TRAVAIL DU LABORATOIRE DE NEUROLOGIE ET PSYCHIATRIE DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

directeur docteur ciir. jak.ob

OREILLE ET ENCÉPHALE

ÉTUDE D'ANATOMIE CHIRURGICALE

p a r

F. PÉREZ

MÉDECIN DE L'HOPITAL DES ENFANTS ET DE L'HOPITAL FRANÇAIS DE BUENOS AIRES

BUENOS AIRES

IMPRIMERIE GO NI FRÈRES, ÉDITEURS

6 S à - rue 1' e r V — 68 4

1905

A MONSIEUR LE DOCTEUR L. GÛEMES

Professeur de Clinique Médicale à la Faculté de Médecine de Buenos Aires

Je dédie ce travail.

Fernando Pérez,

Je suis heureux d'adresser à mon ami Monsieur le Professeur docteur Chr. Jakob mes plus vifs remercîments pour m'avoir accueilli pendant près de trois années dans son laboratoire. Sa bienveillance m'a permis de réunir le matériel anatomique qui constitue la base de ce travail et d'acquérir les connaissances neuropathologiques indispensables à l'étude des complications endocrâniennes des otites. Qu'il reçoive ici l'assurance de mes sentiments reconnaissants et affectueux.

F. P.

PREMIÈRE PARTIE

ANATOMIE CHIRURGICALE DE L'OS TEMPORAL

PÉREZ. - OREILLE ET ENCÉPHALE

CHAPITRE I

OS TEMPORAL

L'os temporal, pair et symétrique, s'articule en haut avec le pariétal, en arrière avec l'occipital, en avant avec le sphénoïde, et, enfin avec le malaire par l'intermédiaire de l'apophyse zygomatique. Il contribue ainsi à la formation des fosses temporale, cérébrale moyenne et cérébelleuse.

Chez le nouveau-né on le voit divisé en plusieurs segments, dont l'un, le rocher, dérive du chondro-cràne et les autres, le tympanal et le squamosal, du dermo-cràne. L'évolution de ces trois os ne se fait pas parallèlement.

D'après Rambaud et Ch. Renault (i), l'ossification du squamosal débute chez le fœtus, vers quarante à quarante-cinq jours, en formant trois centres principaux : i° l'écaillé proprement dite, qui apparaît immédiatement au-dessus du zygoma ; 2° le zygoma, plongé dans la game cartilagineuse de l'apophyse (( comme un stylet dans son fourreau » ; 3U l'épitympanique ou semai, découvert par Serres chez les mammifères et qui se montre en arrière du zygoma, au-dessous et en arrière du point squameux, au-dessus du cercle tympanique. A deux mois, les points squameux et zygomatique se soudent : l'épitympanique reste encore indépendant. Au troisième mois, le développement de l'écaillé est achevé.

Le tympanal présente aussi trois points d'ossification : un médian et inférieur, et deux latéraux; leur union se fait à l'âge de deux mois.

Les centres d'ossification du rocher apparaissent seulement au troisième mois. « Deux lames osseuses, disent Rambaud et Renault, partent du vestibule pour former le limaçon, l'une supérieure, l'autre inférieure. Ces deux lames, primitivement séparées, se réunissent pour former le tube et constituent parleur réunion la lame des contours. La plaque supérieure forme plus spécialement le sommet, et l'inférieure la base. Du même point partent autant de paires de lames en gouttière, qu'il y a de canaux demi-circulaires. Ces paires de lames, comme celles du limaçon, sont d'abord séparées par un fente qui disparait par les progrès de l'âge. »

(( Le pourtour des fenêtres ronde et ovale est une dépendance de 1 ossification des deux lames du limaçon jointe à l'ossification du canal horizontal.

(( Dans le cartilage qui environne le labyrinthe, l'ossification procède également du vestibule. « Au quatrième mois le cartilage qui entoure le limaçon est le premier envahi par trois points qui, du vestibule, s'étendent successi-

(t) Origine et développement les os. Paris, l86/|.

vement au sommet. Ces trois points formeront par leur réunion une sorte de coque osseuse. Peu de temps après se montrent les lames d'encroûtement des canaux demi-circulaires. C'est d'abord celle du canal horizontal, puis celle du canal vertical inférieur.

« Quant au supérieur, l'ossification se l'ait d'abord autour du canal, mais seulement en dehors, gagne ensuite la face convexe, puis la surface concave, et tend à envahir la face interne : mais ici elle marche avec une telle lenteur, que longtemps après la naissance on trouve encore le canal demi-circulaire à nu : l'espace intercepté par la face concave de celui-ci n'est comblé qu'à l'âge adulte et forme, sur le bord postérieur du rocher, un trou décrit d'abord par Kerckringe, puis par Duverney.

« De l'extrémité antérieure du canal vertical supérieur part une lame osseuse qui descend obliquement jusque sur le sommet du limaçon, convertissant en canal une partie de la gouttière qui contient le nerf facial ».

Au cinquième mois de la vie fœtale, l'oreille interne est complètement ossifiée.

De la naisssance à la fin de la première année, la soudure du squamosal, du tympanal et du rocher devient complète et intime. Les scissures pétro-squameuses, tympano-squameuses ou encore quelque déhiscence du toit ou du plancher de la caisse, restent, sur le temporal de l'adulte, les seuls indices de cette division de la période fœtale.

Ces données embryologiques servent de base à l'étude anatomique du temporal. D'ordinaire, en effet, on décrit séparément la portion squameuse, la portion pétreuse et la portion tympanique. Cette division est logique, et doit prévaloir en anatomie descriptive. Cependant, au point de vue de l'anatomie topographique, elle a le tort de scinder l'étude de l'apophyse mastoïde, région bien délimitée, et dont l'importance chirurgicale ressort des travaux otologiques contemporains. Aussi avons-nous préféré adopter dans le cours de cet ouvrage, l'ancienne division, qui a le mérite de respecter cette unité chirurgicale de la région mastoïdienne.

Nous décrirons donc :

i° La portion squameuse ou squamosal ;

2° La portion mastoïdienne ;

3° La portion pétreuse ;

/f La portion tympanale.

Nous en ajouterons une cinquième que nous nommons : Portion du plancher tympanique ou Os de Piet.

§ l — PORTION SQUAMEUSE : SQUAMOSAL

A la naissance, cette portion est verticale dans presque toute son étendue. Au cours du développement, et par suite de l'agrandissement du diamètre transverse du crâne, elle s'incurve peu à peu suivant une ligne située immédiatement au-dessou de l'arcade zygomatique. Elle comprend alors un segment sus-zygomatique, vertical, en rapport en dehors avec la fosse temporale et en dedans avec la fosse cérébrale moyenne, et un segment sous-zygomati-que, ou basilaire, en partie horizontal et en partie vertical, formant la voûte de la cavité glénoïde, la paroi supérieure du conduit auditif externe, et la zone antéro-supérieure de l'apophyse mastoïde.

Le squamosal nous offre à étudier un bord et deux faces, dont l'une est interne et l'autre externe.

Le bord comprend une portion supérieure ou pariétale (suture squamo-pariétale), une antérieure ou sphénoï-dale (suture squamo-sphénoïdale), une postérieure ou mastoïdienne (suture squamo-pétreuse externe ou squamo-mastoïdienne), et finalement, une inférieure, divisée elle-même en une partie antérieure ou glénoïdienne (margo fissurœ de Spee) et une partie postérieure ou tympanique (margo tympanicus, rebord du mur de la logette).

Virchow a décrit un prolongement du bord antéro-supérieur du squamosal qui s'insinue, en avant, entre le pariétal et le sphénoïde : il le nomme processus frontalis squamx temporis. D'après Le Double, ce prolongement constituerait une anomalie réversive ; ses statistiques démontrent, en elïct, sa plus grande fréquence sur les crânes des races inférieures (7,4 : %) que sur les crânes des européens (1,7 et son existence presque constante chez les singes (1).

La suture squarno-pariétale est curviligne, moins convexe chez l'enfant que chez l'adulte. Cependant, Zoja et Le Double l'ont trouvée rectiligne, chacun deux fois, chez l'adulte. Chez les différents mammifères, elle offre toujours une direction presque horizontale. De toutes les sutures crâniennes, celle-ci est la dernière à se fermer; on peut dire que la synostose squamo-pariétale révèle un crâne âgé de plus de 70 ans.

Face interne. — Sur le squamosal isolé des autres segments du temporal, la face interne montre une partie supérieure qui forme le champ cérébral de l'écaillé, et une partie inférieure en rapport avec l'oreille moyenne (planum epitympanicum, mur de la logette). Une crête saillante les sépare (lèvre externe de la scissure pétro-squameuse interne); la gouttière pétro-squameuse longe la scissure du même nom. Elle nait sur le bord supérieur de la pyramide et s abouche dans le canalis temporalis, creusé dans l'épaisseur du rocher. Selon Legge, qui l'a cherché sur 760 crânes, elle n'existerait que dans la moitié des cas. Selon Bovero et Calamida, elle serait encore moins fréquente puisqu'ils ne l'ont rencontrée que 222 fois sur 772 crânes, soit 33,o3 pour cent des cas observés. Sur ces 222 cas elle se montrait 28 fois à droite, /i5 fois à gauche, et 1/19 fois des deux côtés (2).

Sur les limites des portions mastoïdienne et pétreuse, Verga a décrit un lin canal qui perfore l'extrémité postérieure du bord supérieur du rocher, s'ouvre dans le sillon transverse et livre passage à une veinule, établissant ainsi une communication entre le système veineux de la fosse cérébrale moyenne et celui de la fosse cérébelleuse. Selon Henle, ce canaliculus s. aquœductus communicationis Vergx serait presque constant. Bovero et Calamida ont constaté sa présence 93 fois sur 672 crânes (i3,83°/0) ; 25 fois à droite (3,72 "/„) ; 32 fois à gauche (/i,76 "/„) ; et 36 fois des deux côtés (5,35 °/0)-

Cet aqueduc de Verga n'est autre chose que le sillon pétro-squameux, transformé en canal dans une partie de son parcours : on doit le considérer comme le segment postérieur du canal temporal.

Face externe. — La portion sus-zygomatique donne insertion au muscle temporal dans presque toute son étendue. La portion sous-zygomatique ou basilaire, par sa partie moyenne, forme la paroi supérieure du conduit auditif externe. Celle-ci est presque verticale à la naissance, très oblique chez les enfants au-dessous de deux ans, et presque horizontale chez l'adulte.

Au-dessus de la ligne d'incurvation de l'écaillé et en avant du méat auditif, nait l'apophyse zygomatique par une racine triangulaire, aplatie de haut en bas. Elle est limitée en avant par une saillie transversale, recouverte de cartilage articulaire, et qu'on nomme condyle du temporal ou processus articularis anterior, et en arrière par une autre saillie, que Luschka appelle processus articularis poster ior, et qui, d'après Loewenstein, existerait seulement dans la moitié des crânes. Entre ces deux saillies, on trouve la cavité glénoïdienne.

Au niveau de la base de l'apophyse zygomatique, on remarque parfois de lins pertuis qui livrent passage aux ramuscuies veineux du système émissaire temporal. La situation de ces orifices, par rapport à l'apophyse zygomatique, varie beaucoup. Bovero et Calamida les ont groupés en trois catégories.

(1) Le Double, Traité des variations des os du crâne de l'homme et de leur signification au point de vue de l'anthropologie zoologique. Paris, 1903.

(2) Rovero et U. Calamida, Canali venosi emissari temporali squamosi et petro-squamosi. Turin, iqo3.

La première catégorie comprend tous les canaux émissaires qui viennent s'ouvrir dans la racine postérieure ou sagittale de l'apophyse zygomatique : on doit les nommer canaux émissaires squameux sous-zygomatiques.

La seconde catégorie réunit les émissaires dont l'orifice externe est situé au-dessus de la linea temporalis : ce sont les canaux émissaires sus-zygomatiques.

Dans la troisième catégorie on trouve quelques rares cas avec des canaux émissaires débouchant en avant de la racine transverse ou frontale de l'apophyse zygomatique : ce sont les canaux émissaires pré-zygomatiques.

Dans chaque catégorie, les auteurs italiens ont créé des sous-groupes. Ainsi, les veines émissaires sous-zygomatiques sont ou post-glénoïdiennes ou médianes ou latérales, selon qu'elles sont situées en arrière, en dedans ou en dehors du conus articularis ou tuberculum articulare posterius. Les veines sus-zygomatiques sont antérieures ou postérieures et les pré-zygomatiques, supérieures ou inférieures.

Bovero et Calamida, sur 2/172 temporaux examinés, ont trouvé des traces de veines émissaires temporales 4i4 fois, c'est-à-dire dans 16,7 4. pour cent des cas. Sur ces 4i4cas, 33g (81,88 "/„) présentaient des émissaires sous-zygomatiques, 66 (i5,q4°/0) des émissaires sus-zygomatiques et 9 (2,17 °/0) des émissaires pré-zygomatiques. D'après eux, l'écaillé présente presque constamment chez l'adulte, au-dessus de la base de l'apophyse zygomatique, une série de pertuis microscopiques qui ne méritent pas le nom de canaux émissaires, mais représentent en fait l'abouchement des vaisseaux diploïques tributaires des veines temporales profondes. Le calibre de ces différents orifices est fort variable. Ils sont d'autant plus grands qu'ils sont moins nombreux. On peut n'en trouver qu'un seul formant alors le foramen jugulare spurium, tantôt sus-zygomatique, tantôt sous-zygomatique ou post-glénoïdien.

Signalé par Rathke chez les mammifères et par Luschka chez l'homme, ce foramen mesure en moyenne un millimètre de diamètre, d'après Loewenstein. Dans un cas de Legge, il avait cinq millimètres à droite et un millimètre à gauche. Nous reviendrons plus loin sur la signification ontogénique et phylogénique de cette anomalie.

En 1875, Broca signala « sur la face externe du temporal, entre la portion écailleuse et la portion mastoïdienne sur le prolongement de la racine postérieure de l'apophyse zygomatique, une ligne de démarcation sur laquelle s'insèrent les faisceaux inférieurs du muscle temporal et qui n'avait pas attiré l'attention des anatomistes. Cette ligne à peu près horizontale, quoique un peu relevée en arrière, est quelquefois à peine visible ; cela est rare, avec un peu d'attention on la reconnaît presque toujours ; elle est ordinairement très apparente, et forme souvent une saillie assez forte, ou même très forte. Il la désigne sous le nom de crête sus-mastoïdienne. Dalla Rosas l'appelle crista retrotempo-ralis, parce qu elle forme la limite postérieure de la surface d'insertion du muscle temporal. Elle se continue avec la ligne temporale inférieure, et n'est bien apparente qu'après l'âge de trois ans. Elle passe au-dessus du pôle supérieur du méat, tantôt horizontalement (pl. II, fig. 3, 5 et 6), tantôt avec une oblicuité de 45° (fig. 1); elle peut aussi occuper des positions intermédiaires (fig. 2, 4).

Nous en avons déterminé la direction à simple vue sur 60 crânes, en prenant comme étalons les six temporaux de la planche II.

La crête était disposée symétriquement 43 fois, et asymétriqueinent 17 fois. Sa direction correspondait à celle de la

Figure 1........................................... 1 fois

— '2........................................... 23 -

— 3........................................... 10 —

— 4........................................... 9 -

— 5........................................... U —

— 6........................................... 33 —

Il résulte de ces chiffres que, 77 fois sur 120, soit dans 64,1 pour cent des cas, la crête sus-mastoïdienne passe à peu près horizontalement au-dessus du conduit.

Il était intéressant de rechercher si cette direction variable de la crête répondait à des indices céphaliques différents. Les 60 crânes que nous avons examinés à ce point de vue ont fourni les renseignements suivants :

Direction de la ligne temporale et indice cëphaliqae

Fois

( 4 — 4

/ 6 supra-dolichocéphales : crête sus-mastoïdienne comme sur la figure ] 5 — 6

(6 — 2

8 dolichocéphales , 0

\ 2 sous-dolichocéphales : crête sus-mastoïdienne comme sur la figure 1 4 — i

(6 — 2

/ 2 — 5

3 — 4

/ 12 supra-mésalicéphales : crête sus-mastoïdienne comme sur la figure l 4 — 2

I 5-7

l \ 6 — 6

. J ( 2 - 2

18 mésaticéphales {,,.,-,, A , _ \ _ ,

j 4 mesaticephalcs moyens : crête sus-mastoïdienne comme sur la figure 5 — 4

f ( 6 — 2

s 5 — 3

^ 2 sous-mésalicéphales : crête sus-mastoïdienne comme sur la figure ]

/ 2 - 2

, , A . 3 — 2

6 supra-brachycéphales : crête sus-mastoïdienne............... j g

i 16 — 5

34 brachycéphales i — i

I l 2 — i4

, , , 1 „ J 3 — 3

\ 28 sous-brachycéphales : crête sus-mastoïdienne............... ^ ^

[5 — 21

' 6 — i5

Ce tableau indique, tout d'abord, que la direction oblique à 45° de la figure 1 est exceptionnelle, puisqu'elle n'a été observée qu'une seule fois sur un crâne brachycéphale. Quant à la direction horizontale, de beaucoup la plus fréquente, on la rencontre dans une proportion à peu près constante, parmi toutes les catégories de crânes : 64,7 pour cent pour les brachycéphales, 63,8 pour cent pour les mésaticéphales, et 62,5 pour cent pour les dolichocéphales. La disposition oblique de la figure 4 est remarquablement fréquente chez les dolichocéphales : 5 fois sur 8, soit 62,2 pour cent, contre 2 fois sur 18, soit 11,1 pour cent chez les mésaticéphales, et 2 fois sur 34, soit 5,8 pour cent chez les brachycéphales. La différence s'accentue encore en faveur des dolichocéphales, si l'on tient compte du nombre plus considérable de crânes brachycéphales dont nous avons disposé.

Il ne semble donc pas que les variations de hauteur de la crête sus-mastoïdienne soient tout à fait indépendantes du type anthropologique, comme l'ont affirmé Kôrner et Garnault ; et l'on peut dire qu'à une crête oblique correspond le plus souvent un crâne dolichocéphale.

Quelques auteurs considèrent encore la crête sus-mastoïdienne comme un repère important pour connaître la situation de l'étage moyen du crâne. Or, si l'on jette un coup d'œil sur la planche II, on voit que la crête se trouve située, tantôt au-dessus de la ligne pointillée qui marque le plancher de la fosse cérébrale moyenne (fig. 1 et 5), tantôt au-dessous (fig. 2 et 6) ; parfois même le plancher et la crête coïncident (fig. 4 et 3). Garnault a observé que, dans quatorze rochers de droite, c'est-à-dire 23,3 pour cent, et dans seize rochers de gauche, soit 26,6 pour cent, le plancher de la fosse cérébrale se rapproche à deux millimètres au moins de la crête temporale ; que dans onze rochers droits (i8,3°/0), et quatorze rochers gauches (23,3° 0), le plancher et la crête sont au même niveau ; enfin que dans huit rochers droits et cinq rochers gauches, c'est-à-dire respectivement dans 18,3 pour cent et 8,3 pour cent des cas, le plancher descend au-dessous du niveau de la crête sus-mastoïdienne.

Celle-ci ne peut donc pas constituer un repère chirurgical, qui permettrait d'éviter sûrement l'ouverture invo

lontaire de la cavité crânienne. En restant au-dessous d'elle, on risquera d'y pénétrer: en la dépassant par en haut, on pourra ne pas l'ouvrir.

Ces considérations avaient décidé Kôrner, Schultzke et Garnault à prendre comme repère la ligne horizontale tangente au pôle supérieur du méat, qui est absolument fixe. Kôrner, le premier, s'était demandé s'il était possible de déterminer avant l'opération, par rapport a cette ligne, la hauteur de la fosse cérébrale moyenne. Il crut pouvoir répondre à cette question à l'aide de la crâniométrie.

Pour ses premières recherches, il choisit 87 crânes sciés dans le plan sagittal et, en se servant de l'ortho-pan-tographe, ou appareil à projection de Lucae-Schroeder, il releva les mesures suivantes :

Dolichocéphales Brachycéphales

Indice céphalique................................ i,55-i,4o i,3c)-i,3o 1,29-1,20 1,19-1,07

Nombre des crânes.............................. 17 21 Si 18

Le plancher de la fosse cérébrale moyenne ( Moyenne . . . mill. 11,3 8,7 5,2 5,2

se trouve au-dessus du pôle supérieur ¦ Maxima ... . » 17,0 i5,o 9,0 7,0

du méat........................(Minima .... » 7,0 4,o 2,0 2,0

Le plancher de la fosse cérébrale moyenne ( Moyenne ... » i5,i 12,1 7,6 6,4

se trouve au-dessus de l'épine supra- l Maxima. ... » 17,0 17,0 i4,o 9,0

méatique........................' Minima .... » 10,0 7,0 5,o 4,o

Ce tableau lui démontrait que le plancher de la fosse cérébrale moyenne était plus élevé chez les dolichocéphales que chez les brachycéphales.

Trouvant le procédé de I'ortho-pantographe imparfait, il mesura directement au compas l'épaisseur de la paroi supérieure du conduit auditif externe, sur une nouvelle série de 27 crânes sciés horizontalement suivant l'axe du conduit: parmi ceux-ci, 16 étaient dolichocéphales et 11 brachycéphales. Voici le résultat de ces nouvelles mensurations :

Epaisseur de la paroi supérieure du conduit, mesurée en son milieu

DOLICHOCÉPHALES (16) BRACHYCÉPHALES (il)

A droite A gauche A droite A gauche

Moyenne............................ 6,76 7,19 5,01 5,63

Maxima............................. 11,0 12,0 8,0 8,6

Minima............................. 4,3 4,3 2,4 2,6

Epaisseur de la paroi supérieure du conduit, mesurée à son extrémité interne, au bord de l'incisure de Rivinus

DOLICHOCÉPHALES BRACHYCÉPHALES

A droite A gauche A droite A gauche

Moyenne............................ 6,47 6,g5 5,4i 5,68

Maxima............................. 10,3 11,0 8,5 8,0

Minima............................. 4,6 4,8 4,3 3,2

L'épaisseur de la paroi supérieure du conduit oscillait entre 2,4 millimètres (chez les brachycéphales) et 12 millimètres (chez les dolichocéphales). Il obtint encore des moyennes et des chilires maxima et minima plus forts chez les dolichocéphales que chez les brachycéphales. Il constata, en outre, que la paroi supérieure du conduit est plus épaisse à gauche (6,55 millimètres) qu'à droite (6,0/1 millimètres). Ses premières conclusions étant ainsi pleinement confirmées, il les établit comme les termes d'une loi applicable à la chirurgie de I apophyse mastoïde et au pronostic des suppurations auriculaires.

En t890, Schultzke contrôla les recherches de Kôrner. Il mesura 60 crânes: 1 6 dolichocéphales, 16 mésaticé-phaies et 28 brachycéphales. Il en détermina l'indice céphalique par la méthode de Welcker, et rapporta toutes les mesures à deux lignes, l'une (ligne a) tangente au bord postérieur du méat, et perpendiculaire à la base du cerveau, l'autre (ligne b) tangente au pôle supérieur du méat, et parallèle à la base du cerveau. Ainsi, sur un crâne donné,

il mesure au niveau du plan frontal passant par la ligne a la distance qui sépare la ligne de l'étage moyen du crâne de la ligne b.

De son premier tableau, qui donne les mesures prises à l'extrémité du plan frontal passant par a, on peut extraire les chiffres suivants :

Dolichocéphales Mésaticéphales Brachycéphales

Moyenne................................... ITog 12,55

Maxima.................................... 17,0 8,0 8,0

Minima.................................... 6,0 16,0 19,0

Schultzke conclut donc, contrairement à la théorie de Korner, que l'étage moyen du crâne est plutôt plus profond chez les dolichocéphales que chez les brachycéphales.

Les mesures suivantes, relevées par Garnault à l'aide de la méthode des projections stéréo^raphiques, sont favorables a la théorie de Korner.

Elévation de la fosse cérébrale moyenne au-dessus de l'horizontale tangente au bord supérieur du conduit, mesurée sur la verticale

passant par le milieu de ce bord

DOLICHOCÉPHALES MÉSATICÉPHALES BRACHYCÉPHALES

A droite A gauche A droite A gauche A droite A gauche

Moyenne (millimètres)......... 8,8 7,9 7,0 6,5 7,7 7,6

Maxima — ......... i5,5 i4,o 10,0 8,0 i4,o i5,o

Minima — ......... 3,o 4,o 5,o 4,5 4-o 3,o

Ces chiffres sont plus élevés que ceux de Korner, parce que Garnault a mesuré la région la plus externe du plancher de la fosse cérébrale moyenne.

Les conclusions de Korner, basées sur des mensurations très précises, sont anatomiquement exactes. Mais, si l'on considère « la faiblesse des différences et l'importance des variétés individuelles » (Garnault), on ne peut, selon nous, tirer de ces recherches cranéométriques aucune conclusion pratiquement utile au point de vue chirurgical.

La paroi supérieure du conduit est constituée par les tables interne et externe de l'écaillé et une couche intermédiaire spongieuse, pneumatique ou compacte, d'épaisseur variable comme le démontrent les mensurations de Korner. Sur les temporaux pneumatiques on rencontre à ce niveau le groupe cellulaire limitrophe supérieur du conduit qui quelquefois est en connexion avec l'attique et se prolonge aussi très en avant dans l'épaisseur de l'apophyse zygomatique (pl. VII). Gholewa, Ramon Gastaneda etGavello ont constaté la participation de ce groupe cellulaire squameux dans les processus infectieux de l'oreille moyenne même sans qu'il y ait suppuration de l'antre mastoïdien.

§ a. — PORTION MASTOÏDIENNE

Chez le nouveau-né, l'apophyse mastoïde n'existe pas. La région rétro-méatique commence à proéminer seulement après la naissance, « comme si la table externe de l'os obéissait aux tractions exercées par le sterno-cléido-mas-toïdien et le digastrique... » (Broca.)

A l'âge de trois ans. cette proéminence est devenue une large saillie, en forme de cône aplati transversalement, à sommet mousse et à grand axe oblique en bas et en avant. On lui a donné le nom d'apophyse mastoïde de y.arcoç, mamelle, et eioç, forme.

Tout autre est l'aspect que présente cette région du temporal dans la série des mammifères. Chez la plupart d'entre eux, on aperçoit, sur l'extrémité postérieure et latérale de la base du crâne, une longue et solide apophyse

i'i':rkz. — oheim.k et escépbae.e ;^

nommée apophyse jugulaire ou paramastoïde. Formée au dépens de l'occipital latéral, elle continue en dehors la ligne demi-circulaire supérieure et augmente ainsi la surface d'insertion des muscles de la nuque, don! le puissant développement est en rapport avec la station quadrupédale. Entre l'apophyse jugulaire et le méat auditif externe, on remarque une surface rugueuse, aplatie, souvent même quelque peu excavée, et qui est traversée par la scissure pétro-squameuse externe : elle constitue l'homologue de la région mastoïdienne de l'homme. Chez quelques rongeurs, comme le myocastor coypus, cette surface forme une apophyse étroite et effilée, parallèle à l'apophyse mastoïde, mais moins longue qu'elle. Chez les grands singes anthropoïdes, on ne constate ni apophyse mastoïde, ni apophyse jugulaire : leur région rétro-méatique ressemble à celle d'un enfant âgé de moins d'un an.

Dans l'espèce humaine, l'apophyse jugulaire est représentée par un léger relief (éminence jugulaire), situé sur la face inférieure de l'occipital, derrière le trou déchiré postérieur. Exceptionnellement, cette éminence acquiert des proportions considérables qui la transforment en une véritable apophyse. Lucy l'a observée avec des dimensions oscillant entre un millimètre et plus de 10 millimètres, 12 fois sur 45o crânes. Cruveilhier l'a vue s'articuler avec l'apophyse transverse de l'atlas. Sur un crâne examiné par Testut, appartenant à un homme âgé de 5o à 60 ans, elle se présentait sous la forme d'une colonne osseuse qui se dirigeait obliquement en bas, en dehors et en arrière. Elle mesurait 22 millimètres de hauteur, son diamètre transversal était de 10,5 millimètres ; son diamètre antéro-posté-rieur de 11 millimètres : dans le sens transversai, elle occupait tout l'espace compris entre la suture occipito-mas-toïdienne et la partie postérieure du condyle de l'occipital. Son sommet, aplati d'avant en arrière, présentait sur sa face antérieure une fossette articulaire haute de 7 millimètres, large de 10, destinée à s'unir avec l'atlas. En arrière de cette fossette, l'apophyse paramastoïde présentait des rugosités, vraisemblablement destinées à donner insertion à des faisceaux musculaires (1).

Ces variations morphologiques de la région occipito-temporale permettent de classer les différents crânes des mammifères en quatre groupes :

i° Crânes avec apophyse jugulaire et sans apophyse mastoïde (solipèdes, ruminants, pachydermes, carnassiers, etc.);

2" Crânes avec apophyse jugulaire et mastoïde (quelques rongeurs, myocastor coypus...) ;

3° Crânes sans apophyse jugulaire ni mastoïde (singes anthropoïdes) ;

4° Crânes avec apophyse mastoïde et sans apophyse jugulaire (homo sapiens).

Cette disparition de l'apophyse jugulaire chez les mammifères bipèdes, répond sans doute au changement d'attitude et au développement de la fosse cérébelleuse. Mais on ne saurait invoquer le môme mécanisme, comme le veut Gellé, pour expliquer l'apparition de l'apophyse mastoïde chez l'homme. Les grands singes anthropoïdes, en elïet, qui font usage de la station bipédale, n'ont pourtant pas d'apophyse mastoïde. Il semble plutôt qu'on doive attribuer le développement de cette dernière si caractéristique dans l'espèce humaine, au rôle que joue dans la phonation le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Ne sait-on pas,^en effet, que l'usage de la parole exige une expiration lente, ténue? Or, c'est en grande partie à ce muscle, innervé parla branche externe du spinal, qu'est dévolue cette action frénatrice sur les muscles expirateurs. Il y aurait là matière à une série de considérations d'ordre téléologique sur lesquelles nous ne pouvons insister aujourd'hui.

Embryologiquement, l'apophyse mastoïde comprend deux portions : l'une antéro-supérieure, développée aux dépens du squamosal, l'autre, postéro-inférieurc, appartenant au rocher. Au Congrès International de 1900, Guye et Bolk, d'Amsterdam, montrèrent un temporal remarquable par l'indépendance complète de ces deux portions. Presque toujours elles se soudent intimement : de leur réunion résulte la scissure pétro-squameuse externe, oblique en bas et en avant.

(1) In Thèse do Lucy.

Si Ton trace une ligne horizontale, rasant le bord inférieur de la lèvre triangulaire du tympanal, on divise l'apophyse en un segment supérieur ou base, et un segment inférieur ou sommet. L'apophyse peut être longue ou courte, large ou étroite, aplatie ou globuleuse. D'après Bezold, Schulzke et Okada, ces variations morphologiques ne relèvent pas de la conformation crânienne : elles constituent une simple particularité individuelle ou ethnique.

La hauteur de l'apophyse, prise verticalement entre le sommet et la ligne horizontale qui passe par l'épine de Ilenle, mesure en moyenne :

i à droite.................................... 25,17 millimètres

Selon Rczold \ . , _

f a gauche................................... 20,0 ^—•

1 à droite.................................... 26,76 —

Selon Okada \ , . _ r

( a gauche................................... 25,07 —"

La largeur, déterminée sur une ligne horizontale qui s'étend de l'épine au bord postérieur, mesure en moyenne :

Selon Hartmann......................................... 26,7 millimètres

(à droite.................................... 29,33 —

Selon Okada j , ,

' a gauche................................... 29,01

D'après nos mensurations, cette moyenne se rapproche de 35 millimètres chez l'adulte.

Le tableau suivant, dressé par Okada aux différentes périodes de la vie, donne une idée du développement progressif de l'apophyse :

Première décade..................................

Nombre des cas.................................

Deuxième décade..................................

Nombre des cas.................................

Troisième décade..................................

Nombre des cas.................................

Quatrième décade.................................

Nombre des cas.................................

Cinquième décade.................................

Nombre des cas.................................

Sixième décade...................................

Nombre des cas.................................

Septième décade..................................

Nombre des cas.................................

L'apophyse mastoïcle offre à l'étude une face externe, une face interne, une face antérieure, un bord postérieur, un sommet, et finalement sa structure générale.

Face externe. — Elle est limitée en avant par le bord antéro-externe, en arrière par le bord postérieur, en haut par la crête sus-mastoïdienne et la scissure pariéto-inastoïdienne. Jusqu'à l'âge de trois ans, il est très facile d'y reconnaître la scissure pétro-squameuse externe. Sur les temporaux d'adultes dépourvus des parties molles, elle s'efface très souvent, au point que, 78 fois sur 120, il était impossible d'en trouver des traces ; Moos ne l'a pas reconnue 5/i fois sur 239 crânes. Sur le vivant, la recherche en est cependant plus aisée, par suite de l'adhérence du périoste, plus grande à son niveau que sur le reste de la face externe. Cette scissure se dirige, avec une obliquité variable, depuis l'échancrure pariétale, jusqu'au bord antéro-externe de l'apophyse, où elle forme quelquefois une couche sensible à travers les téguments.

Cette face présente, au niveau de sa portion postéro-inférieure, des rugosités déterminées par l'insertion des muscles sterno-cléido-mastoïdien, splénius et petit complexus.

HAUTEUR (Sommet- l'Jpine)

À droite A giauche

i4mm4 i4mm4

14 10

25mmi 24m'"5

6 6

29™'"! 25ml"l

18 18

28mmo 28"""i

16 iG

27mmi 27mmi

15 i5

2 7,nm2 25ram8

5 5

3omm3 29mra6 3 3

largeur

A droite A gauche

l5""n6 l6""TT)

14 là 2 7 """3 2 5r'""o

6 6

3o"""l 29'n"'2

18 18

32"l,"4 3o'8

16 16

32mm2 32mmi

15 i5

32mrao 3omm4

5 5

34mm6 32mmo

3 5

On donne le nom d'écaille mastoïdienne à cette portion du temporal qu'on trouve derrière le bord postérieur de l'apophyse : elle répond directement au cervelet.

Bord postérieur. — Du sommet de l'apophyse, le bord postérieur se dirige en haut et en arrière pour rejoindre la ligne courbe demi-circulaire supérieure de l'occipital. On remarque à son niveau le groupe des veines émissaires mastoïdiennes, qui forment l'une des voies de dérivation de la circulation veineuse endocrânienne.

Aux premiers mois de la vie embryonnaire, le sinus latéral déverse tout son contenu dans la veine jugulaire externe par deux voies d'importance inégale : la veine émissaire mastoïdienne et Je sinus pétro-squameux. Ce dernier sort du crâne par le foramen jugulare spurium, l'homologue du trou post-glénoïdien des mammifères, et vient aboutir au confluent parotidien.

Après la formation de la jugulaire interne, le sinus latéral gagne le trou déchiré postérieur. Le sinus pétro-squameux diminue alors de calibre pour se transformer en un simple ramuscule veineux qui s'anastomose avec la veine méningée moyenne ; il peut même disparaître complètement. La veine jugulaire externe n'est plus alors qu'un canal secondaire, une simple voie dérivative.

La veine émissaire mastoïdienne persiste le plus souvent et, à peu près, avec son volume primitif: elle manque aussi quelquefois, plus souvent à gauche qu'à droite (Okada). Pour sortir du crâne, elle traverse un canal osseux, creusé en biais dans l'épaisseur de l'écaillé mastoïdienne, et dont l'orifice exocrânien constitue le trou mastoïdien.

Le canal osseux qui livre passage à la veine émissaire a, en général, une direction oblique en bas, en avant et en dedans, quelquefois horizontale, rarement oblique en haut et en dedans. Il peut être unique, bifurqué ou ramifié; dans ce dernier cas, son calibre est à peine visible. S'il est unique, son diamètre mesure en moyenne 2-3 millimètres, rarement 5 millimètres; sa longueur est de 8-io millimètres, quelquefois davantage.

Sur un crâne rachitique de Goettingue, il avait le calibre du petit doigt. Sur un des crânes que nous avons examinés, il était si court que les deux orifices se correspondaient presque et semblaient faits à l'emporte-pièce ; son diamètre mesurait 7 millimètres. Zuckerkandl, Budde, Streit, etc., ont vu aussi des veines émissaires mastoïdiennes à fort calibre i centimètre ; le foramen jugulare magnum était alors étroit et relié uniquement au sinus pétreux inférieur. Dans le cas de Budde, il était réduit à l'état de fente.

L'orifice endocrânien du canal de la veine émissaire, de forme oblique et presque toujours unique, se trouve situé sur le bord postérieur du sillon sigmoïde.

L'orifice exocrânien est unique ou multiple. Selon Trautmann, il occupe, sur le bord postérieur de l'apophyse, la partie inférieure du tiers supérieur. Nous l'avons rencontré soit au niveau du bord postérieur, soit sur une ligne prolongeant en arrière la crête ou bulle digastrique, soit au confluent du bord et de cette ligne, soit, enfin, près de la scissure occipito-mastoïdienne.

En général, les trous mastoïdiens droits et gauches sont disposés symétriquement. S'ils sont plusieurs, au nombre de 2, 3, k, très rarement 5, leur calibre peut être uniforme ou différent, et on les voit, soit distribués sur toute l'écaillé mastoïdienne, soit groupés autour du bord postérieur de l'apophyse. Okada a établi la situation du trou mastoïdien par rapport à une ligne tirée de la commissure externe de l'œil à la protubérance occipitale externe. Il l'a trouvé :

A droite A gaucho

Au niveau ou tout près de cette ligne................................. 3g,53 °/„ 32,5 °/„

. , ( au-dessus............................... 38,75 37,5

A moins de un centimètre l .. .

' au-dessous............................... 10,279 17,90

. , l au-dessus................................ 3,875 10,95

A plus de un centimètre 1 - _ r ' ,

(au-dessous............................... 1,55 i,5/i

Ces pourcentages démontrent, d'après Okada, que dans les interventions portant sur la zone postérieure de

l'apophyse, particulièrement dans une étendue verticale de deux centimètres, il est impossible d'éviter la blessure de la veine mastoïdienne.

La veine émissaire peut être atteinte de thrombophlébite, soit par propagation d'une thrombose sinusale, ce qui est le cas le plus fréquent, soit primitivement, par ostéite de la paroi du canal, consécutive à une mastoïdite postérieure. Cette phlébite est caractérisée par un œdème de la zone postérieure de l'apophyse, blanc, dur et douloureux, qui aboutit quelquefois à l'ulcération de la peau (signe de Griesinger), par une diminution de calibre de la veine jugulaire externe (signe de Gehrard), et, lorsque le volume de la veine est considérable, par tous les symptômes pyo-hémiques de la grande phlébite sinusale.

