie, au contraire, nous montre, à l'in-

verse de l'observation précédente, que le 6" orteil y est parfaitement dé-

veloppé.

Le 5' métatarsien devient bifide à moitié de sa hauteur, et à l'extrémité

antérieure, le métatarse présente six os absolument homologues. La

ire phalange est semblable à celle du 5" orteil. La phalangine et la pha-

langette bien constituées paraissent en synostose. Peut-être n'est-ce là,

d'ailleurs, qu'une apparence due à une superposition des deux os sur la

radiographie.

Une première conclusion qui découle de ces deux observations, c'est

d'abord la nécessité qu'il y a à étudier ces faits à la lumière de la radio-

graphie. C'est elle qui nous a permis notamment de constater que si,

extérieurement, le père et le fils présentaient, l'un comme l'autre, vingt-

trois doigts ou orteils, le pied droit seul était normal, le père, à l'inverse

du fils, avait, en réalité, six orteils à droite aussi bien qu'à gauche, tout

comme le géant de la Bible. A l'exemple de l'orvet, qui a bien un sque-

lette de patte, mais sous-cutané, cet homme a le squelette d'un orteil sup-

plémentaire sans en avoir la morphologie extérieure.

Si l'on étudie les diverses radiographies publiées jusqu'ici par les

auteurs, on constate que l'on peut rencontrer toutes les modalités du

squelette dans les doigts supplémentaires, depuis les plus développés

jusqu'aux plus rudimentaires : sixième doigt complet avec son métacarpien

individualisé, - cinquième métacarpien bifide, - cinquième métacarpien

avec tubérosité accessoire, os surajouté représentant un sixième méta-

carpien atrophié, cinquième métacarpien simplement augmenté de vo-

lume, avec facette d'articulation pour le doigt surajouté, doigt à trois

phalanges, sans articulation avec le métacarpien, doigt plus ou moins

pédiculé, sans rapport avec le squelette, avec un nombre réduit de pha-

langes, ces dernières d'ailleurs articulées ou en synostose.

{L . ? ul;mrm ? I'OE H .1.nr¡I : 1d¡ ? ItiL d ? `t ? 3`. ,J.y T. XXVIII. PL. xxxvii

POLYDACTYLIE HÉRÉDITAIRE

(René Tiendra.)

NEUF CAS DE POLYDACTYLIE HÉRÉDITAIRE 151

Fait curieux : tous ces types,sans en excepter un seul, se trouvent repro-

duits dans nos deux observations; qu'on suive l'énumération ci-dessus,

radiographie en main, on les retrouvera tous. Si l'on compare ensuite ces

figures avec celles de l'article de Londe et Meige, on verra, absolument

identiques, soit le métacarpien volumineux à double facette articulaire,

soit le métacarpien avec tubérosité située à mi-corps de l'os.

Les anciens ailleurs recherchaient avec soin si la malformation était

uni ou bi-latéraie, siégeait simultanément ou non aux mains et aux pieds.

C'est ainsi que Beauvais, Mason, Bull, Blasius signalaient qu'on peut

-observer une polydactylie ~des orteils sans rien aux mains; les mêmes

Mason, Bull, Blasius, et Ath. Johnson notaient que si la difformité est

généralement bilatérale, elle peut siéger sur un seul pied. Ces constata-

tions ne nous semblent pas avoir un grand intérêt, puisque nous venons

devoir que sur deux sujets qui semblaient présenter une malformation

unilatérale, l'un d'eux l'avait réellement telle, tandis qu'elle était bilaté-

rale chez l'autre.

Sans très grand intérêt non plus nous apparaît la discussion de ce que

l'on a appelé la « conception atavique » de la polydactylie. A la suite de

Gegenbauer, un certain nombre d'auteurs ont voulu voir dans la polydac-

tylie un retour à l'état ancestral. Le commun de l'humanité, qui ne dis-

pose que de cinq doigts par membre, serait en état de dégénérescence.

Seuls les polydactyles seraient vraiment dans la norme, car eux seuls

attestent vraiment le lien qui relie l'humanité actuelle à ses ancêtres, les

raies et les cétacés, et plus étroitement encore parmi les animaux dispa-

rus, aux enaliosauriens, dont l'ichthyosaure serait le type le plus achevé.

Dans ces dernières années Boinet, plus récemment dans ce recueil, Ber-

tolotti, puis Chevallier,* ont discuté cette théorie, faisant valoir que les

hexadactyles seraient eux-mêmes imparfaits, car c'est bien sept et même

huit rayons osseux qu'il faudrait posséder pour être tout a fait compte),

Boinet objecte également à la théorie qu'on n'a jamais trouvé de traînées

osseuses intermédiaires entre le pisiforme elle 6° métacarpien, ce qui

serait indispensable pour étayer la théorie. Ce ne sont pas nos observations

qui pourront davantage y apporter un appui, car dans nos cas non plus,

on ne rencontre pas celte traînée osseuse si nécessaire.

Ce qui nous semble beaucoup plus intéressant, ce sont les constatations

qui peuvent résulter de l'étude de la généalogie de notre malade.

152 BENARD

En effet, nous l'avons dit, la polydactylie peut se présenter sous forme

isolée ou sous forme familiale. Tantôt les auteurs n'ont pas noté, ou n'ont

pas retrouvé trace d'hérédité : tels Londe et Meige, Costantini, Fumarola.

Tantôt ils signalent qu'il n'y a pas d'hérédité dans leur cas, mais associa-

tion avec une autre tare : pied-bot congénital dans le cas de Marsh ; rétinite

pigmentaire et coloboma de l'iris dans le cas de Darier ; acromégalie dans

le cas de Lyon ; tumeur hypophysaire avec syndromeadiposo-génita) dans

l'observation de Rozabal ; tératome hypophysaire dans l'article de Berto-

lotti ; aliénation mentale dans deux cas de Parhon.

D'autres auteurs, au contraire, ont retrouvé des antécédents ; mais géné-

ralement les généalogies sont incomplètes, souvent inexactes. Sans pré-

tendre que la nôtre soit assurée d'échapper à ce reproche, nous n'en

voyons pas moins que notre homme a dans sa famille sa fille, deux frères,

son père, un oncle, sa grand'mère, un grand-oncle et son arrière-grand-

père, atteints de polydactylie, ce qui fait un total de neuf personnes,

réparties en cinq générations, au cours d'une période de cent vingt années.

L'ancêtre, Barb... François, naquit à Colombes (1) (Isère), le 8 octo-

bre 1788, et mourut à Rives-sur-Fure, le 28 février 1868. Il avait douze

doigts et douze orteils.

De son mariage avec Bon... Françoise, qui était normale, il eut quatre

enfants. ! *

Barb... Mélanie, née à Rives, le 30 septembre 1821.

Barb... Joseph-Alexandre, né à Rives, le 1"'juillet 1823.

Barb... Auguste, né à Rives, le 19 octobre 1829.

Barb... Joseph-François, né à Rives, le 16 mars 1833.

Parmi ces enfants le second et le quatrième étaient normaux. Par

contre, l'aînée et le troisième étaient polydactyles. Auguste aurait eu six

doigts et six orteils. Les doigts au moins devaient être pédiculés, car à la

naissance, la mère pratiqua une ligature serrée à leur base avec un fil de

soie; les deux doigts tombèrent vers le dixième jour et furent retrouvés

dans les langes. Nous n'avons pu nous procurer aucun renseignement sur

la descendance de ces trois branches.

Mélanie, l'aînée, n'avait qu'un orteil supplémentaire, et rien aux mains.

L'orteil avait également été enlevé de la même façon à la naissance.

Elle possédait, en outre, la faculté de mettre son pouce gauche en sub-

luxation.

De son mariage avec Ponc... Aubin, elle eut dix enfants. Nous n'avons

pu avoir de renseignements sur les trois premiers. Peut-être y avait-il

parmi eux des polydactyles..

(1) Colombes, arrondissement de La Tour-du-Pin, canton du Grand-Lemps, 866 ha-

bitants.

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154. BENARD

Les sept que nous connaissons sont :

Anaïs-Mélanie, née le 15 juillet 1845 ;

Angèle-Marie, née le 29 avril 1847 :

Alexandrine-Malvina, née le 30 janvier 1850;

Pierre-Alexandre, dit Auguste, né le 28 juin n 1852.

Pierre- Auguste, dit Petrus, né le 16 juin 1857 ;

Paul-Alexandre, né le 16 décembre 1859 ;

Marie-Joséphine, née le 10 novembre 1863.

De ces sept enfants, cinq furent normaux ; trois d'entre eux firent sou-

che : Anaïs a deux filles, Malvina dix enfants, Paul en a trois. Aucun

d'eux ne présente trace de malformation.

Pierre-Alexandre avait six orteils à chaque pied ; il fut opéré vers l'âge

de cinq ans, par un médecin de village. IJ mourut d'infection à la suite

NEUF CAS DE POLYDACTYLIE HÉRÉDITAIRE 155

de cette opération. Pareille issue arriva d'ailleurs à un polydactyle des

Iautes-Alpes, dont Boinet rapporte l'histoire.

Pierre-Auguste, dit Petrus, est celui dont nous avons étudié la radio-

graphie. C'est lui qui nous a écrit avoir « six doigts à chaque main et

six doigts seulement au pied gauche ». Nous avons vu que c'est un sexdi-

gitaire complet.

De son mariage avec Barr... Marie-Louise, normale, il a eu sept en-

fants. «

Petrus-Auguste, né le 22 février 1878.

Marie-Malvina, née le 4 novembre 1879, morte en septembre 1880.

Frédé1'ic-A uquste, né le 21 mai 1881, mort en 1892.

Marie-Louise, née le 6 mai 1884, morte en septembre 1884.

Lucien-Armand, né le 22 janvier 1886, mort en 1888..

Lucien-Gaston, né le 27 août 1889.

Léon-Joseph, né le 16 janvier 1893. '

De ces sept enfants, trois étaient polydactyles. Auguste avait douze doigts

et onze orteils. Il mettait son pouce gauche en subluxation.

Léon a de même douze doigts et onze orteils ; mais ces doigts supplé-

mentaires sont presque de même dimension que les auriculaires, situés

sur le plan des autres doigts, et susceptibles d'extension et de flexion. Il

met son pouce gauche en subluxation.

L'aîné Petrus est notre sujet : nous avons rapporté son histoire.

De son mariage avec Riv... Marie-Louise, normale, il a deux filles.

Lucie¡we, qui avai t deux doigts supplémentaires pédicules, pas d'orteils

supplémentaires, et peut mettre son pouce gauche en subluxation. Les

doigts supplémentaires ont été sectionnés par un médecin, à la naissance.

Alice, qui est normale, sauf qu'elle a également le pouvoir de mettre

son pouce gauche en subluxation.

Si nous avons tenu à rapporter cette généalogie avec quelques détails,

et notamment à préciser l'ordre chronologique' et le lieu des naissances,

c'est qu'il nous apparaît que cela n'est pas sans quelque intérêt : nous

allons y insister.

On a signalé des tribus ou des villages dans lesquels on avait observé

de véritables « épidémies » de polydactylie. Apert cite notamment une

tribu arabe, les Foldes, où cette malformation était tellement devenue de

règle, que les enfants qui naissaient sans doigts supplémentaires étaient

mis à mort comme adultérins. Costantini également cite dans l'Isère un

certain village d'Eycaux où cette malformation aurait été de règle. Il.faut

156 BENARD

dire d'ailleurs que Eycaux n'existe pas parmi les 36.000 communes de

France, et que c'est là une « coquille » typographique, pour Izeaux (1)

dont Devay nous rapporte l'histoire. Voici ce qu'en écrit Devay en 1862 :

« Il existe dans le département de l'Isère, non loin de la côte Saint-

André et de Rives, un tout petit village nommé Izeaux, isolé, perdu en

quelque sorte autrefois au milieu d'une plaine sinon complètement inculte, ,

du moins très pauvre, dite la plaine de Bièvre. Les chemins de communi-

cation dans ce pays peu fertile étaient difficiles, sinon impraticables. Les

habitants d'Izeaux, simples, .presque abandonnés à eux-mêmes, n'entrele-.

naient que des rapports éloignés avec les populations environnantes, sans

se mélanger avec elles, ils se mariaient constamment entre eux et ainsi

fréquemment en famille. A la fin du siècle dernier, de cette manière de

faire, de ces alliances constantes entre parents, était née et entretenue par

elle une monstruosité singulière qui, il y a trente-cinq ou quarante ans,

frappait encore presque toute la population (2). Dans cette commune,

hommes et femmes étaient porteurs d'un sixième doigt, d'un doigt supplé-

mentaire implanté aux pieds et aux mains. « Lorsqu'en 1829 et 1836,

dit M. le D A. Potton qui a étudié ces faits sur les lieux mêmes, j'ai observé

ce bizarre phénomène, déjà, chez quelques sujets, il n'existait qu'à un état

moins rudimentaire... De notables changements dans cette défectuosité

ou plus organique se sont établis depuis que les habitudes de la population

se sont modifiées par le progrès, depuis que les voies de communication

étaient devenues meilleures, les relations à l'extérieur plus fréquentes, les

alliances se contractaient dans des conditions plus favorables. À l'heure

qu'il est, cette anomalie pathologique a presque disparu. »

Izeaux, Colombes et Rives-sur-Fure sont absolument voisins; il faut

donc admettre ou que nos cas se rattachent aux cas d'Izeaux, - nous n'a-

vons pu le savoir de façon certaine ou que de mêmes nécessités éco-

nomiques avaient produit dans ces différents pays d'une même contrée

les mêmes effets. En tous cas l'existence de ces faits dans une même ré-

gion était intéressante à relever.

Une dernière question se pose. Dans quelle mesure les lois de Mendel

se trouvent-elles vérifiées ou infirmées par l'étude de cetle généalogie ?

(1) Izeaux, arrondissement de Saint-Marcellin, canton de Rives, 1.708 habitants.

(2) M. le Maire d'Izeaux, à qui nous avons communiqué cette observation, nous a

répondu, qu'au moins' l'heure actuelle, une telle assertion est très exagérée. C'est

tout au plus, nous dit-il, s'il connaît à. Izeaux trois familles où existe de la polydac-

tylie. Trois familles pour une population de 1.700 habitants est déjà un joli chiffre 1

C'est un nouvel exemple de la longue persistance de la polydactylie.

. NEUF CAS CE POLYDACTYLIE HÉRÉDITAIRE 1 57

*

Les relations entre la polydactylie et les lois établiesparGrégori4lendel

en 1865 n'ont pas été à notre connaissance étudiées jusqu'ici, sauf peut-

être dans le livre de Bateson, que nous n'avons pu nous procurer.

Sans vouloir entrer dans de longs détails, nous rappellerons brièvement

en quoi consistent les principales de ces lois, en ce qui a trait à l'hérédité

des maladies chez l'homme.

Toute cellule ou « zygote » résulte de l'union de deux cellules origi-

nelles, ou gamètes, l'un mâle, l'autre femelle. Si les deux gamètes ont le

même caractère (ici un père et une mère polydactyle), la zygote est pure

ou homozygote. Dans ce cas la proportion de ceux qui auront ce caractère

(en fait les enfants polydactyles) sera par rapport à ceux qui ne l'auront

pas de 3 à 1. La polydactylie dans ce cas serait dite caractère dominant,

l'état normal, au contraire, caractère récessif. z

Si l'on continuait des croisements dans des conditions analogues, la pro-

portion des dominants par rapport aux récessifs serait toujours de 3 à 1 ;

en outre, les récessifs donneront toujours des récessifs dans leur descen-

dance.

De tels faits ne s'observent à peu près jamais dans l'espèce humaine,

où la zygote résulte ordinairement d'une gamète dominante et d'une ga-

mète récessive (en fait d'un polydactyle et d'un individu sain). Ce sont

des hétérozygotes. Dans ces cas la proportion des récessifs par rapport

aux dominants est alors de 50 0/0.

Si, au contraire, la maladie était à caractère récessif, à une première

génération, on aura 30 0/0 de dominants purs et autant de dominants

impurs, c'est-à-dire qu'en fait tous les enfants seraient apparemment nor-

maux ; mais à la génération suivante quelques récessifs réapparaîtraient.

A la lumière de ces notions, peut-on trouver dans les cas de polydac-

tylie héréditaire une vérification de ces lois ?

Sans doute les faits de polydactylie héréditaiie ne sauraient rivaliser

avec ce que l'on rencontre dans certaines maladies nerveuses ; telle l'amyo-

trophie du type Charcot-Marie où Herringham relève 26 cas en 6 généra-

tions, Souques 21 cas en 7 générations.

Dans un article récent, Klippel et Rabaud, à propos de six cas rappor-

tés par eux- de polysyndactylie, en quatre générations, écrivent : « Pour

envisager la question (des lois de Mendel), un si petit nombre d'individus

ne suffit en aucune mesure. » 1

Nous avons recherché si, des faits publiés jusqu'ici, il était possible de

tuer une conclusion dans ce sens. Il est évident que si l'on avait pu étu-

dier à ce point de vue la tribu des Foldes, ou les habitants d'Izeaux, au

Xvrnc siècle, parmi lesquels il dut y avoir une majorité d'homozygotes,

on aurait pu aboutir à des constatations inléressantes. Nous ne possédons

lé7ô . BENARD

que cette unique notion, à savoir que les pentadactyles apparaissaient à tel

point comme des exceptions chez les Foldes que ceux-ci mettaient à mort

ceux qui avaient le malheur de présenter le caractère récessif.