À. Forselles a publié quinze observations de phlébite du sinus latéral accompagnée de thrombose de la veine émissaire. Nous donnons le résumé d'une observation, publiée par Laurens, de phlébite suppurée de la veine mastoïdienne et de pyohémie otitique sans participation du sinus latéral.

Il s'agissait d'un jeune homme âgé de 19 ans, atteint d'otite moyenne aiguë, avec douleurs presque exclusivement rétro-auriculaires et occipitales ; 19 jours après le début de la maladie, il présentait les symptômes suivants : faciès plombé, aspect typhique, soif vive, langue rôtie, inappétence, constipation opiniâtre, somnolence, parésie faciale, tuméfaction rouge sur la face dorsale de la main droite. Ces accidents infectieux, la douleur antrale à la pression, une douleur extrêmement vive siégeant en un point très limité, k un centimètre environ du bord postérieur et de la pointe mastoïdienne, firent porter le diagnostic de phlébite du sinus.

« Opération. — Trépanation au lieu d'élection. Le premier copeau de corticale enlevé, issue d'un pus épais et blanc. Après agrandissement de l'ouverture, on tombe dans une cavité aréolaire. Toutes les cellules sont pleines de pus : il y a des séquestres abondants et des fongosités remplissent l'antre.

« L'ablation d'un des séquestres met à nu la dure-mère sur une surface de deux centimètres carrés. Elle est intacte, non fongueuse ; pas d'abcès extra-dural. Ostéite de la pointe.

« Recherche du sinus. Il n'est pas apparent. L'os est sain à la partie postérieure, très éburné, comme l'était du reste la corticale. En plein tissu éburné, on taille des copeaux successifs, parallèles à la direction du sinus, et on tombe sur une grosse veine d'un volume égal k la moitié du petit doigt, couleur feuille morte, absolument couleur d intestin dans une hernie étranglée depuis plusieurs jours, et prêt k se sphacéler. Elle est mise k nu sur une longueur de 2 k 3 centimètres, et son volume la fait prendre pour le sinus latéral. Une ponction k la seringue de Pravaz donne issue k du pus jaunâtre, en abondance. En présence de ce qu'on croit être une phlébite suppurée du sinus latéral, on pratique la ligature de la veine jugulaire interne avec résection. La veine est petite, d'un volume égal k l'index et contient du sang liquide.

« Avec la pince gouge et le ciseau, on suit la grosse veine thrombosée en arrière, et on est amené k l'extérieur du crâne. Ce n'est donc point du sinus latéral qu'il s'agit, mais bien de la veine émissaire mastoïdienne. On la suit et on la découvre jusqu'à son embouchure dans le sinus latéral, qu'on trouve, bleu, normal, battant bien » (1).

Face antérieure. —Pour bien l'explorer, il est indispensable de réséquer l'os tympanal qui la recouvre par en bas (Poirier et Charpy). Elle appartient k la paroi postérieure du conduit par sa portion supérieure ou squameuse, k la face exocrânienne du rocher par sa portion inférieure. Elle forme, avec la paroi supérieure du conduit, un angle dièdre, nommé angle de l'évidemment, parce qu'il disparaît complètement au cours de l'attico-antrotomie. Elle rencontre la face externe de l'apophyse ou planum mastoideum sous des incidences variables qu'il est utile de signaler, car elles ont servi k Trautmann pour prévoir, sur le vivant, la topographie du sinus sigmoïde. L'angle dièdre qui résulte de la rencontre de ces deux faces, et qu'on doit nommer angle mastoïdien externe, est

(1) In Thèse de Coudert. Paris, 1900.

droit dans le 16,6 pour cent des cas, et très obtus dans le i3,3 pour cent ; il mesure un peu plus de 90°, 70 fois sur 100.

Selon ïrautmann, la procidence du coude du sinus latéral est d'autant plus accentuée que l'angle mastoïdien externe est plus grand. Le tableau suivant synthétise de nombreuses et minutieuses mensurations pratiquées par Okada, dans le but de déterminer la corrélation qui existe entre la grandeur de cet angle mastoïdien externe, la profondeur du sillon sigmoïde et l'étendue de la zone de l'antrotomie.

DISTANCE CIIIPAULT-SILLON

Sillon sigmoïde --«tai— ———-- Angle mastoïdien externe ",'„

A droite A gauche

Protond.................... petite: 6,5 millimètres 7,0 millimètres grand 20,1

Superficiel.................. — 8,3 — 9,2 —- — 11,0

Profond.................... 8,2 11,2 — petit /i,5

Superficiel.................. — 10,0 — 10,0 — 1,8

Profond.................... grande : 12,0 — i5,2 grand 4,5

Superficiel.................. — il\,o — i4,8 — — 8,2

Profond.................... — 12,6 — i/i,i — petit 17,4

Superficiel.................. — iA,8 — i4,6 — — 31,1

D'où il résulte que :

1° Dans le tiers des cas, avec grand angle mastoïdien externe, il y a rétrécissement du champ opératoire de l'antrotomie et danger de blesser le sinus.

20 Dans la moitié des cas, avec angle mastoïdien petit, on peut opérer tranquillement sans craindre la blessure du sinus.

Bord antéro-externe. —L'arête de l'angle dièdre mastoïdien externe constitue le bord antéro-externe de l'apophyse. A son extrémité supérieure, on trouve une saillie en forme d'épine ou de crête curviligne, plus ou moins apparente : c'est Vépine de Henle ou supra-méatique, indiquée par Bezold comme le point de repère le plus important pour l'opération de l'antrotomie.

D'après Lenoir, elle ne serait pas appréciable au-dessous de l'âge de li ans. Cependant, nous l'avons rencontrée avec un développement exagéré sur un enfant de 17 mois, atteint de mastoïdite. Chez l'adulte, on peut la considérer comme presque constante, d'après les relevés faits par plusieurs auteurs. Ainsi, elle existe :

D'après Kiesselbach.......................................... 82 fois sur 100

— Schûltze............................................. 109 — 120

— Okada et Lenoir....................................... 96 — 100

D'après nos observations, elle était :

Rien apparente............................................... 7 4 fois sur 120

Presque pas apparente........................................ 27 — 120

Absente. ............................................... i3 — 120

En forme de crête............................................. 6 — 120

Elle n'occupe pas invariablement l'extrémité supérieure du bord antéro-externe. Selon ïrautmann, elle serait reportée un peu en dedans quand le sinus est procident ; un peu en dehors quand le grand canal veineux est éloigné de la paroi postérieure du conduit. Nous avons retrouvé sur deux chevaux la disposition signalée par Lenoir ; elle démontre d'une manière absolue que cette épine appartient au squamosal et non au tympanal.

Chipault décrit, derrière l'épine de Henle, une zone triangulaire, criblée de petits trous : c'est la zone de Chipault. Chez les enfants elle est toujours très apparente et répond k l'antre. Pendant les deux premières années de la vie, elle est située au-dessus et un peu en arrière de l'épine. De sus-épineuse elle devient rétro-épineuse avec les progrès de l'âge (Lenoir).

Sommet. — Le sommet de l'apophyse comprend la région située au-dessous de la ligne horizontale qui rase le bord inférieur de la lèvre triangulaire du tympanal. Il est plus ou moins globuleux suivant le développement du système cellulaire de la pointe.

En dedans du sommet, se trouve la rainure digastrique dirigée obliquement en avant et en dedans. Entre la rainure digastrique et la scissure occipito-mastoïdienne, on remarque une saillie de volume variable, présentant tantôt la l'orme d'une crête, tantôt la forme d'une bulle : nous l'avons nommée crête ou bulle digastrique. Elle répond à une cellule du groupe sinuso-digastrique.

Sur t ao temporaux, elle apparaissait :

Comme une petite crête................................................ 20 fois

— crête saillante.............................................. 32 —

— une petite bulle.............................................. i5 —

— un grosse bulle............................................. 4o —

Elle était absente..................................................... i3 —

Le muscle digastrique s'insère au fond de la rainure et sur la face externe de la bulle, par deux faisceaux de libres dont le plus important est celui de la bulle. L'artère occipitale, branche de la carotide externe, creuse en dedans de la bulle digastrique le sillon du même nom. Elle irrigue, par ses ramifications terminales, la région occipitale.

Dunn décrit sous le nom de lame occipitale de l'apophyse mastoïde, la zone de la corticale digastrique comprise entre la rainure et la scissure occipito-mastoïdienne.

Face interne. — Elle regarde en haut et en arrière, et forme avec la paroi postérieure du rocher, l'angle pétro-mastoïdien interne, quelquefois droit, le plus souvent obtus. Le sinus latéral, logé dans le sillon sigmoïde, la parcourt de haut en bas et d'arrière en avant.

A la naissance, ce sillon très superficiel, côtoie, sur tout son trajet, la scissure occipito-mastoïdienne. C'est vers les cinq ans, d'après Trautmann, qu'il commence à s'excaver. Chez l'adulte, il constitue une large et profonde gouttière avec deux bords bien marqués. La profondeur en est telle, sur quelques sillons procidents, que la paroi de l'apophyse est réduite à l'état de coque mince et transparente. Cela se produit surtout avec des sinus bulleux.

La gouttière sigmoïde comprend, chez l'adulte, une portion horizontale, un coude, et une portion verticale. La portion horizontale prolonge en avant le sillon transverse, et s'étend depuis la scissure occipito-mastoïdienne jusqu'au coude. La portion descendante, comprise entre le coude et le trou déchiré postérieur, d'une étendue double de la première, est creusée au niveau de l'angle pétro-mastoïdien interne. Lecoude occupe la partie supérieure de cet angle. Le bord antérieur du sillon continue en haut la direction du bord supérieur du rocher, et se termine en bas au niveau de l'épine jugulaire externe. Le bord postérieur, parallèle au précédent, se trouve souvent placé très près de la scissure occipito-mastoïdienne, et offre, en son miiieu, l'orifice endocrânien du canal des veines émissaires mastoïdiennes. Ces deux bords limitent la gouttière, dont la profondeur et la topographie varient considérablement.

Si on examine les temporaux à simple vue, comme l'avait fait Schùlzke, on peut rapporter ces variations aux trois types reproduits à la planche III :

Premier type, figure temporaux à sillons très profonds.

Deuxième type, — 2-5, — de profondeur moyenne.

Troisième type, — 3-6, — superficiels.

Nous avons trouvé des temporaux du

Premier type....................................... 37,5 °/0

Deuxième type...................................... 5o,o

Troisième type...................................... 12,0

La profondeur du sillon sigmoïde était :

Egale des deux côtés Plus grande à droite Plus grande à gauche

Selon Schùlzke........................... 43,3 % 43,3 % l33 %

Selon Okada............................. 56,74 34,^3 9,0

D'après nos observations.................... 58,3 3o,o 11,6

Tous les auteurs sont donc d'accord pour établir que, si la profondeur des sillons est inégale sur le même crâne, celle du côté droit l'emporte sur celle du côté gauche dans la proportion moyenne de trois contre un. Nous avons trouvé des sillons :

Très profonds De profondeur moyenne Superficiels

Sur 16 crânes dolichocéphales......... 8 fois, soit 5o,o °/Q 8 fois, soit 5o,o °/„ 0 f°is' *QÔ 0,0 "/„

Sur 36 crânes mésaticéphales.......... 12 — 33,3 18 — 5o,o 6 — 16,6

Sur 68 crânes brachycéphales.......... 25 — 36,76 34 — 5o,o 9 — i3,2

Il résulte donc, ainsi que Schùlzke l'avait déjà énoncé, que les sillons très profonds sont en plus grand nombre chez les brachycéphales.

On ne doit pas cependant tirer de ces chiffres un argument contraire à la loi de Korner. Cet otologiste a déduit de ses très intéressantes recherches sur la crâniométrie appliquée à l'otologie, que le sinus latéral est plus procident chez les brachycéphales que chez les dolichocéphales. Il était arrivé à cette conclusion après avoir mesuré l'épaisseur de la paroi osseuse du sillon transverse dans sa partie la plus mince et dans la zone de l'apophyse. Or, comme nous le verrons plus loin, on ne saurait juger de la profondeur du sillon d'après la mesure de l'épaisseur de la paroi osseuse, comprise entre le sillon et le conduit. On peut trouver, en effet, un sillon superficiel avec une paroi de faible épaisseur.

Structure de l'apophyse mastoïde. —L'apophyse mastoïde est formée d'une partie centrale plus ou moins développée, qui comprend l'ensemble des cellules mastoïdiennes, et d'une couche corticale qu'on peut diviser topo-graphiquement en prémastoïdienne, externe, digastrique et endocrânienne.

La corticale prémastoïdienne constitue en partie la paroi postérieure du conduit auditif. Elle se continue en dehors par la corticale externe et en dedans par le massif du facial. Son épaisseur, toujours plus considérable en dehors et en haut, près de l'épine, mesure de 1 à 3 millimètres. La corticale externe, très friable chez l'enfant au-dessous d'un an, offre chez l'adulte une épaisseur de 2-6 millimètres toujours plus marquée au niveau de l'épine de Henle et dans la zone postérieure de l'apophyse. La corticale digastrique, en rapport avec la rainure du même nom, est presque toujours remarquable par sa minceur, surtout si la bulle est bien développée. La corticale endocrânienne, épaisse de 7^-1 millimètre, possède tous les caractères de la table interne des os du crâne.

La partie centrale de l'apophyse présente de grandes variations de structure. A la naissance, en dehors de l'antre, on ne trouve qu'une couche finement spongieuse, au sein de laquelle les cellules se développent peu à peu par résorption de tissu et par bourgeonnement ou évagination des parois de la grande cavité an traie. Avec les progrès de l'âge, le nombre de ces cellules augmente et leur capacité s'accroît par fusion réciproque après disparition des trabécules intercellulaires. Cette transformation pneumatique atteint son apogée dans la période sénile. Il ne faudrait pas en déduire cependant que les apophyses pneumatiques soient l'apanage exclusif des temporaux des vieillards, car on en trouve aussi, quoique rarement, chez les jeunes enfants (Millet, Lermoyez).

Sous des influences indéterminées, ou à la suite d'inflammations chroniques, ce même tissu spongieux péri-antral subit une évolution inverse qui aboutit à la sclérose ou éburnation de l'apophyse. Le plus souvent les deux mécanismes se combinent pour constituer les apophyses de type mixte.

Cette diversité de structure a permis de classifier les apophyses mastoïdes sous trois chefs : pneumatique, diploïque et scléreux (Zuckerkandl).

Le tableau suivant indique leur fréquence relative. Les apophyses sont :

Pneumatiques Sclércuscs Type mixte

Pour Zuckcrkundl................................. 36,8 "/„ 3o,o % 43,2 %

» Barbarin.................................... 3o,o 26,6 /|3,3

» Dcpoutrc (chez le vieillard au-dessus de 60 ans)...... 5a,o 26,0 22,0

Pneumatique, scléreuse ou de type mixte, l'apophyse renferme toujours une cavité, nommée antre mastoïdien, dont l'existence commande toute la pathologie de la région, et qui se distingue des autres cellules par sa situation fixe, et sa communication directe avec la caisse. Cette communication s'établit par l'intermédiaire du canal pélro-mastoïdien de Sappey, l'aditus ad antrum des otologistes.

Antre mastoïdien. — De même que « le canal par lequel la caisse communique avec les cellules mastoïdiennes résulte de la conjugaison des portions écailleuses et mastoïdiennes » (Sappey), de même l'antre, dans son développement, participe de l'écaillé et du rocher. La pièce si remarquable de Bolk et Guye (1) en fournit la démonstration évidente. Embryologiquement, on devrait donc dire antre pétro-squameux (Millet), et non pétreux, comme le veut Poirier. Cependant, nous conformant à l'usage, nous continuerons à l'appeler antre mastoïdien.

Il occupe toujours la partie la plus antérieure interne, et supérieure de l'apophyse. Cette situation fixe, juxta-tympanique, s'explique par le développement embryologique. L'antre n'est, en somme, qu un diverticule de la caisse, dérivant comme elle de la fente hyo-mandibulaire. Son axe, oblique en arrière, en dehors, et en haut, se trouve sur le prolongement de celui de la caisse.

Chez l'enfant, il possède déjà ses dimensions définitives, contrairement aux autres cellules de l'apophyse. Cette constatation, utile au point de vue opératoire, démontre aussi la diversité d'origine de l'antre et des cellules mastoïdiennes.

Depoutre assigne a l'antre, chez le vieillard, 6-8 millimètres de hauteur, et 5-6 millimètres de largeur. En réalité sa capacité est des plus variables à tous les âges, d'où l'impossibilité d'établir des moyennes numériques utiles. L'antre est petit, moyen ou grand, selon que son extrémité inférieure se trouve de niveau avec le seuil de l'aditus, le dépasse plus ou moins ou se rapproche de la corticale digastrique. On doit savoir cependant que, sans dépasser le seuil de l'aditus, il peut offrir quelquefois, surtout dans les apophyses scléreuses, une assez grande capacité. En pareil cas, il se développe par en haut en faisant bomber le tegmen antri du côté de la cavité crânienne.

De même que l'apophyse, l'antre offre la forme d'un cône renversé et aplati transversalement. Il possède une paroi supérieure, une extrémité inférieure et deux parois latérales, l'une antéro-externe, l'autre postéro-interne.

La paroi supérieure ou tegmen antri, de faible épaisseur et creusée quelquefois de petites cellules, confine à la fosse cérébrale moyenne. L'extrémité inférieure, si l'antre est volumineux, répond aux cellules apicales et sinuso-digastriques. La paroi antéro-externe forme avec la corticale prémastoïdienne un angle aigu ouvert en dehors, occupé par le groupe des cellules limitrophes postérieures du conduit ; elle est séparée de la corticale externe par une zone d'étendue variable, que le chirurgien traverse au cours de l'antrotomie.

La paroi postéro-interne, dont l'épaisseur oscille entre i-5 millimètres, répond à la fosse cérébelleuse. Elle est constituée par une couche de tissu spongieux qui, en avant, appartient à la base de la pyramide pétreuse (bloc de Jansen), et, en arrière, renforce la corticale endocrânienne. A sa partie inférieure, si la capacité antrale dépasse la moyenne, elle est en rapport avec le sinus latéral.

(1) Annales de Laryngologie. njoo.

PÉREZ. - OREILLE ET ENCÉPHALE

Aditus ad anlrum. — Ce canal mesure en moyenne de t\ à 5 millimètres de longueur, !\ millimètres de hauteur, 2-3 millimètres de largeur. Sa paroi supérieure, très mince, fait suite à celle de l'attiquc et forme avec elle le tegmen tympani. Sa paroi interne, intermédiaire à celle de l'attiquc et de l'antre, montre la saillie du canal demi-circulaire externe, remarquable par son aspect lisse et sa coloration d'un blanc mat. La paroi externe, continuation du mur de la logelle, est la paroi chirurgicale, celle qui disparaît totalement dans l'attico-antrotomie. La paroi inférieure, ou seuil de l'aditus, ne constitue le plus souvent qu'une simple crête mousse à deux versants, dont l'un tombe à pic vers la caisse pour en former la paroi postérieure, et l'autre se continue en arrière en pente douce par le plancher de l'antre. Le seuil de l'aditus offre une petite encoche, sur laquelle repose la courte apophyse de l'enclume. Chez les enfants au-dessous de trois ans, l'attiquc et l'antre sont souvent réunis en une grande cavité, si bien qu'en faisant une large antrotomie, il est possible d'apercevoir les osselets. Cette disposition anatomique peut expliquer, jusqu'à un certain point, la guéri son souvent rapide de l'antro-otitc infantile, traitée uniquement par les grands lavages antiseptiques.

Groupes cellulaires mastoïdiens. —En outre de l'antre, l'apophyse est creusée de cavités, nommées cellules mastoïdiennes, dont le nombre, la capacité et la distribution sont des plus variables. Elles communiquent avec l'antre, soit directement, soit indirectement : elles peuvent aussi en être absolument indépendantes. Tantôt elles envahissent toute l'apophyse, en affectant une disposition en éventail autour de l'antre ; tantôt elles sont distribuées très irrégulièrement, prédominant soit au niveau de la pointe, soit en avant, soit en arrière, soit en dedans et en bas. De là la nécessité, pour les étudier méthodiquement, de les classer en différents groupes.

Le premier groupement qui s'impose est basé sur le développement embryologique. « Il existe, disent Schwartzc et Eysell, deux sortes de cellules : les cellules provenant de l'écaillé et les cellules provenant de la portion pétreuse. Les deux groupes sont séparés par une lame osseuse, vestige de la séparation primitive de l'écaillé et du rocher, lame qui, dans sa partie supérieure est unique et dans sa partie inférieure se convertit en un véritable tissu lamellaire dont la portion externe appartient à l'écaillé, et la portion interne appartient au rocher. Elle est le vestige delà suture pétro-squameuse et se retrouve même chez l'adulte » (i). Cette lame de Schwartzc-Eysell, selon Barbarin, existe avec une netteté parfaite chez certains animaux. Les cellules pétreuscs sont plus grandes que les cellules squameuses (Schwartze).

On peut établir un second groupement en tenant compte des rapports topographiques des cellules. Autour de l'antre, en effet, on remarque une zone de petites cellules dont les dimensions vont en augmentant à mesure qu'on approche du bord postérieur de l'apophyse : c'est le groupepériantral, qui s'étend surtout en arrière et en dehors, et confine en avant à la corticale prémastoïdienne. Il comprend à ce niveau les cellules limitrophes postérieures du conduit, fusionnées, quelquefois en une seule cavité étroite et allongée, simulant un antre biloculaire. Sur les apophyses de type mixte, ce groupe est souvent envahi par le tissu compact. Barbarin a trouvé bien souvent sous la corticale externe une grosse cellule qui ne présentait d'orifice qu'à sa partie interne, là où elle communiquait avec l'antre (aditus externe de Lenoir). Une exploration superficielle pourra faire confondre cette cellule avec l'antre lui-même.

Le sommet de l'apophyse, surtout sur les temporaux des vieillards, contient très souvent des cellules volumineuses qui forment le groupe cellulaire apical. Nous savons qu'à ce niveau la corticale digastrique peut être extrêmement mince.

Dans la zone postéro-supérieure de l'apophyse, il existe des cellules, quelquefois assez volumineuses, en rapport en haut avec la fosse cérébrale moyenne, et en dedans avec le sinus latéral : c'est le groupe postéro-supérieur,

(i) In Barbarin, Thèse de Paris, 1902.

sinuso-cérébral. Il occupe une situation plus élevée que celle de l'antre. Sur les apophyses scléreuses on n'y ren-contre quelquefois qu'une seule cellule, entièrement bloquée par du tissu éburné : c'est la cellule mastoïdienne aberrante.

Dans la zone postéro-inférieure, entre la rainure digastrique et la moitié inférieure du sinus sigmoïde, on remarque une série de cellules, dont les plus antérieures s'insinuent entre le golfe de la veine jugulaire et la portion verticale du facial, les plus postérieures atteignant quelquefois la scissure occipito-mastoïdienne : elles constituent le groupepostéro-inférieur, sinuso-digaslrique (pl. VIII).

Ces cellules postérieures, juxta-sinusales, ont été bien étudiées, en 1Q01, par Stanculéanu et Depoulre. Ces auteurs les distribuent en trois groupes : postéro-supérieur, postérieur proprement dit, et postéro-inférieur. 11 y a intérêt, pour simplifier la description, à supprimer le groupe postérieur proprement dit, dont la création nous parait par trop artificielle et sans application utile. Les cellules qui le composent peuvent faire partie des groupes voisins.

Stanculéanu et Depoutre ont rencontré, sur 100 temporaux, /[o fois des groupes cellulaires nettement postérieurs. (( Dans la majorité des cas, un de ces groupes existait à l'exclusion des autres ; mais dans 12 cas il y avait coïncidence de cellules postéro-supérieures, postéro-inférieures et postérieures proprement dites. Us ont trouvé le plus fréquemment le groupe cellulaire postéro-supérieur (27 fois): viennent ensuite les cellules postérieures (i3 fois), et les cellules postéro-inférieures (12 fois). »

Une des cellules postérieures de ce groupe vient faire hernie en dedans de la rainure digastrique, pour y former la saillie que nous avons décrite sous le nom de bulle digastrique. Ce groupe confine en bas à la rainure digastrique, et en dedans à la fosse cérébelleuse et au sinus sigmoïde.

Le groupe sinuso-cérébral est composé de cellules squameuses : le groupe sinuso-digastnque comprend des cellules pétreuses.

Cette description des cellules mastoïdiennes ne satisfait pas seulement aux exigences de l'anatomie topographique ; elle concorde aussi avec les données de la clinique, qui avait réalisé leur dissociation avant que l'anatomiste ne lut intervenu. Ce sont, en elfet, les cellulites aberrantes, dont la localisation avait dérouté les cliniciens, qui ont indiqué la voie des recherches et conduit aux connaissances actuelles sur la structure de l'apophyse. Signalées tout d'abord par Mignon, Lombart, Laurens et ïaplas, elles furent décrites spécialement par Moure et Lafarelle, puis par Stanculéanu et Depoutre, Toubert et Chavasse.

Nous avons souvenance d'avoir observé, il y a une dizaine d'années, un cas qui ne laissa pas de nous surprendre. Il s'agissait d'un enfant de 12 ans, atteint de mastoïdite, développée à la suite d'une otite moyenne aiguë grippale. Le gonflement rétro-auriculaire était limité à la zone postérieure de l'apophyse. La trépanation classique ne donna pas de pus. En contournant le bord postérieur dénudé de l'apophyse, l'instrument pénétra profondément dans une petite cavité pleine de pus, située dans la rainure. Cette forme anormale de mastoïdite ne pouvait être qu'un empyème de la bulle digastrique.

Dernièrement aussi, nous avons opéré une fillette de 1 2 ans qui présentait, au niveau de la zone postérieure de la région mastoïdienne, un gonflement du volume d'une petite noix. Une trépanation au lieu d'élection ouvrit, à travers une couche osseuse compacte, un petit antre à muqueuse congestionnée, et contenant un peu de sérosité louche. Nous reportant alors en arrière, nous incisâmes les parties molles œdémateuses et découvrîmes, au niveau du groupe sinuso-digastrique, un point d'ostéite avec foyer purulent sous-périosté. La curette effondra facilement la corticale et pénétra dans une cavité, large de 5 à 6 millimètres, haute de 10 millimètres, remontant en haut et en arrière, et dont la paroi interne, molle et dépressible, était recouverte de fongosités qui révélaient l'existence d'une pachy-méningite externe. Cette cavité était séparée de l'antre par une lame de tissu compact, de G millimètres d'épaisseur.

L'infection mastoïdienne dont l'antrite est le point de départ, sera partielle dans les apophyses de type mixte, totale si l'apophyse est pneumatique. L'infection partielle comprend plusieurs formes, en rapport avec la distribution et l'importance des différents groupes cellulaires : ce sont : la mastoïdite antérieure avec ou sans fistule de la paroi postérieure du conduit ; la mastoïdite de la pointe ; les mastoïdites postérieures. Livrées à elles-mêmes, les suppurations intra-mastoïdiennes se font jour au dehors, à travers une fistule delà corticale externe dans le 60 pour cent des cas d'après une statistique de Gozzolino comprenant 515 cas de mastoïdites. Si la distribution des cellules le permet, le pus peut, se frayer une voie à travers la corticale endocrânienne ou encore perforer la corticale digastrique. Cette dernière éventualité se produirait dans le 17 pour cent des cas d'après la statistique de Leimer, de Munich, qui a enregistré 97 cas de mastoïdite aiguë. Cette perforation de la table interne ou de la corticale digastrique entraîne le développement de complications encéphaliques, pyohémiques et cervicales ; leur gravité et leur symptomatologie relèvent de la topographie des groupes cellulaires atteints.

L'antrite et les cellulites postéro-supérieures sinuso-cérébrales menacent à la fois les fosses cérébrales moyenne et cérébelleuse. La topographie du groupe cellulaire sinuso-digastrique explique l'éclosion des complications endo-crâniennes, et la production simultanée de la fusée cervicale, qui a constitué jusqu'à ce jour la caractéristique anato-mique de la mastoïdite de Bezold. Dans l'infection localisée au groupe cellulaire apical, la perforation de la corticale digastrique aboutira à la formation de l'abcès cervical, qui évoluera cette fois sans lésions concomitantes du côté de l'endocrâne. Disons que ce dernier cas doit être exceptionnel, étant donné l'étroite solidarité qui existe entre les différents groupes cellulaires inférieurs.

Ces complications endocrâniennes et cervicales des mastoïdites de Bezold, dont l'anatomie topographique permet de prévoir la coexistence fréquente, ont inspiré une communication très intéressante de Moure au Congrès de 1900.

Cet auteur affirmait que « les mastoïdites de Bezold n'existent pour ainsi dire jamais seules, étant accompagnées, en général, d'autres perforations de l'apophyse mastoïde siégeant habituellement vers la table interne »... Et il concluait, de l'analyse de 16 observations, « qu'il lui paraissait difficile de conserver le nom de mastoïdite de Bezold à la perforation de la pointe de T apophyse... et qu'il n'y a pas de raison pour ne pas appeler également du nom d'un autre auteur une perforation se produisant en arrière, en haut, en avant ou en dedans ».

Cette critique de Moure nous paraît fort juste. Si la désignation de mastoïdite de Bezold est synonyme d'abcès cervical d'origine mastoïdienne, il faudrait la réserver aux cas assez rares de suppurations des cellules apicales. Et l'on devra désormais accoupler les noms de Bezold et de Moure, quand on voudra désigner l'infection du groupe sinuso-digastrique, beaucoup plus fréquente que la mastoïdite apicale, et qui est caractérisée anatomiquement par la perforation simultanée de la table interne et de la corticale digastrique. Mais nous préférons adopter la rubrique de mastoïdite paradigastrique ou mieux sinuso-digastrique. Elle rappellera qu'à côté de l'abcès cervical, qui est la lésion visible, tangible, il existe une autre lésion endocrânienne, latente, mais autrement grave.

Ce sont, en effet, ces lésions endocrâniennes, et non pas l'abcès cervical, qui assombrissent le pronostic des mastoïdites, dites de Bezold par propagation directe.

Les chiffres de Coflinet le prouvent surabondamment. Suri/|6cas, cet auteur trouve 26 morts, dont i5 par pyohémie et thrombo-phlébite, 6 par abcès encéphalique et 5 par méningite.

Cette fusée cervicale, dont nous venons d'établir l'étiologie, n'offre pas une allure clinique uniforme. Sa topographie variable découle de la disposition des aponévroses cervicales, et aussi du siège de la perforation digastrique, qui peut se trouver soit au niveau même de la pointe de l'apophyse, soit au fond de la rainure, soit sur la bulle digastrique, soit, enfin, près de la scissure occipito-mastoïdienne. Le plus souvent, elle se montre sur la paroi interne de la pointe ou au sommet de la fosse digastrique. Coflinet a rencontré dans la littérature G5 cas où l'on avait constaté anatomiquement cefte dernière localisation.

lie phlegmon cervical pourra donc se développer, soit dans la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, soit dans l'espace sous-slemo-mastoïdien, bridé en dehors par l'aponévrose moyenne à laquelle Charpy a donné le nom de (faine trapézo-sterno-mastoïdienne. Il pourra suivre encore la gaine du digastrique pour atteindre les régions sous-maxillaire et sous-mentonnière (cas de Kirchner). En fusant en dedans du muscle digastrique, le long du paquet vasculo-nerveux, il gagnera le médiastin antérieur (cas de Wilson), ou bien pointera du côté du pharynx, après avoir envahi la loge rétro-stylienne de .Ionesco. Il pourra enfin, par le trajet de l'artère occipitale, se propager à la loge cervicale postérieure, s'insinuer entre le splénius et le complexus, et, de là, descendre dans le dos et même dans la cuisse (cas de Brun).

§ 3. _ TOPOGRAPHIE DE L'ANTRE MASTOÏDIEN, DU SINUS ET DES DIFFÉRENTS GROUPES CELLULAIRES PAR RAPPORT

A LA CORTICALE EXTERNE DE L'APOPHYSE. ZONE DE L'ANTROTOMIE

On a indiqué différents procédés pour déterminer la situation topographique de l'antre du sinus et de ces divers groupes cellulaires par rapport à la corticale externe mastoïdienne. Ricard divise l'apophyse en deux moitiés, l'une antérieure et l'autre postérieure. « La moitié postérieure de l'apophyse mastoïde est dangereuse, dit-il, à cause de son voisinage avec le sinus latéral, mais le danger diminue au fur et à mesure qu'on s'éloigne de la base pour se-rapprocher du sommet de l'apophyse. La moitié antérieure est non seulement moins dangereuse, mais c'est elle seule qui, presque toujours, renferme les véritables cellules mastoïdiennes communiquant avec la caisse. C'est la portion chirurgicale de l'apophyse».

Quelques chirurgiens mènent deux lignes, l'une horizontale, 1 autre verticale, et délimitent ainsi sur la face externe de l'apophyse quatre segments dont les deux postérieurs correspondraient au sinus latéral, l'antéro-infé-rieur à la pointe, et lantéro-supérieur à l'antre.

Poirier divise l'apophyse en trois segments, dont l'antérieur serait pétreux, le moyen veineux, le postérieur cérébelleux.

Bonomo trace : i° une ligne horizontale supérieure, asterion-zygomatique, qui, prolongeant en arrière le bord supérieur de l'apophyse zygomatique, rencontre l'astérion à /|5-5o millimètres du plan bi-auriculaire chez l'adulte, à 3o-35 millimètres chez l'enfant; 2° une seconde ligne horizontale, pasant à égale distance du sommet de l'apophyse et de l'astérion; 3° une troisième ligne horizontale, ligne de Ihcring reliant le rebord inférieur de l'orbite au centre du méat auditif externe ; 4° une ligne oblique qui s'élève du sommet de l'apophyse et croise en son milieu la ligne astérion-zygomatique, en la dépassant de io-i5 millimètres; c'est le vrai plan médian mastoïdien. La moitié antérieure de la ligne astérion-zygomatique marque le plancher de la fosse cérébrale moyenne. Le point supérieur du plan médian indique l'extrême limite des cellules mastoïdiennes. L'antre occupe un espace quadrilatéral circonscrit en haut par la ligne astérion-zygomatique, en bas par la ligne de Ihering, en arrière parle plan médian mastoïdien, en avant par l'insertion du pavillon. Il est situé à la partie antérieure et supérieure de cet espace à une profondeur moyenne de i5-20 millimètres chez l'adulte, de ii-i/i millimètres chez l'enfant au-dessous de io ans.

Le plan médian mastoïdien marque la limite antérieure du sinus sigmoïde. Son extrémité supérieure est comprise entre la ligne astérion-zygomatique et le plan médian; la seconde ligne horizontale indique la limite inférieur du canal sinusal.

Le procédé que nous proposons exige le tracé de trois lignes : i" une ligne horizontale AB, légèrement ascen

dante en arrière et passant à 3-/| millimètres au-dessus du pôle supérieur du méat : 2" une ligne horizontale CD qui rase le bord inférieur de la lèvre tympan aie ; elle sépare le corps de la pointe de l'apophyse : 3° une ligne EF, oblique à /|5°, élevée au point N (intersection de l'horizontale CD et du bord antéro-externe de l'apophyse). On obtient ainsi trois zones, deux pour le corps de l'apophyse et une pour la pointe :

i° Une zone triangulaire, antéro-supérieurc, anlrale, limitée en haut par la ligne horizontale supérieure, en avant par le bord antéro-externe de l'apophyse, en arrière par l'oblique EF ; elle montre l'épine de Henle, la zone criblée de Chipault et répond à l'antre mastoïdien ;

2" Une zone quadrilatérale, postérieure, sinusale, que limitent, en haut l'horizontale AB, en bas l'horizontale

CD, en avant l'oblique EF, et en arrière la ligne GI1, qui suit le bord postérieur de la pointe ; elle est en rapport avec la portion descendante du sinus latéral, qui se trouve très rapprochée de la corticale externe en haut, et s'en écarte à mesure qu'on descend ;

3° Une zone triangulaire, inférieure, apicale ; elle comprend toutes les cellules de la pointe.

L'horizontale AB rencontre la ligne oblique EF au point L. En haut, en arrière, et en bas de ce point sont disposées les cellules du groupe sinuso-cérébral. L'horizontale inférieure CD coupe le bord postérieur de l'apophyse au point M ; en avant, en haut et en arrière de ce point, on rencontre les cellules du groupe sinuso-digastrique. Pour atteindre la "bulle digastrique il faut contourner le bord postérieur de l'apophyse et désinsérer en partie le ventre postérieur du muscle digastrique.

Zone de l'antrotomie. — G'est'au niveau du triangle antral que doit mordre la gouge dans les interventions mastoïdiennes visant l'antre, trépanation simple ou antrotomie, évidement pétro-mastoïdien, attico-antrotomie, cure radicale des otologistes allemands. La corticale externe franchie, le chirurgien, pour atteindre l'antre, doit traverser une zone pneumatique, spongieuse ou compacte, nommée zone de l'antrotomie. Elle est limitée en haut par la fosse cérébrale moyenne, en avant par la corticale pré-mastoïdienne et le facial, en arrière et en dehors par le sinus sigmoïde, en arrière et en dedans par le cervelet.

La distance qui sépare l'antre de la corticale externe est variable, sans qu'on puisse rapporter ces variations ni à l'âge ni a la conformation crânienne.

« En effet, sur des fœtus à terme et sur des enfants âgés de moins d'un an examinés par Lenoir, cette distance était très faible et variait de 2 à l\ millimètres, au point que rien n'était plus facile que d'ouvrir l'antre avec un mauvais bistouri. Dans les années qui suivent la naissance, l'antre semble s'enfoncer, mais sans que l'on puisse dire que cet enfoncement est régulier, tant les différences individuelles sont grandes. C'est ainsi que sur un sujet âgé de trois ans, l'antre était déjà à 10 millimètres de profondeur, alors que sur un autre, âgé de 5 ans, il n'était qu'à /i"'m5. » Chez l'adulte 011 retrouve aussi ces variations individuelles. Il est donc inutile de chercher à établir une moyenne indiquant la profondeur approximative de l'antre. Celle-ci doit être déterminée dans chaque cas particulier d'après la longueur du conduit.

Cette longueur donne la mesure maxima que l'on ne pourra jamais dépasser dans la recherche de l'antre par la voie mastoïdienne. Au delà de cette limite, on devra l'atteindre par la voie de l'aditus, en faisant un évidement d'avant en arrière.

Sur la planche VIII, on peut voir que la forme et les dimensions de cette zone présentent de grandes variations.