Quel état pouvons-nous faire des cas rapportés par Prosper Lucas

d'après Carliste et Szokalshi, et cités par Devay ? « Dans la famille Col-

burn, l'hérédité d'orteils et de doigts surnuméraires affecta cette marche,

la normale y fut successivement à l'anormalité :

NEUF CAS DE POLYDACTYLIE HEREDITAIRE 159

A la cinquième génération enfin, sur deux enfants, un dominant et un

récessif : la proportion se maintient.

On peut dire donc que dans l'ensemble, et sous quelques réserves, les

proportions indiquées par Mendel se trouvent respectées, et que la poly-

dactylie apparaît bien comme un caractère dominant.

Mais ce n'est pas tout, et notre observation présente encore plusieurs

particularités intéressantes'.

C'est le plus souvent chez des garçons que chez des filles que s'observe

la polydactylie : nous trouvons ici la proportion de sept garçons pour

deux filles.

La lignée des polydactyles se poursuit ininterrompue. A aucun moment,

comme cela s'observe dans les maladies à caractère récessif, on'ne voit la

malformation sauter une génération. Ici tout individu normal donne

naissance à des rejetons normaux.

Autre point à signaler : à la deuxième, à la quatrième et à la cinquième

génération nous trouvons que l'aîné de la famille est atteint de la malfor-

mation en question. La troisième génération, qui semble échapper à cette

règle, y est peut-être cependant conforme ; nous ignorons ce qu'étaient

les trois aînés de cette génération. Il semble que la nature veuille en quel-

que manière assurer la persistance de l'anomalie, de telle façon que si le

premier rejeton restait enfant unique, l'anomalie fût aussi néanmoins con-

servée. C'est là un fait que les auteurs ont, croyons-nous, passé sous si-

lence et qui nous paraît cependant assez remarquable. Il est d'ailleurs

difficile à contrôler sur les généalogies publiées, car les auteurs se préoccu-

pent assez peu de l'ordre de primogéniture. Aussi serait-il à désirer que

les généalogies fussent établies, comme nous l'avons fait, en spécifiant

les dates de naissance des divers enfants.

Un dernier point reste à élucider. Au cours des diverses générations,

le caractère anormal tend-il, de façon générale, à se compléter ou au con-

traire à décroître. Chevallier dit à ce sujet : « Sous une influence incon-

nue, l'embryon évolue vers un type différent du type ethnique, puis :

ou bien le maximum est atteint d'emblée et la lésion régresse ensuite dans

le cours des générations, ou au contraire, mal venue d'abord, la malfor-

mation s'accentue ensuite. » A côté de ces évolutions progressivement

ascendantes ou descendantes, il y a place pour une troisième,, qui est'

capricieuse. L'exemple que nous avons rapporté est à ce sujet typique.

Le premier en date a six doigts et six orteils, la malformation est com-

plète : d'après la règle elle n'a plus qu'à décroître.

Or de ses deux enfants, l'un est semblable à son père il ne régresse

donc pas ; l'autre n'a pas de doigt supplémentaire, mais seulement un

orteil surajouté. La régression est typique et portée au maximum !

160 BENARD

Ce dernier donne naissance àaleux polydactyles : l'un à deux orteils

supplémentaires, l'autre qui se croit deux doigts et un orteil supplémen-

taire possède en réalité vingt-quatre doigts. C'est cette fois l'accentuation

avec retour au type ancestral.

Celui-ci à son tour donne naissance à trois polydactyles. Tous trois

manquent d'orteil supplémentaire au pied droit (encore n'y en a-t-il qu'un

sur les trois pour qui nous en soyons certain). Donc ici régression. Mais

le cadet a des doigts articulés, mobiles. Il y aurait chez lui, pour une

part, accentuation manifeste.

Enfin, à la dernière génération, pas d'orteils surajoutés. Ici encore ré-

gression.

Il n'y a donc, en réalité, aucune règle à établir, et si la malformation

en général est héréditaire, ses modalités en plus ou en moins sont des

plus variables.

Ajoutons que la plupart de nos polydactyles possèdent en outre une

autre particularité, celle de pouvoir mettre le pouce gauche en subluxa-

tion, le gauche seul, jamais le droit.

A la dernière génération le double caractère se dissocie, et si la seconde

des fillettes est indemne de toute malformation, elle porte comme seul

reliquat de la tare ancestrale la possibilité de prendre cette attitude.

Sans doute il ne faut pas se hâter de tirer des conclusions générales

d'une seule observation. Il serait à désirer que d'autres observations ve-

nant s'ajouter à la nôtre, on vit si elles infirment ou au contraire confir-

ment les divers points qui ressortent de celle-ci : et les conclusions aux-

quelles nous aboutissons seraient en quelque sorte comme des conclusions

d'attente. Ces conclusions, les voici :

La polydactylie, lorsqu'elle est familiale, obéit semblablement aux lois

établies par Mendel, touchant l'hérédité, et paraît bien présenter le ca-

ractère d'une affection dominante.

Les malformations transmises héréditairement ne sont pas nécessaire-

ment, au cours des générations, croissantes ou décroissantes, elles suivent

- souvent une marche des plus irrégulières dans leur intensité.

Lorsqu'une malformation est hautement héréditaire, elle touche presque

toujours l'ainé de chaque génération.

i

- BIBLIOGRAPHIE ' ,

Dans les conditions actuelles, il nous est impossible de présenter ici une bibliogra-

phie, même très incomplète. Nous nous bornerons à signaler les articles suivants :

NEUF CAS DE POLYDACTYLIE HÉRÉDITAIRE 161

POLAILLON. - Article Doigts (difformités), in Dictionnaire Dechambre, t. XXX, p. 158,

qui contient une bibliographie très complète de la question jusqu'à 1882.

COSTANTINI. - Considérations sur la valeur morphologique de la polydactylie. Nouv.

Iconogr. de la Salpêtrière, 1911, p. 81, contient une bibliographie abondante rela-

tive anx ouvrages récents.

DEVAY. Du danger des mariages consanguins. Paris, 1862.

BATESON. Mendel's principales of Hel'edity.

ApERT. Maladies familiales et maladies congénitales.

BOUlET. Polydactylie et atavisme, in Revue de médecine, 1898.

Londe et Meige. - Application de la radiographie à l'étude des anomalies digitales.

Nouv. Icon. de la Salpêtrière, 1897.

CHEVALLIER. Nouv. Iconogr., 1910, p. 685.

Pardon. - Nouv. Iconogr., 1911.

FU61AROLA. - Nouv. Iconogr., 1911, p. 329.

BERTOLOTTI. Nouv. Iconogr., 1914, p. 11.

IZLEPPEL et RABAUD. - Nouv. Iconogr., 1914-1915, p. 246.

xxvm

11

centre Neurologique DE la XV- région

ANKYLOSE OSSEUSE DES ARTICULATIONS PHALANGINO-

PHALANGETTIGNUES DES DEUX MAINS, TROUBLES

D'ACROTROPHICITÉ CHEZ UN ADÉNOIDIEN,

PAR

MM. L. RIMBAUD et G. REVAULT D'ALLONNES

Nous n'avons pu trouver aucun cas analogue à celui-ci dans la littéra-

ture médicale. Verneuil signale des pseudo-ankyloses dans la sclérodac-

tylie, mais non point des ankyloses vraies, osseuses. Brocq (1) décrit les

raideurs articulaires de la sclérodacty 1 ie comme conditionnées, d'une pari,

par le manque d'élasticité des téguments devenus inextensibles, et d'autre

part, par un processus d'atrophie et de résorption même osseuse, qui finit

parfois par disparition graduelle et totale de la dernière phalange; mais il

ne mentionne point qu'on ait observé au cours de cette évolution l'anky-

lose osseuse.

La radioscopie ci-jointe montre les stades successifs de l'ankylose. Les

pouces sont indemnes. La phalange terminale du 5° doigt de la main droite

est amincie et déviée, mais son articulation est mobile et l'interligne reste

clair. A gauche, l'articulation homologue ne fléchit point, elle est fixée par

une ankylose fibro-osseuse, l'interligne est encore visible. Enfin les articu-

lations phalangino-phalangettiennes des doigts II, III, IV des deux mains

sont à l'état d'ankylose osseuse complète, il n'y a plus trace d'interlignes,

les travées osseuses de la phalangine et de la phalangette sont tout à fait

contiguës, il y a soudure osseuse complète, toute trace de cartilage ou de

tissu fibreux a disparu (Pl. XXXIX).

Les phalangettes intéressées sont en flexion légère ; elles sont amincies.

(1) BxocQ, Sclérudactylie, in Dermatol. pratique, Il, 453 : « Les régions primitive-

ment atteintes sont d'ordinaire les deux dernières phalanges des doigts : les deux

mains sont presque toujours prises symétriquement, puis peu à peu le processus gagne

les premières phalanges, la main tout entière, le poignet, la partie inférieure des

avant-bras. Les articulations sont d'abord raides et ne fonctionnent que très diffici-

lement en provoquant une douleur assez vive par suite de la distension des tégu-

ments inextensibles. » Puis se produit une « résorption graduelle » ; « la dernière

phalange disparait peu à peu ». V. la fig., p. 454.

NOUVELLE IC01'>.OGRAPHIE I)I· LA SALPI ? 1'RIlli1·. - " ' '1'. »Vlll ? 1 ? T\\ ? r ? ·m·nncreraW 7T'TFNNRS

ANKYLOSE OSSEUSE DES ARTICULATIONS PHALANGINO-PHALANGETTIENNES 163

Leurs plis articulaires sont effacés. Leur peau est inextensible, adhérente

aux tissus sous-jacents. La courbure des ongles est exagérée. Il y a de la

cyanose, de l'hypothermie, de ['hypoesthésie, s'étendant sur toute la face -

palmaire des deux mains. Les réflexes tendineux brachiaux, anti-bra-

chiaux, digitaux sont faibles ou nuls des deux côtés.

Le malade peut s'habiller, se déshabiller, et accomplir maint travail

utile, y compris l'écriture. Il peut soulever un objet lourd, par exemple

une chaise, et les manier aisément, à condition de se servir de ses au-

tres phalanges. Mais s'il le tient à bout de doigts, l'objet peu à peu

s'échappe.

Il y a quatorze mois qu'il s'est aperçu de l'affaiblissement de ses extré-

mités digitales, par la difficulté de boutonner son pantalon. Il a remarqué

alors l'amincissement du bout de ses doigts. Les symptômes se sont depuis

lors accentués progressivement, jusqu'à l'état actuel, qui paraît au malade

être relativement stable depuis quelque temps;-

Cet homme, âgé de 21 ans, a eu; quatre à cinq mois avant les accidents

actuels, des troubles gastro-intestinaux. Il a eu la scarlatine à 7 ou 8 ans ;

plus récemment, la typhoïde. Son facies est d'un adénoïdien. Il a subi, il

y a onze ans, l'ablation des végétations adénoïdes ; il avait aussi une hyper-

trophie des cornets, qui fut opérée peu après, et un polype de l'oreille

gauche, que l'on enleva à la même époque. Depuis l'âge de 4 ou 5 ans,

il a souffert d'une otite double suppurée ; la suppuration de l'oreille

gauche ne s'est tarie qu'il y a deux ans.

Son père est rhumatisant, alcoolique, ictérique. Sa mère est bien por-

tante et n'a pas eu de fausse couche. Il a trois frères bien portants. Au-

cune maladie analogue n'existe dans sa famille.

La peau de la face, des oreilles, des diverses parties du corps est nor-

male, et ne présente pas de signes de sclérodermie (1).

Il nous est difficile de donner une étiologie et une pathogénie précises

à cette ankylose osseuse phalangino-phalangettienne. Nous avons ten-

dance à le rapprocher des troubles d'acrotrophicité que l'on constate assez

fréquemment dans la sclérodermie. Mais, étant donnée la localisation

unique au niveau des doigts, nous ne pouvons présenter ce cas comme

une forme certaine de cette affection.

Il est à noter que cet homme est un adénoïdien ; et la question se pose

de savoir si des modifications des sécrétions internes ne sont pas la cause

de ce trouble trophique, rare et jusqu'ici non décrit des extrémités digi-

tales.

(1) Aucun cas analogue n'est non plus signalé par MONTRER, Sclérodermie et syn-

drome de Maurice Raynaud, th. Paris, 1909-10. Mais Grasset, Arch. gén. de Méd.,

t. Il, 8«il année, Syndrome de M. Raynaud et sclérodermie, paraît songer à des lé-

sions de ce genre : « Il semble même qu'il y ait un certain degré d'ankylose au ni-

veau de l'articulation de la fr. phalange de l'index droit avec la 2« phalange. »

CENTRE NEUROLOGIQUE DE LA XV- RÉGION

COUDE FLOTTANT APRÈS RÉSECTION ÉTENDUE.

RÉÉDUCATION MUSCULAIRE EXCEPTIONNELLE

1 PAR

J. A. SICA RD et H. ROGER,

Nous avons eu l'occasion, grâce à l'obligeance de notre ami le D' Ray-

baud, d'examiner un ancien soldat du Tonkin chez lequel on a pratiqué

en 1889 une large résection du coude pour fracture comminutive. Mal-

gré cette perte considérable de substance osseuse, cet homme, grâce à son

énergie et à une volonté de tous les instants, a su rééduquer ses muscles

à un degré exceptionnel. La musculature de l'avant-bras, aussi bien celle

des extenseurs que celle des fléchisseurs, est puissante. Les muscles des

éminences thénar et hypothénar sont plus développés que leurs congénères

du côté normal.

Nous ne publions cette observation qu'à titre documentaire iconogra-

phique. Elle pourra servir d'exemple aux nombreux sujets de la guerre

actuelle, réséqués du coude, et que la thérapeutique mécanique ou de

prothèse a été impuissante à améliorer. Ce fait sera pour eux un encou-

ragement à persévérer dans les efforts physiques de rééducation.

Observation (PI. XL, XLI). Lucca..., cinquante-deux ans. Blessé en fé-

vrier 1889, au coude droit, par balle, au Tonkin. Transporté dans un hôpital,

cinq heures après, le bras présente des proportions énormes à cause de la dis-

tension par J'oedème hémorragique. On se rend compte cependant de l'existence

d'une fracture de l'humérus tiers inférieur.Après trois semaines, l'enflure ayant

suflisamment diminué, le bras fut placé dans une gouttière. Il ne paraissait

pas y avoir de paralysie des troncs nerveux. Les mouvements des doigts, quoi-

que très affaiblis, étaient suffisamment ébauchés.

L... rentre en France six mois après. Un cal osseux exubérant occupait toute

la région du coude. L'articulation était ankylosée en môme temps qu'on notait,

d'après le blessé, la raideur extrême du poignet, des phalanges des doigts, de

l'épaule et qu'il existait également une déviation de la colonne vertébrale et

des vertèbres cervicales due à une attitude vicieuse antalgique.

En septembre 1889, on pratique une large résection du coude. ·

Nouvelle Iconographie de la SALPf. rR1ÈRE T. XXVIII. PL. XL

COUDE l'LOTTANT

(Siarrd CI 'Roger)

.1'Il, Iconographie DE la Salpêtrière.

T. XXVIII. PL. XLI

COUDE FLOTTANT

COUDE FLOTTANT APRÈS RÉSECTION ÉTENDUE 165

Pendant une période de six mois environ après l'intervention, le blessé est

muni d'un appareil de prothèse en cuir, deux manchons lacés enveloppant l'un

Pavant-bras, l'autre le bras et maintenus l'un à l'autre par un lien élastique.

Supposant que cet appareil entretenait l'atrophie et empêchait la rééducation,

Lucca le supprime. Il a recours à un autre appareil, plus simple, qu'il ne garde,

du reste, que quelques semaines. Il commence, dès lors, des mouvements

quotidiens de rééducation. Il fait de la gymnastique méthodique, il monte à

cheval, se livre à des courses d'obstacles, immobilise sa main gauche pour se

servir le plus possible de la main droite. Matin et soir, à l'aide de sa'main

gauche, il fait faire à son bras droit des mouvements en tous sens. Puis, il

s'adresse à des haltères dont il augmente progressivement le poids et dont il

associe le maniement avec des mouvements de balancement de l'avant-bras et

des oscillations diverses. Quelques mois après le début de cette rééducation

musculaire, on 'note l'existence d'un réseau veineux des plus-apparents.

L'oedème disparaît progressivement.

Deux ans après la résection, le mouvement d'opposition du pouce aux

quatre doigts de la main devenait possible, mais même à cette étape éloignée,

un journal placé entre le pouce et l'index glissait entre les doigts, l'effort

possible n'étant pas suffisant pour l'y maintenir.

A cette époque, il tente une rééducation encore plus intensive. Il se sert

constamment dans la journée d'une canne en plomb du poids de quatre kilo-

grammes qu'il tient équilibrée horizontalement pendant plusieurs heures dans

ses courses quotidiennes et même durant son travail de surveillant.

Pendant cinq ans, L... ne put écrire que de la main gauche. Vers la qua-

trième année, il commença une rééducation d'écriture par les bâtons des éco-

liers jusqu'aux modèles compliqués. Ce n'est qu'après six ou sept années d'ap-

plication constante qu'il put écrire aussi rapidement que par le passé.

Le maximum de puissance musculaire a été atteint dix ans après la résec-

tion du coude. Depuis lors, la puissance motrice est restée stationnaire. Elle

tendrait actuellement cependant à diminuer légèrement. C'est ainsi que L...

nous dit qu'il a soulevé jusqu'en 1913 quarante-cinq kilogrammes de sa main

droite, et qu'il ne peut plus actuellement en porter que quarante-trois à qua-

rante-quatre. Par balancement, il peut lancer 40 kilogrammes à quatre ou cinq

mètres de distance.