Tantôt, on ell'et, les corticales pré-mastoïdienne et endocrànienne divergent franchement de dedans en dehors, (lig. 2-/1), délimitant un large espace, triangulaire à la coupe; tantôt elles sont disposées presque parallèlement (lig. i-5), laissant entre elles une zone étroite dont l'étendue peut être encore restreinte de haut en bas par l'abaissement du plancher de la fosse cérébrale moyenne. C'est alors une véritable impasse, dans laquelle les manœuvres opératoires deviennent pénibles et dangereuses, à cause de l'ouverture possible des fosses crâniennes ou de la blessure du sinus latéral. On a désigné sous le qualificatif de dangereux les temporaux qui offrent une telle disposition.

A l'aide d'un compas à triple articulation, nous avons mesuré sur Go crânes d'adultes, dont la calotte avait été sciée, l'épaisseur de la zone de l'antrotoinie, suivant une ligne tirée entre le sillon siginoïde et la zone de Chipault : c'est la mesure sillon-Chipault. Elle oscillait entre 8 et 22 millimètres; elle était égale des deux côtés 12 fois, soit 20 pour cent ; plus forte à droite 17 fois, soit 28,33 pour cent ; plus forte à gauche 3i fois, soit 5i, GG pour cent.

Elle mesurait :

A droite A gauche

De 8 à 10 millimètres.................. 5 fois 8,3 "/„ 1 fois 1,66"/»

De 11 à 19 — .................. /19 — 81,6 52 — 86,6

De 20 à 22 —.................. 6 — 9,9 7 — 11,66

D'après les recherches d'Okada, cette mesure sillon-Chipault oscillait entres 2 millimètres et 20 millimètres. Elle avait :

A droile A gauche

Moins de 10 millimètres............................... 28,9 "/• 2°'° %

Plus de 10 millimètres................................. 71,o5 80,0

Si, donc, on estime qu'il y a procidence du sinus toutes les fois que la mesure sillon-Chipault est inférieure à 10 millimètres on doit conclure de ces chilires qu'elle existe :

A droite A gauche

D'après nos mensurations : 1 fois sur..................... 12 60

D'après Okada : 1 fois sur............................. 4 5

Okada présente dans sa monographie un tableau qui permet d'apprécier les variations de la mesure sillon-Chipault aux différentes décades de la vie :

1 à droite . . 1 'e décade ( 14 cas).. \ , ,

' ( a gauche .

1 à droite . . 2me décade (6 cas).. . ] , ,

v ' fa gauche .

C à droite . . 3me décade (18 cas).. ] . ,

;( a gauche .

( à droite . . 4'1U' décade (16 cas).. ] , ,

' a gauche .

l à droile . . 5me décade (i5 cas).. v , ,

x ' ( a gauche .

l à droite . . 6m(i décade (5 cas).. . , ,

( a gauche .

( à droite . . 7"1" décade (3 cas)... ] , ,

' a gauche .

Minimum Maximum Moyenne

6 10 8,9

6 i4 9,5

6 i4 10,1 5 16 12,0

7 18 12,5 9 i5 12,8

8 17 i3,6 2 21 12,5 5 20 i5,i

10 18 12,6

11 16 i4,4 11 17 i4,6

9 16 i3,o

La mesure sillon-Chipault augmente donc régulièrement avec l'âge.

Peut-on expliquer les variations de la mesure sillon-Chipault par les profondeurs différentes du sillon sigmoïde? L'analyse du tableau suivant, qui résume nos mensurations comparatives permettra de répondre à cette question. La mesure sillon-Chipault était égale à :

8 millimètres 9

10 —

11 —

12 -

13 —

14

i5

16

«7 18

19

20 —

21 —

22 —

SUR DES TEMPORAUX A SILLON

Très profonds De profondeur moyenne Superficiels

À droile À gauche A droite A gauche A droile A gauche

2 fois — — — — —

1 — 1 fois — — —

- — 11 ibis — —

3 3 fois 1 — 1 fois 1 lois

2 5 3 4 — 1

4 1 22 1 — 21 — — 11 62 76 — 1

3 2 4 7 1 —

2 1 2 4 - i

ii 2 4 ii

- i - 2 — -

2 - 2 2 - 2

- I . - I I -

Ce tableau indique que la mesure sillon-Chipault oscille :

/ , P ! là droite.. . entre 8 et 20 millimètres

très proiond............)

l ( a gauche.. — 11 et 22 —

Sur des temporaux à sillon sigmoïde ] de profondeur moyenne... S (lr0'lc * * ' 9 et 21

j (a gauche . . — 10 et 22 —

f „ . , C à droite... — 11 et 22 —

| superficie*.............\

\ ( à gauche . . — 11 et 21 —

Si on ne considère que les mesures extrêmes, on voit donc que les variations de profondeur du sillon sigmoïde ne semblent pas avoir d'influence sur la mesure sillon-Chipault. Mais, si on pénètre dans le détail des chiffres, il résulte que le pourcentage des mensurations élevées (i5 à 22 mill.) est plus fort pour les temporaux à sillons sig-moïdes superficiels (60,0 °/0), que pour les temporaux à sillons très profonds (^7,8 %), et, inversement, que le pourcentage des petites mensurations (8 à 12 mill.) est plus fort pour les temporaux à sillons très profonds (34,7 7«) que pour les temporaux à sillons superficiels (20 "/„)• Il ne faut pas cependant se hâter de conclure, car les exceptions sont nombreuses et importantes, et à un sillon sigmoïde superficiel ne correspond pas toujours une large zone d'antrotomie. Cela prouve que « sillon très profond » et « sinus procident » ne sont pas termes synonymes, et qu'on ne doit pas se baser sur la mesure sillon-Chipault pour juger de la profondeur du sillon sigmoïde, comme l'ont fait Korner et d'autres.

L'existence des temporaux dits dangereux arrêtait bien souvent la main du chirurgien. On craignait la blessure du sinus latéral et l'ouverture de la fosse cérébrale moyenne, accident opératoire considéré comme plus grave que la maladie elle-même. Aussi se mit-on à rechercher des signes crâniens qui permissent de reconnaître ces temporaux, pour rejeter prudemment l'intervention lors qu'on avait affaire à eux et la conseiller, au contraire, hardiment dans les autres cas.

En 1886, parut le premier travail de Korner qui eut une vogue retentissante. Ce auteur affirmait que la zone de l'antrotomie était moins étendue chez les brachycéphales que chez les dolichocéphales, et qu'indépendamment de la configuration crânienne, une telle disposition s'observait plus souvent à droite qu'à gauche. Il ajoutait que le danger de blesser le sinus n'existe pas chez le nouveau-né, ni même chez l'enfant, qu'il se produit seulement au cours du développement et que, chez l'adulte, il n'est pas proportionnel au degré de brachycéphalie. Au point de vue pratique, il concluait de ses investigations, que la trépanation de l'apophyse devait être plus antérieure chez les bra

chycéphales que chez les dolichocéphales, et aussi quel que fût l'indice céphalique, plus antérieure du côté droit que du côté gauche.

En 1892, il mesura 5/| temporaux, sciés horizontalement et provenant de crânes de diverses races; il obtint les moyennes suivantes qui confirmaient, d'après lui, ses conclusions antérieures :

Moyennes établies sur..........................................

Distance entre le sillon transverse et le planum mastoideum, an niveau de

l'épaisseur minima..........................................

Distance minima entre le sillon sigmoïde et la paroi postérieure du conduit.

INDICE SUPÉRIEUR A I .3o

Dolichocéphales Brachycéphales 32 22

8,54 6,53

1.2,5o 12,2 1

Plus tard, Schultzke, Randall, Garnault et Okada, en contrôlant ces travaux, arrivèrent à des résultats différents. Ils retrouvèrent, en effet, les temporaux dangereux aussi bien chez les dolichocéphales que chez les brachycéphales et conclurent qu'on ne peut tirer de ces recherches craniométriques aucune donnée utilisable dans la chirurgie auriculaire.

A notre tour nous avons repris l'étude delà question. Nous avons trouvé que, sur nos Go crânes, la mesure sillon-Chipault oscillait :

Sur 6 supra-dolichocéphales................................ entre 8 et 20 millimètres

— 2 sous-dolichocéphales.................................. — 15 et 20 —

— 12 supra-mésaticéphales................................. — 9 et 20 —

— [\ mésaticéphales moyens................................ — i5et29 —¦

— 2 sous-mésaticéphales.................................. — 11 et 17

- 6 supra-brachycéphales................................. — 10 et 17 —

— 28 sous-brachycéphales................................. — 8 et 22 —

Nous admettrons donc, avec Schultzke, Randall, Garnault et Okada, qu'il est imposible de prévoir l'étendue de la zone de l'anlrotomie d'après l'indice céphalique. Et nous ajouterons que l'existence des temporaux dits dangereux, si elle doit rendre le chirurgien prudent, ne saurait jamais être prise en considération lorsqu'il s'agit de poser une indication opératoire. L'expérience a démontré surabondamment que la blessure du sinus latéral constitue un accident opératoire gênant, mais non fatalement mortel. Ne l'ouvre-t-on pas aujourd'hui de propos délibéré lorsqu'on cherche à enlever un thrombus infecté, qui souvent n'existe pas? On peut donc intervenir sans crainte sous la garde de l'antisepsie la plus rigoureuse; des connaissances anatomiques précises aideront à contourner un sinus trop procident et à ménager une fosse cérébrale démesurément profonde.

S /,. — PORTION PÉTREUSE : ROCHER : PÉTROSAL

Le rocher affecte la forme d'une pyramide quadrangulaire ayant deux faces endocrâniennes et deux exocrânien-nés. Son axe se dirige horizontalement en avant et en dedans chez les dolichocéphales, obliquement en haut, en avant et en dedans chez les brachycéphales (Korner).

Le bord supérieur est sillonné par le sinus pélreux supérieur et donne insertion à la tente du cervelet ; il se continue en dehors avec le bord antéro-supérieur du sillon sigmoïde et se termine en dedans par une épine, reliée souvent au corps du sphénoïde, sous laquelle s'engage le sinus pétreux supérieur.

Le bord antérieur s'unit au sphénoïde. A son point de rencontre avec l'écaillé, il présente les orifices de deux canaux superposés, dont le supérieur loge le muscle interne du marteau, et l'inférieur constitue la portion osseuse de la trompe d'Eustache.

i'ÉREZ. - OREILLE ET ENCÉPHALE

Sur le bord inférieur on trouve l'apophyse styloïde engainée par l'apophyse vaginale, et la crête lyinpanale qui donne insertion à l'aponévrose stylo-pharyngienne (Jonesco).

Le bord postérieur est soudé à l'occipital et contribue à la formation du trou déchiré (foramen jugulare magnum). Celui-ci présente un segment externe qui livre passage au sinus latéral et un segment interne, plus petit, traversé par le sinus pétreux inférieur, et les nerfs glosso-pharyngien, pneumo-gastrique et spinal. Trois fois sur i 26 crânes, nous avons trouvé ces deux segments séparés par une cloison osseuse complète.

Les dimensions des trous déchirés postérieurs varient le plus souvent d'un côté à l'autre. Zuckerkandl a constaté que le foramen jugulare était plus grand : k droite 5a fois sur cent, k gauche 32 fois sur cent ; ils avaient le même calibre des deux côtés, 1.4 fois sur cent. iVu-dessus du foramen, le bord postérieur forme ïauvent jugulaire.

La face endocrânienne antérieure fait partie de l'étage moyen du crâne et présente de dehors en dedans : le tegmen iympani, Yeminentia arcuala, Y hiatus de Fallope avec ses orifices accessoires et la fossette pour le ganglion de Gasser.

La face endocrânienne postérieure limite en avant la fosse cérébelleuse. Elle montre, k l'union du tiers interne et du tiers moyen, le méat auditif interne dans lequel pénètrent les nerfs labyrinthiques, facial et intermédiaire de Wris-berg, l'artère et les veines auditives internes. Plus en dehors, au point d'intersection de deux plans passant l'un verticalement par Y eminentia arcuata, l'autre horizontalement par le méat auditif interne, on remarque la fente unguéale k direction horizontale ou oblique en bas et en dedans; elle loge l'extrémité renflée de l'aqueduc du vestibule ou sac endolymphatique. De la fente unguéale part quelquefois la petite gouttière de la veine de l'aqueduc vestibulaire, qui débouche dans la portion inférieure du sinus sigmoïde. La distance comprise entre le méat auditif interne et la fente unguéale mesurait, sur trente temporaux :

7 millimètres....................................................... 2 f°ls

8 - ....................................................... '¦ -

9 ....................................................... 1 -

10 ....................................................... 8 —

11 —....................................................... 3 —

12 — ....................................................... 7

13 ..................................•..............:..... °

Il - ..................................... 2 -

Vingt-trois fois sur 3o, soit 76,6 pour cent, cette mesure était égale ou supérieure à 10 millimètres. Sur ces mêmes temporaux, la distance qui sépare la fente unguéale du sillon sigmoïde était de :

6 millimètres 7

8 — 9

10 —

11 —

12 — i3

1 1 —

i5 —

n —

on -

1 fois

1 —

1 —

1 —

6 —

1 —

4 —

8 —

1 —

4 —

1 —

1 —

Vingt-six fois sur 3o, soit 86,6 pour cent, cette distance comptait donc 10 millimètres au minimum. De son côté Okada a trouvé de :

5 à 7 millimètres....................................... 12 fois, soit 10,52 °/Q

8 à 9 ....................................... 28 — 24,55

10 à 21 — ....................................... 74 — 64,91

Parmi les 12 cas qui avaient de 5 à 7 millimètres, 9 appartenaient au côté droit, 2 au côté gauche, et un aux deux côtés. Okada donne comme mesure moyenne icmi2 pour le côté droit, et icmi68 pour le côté gauche.

La surface lisse, étendue entre le bord interne du sillon sigmoïde et la fente unguéale, répond directement au cervelet. Elle délimite, avec la paroi interne de l'antre, un segment osseux, plus ou moins épais, dont Jansen a conseillé l'évidement lorsqu'on veut atteindre les collections suppurées profondes de la fosse cérébelleuse. Nous l'avons désigné sous le nom de bloc de Jansen pour rappeler les travaux de cet otologiste sur la chirurgie de l'oreille interne.

La face exocrânienne antérieure, que nous décrirons plus loin, forme la paroi interne de la caisse et celle de la gouttière carotidienne, transformée en canal par l'os de Piet.

La face exocrânienne postérieure présente de dehors en dedans : i° le trou stylo-mastoïdien par où émerge le facial; 2° la fosse jugulaire; 3° le canal carotidien avec l'orifice du canal carotico-lympanique pour le nerf du même nom (voie anastomotique entre le nerf de Jacobson et le plexus sympathique carotidien). En arrière du canal carotidien, on aperçoit la fossette pyramidale qui loge le ganglion d'Andersen, l'orifice externe de l'aqueduc du limaçon, qui établit une communication entre l'espace périlymphalique de l'oreille interne et la cavité sous-arachnoïdienne, et, finalement, sur le versant carotidien de la crête carotico-jugulaire, le canal tympanique traversé par le nerf de Jacobson.

Le somme! de la pyramide pétreuse est occupé par l'orifice antérieur du canal carotidien.

Structure du rocher. — Un tissu osseux finement spongieux remplit, pendant les premières années de la vie, le centre de la pyramide pétreuse. Très souvent, il devient par éburnation presque aussi compact que la capsule labyrin-ihique. Quelquefois aussi, il se creuse, soit en totalité, soit plutôt en partie, de cellules, dont le nombre et les dimensions sont des plus variables. Presque toujours les cellules plus volumineuses se trouvent à la base de la pyramide entre la fosse jugulaire et le limaçon. Sur la planche VI, fig. /|, on en voit une séparée de la cavité tympanique par une très mince cloison osseuse. Ce système pneumatique intra-pétreux se continue en arrière et en bas par le groupe sinuso-digastrique. Urbantschitsch a observé quelquefois « au voisinage de l'orifice tympanique de la trompe, dans sa moitié supérieure, ou plus en arrière sur la paroi interne, une petite lacune qui atteignait une fois un diamètre de 2,5 millimètres; par cet orifice, on pénétrait dans les cellules aériennes situées autour de la caisse et du labyrinthe, cellules qui s'étendent en avant jusqu'au sommet du rocher. En pareil cas, un crin introduit dans la lacune peut être poussé jusqu'au sommet du rocher, et on l'aperçoit facilement par transparence, à travers la paroi mince comme une feuille de papier. Sur quelques préparations, il a trouvé sur cette lamelle osseuse au sommet du rocher de petites lacunes, par lesquelles les espaces celluleux du rocher communiquent avec la cavité crânienne. Un liquide injecté dans cette lacune pénétrait dans le crâne, et il est bien possible que le pus accumulé dans la caisse suive le même chemin » (1).

Sur un malade cité par Hilgermann, mort de méningite otitique on trouvait un système de cavités intra-pétreu-ses qui partaient du recessas hypo-tympanique, passaient entre la fosse jugulaire et le labyrinthe et atteignaient le sommet de la pyramide. Au niveau de la fossette du ganglion de Gasser, il existait une cellule assez volumineuse, qui était située en avant et au-dessus du canal carotidien. L'inflammation s'était propagée à travers ces cavités jusqu'au cavum Meckeli. Trôltsch et Ostmann ont observé des cas analogues (2).

Topographie du labyrinthe. — L'oreille interne ou labyrinthe est creusée à la base de la pyramide pétreuse, au milieu d'une masse de tissu éburné, nommée noyau ou capsule labyrinthique. Elle comprend le vestibule, les canaux demi-circulaires et le limaçon.

(1) Urbantsciiitscii, Maladies de ïoreille. Paris, i88r, page 225

(2) Hilgermann, Zeitschrift f. Ohr.

Vestibule. — Le vestibule est une cavité ovoïde, située entre la niche de l'étrier et le fond du conduit auditif interne; son axe est oblique, en avant et en dedans, llmesure 3-4 millimètres en largeur, 4-5 millimètres en hauteur et autant en longueur. Spee lui assigne les dimensions suivantes, déterminées sur une coupe frontale :

Largeur, au-dessus de la fenêtre ovale............................. 4 millimètres

— au-dessous •— ............................. 2,8 —

Hauteur..................................................... 6,7 —

La longueur maxima, aussi bien dans le plan frontal que dans le plan horizontal, est de 7 millimètres. La face externe présente la fenêtre ovale et les deux orifices du canal demi-circulaire externe. Entre l'orifice ampullaire antérieur et la fenêtre ovale, on remarque la saillie du canal de Fallope. Sa face interne est en rapport avec le conduit auditif interne, à travers les fossettes vestibulaires supérieure et inférieure. Il communique avec la fosse cérébelleuse, à travers l'aqueduc du vestibule et la fente unguéale.

Canaux demi-circulaires. — Au nombre de trois, ils naissent dans le vestibule et s'y terminent, après avoir décrit une courbe en fer achevai. Par rapport à l'axe de la pyramide, l'un est supérieur, l'autre postérieur et le troisième externe.

Le trajet de chaque canal comprend un sommet et deux branches dont l'une est terminée par un renflement nommé ampoule : cette branche est dite ampullaire. En voici les dimensions, d'après Spee : Longueur, mesurée sur la convexité du canal :

Canal demi-circulaire postérieur................................................. 18 millimètres

— externe................................................... 12 —

— supérieur................. ..................... 12-i5 —

Largeur :

Canal demi-circulaire postérieur..... 1,7-1 millimètre ; au niveau de l'ampoule...... 2,0-2 millimètres

— externe....... 2-1 — — ...... 2,7-1.5 —

— supérieur..... i,5-i — — ...... 2,5-2 —

Canal demi-circulaire externe ou horizontal.—Il occupe un plan horizontal légèrement concave en bas (Spee). L'une des branches est postéro-interne et l'autre antéro-externe : cette dernière est la branche ampullaire et fait saillie sur la paroi interne de l'aditus, immédiatement au-dessus du canal de Fallope; le sommet regarde en arrière et en dehors.

Canal demi-circulaire supérieur ou sagittal. — Il est tracé sur un plan sagittal et offre une branche antérieure, ampullaire, et une branche postérieure. Celle-ci croise le sinus pétreux supérieur et s'unit en angle droit avec la branche supérieure du canal demi-circulaire postérieur. Ce carrefour des canaux verticaux, sous-jacent à la paroi postérieure du rocher, se trouve au-dessus et en dedans delà fente unguéale. Le sommet du canal soulève la paroi antérieure de la pyramide et forme ainsi Veminentia arcuata; il est séparé de la fosse cérébrale moyenne par une lame osseuse, souvent aussi mince que le tegmen tympani. La branche antérieure est légèrement convexe en dehors, la postérieure convexe en dedans.

Canal demi-circulaire postérieur ou frontal. — Situé sur un plan vertico-transversal, il présente une branche inférieure ampullaire, et une branche supérieure qui court horizontalement sous la paroi postérieure de la pyramide à égale distance de la fente unguéale et de la gouttière du sinus pétreux supérieur. Le sommet embrasse dans sa concavité l'aqueduc du vestibule ; la distance qui le sépare du bord interne de la gouttière sigmoïde mesure 8,4-8,8 millimètres (Okada).

Limaçon. — Lo limaçon représente dans son ensemble un cône donl I axe a une direction oblique en avant et en dehors : la base répond à la lame criblée spiroïde du conduit auditif interne, qui tamise les filets d'origine du nerf cochléaire; le sommet se rapproche du canal du muscle interne du marteau. Le cône est constitué par le canal cochlé-aire, dont l'enroulement spiroïde autour du mediolus ou columelle décrit deux tours et demi ou deux tours trois quarts. Le premier lour de spire du limaçon, en rapport en haut avec le canal de Fallope, forme sur la paroi interne de la caisse la saillie du promontoire. Dans le reste de son étendue, le limaçon répond en haut à la fosse cérébrale moyenne un peu en dedans de l'hiatus de Fallope: il en est séparé par une couche osseuse épaisse de 3-,'$ millimètres. En bas et en avant, il repose sur Je coude du canal carotidien. Le labyrinthe osseux communique avec la fosse cérébelleuse, à travers les aqueducs du limaçon et du vestibule.

Le labyrinthe participe souvent aux suppurations de l'oreille moyenne. L inflammation se propage soit spontanément soit à la suite d'interventions mtra-tympaniques avec lésion du canal demi-circulaire externe ou arrachement de i'étrier. Sur 61 cas analysés par Hinsberg, cette propagation s' était faite à travers :

Une fistule du canal demi-circulaire externe................................. 27 t'ois

La fenêtre ovale....................................................... 17 —

Une fistule du promontoire.............................................. 7 —

Une fistule des canaux demi-circulaires supérieur et postérieur.................. 5 —

Les fenêtres ronde et ovale............................................... 3 —

La fenêtre ronde....................................................... -i —

Cette statistique corrobore le fait déjà signalé par Jansen, que l'infection du labyrinthe succède de préférence à une lésion de la fenêtre ovale ou aune érosion du canal demi-circulaire horizontal, en contact immédiat avec un choles-téatome.

La labyrinthite suppurée peut être aussi d'origine endocrànienne. En effet, on a observé des suppurations extra-durales profondes, développées au niveau de l'eminentia arcuata et de la fosse sub-arcuata, qui avaient produit une nécrose du canal demi-circulaire sous-jacent et avaient envahi l'oreille interne (Habermann, Jansen, Hinsberg).

Le labyrinthe envahi, la suppuration peut rester cantonnée, soit dans la cochlée, soit dans le vestibule, ou bien s'étendre à toute l'oreille interne. Cette participation partielle ou totale du labyrinthe sera sous la dépendance du siège delà fistule à travers laquelle sont passés les germes venus de la caisse. Y a-t-il, en effet, fistule au niveau du promontoire ou une lésion de la fenêtre ronde? Le limaçon sera seul contaminé. La voie d'accès se trouve-t-elle au niveau du canal demi-circulaire externe? le vestibule et les canaux demi-circulaires seront atteints à l'exclusion du limaçon. Observe-t-on l'arrachement de I'étrier ou la destruction pathologique delà fenêtre ovale? L'inflammation se propagera à tout le labyrinthe : la panotite de Pohtzer se trouvera ainsi réalisée.

La marche des labyrinthites est fort variable. Quelquefois la suppuration se prolonge pendant de longues années, surtout lorsqu'elle est d'origine scarlatineuse, et se termine par l'élimination d'un séquestre plus ou moins volumineux. Ce séquestre peut être formé par un tour despire, le limaçon tout entier, une partie ou la totalité du vestibule, avec un fragment du conduit auditif interne. (Bezold.)

Souvent aussi la labyrinthite ne constitue qu'un relai pour l'infection. Celle-ci reprend aussitôt sa marche vers l'endocràne et y provoque une série de complications dont on ne saurait comprendre la genèse sans le secours de l'anatomie lopographique.

Le siège et la nature de ces complications diffèrent avec chaque forme de labyrinthite.

Complications endocrâniennes des vestibulites. — Une suppuration vestibulaire peut produire une méningite au niveau de la fosse cérébelleuse, en se propageant, soit à travers les fossettes du fond du conduit auditif interne, soit à travers le canal de Fallope, érodé dans sa portion tympanique (Trôltsch).

Jansen a démontré que les abcès exlra-duraux profonds des fosses cérébrales moyenne et cérébelleuse se développent à la suite d'une nécrose des canaux demi-circulaires, siégeant, soit au niveau du sommet du canal supérieur, soit au carrefour des canaux verticaux, soit au niveau de la branche supérieure du canal postérieur.

Le rapport du canal supérieur (branche postérieure) avec le sinus pétreux supérieur explique l'éclosion possible de symptômes pyohémiques au cours des vestibuhtes.

En i883, Jansen a signalé une lésion intéressante qui doit souvent servir de trait d'union entre la vestibulile et l'abcès de la fosse cérébelleuse. Il s'agit de l'empyème du sac endolyinphatique. Les microorganismes, après avoir parcouru l'aqueduc du vestibule, arrivent au sac et y produisent la cystite endolymphatique avec rétention purulente. Il est fort probable que bon nombre de méningites otitiques sont dues à la rupture de cet empyème. D'autres fois, il se développe une péricystite avec pachyméningite de voisinage, symphyse méningée et infection définitive de la substance encéphalique. Telle est l'origine de la plupart des abcès cérébelleux profonds. Il y aurait donc intérêt pratique à pouvoir dépister prématurément cette cystite endolymphatique pour éviter, à l'aide d'une intervention opportune, l'infection ultérieure du cervelet. Ce diagnotic présente malheureusement de grandes difficultés. La symp-tomatologie indiquée par Jansen — température élevée, langue sèche, céphalalgie intense, vertiges, vomissements, inquiétudes — est commune à plusieurs complications endocrâniennes, et de plus, il semble résulter d'une observation de Schùlzke que l'évolution de cette lésion peut être absolument silencieuse. Voici cette observation abrégée :

« Un ouvrier, âgé de 44 ans, entre à l'hôpital le 21 mars 1902. Il présente, depuis trois jours seulement, des douleurs auriculaires et rétro-auriculaires droites. Auparavant il n'avait jamais eu de suppuration de l'oreille. L'apophyse mastoïde est douloureuse à la pression, mais sans œdème. Pas de fièvre, pas de sucre ni d'albumine. Le lendemain, on pratique l'évidement de 1 apophyse. Les parois de la caisse, de l'antre, et les osselets sont cariés. Une fistule mène dans la profondeur du rocher sous la saillie du facial. Paralysie faciale post-opératoire : qui disparaît totalement au bout de trois semaines.

« A la fin du mois de mai, toute fa plaie était cicatrisée sauf une partie de l'antre, de l'aditus et un point nécrotique, rugueux k la sonde et de teinte noirâtre, situé sur le canal demi-circulaire horizontal. Le malade quitte la clinique sans fièvre et se sentant très bien, lorsque le 7 juin, il est pris brusquement de violents maux de tête, de vertiges et de vomissements. La température est au-dessous de la normale.

« Le 8 juin, il est amené de nouveau dans la clinique du Prof. Schwartze avec une violente céphalalgie, des vertiges qui rendent la marche impossible, et qui s'amendent avec le décubitus horizontal. Pas de troubles de la moti-lité ni de la sensibilité. Rien au fond de l'œil : pas de paralysies oculaires, ni de nystagmus. Pas de fièvre. Les jours suivants, il éprouve une amélioration et peut se lever.

«Le 2 5 juin, vomissements répétés plusieurs fois dans la journée. Céphalalgie frontale et occipitale, vertiges, température 37°, le matin. Pouls 80. Rien au fond de l'œil. Les vertèbres supérieures sont sensibles à la pression, mais le crâne ne l'est pas. Température 370 6, le soir.

«Le 26 juin, température 370 3, le matin; pouls 84, plein, régulier : céphalalgie violente : sensorium intact. Erissonde trois quarts d'heure de durée ; température, 4o°2.

« Il ne répond plus aux questions qu'on lui pose, et se plaint beaucoup. Il est très inquiet, se retourne cons-lamment dans son lit et enfonce la région occipitale dans son oreiller. Respiration accélérée ; pouls plus rapide. Coma profond, paralysie du bras droit. L'urine, extraite par la sonde, contient une grande quantité d'albumine, mais pas de suore. La ponction lombaire donne, sous une faible pression, un liquide louche, laiteux, contenant beaucoup de leucocytes, quelques diplocoques libres, et quelques chaînettes de streptocoques. Même état après la ponction lombaire.

((A midi: température 390 9, pouls l44 petit: respiration de Cheyne-Stokes, 2/1 par minute : gémissements plaintifs.

(( Il meurt dans le coma sans présenter de convulsions.

« Autopsie. — Le liquide arachnoïdien paraît trouble le long des vaisseaux. A la base du cerveau, dans la région du chiasma et au niveau du pont de Varole, on trouve du pus jaunâtre. En enlevant la masse encéphalique on voit sourdre du pus gélatineux au niveau de I hémisphère droit du cervelet. Cet abcès mesure 5 1 2 centimètres dans le plan sagittal et 2 1 2 centimètres dans le plan frontal. En arrière, il atteint le pôle postérieur de l'hémisphère droit du cervelet. Autour de l'abcès, on aperçoit des hémorragies punctiformes. Ventricules latéraux très distendus par un liquide clair.

« Coupe du temporal. —Nécrose du canal demi-circulaire horizontal sur la paroi interne de l'aditus. L'étrier est absent; à sa place on aperçoit des granulations. La cochlée parait saine : il y a du pus clans le canal demi-circulaire supérieur. Au niveau de la face postérieure de la pyramide pétreuse, entre le sillon sigmoïde et le méat auditif interne, on trouve, appliquée contre la face interne de la dure-mère épaissie, une tumeur sacciforme de couleur jaunâtre, grande comme une cerise et pleine de pus. Elle ressemblait à un tubercule de la dure-mère, mais, en y regardant de plus près, on voyait bien qu'il s'agissait d'un abcès. Par sa situation anatomique et sa constitution histologïque on devait la considérer comme un empyème du sac endolymphatique.

« Ce sac présentait deux déchirures : l'une artificielle, produite au moment de l'extraction du cervelet au point où lés méninges adhéraient à la masse encéphalique; l'autre formant une perforation spontanée. »

Complications endocrâniennes des cochléites. — La fosse cérébrale moyenne est mieux protégée contre les suppurations cochléaires. Celles-ci atteignent facilement, au contraire, la fosse cérébelleuse, en passant, soit à travers la lame criblée spiroïde, soit à travers l'aqueduc du limaçon. La méningite constitue donc la seule complication endocrânienne d'originecochléaire.

L'infection limacéenne peut encore produire la thrombo-phlébite de la veine du limaçon, qui devient quelquefois à son tour, le point de départ d'une thrombose du golfe de la veine jugulaire.

L'anatomie nous montre que les points faibles du labyrinthe se trouvent normalement au niveau de la paroi interne du vestibule et à la base du limaçon. On peut donc prévoir que les suppurations de l'oreille interne fuseront vers l'endocràne, en passant parle conduit auditif interne, et que la complication endocrânienne d'origine labyrin-thique la plus fréquente sera la lepto-méningite.

La clinique confirme ces prévisions. Il résulte, en effet, des statistiques de Hinsberg, que, sur 198 cas de suppurations du labyrinthe, 108 furent suivies de complications endocrâniennes. Dans A3 cas seulement cet auteur put déterminer la marche de l'infection. Elle était passée :

A travers le méat auditif interne................................... 25 fois

— l'aqueduc du vestibule................................... 8 —

— des fistules des canaux demi-circulaires..................... 8 ¦—

— l'aqueduc du limaçon................................... 1 —

le méat auditif interne et l'aqueduc du limaçon............... 1 —

La statistique suivante, dressée aussi par Hinsberg, démontre le chiffre élevé de la mortalité par méningite dans le cours des labyrinthites.

Sur 198 cas, il y a eu 92 guérisons et 106 morts. La cause de la mort a été :

La méningite................................................. 60 fois

La méningite et l'abcès cérébral.................................. 6 —

L'abcès cérébelleux............................................ i3 —

Autres complications........................................... 27 —

Il ne sera pas toujours facile de diagnostiquer Y infection du labyrinthe. Souvent, en ellet, elle s'installe silencieusement et, en outre, les troubles qu'elle provoque, tels que vertiges, bourdonnements, ataxie, nystaginus, peuvent ne traduire qu'une simple réaction du labyrinthe membraneux sans altérations osseuses du vestibule, des canaux demi-circulaires ou du limaçon. Ces troubles constituent alors le syndrome connu sous le nom de labyrinthisme. C'est par l'examen fonctionnel de l'oreille, au double point de vue de l'audition et de l'équilibration , qu'on pourra dépister la labyrinthite suppurée.

Le diapason-vertex sera latéralisé du côté sain, l'audition étant abolie ou diminuée du côté malade. L'épreuve de Rinne sera positive.

Les épreuves de Stein serviront à l'analyse de l'équilibration. Elles sont de deux ordres : statiques et dynamiques, au repos et au mouvement.

Les épreuves statiques (fonction de l'utricule et du saccule) comprennent l'examen du malade dans la station debout, alternativement les yeux ouverts et fermés :

i° Les pieds joints ;

2° Sur une seule jambe :

3° Sur la pointe des pieds ;

4° Sur un plan incliné.

Les épreuves dynamiques (fonction des canaux demi-circulaires) sont utilisées pour l'étude de l'équilibration pendant :

i° La marche en avant et en arrière ;

2U Le saut en avant et en arrière, sur les deux pieds et sur un seul pied ;

3" La rotation autour de l'axe vertical, sur un seul pied et sur les deux pieds.

Les troubles que Stein a observés le plus fréquemment sont :

i° Des mouvements en diagonale et en cône, pendant l'épreuve statique n" i ;

2° L'ataxie très accentuée dans tous les sens, pendant l'épreuve statique n° 2 ;

3° La chute des deux côtés, pendant l'épreuve statique n° 3 ;

4° La fatigue rapide et l'ataxie, pendant l'épreuve statique n° 4 ;

5° La marche en zig-zag (démarche labyrinthique), pendant l'épreuve dynamique n° i ;

7° Des sauts très courts ou même sur place (sauts labyrinthiques) avec grande fatigue et sans déviation, pendant l'épreuve dynamique n° 2 ;

8° L'impossibilité de faire un mouvement de rotation, le balancement du tronc et la chute dans différentes directions, pendant l'épreuve dynamique n° 3.

Traitement chirurgical des labyrinthites. — Jansen a réglé le traitement chirurgical des suppurations du labyrinthe.

Suppurations du vestibule et des canaux demi-circulaires. — On pratique tout d'abord une large attico-antrotomie, avec résection aussi complète que possible de l'éperon du facial. On explore ensuite minutieusement la paroi interne de l'antre, celle de l'aditus et la zone de la fenêtre ovale. ïrouve-t-on une fistule au-dessus du canal demi-circulaire externe, comme cela est arrivé à Jansen? On la sonde et on l'agrandit dans tous les sens : on sera ainsi conduit dans la fosse cérébelleuse après avoir ouvert, chemin faisant, le canal demi-circulaire postérieur. Si la fistule siège sur le canal demi-circulaire externe, on l'élargira en avant en prenant bien soin de respecter le canal de Fallope. Soupçonne-1-on l'existence d'un abcès extra-dural profond de la fosse cérébrale moyenne ? On fera sauter le tegmen antri et l'on con-linuera l'évidement de la paroi interne de l'aditus jusqu'à Y eminentia arcuata où se trouve le sommet fistulisé du canai demi-circulaire supérieur.

Dans les cas d'abcès extra-duraux profonds de la fosse cérébelleuse, il faudra éviderle bloc de Jansen en creusant une brèche qui parle de la paroi interne de l'antre pour aboutir à la zone comprise entre la fente unguéale et le bord interne du sillon sigmoïde. Dans 86,6 pour cent des cas, on pourra donner à cette brèche 10 millimètres de largeur, mesure qu'on dépassera en empiétant sur le sillon transverse. Par cette voie, on ouvrira l'empyème du sac endolym-phatique. On doit se rappeler que du côté droit, le dôme jugulaire restreint le champ opératoire dans une étendue qu'il est impossible de prévoir.

Suppurations du limaçon. — À travers le promontoire, on pénètre dans le premier tour de spire du limaçon. La trépine est ici l'instrument de choix. En avant, on doit agir avec beaucoup de prudence a cause de la procidence possible de la carotide interne.

Cette chirurgie de l'oreille interne, dont Jansen a été le promoteur, constitue une des dernières conquêtes de l'otologie. Elle exige une grande habileté opératoire et des connaissances anatomiques approfondies, car elle manœuvre sous la menace constante de très graves complications, dans un champ opératoire restreint et toujours modifié par les lésions de l'ostéite chronique. Voilà certes, de quoi rendre prudent et réservé le chirurgien qui se décide à intervenir dans ces localisations profondes des infections otitiques.

§ 4- — PORTION TYMPAN ALE : TYMPAN AL

Le tyrnpanal est l'os du conduit auditif externe. Chez beaucoup de mammifères, il se présente sous la forme d'un cylindre complet ou fendu, dont l'axe est droit ou courbe. Un sillon plus ou moins profond le sépare en dehors du squamosal. Dans l'espèce humaine, cet os offre l'aspect d'une gouttière plus large en dehors qu'en dedans et aplatie d'avant en arrière.

Chez l'adulte, on trouve à décrire trois faces : supérieure, antérieure et postérieure; trois bords : antéro-supé-rieur, postéro-supérieur et inférieur; et deux extrémités : interne et externe. La face supérieure, excavée en gouttière, constitue en grande partie le conduit auditif externe. La face postérieure adhère au squamosal et au rocher. La face antérieure triangulaire répond à l'articulation temporo-maxillaire et à la loge parotidienne. Elle confine en haut à la scissure de Glaser, et se termine en dedans par une extrémité souvent effilée, qui est l'homologue de l'apophyse subuliforme des mammifères. 16 fois sur 120 crânes, cette paroi présentait des déhiscences presque circulaires dont le diamètre mesurait 1-2 millimètres.

Les bords supérieurs, en s'unissant au squamosal, forment les scissures tympano-squameuses antérieure et postérieure. Le bord inférieur, nommé crête tympanale, présente en son milieu l'apophyse vaginale, qui engaine la base de l'apophyse styloïde.

Une surface rugueuse, plus ou moins triangulaire, et appelée lèvre tympanale, limite en dehors et en bas la gouttière tympanale; elle donne insertion au pavillon de l'oreille. L'extrémité interne constitue le cadre tyrnpanal, dont la rainure sertit la membrane du tympan ; elle offre en avant la grande épine tympanique, et, en arrière, la petite épine tympanique (Helmholtz). L'apophyse tubaire s'en détache en avant pour compléter, avec l'os de Piet, le squelette de la trompe d'Eustache. Le tyrnpanal se soude en dedans à la portion du plancher tympanique ou os de Piet (scissure tympano-tym panique).

Le conduit auditif externe répond en avant à la cavité préauriculaire décrite par Gangolphe, Siraud et St. Martin (de Lyon). En projetant en avant le maxillaire intérieur et « en luxant en dehors et en avant l'extrémité supérieure de

pérez. - oreille et ENCÉPHALE ^

la glande parotide, on crée une cavité inter-auriculo-parotido-condylienne, profonde de deux centimètres et demi à trois centimètres environ, assez large pour admettre l'extrémité de l'index, et au fond de laquelle on explore facilement l'apophyse styloïde sur tout son pourtour, sa gaine ou apophyse vaginale, le conduit auditif osseux, dont le bord antérieur est en saillie sur la paroi antérieure du cartilage, la face antéro-interne de la mastoïde, Je condyle du maxillaire inférieur et son col. » (Saint-Martin.)

Une ligne horizontale, passant, non pas par le sommet de l'apophyse mastoïde, mais par le bord de la lèvre tympanale, marque le plan d'émergence du facial, et indique ainsi l'aire dangereuse de la cavité pré-auriculaire. Par cette voie, Gangolphe a pu extraire une balle enclavée dans le temporal, au niveau de l'apophyse vaginale.

On observe quelquefois l'infection de la loge parotidienne comme suite d'otite. La propagation se fait, soit par contiguïté, à travers la scissure de Glaser, une déhiscence, ou bien encore à travers une incisure de la paroi antérieure du conduit, soit par continuité, en suivant la voie lymphatique. Les ganglions parotidiens, en effet, qu'on divise en superficiels et en profonds ou interstitiels, reçoivent les vaisseaux lymphatiques du pavillon de l'oreille, du conduit, et de la caisse du tympan. Mais autant l'adénite parotidienne est fréquente, surtout à la suite des otites externes, autant est rare la parotidite suppurée. Mignon cite un cas de Moos. Il s'agissait d'une aliénée, âgée de 44 ans, qui souffrait depuis longtemps de l'oreille et avait l'habitude de se gratter le conduit auditif avec une aiguille à tricoter. Elle fut prise un jour de gonflement de la joue droite et de phénomènes pyohémiques qui amenèrent la mort au bout d'une semaine. A l'autopsie, on trouva un abcès de la glande parotide avec destruction de tout le tissu glandulaire, infiltration purulente et gangrène du voisinage. Le conduit présentait, tout près du tympan, une ouverture large, irrégulière, mesurant deux centimètres sur un et demi : le tympan était détruit, et il y avait un épanchement sanguin et purulent dans la caisse.

L'arthrite temporo-maxillaire constitue aussi une complication fort rare de l'otite moyenne. Nous l'avons observée une fois chez une petite fille âgée de deux ans, atteinte de suppuration bi-latérale de l'oreille, consécutive à la rougeole et qui aboutit à la surdi-mutité. L'arthrite fut tellement violente qu'il en résulta une gêne considérable des mouvements de la mastication. L'écartement des mâchoires permettait a peine le passage du petit doigt.

§ 5. — PORTION DU PLANCHER TYMPANIQUE : OS DE PIET (RULLE TYMPANIQUE DES MAMMIFÈRES)

FOSSE JUGULAIRE. — CANAL CAROTIDIEN

Nous décrirons maintenant la dernière portion du temporal, que nous appelons portion du plancher tympanique ou os de Piet, du nom de l'auteur qui le premier a signalé son existence chez l'homme. Si elle n'a pas été décrite jusqu'ici, c'est parce que, en faisant la dissociation du temporal en ses éléments primordiaux, les anatomistes n'avaient tenu aucun compte des données que pouvait fournir l'anatomie comparée. Celle-ci a permis à Piet de retrouver sur le temporal humain la portion homologue de la bulle tympanique des mammifères. Nous ferons comme lui et commencerons cette étude par une description de la bulle chez les différents animaux.

Si on examine la base du crâne de presque tous les mammifères, on aperçoit, devant l'apophyse jugulaire ou paramastoïde, entre le tympanal et le basi-occipital, une saillie à grand axe oblique en avant et en dedans, nommée bulle tympanale. Aplatie chez les macropus giganteus (masurpiaux macropodes), cette bulle est globuleuse et bien développée chez le phascolarctus cinereus et le parameles (masurpiaux grimpeurs et rapaces). Chez ce dernier, elle est soudée au rocher et indépendante du tympanal. Chez l'oryeteropus capensis (édentés) et l'halicore Dugong (cétacé herbivore), elle est facilement isolable du rocher et du tympanal. Chez le cheval et le bœuf (ongulés) elle est aplatie,

allongée, non adhérente au rocher, bien unie au tympanal. Chez le mouton (artiodactyle), la bulle et le tyrnpanal forment un seul bloc qui peut être séparé du rocher et de l'apophyse styloïde. En arrière et en dedans de celle-ci, se trouve la gouttière transformée en canal par juxtaposition de la bulle, et qui est destinée à loger la troisième portion du facial. Chez le lapin et le cobaye (rongeurs), le chien et le chat (carnivores), la bulle est arrondie, bien formée, adhérente au pétrosal et au tympanal. La suture pétro-bulleuse est cependant inoins intime que la suture tympano-bulleuse. Chez les phoques (pinnipèdes), les chauve-souris (chiroptères), et le lemur catta (prosimiens), on trouve aussi une bulle tympanique bien développée : chez Je chiromys madagascarensis elle est à peine formée. Dans l'ordre des Primates, seuls, les singes Hapale jacehus (arctopithèques) et cebus azarae (platyrrhiniens), possèdent une bulle tympanique.

On voit donc, par ce rapide exposé d'anatomie comparée, que la forme, le développement et les connexions de la bulle tympanique varient avec les différentes espèces animales. Il s'agit d'un os le plus souvent ovoïde, bulleux, quelquefois allongé et aplati d'avant en arrière, plus ou moins développé, tantôt faiblement adhérent, tantôt bien soudé soit au rocher, soit au tympanal surtout, soit aux deux à la fois; d'un os qui, comme le dit Piet, doit être nécessairement isolé, et dont il faut faire une quatrième portion du temporal, au même titre que le squamosal, le pétrosal ou le tyrnpanal. Cet os complète l'cngainement osseux de la première fente branchiale, en formant le plancher de la cavité tympanique.

Si, maintenant, on s'élève encore dans la série animale, on voit que chez les macaques (catarrhiniens), les singes anthropomorphes et chez Yhomo sapiens, au lieu et place de la bulle tympanique, il existe une dépression plus ou moins profonde, nommée fosse jugulaire. Sous quelle influence et par quel mécanisme s'est opérée cette transformation? L'étude comparée de la circulation veineuse endocrânienne donnera la solution de ce problème de phylogénie.

L'on sait que les mammifères peuvent être divisés en deux grands groupes, au point de vue des voies de retour de la circulation veineuse encéphalique :

iu Ceux qui ont une veine jugulaire unique:

2° Ceux qui ont deux veines jugulaires, l'une externe ou superficielle, l'autre interne ou profonde.

Chez les premiers, le grand courant veineux encéphalique postérieur passe par les sinus transverse et petro-squameux : il émerge du crâne par les trous supra ou post-glénoïdiens, pour aboutir au confluent parotidien et gagner la veine jugulaire externe. Chez les seconds, le courant principal parcourt les sinus transverse et sigmoïde, et se jette finalement dans la veine jugulaire interne. Entre ces deux groupes définis, il existe des animaux, tels que le lapin, le chien... dont la veine jugulaire interne rudimentaire est reliée à la jugulaire externe par quelques veinules intracrâniennes, simples ébauches du sinus sigmoïde (i).

Ce changement de direction du courant veineux principal entraîne des modifications corrélatives de l'os temporal. En effet, chez les animaux à veine jugulaire interne prépondérante, le canal pétro-squameux s'atrophie, et les trous glénoïdiens s'oblitèrent. En même temps, le courant veineux trace le sillon sigmoïde sur la corticale endocrânienne, élargit le trou déchiré postérieur, déprime la bulle tympanique et creuse à ses dépens la fosse jugulaire.

L'anatomie comparée indique, donc, qu'au niveau de cette fosse on doit chercher chez l'homme les indices de la bulle tympanique des mammifères. Et c'est bien là que Piet les a trouvés. Il y a observé, en effet, « la trace bien visible d'une suture importante entre l'anneau tympanique et la lame osseuse qui forme le plancher de la caisse du tympan et la paroi externe du canal carotidien. » Elle correspond à la scissure tympano-bulleuse du temporal des mammifères. De plus, sur la face interne de la caisse d'un temporal d'adulte, il a constaté « une fissure qui partait de la fenêtre ronde, se dirigeait en bas et en avant en contournant la paroi inférieure du promontoire et qu'on retrouvait

(r) Launay, Thèse de Paris, 1896

à la partie externe du globe jugulaire ». C'est la scissure pétro-bulleuse des animaux, qu'on doit nommer, chez 1 ho rame, pé tro - tympani que.

Les recherches que nous avons laites sur /|o fosses jugulaires nous ont permis d'apercevoir très nettement, dans un cas, (rois scissures convergeant vers le trou stylo-mastoïdien. L'une d'elles, à direction à peu près transversale, passe au devant de L éminence jugulaire de l'occipital et marque la soudure de cet os au rocher : c'est la scissure pétro-occipitale. A son extrémité externe naît une seconde scissure qui se dirige en avant vers la paroi interne du canal carotidien; c'est la scissure pétro-bulleuse ou pétro-tympanique. On peut la suivre sur la paroi postérieure de la portion verticale du canal carotidien. Un peu en dehors d'elle, toujours au niveau du trou stylo-mastoïdien, nait une troisième scissure qui passe en avant et en dedans de l'apophyse styloïde, s'accole au tympanal et se continue quelquefois encore en dedans de l'apophyse subuliforme du tympanal : c'est la scissure tympano-bulleuse ou tympano-tympanique. Ces deux scissures pétro-tympanique et tympano-tympanique délimitent, en arrière du canal carotidien, un segment osseux triangulaire, à sommet postérieur répondant au trou stylo-mastoïdien, et dont l'aspect quelque peu rugueux tranche parfois sur le reste de la voûte jugulaire, plus lisse et plus mate. Au devant du canal carotidien et au-dessous de la trompe d'Eustache, se trouve une surface, rugueuse aussi, de forme quadrilatérale, et reliée au segment postérieur par une partie étranglée, aplatie entre le canal carotidien et la fosse jugulaire.

De par l'anatomie comparée, on doit considérer ce segment osseux qui forme la paroi externe de la fosse jugulaire et du canal carotidien, la face inférieure de la caisse et de la trompe, comme l'homologue de la bulle tympanique des mammifères. Ainsi que cette dernière, elle doit être séparée du tympanal et du rocher pour former, comme le veut Piet, une quatrième portion du temporal à laquelle nous donnons le nom de portion du plancher tympanique, ou os de Piet.

A. Rambaud et Ch. Renault, au cours de leurs recherches embryologiques, semblent avoir pressenti l'existence de cette portion du temporal. Ils décrivent en ces termes son développement : « Vers la fin du cinquième mois, ou un peu plus tard, apparaît une autre lame qui agrandit la caisse intérieurement : elle s'étend de la partie inférieure du mastoïde au bord antérieur du limaçon, un peu au-dessus et en dedans, où la lame supérieure atteint cette partie du labyrinthe. Là elle subit une légère déviation, pour se porter en bas et en dedans vers le sommet du rocher, en passant, à la manière d'un pont, sur la gouttière carotidienne, qu'elle convertit en un canal dont la longueur est alors de 9 millimètres. Sur cette lame (plancher de la caisse) repose le tympanal. »

Fosse jugulaire. — La fosse jugulaire reçoit le golfe de la veine jugulaire. Elle n'existe pas chez le nouveau-né. On la trouve seulement chez l'enfant, après la première année, selon Rozier; à l'âge de cinq ans, suivant Poirier.

Deux portions du temporal prennent part à sa constitution : l'os de Piet en dehors, le pétrosal en arrière et en dedans. Sur la figure i de la planche IV, on aperçoit la ligne de soudure de ces deux os, la scissure pétro-tympanique.

La fosse jugulaire est située en dedans du canal de Fallope et de l'apophyse styloïde, en dehors des nerfs pneumogastrique, glosso-pharyngien et spinal, en arrière du canal carotidien, au devant de la loge cérébelleuse, dont elle est séparée par l'auvent jugulaire. Son axe est presque vertical. Ses dimensions et sa profondeur varient beaucoup d'un sujet à l'autre, et, sur le même crâne, d'un côté à l'autre. Rozier donne comme mesure moyenne, i5 à 20 millimètres de profondeur, 10 à i5 millimètres de largeur. Korner a constaté que, sur 4/19 crânes, la fosse jugulaire était:

De même largeur et profondeur des deux cotés................. 76 fois 16,9 °/0

m . . . . ià droite......................... 264 — 58,8

Plus large et plus protonde j , , 0

r r ' a gauche........................ 109 — 24,0

Comme pour le sillon sigmoïde, on peut ramener à trois types les variations de profondeur de la fosse jugulaire. Dans le premier type, la fosse jugulaire est superficielle; sa limite supérieure ne dépasse pas l'oreille interne, ou,

pins exactement, I aqueduc du vestibule et le bras inférieur du canal demi-circulaire frontal. Dans le deuxième type, elle est de profondeur moyenne et se développe en laissant en dehors et en haut l'aqueduc du vestibule et le canal demi-circulaire frontal. Dans le troisième type, elle est profondément excavée jusqu'au conduit auditif interne (nous en avons observé deux cas). Streit l'a vue aussi proéminer du côté du canal vertébral : la cloison de séparation était complètement transparen te.

La fosse jugulaire allecte avec la partie inférieure de la cavité tympanique des rapports très importants qui varient dans chaque type. Quand elle est superficielle, on trouve un véritable recessus hypotympanique. A mesure qu'elle s'élève, le recessus change d'aspect, en diminuant de largeur et de profondeur. Quelquefois la paroi interne de la caisse bombe fortement au niveau de la cavité sous-pyramidale sous la poussée du golfe de la veine jugulaire. Gela s'observe sur le temporal de la ligure i, planche V.

Comme ces variations de profondeur de la fosse sont corrélatives de celles du sillon sigmoïde, on comprend que Trautmann ait pu déduire de la hauteur du plancher tympanique, le calibre et la procidence du sinus sigmoïde. D'après cet otologiste, en effet, si le plancher de la caisse et la paroi inférieure du conduit se trouvent sur le même plan, le sinus sigmoïde est très procident.

On constate quelquefois, sur la voûte de la fosse jugulaire, une ou plusieurs déhiscences arrondies ou en forme de fente, de calibre différent. Le siège aussi en est variable. Dans un cas signalé par Politzer, la fosse atteignait le conduit auditif interne, et la cloison, interposée aux deux cavités, présentait une déhiscence irréguiiere de 3 millimètres. On trouve plus fréquemment ces anomalies sur les parois externe et postérieure de la fosse jugulaire. Celle-ci communique alors avec la caisse ou bien avec la fosse cérébelleuse, soit au niveau du sillon sigmoïde large et procident, soit plus en dedans à travers l'auvent jugulaire. Kôrner a trouvé, sur /i/ig crânes, des déhiscences de la fosse jugulaire 3o fois : 22 fois à droite et 8 fois à gauche. Il a observé aussi sur la voûte jugulaire de nombreux petits pertuis vasculaires qui lui donnaient un aspect cribriforme.

Canal carotidien. — Le canal carotidien est parcouru dans toute sa longueur par 1 artère carotide interne, entourée par le plexus ou sinus carotidien de Rektorzick. Il est tracé sur un plan parallèle à l'axe de la cavité tympanique et de la trompe d'Eustache, et s'étend depuis la paroi inférieure jusqu'au sommet du rocher. Il est constitué par une gouttière creusée aux dépens de la pyramide et à laquelle se soude en dehors l'os de Piet.

Chez l'adulte, il s'infléchit presque à angle droit et comprend alors une portion verticale, un coude et une portion horizontale. Selon Grùber, cette courbure du canal varie avec 1 âge. A peine marquée chez le nouveau-né, elle s'accentue à mesure que le sujet grandit. La portion verticale a, en moyenne, 5 millimètres. Elle répond en dehors à la cavité glénoïde, en dedans et un peu en arrière au golfe de la veine jugulaire, à la fossette pyramidale et à l'aqueduc du limaçon. La portion horizontale, longue de i3-i8 millimètres répond en dehors à la trompe d'Eustache, en bas au trou déchiré antérieur, en haut au ganglion de Gasser, en dedans au conduit auditif interne dont elle est séparée par une couche diploïque épaisse de G millimètres. Le coude semble vouloir pénétrer en arrière, entre le limaçon et la mince paroi de Vinfiindibulum tubaire. Celle-ci est traversée par le nerf carotico-tympanique, anastomose du nerf de Jacobson avec le plexus sympathique carotidien et des ramuscules artériels et veineux, émanés directement de la carotide interne et du sinus carotidien.

On a signalé des déhiscences de cette paroi qui sépare la cavité tympanique du canal carotidien. Sur deux crânes examinés par Kôrner elles étaient si larges, que la blessure de l'artère devenait possible au cours d'une paracentèse de la membrane. Max aurait aperçu les pulsations de la carotide à travers une perforation du tympan. Rozier a vu aussi une déhiscence à bords irréguliers, séparée en deux parties par une lamelle osseuse et à une distance de /| millimètres du cadre tympanal; elle mesurait 3mm5 de diamètre et communiquait avec la trompe : elle était recouverte d'une membrane excessivement mince, transparente, qui n'était autre que la muqueuse de la trompe.

Ce rapport de la cavité tympanique avec la carotide interne, le sinus carotidien et le golfe de la veine jugulaire, explique les grandes otorrliagies qui succèdent quelquefois, soit k une intervention intratympanique, soit k une ulcération de ces vaisseaux, spontanée ou traumatique.

ïrautmann, dans son Anatomie chirurgicale de l'os temporal, cite cinq observations de blessure du golfe de la veine jugulaire avec l'aiguille de la paracentèse. Je les transcris textuellement.

Ier cas (Clinique de Schwartze, Arch. f. 0., Bd. XXIX, S. 234). — Enfant de 5 ans. On aperçoit par transparence, au niveau du quadrant postéro-inférieur du tympan droit, une zone bleuâtre, et, en avant, une ligne jaunâtre qui marque la limite de 1 ' exsudât. Incision avec l'aiguille en baïonnette; forte hémorragie ( iooo grammes), arrêtée par le tamponnement.

2,no cas (Gruber, Lehrb. der. ohrk., 2 Aufl. 1888, S. /|5i). —Homme, 3o ans ; on diagnostique un épanchement séreux de la cavité tympanique droite. Incision de la membrane, au niveau du segment postéro-inférieur. Hémorragie de 3oo grammes, arrêtée par des tamponnements répétés.

3me cas (ïrautmann, Arch. f. 0., Bd. XXX, S. 183). — Petite fille âgée de f\ ans : exsudât inflammatoire du côté droit. Incision de la membrane avec l'aiguille, dans son segment postérieur. Jet de sang du calibre du petit doigt (ioo grammes), tamponnement immédiat. Pas d'hémorragie par la trompe. Au deuxième jour, on retire le tamponnement : l'incision est cicatrisée. Au niveau du segment postéro-inférieur et aussi un peu sur le segment antéro-inférieur, on aperçoit une saillie bleu-rouge du volume d'un haricot. Le système veineux de la face et du conduit est plus développé du côté droit. La compression de la veine jugulaire interne droite modifie la forme de la saillie et le reflet lumineux. Stygmates rachitiques sur le crâne et les articulations. Sept ans après on aperçoit encore le bulbe très clairement par transparence au niveau de la caisse, et on retrouve les autres signes qui indiquent la pro-cidence du sinus.

/|m' cas suivi de mort (Briegen, Inaugural-Dissertation, 1882). —Homme âgé de 56 ans. Otite moyenne suppurée droite, avec petite perforation, qui est agrandie au galvano-cautère. Par suite d'un mouvement du malade, l'aiguille du galvano-cautère pénètre au niveau du pôle inférieur du tympan. Abondante hémorragie ; un gros jet sort par l'oreille, par la bouche et par le nez. Elle est arrêtée par le tamponnement, qui est enlevé au troisième jour. Au cinquième jour, température très élevée ; mort quatre jours après par thrombus suppuré du bulbe.

5me cas (Seligmann, Arch. f. 0., Bd. XXXV, S. 112). — Homme âgé de lii ans. Epanchement séreux au niveau de la cavité tympanique droite. Incision de la membrane. Hémorragie très abondante, arrêtée par un tamponnement répété qui est enlevé au cinquième jour. Incision de la paracentèse, guérie. Au niveau du segment inférieur on aperçoit par transparence une zone bleuâtre. »

Ces hémorragies veineuses se produisent encore pendant un curettage de la paroi inférieure de la caisse atteinte d'ostéite. Rarement, elles sont aussi liées k une lésion du sinus carotidien comme dans l'observation suivante due à Bloch : « En faisant le nettoyage de la caisse, k la fin d'une cure radicale, on vit jaillir du fond de la plaie opératoire un gros jet de sang noir. Le tamponnement eut raison de cette hémorragie, qu'on crut venir de la jugulaire. Un an après, le malade mourut k la suite d'une hémorragie carotidienne. A l'autopsie on constata que le plancher de la caisse était absolumenl intact, mais que la paroi antérieure et le contenu du canal carotidien étaient détruits. Il fallait en déduire que la première hémorragie provenait d'une lésion du sinus carotidien (1).

L'ulcération de la carotide interne succède le plus souvent k une carie tuberculeuse de la pyramide. Ainsi, sur 15 malades dont les observations servent de base k la thèse de Marcé, il y a 8 phtisies, une syphilis, une scarlatine : clans deux cas il n'y a pas d'indication ; enfin, les trois derniers cas se rapportent k des enfants chétifs, de 10

(r) In Heike, Zur Anatomie des sinus caroticus. Arch. f. Ohr. 1902.

ans environ, chez lesquels la carie du rocher pourrait bien avoir été la première manifestation de l'état constitutionnel ( i ).

Le pronostic des hémorragies jugulaires est bien moins sombre que celui des hémorragies carotidiennes. Celles-là sont, en effet, facilement arrêtées parle tamponnement.

Les hémorragies carotidiennes sont presque toujours mortelles. Sur f\ malades qui avaient subi la ligature de la carotide au lieu d'élection, f\ fois l'hémorragie réapparut par suite du rétablissement de la circulation à travers l'hexagone de Willis. Dans ces cas on pourrait essayer l'oblitération de la caisse et de la trompe au moyen delà paraffine. Ce produit remplacerait avantageusement le plâtre finement pulvérisé, recommandé par Hermann.

(i) Marck. Thèse de Paris. 187/1.

CHAPITRE II

CAISSE DU TYMPAN

la chaine des osselets : logettes tympaniques

On admet généralement que la première fente viscérale ou fente hyo-mandibulaire forme par son extrémité antérieure la trompe d'Eustache, et par son extrémité postérieure, élargie, la caisse du tympan et l'antre mastoïdien. Urbantschitsch et Bonnier ne partagent pas cette opinion et soutiennent que, la première fente branchiale ayant disparu, les cavités tympaniques résultent d'un processus de raréfaction, analogue à celui qui crée les espaces périlym-phatiques de l'oreille interne, complété par une évagination de la paroi pharyngienne.

Les espaces tympaniques du fœtus sont comblés par du tissu conjonctif embryonnaire qui forme comme un coussinet autour de la chaîne, et disparaît dans les premiers jours qui suivent la naissance. D'après Trôltsch, Zaufal et Urbantschitsch, ce tissu embryonnaire se résorberait quelquefois plus tôt et serait remplacé par un épanchement de liquide séro-sanguinolent. Toutes les portions du temporal contribuent à la formation des parois de la caisse, le rocher en dedans et en arrière, le squamosal en haut, le tympanal en dehors, l'os de Piet en bas.

On a comparé la cavité tympanique soit à un tambour, soit à une lentille biconcave. Selon nous, sa forme rap-pelerait plutôt une pyramide triangulaire dont la base coïnciderait avec la paroi postérieure et le sommet tronqué avec l'infundibulum tubaire. Cette comparaison est surtout exacte, si, comme cela arrive souvent, le plancher tympanique est réduit à l'état de simple gouttière.

Chez l'adulte, la caisse mesure i3 millimètres de longueur, i5 millimètres de hauteur en arrière, 5-8 millimètres en avant; 3 millimètres de profondeur au niveau de l'attique, i-3 millimètres au recessus hypotympanique, 2 millimètres à l'ombilic de la membrane. Ces dimensions ne varient pas sensiblement chez l'enfant.

Une ligne reliant l'orifice tubaire à Yaditus ad antrum représente l'axe idéal de la caisse ; sa direction est oblique en bas, en avant et en dedans. Un plan horizontal passant par l'apophyse externe du manche du marteau sépare la partie inférieure de la caisse ou atrium, de la partie supérieure appelée coupole, recessus épitympanique, ou attique. (Sexton. )

Paroi interne ou labyrinthique. — Elle répond à l'oreille interne et montre, un peu au-dessous de son centre, le promontoire, saillie lisse et arrondie, parcourue par les ramifications du nerf de Jacobson, et creusée, en arrière, d'un canal court et étroit menant, à travers la fenêtre ronde, dans la rampe tympanique du limaçon. Cette fenêtre ronde est fermée à l'état frais par une membrane, nommée tympan secondaire dont la surface externe regarde, chez l'adulte, en arrière, en bas et un peu en dehors. Ricardo Botey en a conseillé la paracentèse lorsqu'il existe des symptômes évidents d'excès de pression labyrinthique et dans les infiltrations aiguës de l'oreille interne. C'est là une opération

dangereuse qui peut provoquer l'éclosion d'une méningite mortelle. On la remplace aujourd'hui avantageusement par la ponction lombaire.

Au-dessous el en arrière du promontoire, on remarque la fossette ou niche de l'élrier, très peu profonde chez, l'enfant au-dessous de six ans. (ïrautmann.) Il est donc facile à cet âge de léser l'élrier au cours du curettage de la paroi interne de la caisse. Au fond de la fossette se trouve la fenêtre ovale, à grand axe oblique en bas, en avant et en dehors, donnant accès au vestibule. La fenêtre ovale est surplombée de la saillie du canal de Fallope.

Le canal du muscle du marteau forme, au-dessous et en avant du promontoire, un relief allongé, fusiforme, terminé par le bec de cuiller (processus cochleariformis). Au-dessous du promontoire, la paroi interne offre souvent un aspect aréolaire.

En dedans delà pyramide et de la portion tympano-mastoïdienne du canal de Fallope, en arrière du promontoire, on rencontre une cavité d'importance variable. Signalée par Meckel en 1890 sous le nom de sinus tympani, et en i83/| par Huguier qui la dénomma cavité sous-pyramidale, elle a été bien étudiée en 1879 par Steinbrûgge. Deux crêtes osseuses la limitent quelquefois très nettement en haut et en bas. La première, désignée par Schwalbe sous le nom deponticulus proniontorii, relie le promontoire à la pyramide. L'inférieure, moins constante, forme le subiculum promontorii. Elle part aussi du promontoire au même point que le ponticulus et se dirige vers la paroi postérieure de la caisse. Quelquefois on trouve une troisième travée osseuse qui passe comme un pont au milieu de la cavité sous-pyrainidale et atteint ensuite la base de la pyramide.

Rozier a constaté que, sur 60 temporaux, la cavité sous-pyramidale avait une profondeur :

De cinq à huit millimètres..................................... 11 fois

De deux à quatre millimètres................................... i5 —

De un millimètre............................................ 2/i —

Elle était absente............................................ 10 —

Lorsqu'elle est très profonde, elle se met en rapport avec la branche inférieure du canal demi-circulaire postérieur.

Près de l'in lundi bulum tubaire, la paroi interne répond au coude du canal carotidien qui y produit quelquefois une voussure plus ou moins appréciable.

Paroi postérieure ou mastoïdienne. — Elle offre en haut Y aditus ad antrum et répond dans le reste de son étendue à la troisième portion du canal de Fallope. A peu près en son milieu, elle présente la saillie de la pyramide qui loge le muscle du marteau. Près du cadre tympanal on remarque le petit orifice du canal postérieur de la corde (Pl. VII, fig. 3). Au-dessus de la ligne horizontale passant par cet orifice, entre la pyramide et la fossette qui reçoit sur le seuil de l'aditus la courte apophyse de l'enclume, on rencontre la cavité sus-pyramidale de Sappey, encore nommée sinus posterior. (Schwalbe-Grivot.) Au-dessous de cette ligne horizontale, entre la pyramide et le cadre tympanal, il existe une troisième logette, appelée sinus posterior-inferior. (Schwalbe-Grivot.)

Paroi antérieure ou carotidienne. —Elle est uniquement occupée par l'orifice tympanique de la trompe d'Eusta-che. Si le coude de la carotide bombe vers la caisse, cette paroi s'élargit et affecte alors des rapports avec le vaisseau. Au-dessous de l'orifice tubaire, elle se continue insensiblement avec le plancher de la caisse.

Paroi supérieure ou cérébrale (tegmen tympani).—Formée presque toujours par une très fine lamelle d'aspect vitré, cette paroi répond à la fosse cérébrale moyenne. Chez le nouveau-né, elle présente la fissure pétro-squameuse interne à travers laquelle s engagent un prolongement de la dure-mère et quelques petits vaisseaux. On y observe des déhiscences dans 21,8 pour cent des cas selon Bùrkner, dans 9 pour cent des cas selon Korner. Ce dernier auteur croit qu'on a beaucoup exagéré le danger de la propagation des suppurations tympaniques vers l'endocràne, à travers ces déhiscences que Hyrtl et Toynbee avaient déjà bien décrites. Le trait d'union presque obligé entre l'otite et la complication cérébrale est la carie du tegmen tympani.

Paroi inférieure ou jugulaire, plancher de la caisse. — Constituée par l'os de Piet, elle répond dans presque toute

pérez. - oreille et encéphale 7

son étendue à la fosse jugulaire ; de là son nom de paroi jugulaire. D'après Trôltsch, ce serait Toynbee qui, le premier, aurait signalé ce rapport si important. Cette paroi olfre une épaisseur variant entre 1 2 et 3 millimètres. Elle est située en contre-bas de la paroi inférieure du conduit. Il en résulte la formation d'un recessus hypotympa-nique (Keller) dont la profondeur atteint 2,5 millimètres. (Politzer et Bczold.)

Selon Trautmann, à un recessus profond correspond une fosse jugulaire peu excavée, une veine jugulaire et un sinus peu volumineux et, partant, peu procident. Si au contraire, en cas d'absence du tympan, on constate que le plancher de la caisse et la paroi inférieure du conduit sont au même niveau, on en peut déduire que le sinus est procident.

Dans son catalogue illustratif, publié en 1857, Toynbee a reproduit des déhiscences du plancher de la caisse. Kôrner en a trouvé 3o fois sur /|/|5 crânes.

Paroi externe. —Le tiers supérieur, entièrement osseux, constitue le mur de la logette des osselets (Gellé), la paroi externe de l'attique, celle que l'on résèque clans l'opération de Stakes. Convexe et lisse, elle mesure en moyenne 5 millimètres de hauteur et se continue en haut avec le tegmen tympani, en arrière avec la paroi externe de 1 aditus et, en avant, confine à la scissure de Glaser. Elle regarde en haut et en dedans, et limite, du côté de la caisse, le groupe des cellules limitrophes supérieures du conduit.

La membrane du tympan, sertie dans la rainure tympanale, comprend les deux tiers inférieurs de la paroi externe de la caisse. De forme elliptique, elle mesure verticalement 10*11 millimètres, et horizontalement 10 millimètres, selon Sappey. Schwalbe fait remarquer que le grand diamètre de l'ellipse ne coïncide pas avec le diamètre qu'il dénomme malléaire. Le tympan olfre à considérer une face externe et une face interne.

La face externe est toujours visible à travers le conduit à l'aide de la lumière réfléchie, rarement par la lumière directe. Elle montre la saillie linéaire du manche du marteau (stria malleo taris ), à direction oblique en bas et en arrière, terminée en haut par l'apophyse externe (prominentia malteolaris) et en bas par un renflement en forme de spatule (umbo). A la partie supérieure de la membrane, on remarque deux replis curvilignes dont l'un est antérieur et l'autre postérieur, ce dernier étant le plus long. Ces replis sont constitués par des fibres de la membrane qui, des extrémités de l'anneau tympanal, se rendent presque horizontalement à l'apophyse externe du manche : on les a appelés pour cela ligaments tympano-malléaires.

La ligne des replis, qui passe par l'apophyse externe du manche, divise la face externe de la membrane tympanique en deux segments, dont l'un est supérieur et l'autre inférieur. Le segment supérieur a été décrit pour la première fois par Shrapnell. Il lui donna le nom de membrana flaccida pour la distinguer du segment inférieur, qu'il appela membrana tensa. On la désigne habituellement aujourd'hui sous le nom de membrane de Shrapnell. Elle est de forme triangulaire, à sommet coïncidant avec l'apophyse externe du manche, et à base répondant à l'incisure de Rivinus. Elle offre en son milieu un petit repli, appelé par Schwalbe repli supérieur, qui la divise en deux zones d'inégale étendue, l'une postérieure, plus petite, plus épaisse, plane, regardant en dehors et en avant, l'autre antérieure, déprimée, regardant en dehors, en avant et en haut.

Le segment inférieur ou membrana tensa comprend les trois quarts de la totalité du tympan. A ne considérer que son plan d'insertion dans la rainure tympanale, elle regarde en bas, en avant et en dehors, et olfre un aspect infundibuliforme. Elle rencontre la paroi inférieure du conduit, sous un angle d'autant plus aigu que le sujet est plus jeune, et forme ainsi le sinus de Meyer où viennent se loger les corps étrangers du conduit.

La saillie malléaire la divise en deux portions dont l'une est antérieure et l'autre postérieure. La première est moins étendue et plus excavée que la seconde. Elle est souvent aussi plus difficile à apercevoir et à examiner par suite de la saillie en dos d'âne que forme la paroi antérieure du conduit. A l'extrémité du manche du marteau aboutit le sommet du triangle ou cône lumineux, dont les variations d'étendue et de forme sont dépourvues de signification séméiologique.

La coloration de la membrane est d'un blanc nacré, gris-perle selon Troltsch: la transparence en est variable. Quelquefois elle permet d'apercevoir la longue apophyse de l'enclume et de constater même Ihyperhémie du promontoire. Selon Bezold, cette hyperhémie serait d'un mauvais pronostic clans la surdité chronique progressive, car elle traduirait l'inflammation primitive de la capsule labyrin Inique, —affection décrite jusqu'aujourd'hui sous le nom de sclérose de la caisse (Politzer, Siebenmann).

La coloration, la transparence et les différents reliefs delà membrane se modifient avec l'état pathologique. Elle perd son éclat et s'infiltre de dépôts calcaires dans les processus inflammatoires chroniques ; elle olïre toute la gamme du rouge clans les inflammations purulentes. Les replis et la saillie malléaire s'accentuent clans l'obstruction de la trompe; ils s'effacent au contraire complètement quand il se fait un épanchement clans la caisse. Les changements de position et d'inclinaison de la membrane altèrent l'acuité auditive. Il est cependant fort difficile de préciser les limites extrêmes de ces variations compatibles avec une bonne audition.

La face interne de la membrane tympanique, convexe en dedans, montre en haut relief le manche du marteau. Aux deux replis fibreux de la face externe correspondent les deux bourses de Troltsch. Le célèbre otologiste de Wurtzbourg les a décrits ainsi : « Il existe à la surface interne de la membrane, à la région supérieure de sa moitié postérieure, un repli de 3-4 millimètres de long et de t\ millimètres de large, qui naît près du cercle osseux dans lequel est enchâssée la membrane du tympan et qui s'étend jusque contre le manche du marteau. Il en résulte une cavité assez grande, ouverte en bas, que j'ai désignée sous le nom de bourse postérieure de la membrane tympanique. — La corde du tympan côtoie en arrière le bord libre de ce repli... Il existe une autre cavité analogue à la bourse postérieure, à la face interne du tympan, au-devant du marteau, mais cette bourse antérieure de la membrane du tympan n'est pas formée par un repli de la lame fibreuse, sinon par une petite saiilie osseuse dirigée vers le col du marteau et par les organes qui plongent clans la fente de Glaser ou qui en émergent ».

Histologiquement, la membrane tympanique est constituée par des fibres radiées, dendritiques et circulaires. Ces dernières, renforcées à la périphérie, forment l'anneau de Gerlach. Cette couche fibreuse, qui fait défaut au niveau de la membrane de Shrapnell, est tapissée en dedans par la muqueuse tympanique et en dehors par la couche épidermique du conduit.

Les artères de la membrane émanent de l'auriculaire profonde et de l'artère stylo-mastoïdienne. Les veines gagnent la jugulaire externe, les veines de la dure-mère, le sinus transverse et le plexus ptérygoïdien par les veines de la trompe.

Les lymphatiques décrits par Kessel forment un réseau externe qui, s'abouche dans les lymphatiques du conduit, et un réseau interne, anastomosé avec le précédent et offrant de véritables sacs lymphatiques. Les nerfs proviennent de l'auriculo-temporal, branche du trijumeau, du filet auriculaire du pneumo-gastrique et du nerf de Jacobson.

Il est très utile, au point de vue pratique» de déterminer la topographie de la membrane tympanique par rapport à la paroi interne de la caisse ou des organes qui y sont contenus. La membrane de Shrapnell répond en son milieu au col du marteau et à la cavité de Prussak.