Examen (novembre 1916). L... est un homme de taille moyenne,

de bon état général, sans lare viscérale thoracique ou, abdominale. Il

n'existe aucun trouble du système nerveux. Le membre supérieur droit

est très atrophié dans son segment supérieur. Le bras surtout au tiers

inférieur présente une diminution de volume de plusieurs centimètres

par rapport au côté opposé (4 centimètres). Par contre, l'avant-bras offre

une musculature puissante avec un système vasculaire cutané extrême-

ment développé. Il existe soit au niveau de la face antérieure, soit de la

face postérieure de l'avant-bras et de la main un très riche réseau

166 SICARD ET ROGER

veineux. Les saillies des éminences thénar et hypothénar de la main

droite s'affirment en relief très saillant. Tous les mouvements de l'avant-

bras sur le bras peuvent s'exécuter : mouvements de flexion, d'extension,

de rotation et de pronation. La main peut atteindre la région occipitale

et même le vertex. Elle est d'abord lancée légèrement par un mouvement

global, puis l'avant-bras est fixé sur bras en flexion à 45 degrés et enfin

la main glisse sur l'occiput et peut parcourir ensuite l'ensemble du crâne.

La force digitale est à peu près normale. Le dynamomètre amène un

nombre de kilogrammètres très suffisant, surtout lorsque la région du

coude peutprendre un point d'appui sur un plan horizontal fixe.

L'écriture se fait à peu près normalement.

Les réactions électriques, que nous avons pratiquées le 19 novembre

1916, montrent :

Nerf radial. Excitabilité faradique : augmentée.

- galvanique : conservée NF > PF

Muscles tributaires. Excitabilité faradique : légèrement diminuée.

Excitabilité galvanique conservée NF>PF secousses vives.

Exemple : le premier radial fait : NF = 2 mill. *

NF z mill. 1/2.

Pour le triceps, la longue portion seule réagit : hypo-excitable au fara-

dique, il fait au galvanique : NF = 5 mill.'

PF = 6 mill.

Côté sain : NF = 3 mill.

- PF=5mill.

Nerf médian et cubital et muscles tributaires : réactions absolument

normales à l'avant-bras et à la main.

Ce qui reste du biceps est légèrement hypoexcitable au faradique et

fait au galvanique : NF = 4 mill.

PF=5mill.

Le brachial antérieur est inexcitable.

Les muscles de l'épaule sont absolument normaux. (Dr Simpni.)

PSYCHOLOGIE DU TIRAILLEUR SÉNÉGALAIS

PAR

PAUL COURBON,

Médecin aide-major de 1" classe du 6fil Bataillon.

Au capitaine Tibout.

Les tirailleurs sénégalais, qui forment l'un des corps combattants les

plus pittoresques de la grande guerre, ne se recrutent pas seulement

dans la vallée du fleuve dont ils portent le nom, mais dans l'immensité

des possessions françaises qui s'étendent au nord, au sud et à l'est du

Sénégal. C'est dire que les individus ainsi rassemblés sont parfois nés à

des milliers de lieues les uns des autres et que par conséquent il n'y a

pas identité absolue entre leur constitution physique, leurs moeurs et

leur langage.

Dans notre seul bataillon, le 66e, on ne comptait pas moins de 47 tri-

bus représentées, ayant chacune plusieurs dialectes : Bambarras, Baribas

du Dahomey, Diallonkès, Djedjz ou Fons d'Abomey, Kados ou Habbès,

Khassouhés, Malinkès, Miniankès, Ouassoulonkés, Samos, Samorrhos,

Sarrakolès, Markas ou Soninkès, Seccès, Senoufos du haut Sénégal-Niger,

Tomas, Toucouleurs, Kissiens, Fouszainodos, Bobos, Bozos, Djermas,

Guerzès, Gourounsi, Haoussas, Kourankos, Karaboros, Kagoros, Lobis,

Mossis, Mandingues du Sénégal, Mandés, Dioulas, Niéméguès, Nourou-

mas, Ouoloffs, Tousias, Gouins, Tagonas, Baoulès, Gourmantchès, Pou-

rognes et Maures, Nagots, Peulhs ou Foulahs, Foulbès, Sérérès, Sonrhays, -

Soussous, Touaregs.

Depuis le géant vigoureux rappelant le célèbre Maure de Venise, jus-

qu'au nain rabougri reproduction fidèle de l'avorton nègre des seigneurs

du moyen âge, on trouve toutes les tailles. Pas plus que la stature, la

couleur n'est uniforme. Le noir y offre toutes ses teintes, depuis celle de

l'ébène jusqu'à celles du cuir boucané en passant par celle de la peau de

chamois. -

Mais ces différences ne sont que superficielles. Il en est des peuples

d'une race comme des tissus d'un organisme. La différenciation est d'au-

tant plus accusée que la race ou l'organisme ont atteint un plus haut

168 COURBON

degré d'évolution. Sous les pellicules dissemblables du teint, delà taille,

du vocabulaire et de quelques usages, persiste le même caractère : celui

d'un homme ayant vécu dans des régions tropicales peu fertiles, ignorant

tout d'une civilisation que ne soupçonnèrent pas ses ancêtres.

A cette condition primordiale commune à tous, s'ajoute l'ensemble des

circonstances artificielles où ils sont tous également placés. Chacun d'eux

vit sur des terres inconnues, environné de gens d'une mentalité et d'une

constitution différentes et qui généralement se moquent de lui, sous des

climats redoutables, privé de femmes, équipé d'armes et d'outils compli-

qués, embarrassé dans des vêtements insolites. Il est, pourrait-on dire,

précipité de la simple existence des temps bibliques dans la fournaise

meurtrière des plus scientifiques découvertes. Beaucoup de ces obscurs

visages n'avaient pas encore vu un seul blanc, il y a deux ans.

L'action d'un milieu aussi particulier n'est pas sans modifier considé-

rablement leur personnalité. Ce ne sont plus seulement des Africains

d'occident, ce sont des tirailleurs sénégalais dont la psychologie méritait \

d'être étudiée. Etude qui d'ailleurs fut le plus agréable divertissement

aux fatigues de la campagne faite à leur suite.

Avant d'examiner le rouage de leur psychisme, il importe d'insister

sur le mode de leur recrutement. Depuis la déclaration de guerre le ser-

vice militaire est devenu obligatoire dans nos colonies. Chaque chef

indigène de village doit fournir un certain contingent de soldats qu'il

choisit comme il l'entend, après ratification médicale naturellement.

Par conséquent, il s'en faut de beaucoup que tous les tirailleurs actuels

soient des engagés volontaires et aient l'amour de la guerre. Au contraire,

nombreux sont ceux qui furent enrôlés malgré eux, et qui ont l'âme

pacifiste. En effet, la pacification de notre empire africain était une chose

accomplie grâce à la sagesse des derniers conquérants. Les rois et rebelles

ayant disparu, capturés ou exterminés, le nègre avait rapidement cédé à

son naturel indolent et débonnaire. Sa résignation à notre domination

avait été d'autant plus facile qu'il n'avait eu le temps de connaître que

les bienfaits de la civilisation française sans avoir à souffrir de ses défauts.

Donc l'instinct batailleur est loin d'animer la totalité des individus

qui composent les bataillons noirs comme il le faisait jadis. De plus le

niveau social, car pour rudimentaire que soit la société nègre, elle a

néanmoins une certaine organisation, auquel ils appartiennent est

des plus humbles. Le chef du village exerce sa contrainte le plus volontiers

sur les pauvres hères dont il n'a pas à redouter l'influence.

En un mot le tirailleur sénégalais d'aujourd'hui peut être considéré

comme le prolétaire africain occidental militarisé à l'européenne.

.. , \r" rJ : X ? DU TIRAILLEUR SLNLGALAIS 1<Ô

f '4f ? psyctotogie DU tirailleur sénégalais 169

l V' `j'9s' INTEf.LIGENCE.

^^$&$*^ Intelligence.

Nous commencerons par l'examen de son intelligence, c'est-à-dire de la

façon dont il comprend les choses et arrive à leur connaissance. Nous

verrons que dans tous les actes d'acquisition la part sensorielle mécani-

que, perceptive, est excellente ; mais que c'est l'élément intellectuel,

réfléchi, d'initiative, qui est en défaut.

Attention. Ils notent très bien ce qui se passe autour d'eux si on

les en prie ou si leur intérêt matériel est en jeu. Par exemple, ils ont

sur les blancs une supériorité évidente pour se reconnaître en un endroit

où ils ont déjà passé fût-ce une seule fois et de nuit, sous la pluie et le

feu de l'ennemi. On ne peut s'empêcher d'admirer qu'ils puissent retrou-

ver leur chemin à la descente des tranchées, alors que les fatigues des

journées de combat et l'indulgence du commandement permettent l'égrè-

nement des colonnes allant au repos. Certains mettent parfois plus de

24 heures pour regagner le cantonnement distant d'une dizaine de kilo-

mètres au plus. Mais ils s'arrêtent en des poses invraisemblables le long

des fossés. Les uns soulagent leurs reins du poids du sac en le portant en

équilibre sur la tête comme l'on fait chez eux de n'importe quel fardeau ;

les autres prennent leurs chaussures à la main et vont nu-pieds ; d'au-

tres dégrafent leur équipement et s'en chargent les bras ; beaucoup, mal-

habiles à renfermer dans la culotte tout ce qu'elle contenait avant le

besoin urgent qui la leur fit ouvrir, avancent indifférents aux appendices

de chair noire pendant devant eux ou aux pans de linge blanc flottant

par derrière. Néanmoins, et malgré leur ignorance du français et alors

même que la marche ait eu lieu travers champs, la caravane ne se perd

pas et arrive au but.

i De même ils observent avec exactitude les gestes qu'on leur montre,

appliquent avec méthode les pansements qu'ils ont vu faire, arrivent à la

longue à tirer très bien au fusil. Mais toute nouvelle circonstance les

déroute et ils sont incapables d'une initiative utile. C'est ainsi qu'ils

suivront scrupuleusement les jalons d'une route, mais n'inventeront

aucun raccourci. Le meilleur tireur d'entre eux devient maladroit sur

un autre champ de tir que celui où il a l'habitude de s'exercer, alors

môme qu'on lui indique la hausse.

En un mot ils excellent à voir, mais regardent mal. Ils ont une bonne

vue, mais une médiocre observation.

Mémoire. Leur mémoire,comme celle de tous les illettrés,est excel-

lente. Ils ignorent cependant leur âge, parce que chez eux on ne numère

pas les années des enfants. Eu revanche ils savent exactement depuis

combien de temps ils sont sous les armes. Ils savent compter d'une façon

170 COURBON

suffisante pour les besoins de leur commerce indigène,'c'est-à-dire jusqu'au

delà de 1000.

La paresse apparente de leur mémoire est secondaire à la faiblesse de

leur jugement et à leur incuriosité. Mais au point de vue purement mné-

monique, ils ne sont pas inférieurs.

Jugement. C'est là surtout qu'est leur infériorité. Et comment en

serait-il autrement ? Leur hérédité intellectuelle est nulle, leur expérience

personnelle des conditions où nous les voyons est insignifiante. Et les

éducateurs qu'ils ont eus sont peu brillants. Bien entendu nous ne faisons

pas allusion aux officiers, ni aux sous-officiers qui sur le front français

ne sont, malheureusement pour les tirailleurs, pas aussi mêlés avec eux

qu'aux colonies. Les gradés qu'ils fréquentent sont parfois d'un niveau

mental bien humble, quelquefois tarés, généralement plus disposés à

ridiculiser la naïveté des recrues qu'à l'instruire. Mais ce qui est surtout

pernicieux, c'est le contact des mercantis, gens d'une moralité aussi dou-

teuse que la nationalité, qui exploitent odieusement les pauvres nègres

pendant leur quartier d'hiver dans le Midi, et leur inculquent les princi-

pes d'indiscipline et les germes de tous leurs propres vices.

Aussi leur jugement n'est-il guère plus solide que celui d'un enfant.

Et encore l'enfant européen n'est-il pas ébloui par la révélation soudaine

de merveilles que la science met à sa disposition depuis sa naissance. Le

bateau avait quitté depuis 48 heures la côte, lorsqu'un Sénégalais qui se

trouvait en mer pour la première fuis, se jeta à l'eau en pensant pouvoir

atteindre à la nage la rive du fleuve où il croyait naviguer.

Ils sont donc d'une grande crédulité et la méfiance ne leur vient qu'après

que de nombreuses expériences leur ont prouvé qu'ils ont à faire à quel-

qu'un qui se moque d'eux.

, De même que l'enfant sait reconnaître l'adulte qui l'aime et qui est

estimable, de même savent-ils distinguer parmi nous ceux qui sont dignes

de respect et ceux qui en sont indignes. Ils obéissent à ceux qui les mal-

traitent, qui les ridiculisent et qui ne cachent pas devant eux leurs vices

d'ivrognerie, d'injustice, parce que « service c'est service ». Mais ils les

méprisent, les traitant de « petits blancs n, les comparant à leurs escla-

ves. « C'est la même chose comme caftifs », disent-ils.

En revanche ils acceptent aveuglément tout ce que leur proposent ceux

qui ont su leur en imposer. Ils ne cherchent pas à comprendre, dans leur

intime conviction que cela dépasse leur entendement. Il en est cependant

dont la perspicacité est assez grande. Les Toucouleurs principalement.

Ceux-là, tout en admirant le génie européen, ne sont pas sans ressentir

péniblement la désinvolture protectrice et dédaigneuse qu'on affecte habi-

tuellement envers les nègres. Aussi sont-ils d'une réticence circonspecte

PSYCHOLOGIE DU TIRAILLEUR SÉNÉGALAIS 171

et affectent-ils de déclarer que chez eux les moeurs et les institutions sont

identiques à celles de chez nous. « A Sénégal, disent-ils, tout y a même

chose comme la France ; seulement la peau et le parler sont pas la même ;

mais tout le reste, même chose. »

Réflexion. Cette faiblesse pour juger provient aussi de l'impuis-

sance de réfléchir. Ils ne peuvent avoir d'idée qu'en présence d'une sen-

sation immédiate. La mise enjeu d'un sens par une impression réelle est

nécessaire à l'entrée en action de leur pensée. Ils ne peuvent penser sans

percevoir.

En d'autres termes c'est le pou-vpir de représentation qui leur manque.

Voijà pourquoi ils ne vivent que dans le moment présent, comme le

prouve leur négligence à compter leurs' années d'âge, leur facilité à sup-

porter un exil où pourtant ils ne s'adaptent pas, la tolérance avec laquelle

ils se laissent séparer de leur famille. Parmi les vieux tirailleurs, il en

est qui depuis 15 ans n'ont jamais revu leurs femmes ni leurs enfants.

Ils en parlent toujours avec affection quand on les interroge, mais ne se

plaignent pas de cette absence. Et ils continuent à leur expédier lettres

et cadeaux.

De là la stagnation mentale de la race ainsi que son insouciance et sa

résignation.

Imagination. Celle-ci se ressent du défaut de représentation. Les

légendes sont rares. Nous n'avons pu en recueillir que deux dans nos

longues conversations avec eux. Toutes deux ont un caractère religieux.

D'après la première les poissons à écailles multicolores ou phosphores-

centes sont des étoiles, punies et précipitées par Allah dans les flots. La

seconde rapporte les réflexions d'un jeune homme qui,suivant dans l'im-

mensité des airs le vol menu des petites hirondelles et pensant à l'exiguïté

des sentiers de brousse où doit se mouvoir l'éléphant énorme, jugeait que

le monde est mal fait. Il y aurait plus d'harmonie, songeait-il, si le

contraire existait. Et sur cette conclusion il s'endormit le nez en l'air.

Mais bientôt un choc sur le visage le réveillait brusquement. C'était une

hirondelle qui avait ouvert au-dessus de lui le minuscule réservoir de

son petit corps. Se représentant avec terreur ce qu'il fût advenu de lui, si

c'eût été un éléphant, il loua Dieu d'avoir si bien organisé la création.

Ces légendes ont une origine arabe. Mais les inventions nègres sont

beaucoup plus grossières, se bornant à l'énumération des exploits ampli-

fiés d'un guerrier quelconque. Elles sont l'oeuvre de certains d'entre eux :

les griots.

Un griot c'est approximativement le jongleur du moyen âge, sauf que

cetle profession est héréditaire et n'implique aucune galanterie chevale-

resque. Il s'attache à un chef dont il chante les prouesses, les richesses,

9 12 COURBON

les femmes, les enfants, les ancêtres. Il s'accompagne d'un instrument de

musique portatif et jouit d'un grand prestige sur le peuple. Plus malin

que ses compatriotes, il se crée une situation privilégiée au milieu d'eux.

Il les suit à la bataille; mais se tient à l'arrière pendant l'action. Et cepen-

dant son influence est salutaire, car il stimule chez les autres un courage

qu'il ne partage pas. « En France, avouait avec une ingénuité fort judi-

cieuse un Sénégalais, pas moyen bien faire la guerre. Y a pas griot.

Quand y a griot y a pas moyen mal faire parce qu'il connaît Ion père, le

père de ton père, ton grand frère. Il connaît tout qu'est-ce que tu as

fait. » La rareté du griot sur le front français est due à l'habileté avec

laquelle il sut-échapper au recrutement obligatoire grâce, à la complicité

du chef de village.

Leur pauvre imagination se révèle dans la transparence des mensonges.

Ils sont aussi maladroits que têtus pour simuler la maladie. On peut poser

comme loi infaillible que la gravité de leur état est en raison inverse du

cube de leurs plaintes. Celui qui hurle et déclare ne pas pouvoir marcher

n'a rien du tout.