Pour préciser les rapports topographiques de la membrana tensa, on a employé différentes méthodes. Urbants-chitsch la divise en quatre segments, par deux lignes dont l'une n'est autre que le diamètre malléaire de Schwalbe, et l'autre lui est verticale ; on obtient ainsi un quadrant antéro-supérieur, un antéro-inférieur, un postéro-supérieur et un postéro-inférieur. flamon du Fougeray la divise en deux régions par une ligne horizontale passant par l'ombilic . « 11 existe, dit-il, anatomiquement deux régions bien distinctes, l'une inférieure, qui ne correspond guère qu'à la fenêtre ronde, l'autre qui cache à nos regards tout ou partie des organes inclus clans le tympan. »

Courtade divise le tympan en quatre segments par trois lignes horizontales équidistantes. La courte apophyse, chez l'adulte, est située un peu au-dessus de la première ligne horizontale, et l'extrémité du manche vient affleurer la deuxième ligne. La longue branche de l'enclume ne descend guère plus bas que le premier segment tympanique.

c'est-à-dire à i, i millimètres au-dessous de la courte apophyse du marteau. La fenêtre ovale est à la hauteur de la marge tympanique. Il faut donc faire pencher la tête sur l'épaule opposée pour arriver à la voir, quand les osselets ont été éliminés par la suppuration. La fenêtre ronde est située, non dans la moilié inférieure du tympan, comme le dit Hamon du Fougeray, mais bien dans la moitié supérieure ; elle est comprise entre la première et la deuxième ligne horizontale. Au point de vue pratique, on peut admettre qu'elle ne descend pas au-dessous de l'ombilic. «Chez le nouveau-né, la fenêtre ronde est située dans le quadrant postéro-inférieur; son centre correspond à peu près à notre troisième ligne horizontale, son bord supérieur étant à la hauteur de l'extrémité inférieure du manche. On peut donc dire que toute la paroi interne de la caisse est plus bas par rapport au tympan chez l'adulte; le développement progressif se faisant par la base, toutes ces parties : fenêtres ronde et ovale et partant étrier et longue apophyse de l'enclume, s'élèvent peu à peu jusqu'à ce qu'elles occupent la situation que nous remarquons chez l'adulte. )) (Courtade.)

L'insertion du muscle interne du marteau se fait un peu au-dessus de l'apophyse externe du manche. L'orifice du canal postérieur de la corde du tympan se trouve à l'extrémité du diamètre transversal passant par l'axe géométrique de la membrane. De là, la corde remonte, croise à angle aigu, à peu près en son milieu, le repli postérieur et passe au-dessus du tendon réfléchi du muscle interne du marteau. La région prémalléaire répond à^'infundibulum tubaire, l'ombilic de la membrane au promontoire.

Les processus inflammatoires suppures de la caisse produisent presque toujours la perforation delà membrane qui, en donnant libre issue au pus, soulage les douleurs atroces de l'otite. Cette perforation peut être temporaire ou définitive par épidermisation des bords. Le siège, la forme, l'étendue et le nombre des perforations sont assez variables. D'aspect réniforine, ovalaire, circulaire ou en croissant, la perforation est le plus souvent unique, et siège lans la région sous-ombilicale de la membrane. Elle indique toujours une lésion de l'attique — l'otite épi-tympa-nique — lorsqu'elle se trouve au niveau de la membrane de Shrapnell.

On pratique sur la membrane du tympan trois opérations : i° la myringotomie simple ou paracentèse ; 2° la myringectomie partielle ou totale ; 3" la phcotomie postérieure. La myringotomie simple ou paracentèse de la membrane tympanique est indiquée surtout au cours de l'otite moyenne aiguë, lorsque les fortes douleurs ou la fièvre élevée et persistante relèvent de la rétention purulente intratympanique. On l'exécute encore dans un but diagnostique pour reconnaître l'état de la fenêtre ronde dans la surdité progressive par inflammation primitive de la capsule labyrinthique. On la fait au niveau du quadrant postéro-inférieur ou de l'antéro-inférieur de la membrane, à l'aide d'une aiguille triangulaire.

La myringectomie partielle se fait aussi dans la région sous-ombilicale à l'aide de trois incisions, l'une circon-férentielle et deux autres radiées rejoignant à l'ombilic les extrémités de la première. On obtient ainsi une ouverture triangulaire qui est difficile à maintenir béante, et qui est indiquée dans certaines surdités améliorées manifestement et uniquement par la paracentèse. On pratique la myringectomie totale comme premier temps de l'ablation des osselets.

La phcotomie postérieure est indiquée dans le traitement des surdités relevant d'un accroissement de tension ûe l'appareil ligamentaire de la membrane. « S'il existe une dépression accusée de la membrane, si en même temps le résultat de l'auscultation de l'oreille permet d'exclure la fermeture de la trompe et l'accumulation d'exsudat dans la caisse, si l'on constate, par l'aspiration et la douche d'air, que la membrane a conservé sa mobilité normale, ou du moins qu'il n'existe pas de larges synéchies de la membrane avec la paroi labyrinthique de la caisse, si en outre l'épreuve de la transmission cranio-tympanique et l'épreuve qualitative de J'ouie, avec des diapasons de diverses hauteurs, indiquent l'absence d'une surdité nerveuse simultanée, la section de ce pli, saillant en arrière de la courte apophyse, peut avoir sur l'audition une influence favorable, temporaire ou permanente, probablement par suppression de la tension anormale et évidente de l'appareil ligamentaire de la membrane du tympan et de la partie supérieure

de cette dernière. » (Schwartzc.) C'est, en somme, une opération rarement indiquée et qui, d'après notre expérience personnelle, donne plus rarement encore, des résultats durables.

La caisse du tympan communique avec la cavité naso-pharyngienne par l'intermédiaire de la trompe d'Eus-tache. Aplatie d'avant en arrière, celle-ci comprend deux portions, l'une osseuse et l'autre fibro-cartilagineuse, qu'on a comparées à deux cônes réunis par leurs sommets. (Valsalva.) La portion osseuse ou portion tympanique mesure 12-1/1 millimètres, la portion cartilagineuse ou portion gutturale, 2/1-28 millimètres. (Sappey.)

Le diamètre vertical est de 5 millimètres au niveau de l'orifice tympanique, de 3 millimètres au point de jonction des deux cônes, de 6 à 8 millimètres à l'orifice pharyngien; le diamètre transversal, au point de jonction des deux cônes, est de 1 à 2 millimètres. (Sappey.) La trompe d'Eustache est en rapport, en dedans avec la portion horizontale du canal carotidien et avec le muscle péristaphylin interne, en dehors avec la scissure de Glaser, le péristaphylin externe et le bord postérieur de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. L'orifice pharyngien, de forme ovalaire, est limité en arrière par la saillie du cartilage tubaire. La muqueuse tubaire est très adhérente ; elle renferme des glandes nombreuses, et, près de l'orifice pharyngien, des îlots de tissu adénoïde qui forment l'amygdale tubaire de Gerlach.

On décrit, sous le nom de boagirage, une méthode qui consiste à introduire des bougies dans la trompe d'Eustache rétrécie, afin d'en obtenir la dilatation. (Grossard.) Introduite dans la thérapeutique otologique par Itard, tour à tour acceptée et rejetée, cette méthode trouve rarement des indications nettes et précises. Presque toujours, en elfet, la cause de l'obstruction tubaire réside au niveau de l'orifice pharyngien et non sur le trajet du conduit. Et comme la dilatation porte sur un conduit ostéo-fibro-cartilagineux, il n'est pas étonnant que, le plus souvent, l'amélioration obtenue disparaisse rapidement.

La chaîne des osselets : ligaments et logettes tympaniques. — La chaîne des osselets, constituée par trois os, le marteau, l'enclume et l'étrier, traverse la caisse de dehors en dedans et d'avant en arrière, suspendue entre la membrane tympanique et la fenêtre ovale. Le marteau offre une tête qui s'articule en arrière et en dedans avec l'enclume, un col qui répond à l'échancrure de Rivinus, et un manche inclus dans la membrane tympanique, avec une apophyse externe courte, et une apophyse antérieure longue et grêle (processus gracilis Folianus s. Ravii), bien visible chez le nouveau-né. La surface articulaire empiète sur les faces postérieure et interne de la tête de l'osselet. Elle présente une forme elliptique, étranglée en son milieu, à grand axe oblique en bas et en dedans. Une crête transversale la divise en deux segments. A la partie inférieure, on remarque un bourrelet osseux (dent d'arrêt de Helmholtz).

L'enclume possède un corps, dont la surface articulaire reçoit la tête du marteau, et deux apophyses, l'une longue et verticale à extrémité un peu recourbée en avant et en dedans, l'autre courte et horizontale venant prendre appui sur le seuil de l'aditus.

L'étrier offre à considérer une base, deux branches et une tête. La base ou platine, placée dans le plan sagittal, présente la forme d'une sandale avec un bord supérieur convexe, un bord inférieur rectiligne, une face interne ou vestibulaire, une face externe ou tympanique, une extrémité antérieure anguleuse, et une extrémité postérieure mousse. La face interne est divisée par un sillon vertical en deux zones dont l'une, l'antérieure, est plus grande que la postérieure. La face externe est sillonnée quelquefois par une crête oblique ou horizontale. Les branches sont situées sur un plan tantôt tout à fait horizontal, tantôt légèrement oblique en haut et en dehors. Elles offrent, en outre, une courbure propre qui porte la tête en haut. Des deux branches, l'une est antérieure et l'autre postérieure. La branche antérieure est moins courbe et plus courte que la branche postérieure ; quelquefois même elle est rectiligne. Les deux branches et la base limitent un espace, nommé spalium intercrurale, comblé à l'état frais par un repli muqueux.

La tête, de forme variable, est séparée des branches par un étranglement ou col qui offre en arrière la petite

surface rugueuse donnant insertion au muscle de I'étrier. Le surface articulaire, ovoïde, regarde en avant et en bas ; elle s'articule avec la longue apophyse de l'enclume.

L'articulation incudo-malléaire est une diarthrose par emboîtement réciproque, avec ménisque inter-articulaire et capsule périarticulaire doublée d'une synoviale. L'articulation i.ncudo-stapédiale est une énarthrose. L'étrier est tixé au bord de la fenêtre ovale par des fibres radiées qui forment le ligament annulaire. C'est la symphyse stapédio-vestibulaire.

Des ligaments propres, qui fixent les différents osselets aux parois de la caisse, assurent encore la statique de cette chaîne. Le ligament supérieur du marteau, court et assez large, descend du tegmen tympani obliquement, en bas et en avant, pour prendre insertion sur la tête du marteau, près de l'articulation incudo-malléaire. Le ligament externe du marteau, disposé horizontalement en forme d'éventail entre le col du marteau et le rebord de la paroi externe de l'attique, limite par en haut la logette de Prussak. Helmholtz y considère deux faisceaux, l'un antérieur formé de fibres plus courtes, l'autre postérieur plus fort, plus tendu, qu'il appelle ligament postérieur du marteau. Le ligament antérieur du marteau a ses points d attache sur le col de l'osselet, au-dessus de l'apophyse grêle de Follius et sur la grande épine tympanique antérieure. Ce ligament et le faisceau postérieur du ligament externe constituent la bande-axe de Helmholtz.

L'enclume possède aussi un ligament suspenseur étendu du tegmen tympani au bord supérieur du corps de l'osselet, et un ligament postérieur, bifurqué qui la fixe au seuil de l'aditus.

Après la section de la membrane et la ténotomie du tenseur, ces ligaments opposent une faible résistance à l'ablation des osselets.

Deux muscles intra-tympaniques agissent sur la chaîne : i° le muscle interne du marteau, dont le tendon réfléchi traverse la caisse de dedans en dehors pour se fixer sur la partie supérieure et interne du manche : innervé par le maxillaire inférieur, il tend la membrane et comprime le labyrinthe ; 2° le muscle de I'étrier, dont l'attache tendineuse se trouve sur la tête de I'étrier: innervé par le facial, il fait basculer I'étrier en dehors, autour d'un axe de rotation rapproché de l'extrémité postérieure. Par ce procédé il dégage le labyrinthe et relâche la membrane. (Testut.)

L'intérieur delà caisse est cloisonné par des replis muqueux et des tractus filamenteux, disposés soit autour des osselets et des ligaments, soit irrégulièrement entre les diverses parois tympaniques. Quelques-uns sont constants : tels, le repli externe de l'enclume et ceux qui sont disposés autour des ligaments suspenseurs de l'enclume et du marteau, formant conjointement une véritable cloison antéro-postérieure. D'autres, comme les replis sus-tubaire, postéro-interne et antéro-interne, sont inconstants. Le repli sus-tubaire s'étend entre le tendon du tenseur, le ligament antérieur du marteau, l'ouverture de la trompe, la crête tubaire de Bryant et le processus cochleariformis.

Les replis postéro-interne et antéro-interne relient la chaîne à la paroi labyrinthique. Neuf fois sur 115 temporaux, Bryant a trouvé ces trois replis soudés, formant une cloison transversale complète qui divise la caisse en deux segments, l'un antéro-inférieur ou tubaire, l'autre postéro-supérieur ou attico-mastoïdien. (Forns.) L'inflammation du segment supérieur constitue l'otite épi tympanique, — forme grave qui se traduit cliniquement par la symptoma-tologie de l'antrite. (Trautmann.)

Les ligaments des osselets et ces différents replis muqueux intratympaniques délimitent de petites cavités ou iogettes qui jouent un rôle important dans l'évolution de l'otite suppurée. Entre l'apophyse externe, le col et le ligament externe du marteau et fa membrane de Shrapnell, on trouve la logette de Prussak qui s'ouvre souvent dans la bourse postérieure de Trôltsch. Au-dessus du ligament externe du marteau existe la cavité de Kretschmann.

CHAPITRE III

CANAL DE FALLOPE

nerf facial : nerf intermediaire de wrisberg

Le canal de Fallope, creusé dans l'épaisseur de l'os temporal, commence au niveau de la fossette antéro-supérieure du conduit auditif interne, et se termine, après un trajet bicoudé, au trou stylo-mastoïdien. Il loge le nerf facial, le nerf intermédiaire de Wrisberg avec le ganglion géniculé, et l'artère stylo-mastoïdienne. Il mesure 2 5 millimètres de longueur et i ,5 millimètre de diamètre.

La double inflexion de son trajet permet de lui considérer les trois portions suivantes : i° portion intercochléo-ves-tibulaire, étendue depuis le fond du conduit auditif interne au coude du géniculé : 2°portion tympanique, comprise entre les coudes du géniculé et de l'aditus; 3°portion tympano-mastoïdienne allant du coude de l'aditus au trou stylo-mastoïdien (Pl. V, fig. i).

Portion intercochléo-vestibulaire. — Celte portion, la plus courte des trois, puisqu'elle ne mesure que 3 millimètres environ, se dirige horizontalement en dehors et en avant, en passant entre le vestibule et le limaçon, et s'élargit à son extrémité externe pour recevoir le ganglion géniculé. Elle s'engage ensuite entre le bec de cuiller (processus cochleariformis) et l'extrémité ampullaire du canal demi-circulaire horizontal, et y forme, par inflexion brusque en arrière, le coude du géniculé.

Celte portion est en rapport en avant et en bas avec le premier tour de spire du limaçon, et en arrière avec les ampoules des canaux demi-circulaires externe et supérieur. Une couche osseuse, dont l'épaisseur atteint 2-3 millimètres, la sépare de la fosse cérébrale moyenne.

Portion tympanique. — Presque horizontale et longue de io millimètres en moyenne, cette portion est creusée sur la paroi interne de l'atlique, au-dessous de la branche ampullaire du canal demi-circulaire externe, et parallèlement à elle. Assez souvent elle fait, au-dessus de la niche de l'étrier, un relief tellement accentué, qu'elle semble ce non pas être sortie de la paroi, mais bien plutôt s'en être rapprochée de manière à s'y appuyer.» Elle répond, en dedans au vestibule, en haut à la branche ampullaire du canal demi-circulaire externe, en bas à la niche de l'étrier, et en dehors à la cavité tympanique.

Chez certains mammifères et chez le fœtus, cette portion est représentée par une gouttière, transformée plus

tard en canal grâce à l'ossification de la gaine du nerf. (Piet.) On s'explique ainsi, et la minceur extrême de sa paroi qui rend dangereux le curettage de cette région de la cavité tympanique, et les déhiscences qu'elle olfre, particulièrement au-dessus de la niche de I'étrier.

Portion lympano-mastoïdienne. — Derrière la niche de I'étrier, le canal de Fallope quitte la paroi interne de la caisse, s'insinue sous le seuil de l'aditus, en formant le coude de l'aditus, et descend finalement vers le trou stylo-mastoïdien. Dans ce dernier parcours, dont la longueur atteint 12 millimètres, il traverse une zone de tissu osseux compact, interposée entre la cavité tympanique et les cellules mastoïdiennes, laquelle se continue en dedans et en haut par le noyau labyrinthique et en dehors par la corticale prémastoïdienne. Gellé, qui l'a étudiée spécialement, désigne cette zone sous le nom de massif osseux du facial. Ce dernier mesure 10 millimètres de hauteur, 6-8 millimètres de largeur dans le plan frontal et 9-3 millimètres dans le plan sagittal. Ces chiffres démontrent que la désignation de Gellé n'est pas très appropriée. Il n'y a pas là un véritable massif, mais bien plutôt une lame qui fait suite à la corticale prémastoï-dienne, et qui, à ce niveau, se déprime et s'épaissit un peu pour loger et protéger le nerf facial. On observe cette disposition sur les crânes de certains mammifères comme le cheval, le mouton, etc. Chez ces animaux, en effet, la face exocrànienne antérieure du rocher montre, en dedans et un peu en arrière de l'apophyse styloïde, une gouttière sur laquelle vient s'appliquer la bulle tympanique. Cette constatation fait présumer que chez l'homme, le massif du facial résulte en grande partie de la coalescence de la face antérieure exocrànienne du rocher et de l'os de Piet.

La direction de la portion tympano-mastoïdienne est quelque peu variable. Pour déterminer ces variations nous nous sommes servi de 3a temporaux sciés horizontalement au niveau de l'épine de Henle. Le segment inférieur de la coupe renfermait toute la portion descendante du canal de Fallope. Un stylet, introduit par le trou stylo-mastoïdien et ressortant par l'orifice supérieur au niveau de la surface de section, indiquait très exactement la direction du canal.

Sur ces 32 temporaux, J'axe delà portion tympano-mastoïdienne se dirigeait :

En bas et en arrière............................................ 11 f°ls

En bas, en dehors et en arrière................................... 5 —

En bas et un peu en dedans...................................... 3 —

En bas et un peu en dehors...................................... 2 —

En bas, en dehors et un peu en avant.............................. 2 —

En bas, en dedans et en avant.................................... 1 —

En bas et en avant............................................. 1

Verticalement en bas........................................... 7

Ces variations de l'axe de la portion tympano-mastoïdienne modifient nécessairement les rapports topographiques du nerf facial. Celui-ci, en effet, pourra, ou se trouver sous-jacent à la paroi postérieure du conduit auditif externe, ou en être plus ou moins distant, très souvent de 2-3 millimètres seulement, quelquefois davantage : de 6 millimètres clans un cas de Streit, de io millimètres dans un cas de Schwartze. Il se rapprochera aussi d'autant plus du planum mastoideum que sa direction descendante deviendra en même temps plus oblique en dehors. On conçoit alors que le danger de sectionner le nerf augmente à mesure que l'axe de cette portion du canal de Fallope tend à devenir horizontal. D'après Schwartze, le facial pourrait se trouver tellement rapproché du planum mastoideum que sa section devint possible aussitôt après avoir dépassé la corticale externe. C'est là une anomalie très rare, que nous n'avons jamais rencontrée. Toutefois, il est bon de ne pas oublier ces variations extrêmes de l'axe de la portion tympano-mastoïdienne, pour redoubler de prudence lorsque l'évidement mastoïdien gagne en profondeur, —surtout lorsque, à la fin de l'attico-antrotomie, on rabotte l'éperon du facial. A ce moment de l'opération, on doit toujours respecter le seuil de l'aditus sous lequel s'engage le nerf.

L'axe de la portion tympano-mastoïdienne croise le segment postérieur du cadre tympanal, le plus souvent très bas, au-dessous d'une ligne horizontale passant par l'ombilic de la membrane. Une minime partie du canal s'applique

alors contre la paroi postérieure du conduit auditif. Quelquefois aussi, soit par oblicuilé propre, soit, comme le veut Streit, par suite dune inclinaison 1res prononcée de la membrane tympanique, ce point d entre-croisement du canal de Fallope et du segment postérieur de l'anneau tympanal se Irouve reporté plus haut. Dans ces cas, une plus grande partie du canal se met en rapport avec la paroi postérieure du conduit.

La portion tynipano-inastoïdienne, au niveau de sa partie supérieure, répond : en avant, à la cavité tympanique; en dedans, à la cavité sous-pyramidale, et quelquefois au golfe de la veine jugulaire, quand celle-ci bombe fortement vers la caisse; en dehors, à la cavité prépyramidale et aux cellules limitrophes postérieures du conduit. Sur les apophyses pneumatiques, les cellules sinuso-digastriques creusent en arrière le massif du facial. Un segment osseux cunéiforme, dont la base mesure 3-/| millimètres sépare la fosse jugulaire de l'extrémité inférieure de la portion tympano-mastoïdienne.

Le trou stylo-mastoïdien, à travers lequel émerge le facial, se montre au milieu d'une zone limitée en avant par l'apophyse styloïde, en arrière par la rainure digastrique, en dehors par la lèvre triangulaire du tympanal, et en dedans par la fosse jugulaire.

Le canal de Fallope communique avec la fosse cérébrale moyenne par l'hiatus de Fallope, avec la fosse cérébelleuse par le conduit auditif interne, avec la cavité tympanique par la pyramide et le canal postérieur de la corde.

Les lignes suivantes, empruntées à la remarquable monographie de Piet, expliquent très clairement les inflexions du trajet du canal de Fallope : «Chez les sélaciens, la disposition du nerf facial est d'une extrême simplicité. Chacun des nerfs bulbaires innerve un arc branchial, le facial est celui du deuxième arc; en quittant le bulbe, il s'enfonce clans la lame cartilagineuse qui représente la paroi du crâne, la traverse directement en avant de la bulle otique qui contient l'organe de louie et débouche sous la peau au-dessus de la première fente branchiale ou évent, qui est très réduite. Puis il se porte sur le deuxième arc, en suivant le bord postérieur de cette fente, et donne enfin ses branches terminales. Or, l'homologue de la première fente branchiale, c'est l'oreille moyenne, comprise entre les organes qui représentent le premier et le second arc: les cartilages de Meckel et de Reichert chez l'embryon des mammifères supérieurs, l'arc manclibulaire et l'arc hyoïdien dans les classes moins élevées. Le facial des vertébrés supérieurs doit émerger au-dessus de l'oreille moyenne comme le facial des sélaciens au-dessus de la première fente branchiale. L'homologue du point d'émergence des autres nerfs est pour lui le premier coude de l'aqueduc de Fallope et l'hiatus de ce nom.

« x\ partir de ce point, il doit suivre le bord postérieur de la première fente branchiale; mais chez les vertébrés supérieurs, cette fente s'est élargie pour donner l'oreille moyenne ; son bord postérieur est reporté en arrière, et pour l'atteindre, le nerf, dont le point d'émergence reste fixe, doit se diriger aussi en arrière, en suivant le bord postérieur de la fente élargie; à l'extrémité de ce bord, il redevient vertical. La deuxième portion horizontale et la portion verticale du nerf facial inlrapétreux sont ainsi constituées ».

Nerf facial. — Les centres corticaux du facial siègent sur le quart inférieur de la zone rolandique (aire faciale). « La rétraction horizontale de la commissure labiale, produite surtout par la contraction des muscles zygomatiques, s'obtient par l'excitation d'un centre (centre du facial inférieur ou centre zygomatique) situé sur la circonvolution frontale ascendante, à l'union des tiers moyen et supérieur de l'aire faciale, au niveau du genou du sillon de Rolando, en arrière et un peu au-dessous du deuxième sillon frontal. (Horsley, Mills, Lloyd et Deaver, Hearn, Sachs et Gerster.) Le centre du facial supérieur occupe la partie supérieure de la zone de la face, immédiatement au-dessous du centre du pouce » (i). Le centre du facial supérieur a une action bilatérale, contrairement k celui du facial inférieur qui agit seulement sur les muscles de la face du côté opposé.

(i) Déjeiuine, Anatomie des centres nerveux. Paris, 1901.

pérez. —- oreille et encéphale

8

Les prolongements cylindre-axiles des cellules motrices de ces deux centres passent, d'après La majorité des auteurs, parle genou et, pour quelques uns, plus en arrière par la partie antérieure du segment postérieur de la capsule interne (faisceau génicuié), traversent le cinquième interne du pied du pédoncule cérébral, le ruban accessoire ou pé-donculaire médial (pes lemniscus superjîcicdis et profundus), s'entrecroisent au niveau de la partie supérieure de la protubérance et entourent de leurs ramifications terminales les grandes cellules du noyau bulbo-protubérantiel.

Ce dernier forme une colonne grise, étendue en hauteur depuis le tiers supérieur de l'olive bulbaire jusqu'à la moitié de la protubérance. A la partie inférieure, il est situé en dedans et un peu en avant de la racine descendante du trijumeau, en arrière du noyau latéral; plus haut, il se trouve placé derrière l'olive supérieure ou protubérantielle ; dans la zone du corps trapézoïde, on l'aperçoit entre l'olive supérieure et la racine descendante du trijumeau; tout à fait à la partie supérieure, il est séparé de la racine descendante du trijumeau et de la substance gélatineuse par ses propres fibres radiculaires qui s'apprêtent à quitter le bulbe. D'après Marinesco, le noyau est constitué dans sa partie inférieure par une masse compacte, bien circonscrite, de cellules multipolaires. Dans sa partie moyenne, on peut dissocier ce noyau primaire en un segment ou noyau secondaire externe, un autre moyen ou noyau secondaire médian, et un troisième interne. La résection de la branche qui innerve les muscles frontal, sourcilier et orbiculaire palpébrai, produit la chromalolyse des cellules nerveuses au niveau de la zone postérieure du noyau secondaire médian.

Les fibres émanées de ce noyau bulbo-protubérantiel remontent obliquement en arrière et en dedans, contournent le noyau de l'oculo-moteur externe — genou du facial formant le tubercule du facial sur 1eminentia teres — et se dirigent après en avant et en dehors, pour émerger au niveau de la fossette latérale du bulbe, en avant de l'acoustique. De là, le nerf gagne presque horizontalement le fond du conduit auditif interne, accolé à l'intermédiaire de Wrisberg et au nerf labyrinthique; puis il parcourt le canal de Fallope, traverse la région parotidienne et, après s'être divisé derrière la branche montante du maxilaire inférieur en un rameau supérieur ou temporo-facial et un rameau inférieur ou cervico-facial, il innerve tous les muscles de la face.

Dans son trajet intra-pétreux le facial fournit les nerfs grand et petit pétreux superficiels et le nerf du muscle de I'étrier. D'après renseignement classique, des fibres motrices, issues du facial, suivraient la voie du grand nerf pétreux superficiel pour se rendre aux muscles du voile du palais sans interruption, au niveau du ganglion de Maekel ou sphéno-palatin. « Cette doctrine anatomique que le scalpel est impuissant à démontrer, selon Lermoyez, est battue en brèche par la physiologie expérimentale. Jamais l'excitation intra-crânienne du nerf facial chez les animaux n'a pu provoquer les moindres mouvements du voile alors même que les muscles de la face entraient en contraction violente. En revanche, les mouvements vélo-palatins sont constamment provoqués par l'excitation des racines bulbaires inférieures du nerf vago-spinal (nerf formé par la réunion du pneumogastrique classique et du spinal bulbaire).» Lermoyez s'est basé, pour faire cette affirmation, sur un cas de cancer du larynx avec énorme adénopathie de la région cervicale supérieure. Le malade présentait une paralysie de la moitié gauche de la langue avec atrophie légère, une paralysie complète de la moitié gauche du voile du palais avec déviation de la luette à droite, inertie de l'arc palatin gauche et immobilisation des deux piliers correspondants, et une paralysie de la corde vocale gauche, en position médiane; il n'y avait pas le moindre trouble paralytique du côté de la face.

« A l'autopsie on constata que les dixième, onzième et douzième paires gauches étaient écrasées par des ganglions cancéreux. Le nerf facial gauche fut trouvé absolument intact, et ni dans le tronc de ce nerf, étudié depuis son origine bulbaire jusqu'à sa sortie par le trou stylo-masto'idicn, ni dans le nerf grand pétreux superficiel, on ne put trouver, au microscope, des fibres nerveuses dégénérées.»

Le trajet extra-pétreux du facial comprend : i° un segment rétro-parotidien ou inter-mastoïdo-parotidien ; 2° un segment intra-parotidien ; 3° un segment préparotidien ou terminal. Le premier de ces trois segments intéresse surtout l'otologiste depuis les travaux de Faure sur l'anastomose spino-faciale appliquée à la cure de la paralysie faciale périphérique d'origine otitique. Ce segment s'étend depuis l'émergence du nerf au trou stylo-mastoïdien jus

qu'à son entrée dans la glande parotide. Durant ce court trajet qui compte un peu plus de un centimètre, Je nerf se dirige obliquement en avant et en bas, enfoui dans une couche de tissu cellulaire, en passant au-dessus du ventre postérieur du muscle digastrique et en dehors de la base de l'apophyse styloïde, contre laquelle il s'applique.

Nerf intermédiaire de Wrisberg. — Issues des deux tiers antérieurs de la langue, les libres de ce nerf font d'abord corps avec le lingual et s'en détachent bientôt pour gagner l'espace sous-parotidien et pénétrer dans la caisse par le canal antérieur de la corde, au-dessus delà scissure de Glaser. En traversant la caisse, elles forment la corde du tympan. Celle-ci longe les rebords des poches de Troltsch, passe entre le marteau et l'enclume et quitte la cavité tympanique parle canal postérieur delà corde qui débouche dans le canal de Fallope, à f\ millimètres au-dessus du trou stylo-mastoïdien. Mêlées aux fibres du facial, les libres de la corde du tympan atteignent le ganglion géniculé qui constitue réellement, d'après Retzius et V. Lenhossek, un ganglion périphérique. Le prolongement des cellules unipolaires de ce ganglion se bifurque en une fibre périphérique ou cellulipète dont nous venons de suivre le parcours, et en une fibre centrale ou cellulifuge qui appartient au nerf intermédiaire de Wrisberg, et qui se termine dans le bulbe autour des cellules d'un noyau accolé au faisceau solitaire.

La solidarité anatomique, qui existe entre le canal de Fallope et les cavités auriculaires, entraîne des inconvénients graves pour le nerf facial, dont l'intégrité est toujours menacée au cours des infections otitiques. Pendant longtemps on a méconnu l'étiologie otitique de la paralysie faciale dite a frigore. On ne l'a admise définitivement que depuis les travaux de Roche, Gellé, Tomka, etc. Ces auteurs ont, en effet, fourni les preuves cliniques de la coexistence presque constante de l'otite et de l'hémiplégie faciale. Nous disons « presque constante », car il est hors de doute que parfois la paralysie faciale périphérique apparaît, évolue et guérit sans qu'il soit possible, à l'examen le plus minutieux, de déceler le moindre trouble du côté de l'oreille. Tout dernièrement encore nous avons suivi deux cas de ce genre.

Les statistiques de Bezold démontrent que la protection du facial est mieux assurée que ne le ferait supposer l'anatomie. Cet auteur trouve un cas seulement de paralysie faciale sur 100 cas de suppuration chronique, eto,34 pour cent si l'on considère le chiffre total des maladies de l'oreille. Les chiffres que nous avons relevés sur les registres de notre service de l'Hôpital des Enfants (Buenos-Ayres), et qui portent sur un total de près de i/i.ooo malades, sont plus rassurants encore que ceux de l'illustre otologiste de Munich; un cas de paralysie faciale sur 3oo cas de suppuration de l'oreille.

L'inflammation de l'oreille moyenne gagne le nerf facial, soit à travers une déhiscence, soit après nécrose du canal de Fallope. On observe le premier mécanisme dans les otites aiguës ; le second, dans les otites suppurées chroniques. Dans les affections aiguës, la lésion du nerf réside au niveau de la portion tympanique. Dans les suppurations chroniques, le foyer d'ostéite peut occuper différents points du canal de Fallope, depuis le méat auditif interne jusqu'au trou stylo-mastoïdien.

Le rapport du facial avec l'oreille interne explique le pourcentage élevé (83 °/0, selon Bezold) de l'hémiplégie faciale par nécrose du labyrinthe. Dans son remarquable travail, publié en 1886, cet auteur concluait :

i° Que l'élimination d'une grande partie ou de la totalité du conduit auditif interne détermine presque toujours une paralysie complète ou partielle de l'acoustique et du facial ;

2° Que la nécrose du labyrinthe tout entier s'accompagne généralement de paralysie faciale ;

3° Que celle-ci se produit exceptionnellement par nécrose du limaçon ;

[\° Qu'enfin, en présence d'une paralysie faciale consécutive à une otite moyenne suppurée, on est autorisé à soupçonner l'existence, dans la profondeur de l'os temporal, d'un processus destructif grave, probablement du labyrinthe.

Les portions tympanique et tympano-mastoïdienne sont les portions vulnérables du canal de Fallope, selon l'expression de Gellé. Ce sont elles, en effet, qui peuvent être lésées soit par la curette, soit par la gouge, au cours de I 'attico-an trotomie.

Dans son trajet endocrânicn, entre la fossette latérale du bulbe et le méat auditif interne, le nerf facial pourra aussi être comprimé par un abcès antérieur du cervelet. Mais il sera presque impossible de dissocier cliniquemcnt cette paralysie faciale par compression endocrânienne, de celle produite par une lésion directe otitique, attendu que, presque toujours, l'abcès cérébelleux antérieur succède à une infection labyrinthique.

Un abcès du cervelet, situé au niveau du pédoncule cérébelleux moyen, pourra encore entraîner une hémiplégie faciale par compression du noyau bulbaire, et aussi du faisceau intra-bulbaire du nerf: c'est la paralysie nucléaire.

Nous verrons plus loin que l'abcès du lobe temporo-sphénoïdal provoque quelquefois, dans le domaine du facial, des troubles parétiques par compression à distance de la capsule interne.

Enfin, un abcès ossifluent d'origine mastoïdienne, par perforation de la corticale digastrique, pourra léser le nerf dans son trajet inter-parotido-mastoïdien.

Dans une observation de paralysie faciale congénitale, comuniquée par Marfan et Deville, l'autopsie ne permit de reconnaître aucune des parties constituantes de l'oreille. La caisse manquait complètement, ainsi que le trou stylo-mastoïdien et le canal de Fallope. Cette agénésie du rocher forme le substratum anatomo-pathologique de la paralysie faciale congénitale, caractérisée aussi, cliniquement, par des malformations du pavillon de l'oreille.

Jusqu'en 1898, on regardait comme incurables les paralysies faciales qui se produisaient par carie du rocher ou par section opératoire, au cours de l'attico-antrotomie. A cette époque, Faure et Furet décrivirent une opération que Ballance avait déjà pratiquée, et qui laissait entrevoir la possibilité de guérir les paralysies de cette nature. Il s'agissait de l'anastomose du bout périphérique du facial avec le bout central du spinal. Cette ingénieuse intervention fut rapidement acceptée par plusieurs chirurgiens. Mais elle a donné rarement les résultats qu'on en attendait. Le plus souvent, à la paralysie faciale, qui ne se modifiait en rien, s'ajouta une lésion opératoire sérieuse et gênante, l'atrophie du trapèze ou l'hémiatrophie linguale, selon que l'anastomose avait porté sur le spinal ou sur l'hypoglosse.

Faure a bien déterminé l'utilité et la portée de cette opération. Elle tend à corriger, à l'état de repos, l'asymétrie faciale et à rendre aux muscles paralysés leur tonicité perdue ; elle ne peut jamais rétablir le jeu psychique de la physionomie. C'est, en somme, une opération purement esthétique, comme l'a dit F. Much.

Nous avons eu l'occasion d'examiner dernièrement un malade sur lequel mon confrère le docteur Pflaumer avait pratiqué, il y a deux ans, l'anastomose spino-faciale avec un résultat très brillant.

Il s'agit d'un jeune homme de 16 ans, atteint depuis l'enfance d'une suppuration de l'oreille gauche. Ce malade avait subi, au mois de janvier 1903, l'évidement pétro-mastoïdien. Après l'opération, il présentait une hémiplégie faciale gauche complète. Le nerf avait-il été sectionné par la gouge au niveau de sa portion tympano-mastoïdienne, ou bien avait-il été lésé par la curette dans sa portion tympanique? Le docteur Pflaumer n'a pas pu nous donner de renseignements sur ce point, n'ayant pas assisté à l'opération. Toujours est-il qu'au mois d'avril, la plaie rétro-auriculaire était complètement cicatrisée, et la suppuration définitivement tarie; la paralysie faciale persistait aussi complète et absolue qu'au début. Le docteur Pflaumer, consulté alors pour la première fois, constata une atrophie très marquée des muscles paralysés et pratiqua l'anastomose spino-faciale par greffe latérale.

Après avoir disséqué les deux nerfs spinal et facial, il saisit ce dernier avec une pince aussi haut que possible et l'arracha. Le spinal ne fut ni sectionné ni dissocié. La portion du facial dénudée n'était cependant pas assez longue pour pouvoir être rapprochée du spinal sans tiraillement. Il coupa alors le ventre postérieur du muscle digastrique et put ainsi adosser les deux nerfs. Avec le bout du facial, aplati par la pression de la pince, il créa autour du spinal une sorte de manchon qu'il fixa avec queiques points de suture très superficiels. La réunion se fit par première intention.

Suivant les indications de Ballance, il institua un traitement électrique, faisant passer tous les jours, pendant quelques minutes, des courants galvaniques au niveau de l'anastomose et dans toute la zone innervée par le facial. » Trois mois après l'intervention, au moment de la fermeture du courant, il put constater une petite contraction au niveau des muscles grand et petit zygoma tiques. Quelque temps après, il remarquait que la commissure labiale gauche s'éloignait petit à petit de la ligne médiane pour occuper sa situation normale ; Je malade put siffler. Tout cela indiquait le retour de la tonicité musculaire. Cependant les contractions musculaires volontaires faisaient défaut. Encouragé par ces résultats, le docteur Pflaumer persista dans le traitement électrique galvanique et faradique. L'amélioration ne tarda pas à s'accentuer. Tout d'abord apparurent, pendant l'élévation de l'épaule, des contractions fibrillaires dans les muscles du menton. Quelques semaines après, ces contractions librillaires se transformaient en de véritables contractions cloniques, et on remarquait l'excitabilité faradique. Puis, ce fut le tour des muscles zygo-matiques; beaucoup plus tard, celui des releveurs et de l'orbiculairc des lèvres, de l'orbiculaire palpébral, finalement celui du muscle frontal.

Aujourd'hui, c'est-à-dire deux ans après la greffé spino-faciale, le résultat esthétique est presque parfait au niveau du facial inférieur. L'ouverture palpébrale est encore un peu plus grande à gauche qu'à droite. L'occlusion des paupières gauches, sans être aussi énergique qu'à droite, est cependant complète. Il n'y a pas trace de conjonctivite. C'est en levant un poids que l'opéré obtient les contractions les plus énergiques. L'élévation brusque, au commandement, de l'épaule gauche, s'accompagne de mouvements synergiques dans les muscles de la face du côté correspondant. Il peut élever cependant l'épaule en évitant ces contractions synergiques des muscles de la face, mais pas celles du peaucier cervical. S'il contracte énergiquement les muscles gauches de la face, il ne peut, par contre, éviter les contractions du trapèze, légères, cependant, au point de passer inaperçues sous les vêtements. L'opéré ne peut contracter certains muscles isolément. Un examen minutieux fait voir que les contractions du risorius, du carré du menton, du triangulaire et de l'orbiculaire des lèvres, du segment inférieur de l'orbiculaire palpébral et du frontal sont plus énergiques que celles du releveur des lèvres, et du segment supérieur de l'orbiculaire palpébral. Si l'opéré rit spontanément, l'asymétrie faciale se montre aussi nettement qu'avant l'intervention. Il n'y a pas d'atrophie du trapèze (i).

Lorsqu'on va à la recherche du segment rétro-parotidien du facial, on doit tout d'abord découvrir le bord antérieur de l'apophyse mastoïde et du sterno-cléido-mastoïdien dans son tiers supérieur. Puis, après avoir dégagé le bord postérieur de la glande parotide et l'avoir fortement tiré en avant, on insinue le doigt dans le creux inter-parotido-mastoïdien pour sentir la base de l'apophyse styloïde, contre laquelle s'applique le nerf. Le ventre postérieur du muscle digastrique est ensuite repéré et disséqué. Le nerf facial traverse l'aire triangulaire délimitée par la base du crâne, la glande parotide et le ventre postérieur du muscle digastrique. Il se présente sous la forme d'un cordon de i millimètres d'épaisseur, enfoui dans une couche de tissu cellullaire et recouvert de quelques ganglions lymphatiques, souvent engorgés. Une fois bien isolé, il sera sectionné le plus près possible du trou stylo-mastoïdien, ou arraché, comme La fait Pflaumer, afin d'établir l'anse anastomotique, en le suturant soit au faisceau trapézien du spinal, soit à l'hypoglosse.

La recherche de la branche externe du spinal est plus facile que celle du facial, et plus encore que celle de l'hypoglosse. Elle apparaît dans Je champ opératoire au-dessous du ventre postérieur du muscle digastrique. En écartant le sterno-cléido-mastoïdien, on tend les différentes fibres de cette branche, qui se perdent dans le muscle ou le traversent pour se rendre au trapèze. Ce faisceau trapézien doit être disséqué dans une étendue de L\ à 5 centimètres. Il est inutile de le sectionner pour créer l'anse anastomotique par suture bout à bout. La remarquable observation de Pflaumer prouve que la simple greffe est suffisante pour obtenir le passage du courant nerveux du spinal au facial.

(i) C'est la première intervention de ce genre qu'on ait pratiquée à Buénos-Ayres.

Plusieurs chirurgiens tendent à préférer l'anastomose avec l'hypoglosse, plus volumineux que le spinal. Elle permettrait aussi, dit-on, une rééducation plus facile et plus rapide des mouvements de la physionomie, par suite du voisinage immédiat des centres du facial et de l'hypoglosse. S'il s'agit de la simple greffe, telle que l'a pratiquée Pflaumer, il n'y a pas lieu de tenir compte des arguments tirés de l'atrophie du trapèze ou des muscles de la langue, pour préférer l'anastomose spino-faciale à l'hypoglosso-faciale : c'est une question de pure technique opératoire. L'hypoglosse est plus volumineux que le spinal ; mais la recherche en est aussi plus longue et plus laborieuse. On n'aura donc recours à la greffe hypoglosso-faciale que lorsqu'il aura été impossible de greffer au spinal le bout périphérique du facial trop court. Dans les deux cas, il faudra sectionner le ventre postérieur du muscle digastrique, ce qui, d'ailleurs, n'offre aucun inconvénient.

CHAPITRE IV

CANAL SINUSO-JUGULAIRE

Le grand canal veineux sinuso-jugulaire ramène au cœur presque tout le sang de l'encéphale, du crâne et de l'oreille. Il s'étend depuis la protubérance occipitale interne jusqu'à l'extrémité sternale de la clavicule. Dans ce long trajet, il comprend le sinus latéral, le golfe ou bulbe de la veine jugulaire et la veine jugulaire interne.

Sinus latéral. — Comme tous les sinus crâniens, le sinus latéral est constitué par une tunique interne endothé-liale et par une tunique externe fibreuse qui résulte du dédoublement de la dure-mère. Triangulaire à la coupe, il est dépourvu de valvules. Contrairement à l'opinion de Cruveilhier, il offre dans son intérieur des tractus fibreux appelés cordes de Willis (Pl. XIII). Le sinus latéral du côté droit présente très souvent un calibre supérieur à celui du côté gauche. Ce calibre augmente légèrement d'arrière en avant. Horizontal dans ses deux tiers postérieurs, le sinus s'infléchit pour devenir descendant dans son tiers antérieur. Il offre ainsi à l'étude : i° son origine ; 2° une portion horizontale : 3° un coude ; t\ une portion descendante.

Le sinus latéral naît dans le pressoir d'Hérophile ou torcular, ainsi nommé, «parce qu'on supposait que les colonnes de sang correspondant aux divers sinus exerçaient une pression les unes contre les autres ». (Cruveilhier.) Les sinus afférents, longitudinal supérieur et droit, convergent au niveau de la protubérance occipitale interne pour s'aboucher dans les sinus efférents latéraux et occipitaux postérieurs. Cet abouchement se fait de plusieurs manières, qu'on peut ramener, avec Rûdinger et Dumont, à trois types : i° par continuité ; 2° par bifurcation; 3° par fusion.

« Dans le premier type, le sinus longitudinal supérieur qui reçoit les veines de la convexité des hémisphères cérébraux se dévie à droite ou à gauche de la protubérance occipitale interne, pour se continuer avec l'un ou l'autre des sinus latéraux; trois fois sur quatre, c'est avec le sinus latéral droit. Le sinus droit, qui est le tronc commun des veines intra-cérébrales, arrivé au niveau de la protubérance, se dilate considérablement, puis se continue avec le sinus latéral de l'autre côté, c'est-à-dire, le plus souvent, avec le sinus latéral gauche. Ces deux voies ne sont pas indépendantes l'une de l'autre ; elles communiquent par un orifice plus ou moins large, situé au niveau de leur point de contact. (Dumont.)

« Dans le deuxième type, le sinus longitudinal se bifurque pour donner naissance aux deux sinus latéraux. Le sinus droit, de son côté, se termine en se dilatant dans l'espace compris entre les deux branches de bifurcation du sinus longitudinal supérieur ; la poche ainsi formée communique avec les deux sinus latéraux, et cette communication est aussi large d'un côté que de l'autre. (Dumont.)

x Dans le troisième type, le sinus longitudinal se termine par un cul-de-sac où aboutissent les autres sinus. » C'est le pressoir classique, le confluent smusal postérieur de Cruveilhier. Cette dernière disposition serait, d'après les pourcentages de Dumont, la plus rare. Elle n'existerait, d'après lui, que dans le 8 pour cent des cas, dans le l\ pour cent selon Rauber.

La portion horizontale du sinus latéral ou sinus transverse, reçue dans un dédoublement du bord postérieur de la tente du cervelet, comprend les deux tiers postérieurs du trajet total du sinus latéral. Elle répond en haut à la troisième circonvolution occipitale, et en bas aux lobes supérieur-postérieur et supérieur-moyen du cervelet. Dans l'épaisseur du teniorium et au voisinage du sinus, on rencontre les lacs dérivatifs de sûreté de ïrolard. Ils sont au nombre de deux de chaque côté, a L'un est situé à la partie antérieure et externe de la circonférence postérieure de la tente du cervelet, dans le point où le sinus latéral, d'horizontal devient vertical ; c'est dans ce lac sanguin qu'aboutissent, en convergeant, presque toutes les veines de la face inférieure du cerveau et une bonne part des cérébrales externes et inférieures. Le second lac sanguin est placé tout près du pressoir d'Hérophile ; il reçoit très souvent une grosse veine du cervelet, qui perfore sa face inférieure. D'autres veines, émanant du même organe, viennent aussi se rendre dans le lac dérivatif antérieur » (i).

Le coude du sinus latéral forme un angle ouvert en bas et en arrière, d'autant plus obtus que le sinus sigmoïde est moins procident. Par son sommet, il répond à l'incisure préoccipitale de Meynert et ses deux côtés délimitent, sur la face externe du cervelet, une zone à travers laquelle on débride les abcès cérébelleux externes ou mastoïdo-cérébelleux.

La portion descendante ou sigmoïde du sinus latéral, logée dans un dédoublement de la dure-mère pétro-cérébelleuse, s'applique sur le sillon sigmoïde creusé sur la face interne de l'apophyse mastoïde. Elle se termine au trou déchiré postérieur et répond en dedans aux lobes inférieur-moyen et inférieur-antérieur du cervelet, en dehors aux cellules mastoïdiennes postérieures, smuso-cérébrales et sinuso-digastriques.

Après avoir contourné l'apophyse jugulaire pour traverser le trou déchiré postérieur, le sinus latéral devient horizontal, se moule sur la fosse jugulaire et forme ainsi le golfe ou bulbe de la veine jugulaire.

Après une nouvelle inflexion commence la veine jugulaire interne, dont le trajet comprend deux portions, l'une étendue entre le golfe et l'os hyoïde, l'autre entre l'os hyoïde et le tronc veineux brachio-céphalique. Dans sa portion sus-hyoïdienne, elle est satellite de la carotide interne ; elle accompagne la carotide primitive dans sa portion sous-hyoïdienne jusqu'au tronc veineux brachio-céphalique. Son calibre moyen mesure 9 millimètres ; comme pour le sinus, il est plus considérable à droite qu'à gauche. En se rapprochant de l'extrémité sternale de la clavicule, la veine jugulaire offre une dilatation nommée sinus de Cruveilhier qui devient considérable chez certains asthmatiques.

Sinus et veines tributaires. — Le canal sinuso-jugulaire reçoit, au niveau de sa portion horizontale :

a) La veine émissaire occipitale ;

b) Les veines cérébelleuses latérales supérieures et inférieures ;

c) Les veines cérébrales postérieures externes et inférieures ;

d) La veine anastomotique de Labbé ;

e) Les veines diploïques occipitales. Au niveau du coude du si nus latéral :

f) Le sinus pétreux supérieur ;

g) Le sinus pétro-squameux ;

h) Le sinus pétreux antérieur ;

(1) Ch. Labbé, Etude sur les granulations de Pacchioni. Paris, 1882.

i) Les veines diploïques temporales, veine antro-sigmoïdale d'Elsworth. Vu inveau de la portion descendante du sinus : j) Les veines émissaires mastoïdiennes ; k) Les sinus occipitaux postérieurs ; l) L'anastomose du sinus condylien :

m) La veine condylien ne postérieure, ou émissaire condylienne.

Au niveau du golfe :

n) La veine de l'aqueduc du limaçon.

Au niveau de la veine jugulaire interne :

o) Le sinus pétreux inférieur ;

p) La veine condylienne antérieure ;

q) Les veines pharyngiennes ;

r) Le sinus carotidien ;

s) Le tronc thyro-linguo-facial.

a) La veine émissaire occipitale (Spérino). — Elle traverse la paroi crânienne au niveau de la protubérance occipitale externe et fait communiquer le pressoir d'Hérophile avec les veines occipitales profondes, branches afférentes de la jugulaire externe.

b) Veines cérébelleuses latérales supérieures et inférieures. — Elles rampent à la surface du cervelet pour gagner la circonférence de l'organe et se jeter dans le sinus latéral. En s'anastomosant avec les veines cérébrales, elles forment plusieurs troncs contenus dans l'épaisseur de la tente du cervelet. « M. J. Weber distingue une veine azygos cérébelleuse postérieure, composée de branches du vermis inférieur qui s'élèvent en serpentant de la scissure inférieure du cervelet. Cette veine se jette dans l'entre-croisement des sinus à la protubérance occipitale interne. » (Hédon).

c) Veines cérébrales postérieures externes et inférieures temporo-occipitales. — Les veines cérébrales postérieures externes, dirigées d'avant en arrière, débouchent dans le sinus latéral; elles s'anastomosent en avant avec les veines sylviennes. Les veines cérébrales postérieures et inférieures, parcourent la face inférieure du lobe temporo-occipital, en formant deux ou trois troncs qui s'engagent dans l'épaisseur de la tente du cervelet. « La portion de leur trajet comprise entre les faisceaux fibreux de la tente du cervelet leur est ordinairement commune avec celle des veines cérébrales de la face externe, tributaire du sinus latéral, et avec la partie terminale de la plupart des veines cérébelleuses. H y a ainsi dans l'épaisseur de la tente du cervelet deux ou trois troncs volumineux résultant de la convergence de toutes ces veines et qui paraissent le plus souvent aborder le sinus latéral dans une direction antéro-postérieure. » (Hédon.)

d) La veine anastomotique de Labbé. — Cet auteur a décrit une grande veine anastomotique postérieure qui relie le sinus longitudinal supérieur au sinus latéral, en décrivant une grande courbe à convexité antérieure sur la surface externe de l'hémisphère. Il reconnaît cependant que ce n'est pas là sa disposition la plus fréquente, mais que le plus souvent la grande anastomotique postérieure, partie du sinus latéral, se porte obliquement en avant et en haut pour gagner la scissure de Sylvius et s'aboucher dans la grande anastomotique de Trolard. (Hédon.)

Cette dernière, issue de la partie moyenne du sinus pétreux supérieur ou de la partie antérieure du sinus caverneux, traverse d'arrière en avant la fosse sphéno-temporale, logée dans l'épaisseur de la dure-mère, croise les veines méningées moyennes avec lesquelles elle communique, arrive sur le bord tranchant de l'apophyse d'Ingrassias, se

Pérez. — oreille et encéphale

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place dans la scissure de Sylvius, y devient très volumineuse, et se dirige en haut et en arrière, pour se terminer dans le tiers postérieur du sinus longitudinal supérieur.

e) Veines diploïqLies occipitales. —Elles sont creusées dans l'épaisseur de l'occipital et se jettent dans un des canaux afférents du pressoir ou dans le sinus latéral.

f) Sinus pétreux supérieur. — Il parcourt le bord supérieur du rocher et relie le coude du sinus latéral au confluent antérieur pétro-sphénoïdal de Cruveilhier, formé par les sinus caverneux, coronaire et occipital transverse. Il reçoit : la veine de l'aqueduc du vestibule, qui émerge du labyrinthe à travers la fente unguéale; des veinules tympaniques: une veine qui, traversant les espaces diploïques des canaux demi-circulaires, acquiert quelquefois un grand développement (Zuckerkandl, Hyrtl) ; une veine diploïque qui passe par la fosse sub-arcuata; la grande veine anasto-motique de Trolard et ses anastomoses avec les veines méningées moyennes; une anastomose émanée du sinus pétreux inférieur; une veine cérébelleuse qui vient de la région du lobule du pneumogastrique ou flocculus (Merkel) ; les plexus veineux protubérantiels ; des veines cérébrales latérales et inférieures, et enfin le sinus ophthalmo-pétreux que Hyrtl trouva 3o fois sur 4oo cadavres, reliant la veine ophthalmique au sinus transverse.

g) Sinus pétro-squameux. — Très souvent absent ou réduit à l'état de simple ramuscule veineux, ce sinus part du coude du sinus latéral, traverse la gouttière pétro-squameuse transformée quelquefois en canal, en totalité ou en partie, et quitte le crâne soit en s'anastomosant avec la veine méningée moyenne, soit à travers les canaux émissaires temporaux. Il reçoit, sur son trajet, des veinules tympaniques, souvent très nombreuses chez l'enfant, surtout dans son segment postérieur. (Streit.)

h) Sinus pétreux antérieur. — Wilslow, Lauth et Cortesi ont signalé un sinus pétreux antérieur de calibre réduit, qui court sur le bord antérieur du rocher. D'après Verga, ce sinus déboucherait tantôt dans le plexus ptéry-goïdien à travers le trou sphéno-épineux, tantôt dans le sinus latéral. Charpy déclare ce sinus identique au sinus pétro-squameux de Luschka.

i) Veines diploïques temporales : veine antro-sigmoïdale d'Elsworth. — Très souvent, le coude du sillon latéral est criblé d'un grand nombre de petits orifices qui livrent passage à des veinules diploïques. Seymour Oppenheimer a attiré l'attention sur ce réseau de veines diploïques et sur l'importance qu'il offre pour expliquer la propagation des infections auriculaires. Les parois de ces veinules, extrêmement ténues, sont formées d'une seule couche de cellules endothéliaies et présentent un trajet tortueux avec des dilatations nombreuses et irrégulières qui ralentissent la marche du courant veineux, favorisant ainsi la stagnation des microbes et la formation de thrombus septiques. Ce réseau veineux communique directement avec les sinus péripétreux et les vaisseaux de la dure-mère, ou bien avec les veines transtemporales, sus-tympaniques, infra-tympaniques et mastoïdiennes.

Elsworth a décrit une veinule, qu'il nomme antro-sigmoïdale, dont les minuscules d'origine se trouvent dans la muqueuse qui tapisse les cellules mastoïdiennes périantraies et postéro-supérieures, sinuso-cérébrales. Elle se jette dans le sinus latéral au niveau du coude, ou plutôt immédiatement au-dessous. Cette veinule traverse un petit canal qui se dirige soit en haut, en avant et en dehors, soit en haut et en dehors, soit en haut et en arrière. L'orifice endo-crànien de ce canaiicule est presque toujours circulaire, rarement en forme de fente; il mesure en moyenne un millimètre.

j) Veines émissaires mastoïdiennes. — (Test la principale voie dérivative de la circulation veineuse endocrânienne. Pour sortir du crâne elle traverse le trou mastoïdien, dont nous connaissons la topographie. D'après Labbé, parmi les branches qu'elle envoie en rayonnant à l'émergence du crâne, les internes s'anastomosent avec les occipitales profondes: d'autres, descendantes, avec la jugulaire postérieure. Parmi ces branches descendantes, il s'en trouve toujours une qui contourne la suture occipito-mastoïdienne pour venir se jeter dans la jugulaire interne, à un centimètre environ au-dessous du trou déchiré postérieur. Il existe encore, d'après le même auteur, au niveau du coude sinusal, une petite veine qui passe par un orilice spécial et se dirige en bas pour s'anastomoser avec une branche ascendante de la mastoïdienne. 11 la nomme veine accessoire mastoïdienne.

k) Sinus occipital postérieur. — Il relie les deux extrémités du sinus latéral et forme ainsi, selon l'expression de Gruveilhier, la corde de 1 arc décrit par le sinus. Son calibre oscille entre quelques millimètres et plus de un centimètre. Quand les deux sinus latéraux sont très petits, le sang passe en grande partie par les sinus occipitaux. Son trajet comprend une partie verticale qui descend dans la faux du cerveau, et une portion horizontale qui, en longeant le trou occipital, constitue le sinus marginal, et vient enfin s'aboucher dans l'extrémité du sinus sigmoïde. Il reçoit des anastomoses venant du plexus rachidien du trou occipital.

1) Anastomose du sinus condylien. — Labbé a signalé une veine qui, émanant du sinus condylien, se relie au sinus latéral, en sorte que ce dernier possède, au moyen du sinus condylien, une voie de dégagement vers le canal rachidien et vers le trou condylien antérieur.

m) Veine condylienne postérieure ou émissaire condylienne. — Elle traverse le canal condylien postérieur et relie l'extrémité du sinus sigmoïde aux veines proibndes de la nuque et aux plexus intra-rachidiens. Son calibre varie de 2 à 6 millimètres. D'après Streit, elle manque dans 27,4 pour cent des cas. Cependant, selon Walther, son existence serait habituelle. Dans quelques cas, elle prend un volume énorme; sur une pièce, elle était plus grosse que la jugulaire interne du même côté. Le sinus latéral paraît alors réellement se diviser en deux branches : jugulaire interne et condylienne postérieure. Cette dernière constitue une des origines de la veine jugulaire postérieure.

n) Veine de l'aqueduc du limaçon. — Formée parla réunion des veines spirales antérieure et postérieure (Sie-benmann), la veine de l'aqueduc du limaçon s'abouche dans la jugulaire interne, tout près du golfe. Elle parcourt un petit canal osseux qui commence dans la rampe tympanique, immédiatement en dedans de la membrane de la fenêtre ronde et s'ouvre sur le bord inférieur du rocher.

o) Sinus pétreux inférieur. — Logé dans la gouttière pétro-occipitale supérieure, ce sinus vient du confluent sinusal antérieur ou pétro-sphénoïdal, traverse le compartiment le plus antérieur du trou déchiré postérieur, en dedans du glosso-pharyngien, du pneumogastrique et du spinal, et s'abouche soit dans le golfe, soit plus bas dans la jugulaire interne. P. Laurens a rencontré ce dernier abouchement i5 fois sur 25. L'orifice de communication offre une valvule suffisante au point d'empêcher l'injection du sinus par la veme.

Le trajet du sinus pétreux inférieur comprend donc une portion endocrânienne et une portion exocrânienne dont la largeur peut atteindre jusqu'à 3o millimètres. La portion endocrânienne reçoit des veines cérébelleuses et protubérantielles, quelquefois les veines auditives internes, la veine de l'aqueduc du vestibule et une veine de la fosse sub-arcuata. Dans son trajet exocrânien s'abouchent le sinus pétro-occipital d'Englisch, une anastomose qui vient du plexus rachidien à travers le trou condylien antérieur, et, selon Macewen et Weber-Liel, la veine de l'aqueduc du

limaçon. Sur la figure 3 de la planche I, on aperçoit une gouttière qui descend de la fente unguéale vers le trou déchiré postérieur. Très vraisemblablement, elle logeait la veine de l'aqueduc du vestibule.

p) Veine condylienne antérieure. — Cette veine anastomose la jugulaire interne avec le confluent condyhen antérieur de Trolard. Ce dernier reçoit en dehors du crâne, la veine pharyngo-condylienne de Labbé, qui émane du plexus veineux pharyngien, et deux veines qui viennent, l'une de la vertébrale, l'autre du plexus extra-rachidien antérieur. A travers le canal condyhen, le sinus condylien de Labbé, qui compte souvent 10-12 millimètres de longueur et 8-10 de large, relie le confluent condylien antérieur aux plexus intra-rachidiens et au sinus latéral.

q) Veines pharyngiennes. — Le plexus veineux péripharyngien, qui reçoit le sang venant du plexus sous-muqueux, forme plusieurs troncs qui se déversent dans la jugulaire interne.

r) Sinus carotidien de Rectorzik. — Le sinus ou plexus carotidien, disposé autour de la carotide interne, est constitué par des mailles qui se soudent avec l'âge, en formant de véritables lacs sanguins. (Haicke.) Ces mailles sont distribuées en général de telle façon qu'elles entourent les portions horizontale et descendante du vaisseau, tandis qu'elles laissent le coude relativement libre. Les parois du plexus se continuent avec la dure-mère: elles peuvent donc servir de trait d'union entre la lésion otitique et l'infection endocrânienne. (Kôrner, Meyer.) Le sinus carotidien est un émissaire du sinus caverneux ; il envoie une anastomose au confluent condylien antérieur, débouche dans la jugulaire interne et reçoit les veines carotico-tympaniques.

s) Tronc thyro-linguo-facial. — Le tronc thyro-linguo-facial forme une ampoule au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde. Les branches d'origine de la veine faciale sont : les veines frontales, dorsales du nez, sus-orbi-taires, et l'anastomose avec l'ophthalmique. Par leur réunion, ces branches d'origine constituent le confluent interne de 1 ' œil.

Anomalies du sinus latéral. — Ces anomalies portent sur le calibre, la situation ou l'abouchement du sinus.

Le calibre du sinus est quelquefois si réduit qu'on éprouve de la difficulté à y introduire une très fine sonde. En voici un exemple emprunté à Streit : « Le sinus longitudinal supérieur de calibre normal traverse la tente du cervelet, à droite de la protubérance occipitale interne, et se dirige en ligne droite vers le golfe de la veine jugulaire droite. Le sinus droit s'abouche dans le confluent. Le sinus transverse du côté gauche occupe une position normale ; il est diminué de calibre. Le sinus transverse droit, dans sa portion descendante est plus étroit que d'habitude ; sa portion horizontale livre à peine passage à une fine sonde. Le sinus occipital postérieur est dédoublé ». Le sinus latéral peut manquer en totalité : le sinus longitudinal supérieur gagne alors leforamen magnum et de là la fosse jugulaire. 11 peut être partiellement absent, presque toujours au niveau de la portion descendante ; le sinus transverse débouche dans ces cas dans la jugulaire externe. L'exemple cité par Streit démontre que le sinus latéral traverse quelquefois obliquement l'étage postérieur du crâne.

On observe parfois, au niveau du coude ou de la portion descendante du sinus, des dilatations huileuses qui creusent profondément la région mastoïdienne. Exceptionellement, on rencontre dans l'intérieur de la portion horizontale du sinus latéral une cloison incomplète ou même complète.

L'abouchement du sinus transverse dans la jugulaire externe se fait à travers le sinus pétro-squameux ou à travers la veine émissaire mastoïdienne. Ce sont là des anomalies réversives que nous avons déjà signalées. Malacre, en faisant l'autopsie d'un aliéné, constata que les portions horizontales des sinus latéraux, normalement situées,

quitaient le crâne par les trous mastoïdiens très élargis ; celui de droite mesurait i5 millimètres de hauteur et près de 10 millimètres de largeur.

Il était utile de décrire, quoique sommairement, toutes ces anastomoses des sinus latéraux et de leurs veines tributaires alin de pouvoir suivre la marche du courant veineux en cas d'oblitération par un thrombus septique.

En résumé, tous les courants veineux encéphaliques postérieurs gagnent le ventricule droit par quatre voies, dont l'une, la plus importante, passe par la jugulaire interne, les trois autres voies accessoires ou de dérivation étant constituées par les plexus rachidiens et par les veines émissaires mastoïdiennes, temporales et occipitales, qui se jettent dans les jugulaires externes et postérieures.

On doit distinguer, parmi les anastomoses veineuses, celles qui relient les différents sinus entre eux, et celles qui unissent différents segments du canal sinuso-jugulaire. Ces dernières sont les anastomoses segmentaires, ou anses anastomatiques, parmi lesquelles nous citerons l'anse des sinus postérieurs, reliant les deux extrémités du sinus latéral, et l'anse pétro-caverneuse-faciale, unissant le sinus latéral et la jugulaire interne, h travers les sinus pétreux, caverneux et la veine faciale.

Topographie cranio-sinusale. — La ligne temporo-sinusale de Chipault s'étend du tubercule rétro-orbitaire à un centimètre au-dessus de Limon. La portion horizontale du sinus latéral répond à la moitié postérieure de cette ligne. Le coude du sinus latéral est compris entre deux plans vertico-transversaux passant, l'un par l'astérion et l'autre par le milieu de l'apophyse mastoïde. Nous avons vu que le sinus sigmoïde répond, sur la corticale externe, à une zone quadrilatérale dont les limites sont indiquées sur la figure de la page 3o.

Le trou déchiré et la fosse jugulaire se trouvent situés dans ce segment osseux de la base du crâne inclus entre deux plans verticaux et transversaux : l'un passant par le bord antérieur, l'autre par le bord postérieur du méat osseux auditif externe. (P. Laurens.)

Pyohémie otitique. — Nous voyons donc que les cavités auriculaires sont entourées par un réseau veineux diploï-que, tributaire des veines transtemporales et du sinus sigmoïde en dedans, des sinus pétreux supérieur et pétro-squa-meux en haut, du plexus carotidien en avant, du golfe de la veine jugulaire et du sinus pétreux inférieur en bas. On conçoit aisément l'éclosion de symptômes pyohémiques au cours des suppurations otitiques.

Tous les sinus crâniens, dit Mignon, peuvent être atteints de thrombose otitique. Mais ils ne le sont pas tous avec la même fréquence. On observe surtout la thrombo-phlébite du sinus latéral, ou plus exactement du sinus sigmoïde. Cette fréquence plus grande de la thrombose sigmoïdienne s'explique par le calibre du sinus sigmoïde, par ses rapports immédiats avec la corticale interne mastoïdienne, si souvent atteinte de nécrose, et enfin par l'abondance des veinules tributaires qui naissent en plein foyer mastoïdien infecté. P. Koch trouve dans 52 cas de nécrose du rocher :

La thrombose primitive du sinus latéral....................................... 2.3 fois

— — pétreux supérieur.............................. 3 —

— — pétreux inférieur.............................. i —

L'infection du sinus se fait suivant deux mécanismes : par contact avec un foyer d'ostéite chronique, ou par propagation veineuse à travers les sinus tributaires et les veinules transtemporales. C'est le premier mécanisme qu'on observe le plus fréquemment ; la thrombose sinusale ne fait donc pas exception à la règle si bien établie par Korner pour toutes les complications endocrâniennes des otites. Sur 72 cas réunis par Hessler, la thrombose compliquait l'otite aiguë 18 fois, l'otite chronique 5i fois.

La thrombose peut siéger sur différents points du canal sinuso-jugulaire, superposée au foyer d'ostéite : au

niveau du sinus sigmoïde, ce qui est le cas le plus fréquent ; plus haut, au coude du sinus dans les cellulites mastoïdiennes aberrantes ; plus bas, au golfe avec l'ostéite du plancher de la caisse. La thrombo-phlébite peut encore se développer primitivement dans le sinus pétreux supérieur par carie du canal demi-circulaire supérieur, dans le sinus pétro-squameux anormalement développé par nécrose du tegmen tympani, dans la veine mastoïdienne par ostéite des cellules postérieures, dans le sinus caverneux par ostéite du sommet du rocher.

Cette thrombo-phlébite primitive peut retentir plus ou moins loin, soit par propagation aux sinus voisins, soit par l'intermédiaire d'embolies septiques qui résultent de la désagrégation du thrombus initial. C'est ainsi qu'une thrombose sigmoïdienne peut produire de l'exophthalmie et du chémosis de l'œil du côté opposé, en se propageant jusqu'aux veines ophthalmiques par la voie rétrograde des sinus pétreux supérieur-caverneux-circulaire de Ridley. Elle peut gagner par contiguïté la portion inférieure de la veine jugulaire interne pour produire des abcès cervicaux périveineux, et descendre plus bas encore clans la sous-clavière et l'axillaire. Elle peut aussi remonter jusqu'au confluent sinusal postérieur, en oblitérant complètement toute la portion horizontale du sinus latéral, envahir les sinus, longitudinal supérieur, droit et occipitaux, pénétrer dans le sinus latéral du côté opposé; elle peut enfin oblitérer tous les sinus crâniens.

La thrombo-phlébite coexiste le plus souvent avec un abcès extra-dural périsinusal; elle se complique souvent de méningite, d'abcès cérébelleux comme lésion de voisinage, d'abcès multiples encéphaliques d'origine septico-pyohémique.

On décrit deux formes de pyobémie otitique, l'une avec thrombo-sinusite, et l'autre sans lésions apparentes du canal sinuso-jugulaire. Cette dernière, décrite par Hessler, Kôrner et Brieger relèverait d'une ostéo-phlébite diploï-que ou d'une thrombose smusale pariétale, non oblitérante. Il est possible de différencier cliniquement ces deux formes de septico-pyohémie d'origine otitique. La première, qui est la plus fréquente, succède à une otite chronique et s'accompagne de signes de mastoïdite et de métastases pulmonaires: la seconde se développe au cours d'une otite aiguë sans retentissement du côté de l'apophyse et produit des métastases articulaires. La première comporte un pronostic mortel, si l'on n'intervient pas ; la seconde guérit presque toujours par simple évacuation de la caisse.

Traitement chirurgical de la pyohémie otitique avec thrombose sinuso-jugulaire. — Au point de vue chirurgical, il y a lieu de distinguer la pyohémie par thrombose sygmoïdienne de celle par thrombo-phlébite du golfe de la veine jugulaire. Le traitement comprend une série d'actes opératoires qui s'appliquent également à ces deux localisations, et des interventions qui s'adressent spécialement à chacune d'elles.

Qu'il s'agisse de thrombose sigmoïdienne ou de thrombo-phlébite du golfe, on devra toujours commencer le traitement chirurgical de la pyohémie otitique par l'évidement large des cavités auriculaires. L'évidement terminé, le chirurgien attaquera la zone sinusale de l'apophyse, creusant d'abord en haut au niveau du groupe cellulaire si-nuso-cérébral, car c'est là que le sinus est plus rapproché de la corticale externe. Puis, en évidant par en bas et plus profondément, on ouvrira les cellules postérieures sinuso-digastriques et l'on pourra ainsi obtenir une brèche suffisamment large pour permettre un examen minutieux du sinus.

C'est véritablement à ce moment que commence le traitement de la thrombose otitique. Le sinus est bien découvert, il se présente sans battements, de couleur jaunâtre. Il n'y a pas à hésiter : on passe aussitôt à la ligature de la veine jugulaire interne. La veine liée, on revient au sinus pour l'ouvrir et le désinfecter par un curettage soigneux et aussi complet que possible.

Le sinus, au contraire, se présente-t-il sous un aspect normal, battant bien, dépressible, de couleur bleutée, et une ponction avec la seringue de Pravaz ramène-t-elle du sang normal ? De deux choses l'une : ou bien il s'agit de thrombose pariétale sigmoïdienne non oblitérante, ou bien on a affaire à une thrombo-phlébite du golfe de la veine jugulaire. C'est alors qu'interviennent, pour élucider le diagnostic, les notions anatomo-pathologiques acquises au

cours de l'intervention. A-t-on trouvé, en fouillant dans la zone sinusale, des cellules malades, atteintes manifestement de nécrosa ? A-t-on ouvert, sous la corticale interne cariée, un abcès périsinusal ? On doit s'arrêter là, pour attendre les suites opératoires. Vraisemblablement on est en présence d'une thrombose pariétale. Si, au contraire, pour découvrir le sinus sigmoïde sain, on a traversé une zone d'aspect absolument normal, si d'autre part le malade offre des signes indubitables de thrombo-phlébite, tels que des métastases pulmonaires, et si, en outre, on a constaté l'existence d'une cane du plancher de la caisse, alors on peut affirmer que le thrombus siège dans le golfe de la veine jugulaire.

Un autre cas peut se présenter. Après l'évidement, le sinus sigmoïde a été ouvert et curette ; cependant la fièvre persiste. C'est un cas de ce genre qui a poussé Grûnert à aller à la recherche du bulbe pour compléter la désinfection du canal sinuso-jugulaire. En somme cette ouverture du golfe sera presque toujours, comme le dit Grunert, le dernier anneau d'une chaîne dont les autres anneaux sont constitués par l'évidement pétro-mastoïdien, la ligature de la veine jugulaire, l'évidement pétro-mastoïdien avec ligature de la jugulaire, L évidement pétro-mastoïdien avec ouverture du sinus, l'évidement pétro-mastoïdien avec ligature de la jugulaire et ouverture du sinus.

Ouverture du golfe de la veine jugulaire. — On peut aborder le golfe de la veine jugulaire par deux voies, dont l'une peut être appelée avec Laurens transtympanique et l'autre transmastoïdienne.

Voie transtympanique. — Elle a été suivie seulement par Pilf. Elle ne serait indiquée que dans les cas rares de thrombose primitive du golfe, et dans ceux de thrombose secondaire, impossibles à traiter par la voie mastoïdienne à cause de la proéminence exagérée de l'apophyse transverse de l'atlas.

Manuel opératoire. —Après évidement pétro-mastoïdien, découverte du sinus sigmoïde et ligature de la veine jugulaire interne, on décolle le périoste de la face antérieure du tympanal jusqu'à la scissure de Glaser et de la face inférieure jusqu'à l'apophyse styloïde. Le conduit cartilagineux est ensuite séparé complètement du conduit osseux. On effondre alors, avec la pince de Lùer, les parois antérieure et inférieure du tympanal jusqu au recessus hypotym-panique, et l'on résèque, après désinsertion des muscles qui s'y attachent, l'apophyse styloïde avec sa gaine vaginale. Le golfe apparaît enfin — il serait plus exact de dire, qu'on le devine — au fond de ce creux étroit et profond inter-parotido-mastoïdien, à travers lequel on a pénétré péniblement. Pour faciliter les manœuvres opératoires, il faudra abattre la face antérieure et la pointe de l'apophyse-mastoïde. Il sera bien difficile de respecter le facial, au moment où l'on réséquera l'apophyse styloïde. Ce procédé de Piff, si laborieux et qui sera toujours une méthode d'exception, est, d'après Laurens, passible de graves reproches, « II donne très peu de jour, et au fond de la tranchée étroite qui permet d'apercevoir le golfe, il est difficile de se rendre compte des lésions existantes ; le curettage est très malaisé, particulièrement au niveau du coude sinuso-jugulaire si souvent malade. Et cependant, cette tranchée est créée au prix de sacrifices considérables. Le plus important — bien qu'inconstant — est celui du facial, difficilement ménagé quelle que soit l'habileté manuelle qu'on ait à son service. La désinsertion très large du conduit cartilagineux peut avoir des suites fâcheuses : le sacrifice du conduit osseux, du tympan, de l'apophyse styloïde, de l'oreille moyenne n'est pas négligeable ! Enfin, on court le risque, en attaquant le plancher de la caisse, au fond d'une brèche étroite et sans le contrôle de la vue, de faire une échappée dans l'oreille interne ».

Grunert, le premier, a eu l'idée d'ouvrir le golfe de la veine jugulaire, pour extraire un thrombus infecté, transformant en une rigole ouverte en dehors tout le canal sinuso-jugulaire depuis le coude sinusal jusqu'au bord supérieur du cartilage thyroïde. Mais il suivit la voie transmastoïdienne et réussit à guérir son malade. Cette intervention hardie fait le plus grand honneur à Grunert et à toute la clinique de Halle qui, sous la direction de l'illustre professeur Schwartze, a rendu déjà de si grands services à l'otologie.