Sur le champ de bataille le contraste est violent entre les glapissements

geignards des éraflés à renvoyer immédiatement au combat et le stoïcisme

muet des mutilés mourant debout pendant le pansement. Le spectacle

superbe dans son horreur n'est pas rare d'un nègre venant seul au poste

de secours, soutenant de sa main valide les chairs pantelantes de son autre

bras arraché et ne réclamant rien autre chose qu'un peu d'eau boueuse.

Par contre nombreux sont ceux qui se traînent à quatre pattes en gémis-

sant pour une simple écorchure.

Raisonnement. De toutes les opérations intellectuelles, la plus mé-

canique est le raisonnement. Aussi l'accomplissent-ils avec une rigueur

qui eût enchanté les scolastiques d'autrefois. Si l'insuffisance de jugement

les prive d'une saine conclusion, du moins la simplicité de leur coeur naïf

les met-elle à l'abri de bien des sophismes. Leur logique est implacable.

En voici des exemples :

La force ne servirait à rien si on ne l'employait pas contre la faiblesse.

Aussi imposent-ils aux femmes et aux captifs qui ont été vaincus toutes

les fatigues, toutes les corvées. Comme le disait l'un d'eux : « Si les fem-

mes étaient plus fortes que les hommes, ce sont eux qui travailleraient. »

A quoi cela sert-il de faire la guerre si ce n'est pas pour capturer

l'ennemi ouïe massacrer ? Aussi ne reviennent-ils pas de leur stupéfac-

tion quand ils voient qu'on ne tue pas les prisonniers ou qu'on ne les

garde pas pour porter le barda.

D'une part ils s'entendent reprocher par nous la séquestration et le

demi-esclavage où ils tiennent les femmes. D'autre part ils voient qu'en

PSYCHOLOGIE DU TIRAILLEUR SÉNÉGALAIS 173

Europe l'argent plaît à tout le monde et permet la satisfaction de tous les

besoins. Alors ils abordent cyniquement n'importe quelle passante qui

leur plaît et restent sidérés, lorsque leur offre de payer n'importe quel

prix est sans succès.

Dans une tranchée nouvellement conquise sortaient d'un éboulement

de terrain les deux bottes d'un cadavre enfoui.Un Sénégalais pour les avoi l'

plus rapidement sectionna avec son coupe-coupe les deux jambes et emporta

les chaussures toutes pleines de leurs tronçons.

Pour enterrer un corps déjà quelque peu recouvert de terre, ils le pié-

tinent et le pilonnent avec leurs pioches, plutôt que de creuser un trou

où le déposer.

Ils aiment beaucoup les vieux parents, mais comme les reliques du

défunt en le rappelant à leur mémoire réveillerait aussi leur chagrin, ils

jettent tous ses objets familiers.

Pour faire bien plaisir à « Allah » et « gagner bon place » après la

mort, il faut s'imposer maintes contraintes. Le marabout se les impose et

« connaît manière » pour plaire à Allah. Mais marabout est « beaucoup

content » quand on lui donne boeufs, moutons, chèvres, etc. Alors « on

fait beaucoup cadeaux à marabout » qui « gagnera bon place » pour ses

amis. Des prescriptions religieuses on s'en dispense. « On n'est pas mara-

bout » on « t'en fout ». « Mais y a bon quand même, paice qu'on est

camarade avec marabout >. Voilà comment ils se résignent de gaieté de

coeur à la vente des indulgences.

Incuriosité. Si par les caractères précédents leur intelligence se

rapproche de celle de l'enfant européen, elle s'en éloigne par le défaut

de curiosité.

Ils apprennent l'usage des choses, mais ne cherchent pas à les comp.ren- ,

dre. Ils acceptent de vivre en plein merveilleux. Le blanc leur apparaît

comme un sorcier dont ils reçoivent les produits sans tenter d'apprendre

ses trucs. « C'est manière toubab », disent-ils sans plus approfondir.

Ils sont les premiers à acheter briquets, lampes électriques, montres à

cadran phosphorescent, stylographes, etc. Mais ne demandent pas à en

voir le mécanisme.

Cette indifférence pour la compréhension des choses n'est peut-être que

de la stupéfaction, stupéfaction bien légitime après leur brusque déraci-

nement d'une vie toute primitive et leur implantation forcée dans la civi-

lisation moderne à un moment où celle-ci traverse une crise formidable.

Mais si réellement elle a pour cause une incuriosité constitutionnelle,

comme il est à craindre, on peut en conclure à l'infériorité définitive de

leur race.

174 COURBON

Caractère.

Si par l'intelligence le tirailleur sénégalais est incontestablement infé-

rieur au soldat européen, nous verrons que certaines parties du caractère

le mettent à un niveau égal ou même supérieur.

A. Sentiments. -- Sentiments moraux. - Ils sont naturellement

honnêtes, bons et justes; mais ils le sont d'une façon différente de nous

puisque leur mentalité est autre.

Leur honnêteté est réelle. Un officier perdit en gare de Dakar 16.000 fr.

dans un portefeuille que lui remit deux jours plus tard un nègre qui l'avait

trouvé et s'était mis à la recherche du propriétaire légitime. S'il leur

arrive de garder un objet égaré qu'ils ramassent, c'est par ignorance de sa

valeur et surtout par impossibilité de retrouver à qui il appartient.

Leur bonté est certaine mais contenue dans les limites que leur assigne

leur terrible logique. La loi du plus fort leur reste sacrée; mais elle les

dispense de toute cruauté inutile. Si le captif ne travaille pas suffisam-

ment, au lieu de le cribler de coups, ce qui pourrait l'empirer davantage

en le meurtrissant, ils vont le vendre. Mais ils traitent avec douceur celui

qui se conduit bien. Il en est de même avec les femmes. Avec l'ennemi ils

ignorent le luxe des supplices de la race jaune. Evidemment leurs gestes

et leurs réactions sont plus violents, plus intenses que les nôtres parce

que d'une sensibilité plus obtuse, d'une intelligence plus fruste. Ils don-

nent un coup de coupe-coupe qui tue comme notre paysan assène un coup

de poing qui assomme, comme l'homme cultivé lance une répartie qui

cingle. Vivant uniquement dans le présent, le mort est pour eux peu de

chose. C'estainsi que dans un bataillon voisin,un tirailleur furieux d'avoir

été dépisté comme simulateur tua le médecin auxiliaire et blessa le major

à coups de fusil. Un blanc eût réclamé une contre-visite. En tous cas ils

sont sans rancune.

Quant au sentiment de la justice, ils le possèdent au suprême degré.

La punition la plus sévère, pourvu qu'elle soit tant soit peu méritée, est

acceptée sans murmure et avec admiration pour celui qui l'a infligée.

« Moi y a faire c... Moi y a puni. Y a bon. » Un tirailleur d'un autre

bataillon et que nous n'avions pas reconnu malade trois mois auparavant,

nous rencontrant par hasard, nous aborda avec effusion déclarant sponta-

nément : Bonjour Major ! Toi y a pas reconnu moi malade dans la Somme.

Moi y a gagné prison. Moi y a faire c... Toi y a bien fait. » Et depuis à

chaque rencontre ce sont d'affectueuses démonstrations.

La sobriété est également une qualité de la majorité d'entre eux qui

est musulmane. Ils sont friands de lait, de sirops, de café et de boissons

PSYCHOLOGIE DU TIRAILLEUR SÉNÉGALAIS 175

sucrées. Cependant il en est qui boivent du vin et de l'alcool, ce sont des

fétichistes habitués aux breuvages de mil fermenté.

L'instinct de destruction ou besoin de détruire est plus rare de beau-

coup parmi eux que chez les soldats coloniaux dont la panclastie est pro-

verbiale. Et cela toujours en vertu de leur logique et de leur indolence

qui leur interdisent les gestes inutiles. ,

Enfin ils sont extrêmement disciplinés et dévoués.

Au point de vue religieux ils se divisent en deux grands groupes, sui-

vant qu'ils sont musulmans ou fétichistes.

' Les fétichistes sont les habitants des contrées pauvres d'un accès difficile

où les propagateurs du mahométisme n'ont pas pu pénétrer. Ils sont d'un

niveau mental inférieur, adorant des fétiches : minéraux, végétaux, ani-

maux ou objets. Ce sont les Habbès, les Guinéens, les Côte d'Ivoire, les

Baoulés, les indigèries de la Forêt tropicale.

Tous les autres sont musulmans, mais ayant du Coran une notion

confuse. Défense de tuer, voler, mentir, faire du mal, manger du cochon,

boire de l'alcool et du vin. Récompense d'un paradis où il y aura de

l'eau, de l'ombre et des femmes pour les bons. Châtiment pour les mauvais

d'un enfer où ils brûleront. Existence occulte auprès de chaque humain

de deux anges chargés d'inscrire ses actions bonnes et mauvaises pour

qu'à la mort Allah n'ait qu'à faire les totaux et prononce la sanction mé-

ritée. Interdiction absolue de critiquer les préceptes et de tenter de péné-

trer le mystère de l'imprécise personnalité dé Dieu.

Les prêtres s'appellent marabouts ou fakkis. Ils savent lire et écrire

l'arabe. Quelques-uns possèdent ]e {(oran par coeur ; ce sont les Snoussis-

tes. D'autres comme les Bédours du Tchad sont très cultivés, ayant fait

leurs études à l'université musulmane d'Eléasar au Caire. Mais on ne

trouve que de rares représentants des plus humbles marabouts parmi les

tirailleurs. Leur crédit leur vient de leur savoir-faire, de leur âge et de

leur barbe qu'ils laissent pousser. Leur rôle essentiel est de prier régu-

lièrement en baisant la terre, en se frottant le front de poussière et sur-

tout de confectionner moyennant finance des gris-gris. *

Les gris-gris où portè-boriheiiè sont.de deux espèces suivant que leur l'

usage est externe ou interne.

Les gris-gris externes sont infiniment plus répandus que les autres.

Ce sont de petits sachets de cuir ou' de métal, à forme carrée et aplatie

comme un porte-monnaie, où recourbés et effilés en corne de bélier. Ils

contiennent une inscription' magique avec ou sans quelque touffe d'herbe,

quelques crins ou fientes d'animaux, quelque morceau de pierre pourvus

d'un mystérieux pouvoir. Ces gris-gris se portent en sautoir à l'aide d'un

cordonnet et appliqués sur le' tronc.Il y en a pour conjurer la mort, pour

176 COURBON

foudroyer un agresseur éventuel, pour ne pas attraper de maladie, pour

ne pas être volé, pour empêcher l'infidélité des femmes, pour gagner au

jeu de cartes. Ceux-ci sont généralement constitués par une enfilade de

petits coquillages enroulés en bracelet ou traversant en écharpe le dos de

la main. Sur le champ de bataille, avant d'appliquer un pansement, le

brancardier noir touche son camarade avec ses gris-gris. Les gris-gris

d'un sexe ne conviennent pas à l'autre. Il faut les quitter pour le coït,

ne les toucher qu'après s'être lavé les mains. Autant que possible ils ne

doivent être vus de personne. Et ce n'est que par un véritable abus d'au-

torité que nous sommes parvenus à en photographier. Après la mort ils

sont la propriété des enfants. ' -

Le gri-gri interne est une boisson formée par l'eau qui a lavé l'encre

d'une inscription cabalistique faite par le marabout. Si la potion ainsi

formée est trop copieuse, le fidèle s'ablutionne le corps avec l'excédent. Il

est en usage principalement en Guinée où il n'y a pas de gri-gri externe.

Le prix d'un gri-gri varie suivant sa valeur supposée, la notoriété du

fabricant et la richesse de l'impétrant. Habituellement il sepaie de deux à

trois boeufs.

Dans toutes ces pratiques on voit quelle mystérieuse importance a

l'écrit pour les noirs ignorants. Peu leur chaut de savoir la signification

des lettres; leur graphique seul suffit. Et pourrait-on ridiculiser cetle

humble religion fondée sur un écrit à sens inconnu, quand on songe à

celles qui n'ont d'autre fondement que la tradition orale ?

Enfin on donne encore le nom de gri-gri à certains sacrifices que

n'importe qui peut exécuter lui-même et doués d'une vertu magique. Le

plus courant est l'égorgement d'une poule blanche sur le seuil de la prison

pour empêcher le captif de s'évader. L'opération terminée ils vont manger

le volatile sans plus s'inquiéter du prisonnier qui généralement en profile

pour s'évader, ce qui les surprend mais n'ébranle pas leur croyance.

Signalons à propos de leur religion des traces évidentes de totémisme.

La plupart des noms propres sont des noms d'animaux ou de végétaux.

Coulibaly signifie hippopotame ; Sédibé, perdreau Diarra, lion ; Koné

oiseau, et aucun membre de la famille ne mange ni ne chasse l'animal

dont elle porte le nom.

Quoi qu'il en soit, la solidité de leur foi est telle qu'elle résiste aux plus

troublantes expériences. Us s'accusent de ne pas avoir su conserver la

puissance de leur gri-gri, plutôt que de douter d'elle. Et encore ce n'est

jamais qu'après la preuve de l'inutilité du gri-gri qu'ils songent à la dis-

parition par leur faute de ses vertus.

Aussi sont-ils magnifiques de sérénité parmi les pires dangers. Ils se

promènent impassibles sous les plus meurtriers hombardements. Debout

PSYCHOLOGIE DU TIRAILLEUR SÉNÉGALAIS 177

dans les tranchées, leur -noir visage levé vers les projectiles qui sifflent

au-dessus d'eux, ils semblent vouloir de leurs dents blanches souriantes

happer les balles au passage. « Moi y a pas moyen de gagner canon, ni

balles, expliquent-ils, y a bon gri-gri. » Et ils fredonnent tranquillement

un chant de guerre qui dit : « Des traits peuvent jaillir du sol, pleuvoir du

ciel, si Allah veut, tu ne seras pas blessé. »

Ce fatalisme sublime paraît moins admirable quand on est auprès d'eux

devant l'ennemi, à cause des imprudences répétées qu'il leur fait com-

mettre. Crier, fumer, allumer du'feu quoiqu'on le leur défende, ne les

cène guère. Mais on n'a pas la même désinvolture qu'eux puisqu'on n'a

aucun de leurs infaillibles gris-gris.

Pour absolue que soit leur foi, elle n'exclut pas la plus entière- tolérance

pour les croyances des autres. « Y a pas même chose comme vous, mais

y a même chose quand même. »

Ce fatalisme religieux, uni à cette foi et à cette tolérance aboutit à une

philosophie pratique que l'on ne saurait trop leur envier.

Résignés à tout, ils ne sont mécontents de rien. La vie est une loterie

où l'on n'a qu'à attendre les lots, comme l'indique le mot gagner, qu'ils

ont constamment sur les lèvres. Cette sagesse suprême se résume dans

cette formule par laquelle ils répondent aux interrogations ironiques des

blancs aux heures de pire misère, comme lors d'une ascension aux tran-

chées par une nuit pluvieuse, boueuse et sanglante : « Y a pas bon, mais

y a bon quand même. »

Sentiments esthétiques. Dans des pays de sable où la nature elle-

même, est ingrate, il ne saurait être question d'arts plastiques.

L'architecture y est rudimentaire ainsi que le mobilier. Des cases

rondes en torchis ou en paille avec un toit pointu, une seule ouverture

comme porte fermée par une peau de bêle. Pas de fenêtre, ni de tables,

ni d'armoires. Des nattes à terre sur lesquelles on s'assied pour manger

ou faire la besogne manuelle. De tous petits escabeaux pour les femmes.

Un châlit de bois sur lequel sont jetées des tresses de roseau en guise de

lit et de matelas. Des corbeilles et des vases suspendus un peu partout.

Une case par femme avec ses enfants. Une clôture en palissade enfermant

dans une même enceinte toutes les cases du chef de famille.

La parure individuelle absorbe toute leur capacité d'ornementation.

Tatouages du visage ou du corps par des incisions, des ignipunctures,

des sculptures en relief représentant de simples barres, des étoiles, des

jugulaires autour des joues, des prolongements de cimier sur le front.

Parfois l'artiste exploite la facilité de production des chéloïdes de la peau

nègre pour boursoufler ses dessins grossiers. Anneaux de fer, de cuivre,

de perles traversant une ou deux oreilles en un point quelconque de leur

xxviii 12

178 COURBON

surface, à un ou plusieurs doigts. Nous n'avons constaté la perforation

d'aucun nez. Par contre certaines lèvres offrent une protusion extrême

par suite de l'usage d'introduire dans chacune un disque de bois claquant

harmonieusement à chaque pas. Ceintures de perles fausses pour rem-

placer les vraies perles de leur pays et qu'ils gardent pour l'agrément de

leur cliquetis pendant le coït. Enfin bracelets de bois introduits dès l'en-

fance au-dessus du coude d'où ils ne pourront plus descendre servent à

l'ornement et à la défense contre un ennemi pour lui écraser la tète en la

serrant contré la poitrine.

Leur coquetterie est extrême. Ils ne cessent de se contempler devant

les miroirs qui sont inconnus- chez beaucoup d'entre eux, se peignent

sans cesse; se frottent les dents avec des baguettes de bois. Leur coiffure

varie suivant leur tribu ; ils se font raser la chevelure par un camarade

qui exécute les dessins les plus variés, ne laissant tantôt qu'une touffe,

tantôt qu'uri croissant, tantôt qu'un carré, tantôt qu'une crête en cimier.

Le perruquier ignore le savon et procède par râclements avec sort couteau

où méhie avec un morceau de verre cassé. Aussi les entailles sont-elles

fréquentes. Mais que ne souffrirait-on pas pour la beauté. Ils s'arrosent

de parfums', quelques-uns s'huilent les cheveux et les poudrent de charbon

pilé. - "'

Ils aiment 'beaucoup la musique, improvisant des tams-tams avec des

moitiés de courge vide et une peau, des guitares avec une vieille boite à

sardine et des crins de cheval, des flûtes avec des roseaux. Ils sonnent

très bien du clairon, et constituent des noubas très habiles. Un de

leurs instruments préférés est un clavier métallique qu'ils se suspendent

au devant de la poitrine et sur lequel ils frappent avec deux marteaux.

Ils dansent àvec amour, mais toujours chaque sexe restant séparé. Leurs

chants commencent généralement par une sorte de gémissement et se con-

tinuent en un ronronnement berceur.

Enfin le jeu de cartes est leur passion la plus grande. Innombrables

sont lés punitions pour « avoir joué la carte » à des heures défendues.

Comme le tirailleur de 2e classe gagne 0 fr. 60 par jour, ils font de gros-

ses différences, qui permettent à ceux qui ont gagné des centaines de

francs de satisfaire leurs goûts fastueux.

Sentiments altruistes. L'altruisme est la condition même de leur

existence primitive. Nous avons vu que pour les soins les plus élémen.

taires du corps, par suite de l'ignorance du miroir, .ils doivent recourir

au voisin. Et il en est ainsi de presque toutes les nécessités. Il n'est pas

étonnant de trouver chez tous une mentalité grégaire, une incapacité à

agir seul. Cela se voit très nettement chez les ordonnances qui, excellents

soldats quand ils sont avec leurs compagnons dans le bataillon, deviennent

a PSYCHOLOGIE DU TIRAILLEUR SÉNÉGALAIS 179

inintelligents quand ils sont seuls chez leur maître. D même une fois

blessé ou malade le tirailleur ne vaut plus rien, car il est placé dans des

conditions qui l'isolent de ses semblables. Aussi la psychothérapie est-

elle décevante lorsqu'on a à l'exercer sur eux.

Une grande politesse règne entre eux. Ils s'abordent par de longues

interrogations sur leur santé et celle de leurs familles. Salamalecoum, dit

le nouveau venu dans un groupe, c'est-à-dire : salutà tout le monde. Le

groupe répond : Malecounzsala (Tout le monde te salue). Ils se serrent la

main droite puis chacun porte la sienne à sa poitrine et à sa tête en signe

d'affection et de soumission. lis se promènent par bandes, se tenant par

le petit doigt, et balançant ainsi la beauté de leurs bracelets.

Ils mangent accroupis sur leur talon dans le même plat, par escouade.

Ils n'ont pas de fourchette ; prenant le riz avec une cuiller ou mieux avec

la main comme ils le font d'ailleurs forcément pour la viande. La sauce et

l'eau se boivent avec le quart. Si on consent à les imiter, on devient l'ami

définitif de toute l'escouade.

Ils se couvrent réciproquement de cadeaux superbes : l'avarice étant

pour eux le plus méprisable vice, tandis que la pauvreté est digne de

commisération. ,

Ils ont pour leurs vieux parents un très grand respect ; quoique la mère

soit une « mousso » le fils, la vénère et ils adorent les petits enfants.

En revanche la galanterie leur est totalement ignorée. La femme, la,

« mousso » est un être inférieur né pour l'obéissance.

Quoique très affectueux, par suite de la difficulté des représentations

mentales, les sentiments les plus sincères disparaissent vite loin de l'objet

qui les a fait naître.

Le patriotisme régional est très vivace. Ils ont mis une trêve fidèle-

ment observée par tous aux dissensions de tribu à tribu pour le temps

de leur service militaire. Mais ils avouent que de retour chez eux ils

cesseront de se serrer la main, de manger ensemble et même recommen-

ceront à se battre. Ils donnent cette raison « Mon père y a toujours fait

guerre avec père de lui. Le père de mon père aussi. Moi faire comme

eux. »

La latence actuelle de ces rivalités est due aussi au prestige dontjouis-

sent auprès des Européens certaines tribus comme celle des Bamharas

illustrée par Samory. Alors c'est à qui tâchera de se faire passer pour

Bambara afin d'être bien considéré.

Leur loyalisme envers la France est sincère mais très obscur. Ils mar-

chent contre les Allemands parce que ce service c'est « servi». Mais ils

ignorent les raisons de la guerre, et à chaque rencontre d'une troupe non

habillée comme eux demandent si c'est ça des Boches.

180 COURBN<9mm

Sentiments égoïstes. Ce que nous venons de dire plus haut prouve

que leur égoïsme est peu développé. Signalons leur vanité. Ils dépensent

tout leur argent en démonstrations fastueuses où le blanc joue le rôle

de serviteur : ils se font cirer les souliers, traîner en voiture, porter des

colis. Et ils soupirent après la possibilité de pouvoir s'habiller à leur

goût. Dans le sac d'un tirailleur tué nous avons trouvé une chasuble

rouge et or, volée dans les ruines d'une église, pour s'en vêtir après la

guerre.

La propreté physique de certains est grande. Mais ceux qui ont du sang

arabe sont très malpropres. Quelle ne fut pas notre écoeurante stupéfac-

tion le jour où nous constatâmes que notre cuisinier, pour conserver la

chaleur de notre café, recouvrait le seau avec la doublure atrocement

souillée d'un vieux fond de culotte ! Et l'on a fréquemment d'aussi horri-

bles surprises avec eux.

B. Instincts. - Instinct de conservation. Il ne présente rien de

bien particulier. Leur ration alimentaire d'où sont bannis le cochon, le

vin et l'alcool par déférence pour la religion de la plupart d'entre eux,

est ainsi composée : Riz 500 grammes. Pain 400 grammes. Viande

350 grammes. Graisse 50 grammes. Sel 20 grammes. Sucre 21 grammes.

Café torréfié 16 grammes. Kola 10 grammes. Ils sont très soucieux de

leurs évacuations alvines qu'ils accomplissent proprement, se dévêtant

presque en entier, prenant des cailloux ou des bâtonnets arrosés de l'eau

de leur bidon pour enlever toute trace restant aux bords de l'anus. Si elles

sont en retard d'un seul jour ils viennent consulter le médecin.

Instinct sexuel. Ce qui le caractérise c'est la lenteur de l'éjacula-

tion et l'excès de pudeur sous lequel il cache ses impulsions.

Ils ont la plus grande répugnance à se laisser voir nus, surtout par des

infirmières. Ils n'embrassent jamais leur femme en public et ne lui don-

nent jamais le bras dehors.

Naturellement ignorants des raffinements voluptueux, ils font de l'ona-

nisme un vice européen et de la sodomie un vice de sauvages. Cependant

la pédérastie est pratiquée par les pagayeurs au cours de leurs lointaines

expéditions où les femmes ne les accompagnent pas.

Un tirailleur du bataillon fut pourtant surpris en conjonction amou-

reuse avec une génisse. Comme châtiment le capitaine le fit défiler avec

sa complice devant le front des troupes, et avec l'aide d'un interprète le

vitupéra violemment. Mais l'interprète, comme tous les auditeurs, parut

ne pas saisir le sens. Il avait compris voler la vache au lieu de violer. D'au-

tre part un officier nous a montré des pénis en terre dont se servent les

femmes non circoncises des Barguiniens, des Bornouans et des Haoussahs.

En raison de la pudibonderie nègre, il est très difficile de se faire une

PSYCHOLOGIE DU TIRAILLEUR SÉNÉGALAIS .181

opinion scientifiquement basée. Nous terminerons par ce document dont

nous garantissons l'authenticité. Dans journée qui suivit l'arrivée du

bataillon sur la côte d'Azur à son retour de la campagne de la Somme,

une seule des 17 partenaires officielles mises par la petite ville à la dis-

position de nos galants tirailleurs fit 130 heureux. Et le lendemain elle

en comblait 50 autres des mêmes faveurs. Au tarif légal elle gagna

180 francs en ces deux jours et en rapporta autant à la maison. Dans ce

concert donné par l'amour, la blanche eut donc une valeur infiniment

plus grande que celle des deux noires qu'elle a en musique.

C. - Volitions. - Leur faculté d'agir est infiniment inférieure à celle

de l'Européen. Ils sont indolents, paresseux et d'une maîtrise incontes-

table dans l'emploi de la force d'inertie. faut parfois en venir aux coups

qu'ils acceptent d'ailleurs pourvu qu'ils soient mérités et qu'on leur ait

fait comprendre que ce n'est pas par cruauté, mais par justice qu'on agit.

La brusquerie de leurs réactions semble quelquefois impulsive. Mais

c'est moins de l'impulsivité que de l'irréflexion. Ils ne sursoient pas à la

réalisation immédiate'de leurs désirs par défaut de critique, et de pré-

voyance. Mais leur système nerveux est moins excitable que le nôtre. La

preuve en est dans'le sang-froid et la sérénité de leur conduite sous les

plus intenses bombardements.

En réalité leur idéal est de ne rien faire. « Gagner bon place », comme

ils disent c'est pouvoir boire, manger, dormir, aimer sans aucun effort

pour entretenir cette heureuse oisiveté.

D. Mimique et langage. - Leur mimique est peu mobile. Les

mouvements quoique lents sont plus accusés, plus complets que les nô- ""

très. Ils manquent de nuance. C'est ainsi que le sourire est remplacé par

le rire gros, bruyant, saccadé et inextinguible et que les exclamations sont t

de véritables cris interminables.

Leurs dialectes sont innombrables. Certains ont une organisation suffi-

sante pour qu'on ait pu en rédiger la grammaire. D'autres, au contraire,

n'ont qu'un vocabulaire éminemment réduit et sans conjugaison. L'arti-

cle est inconnu.

Quant au français particulier au parler nègre dont ils se servent pour

communiquer entre eux dans cette tour de Babel qui est leur bataillon, il

n'est en rien l'exacte traduction de leur langage propre. Ce parler gro-

tesque est aussi artificiel et inutile que celui que certains parents jugent

bon d'employer avec leurs enfants. Tandis que ceux-ci, au contact des

adultes, perdent ces niaises habitudes, les pauvres noirs les conservent

indéfiniment, lorsqu'ils n'ont pas la chance d'avoir affaire à des officiers

qui se donnent la peine de réagir.

Ce charabia est l'oeuvre des premiers sous-officiers qui eurent à les

182 ' COURBON

conduire. Pour ridicule qu'il soit il n'est pourtant pas dépourvu de for-

mules pittoresques. Le mot « gagner » par exemple, qui s'applique à tous

les événements heureux ou malheureux pour le sujet, exprime admirable-

ment la conception que leur âme fataliste se fait de la vie. On gagne ar-

gent et punition, croix de guerre et blessures, pluie et soleil, maladies et

bon repas, etc. L'existence n'est qu'une loterie dont on ne peut influer

les tirages, mais en laquelle il faut toujours espérer. La locution « y a

moyen », qu'ils mettent en préfixe de n'importe quel verbe, indique bien

également l'incertitude qu'ils ont du résultat. Les autres expressions

« connaître beaucoup manière, donner un couteau la main à quelqu'un

pour donner un coup demain, marcher à pied la route, etc. » sont'mar-

quées au coin de leurs plus ou moins spirituels éducateurs.

CONCLUSIONS.

Naïveté, irréflexion, incuriosité, bonté et indolence,- voilà les traits es-

sentiels de leur mentalité. Pour préjuger de l'avenir de la race d'après

ces caractères, il faudrait connaître exactement la valeur des méthodes

éducatives appliquées à ces sujets tout primitifs. Jusqu'à présent les.

efforts éducateurs compétents n'ont été qu'exceptionnels. C'est ce qui au-

torise encore quelques doutes sur la réalité d'une infériorité mentale qui

à l'heure actuelle peut paraître incurable. -

L'influence à laquelle ils semblent avoir été le plus accessible, peut-

être parce qu'elle fut la plus active, est celle de la populace louche des

mercantis qui vit d'eux pendant leurs quartiers d'hiver. Dans cette fré-

quentation ils ont contracté des germes d'ivrognerie, de révolte et sont

devenus niaisement prétentieux. C'est ainsi que l'on a récemment surpris

l'un des leurs qui les exhortait à la désertion, en faisant mine de lire dans

un journal qu'il tenait à l'envers d'alarmantes nouvelles pour la France.

Il est déplorable que soient ainsi pervertis par une telle promiscuité

l'âme naturellement bonne de ces braves nègres.

Pour ce qui est de leur valeur militaire, la discipline et le sang-froid

font d'eux des soldats de premier ordre, tant qu'il s'agit seulement de re-

cevoir ou de rendre des coups. Mais leur faible jugement, leur inadapta-

tion aux ! conditions de la vie moderne les rend maladroits ou même dan-

gereux dèsuil faut faire oeuvre d'initiative. Ce sont de piètres grenadiers

car incapables d'utiliser le terrain pour progresser, de mauvais signaletirs

parce que s'embrouillant dans le jeu des signaux, et de lamentables pion-

niers parce qu'habitués à ratisser du sable et non à remuer la terre. Beau-

coup d'entre eux périrent ou furent blessés pour s'être ensevelis eux;

mêmes dans des sapes qu'ils n'avaient pas su étayer.

PSYCHOLOGIE DU TIRAILLEUR SÉNÉGALAIS 183

Par contre, ils sont capables de commander leurs camarades, et l'on en

trouve qui accomplissent dignement jusqu'aux fonctions d'adjudant.

Nous clorons cette étude par la reproduction de la citation suivante qui

honore grandement un peuple producteur de si valeureux guerriers :

« Mamahdou Diarra, sous-officier d'une bravoure incomparable et d'une

énergie farouche. Le 9 septembre 1916, a magnifiquement entraîné ses

tirailleurs à l'assaut sous un feu meurtrier de mitrailleuses el d'artille-

rie. S'est cramponné avec une poignée d'hommes à quelques mètres de

la tranchée ennemie dans laquelle il s'est enfin lancé en saisissant le mo-

ment favorable. Y fait 130 prisonniers dont 7 officiers et enlevé 5 mi-

trailleuses. Bien qu'atteint d'une plaie pénétrante à la poitrine par balle,

a continué la lutte pied à pied dans la tranchée et l'a défendue le lende-

main contre une violente contre-attaque. Ne s'est laissé évacuer que deux

jours après et par ordre. Signé : FAYOLLE. »

Une race capable de produire de tels sujets permet de fonder sur elle

de grands espoirs. Aussi l'un des principaux devoirs de la France après

la guerre sera-l-il de parfaire son oeuvre civilisatrice dans ses possessions

africaines. Il suffit d'avoir vécu un peu intimement avec ces nègres si

éminemment sympathiques pour savoir que l'accomplissement de ce de-

voir sera doux à ceux qui en seront chargés.

Le gérant : 0. PORÉE.

Imprimerie J. Theveaot, 5sint-Uizer (Haute-Marne).

HOPITAL GÉNÉRAL DE MADRID

LÉSION TRAUMAT1QUE PURE DE L'HYPOPHYSE.

SYNDROME ADIPOSO-GÉNITAL

ET DIABÈTE INSIPIDE,

PAR

G. MARANON, et G. PINTOS,

Médecin de 'Hôpital général de Madrid, Interne à l'Hôpital général.

La pathologie de l'hypophyse a encore beaucoup de points obscurs, à

côté d'autres très bien connus, à cause de la difficulté avec laquelle on

peut porter sur- le terrain expérimental les lésions de la glande pituitaire.

Pour ce motif, le cas de traumatisme pur de l'hypophyse que nous allons

exposer a un intérêt exceptionnel.

Observation I.

Un jeune garçon de 13 ans, de Martos (Jean), chez lequel on n'avait re-

marqué rien d'anormal, était assis sur une chaise basse, et derrière lui, à

environ trois mètres, se trouvait un de ses parents jouant avec un pistolet.

Au moment où le jeune garçon tournait la tête pour répondre à une demande

de son parent, le pistolet, que celui-ci tenait, se déchargea et la balle (de 5 mm.)

pénétra, en direction presque sagittale, par la ligne moyenne de la région fron-

tale supérieure. Il ne sentit pas la moindre douleur, ne perdit pas connais-

sance, à peine y eut-il hémorragie et il continua à jouer. Peu d'heures après

il eut une légère douleur dans l'oeil droit, douleur qui disparut spontanément.

Un mois environ après le traumatisme, les parents commencèrent à renzar-

quer que l'enfant urinait beaucoup et qu'il avait très soif ; ces symptômes

s'accentuèrent progressivement. Peu de mois après, on remarqua que son

ventre grossissait. Aucun trouble nerveux ni psychique.

Etat actuel (dix-sept mois après le traumatisme) : taille, 1 m. 36; le poids

n'est pas excessif (36 kil.), mais on apprécie bien (Pl. XLII) l'infiltration

adipeuse qui donne au sujet un aspect différent de celui d'un jeune garçon

normal. Le tissu sous-cutané de la région épigastrique est fortement infiltré

de graisse et la rapidité de son développement avait attiré l'attention du

malade et de sa famille.

L'appareil sexuel montre un évident arrêt du développement. On ne peut

préciser pour le moment s'il y a aussi régression atrophique, mais elle est pro-

bable, car le père se souvient qu'avant l'accident, les testicules étaient bien

développés et aujourd'hui ils correspondent à ceux d'un enfant de 8 ou 9 an-

nées ; le pénis est très petit ; les testicules cryptorchidiques ; on arrive seu-

xxvm . 13 3

186 MARANON ET PINTOS

lement avec quelque effort à faire descendre le droit dans les bourses qui

sont rudimentaires. Il n'existe pas le moindre indice d'apparition des ca.

ractères sexuels secondaires, qui étant donné l'âge et le climat, devraient déjà

commencer à se montrer.