Manuel opératoire. — L'évidement pétro-mastoïdien est achevé et la découverte du sinus sigmoïde a été poussée jusqu'à la dernière limite, en bas et en avant. Alors on lie la jugulaire interne pour se reporter ensuite vers l'apophyse dont on entame résolument toute la pointe, en ménageant, en dedans et en avant, le nerf facial. Ensuite, on dégage la fosse digastrique, après désinsertion du ventre postérieur du muscle du même nom, et on abat la crête ou bulle digastrique en continuant la dénudation de l'extrémité inférieure du sinus sigmoïde. Chemin faisant, on a récliné ou lié J'artère occipitale qui passe en longeant le bord inférieur du muscle digastrique, et on a senti l'apophyse transverse de l'atlas, point de repère de premier ordre, car il indique le moment où il faut se reporter en avant. C'est, en effet, entre cette apophyse et l'apophyse styloïde qu'il faut passer pour atteindre «en décollant et en refoulant en arrière la dure-mère, une crête de tissu compact, formant la paroi externe du dôme osseux qui contient le bulbe». (Chipault.)

Arrivé là, l'opérateur revient à la jugulaire interne pour continuer la dissection de la portion supérieure. « Au cours de cette dissection, des organes importants sont rencontrés. En allant de bas en haut, on voit d'abord l'artère occipitale qui croise la face externe de la veine en montant obliquement en arrière après avoir appliqué l'anse du grand hypoglosse sur la face antérieure de la jugulaire. Puis on aperçoit le digastrique et le nerf spinal (branche externe). Cette branche du spinal croise, en descendant, la face profonde du digastrique, passe au-dessous de l'artère occipitale, croise la jugulaire immédiatement en avant de la saillie visible et tangible de l'apophyse transverse de l'atlas et gagne la face profonde du sterno-mastoïdien. » (Laurens.)

On est arrivé au dernier temps de l'opération. On a senti l'apophyse transverse de l'atlas; on a repéré l'apophyse styloïde et le facial appliqué contre elle, en arrière et en dehors. On se souvient que le sac endo-lymphatique se trouve un peu au-dessus et en dehors du pont osseux qu'il faut réséquer. Alors, après avoir décollé la dure-mère, on charge ce pont osseux avec le bec du protecteur de Stakes, et on l'abat à petits coups de gouge. Le golfe est découvert: on peut le curetter et le tamponner. (Grùnert, Laurens.)

DEUXIÈME PARTIE

TOPOGRAPHIE CRANIO-CÉRÉBRALE EN RAPPORT AVEC LOTOLOGIE

CHAPITRE I

MÉNINGES

La dure-mère tapisse toute la surface endocrânienne du temporal et forme, autour des orifices osseux, de véritables canaux fibreux qui engainent nerfs et vaisseaux. Son adhérence à l'os est variable. Très solide au niveau du bord postérieur de la pyramide, elle est faible sur le tegmen tympani, et tout à fait lâche sur l'écaillé. Par destruction de ces adhérences, l'état pathologique crée l'espace épidural, siège des collections épidurales. On peut considérer que, chez l'adulte, cet espace existe normalement à l'état virtuel au niveau de l'écaillé.

La dure-mère temporale a une épaisseur de o, 5 millimètres. Sa structure aponévrotique la rend inextensible. Par dédoublement de ses feuillets, elle forme les sinus sigmoïde et pétreux, la cavité de Meckel et le sac endolymphatique. Sa face interne est recouverte d'une couche endothéliale, constituée par le feuillet pariétal de l'arachnoïde. Les deux feuillets de cette dernière limitent l'espace sous-dural ou arachnoïdien.

L'inflammation de la dure-mère ou pachyméningite externe est la plus fréquente et la plus curable de toutes les complications endocrâniennes otitiques. Elle succède presque toujours à une ostéite de la corticale endocrânienne, et aboutit à la formation d'un abcès épidural ou extra-dural.

Toute la corticale endocrânienne de l'os temporal n'est pas également susceptible de servir de trait d'union entre l'otite et la lésion dure-mérienne. On trouve, en effet, les foyers d'ostéite de préférence sur certains points, immédiatement en rapport avec les cavités auriculaires : le tegmen tympani et Yemineniia arcuata au niveau de la fosse cérébrale moyenne, la région mastoïdienne et la zone de la fosse sub-arcuata au niveau de la fosse cérébelleuse.

Les abcès épiduraux de la fosse cérébelleuse sont plus fréquents que ceux de la fosse cérébrale moyenne. Gela s'explique si Ton considère que Y ostéite de la corticale endocrânienne est une lésion presque constante des mastoï-dites. A ce point de vue, les statistiques de Braunstein sont très démonstratives.

Dans les infections chroniques de l'oreille, cet auteur recontre l'abcès extra-dural :

Sur la fosse cérébelleuse..................................... 3o \

Sur la fosse cérébrale moyenne................................ 12 , fois sur 43 cas.

À la fois sur les fosses moyenne et postérieure.................... 1 J

Dans les infections aiguës, il le trouve :

Sur la fosse cérébelleuse..................................... 33 ]

Sur la fosse cérébrale moyenne................................ 10 fois sur 45 cas.

Sur les deux fosses moyenne et postérieure...................... 2 J

Les abcès extra-duraux restent en général circonscrits au foyer de l'ostéite. Ils peuvent aussi parfois décoller la dure-mère sur une étendue assez considérable. Dans un cas de Jansen, le pus avait fusé le long du sillon sigmoïde jusqu'au trou déchiré postérieur; dans le cas de Rossi, après avoir franchi cet orifice, il avait envahi la région cervicale, simulant une mastoïdite de Bezold. Sur l'étage moyen du crâne, Jansen a vu l'abcès dépasser Veminentia arcuata, et Beterlsmannl'a vu remonter jusqu'à la suture sagittale.

La céphalalgie est le symptôme le plus constant de l'abcès extra-dural. Elle acquiert une grande importance pour le diagnostic si elle coexiste avec une suppuration profuse, si elle reste localisée à la région rétro-auriculaire, et si elle ne s'accompagne pas d'œdème mastoïdien. D'après Braunstein, la fièvre manque dans les deux tiers des cas ; elle apparaît surtout dans les collections suppurées péri-sinusales et indique alors une infection plus ou moins importante de la paroi du vaisseau.

Gomme souvent l'abcès se vide au dehors spontanément, on comprend que les signes d'hypertension crânienne fassent d'ordinaire défaut. On s'explique ainsi la rareté des troubles oculaires. Braunstein n'en a rencontré que dans le i8,5 pour cent des cas.

Le vertige et le nystagmus n'appartiennent pas en propre à l'évolution de l'abcès extra-dural. Ils indiquent l'infection du labyrinthe et peuvent ainsi servir à déterminer la topographie de l'abcès épidural.

On ne saurait retarder l'ouverture des abcès extra-duraux. Ils menacent de près l'encéphale ou le sinus sigmoïde, et, abandonnés à eux-mêmes, ils peuvent devenir le point de départ de complications mortelles.

Dans les cas d'ostéite diffuse du temporal, comme dans celui de Laurens, il ne faudra pas craindre de pratiquer de larges résections afin d'atteindre les limites du foyer. Le pouvoir ostéogénique du périoste conservé, et l'action réparatrice de la dure-mère, bien démontrée par Ghipault et Berezouski, provoquent la formation d'une couche osseuse qui double le lambeau cutané et protège efficacement l'encéphale.

L'inflammation de la couche interne de la dure-mère, ou pachyméningite interne, peut être étendue ou partielle. Dans ce dernier cas, elle constitue l'abcès sous-dural, l'abcès de l'écorce de Macewen.

Le feuillet viscéral de l'arachnoïde, relié à la pie-mère, forme la lepto-méninge ou méninge molle des anciens anatomistes, dont l'inflammation est connue sous le nom de lepto-méningite ou simplement de méningite.

La lepto-méningite peut être l'aboutissant, soit d'une pachyméningite externe ou interne, soit d'un abcès encéphalique, soit enfin d'une trombo-phlébite sinusale. Elle peut aussi constituer à elle seule toute la complication endocrânienne, comme cela se produit quelquefois au cours des suppurations du labyrinthe. Elle est presque toujours mortelle. Son diagnostic est aujourd'hui facile et acquiert une grande précision grâce à la ponction lombaire. Mais l'examen du liquide céphalo-rachidien doit porter sur sa coloration, sa constitution chimique, sa bactériologie et sa cytologie. (Widal, Ravaut et Sicard.) « Dans l'immense majorité des cas, un liquide louche ou même clair contenant après centrifugation, soit des bactéries, soit des leucocytes polynucléaires, soit les deux réunis, décèle l'existence d'une méningite bactérienne.» (Chavasse etMahu.)

Le processus lepto-méningitique revêt quelquefois une autre forme, qu'on décrit, depuis Quincke, sous le nom de méningite séreuse. C'est une mauvaise désignation, car il ne s'agit pas, dans tous les cas tout au moins, d'une inflammation leptoméningitique ; et, d'autre part, la constitution du liquide céphalo-rachidien diffère complètement de celle des sérosités pleurales, péritonéales ou articulaires. Aussi préférons-nous donner à ce trouble morbide le nom d'hydropisie céphalo-rachidienne, qui ne préjuge rien ni de son étiologie, ni de sa pathogénie.

Cette hydropisie céphalo-rachidienne est caractérisée anatomiquement par une accumulation de liquide céphalo-rachidien dans l'espace sous-arachnoïdien et les ventricules latéraux. Cliniquement, elle se traduit par tous les signes graves de l'hypertension crânienne : coma, stase papillaire, ralentissement du pouls, troubles respiratoires, etc.

Le développement de cette hydropisie céphalo-rachidienne est presque toujours lié à l'évolution d'une otite moyenne aiguë, surtout chez les adolescents. Sur 7 cas réunis par Lecène, il s'agissait de malades dont l'âge variait de 10 à 20 ans.

Gradenigo considère le tableau clinique constitué par une otite moyenne purulente, par des douleurs persistantes temporo-pariétales et par des paralysies ou parésies du droit externe, comme l'expression d'une lepto-méningite purulente circonscrite, qui aurait, dans le plus grand nombre des cas, tendance k guérir d'elle-même ou après la paracentèse et l'antrotomie.

Le traitement de cette hydropisie céphalo-rachidienne est la ponction lombaire (Quincke), et, si celle-ci est insuffisante, la ponction du ventricule latéral. (Lecène, Mayo, Robson, Byron Bramwell.) La statistique de Lecène fournit six guérisons sur six cas traités par la ponction ventriculaire.

CHAPITRE II

ENCEPHALE

L'encéphale comprend le cerveau, le cervelet et le tronc encéphalique (couche optique, tubercules quadriju-meaux antérieurs et postérieurs, pédoncules cérébraux, protubérance annulaire, bulbe). On peut rencontrer l'abcès otitique sur l'un de ces trois segments. Disons tout de suite que la localisation au niveau du tronc encéphalique est exceptionnelle.

§ i. — CERVEAU

Nous décrirons les lobes temporaux et occipitaux, qui intéressent plus spécialement l'otologiste.

Lobe temporal. — Inclus entre les lobes frontal, pariétal et occipital, le lobe temporal repose sur l'étage moyen du crâne. Il a la forme d'une pyramide triangulaire, dont l'axe serait horizontal, avec un sommet antérieur, nommé pôle temporal, reçu dans la concavité de la grande aile du sphénoïde, et une base répondant au lobe occipital. Cette limite postérieure est indiquée par une ligne fictive reliant la scissure préoccipitale de Meynert à la scissure perpendiculaire externe, suivant quelques auteurs, — à l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius, suivant Déjerine. (Pl. XIV.)

Le lobe temporal présente une face inférieure ou pétreuse qui affecte avec la pyramide et les cavités auriculaires des rapports d'importance capitale, une face externe ou squameuse répondant à l'écaillé, et une face supérieure ou Sylvienne qui constitue le versant inférieur de la scissure de Sylvius. Des trois bords, le premier est supéro-externe ; le second, interne, forme le sillon de l'hippocampe; le troisième, inféro-externe, répond à l'angle pétro-squameux.

Six circonvolutions, disposées parallèlement dans le sens antéro-postérieur, constituent macroscopiquement ce lobe temporal. Ce sont : les première, deuxième et troisième circonvolutions temporales, le lobule fusiforme, la circonvolution de l'hippocampe et la circonvolution godronnée.

La première circonvolution temporale borde la scissure de Sylvius, d'où son nom de pli marginal inférieur de Gratiolet. Du pôle temporal, elle se dirige en arrière, contourne l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius, et s'anastomose avec le segment antérieur de la deuxième pariétale ou gyrus supra-marginalis. Sur la face sylvienne du lobe, on trouve les circonvolutions temporales profondes ou transverses de Heschl, constituées par les plis de passage temporo-pariétaux.

La deuxième circonvolution temporale est séparée de la précédente par le sillon temporal supérieur, plus connu sous le nom de sillon parallèle. Elle se perd en arrière au niveau de la circonvolution du pli courbe.

La troisième circonvolution temporale appartient à la face inférieure, et un peu aussi à la face externe de l'hémisphère. Elle confine en arrière k l'incisure préoccipitale de Meynert.

La quatrième circonvolution temporale n'est autre que le lobule fusiforme ; eile court sur la face inférieure des lobes occipitaux et temporaux, sans atteindre le pôle temporal en avant ni le pôle occipital en arrière. Cette situation lui a valu le nom de circonvolution occipito-temporale.

La cinquième circonvolution temporale ou de l'hippocampe, deuxième circonvolution limbique de Broca, fait partie du rhinencéphale. Elle est limitée en dehors par la scissure collatérale, ou quatrième sillon temporal qui la sépare du lobule fusiforme, et en dedans par le sillon de l'hippocampe, au fond duquel se trouve la circonvolution go-dronnée, formant la corne d'Ammon immédiatement en rapport avec le prolongement sphénoïdal du ventricule latéral.

Lobe occipital. —Il occupe la partie postérieure de l'étage moyen du crâne. Sa forme est triangulaire, avec un sommet postérieur nommé pôle occipital ; trois faces : interne, externe et inférieure : enfin, une base qui répond au lobe temporal.

Trois sillons plus ou moins horizontaux indiquent très irrégulièrement, sur la face externe de ce lobe, les première, deuxième et troisième circonvolutions occipitales. La face interne est limitée en avant par la scissure pariéto-occi-pitale ou perpendiculaire interne; en haut, par le bord supérieur hémisphérique, en bas et en dedans par le sillon du lobule lingual. Elle comprend en haut le cunéus, qui se continue avec la première occipitale, et la circonvolution supérieure du lobule lingual qui correspond k la deuxième occipitale. Entre le cunéus et le lobule lingual se trouve la scissure calcarine, qui s'embranche en avant avec la scissure pariéto-occipitale. Ces deux circonvolutions s'anastomosent en avant avec la grande circonvolution limbique de Broca par l'intermédiaire de deux plis de passage, cunéo-limbique et rétro-limbique, ou mieux lingulo-limbique. Sur la face inférieure, on remarque la partie postérieure du lobule fusiforme et la circonvolution inférieure du lobule lingual, séparées par la scissure collatérale. Le pôle occipital est constitué par la circonvolution descendante de Ecker, point de concentration des trois circonvolutions occipitales et du lobule lingual.

Lobe pariétal. — La face externe du lobe pariétal est comprise entre la scissure de Rolando, la scissure de Sylvius, le bord supérieur hémisphérique et la ligne unissant la scissure perpendiculaire externe k l'incisure préoccipitale de Meynert. Elle présente trois circonvolutions : l'une verticale, placée derrière la scissure de Rolando, est appelée pariétale ascendante ou centralisposterior; les deux autres, plus ou moins horizontales, très flexueuses et séparées par le sillon interpariétal, sont la pariétale supérieure et la pariétale inférieure.

La pariétale inférieure est divisée en deux segments parle sillon intermédiaire de Jensen, branche de bifurcation postéro-inférieure du sillon interpariétal; le segment antérieur forme le gyrus supra-marginalis; le segment postérieur, le gyrus angularis ou pli courbe, qui coiffe fa portion verticale postérieure du sillon parallèle.

Lobe frontal. — Sur la face externe, le long et en avant de la scissure de Rolando, se déroule la circonvolution frontale ascendante ou centralis anterior, avec laquelle s'anastomosent trois circonvolutions horizontales; la troisième est la plus inférieure.

Structure des lobes temporaux et occipitaux. — Dans chaque lobe cérébral, on doit considérer séparément la substance grise corticale et la substance blanche.

Substance grise : écorce cérébrale. — D'après Ramon y Cajal, l'écorce cérébrale est formée de quatre couches de cellules, disposées dans l'ordre suivant :

i° Le stratum zonale, ou zone moléculaire des petites cellules polymorphes ; 2° La zone des petites cellules pyramidales; 3° La zone des grandes cellules pyramidales; 4° La zone des corpuscules polymorphes.

Chez l'homme, au niveau du lobe temporal, on constate, dans la troisième zone de Cajal, une couche de très petites cellules pyramidales (grains corticaux). On a signalé aussi quelques cellules pyramidales géantes dans la première circonvolution temporale.

Dans l'épaisseur de ces différentes couches, on trouve des fibres radiées et transversales qu'on peut diviser, d'après leurs connexions et leurs trajets en : i° fibres de projection efférentes et afférentes; 2° fibres d'association larges et courtes ; 3° fibres calleuses ou commissurales.

Les fibres de projection efférentes du lobe temporal sont constituées par les prolongements cylindre-axiles de grandes cellules pyramidales qui se réunissent pour former les voies pédonculaires. Les fibres de projection afférentes proviennent des ganglions infracorticaux (thalamus, tubercules quadrijumeaux postérieurs, corps genouillé interne, etc.) ; leurs ramifications terminales parcourent les quatre couches de Cajal.

Les fibres d'association relient un point de l'écorce à d'autres points du même lobe ou de lobes distincts.

Les fibres calieuses ou commissurales représentent un système d'association transversal, inter-hémisphérique, formé par des cylindre-axes directs et des fibres collatérales de provenances diverses (faisceau de projection, d'association intra-hémisphérique).

Localisations. — Sur l'écorce cérébrale, on a délimité différents territoires nommés centres corticaux, qui président à des fonctions déterminées, spéciaies. Ou bien ces centres occupent des points symétriques sur la corticalité cérébrale, ou bien ils siègent sur un hémisphère seulement, presque toujours sur celui du côté gauche, pour les centres du langage.

Centre de l'audition. — La voie centrale de l'audition part du noyau ventral ou antérieur de l'acoustique, forme le corps trapézoïde, entre en connexion avec l'olive supérieure, s'entre-croise presque en totalité, passe par le ruban latéral, les tubercules quadrijumeaux postérieurs, le brachium posticum, le corps genouillé interne et la radiatio acustica pour aboutir à l'écorce du lobe temporal, au niveau des circonvolutions profondes ou transverses de Heschl. C'est par l'étude de la myélinisation précoce des fibres, que Flechsig a pu relier exactement l^radiatio acustica à cette zone de l'écorce. De ces circonvolutions transverses, siège du centre de l'audition tonale, partent des fibres d'association courtes qui gagnent les deux cinquièmes postérieurs de la première circonvolution temporale où se trouve, du côté gauche, le centre de Wernicke ou centre de l'audition verbale. Les centres de Flechsig, ou centres de l'audition tonale, occupent des points symétriques sur les deux hémisphères.

Centre de la vision. — Chez l'homme, les centres de la vision proprement dite occupent des points symétriques sur la face interne du lobe occipital, — plus exactement, sur le territoire cortical de la scissure calcarine. Leur lésion unilatérale produit l'hémianopsie latérale homonyme : lorsque elle est bilatérale, comme dans les cas de Bouveret, Philipp, Schirmer, Forster et d'autres, il y a complète cécité corticale.

L'écorce du territoire de la scissure calcarine n'est pas seulement un centre sensoriel pour la vision pure ; elle possède aussi des fonctions oculo-motrices, d'où dérivent les mouvements de convergence des globes oculaires et le réflexe pupillaire à l'accommodation.

Il faut bien distinguer la surdité et la cécité corticales ou sensorielles, de la surdité cl de la cécité verbales et psychiques. « Ce sont là trois troubles différents des opérations cérébrales qui succèdent aux impressions de l'ouïe ou de la vue. » L'exemple suivant, emprunté à G. Ballet, rend compte de ces différences :

« Lorsqu'une cloche résonne à notre oreille : 1" nous distinguons le son qu'elle produit, nous percevons des vibrations dont nous n'avions pas conscience avant que la cloche sonnât: voila l'audition proprement dite; 2° par l'habitude que nous avons d'entendre la cloche, nous percevons le son, non comme le premier bruit venu, mais comme le son produit par un objet spécial, une cloche, et même par telle cloche : voila ['audition de chose ou d'objet; 3° enfin, cette même idée de cloche pourra être éveillée dans notre esprit par un son qui n'est plus celui de la cloche, mais celui du mot « conventionnel » que nous avons par éducation la coutume d'associer à l'idée de l'objet : c'est l'audition verbale.

« Il est prouvé que ces trois formes de l'audition sont bien distinctes les unes des autres puisqu'elles sont susceptibles d'être troublées chacune isolément... Avec H. Munk, il convient de désigner l'abolition de l'audition, sous le nom de surdité cérébrale ou corticale, l'abolition de l'audition des objets sous celui de surdité psychique, et enfin, avec Kussmaul, nous appellerons la perte de l'audition verbale, surdité des mots ou surdité verbale.

« Donc, un individu atteint de la surdité des mots entendra les sons, saura les rapporter à l'objet qui les produit, mais ne comprendra par le sens des mots parlés. Un individu frappé de surdité psychique entendra les sons, mais sera incapable à la fois de comprende la signification de ces sons et la signification des mots.

(( Enfin, un individu frappé de surdité corticale, non seulement ne comprendra plus les mots, n'appréciera plus la signification des sons, mais il n'entendra plus ces derniers.» (G. Ballet.)

Cet exemple peut aussi servir pour l'analyse des trois formes de la vision.

Centre de l'audition verbale. — Le centre des images auditives des mots siège sur la zone postérieure de la première circonvolution temporale gauche et sur la lèvre supérieure de la deuxième temporale. C'est le centre de Wernicke, dont la lésion produit la surdité verbale.

Centre de l'audition psychique. — Le centre de l'audition psychique est représenté par l'ensemble des deux centres de l'audition tonale et verbale avec leurs voies d'association.

Centre de la vision verbale. — Le centre des images visuelles des mots est situé au niveau de la circonvolution du pli courbe. Sa lésion produit la cécité verbale.

Centre de la vision psychique. — Les centres des images visuelles commémoratives de la vision psychique occupent l'écorce de la convexité des deux lobes occipitaux. Leur lésion entraîne la cécité psychique qui met le malade dans l'impossibilité absolue de reconnaître les objets avec le secours seul de la vue. L'aphasie et l'amnésie topographiques sont des formes de la cécité psychique. Les malades qui en sont atteints ne peuvent reconnaître ni désigner par leurs noms les lieux et les pays qu'ils ont vus. Ils ont perdu « les images spatiales, les relations topographiques des choses entre elles, qui servent à nous orienter.» (Sachs.)

Centre des images motrices d'articulation de la parole. —C'est le centre de Broca qui occupe le pied de la troisième circonvolution frontale gauche. Sa lésion abolit «le souvenir du procédé qu'il faut suivre pour articuler les mots» et produit ainsi le trouble du langage connu sous les noms d'aphémie, d'aphasie motrice corticale vraie (type Bouil-laucl- Broca).

L'écorce du lobule fusiforme et les segments postérieurs de la circonvolution de l'hippocampe, qui appartiennent

au centre d'association postérieur ou pariéto-temporal de Flechsig, n'ont pas encore une signification physiologique déterminée. Leur lésion n'entraîne donc pas de trouble spécial. La sphère olfactive occupe la partie antérieure de l'hippocampe (crochet). Quelques physiologistes ont démontré expérimentalement que le centre gustatif siège au niveau du pôle temporal.

Déjerine et d'autres n'admettent pas l'existence d'un centre graphique localisé sur le pied de la deuxième circonvolution frontale gauche. (S. Exner.) Ils soutiennent que, clans l'agraphie liée à l'aphasie motrice corticale, les troubles de l'écriture sont la conséquence d'une altération du langage intérieur.

Les centres de Broca et de Wernicke, ainsi que celui des images visuelles des mots, sont situés sur la circonvolution d'enceinte de la scissure de Sylvius, et forment dans leur ensemble la zone du langage de Freud. ((Chacun de ces centres, comme le disent Déjerine et Mirallié, tire sa spécialisation de sa position dans la corticalité générale : centre de Broca, accolé à la zone motrice ; centre de Wernicke, en continuité avec la zone auditive ; pli courbe, contigu à la zone visuelle. Ces centres sont intimement unis entre eux par des fibres d'association que nous montre l'anatomie, formant un tout complexe indissolublement uni, une zone unique avec trois centres secondaires ». L'aphémie, ou aphasie motrice vraie, la surdité verbale et la cécité verbale par lésions de ces centres forment le groupe des aphasies corticales qui s'accompagnent toujours d'une altération du langage intérieur. C'est que, par suite de cette union intime des trois centres, toute lésion portant sur un point quelconque de la zone de Freud, retentit inévitablement sur les autres. (( L'aphasie motrice domine si la lésion siège au centre de Broca; la surdité verbale domine si la lésion a détruit la partie supérieure de la première temporale; la cécité verbale domine avec une lésion du pli courbe, mais toujours en même temps on trouve tous les modes du langage altérés. »

(( En d'autres termes, jamais de forme pure d'aphasie avec une lésion de la zone du langage, toujours altération de tous les modes du langage avec altération plus marquée des images directement détruites par la lésion. » (Mirallié.)

Substance blanche. — La substance blanche est formée par l'ensemble des fibres de projection, d'association et commissurales.

Lobe occipito-temporal.—Faisceaux de projection. Couronne rayonnante du lobe temporal. — Elle est constituée parles fibres qui arrivent à l'écorce ou en partent, en établissant des connexions avec les ganglions infracorticaux et le rhombencéphale. Elle comprend :

a) Le faisceau temporo-protubérantiel de Tûrck, qui dégénère de haut en bas et aboutit sans aucune interruption aux noyaux pontiques postérieurs (dans ce trajet, il traverse le segment sous-lenticulaire de la capsule interne et occupe le cinquième externe du pédoncule cérébral) ;

b) La radiatio acustica du corps genouillé interne, dernier neurone de la voie centrale de l'audition, dont les fibres se myélinisent plus tôt que toutes les autres du lobe temporal (Flechsig); elle forme aussi partie du segment sous-lenticulaire de la capsule interne;

c) Le faisceau temporo-thalamique d'Arnold, étendu entre les trois circonvolutions temporales et le pulvinar ;

d) Le pédoncule inférieur thalamique étendu entre le segment antérieur du lobe temporal et le noyau interne du thalamus.

Couronne rayonnante.du lobe occipital. — Elle comprend :

a) La radiatio optica de Gratiolet, formée par les fibres de projection genouillées externes-corticales, dernier neurone de la voie centrale optique, qui vient se terminer sur la face interne du lobe occipital au niveau du territoire de la scissure calcarine, dans le cunéus et le lobule lingual ;

b) Des fibres centripètes et centrifuges reliant les circonvolutions occipitales au pulvinar : elles s'entremêlent aux fibres de la radiatio-optica et contribuent avec elles k la formation du champ triangulaire de Wernicke.

Faisceaux d'association.— a) Le faisceau arqué ou longitudinal supérieur, constitué par une série de fibres courtes reliant des circonvolutions voisines : il s'étend depuis l'opercule rolandique jusqu'aux deux premières temporales, les trois occipitales et le pli courbe ;

b) Le faisceau uncinatus, reliant le pôle temporal k la face orbitaire du lobe frontal ;

c) Le faisceau longitudinal inférieur, qui se joint aux fibres de la radiation thalamique et au tapetum pour constituer les couches sagittales du lobe occipito-temporal. Il établit des connexions intimes entre le centre de la vision et le centre des images tonales. (Nous ferons remarquer que, dans ces dernières années, Flechsig et plusieurs neuro-logistes ont considéré ces longs faisceaux d'association inter-hémisphériques comme de véritables faisceaux de projection : les fonctions associatives qui leur étaient dévolues appartiendraient k une série de faisceaux courts.)

d) Le faisceau occipital vertical de Wernicke, placé en dehors des couches sagittales entre la première et la troisième occipitales et le lobule fusiforme ;

e) Le faisceau occipital transversal du cunéus (Sachs), reliant celui-ci k l'écorce de la convexité du lobe occipital ;

f) Le faisceau occipital transversal du lobule lingual (Vialet) unissant l'extrémité de la scissure calcarine k l'écorce de la convexité du lobe occipital;

g) Les fibres en Y de Meynert (stratum proprium cunei), voies d'association courte ;

h) Le faisceau occipito-frontai, qui forme le tapetum (Déjerine) au niveau du prolongement occipito-sphénoïdal du ventricule latéral. (L'existence de ce faisceau n'est plus accepté en tant que faisceau d'association.)

Fibres commissurales. — D'après Ferrier, Turner et Lorionoff, fe territoire calcarinien, d'un côté, et les centres auditifs du côté opposé sont commissures par la voie forceps postérieur — tapetum — corps calleux (portion postérieure). Les centres auditifs et les portions antérieures du lobe temporal sont reliés entre eux par des fibres calleuses. (Bechterew.)

Les portions inférieures de ce lobe sont commisurées par des fibres qui traversent la commissure antérieure.

Au niveau du recessus occipito-sphénoïdal du ventricule latéral, on trouve deux faisceaux d'association com-missurale, l'un supérieur, l'autre inférieur, formés par des fibres qui viennent des différentes parties du lobe occipital, passent par le splénius, et se distribuent dans l'hémisphère opposé : ce sont les radiations postérieures du corps calleux, désignées sous les noms de forceps major et forceps minor.

A l'interruption de ces différents faisceaux se rattachent des troubles de la vision, de l'audition et les aphasies dites sous-corticales ou pures (Déjerine), avec conservation du langage intérieur et intégrité de la notion du mot.

Dans la cécité verbale pure, la lésion a détruit les fibres d'association qui retient le pli courbe au territoire de la scissure calcarine des deux côtés (Déjerine); dans la surdité verbale pure, les fibres détruites sont ceiles qui vont du centre de Wernicke au centre de l'audition tonale; dans l'aphémie pure ou aphasie motrice sous-corticale, celles qui unissent le centre de Broca aux centres moteurs de la bouche, du pharynx et du larynx. L'aphasique moteur pur, s'il ne peut émettre un mot, sait pourtant de combien de syllabes ce mot est formé.

Dans l'aphasie optique de Freund, le malade reconnaît parfaitement les objets, mais ne peut les nommer sans le secours du toucher, de la vue ou de l'ouïe. L'interruption porte alors sur les fibres qui, de la face convexe du,lobe occipital, se rendent aux différenls centres du langage.

Abcès cérébral otitique. — L'abcès cérébral otitique siège presque toujours dans le lobe temporo-sphénoïdal. On

peut l'observer exceptionnellement au niveau de la zone rolandique. D'après une statistique de Grûnert, 91 fois sur 100 il succède à une ostéite chronique du temporal. Il est rare qu'il coexiste avec un abcès extra-dural. D'ordinaire, l'ostéite provoque la symphyse méningo-cérébrale et le développement d'une encéphalite corticale, qui gagne peu à peu en profondeur pour constituer définitivement l'abcès cérébral interlobaire. Ce mécanisme pathogénique serait un peu différent pour Macewen. D'après cet auteur, les micro-organismes partis du foyer osseux pénétreraient dans un des sillons de la face inférieure du lobe occipito-temporal et y engendreraient une lepto-méningite interlobulaire enkystée, laquelle, à son tour, produirait l'infection de la substance cérébrale.

Quoi qu'il en soit, le point essentiel à noter, c'est la coexistence presque constante de l'ostéite et de l'encéphalite. Si, donc, l'on est en présence d'un abcès cérébral sans symptômes précis de localisation, comme c'est le cas le plus fréquent, tous Jes efforts du chirurgien doivent tendre à dépister cette ostéite révélatrice. Celle-ci trouvée, l'abcès ne peut être loin.

L'anatomie pathologique a montré que les foyers d'ostéite du temporal siègent au niveau de la fosse cérébrale moyenne, soit sur le tegmen tympani, soit sur Veminentia arcuata, soit sur le toit des cellules mastoïdiennes sinuso-céré-brales. Au-dessus de ces points, qui répondent à la caisse, au labyrinthe et à l'antre, existe une zone de substance blanche encéphalique, allongée dans le sens antéro-postérieur, et étranglée transversalement, à peu près en son milieu, parle prolongement sphénoïdal du ventricule latéral en dedans, par les sillons parallèles et deuxième temporal en dehors. Examinée sur une coupe frontale, cette zone apparaît sous la forme d'un sablier. Le segment inférieur comprend la troisième circonvolution temporale, le lobule fusiforme, et, tout à fait en dedans, la circonvolution de l'hippocampe. Le segment supérieur est constitué par les deux premières circonvolutions temporales, séparées en dedans de l'insula de Reil par le sillon marginal postérieur ; la scissure de Sylvius les sépare, en haut et en arrière du gyrus supra-marginalis, en haut en avant de l'opercule central ou rolandique, qui est le siège des centres moteurs de la face. Le col du sablier est formé défibres qui se dirigent vers la couronne rayonnante du lobe temporal. Entre le sillon marginal postérieur de l'insula et le prolongement sphénoïdal du ventricule latéral, on aperçoit encore une partie rétrécie qui relie le segment supérieur à la capsule interne et aux noyaux gris centraux. Elle livre passage au pied de la courone rayonnante du lobe temporal, qui va former ensuite le segment sous-lenticulaire de la capsule interne (Pl. XV, XVI, XX).

C'est dans le segment inférieur que se développe tout d'abord l'abcès otitique, pour envahir ensuite le segment supérieur, en refoulant le prologement sphénoïdal du ventricule latéral, les sillons et les circonvolutions. Il n'est donc pas étonnant qu'au début cette lésion reste absolutement latente, puisqu'elle atteint des zones corticales dépourvues de signification physiologique bien déterminée.

L'abcès cérébral otitique peut se développer, soit en longueur, soit en hauteur, soit en largeur. S'il s'étend surtout en largeur, comme l'espace est restreint il risque de devenir rapidement mortel a cause du voisinage du prolongement sphénoïdal du ventricule latéral. Le même danger existe, quoique à un moindre degré, s'il croît en hauteur. Dans le sens de la longueur, au contraire, l'abcès peut atteindre de grandes dimensions sans provoquer la mort. Dans un cas de Lermoyez, il mesurait 11 centimètres d'avant en arrière, 3 centimètres de haut en bas, et l\ centimètres de dedans en dehors

Le tableau clinique de l'abcès cérébral ne se prête pas à une description d'ensemble. Entre le cas cité par Coz-zolino, de l'archéologue Schliemann, mort subitement k Naples en pleine rue, et le malade de Lannois et Jabouiay, à la fois aphasique pur, hémianopsique, paraphasique et hémiparétique, il y a place pour une série de types intermédiaires, relevant de la topographie et de l'importance variable de la lésion.

Depuis Bergmann, on range les symptômes des abcès cérébraux sous trois chefs : i° Symptômes généraux dûs à l'infection : frissons, fièvre, inappétence, amaigrissement (Lermoyez): 2" Symptômes dûs à un accroissement de la pression intra-crànienne : céphalalgie, vomissements, ralentissement du pouls, lenteur de la respiration, rythme

respiratoire de Chcyne-Stokes, paresse intellectuelle, stase papillaire, coma : 3° Symptômes de localisations sur lesquels nous allons insister.

Surdité. — L'abcès pourra interrompre le dernier neurone genouillé interne-cortical de la voie centrale de l'audition. Gomme l'entre-croisement des fibres du corps trapézoïde est double, il en résultera seulement une diminution de l'acuité auditive du côté opposé à la lésion cérébrale. D'après Korner, cette surdité d'origine centrale aurait été observée dans quatre cas d'abcès du lobe temporal.

Ilémianopsie latérale homonyme. — C'est là, d'après Lannois et Jaboulay, un signe qui n'est pas assez recherché ; il existe plus souvent qu'on ne pense, mais il a besoin d'être mis en évidence par le médecin.

A titre d'exemple, nous transcrivons l'observation très intéressante de ces auteurs, publiée dans la Revue de Médecine, en 189G :

(( Le nommé X. est porteur d'une otorrhée gauche. Début des accidents actuels, il y a dix jours, par des vertiges avec incertitude de la marche; il y a deux jours, nausées et dysphagie, en même temps que la tête devient lourde et qu'il se déclare une céphalalgie très intense, particulièrement vive depuis la dernière nuit. Elle est fixe, très aiguë, et occupe la moitié gauche du crâne et de la face.

« En même temps, l'écoulement de l'oreille est devenu plus abondant. Il n'y a pas de gonflement au niveau de l'apophyse mastoïde gauche, mais un peu d'empâtement du pourtour de l'oreille s'étendant jusqu'aux paupières, qui sont rouges; il y a un peu de larmoiement de ce côté, mais pas d'inégalité pupillaire. La surdité paraît complète à gauche. Le malade répond mal aux questions qu'on lui adresse. Il parait obnubilé et présente nettement de l'amnésie; la force musculaire est diminuée à droite. Pas d'hémianesthésie. Température, 37,5.

« Le 1/1 juin, le malade passe dans le service de chirurgie. La parésie des membres du côté droit est variable; très accentuée le matin, elle a été en s'atténuant l'après-midi. La douleur de tête est très intense. On constate en outre des signes d'aphasie sensorielle très nets. Il n'y a pas de surdité verbale; le malade entend et comprend tout ce qu'on lui dit, mais il présente de la cécité verbale très évidente. Il voit les lettres et ne peut pas les lire, il voit les objets qu'on lui montre et est incapable de les nommer (aphasie optique). Il peut parfaitement répéter les mots qu'on prononce devant lui. Par exemple, si on lui demande son nom, il fait un effort évident pour le chercher et n'y arrive pas. Si on le lui dit, il le répétera avec satisfaction, mais si immédiatement après on lui présente un couteau, il répète encore son nom; si on lui dit : « C'est un couteau. — Ah, oui, couteau.» Il répète le mot couteau si on lui présente un verre, mais redit le mot verre après vous, et ainsi de suite. Le malade ne peut écrire spontanément et est incapable d'écrire couramment. Si on lui écrit son nom, il le recopie en dessinant les lettres, pour ainsi dire.

« Le lendemain matin, après une nuit passable, le malade se plaint toujours de céphalalgie localisée à la moitié gauche du front et à la tempe. Il existe une paralysie faciale droite très appréciable sans déviation de la langue; sensibilité générale intacte. Température, 3y,6.

« Les phénomènes aphasiques persistent absolument comme hier. L'examen de la vision démontre qu'il existe, comme il fallait s'y attendre, une hémianopsie homonyme latérale droite avec conservation du réflexe de Wernicke, c'est-à-dire avec réaction pupillaire très nette lorsqu'on éclaire la moitié obscure du champ visuel.