Le symptôme culminant que l'on apprécie est la polyurie. Le malade urine

avec fréquence, à peu près chaque trois quarts d'heure, durant le jour comme

pendant la nuit; très souvent, s'il est endormi, il urine dans le lit. Il a une

soif énorme, buvant avec fréquence deux ou trois verres chaque fois.

Voici l'analyse de l'urine :

Nouvelle Iconographie de la Salpetrièrk T. XXVIII. PL. XLII

SYNDROME ADIPOSO-GÉNITAL PAR LÉSION TRAUMATIQUE

DE L'HYPOPHYSE

(G. Maranon et G. Piutoz.)

Masson & Cie, Editeurs

. CATALA FM : IU.t,PAJUS.

SYNDROME AD)POSO-CÉN)TAL PAR LESION TRAUMATIQUE DE L'HYPOPHYSE

(G. Maranon et G. '1-'iiiio.)

LESION TRAUMATIQUE PURE~DE L'HYPOPHYSE 187

Le malade est soumis, pendant trois mois, à la médication hypophysaire par

la voie buccale (30 gouttes d'extrait glycériné d'hypophyse par jour) ; au bout

de ce temps il se trouve dansée même état : la quantité d'urine a tendance à

augmenter (8-9 litres en 24 heures).

L'injection de 1 centimètre cube d'extrait d'hypophyse fait descendre la

quantité jusqu'à un litre au moins dans les 24 heures (lig. 1). La densité

augmente de même que la quantité de chlorures, dans le litre, quoique non

jusqu'à la limite normale. La polyurie reparaît de 24 à 48 heures après l'in-

jection.

Fiv. 1. Action de l'injection d'extrait d'hypophyse sur la diurèse.

188 MARANON ET PINTOS

ta LÉSION TRAUMATIQUE PURE DE L'HYPOPHYSE 189

tige hypophysaire, comme s'il avait tenté de pénétrer dans son intérieur (fig. 2).

Une forte capsule fibreuse entourait le projectile, englobant le tissu de la tige,

jusqu'au même lobe postérieur de l'hypophyse ; elle sortit adhérente au pro-

jectile en extrayant celui-ci. Du reste, l'hypophyse n'était pas directement

lésée ni comprimée, mais seulement sa communication avec le ventricule

moyen était interrompue.

L'autopsie des autres organes et appareils n'offrait pas d'intérêt.

Le cas que nous avons exposé suggère plusieurs problèmes à la médi-

tation. En premier lieu, il confirme, une fois de plus avec la valeur des

démonstrations expérimentales, que la lésion de l'hypophyse détermine

le syndrome adiposo-génital décrit par Launois, Frôliche, etc. Toutes les

objections que quelques auteurs soutiennent encore, en mettant en doute

l'origine hypopituitaire de ce syndrome, s'évanouissent avec ce cas, com-

parable, en ce sens, à ceux de Madelung (1) et Franck (2), dans lesquels,

également après un coup de fusil à la tête, avec insertion du projectile

sur la selle turcique, survint le syndrome adiposo-génital. Mais notre

cas estplus démonstratif que ceux-ci, car dans celui de Madelung, il s'agis-

sait d'une jeune fille de 9 ans chez laquelle, par son sexe et par son âge,

on ne pouvait apprécier les troubles hypogénitaux aussi bien que chez

notre jeune garçon ; et dans celui de Franck, il s'agissait d'un adulte de

39 ans chez lequel les troubles sexuels pouvaient être seulement de type

fonctionnel. Dans notre cas, on voit se produis sous les yeux de l'obser-

vateur, l'arrêt du développement sexuel et l'engraissement. Cette augmen-

tation de la graisse paraît être, dans notre cas, postérieure à l'arrêt sexuel ;

ceci confirme notre opinion, soutenue aussi par Tandler et Gross et d'au-

tres, que l'engraissement dans le syndrome adiposo-génital est la consé-

quence du trouble génital, en plus grande mesure que de la lésion

hypophysaire directement.

Les caractères de cette obésité hypophysaire sont, par cela, les mêmes

que ceux de l'obésité hypogénitale, ce qui confirme l'hypothèse que beau-

coup de cas d'obésité prépubérale de l'enfant, avec insuffisant dévelop-

pement sexuel, sont, en réalité, conditionnés primitivement par une in-

suffisance hypophysaire, soit simplement fonctionnelle, soit par altération

post-infectieuse de cette glande, comme supposent Massalongo et Piazza,

Babonneix et Paisseau, Neurath, etc. (3).

Il y a déjà longtemps que, nous fondant sur ces idées, nous associons

l'opothérapie hypophysaire aux autres remèdes diététiques et opothérapi-

ques dans le traitement de ces obésités prépubérales, avec d'excellents

résultats.

190 MARANON ET PINTOS

Plus intéressante est la considération de ce cas en ce qui se rapporte

aux relations du diabète insipide avec l'hypophyse. On sait que dans ces

dernières années', on a beaucoup discuté la pathogénie hypophysaire du

diabète insipide, hypothèse qui chaque jour nous apparaît avec plus de

preuves de certitude. Les raisons sur lesquelles se fonde cette hypothèse

sont les suivantes :

1° Action diurétique de l'extrait d'hypophyse. Un grand nombre

d'expérimentateurs, depuis Magnus etSchâfer, ont observé, en effet, que

les extraits des lobes moyen et postérieur de l'hypophyse possèdent

des propriétés diurétiques administrés en injection soit intra-veineuse

(Schafer), soit intra-péritonéale (Rénon et Delille). La transplantation de

la glande hypophysaire produirait le même effet diurétique ; polyuriequi

dure jusqu'à ce que la glande greffée se résorbe (Growe, Cushing et

Ilomanns) (4).

2° La fréquence de la polyurie dans l'acromégalie (hyperpituila-

risme). De 118 cas recueillis par Creutzfeld, dans 10 il y avait vérita-

blement diabète insipide (5).

3° Fréquence de la polyurie dans le syndrome adiposo-génital (hy-

popituitarisme) (6).

4° Coïncidence du diabète insipide avec d'autres symptômes clini-

ques permettant de présumer une altération directe ou indirecte de

l'hypophyse. Tels sont les cas de diabète insipide coïncidant avec le

nanisme (Sprinzel, Pechkrann, Chauvet), avec l'infantilisme sexuel et

l'adiposité (eunuchisme de type féminin) (Strauss, Jourdel), l'infantilisme

régressif (Lereboullet), l'alopécie, les troubles sexuels (Schmidt, 2 cas),

l'hémianopsie traumatique (Redslobs), l'hémianopsi'e syphilitique (Span-

hock), les divers symptômes de tumeurs hypophysaires (Mayer, Lewet,

Umker, etc.) (7).

5° Découverte de lésions de l'hypophyse dans des cas de diabète in-

sipide. Tubercules (Haushalter), adénome (Creutzfeld), gomme

(Goldzicher), gliome (Berhlinger), tumeurs métastasiques (Rosenhaupt,

Simmond), diverses classes de tumeurs (Zoeb, Burnier, Rômer, etc.) (8).

6° Production de la polyurie par la lésion expérimentale de la ré-

gion hypophysaire, surtout de la région du lobe postérieur (Cus-

hing) (9), ou par la lésion traumatique de l'hypophyse, chez l'homme

(cas de Franck (2) et celui que nous venons de décrire).

7° Action de l'extrait hypophysaire sur la polyurie du diabète insi-

pide. Un grand nombre d'auteurs ont démontré, en effet, que l'opothé-

rapie hypophysaire agit d'une manière que l'on peut qualifier de spécifi-

que sur la diabète insipide, en diminuant la polyurie et en faisant aug-

menter la densité jusqu'aux limites normales, pendant plus ou moins de

LÉSION TRAUMATIQUE PURE DE L'HYPOPHYSE 191

temps (van der Velden, Farini, Romer, Lereboullet et Faure-Bèaulieu,

Berge et Pagniez, Seyler, Biach, Umker, Lichtwitx et Stromeyer, Motz-

feldt, Maranon, etc.) (10).

Tous ces faits démontrent la relation qui existe entre le diabète insipide

et la fonction hypophysaire, et avec tant de certitude que, à notre avis,

celte maladie doit, désormais, être étudiée parmi les affections propre-

ment endocrines et non parmi les processus de la nutrition ou parmi les

maladies du système nerveux, comme on le faisait jusqu'à ce jour.

Il est nécessaire, avant tout, d'éclairer un point qui paraît contradic

toire dans les faits antérieurement énumérés, En effet, quelques-unes des

données exposées conduisent à penser que la sécrétion interne de l'hypo-

physe est douée de propriétés diurétiques, de façon qu'un excès de ladite

sécrétion donnerait lieu au diabète insipide (théorie hyperpituitaire). A

l'appui de cette hypothèse parle principalement la polyurie produite par

l'injection de l'extrait d'hypophyse. Cushing (9) explique par ce même

mécanisme (décharge rapide de la sécrétion hypophysaire) la polyurie

soudaine de l'émotion. Un autre argument serait la fréquence du diabète

insipide dans le syndrome hyperpituitaire (acromégalie). Les cas de dia-

bète insipide avec lésions destructives de l'hypophyse (tubercules, tu-

meurs métastasiques, traumatismes, soit casuels : cas de Franck, soit

opératoires : cas de Cushing) s'expliqueraient, selon ce critérium, en sup-

posant que la lésion donnât origine à une irritation des lobes moyen et

postérieur, qui élaboreraient leur sécrétion en excès.

Les expériences récentes de 111otzfeldt (de Boston) et les nôtres mettent

hors de tout doute la fausseté de cette hypothèse hyperpituitaire du dia-

bète insipide. Il est, en effet, indubitable que dans les animaux d'expéri-

mentation, chez lesquels on a produit une diurèse par l'ingestion de

200 grammes d'eau (lllotzfeldt) ou par l'injection de 200 grammes de

sérum physiologique, ou simplement, chez les lapins qui, pour être sou-

mis à une alimentation riche en eau, urinent abondamment (Maranon),

l'injection ou ingestion de l'extrait hypophysaire détermine une dimi-

nution nette et constante de la diurèse, souvent jusqu'à la moitié de la

quantité émise en 24 heures. Les effets diurétiques obtenus par Schafer

sont dus, indubitablement, à des défauts d'expérimentation, puisque cet

auteur travaille sur des animaux anesthésiés et catéthérisés, et ces cir-

constances modifient les conditions normales de la diurèse.

D'autre part, les autopsies récentes, faites avec grand soin, ont démontré

que lesdites lésions de l'hypophyse étaient plus ou moins destructives,

et en aucune façon hyperfonctionnelles. Quant aux cas de polyurie dans

1 acromégalie, ils s'expliquent parce que la tumeur du lobe antérieur,

qui produit cette maladie, comprime les lobes moyen et postérieur, en

192 MARANON ET PINTOS

déterminant leur hypofonction ; par la même raison il n'est pas rare

d'observer, dans les acromégaliques, d'autres symptômes d'insuffisance

du lobe postérieur, surtout l'obésité.

Mais surtout ce qui est démontré, d'une façon décisive, c'est l'existence

d'un hypopituitarisme comme cause du diabète insipide, par le fait que

la polyurie disparaît d'une manière constante par l'injection de l'ex-

trait hypophysaire, de même que le myxoedème disparaît par l'opothé-

rapie thyroïdienne. Aux cas actuellement publiés (10), nous pouvons

ajouter celui que nous venons de décrire, de même que deux autres

récemment observés, que nous indiquerons brièvement.

Observation II.

Dans le-premier cas, il s'agissait d'un garçon de 19 ans, avec diabète insipide

typique, conséquence d'un surmenage intellectuel. La polyurie n'obéit en

rien à aucun des traitements employés (opium, atropine, antinerveux, etc.);

au contraire, l'ingestion de 4décigrammes par jour d'extrait total d'hypophyse

produisit une rapide et progressive diminution de la quantité d'urine, avec

augmentation de la densité, l'urine devenant, en 15 jours environ, complète-

ment normale. Voir le tableau suivant :

LÉSION TRAUMATIQUE PURE DE L'HYPOPHYSE 193

194 MARANON ET PINTOS

tateurs, et spécialement par Camus et Roussy (11), selon laquelle la

lésion responsable de la polyurie ne réside pas dans l'hypophyse,

mais dans un centre nerveux situé à la base de l'encéphale (région

opto-pédonculaire), Mais cette théorie, malgré les intéressants arguments

invoqués en sa faveur, est insoutenable du moment où l'opothérapie

hypophysaire fait disparaître la polyurie. Dans les expériences de Camus

et Roussy, ce point, aujourd'hui indiscutable, n'a pas eu la chance d'être

confirmé, sans doute par des défauts de technique, et cela est dù à l'ardeur

avec laquelle ils défendent la théorie nerveuse et repoussent la théorie

glandulaire du diabète insipide.

Il est évident qu'on ne peut» pas nier l'existence de centres nerveux

chargés de la régularisation de la diurèse, soit dans le plancher du IV ven-

tricule, près du centre diabétique de Claude Bernard, soit dans les centres

de la base de l'encéphale. Mais ils ne sont, en aucune façon, incompati-

bles avec l'existence de régulateurs endocrines de la diurèse ; et on peut

facilement admettre que les uns et les autres collaborent à la production

d'un trouble diurétique déterminé, de même que l'existence de sécrétions

internes capables d'engendrer la glycosurie (adrénaline) n'exclut pas

l'existence de centres nerveux glycosuriques (IV8 ventricule) ; mais que

les deux facteurs, nerveux et endocrines, agissent de concert.

Nous croyons, en vue des données exposées et d'autres expérimentales

que nous avons en étude maintenant, que l'on peut admettre une action

endocrine qui physiologiquement agit sur le rein, en régularisant la

diurèse. D'autres sécrétions internes (surrénale, pancréatique) peuvent

agir sur le rein même en intervenant dans le processus de filtration de la

glycose et peut-être d'autres substances (Meyer, Fu hrt). On ne peut pré-

voir l'importance que ces relations entre les sécrétions internes et la

filtration rénale ont dans le processus complexe de la sécrétion urinaire

normale et pathologique.

Sur le mécanisme de cette action de l'hypophyse sur la diurèse, nous

ne pouvons apporter que des hypothèses. Il s'agit probablement d'une

vaso-contriction rénale, comme le suppose Motzfeldt se basant sur des ar-

guments expérimentaux. Cette vaso-contriction serait, selon cet auteur,

déterminée par excitation du sympathique. Steiger (12) supposa que celle

excitation nerveuse serait d'origine vagale, se fondant sur ce que, chez

les malades de diabète insipide, il n'est pas rare de trouver des symp-

tômes de vagotonie. Mais cette hypothèse est insoutenable, puisque la

section des pneumogastriques n'empêche pas l'action antidiurétique de

l'extrait d'hypophyse (Motzfeld), ni non plus la saturation du vague par

l'atropine (Maranon).

Nous devons ajouter que lorsque nous avons parlé de l'action anti-

LÉSION TRAUMATIQUE PURE DE L'HYPOPHYSE 195

diurétique des extraits hypophysaires, nous nous référions aux lobes

moyen et postérieur ; maintenant tous les auteurs sont d'accord pour

admettre que ces deux lobes seulement possèdent des propriétés antidiu-

rétiques, tandis que le lobe antérieur n'agit pas de cette façon.

Le développement de quelques-uns des points que nous avons indiqués

excéderait les limites que nous avons voulu donner à ce travail.

Janvier 1917.

BIBLIOGRAPHIE -

1. MADELUNG. - Arch. f. k. chir., Bd LXXIII, 1904.

2. FRANCK. - Berl. k. Woch., 1912.

3. MASSALONGO E Piazza. - Riforma medica, 1914; BABONNEix et PAISSEAU, SOe. méd.

des hôp., 1910 ; Neurath. Wien. k. Woch., 1911 ; MARAnoN, Las enfermedodes de

la nulricion y los glandulas de secrecion interna, 2' édic. Madrid, 1916.

4. MAGNUS and SCHAFFER. - Journ. of physiol., 1901-1902; R1;NON et DELILLE, Soc.

de thérap., 1907 ; CROWE, Gusuing and HOMANS, Quat. Journ. of Experim.

physiol., vol. II, 1909.

5. CREUTZFELD. - Mitt. a. d. Hamburger stad. Krank., 1909.

6. V. FALTA. - Die Erlcrankungen der llIutdrüsen. Wien., 1913; CUSHING, The Pitui-

tary Body and its Disorders, 1912 ; CARNOT et DUMMONT, Soc. méd. des hôp.,

8 nov. 1912; JOURDEL, Syndromes pluriglandulaires. Thèse de Paris, 1912 (obs.

XXXVIII) ; MORIQUAND, Congr. de pédiatrie, 1913.

7 et 8. Bibliographie in FLEUROT, Relations entre le diabèle insipide et l'hypophyse,

th. de Paris, 1914; JOURDEL, loc. cit. ; MARAuON, loc. Cit. ; CHAUVET, L'infanti-

lisme hypophysaire. Paris, 1914.

9. CUSHING. Boston medical and Surgical Journal, 1912.

10. VAN DER VELDEN. - Berl. k. Woch., 1913; FARINI, Gazz. degli Ospedali, 1913;

R6MER, Deutch. m. Woch., 1914; LEREBOULLET et FAURE-BEAULIEU, Bull. et mém.

de la Soc. méd. des hôp., 1914; HOPPE-SEYLER, Mùnch. m. Woch.,1914; LEWET,

Medical Record, 1914 ; MOTZFELDT, Journ. of experim. medic., janvier 1914; MARA-

îion, Bull. de la Soc. Exp. de biologie, 1915. '

11. Camus etRoussy. - Presse méd., 1914.

12. STEIGER. - Deutch. med. Woch., 1912.

FACULTÉ DE MÉDECINE DE LISBONNE

UN CAS DE TUMEUR DE L'ANGLE PONTO-CÉRÉBELLEUX

PAR

Egaz MONIS,

Professeur de Neurologie

à la Faculté de médecine de Lisbonne.

;

Nous avons publié trois observations de tumeurs de l'angle ponto-

cérébelleux dans la Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière (n° 6, no-

vembre-décembre 1912) dont seulement la première a été confirmée par

l'autopsie. La troisième a été opérée le 21 janvier 1915. Nous avons

observé le malade quelques jours avant l'opération et nous avons constaté

une diminution de vision. L'opération proposée, bien que l'état général du

malade ne fût pas bon, a tout de suite été acceptée sous l'imminence de la

cécité.

Observation.

J. C., 27 ans, cordonnier, a vu augmenter son mal très rapidement dans ces

derniers temps. Une partie de son histoire est racontée dans l'observation III

de l'article que nous avons publié. Pour éviter des répétitions, nous avons seu-

lement à joindre quelques mots à ce que nous avons déjà écrit.

Le malade a continué à avoir ses besoins irrésistibles de dormir, mais moins

forts qu'autrefois.

Dans la marche, le pied droit se lève plus haut que le gauche. Le malade

tombe à droite, même quand il est assis sur son lit. Il tombe surtout quand il

se détourne à droite. Il ne se déséquilibre pas aussi fortement quand il tourne

à gauche. Il ne peut pas se soutenir sur la jambe droite, même avec les yeux

ouverts.

Adiadococinésie.

Lagophtalmos droit quand il ferme les yeux lentement.

Vision : Stase pupillaire de 4 dioptries.

Audition : Le malade n'entend pas à droite.

Appareil respiratoire : Normal.

Appareil circulatoire : Normal. Pouls 72, rythmique récurrent. Bonne ten-

sion.

Pression : 151ninximum, 10 minimum.

Le malade a été opéré le 21 janvier 1916 par le professeur Francisco Gentil

par la méthode de Krause. '

TUMEUR DE L'ANGLE PONTO-CÉKÉBELLEUX

(Egai Monis.) .

Masson & Cie, Editeurs

TUMEUR DE L'ANGLE PONTO-CÉR)`13ELLEUt

(Egai Monis.)

UN CAS DE TUMEUR DE L'ANGLE PONTO-CÉRÉBELLEUX 197

Asepsie sèche. Hémostase de Kredel avec 5 plaques formant un espace de

14 centimètres transversal sur 18 centimètres vertical dans la région pariéto-

temporo-occipitaie. Ouverture osseuse par le trépan de Martel et pince Dahl-

green : 44 cm. 5 X 8 cm. 5. Incision de la dure-mère sur l'hémisphère droit

du cervelet. En soulevant le cervelet en dessus et en dedans, on a trouvé la

tumeur qui, partant du rocher, comprimait fortement le cervelet, la protubé-

rance et le bulbe. Elle avait le volume d'un oeuf de colombe et avait une con-

sistance qui n'était pas uniforme. Il y avait deux kystes.

Quand on a ouvert la dure-mère, la pression est tombée et la respiration

cessa. Après l'application de un demi-centimètre cube de pituitrine et 5 cen-

timètres cubes d'huile camphrée, la respiration s'est rétablie. Après que la

tumeur eut été extirpée, la pression est de nouveau descendue. Nouvelle crise

respiratoire qui est passée avec une nouvelle dose de pituitrine.

Le malade est décédé deux heures après l'opération.

Autopsie (DI HmTEs). Incision opératoire dans la région occipitale et ou-

verture du crâne au même niveau. Fracture de la partie postérieure du bord

du trou occipital. Pas d'hémorragie locale, seulement des petits caillots dans

quelques sillons de l'hémisphère cérébelleux droit. Les vaisseaux arachnoï-

diens gonflés. L'hémisphère cérébelleux droit déplacé en arrière et en dedans.

Dans la face inférieure de l'hémisphère cérébral droit existe une cavité où était

le néoplasme, limitée au-dessus par la circonvolution de l'hippocampe et une

partie de la zone médiane de la première circonvolution temporo-occipitale, au-

dessous par le pavé de l'étage postérieur de la base du crâne et en dedans par

le pédoncule cérébelleux, la protubérance et le bulbe. Au fond de la cavité

existaient encore des petits fragments de substance suspecte néoplasique.

Ventricule droit plein de sang. Légère congestion des poumons. Adhérences

pleurales (plus anciennes à gauche, plus intenses à droite). Forte congestion

de la muqueuse du côlon descendant et du rectum. Néphrite surtout au rein

droit.

Nous avons pu faire la reconstitution de la tumeur dans sa position

(Pl. XLIV). L'examen histologique a montré dans la plupart des fragments

de la tumeur des éléments fibreux en faisceaux qui se croisent dans toutes

directions.

Dans les fragments moins durs et aux environs des kystes (A et B), du

tissu fibreux forme des cavités de dimensions variées (PL XLV). Elles sont

doublées par un endothélium de cellules plus ou moins saillantes, iden-

tiques à celles que nous avons rencontrées dans les grandes cavités kysti-

ques ouvertes pendant l'opération. C'est la disposition caractéristique du

lymphangiome.

Il,y a dans tous les fragments des zones d'infiltration oedémateuse. La

majorité des artères ont souffert de la dégénérescence hyaline.

Il y a dans une petite partie du néoplasme de la dégénérescence sarco-

mateuse (PL 3).

198 MONIS

On ne trouve pas de vestiges de nerfs.

Il y a des lésions de compression dans le bulbe et dans le cortex céré-

belleux.

Conclusion : fibrolymphangiome oedématié avec dégénérescence sarco-

mateuse (1).

(1) La partie histologique a été décrite plus minutieusement au Portugal Mendia

ne 5, 1916, par le D' G. BMTES.

FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY

MYÉLITES AIGUËS ÉPIDÉMIQUES

DEUX ÉPIDÉMIES MILITAIRES

PAR

G. ETIENNE,

Professeur de Clinique médicale à la Faculté de médecine de Nancy.

Depuis la guerre, j'ai eu l'occasion d'observer chez des soldats 12 cas

de myélite aiguë du type épidémique de Heine-Medin.

Bien que malheureusement peu complètes en raison des conditions

dans lesquelles elles ont été recueillies, l'ensemble de ces observations

est cependant intéressant au point de vue épidémiologique et clinique.

Elles appartiennent à deux groupes, le premier de deux cas observés

en août 1915 (obs. 11 et 12), le second de beaucoup le plus important,

de 10 cas (de 1 à 10), observés en mai 1915 dans un même secteur. 'Ces

derniers malades ont été à leur arrivée, à l'hôpital du Bon-Pasteur, répar-

tis dans les services de mes excellents collègues le Dr Stroup, le médecin-

major Voirin et dans le mien, où ils ont été ensuite groupés et isolés

lorsqu'a été établie la nature de la maladie. Je leur dois donc les débuts

d'une partie des observations. Voici d'abord les observations cliniques.

Observation I.

Lav... Paul, 37 ans, infirmier, hôpital militaire Sédillot. Entré le 1er mai 1916

au Bon-Pasteur.

Antécédents. Coup de chaleur ( ? ) en juin 1898. Paralysie gauche ayant

duré trois mois. Ancien migraineux. Coliques hépatiques en 1904. Fatigué

depuis quelque temps. Mal en train.

Symptômes à l'entrée. Le malade est amené à l'hôpital à pied, à 1 heures.

A 13 heures, T. : 38°9 ; il cause, écrit deux lettres, il présente l'allure d'un

fatigué.

16 heures, il se plaint de céphalée vive et de douleurs abdominales.

T. : 41 ?

18 heures, douleurs épigastriques extrêmement violentes. Deux grands fris-

sons. Etat subsyncopal. P. : 56-60.

19 heures, céphalée violente, douleur extrêmement vive dans la zone épi-

gastrique, exagérée par la pression ; sous la zone hépatique, point douloureux

200 ' ETIENNE

à la pression. Tête très mobile. Pas de raideur de la nuque. Réflexes normaux

pas trace de Kernig. Parésie faciale gauche.

Marche de la maladie. mai. -T. : 37°5 rectale. P. : 58. Malade aplati,

geignant. Céphalée. Réflexes normaux ; pas trace de Kernig. Douleurs vives ,

exagérées par la pression, dans les zones hépatique et épigastrique. Douleurs

diffuses ; tous les mouvements sont douloureux.

Soir : Malade affaissé. Céphalée violente. Dans les régions épigastrique et

hypogastrique droites, douleurs très exagérées par la pression.

3. T. : 35°3 à 36°. P. : 62.

Impotence complète des membres supérieurs et inférieurs.

Le malade ne peut fléchir les doigts ni bouger les pieds ; tête en boule de

bilboquet. Peau bien humide, fraîche. Langue blanche, épaisse. Malade gei-

gnant ou sommeillant. Douleur hypogastrique avec exacerbation déterminant

des spasmes.

Réflexes normaux. Pas de Kernig.

4. Impotence complète des membres et des muscles ; réapparition de lé-

gers mouvements dans la nuque. Sensibilité tactile et à la piqûre intacte.

Sphincters normaux.

Ponction rachidienne. Liquide clair comme de l'eau de roche, sans pres-

sion. Très rares lymphocytes. Pas de polynucléaires. Urines : 750.

5. Peut légèrement serrer avec la main. Peut tourner la tête. T. vers 37°,

Langue blanche.

6. Urine : 1.250 ; pas d'albumine.

7. Très légers mouvements de flexion des doigts ; très légers mouvements

d'abduction. Vague ébauche de flexion des orteils. Tête sans raideur; moins

en tête de bilboquet. Réflexes normaux. Apyrexie confirmée.

Injection intra-rachidienne de 5 centimètres cubes de sérum (Cottin), due

à l'obligeance de M. le professeur Netter et de M. Salanier, après extraction de

25 centimètres cubes sous forte pression.

8. Aucune réaction méningée. Frisson dans la nuit et à 9 heures.

T. : 37°3. Céphalée violente.

19 heures. T. : 37°2. Urines : 5,50. Pas de glycosurie. Pas d'acide (3 oxybu-

tyrique. Pas d'acétone. Odeur acétonique de l'haleine.

Premier frisson dans la nuit. Deuxième frisson vers 8 heures du matin.

Elévation de T. : 37°5 avec céphalée violente. P. : 60.

Le malade peut serrer légèrement la main ; on voit la contraction des mus-

cles fléchisseurs de l'avant-bras. Le malade peut jouer aux cartes. Constipation.

9. Le malade soulève spontanément les membres supérieurs à 40 centi-

mètres au-dessus du plan du lit, plus facilement à droite qu'à gauche. Aux

membres inférieurs, il soulève la jambe gauche à 30 centimètres, la jambe

droite plus facilement encore. Le malade arrive à se retourner lentement dans

son lit, avec quelque difficulté. Arrive·à faire tous les mouvements de la tête.

Il confectionne un petit panier en rafla.

12. Se lève, se supporte sur ses membres, esquisse quelques pas.

17. Réflexes normaux.

MYÉLITES AIGUËS ÉPIDEMIQUES. DEUX ÉPIDÉMIES MILITAIRES 201

29. Réflexes normaux. Elève très facilement les membres inférieurs au-

dessus du plan du lit.

42 juin. Réflexes normaux. Orteils en flexion. Peut marcher avec un

appui. ,

49. Céphalée dans l'après-midi, vers 5 heures. T. : 37°2.

22. Le malade fléchit légèrement sur les genoux pendant la marche.

Evacué sur l'intérieur.

Examen de liquide céphalo-rachidien. 4 mai 1916. Liquide très

clair, ne donnant pas de dépôt appréciable par centrifugation prolongée. Le

fond du tube examiné montre quelques globules rouges, de très rares lympho-

cytes. Pas de polynucléaires, ni de microbes apparents.

7. - Liquide très clair ne donnant pas de dépôt appréciable par centrifu-

gation prolongée. Le fond des tubes examiné montre quelques globules rouges,

de rares lymphocytes, pas de polynucléaires, pas de microbes apparents.

4 juin. Wassermann négatif.

Observation II.

Richel. Henri-Adrien, 36 ans, dut7* régiment d'Infanterie, 150 Cie. Entré le

24 mai 1916 à l'hôpital du Bon-Pasteur.

Localité de contamination. - Courbes...

Début. Douleurs dans les jambes depuis le 16 mai. Fièvre dès le début à

39°. Céphalée vive.

Symptômes à l'entrée. - Douleur des masses musculaires sans gonflement

des articulations. T. : 36°9. Le malade élève difficilement les deux jambes

jusqu'à la verticale. Les mouvements des membres inférieurs sont lents. Abo-

lition totale des réflexes rotuliens. Mollets flasques, amaigris, masses muscu-

laires molles à la palpation, atrophiés. Pour remonter dans son lit, le malade

grimpe plutôt. Mouvements très difficiles.

Il peut à peine s'asseoir sur son lit et seulement en étant aidé ; debout, le

malade s'affaisserait s'il n'était soutenu.

Au niveau des membres inférieurs, sensibilité superficielle au toucher abolie.

Sensibilités profondes musculaire et osseuse conservées. La piqûre, même péné-

trante, ne provoque aucune douleur. Sensibilité thermique normale. Sens

musculaire conservé.

L'élévation des bras se fait normalemeut.

Pollakyurie; urines troubles avec dépôt floconneux.

Le malade accuse une très grande fatigue.

26. Urines rares, troubles. Constipation.

Le malade soulève très difficilement les jambes au-dessus du plan du lit.

Il se meut très difficilement, il lui est impossible de s'asseoir. Dans la posi-

tion assise, douleurs dans les masses musculaires des deux cuisses.

Pas de douleur à la palpation des masses musculaires.

Abolition des réflexes. '

XXVIII 14

202 ÉTIENNE

1

Pas de contracture de la nuque. '

Faiblesse des membres supérieurs.

27. Reprenant mon service après quelques jours d'absence, je constate

une paraplégie complète; impossibilité de soulever les jambes et le pied, ni de

remuer les orteils. Le malade peut légèrement serrer avec les doigts ; mais il

ne peut soulever les bras ni les avant-bras au-dessus du lit.

Lagophtalmos avec écart de un centimètre sans paralysie.

Les mouvements de la tête sont faibles, mais pas tête en boule de bilboquet.

Analgésie complète aux membres inférieurs ; diminution de la sensibilité à

la piqûre ; dans les autres régions, sensibilité musculaire conservée. Pas de

douleurs à la pression des muscles ; atrophie musculaire ; pas de contractions

fasciculaires.

Respiration facile.

Urines rares, 500 centimètres cubes. Dysurie. Relâchement des sphincters.

Selles involontaires très fétides.

Ponction lombaire à 17 h. 1/2, indolore totalement; et injection de 10 cen-

timètres cubes de sérum (Truchon). Le liquide extrait est clair comme de l'eau

de roche.

A 19 h. 1/2, respiration à 26, facile.

Ne se plaint de rien, sauf douleurs musculaires dans les mollets. Lagophtal-

mos. On constate l'absence de toute réaction méningée.

26. Vers 2 heures du matin, ses voisins s'aperçoivent que le malade râle

sans plainte. Mort 2 heures après.

Observation III. ' 1

Bon... Georges-Jean, soldat au X5e régiment d'Infanterie, 27 ans, entré le

15 mai 1916 au Bon-Pasteur.

Localité de contamination. Hoé...

Début. Du 1er au 6 mai. T. de 38° à 39°, douleurs dans les jambes ; le

malade pouvait remuer les jambes, mais ne pouvait se tenir debout, les jambes

fléchissaient. En traitement à l'hôpital de du 6 au 15. Température

abaissée.

Symptôme à l'entrée. Douleurs très violentes dans les masses muscu-

laires. T. : 37". Douleurs au niveau des articulations, notamment dans les

poignets. Exagération considérable des réflexes rotuliens. Trépidation épilep-

toïde du pied à droite et à gauche.

Mouvements d'élévation des membres inférieurs difficiles du côté gauche,

impossibles au côté droit. Contraction idio-musculaire. La force musculaire des

membres supérieurs paraît intacte. Le réflexe cubital est peu marqué à droite.

A la base droite, obscurité respiratoire, rien en avant, quelques râles loin-

tains. Appareil circulatoire.normal. Etat saburral des voies digestives. Haleine

forte.

Rétention d'urine, le globe vésical atteint presque l'ombilic. Cathétérisme.

Pouls régulier, égal, facies pâli, maigri ; abattement général.

MYÉLITES AIGUËS ÉPIDÉMIQUES. DEUX ÉPIDÉMIES MILITAIRES 203

17. - Etat saburral des voies digestives.

Montée de T. : 37°5.

Les douleurs à la pression des masses musculaires sont moins vives. La

douleur du tibia existe toujours.

La jambe droite peut se détacher quelque peu du niveau du plan du lit. La

gauche se lève difficilement encore.

Quelques trépidations du pied droit; trépidation du pied presque indéfinie

à gauche.

Le malade urine spontanément.

La force musculaire paraît intacte dans les membres supérieurs.

18. - Trépidation indéfinie du pied gauche ; trépidation du pied droit

moindre. Réflexe rotulien se rapproche de la normale.

Urines avec flocons muqueux, couleur acajou clair.

20. - Bruits du coeur un peu sourds, lointains.

25. - Trépidation indéfinie du pied gauche, prolongée au pied droit.

Réflexe rotulien exagéré.

28. Réflexe du genou exagéré.

Trépidation des pieds indéfinie. Réflexes des orteils en extension (légère-

ment). Réflexe cubital normal. Réflexe du poignet normal. Réflexe oculaire

normal.

Le malade peut élever les pieds 15 centimètres au-dessus du plan du lit.

Abduction et adduction assez faciles. Peut s'asseoir. Mouvements de tète

faciles.

Sensibilités normales, sauf douleurs diffuses dans les membres inférieurs.

Atrophie considérable des muscles des mollets, très flasques.

4 juin. - Jambe droite s'élève à 32 centimètres au-dessus du plan du lit.

, La jambe gauche peut s'élever de 18 centimètres au-dessus du plan du lit.

Les jambes peuvent se maintenir en l'air assez facilement.

A gauche, clonus indéfini. Mouvements contre-latéraux.

Pas de température.

20. - Fléchissement des genoux à la marche.

28. - Réflexe du genou vif assez trépidant à gauche. Orteil en extension.

Trépidation continue à gauche, ébauchée à droite.

A partir de ce moment, l'état s'améliore considérablement. Au moment de

la sortie, la marche est facile, le malade un peu faible. sur ses jambes.

Examen bactériologique. 4 juin. Wassermann négatif.

Observation IV.

Coût. Jules, soldat au Xe régiment d'infanterie 32 ans, entré le 28 mai

1916 au Bon-Pasteur.

Localité de contamination. Champ...

Antécédents. N'a jamais été malade. Charretier de profession.

Localité de cantonnement. - Champ...

Début. -Il Il a trois semaines, par des douleurs spontanées, survenues rapi-

204 ÉTIENNE

dement dans les genoux et dans les jambes; douleurs osseuses lancinantes,

surtout nocturnes. Les douleurs s'accompagnent de raideur des jambes et de

difficulté à la marche.

Le premier jour, aurait eu 39° de fièvre, puis apyrexie définitive ; en même

temps inappétence. Pas de céphalée. Rien du côté des membres supérieurs.

Symptômes à l'entrée. A l'inspection, aucune modification objective

des genoux ou des jambes. Les membres inférieurs sont en contracture, les

pieds en équinisme.

Aucune douleur à la palpation des masses musculaires. Seule, la percussion

des tibias éveille de la sensibilité.

Les sensibilités au toucher, à la piqûre et à la température sont normales.

Pas de troubles trophiques.

Réflexes rotuliens très exagérés des deux côtés ; clonus vrai des deux pieds

indéfini. Pas de Babinski. ,

La marche est difficile ; en contracture avec une sorte de steppage surtout

marqué à gauche.

'Aucun trouble sphinctérien. Pas d'astéréognosie.

Langue blanche. Haleine fétide. Inappétence. Rien du côté des autres

organes.

Ponction lombaire donne issue à un liquide parfaitemeut limpide avec une

pression renforcée. L'examen de ce liquide est resté négatif.

Marche de la maladie. - 30 mai. - Même état, mêmes douleurs surtout

nocturnes.

Toujours fortes contractures : le malade ne peut que difficilement fléchir

les jambes. Réflexes très exagérés, phénomènes du pied très marqués, surtout

à gauche. A la marche, les yeux fermés, le malade se porte fortement en avant.

Ni Romberg, ni Argyll. Aucun phénomène céphalique.

A 5 heures du soir, une ponction lombaire de 10 centimètres cubes est

suivie d'une injection de 10 centimètres cubes de sérum artificiel contenant

4 grammes de novococaïne. A 9 heures du soir, le malade éprouve de la

céphalée, a un vomissement alimentaire, dort mal, rétention d'urine, tempé-

rature.

31. Au matin, disparition des douleurs des membres inférieurs. La con-

tracture est très amoindrie et le malade fléchit facilement les jambes. Les

réflexes sont sensiblement normaux, encore très légèrement renforcés à gauche.

Le clonus du pied n'existe plus, la marche est encore hésitante, mais parfai-

tement souple.

1er juin. Plus aucune douleur. Souplesse parfaite dans les deux jambes.

Réflexes normaux. Le malade marche facilement. Orteils en extension.

Deux ou trois trépidations des pieds. Réflexe du genou exagéré à

droite, orteils en flexion.

12. - Deux trépidations à gauche et orteils en extension. Réflexe du

tendon d'Achille exagéré.

28. Le malade fléchit encore sur les genoux en descendant l'escalier.

MYÉLITES AIGUËS ÉPIDÉMIQUES. DEUX ÉPIDÉMll £ S MILITAIRES 205

Observation V.

Mor... Henri, du Ze régiment d'infanterie, 20 ans, entré au Bon-Pasteur

le 30 mai 1916.

Localité de contamination. Champen...

Antécédents. - Pas d'antécédents pathologiques.

Début. - Le 28 avril, brusquement, presque en plein travail, apparition

de douleurs violentes dans les jambes ; impossibilité subite de marcher. Dès le

lendemain, le malade ne pouvait plus se tenir debout, les jambes fléchissaient.

Douleurs très vives, comparées à celles provoquées par des plaies, surtout

nocturnes.

La température oscillait autour de 37°5 à 38° le matin et persistait du 8 au

30 mai. Céphalée intense, ni coryza, ni mal de gorge. Inappétence. Pas d'autres

troubles digestifs.

Symptômes à l'entrée. T. : 37°2.

Faciès normal, coloré. Ichtyose généralisée. Langue fortement saburrale.

Inappétence, un peu de diarrhée.

Les jambes sont amaigries, les masses musculaires des mollets sont amollies.

Pas de douleurs à la palpation. Douleurs à la percussion le long du tibia.

Douleurs spontanées nocturnes dans les genoux et dans les tibias.

Réflexes rotuliens exagérés. Vrai clonus du pied prolongé à gauche. 4, 5 tré-

pidations à droite. Pas de signes de Babinski.

La sensibilité à la piqûre et à la température semble exagérée dans les

deux membres inférieurs, et redevenir normale à la hauteur de l'ombilic.

Démarche en se dandinant, cherchant un appui.

Les jambes sont en contracture. Force musculaire amoindrie. Pas d'asté-

réognosie ; pas de troubles sphinctériens.

Une ponction lombaire très difficultueuse a donné 3 ou 4 centimètres cubes

de liquide très fortement hémorragique, se coagulant immédiatement. Il n'a

pas été fait d'examen microscopique.

Marche de la maladie. 1er juin. Nuit calme, sans aucune douleur.

La contracture des jambes est moindre, les mouvements de flexion sont plus

faciles. Les réflexes rotuliens se rapprochent de la normale. Encore quelques

trépidations du pied. La démarche est plus aisée.

2. - Plus de douleur. Réflexes normaux.

3. - Quelques douleurs la nuit. Réflexes un peu plus marqués à droite.

T. : 38°3. Embarras gastrique.

4. - Va beaucoup mieux. La marche est encore hésitante ; les forces in-

suffisantes.

5. Même état. T. s'élève à 3768.

6. - T. s'élève à 37°8.

8. - A gauche, réflexe rotulien un peu marqué; ébauche de quelques tré-

pidations du pied. Plus de douleur. La marche est plus ferme, plus assurée.

1 : 3. - Peut élever les pieds au-dessus du plan du lit, avec oscillation et

tremblement : Réflexe du genou exagéré à droite, moins à gauche. Phénomène

206 () ÉTIENNE

des orteils en extension à droite et à gauche. Ebauche de trépidation du pied

à droite.

Le malade peut marcher, mais en fléchissant nettement sur le côté droit.

Hésitation marquée pour le demi-tour.

19. Le malade peut marcher. Orteil en extension à gauche.

29. Orteil en flexion. Le malade fléchit encore sur les genoux eu des-

cendant l'escalier.

30. Réflexe du genou plus vif à droite ; et dans la marche nuance de

raideur, surtout dans le membre inférieur droit.

- Observation VI.

Roui..., soldat au X7e régiment d'Infanterie, 4° Cie, 27 ans, entré le 15 mai

1916.

Localité de contamination. Hoév...

Début. Brusque le 7, par de la fièvre, des douleurs très vives dans les

jambes, empêchant tout mouvement, mais le malade aurait cependant pu se

tenir debout et marcher.

T. le 8 : 38° matin ; 39°4 soir, puis de 37° à 38° et 39o le 14 au soir.

Symptômes à l'entrée. Douleurs dans les zones articulaires, surtout dans

les masses musculaires.

Etat saburral des voies digestives. Submatité à la base droite. Obscurité du

murmure vésiculaire. Pas de râles. Coeur normal. Facies pâli, amaigri.

17 mai. Exagération du réflexe rotulien à gauche et à droite. Pas de phé-

nomènes du pied. -

Violentes douleurs spontanées dans le tibia et dans les masses musculaires,

assez vives pour rendre presque insupportable le contact de la couverture.

18. - Réflexes rotuliens exagérés.

19. Douleurs osseuses et articulaires, nocturnes surtout.

Exagération des réflexes rotuliens sans phénomène du pied.

27. - Réélévation de la température, crise douloureuse des membres infé-

rieurs, empêchant le mouvement. Aucune douleur ailleurs.

30. Réflexe rotulien fort, surtout à droite.

Réflexe des orteils en flexion.

Réflexe médioplantaire diminué. ,

Le malade ne peut se tenir debout. Déplacement difficile des membres infé-

rieurs sur le lit.

2 juin. Les mouvements d'abduction et d'adduction des membres infé-

rieurs sont très difficiles ; le malade y arrive, en s'aidant de ses mains, plus

difficile à gauche.

Elève le pied gauche à 10, 15 centimètres, le droit à 15, 20, difficilement.

Sensibilité à la piqûre très atténuée, aux deux pieds. Sensibilité tactile conser-

vée. Sensibilité normale au niveau des cuisses. Pas de douleurs à la pression

dans les mollets. Mollets mous ; atrophie musculaire. Réflexes rotuliens vifs.

La maladie paraît avoir évolué en deux temps, avec une période douloureuse

MYÉLITES AIGUËS ÉPIDÉMIQUES. DEUX ÉPIDÉMIES MILITAIRES 207

empêchant le mouvement, et période d'amélioration avec température autour

de 38°, et exagération des réflexes.

Puis le 27, réélévation de la température avec crise douloureuse, puis paré-

sie des membres inférieurs.

4. Elévation de la jambe gauche à 32 centimètres au-dessus du plan du

lit facilement ; élévation de la jambe droite à xi centimètres, plus difficile-

ment.

La sensibilité à la piqûre existe, bien atténuée.

8. - Pas de douleurs dans les membres, jambe engourdie, sans force.

42. Réflexe du genou exagéré, pas de trépidation épileptoïde à droite.

Réflexes des orteils en extension.

Le malade élève le pied droit à 40 centimètres, le pied gauche à 35 centi-

mètres, avec effort.

Il s'affaisse sur ses jambes, fait quelques pas en étant très soutenu.

La sensibilité est revenue.

19. - Elève la jambe à 44 centimètres à droite, 38 à gauche, avec adduc-

tion. Peut marcher en fléchissant sur les jambes.

Réflexes des genoux normaux. Orteils en flexion.

30. - Pas de clonus des pieds. Réflexes normaux.

Observation VII.

Jour..., du X7* régiment d'Infanterie, CHR, âgé de 28 ans, entré le 20 mai

4946 au Bon-Pasteur.

Début le 10 mai, par des crises douloureuses dans les os, les muscles des

jambes et des cuisses. Inappétence. Aurait eu depuis lors une température

vers 38° tous les soirs.

Symptômes à l'entrée (10-jour).- Douleurs nocturnes dans les masses mus-

culaires et dans les tibias. Pas dégonflement. Hyperesthésie à la palpation des

masses musculaires et à la percussion des os.

Exagération marquée du réflexe rotulien gauche. Deux ou trois trépidations

épileptoïdes aux deux pieds.

Etat saburral des voies digestives.

Piqûres de puces eczématisées aux deux jambes.

21. Exagération des réflexes rotuliens.

2 juin. Réflexes très accentués.

Signe de Babinski, positif à gauche avec orteils en extension légère, en

flexion à droite. Pas de clonus du pied.

Sensibilités normales. Sensibilité musculaire normale.

Marche pénible, hésitante avec flottement sur les jambes, sans douleur.

Le mouvement d'élévation de la jambe au-dessus du plan du lit est limité

et hésitant, surtout à gauche, moins à droite.

4. La marche est possible, mais difficile, les pieds traînent.Fléchissement.

Pas de trépidation, ni de clonisme du pied. Réflexe du genou très marqué ;

réflexe du tendon d'Achille exagéré.

208 ETIENNE

Membres inférieurs engourdis. Réflexes des membres supérieurs normaux.

10. Démarche encore hésitante et flageollante.

13. - Marche légèrement talonnante ; fléchissement sur les genoux.

19. Légère flexion sur la jambe gauche, léger talonnement.

28. - Le fléchissement des genoux persiste en marchant, surtout en des-

cendant l'escalier.

2 juillet. - Le malade fléchit encore sur le genou gauche.

Le réflexe patellaire est un peu plus marqué à droite.

Le malade, très fatigué par une marche de 600 mètres, fléchit sur la jambe

gauche.

Observation VIII.

Boy... Oscar-Ernest, 36 ans, de la compagnie du Génie marchant avec les

régiments X5e et X7°, entré au Bon-Pasteur le 30 mai 1916. -

Localité de contamination. - Hoév...

Début. Le 2 mai, douleurs dans les jambes avec faiblesse. Du 15 au 30,

la température se tient vers 37°2, 37°3. Fièvre plus violente au début.

Symptômes à l'entrée. Douleurs lancinantes dans les jambes et les pieds,

surtout vives au voisinage des articulations. - -

Ni analgésie, ni anesthésie.

Exagération du réflexe rotulien des deux côtés, deux ou trois trépidations

du pied.

Réflexes oculaires normaux.

Céphalée, habituelle depuis des années.

Marche un peu hésitante.

Apyrexie.

Marche de la maladie. - 5 juin. Réflexes normaux.

28. - Le malade fléchit encore sur les genoux en descendant l'escalier.

Guérison complète. ,

Observation IX.

Bras... Désiré-Louis-Joseph, X5e régiment d'infanterie, e Cie, entré le

31 mai 1916 au Bon-Pasteur.

Cantonnement. Hoév...

Début. - L'affection actuelle a débuté le 2 mai par une angine traînante

avec légère élévation thermique. Du 8 au 11 mai, la température se tient entre

38° et 38°4, puis elle s'abaisse.

19 mai. Douleurs vives dans les muscles des jambes, du genou, au bas

de la jambe; atrophie musculaire rapide; faiblesse persistante.

Diarrhée pendant quelques jours.

A l'entrée. - Langue sèche, un peu blanche. Pas de vomissement. Selles

normales. Foie normal. '

Exagération des réflexes rotuliens des deux côtés ; 3 on 4 trépidations anx

pieds. Pas de troubles de sensibilité.

Mammite gauche.

MYÉLITES AIGUËS ÉPIDÉMIQUES. DEUX ÉPIDÉMIES MILITAIRES 209 \

10. -'Sein gauche gonflé, sensible à la pression. Aucun ganglion dans

l'aisselle, sans adhérence de la peau.

Deux trépidations déterminées par l'extension rapide du pied, à droite et à

gauche. Orteils en flexion à droite. Légère extension à gauche.

A la marche, sensation de faiblesse.

Le malade se tient difficilement sur la jambe gauche.

12. Démarche légèrement talonnante sur la jambe droite.

28. Fléchit encore un peu sur les genoux en descendant l'escalier.

Marche normale au moment du départ en convalescence.

Observation X.

Galm... Henri-Auguste, soldat au X7e régiment d'infanterie, 30 ans, entré

le 30 mai 1916 au Bon-Pasteur.

Localité de cantonnement. Hoév...

Début. - Vers le 10 mai, par des douleurs dans les jambes, au niveau de

la crête du tibia, surtout nocturnes.

Fièvre. Température autour de 37°2, 37°3 ; à partir du 17, aurait eu pen-

dant quelques jours 38°.

Fléchissement sur les jambes.

Symptômes à l'entrée. - Sensation de fatigue. Douleurs dans les membres

inférieurs. Céphalée. Exagération du réflexe rotulien des deux côtés. Démar-

che spasmodique. Sensibilités normales.

Marche de la maladie. 10 juin. Réflexes devenus normaux.

Démarche un peu hésitante. Le malade peut se porter sur une seule jambe.

12. - Le malade peut se tenir sur la jambe droite et sur la jambe gauche,

mais en fléchissant légèrement sur la jambe droite.

28. Fléchit encore sur les genoux, en descendant l'escalier.

Sensibilité normale.

Observation XI.

Oge Célestin, du 2° bataillon de Chasseurs, 33 ans, entré le 3 août 1915 au

Bon-Pasteur.

Localité de contamination. Rozières-aux-Salines.

Début. Malaise pendant quelques jours, fatigue, courbature, diarrhée.

Puis début brusqué le 30 juillet, par un état de grand malaise, de la cépha-

lée, épistaxis léger, éblouissements. Pas de constipation ni diarrhée, vomisse-

ments.

A l'entrée. T. : 38°3. P. : 100.

Langue sale, plate, saburrale. Nul autre signe objectif.

Marche de la maladie. 4 août 1915. - T. : '36°8. Pouls biféminé à 7 h.

Etat psychique flou ; nuit agitée.

Douleurs dans les jambes et dans les cuisses. Douleurs à la pression dans

la masse musculaire. Céphalée vive.

Raideur douloureuse des lombes dans le mouvement de s'asseoir dans son lit.

La nuque reste libre.

210 ÉTIENNE

Réflexes normaux.

A l'auscultation, bruits respiratoires normaux. Subictère.

5 août. Céphalée violente.

Le malade, en adynamie profonde, est coulé dans son lit.

Urines 1.600 centimètres cubes, louche d'albumine non rétractile.