« Le diagnostic d'abcès cérébral ayant été posé, cette constatation permettait d'en préciser le siège. La lésion devait vraisemblablement occuper la partie postérieure de la capsule interne et interrompre les radiations optiques dans leur trajet. L'absence de troubles nets dans la sensibilité cutanée indiquait un siège très reculé, très probablement au niveau du lobe occipital. Les troubles moteurs étaient variables et dus, selon toute vraisemblance, à des phénomènes réflexes ou de compression, et non à une lésion du faisceau pyramidal lui-même. L'opération confirme le diagnostic. »

Troubles de Véquilibre (démarche incertaine, vertiges). — Scion Flechsig, le faisceau de Turck constituerait une voie motrice qui transmettrait les excitations des cellules pyramidales de l'écorce de la sphère auditive aux appareils moteurs de l'oreille et aux muscles de la tête et du tronc. Par l'intermédiaire des noyaux pontiques et de la voie centripète ponto-cérébclleuse, ce faisceau intervient aussi dans la coordination des mouvements. Il est donc probable que sa lésion doive se traduire par des troubles de l'équilibre. Mais en clinique, il sera impossible de déterminer si ces troubles dépendent d'une lésion centrale (faisceau de Turck ou cervelet), ou bien d'une altération du labyrinthe.

Troubles de la motilité. — Presque toujours ils consistent en une hémiparésie, plus accentuée au membre supérieur, avec hémiplégie faciale. Exemple : chez un malade de Zaufal, au quinzième jour d'une otite moyenne aiguë, on vit apparaître les signes d'une parésie faciale droite qui devint très nette trois jours après. En même temps, elle présenta de l'hémiparésie du même côté (qui se transforma rapidement en une monoplégie brachiale), de l'aphasie optique, de l'inégalité pupillaire, du ralentissement du pouls, de l'hypothermie, de la paraphasie, des vomissements. Il n'y avait pas de troubles de la sensibilité. Pick et Zaufal diagnostiquèrent un abcès cérébral siégeant au niveau de la portion postérieure des deuxième et troisième circonvolutions temporales gauches.

D'autres fois, on observe des tremblements ou des spasmes toniques et cloniques, localisés surtout aux membres supérieurs.

Ces troubles de la motilité, dont on conçoit la production de par l'anatomie topographique, ont été diversement interprétés. Pour quelques auteurs, Mignon entre autres, ils seraient dus aune compression des centres moteurs de la zone rolandique. Pour d'autres, Bergmanii, Sahli, Kôrner, cette compression se produirait au niveau de la capsule interne. Sans rejeter complètement la première interprétation, nous pensons que la seconde s'applique à la majorité des cas, surtout si l'on observe simultanément de l'hémianesthésie. L'apparition brusque d'une hémiplégie totale, chez un malade qui présente des symptômes généraux dus à une infection ou à l'hypertension crânienne, indique une lésion de l'écorce de la zone rolandique.

Un malade de Picqué en fournit un exemple. Homme atteint d'otite grippale avec violente hémicrânie, affaiblissement progressif des forces, 38-38,5 de température. Il présente ensuite de l'obnubilation intellectuelle, du subdélire et une hémiplégie gauche complète. Trépanation au niveau de la ligne rolandique, ponction du cerveau sur la partie moyenne de la circonvolution frontale ascendante : issue d'une quantité de pus. Ce cas est exceptionnel.

Troubles de la sensibilité : hémianesihésie. — Elle n'est pas souvent signalée, même lorsqu'il existe de l'hémi-anopsie latérale homonyme. Cela s'explique par la distribution anatomique des fibres sensitives qui sont, pour chaque hémisphère, directes et croisées, et se projettent sur une très grande étendue de l'écorce.

Aphasie sensorielle sous-corticale.— Les différentes formes d'aphasies, qu'on observe durant l'évolution d'un abcès otitique du lobe temporal gauche, présentent tous les caractères cliniques des aphasies sensorielles sous-corticales.

D'après Kôrner, la surdité verbale aurait été signalée deux fois seulement dans les abcès cérébraux otitiques du lobe temporal gauche. Par contre, la cécité verbale est n®tée dans un grand nombre d'observations. Il en est de même de la paraphasie.

L'aphasie optique constitue un signe précieux de localisation. Les cas de Lannois et de Zaufal peuvent être considérés comme des cas types. L'aphasie optique est presque toujours accompagnée d'hémianopsie latérale homonyme. On doit en conclure alors que la lésion occupe la frontière occipito-temporale.

L'interruption des voies d'association, entre les centres de la vision et les centres du langage, ne produit pas seulement l'aphasie optique, telle que l'a décrite Freund ; elle porte aussi préjudice «à la compréhension du mol, et cause une surdité verbale partielle qui dépend de ceci : une partie de ce qui est recueillirpar l'oreille du malade, et dont la compréhension relève de l'action associée des centres de la vision et du langage, est perçue incomplètement ou pas du tout. Quand nous disons à un tel malade : «Les drapeaux ondoient, la voile enfle», il en comprendra à peine quelque chose, car du mot il ne peut pas arriver aux idées qui appartiennent principalement a la sphère optique. Cependant, il comprendra d'autres questions dont l'intelligence n'exige pas le fonctionnement de la sphère optique : par exemple : « Vous portez-vous bien ? — Comment allez-vous ? — Avez-vous des maux de tête ? » — J'ai examiné et étudié deux cas d'abcès otitique du lobe temporal gauche dans lesquels existait cette forme d'aphasie acoustico-optique. » (Oppenheim.)

On n'a pas encore observé un cas indiscutable d'aphasie motrice pure dans l'abcès cérébral.

Troubles de l'odorat. — Une lésion capable d'agir à distance sur la capsule interne, en produisant des altérations de la mobilité, doit aussi entraîner des troubles de l'olfaction : anosmie, hyperosmie ou hyposmie. La méthode ol-factométrique si simple de Toulouse et Vachide permettra de les dévoiler. Les conclusions qu'on pourra déduire de ces examens olfactométriques n'auront toutefois qu'une valeur relative, puisque, en général, on n'aura pas de renseignements précis sur l'état antérieur de l'olfaction. Il ne s'agit pas, en effet, de savoir si tel sujet est hyper ou hypos-mique par rapport à un autre, sinon par rapport à lui-même. 11 faut savoir, en somme, si sa capacité olfactométrique actuelle est différente de celle qu'il avait avant sa maladie. C'est là un sérieux obstacle pour la vulgarisation de l'olfacto-métrie clinique. Malgré cela, nous conseillons d'y avoir recours plus souvent qu'on ne l'a fait jusqu'ici, et nous pensons qu'on aura ainsi l'occasion de signaler l'anosmie ou F hyposmie parmi les symptômes de l'abcès du lobe temporo-sphénoïdal, surtout lorsqu'il acquiert un grand volume.

Toulouse et Vachide se servent du camphre dextrogyre de Chine, de composition chimique définie, soluble dans l'eau à froid, quoique lentement. Tous les sujets normaux reconnaissent la solution mère à i iooo, de laquelle on tire des solutions de série de dix en dix fois plus faibles, et ensuite des solutions divisionnaires: i pour 10.000, pour ioo.ooo: i, 2, 3... pour 10.000, etc. Pour les sujets anormaux hyposmiques, ils font des solutions, de 1 100, 1, 10; ils emploient même du camphre pur à la dose de i5 grammes. On doit verser 10 centigrammes de chacune de ces différentes solutions dans des flacons blancs, bouchés à l'émeri, à large embouchure (17 millimètres), d'une contenance de 15 centigrammes et mesurant 6 centimètres de hauteur.

Sur l\ 1 hommes et /i/j femmes, Toulouse et Vachide trouvent 1 homme et 3 femmes anosmiques; ils ont constaté aussi que les femmes ont un odorat plus développé que les hommes, et qu'en général l'olfaction est plus développée à gauche qu'à droite.

Ils concluents de leurs recherches que :

i° Si le camphre pur à la dose de 15 grammes n'est pas perçu, il y a de l'anosmie ; 2° Si l'on ne perçoit que les solutions dont le titrage est supérieur à 1 1000, il y a de l'hyposinie ; 3° Si l'on perçoit les solutions dont le titrage varie entre 1 1000 et 4/io.ooo, pour les hommes, et 5 100.000 pour les femmes, l'odorat est normal ;

4° Si l'on perçoit les solutions avec un titrage inférieur à ces dernières, il a de l'hyperosmie.

Ces troubles olfactifs siégeront toujours du même côté que la lésion cérébrale, étant donnée la non-décussation des fibres olfactives.

L'abcès du lobe temporal pourra comprimer le ganglion de Gasser et produire des douleurs névralgiques dans la zone de distribution du trijumeau.

§ 2. — CERVELET

Le cervelet occupe la loge ostéo-iibreuse formée en arrière et en bas par l'occipital, en avant par le rocher, en haut par le ientoriam, et sur les côtés par l'occipital et par l'apophyse mastoïde (Pl. XVIII). Il est situé en arrière et au-dessous du cerveau, directement en arrière de la protubérance annulaire, au-dessus et en arrière du bulbe. On lui décrit deux faces : l'une supérieure, séparée du cerveau par le tentorium convexe transversalement et sagiltalement; l'autre intérieure, plus convexe encore, surtout dans le plan sagittal. Cette dernière présente sur la ligne médiane une grande et profonde scissure, en rapport immédiat en avant avec le plancher du quatrième ventricule.

Le cervelet est constitué par un lobe médian nommé vermis et deux lobes latéraux, les hémisphères.

Vermis. — C'est la partie essentielle fondamentale, de l'organe, celle qui existe chez tous les vertébrés, alors même que les hémisphères manquent, comme cela arrive chez les oiseaux, celle aussi qui apparaît la première chez l'embryon. Il forme, sur la face supérieure du cervelet, une saillie médiane à striation transversale, séparée des hémisphères par les sillons longitudinaux droits et gauches. On y considère cinq segments ou lobules qui sont, d'avant en arrière : la lingula, le lobule central, le culmen, le déclive et le bourgeon terminal. Sur la face inférieure, on aperçoit le vermis intérieur, au fond de la grande scissure médiane ou vallée de Reil. Il olfre, d'avant en arrière : le nodule, la luette, la pyramide de Malacarne et le tubercule valvulaire.

Hémisphères ou lobes latéraux. — Le grand sillon circonférentiel de Vicq d'Azyr, disposé horizontalement, divise chaque hémisphère cérébelleux en une portion supérieure et une portion inférieure. On divise artificiellement chacune de ces deux portions en trois lobules qu'on nomme : antéro-supérieur, médio-supérieur, antéro-inférieur, médio-inférieur et postéro-inférieur.

Cette division, très simple, des hémisphères cérébelleux répond à tous les besoins de l'anatomie topographique et de l'anatomie pathologique. Nous l'avons adoptée de préférence à la division classique en huit lobules, qu'on nomme; freins de la lingula, ailes du lobule central, lobules quadrilatère et semi-lunaire supérieur, pour la face supérieure des hémisphères; et lobules digastrique, grêle et semi-lunaire inférieur pour la face inférieure. L'amygdale correspond à une partie du lobule antéro-inférieur. Au-dessous et en dehors du pédoncule cérébelleux moyen, en dehors de l'amygdale, derrière les nerfs pneumogastrique, glossopharyngien et spinal, se trouve le flocculus, lobule remarquable par son petit volume et la précocité de son développement.

De nombreux sillons, qui donnent à la surface externe de l'organe un aspect vermiculaire tout à fait caractéristique, segmentent les différents lobules en lames et lamelles.

Structure du cervelet. — Comme pour le cerveau, on doit considérer séparément la substance grise corticale, les noyaux gris centraux et la substance blanche.

Si l'on pratique une coupe vertico-transversale du cervelet, comme celle qui est figurée sur la planche XVII, on remarque à la périphérie une zone de substance grise macroscopiquement plus importante que celle du cerveau, et, au centres des hémisphères, une zone de substance blanche, de forme plus ou moins triangulaire, et dont les prolongements ramifiés s'enfoncent dans l'épaisseur des lobes, lobules, lames et lamelles. Cette disposition forme l'Arbre de vie des anciens anatomistes. Au sein de la substance blanche, et près de la ligne médiane, on aperçoit l'olive cérébelleuse ou corps dentelé.

Au niveau du vermis, la substance blanche forme la commissure, réduite à l'état de simple tractus. Si le plan de la coupe est plus antérieur, elle s'élargit (commissure antérieure) et renferme dans son épaisseur les noyaux du toit, sphérique et les bouchons.

Ecorce. — Elle est constituée par deux couches :

1 " La couche moléculaire, qui contient les cellules de Purkinje, avec ses prolongements protoplasmiques remarquablement arborescents, et les petites cellules étoilées, si curieuses par la disposition en corbeille des minuscules collatéraux descendants des cylindre-axes.

2" La couche granuleuse, formée de grandes cellules étoilées et surtout de petits corpuscules ou grains dont le cylindre-axe monte vers la surface de l'écorce, se bifurque et donne deux libres parallèles. (Ramon y Cajal, Structure du système nerveux, 1 8q5.)

Noyaux gris centraux. — Ils sont au nombre de huit, quatre de chaque côté, disposés symétriquement : i° Le corps dentelé ou olive cérébelleuse, reconnaissable à son aspect festonné; 20 Le noyau du toil : nucleus tegmenti; 3" Le noyau sphérique ; nucleus globulus ; 4° Le bouchon ou embolus.

Le noyau du toit est accolé à la ligne médiane; le corps dentelé appartient à l'hémisphère : entre les deux on rencontre les noyaux sphénques et les bouchons.

Substance blanche. — Elle est formée de fibres de projection et d'association intra-hémisphériques et inter-hé-misphériques ou commissurales. Les fibres de projection sont courtes ou intra-cérébelleuses, et longues ou extra-céré-Ueuses. Les premières unissent chaque noyau gris central à l'écorce de l'hémisphère correspondant, ou bien à celui du côté opposé : elles sont donc directes et croisées. Les secondes, efférentes et afférentes, établissent les connexions du cervelet avec les différents segments du névraxe, par les voies pédonculaires. Elles constituent des faisceaux qu'on peut grouper en différents systèmes: cérébello-médullairc, cérébello-protubérantiel, cérébello-rubrique, cérébello-olivaire, cérébello-vestibulaire.

i° Système cérébello-médullaire. — Il comprend :

a) Le faisceau cérébelleux direct (Flechsig) ou spino-cérébelleux dorsal. Il est formé par les axones des cellules de la colonne de Clarke du même côté, au niveau desquelles s'épanouissent les ramifications terminales des fibres du faisceau radiculaire médial des racines postérieures. En remontant vers le bulbe, les fibres de ce faisceau occupent la périphérie de la moelle, derrière le faisceau de Gowers. Elles pénètrent dans le cervelet, en passant par le corps restiforme, et se terminent, après entre-croisement partiel ou total, au niveau de la portion antérieure du vermis supérieur (lingula, lobule central, culmen).

b) Le faisceau de Gowers, ou spino-cérébelleux ventral. — Il réunit les cylindre-axes des cellules de la région centrale de la moelle des deux côtés (Bechterew), et remonte jusqu'à la protubérance. Arrivé dans la zone du trijumeau, il s'incurve et pénètre dans le pédoncule cérébelleux supérieur pour s'entre-croiser et aboutir au vermis supérieur et aux noyaux du toit. (Mott et Tooth, in Thomas.)

c) Les faisceaux des cordons postérieurs et des noyaux de Goll et Burdach. — Les cordons postérieurs renferment des fibres qui se rendent directement au cervelet, ou bien relaient au niveau des noyaux de Goll et de Burdach. Les fibres qui naissent de ces noyaux, par voie soit directe (arciformes externes), soit croisée (arciformes internes), parcourent le pédoncule cérébelleux inférieur et se terminent dans le vermis supérieur et dans les noyaux du toit. Chemin faisant, elles abandonnent des collatérales aux noyaux vestibulaires de Deiterset de Bechterew.

d) Le faisceau cérébelleux descendant, marginal antérieur de Loewenthal, sulco-marginal de Marie. — Il prend son origine au niveau du verrais supérieur (Teljatnik), du noyau dentelé (Thomas), traverse le pédoncule cérébelleux inférieur et s'épanouit autour des cellules du même côte de la corne antérieure de la moelle cervicale.

e) Le faisceau intermédiaire de Marchi. — Marcha, par la méthode des dégénérescences, et Bechterew, par l'étude de la myélinisation, ont démontré l'existence, dans le faisceau pyramidal croisé, de libres qui tirent leur origine de l'écorce du cervelet du côté opposé, passent par le pédoncule cérébelleux moyen et rejoignent la voie pyramidale pour se terminer dans les cornes antérieures de la moelle.

f) Le faisceau en crochet. — Le noyau dentelé et probablement l'écorce du vermis sont reliés au fondamental antérieur par une voie efférente croisée qui constitue le faisceau en crochet de Russell. Après une hémi-extirpation du cervelet, on voit, du côté opposé à la lésion et à l'émergence du pédoncule cérébelleux supérieur, des libres dégénérées qui occupent le trajet du faisceau vestibulo-cérébelleux, se placent dans la substance réticulée médiane et descendent dans le fondamental antérieur. Cette voie efférente cérébello-médullaire donne, au passage, des collatérales aux noyaux dorsaux du vestibulaire. Plusieurs auteurs identifient cette voie avec le faisceau de Gowers.

Thomas et Marchi ont signalé un faisceau cérébelleux descendant qui, sans relais, irait du noyau dentelé aux cornes antérieures de la moelle. Selon Bechterew (communication au Congrès de 1900), l'existence de ces fibres n'a pas été confirmée. « Tout porte à croire, dit-il, que les fibres de ce faisceau proviendraient du noyau de Deiters ». Ces fibres efférentes Deiters-médullaires sont admises par tous les auteurs. Elles passent par le faisceau longitudinal postérieur et par la réticulée. Nous les retrouverons plus loin, à propos des connexions des différents systèmes cérébelleux entre eux.

20 Système cérébello-protubérantiel. — Il comprend, d'après Thomas, deux voies, dont la plus importante serait la voie afférente. Bechterew y distingue deux faisceaux qu'il dénomme cérébral et spinal.

Le faisceau cérébral, voie afférente, tire son origine des noyaux politiques supérieurs, s'entre-croise et aboutit aux régions supérieure, inférieure, latérale de l'écorce cérébelleuse, et, en partie aussi, au vermis supérieur et aux noyaux centraux. (Bechterew.)

Le faisceau spinal, voie efférente, issue des régions antérieure et moyenne de l'écorce cérébelleuse et des noyaux centraux, se termine dans les noyaux politiques inférieurs des deux cotés. D'après Thomas, le noyau dentelé est relié au noyau réticulé de la calotte par l'intermédiaire de fibres efférentes qui passent par le pédoncule cérébelleux supérieur et, après entre-croisement, se divisent en deux branches, l'une ascendante et l'autre descendante vers le noyau réticulé de la calotte.

Système rubro-cérébelleux. — C'est le gros contingent du pédoncule cérébelleux supérieur. Il constitue une voie efférente, formée par la branche ascendante de bifurcation des fibres pédonculaires supérieures qui dérivent de l'écorce du vermis, des noyaux centraux et surtout du noyau dentelé. Après entre-croisement, presque toutes ces fibres se terminent au noyau rouge. D'autres ont pu être suivies jusqu'au thalamus. (Ramon y Cajal.)

Système cérébello-olivaire. — Il fait partie du corps restiforme. C'est surtout une voie afférente croisée, constituée par tes axones des cellules olivaires du côté opposé, reliées à l'écorce cérébelleuse. Thomas ne pense pas « que les olives inférieures fournissent des fibres à l'olive cérébelleuse ; ses rapports avec la corticalité cérébelleuse chez l'homme semblent au contraire démontrés par ce fait que les lésions purement corticales du cervelet entraînent une atrophie rétrograde des olives bulbaires ». Pour Kôlliker et d'autres, ce serait une voie afférente.

Système cérébello-vestibulaire. — Le nerf labyrinthique a une individualité purement anatomique. En réalité, on désigne sous ce nom la réunion de deux nerfs, à fonctions distinctes : l'un, le nerf cochléaire, relié à l'écorce du lobe temporal et présidant k l'audition ; l'autre, le nerf vestibulaire, en connexion avec le cervelet, auquel est dévolu un rôle important dans l'équilibration

Le nerf vestibulaire est constitué par les prolongements internes ou centraux des cellules bipolaires du ganglion de Scarpa. Après avoir pénétré dans le bulbe, entre le corps restiforme et la racine descendante du trijumeau, il se dirige en arrière vers l'angle externe du plancher du IV' ventricule, où se trouvent les noyaux, triangulaire, Deiters, Bechterew et descendais. Là, ses libres se divisent en deux branches, l'une descendante, l'autre ascendante. Les branches descendantes forment par leur réunion la racine descendante du nerf vestibulaire, qui s'enfonce dans le bulbe jusqu'au noyau de Goll ; ses collatérales et ses ramifications terminales s'épanouissent autour des cellules des noyaux triangulaires, Deiters et descendens. Pour quelques histologistes, les branches ascendantes semblent aussi se terminer, du moins chez l'homme, au niveau des cellules des noyaux de Deiters et de Bechterew, reliés par un second neurone aux noyaux et à l'écorce du cervelet. Bamon y Cajal a vu ces libres ascendantes, groupées en un faisceau qu'il nomme vestibulo-cérébelleux, continuer directement leur trajet vers les noyaux sphérique et du toit et vers l'écorce du vermis supérieur. Ce faisceau fournirait de simples collatérales aux noyaux bulbaires du vestibulaire.

A côté de ces fibres afférentes vcstibulo-cérébelleuses, il existe d'autres libres efférentes que Thomas a trouvées dégénérées, dans un cas de sclérose unilatérale du cervelet avec atrophie très prononcée du noyau dentelé. Ces deux voies de conduction centripète et centrifuge constituent le système cérébello-vestibulaire, qui joue un rôle très important dans la coordination motrice et l'équilibration du segment céphalique.

Ces différents systèmes cérébelleux, dont nous venons de décrire succintement les éléments constitutifs, sont reliés entre eux par des neurones intermédiaires ou d'association. Les noyaux de Goll et de Burdach, véritable carrefour des deux grandes voies sensitives, sont en connexion, par l'intermédiaire du ruban de Reil médian, avec l'olive inférieure, le noyau réticulé de la calotte, le corps parabigéminé, la substance noire de Soemmering, le globidus pallidus et la partie inférieure de la couche optique. Là, un dernier neurone centripète, thalamo-cortical, envoie à l'écorce les impressions sensitives.

Les olives inférieures ou bulbaires sont l'aboutissant d'une voie d'association longue, le faisceau central de la calotte qui descend des cellules cle la substance réticulée de la calotte. (Bechterew.) Le faisceau ou cordon périolivaire, propre à la moelle cervicale, continue probablement jusqu'à la moelle l'action du faisceau central.

Les cellules multipolaires des noyaux de Deiters et de Bechterew envoient leurs forts axones en dedans pour former deux voies d'importance inégale. Ramon y Cajal, qui les a étudiées spécialement après Bruce, fïeid, Obersteiner et Kôlliker. dans un travail, lu devant la Société espagnole d'histoire naturelle, en i8o5 (Apuntes para el estudio del bulbo raquideo, Madrid, 1896), les distingue en voie externe ou directe et interne ou croisée. La première est formée par les axones qui vont en dedans et en avant, croisent le genou du facial, deviennent longitudinales dans une zone située en dehors et en avant du noyau de la VIe paire, et s'incurvent en pleine formation réticulée pour descendre vers la moelle. La seconde, la plus importante, comprend des prolongements cylindre-axiles qui cheminent en dedans, passent en avant du genou du facial en tamisant le noyau de l'abducens, lui fournissent des collatérales, croisent lera-phé et pénètrent dans le faisceau longitudinal postérieur, où ils se dichotomisent en rameaux ascendant et descendant. Le rameau ascendant aboutit au noyau de l'oculo-moteur commun. Cette connexion du système vestibulo-cérébelleux avec le noyau de l'oculo-moteur commun explique les déviations oculaires qu'on observe dans les différents troubles de l'équilibration (nystagmus, etc.).

Le noyau rouge est l'origine du faisceau descendant rubro-spinal de Monakow ; il entre aussi en connexion avec le tubercule quadrijumeau supérieur, par l'intermédiaire du faisceau longitudinal prédorsal ou faisceau tecto-bulbaire de Pavlow; avec les centres de l'olfaction par les fibres du faisceau rétro-réflexe de Meynert, et, finalement, avec les ganglions de la base et l'écorce cérébrale parles fibres rubro-thalamiques et rubro-corticales.

La bandelette optique est reliée à l'écorce cérébelleuse par la voie tubercules quadrijumeaux-noyaux pontiques (faisceau tecto-jrrotubérantiel de Pavlow).

Tout ce vaste réseau de neurones afférents, elférents et d'association, — avec des centres comme le cervelet, les

olives bulbaires, les noyaux de Goll, Burdach, Deiters, Bechterew, politiques, rouges, etc., — constitue l'appareil de l'équilibration.

La physiologie expérimentale confirme les données anatomiques, et démontre le rôle prépondérant que joue le cervelet dans le maintien de l'équilibre.

Au dire de Ferrier, ce serait Luciani qui, le premier, serait parvenu à étudier, pendant de longues périodes de temps, les troubles de l'équilibre, consécutifs à l'extirpation complète ou partielle du cervelet chez le chien et le singe.

Ce physiologiste avait pratiqué trois sortes de mutilations cérébelleuses : l'ablation du lobe moyen, l'ablation d'une moitié latérale et l'extirpation totale de l'organe. Il admit trois formes d'altérations de la motilité dérivant de l'insuffisance ou du manque de l'innervation cérébelleuse : i" l'asthénie musculaire, ou diminution de l'énergie des mouvements; 2° l'atonie musculaire, ou diminution de la tension élastique des muscles au repos ; 3° l'astasie musculaire, ou ensemble des tremblements, des contractions discontinues, de la titubation et de l'incertitude dans les mouvements. Ces troubles moteurs, souvents difficilement dissociables, ne seraient, suivant toute apparence, que trois formes d'un même processus. On peut cependant les mettre en évidence, chez un chien qui a subi l'hémi-extirpa-tion du cervelet, par l'analyse des mouvements de la nage et de la station quadrupédale au repos.

Voici, en effet, ce que l'on constate pendant la nage et qui prouve bien la réalité de l'asthénie. L'animal ne peut tenir le tronc dans la position horizontale. Le flanc du côté opéré est toujours plus enfoncé dans l'eau que celui du côté sain. La nage est impossible en ligne droite : l'animai dévie constamment vers le côté sain, en décrivant un mouvement de manège. Cette déviation se produit parce que, « avec les membres du côté sain, il imprime à l'eau des coups de rame plus énergiques qu'avec les deux membres du côté opéré ». En outre, obligé de ramer avec le membre du côté sain, lorsqu'il veut, pour sortir de l'eau, s'accrocher à la rive avec la patte du côté malade, il ne peut le faire et se voit alors forcé de tourner toujours jusqu'à ce qu'on vienne à son aide.

Pour avoir la preuve démonstrative de l'existence de l'atonie musculaire, comme effet de déficit du cervelet, on doit examiner ce même animal pendant qu'il mange, « debout, les membres écartés pour élargir la base de soutien. Tandis que son attention est tout entière dirigée vers la nourriture, on observe, à d'innombrables reprises, que les membres du côté opéré fléchissent lentement, de temps en temps, de sorte que le manque d'équilibre et la chute vers ce côté se produiraient si l'animal ne s'apercevait à temps de ce qui va arriver, et, par des mouvements adaptés de compensation, ne se remettait en parfait équilibre ».

Quant à l'astasie, nommée par les cliniciens titubation cérébelleuse, elle se manifeste par un tremblement léger et presque continu, plus prononcé à la tête, mais étendu à tout le tronc. Elle provient d'un manque de fusion des mouvements et de sûreté dans les différentes positions.

Ces troubles de la motilité, asthéniques, atoniques et astatiques, diffèrent un peu suivant le segment du cervelet qui a été enlevé. Après hémi-extirpation, l'animal roule autour de l'axe longitudinal, entraîné du côté opéré vers le côté sain (en regardant l'animal par la surface ventrale). Thomas dit que le chien tombe sur le côté opéré. Ce mouvement de rotation terminé, l'animal reste couché, toujours sur le côté opéré, tout contracture, la tête en opisthotonos.

Il présente aussi une déviation conjuguée des yeux (l'œil sain regardant en dehors), du nystagmus et une incurvation de la colonne vertébrale à concavité tournée du coté opéré (pleurosthotonos).

Si l'animal essaye de marcher, il oscille tantôt à droite, tantôt à gauche (démarche ébrieuse). Mais il ne peut guère prolonger ce mode de locomotion parce que la fatigue survient vite. Ces troubles sont plus marqués dans les muscles des membres et de la colonne vertébrale de la moitié du corps correspondant au côté opéré.

Après résection du lobe moyen, les mouvements du train postérieur sont plus troublés que ceux du train antérieur. Il semble que le vermis intervienne surtout dans l'équilibration des membres postérieurs, les hémisphères agissant plutôt sur les muscles des membres antérieurs. Les lésions localisées à l'écorce des hémisphères n'amènent aucun trouble visible. (Luciani, Thomas.)

La clinique, comme nous le verrons plus loin, concorde avec ces données expérimentales, si bien étudiées par Luciani et Thomas. Chez l'homme atteint d'une lésion du cervelet (abcès, tumeur), ou peut observer la même tituba tion, la môme démarche ébrieuse, l'ataxie, le nystagmus, la déviation conjuguée des yeux. Le malade se plaint, en outre, d'une céphalée intense, survenant par crises, et prend une attitude caractéristique : «la tête renversée, le menton en avant, la face immobile, le regard oblique, le dos courbé ». (Rrissaud).

Le cervelet apparaît, donc, de par ces notions expérimentales et cliniques, comme un centre réflexe, qui reçoit par les voies afférentes les différentes impressions du sens des attitudes segmentaires, substratum de l'orientation subjective et de l'appropiation motrice, et qui, par les voies efférentes, diffuse dans toutes les directions le tonus musculaire nécessaire pour la coordination motrice et le maintien de l'équilibre.

11 n'est cependant pas le seul centre d'équilibration, attendu que son absence (agénésie) ou sa destruction totale n'amène pas la perte irréparable de cette fonction. En effet, l'animal privé du cervelet apprend de nouveau, pour le maintien de l'équilibre, les mouvements perdus. Mais dans cet apprentissage très lent, les mouvements conservent pendant longtemps quelque chose d'automatique, d'intentionnel, de voulu, comme le dit Thomas : « et il est facile de reconnaître là l'action du cerveau qui remplace peu à peu l'influence perdue du cervelet ». Les voies qui descendent directement du noyau vestibulaire vers la moelle (faisceau longitudinal postérieur), et qui ne sont pas intéressées par l'opération, favorisent cet apprentissage.

Les neurones intermédiaires d'association servent aux réflexes variés de l'équilibration (troubles oculo-moteurs, vomissements, sensation d'angoisse, etc.).

Le maintien de l'équilibre implique une concordance parfaite dans les renseignements qu'apportent à la conscience les divers sens. (Déjerine.) Si cette concordance n'existe pas, on éprouve la sensation vertigineuse. Le cervelet, mal informé, distribue ensuite irrégulièrement le tonus musculaire. Il y a alors déséquilibre, vertige. On peut donc considérer ce trouble comme un phénomène à la fois sensitif et moteur.

Abcès cérébelleux otiliques. —On recontre l'abcès cérébelleux otitique plus souvent à droite qu'à gauche: 68,5 pour cent contre 3i ,/|8 pour cent, selon la statistique de Kôrner. Il se développe à la suite d'une ostéite mastoïdienne intéressant la corticale endocrânienne, ou bien il est consécutif à une carie de la pyramide pétreuse, siégeant presque toujours au niveau du carrefour des canaux demi-circulaires verticaux. Il relève aussi d'une infection labyrinthique propagée à travers le méat auditif interne. L'infection du cervelet se fait au niveau de trois points correspondant à ces foyers d'ostéites. Surperficiel au début, l'abcès gagne peu à peu en profondeur, arrive quelquefois à envahir tout l'hémisphère correspondant, et même, très rarement, le cervelet tout entier. Le plus souvent son volume ne dépasse pas celui d'une noix sans entraîner la mort. (Kôrner.) Une statistique de Okada, qui comprend 109 cas, fournit:

Abcès par carie du rocher........................................................ 52

— par otite interne propagée à travers le conduit auditif interne ou l'aqueduc du vestibule. . 9

— par thrombose sinusale..................................................... 43

— sans lésions apparentes du rocher et du sinus................................... 5

Cette double origine pétreuse et mastoïdienne des abcès cérébelleux permet de les diviser en deux groupes : i° Abcès antérieur, pétro-cérébelleux : 20 Abcès externe, mastoïdo-cérébelleux. Sur 101 cas, Okada trouve :

Des abcès antérieurs...................................... 43 fois

— externes........................................ 29 —

— occupant tout un lobe............................. 21 —

— multiples du même lobe........................... 4 —

— postéro-inférieurs, rapprochés de la ligne médiane...... 3 —

central hémisphérique............................ 1 —

Dans un cas de Knapp, l'abcès occupait la région du flocculus et était produit par une otile labyrinthique, pro-pagée à travers le méat auditif interne. La mort survint par ouverture dans le IVe ventricule, peut-être au niveau du recessus lateralis.

La symptomatologie de l'abcès cérébelleux ne relève pas seulement de la lésion du cervelet. Elle traduit aussi des altérations de voisinage causales ou concomitantes : pyo-labyrinthites, thrombo-phlébites, ostéites, pachy cl leplo-méningites. Au début, l'évolution est souvent insidieuse et latente. Lorsque l'abcès atteint directement ou indirectement les parties centrales de l'organe, noyaux gris et gros faisceau pédonculaire (Luciani), on constate alors les différents troubles de l'équilibration qui sont les éléments essentiels du syndrome cérébelleux. C'est souvent la pbase ultime de l'affection, qui se termine par l'ouverture de l'abcès clans le IVe ventricule. Plusieurs observations prouvent cependant que les abcès inter-hémisphériques, même de petit volume, peuvent produire aussi des troubles de l'équilibre.

On divise les symptômes des abcès du cervelet en trois groupes : i" symptômes généraux dus à l'infection: 2° symptômes dus à l'hypertension crânienne; 3° symptômes délocalisation. (Bergmann.)

Parmi les symptômes relevant directement de l'infection, il faut citer surtout la lièvre. Elle acquiert souvent une intensité et une modalité presque caractéristiques, — non de la lésion cérébelleuse en elle-même, mais de sa topographie— car elle indique une infection concomitante du sinus latéral. Il s'agira alors d'un abcès externe, mastoïdo-cérébelleux.

Les symptômes d'hypertension crânienne se montrent, par suite, plus rapidement et avec plus de violence dans les abcès du cervelet que dans les abcès du cerveau. La douleur se présente souvent avec une acuité extrême ; sa fréquence et sa localisation au niveau de l'occiput lui donnent une grande valeur pour le diagnostic des abcès cérébelleux.

lien est de même de la stase papillaire, signe excellent de l'hypertension crânienne qui, dans les lésions du cervelet, se montre 89 fois sur 100, selon Dupuy-Dutemps.

Les symptômes délocalisation dérivent directement du cervelet, en tant que centre réflexe de l'équilibration, ou indirectement, par compression à distance d'organes voisins. Parmi les symptômes de la première catégorie nous signalerons le vertige, la titubation, l'ataxie, l'hémiparésie et l'hémiplégie, la déviation conjuguée de la tête et des yeux, le nystagmus, l'exagération du réflexe patellaire du côté de la lésion; parmi les seconds, nous citerons les paralysies de la VIe et de la VIIe paires et l'hémiplégie croisée.

Vertige. — D'intensité et de forme variables, le vertige se produit dans la position verticale presque dans tous les cas d'abcès cérébelleux ; apparaissant quelquefois au début, il disparaît ensuite pour faire place à l'ataxie. Il offre, toutefois, une importance clinique plus considérable dans les tumeurs du cervelet, qui ne s'accompagnent jamais de lésions labyrinthiques.

L'ataxie cérébelleuse se caractérise par l'écartement des membres inférieurs, les oscillations de la tête et du tronc

qui rendent la marche titubante, ébrieuse; l'absence d'anesthésies et du signe de Romberg.

t

Hémiparésie homonyme. — Acland et Ballance ont constaté de l'hémiparésie homonyme sur des malades atteints d'abcès du cervelet. Quelquefois, elle est tellement accentuée qu'elle se présente comme une véritable hémiplégie, pouvant donner le change et faire croire à une lésion du cerveau. Drummond commit cette erreur sur un enfant de 9 ans qui offrait une paralysie du bras droit, une parésie de la jambe droite avec perte de la parole. Une trépanation au niveau du lobe temporal gauche resta négative : il s'agissait d'un abcès du cervelet du côté droit.

Déviation conjuguée de la tête et des yeux. — Acland et Ballance ont aussi observé la déviation conjuguée de la tête et des yeux du côté opposé à la lésion.

Thomas établit on ces termes la physiologie pathologique de ce symptôme : « Les noyaux de Deiters, reliés au cervelet par le faisceau vestibulo-cérébelleux, envoient des fibres au noyau de la sixième paire du même côté et au noyau de la troisième paire du côté opposé, plus des fibres au même côté de la moelle: lorsqu'ils entrent isolément en action ils doivent donc déterminer une déviation conjuguée des yeux telle qu'il y ait strabisme externe de l'œil du même côté et strabisme interne de l'œil du côté opposé, plus un mouvement de torsion ou de rotation du tronc en rapport avec la déviation oculaire. Cette force est bilatérale, et les deux noyaux de Deiters doivent se faire équilibre à l'état normal; mais si l'un des deux vient à manquer brusquement, l'autre continuant à agir détermine forcément une déviation de son côté avec mouvement de torsion produit par les muscles du même côté; c'est-à-dire que la destruction du noyau gauche de Deiters (nous appellerons ainsi désormais les deux noyaux réunis du vestibulaire) entraînera une déviation conjuguée des yeux telle que l'œil gauche regardera en dedans et l'œil droit en dehors, et une torsion du tronc telle que le corps tombera sur le côté gauche; les muscles du côté droit étant les agents de cette torsion. »

Le nystagmus vertical, horizontal ou rolatoire manque rarement dans les abcès du cervelet. Jansen a aussi signalé son existence dans les suppurations labyrinthiques : il traduit alors une infection vestibulaire.

Exagération homonyme du réflexe patellaire. — L'influence de l'abcès cérébelleux sur les réflexes tendineux s'explique par les connexions anatoiniques de l'organe avec le noyau rouge, et par la physiologie expérimentale qui a déterminé les deux conditions nécessaires pour la production du réflexe, à savoir, un arc réflexe indemne et une certaine distension tonique du muscle.

La clinique constate que, dans les affections du cei^elet, le réflexe patellaire est régulièrement et manifestement exagéré du côté de la lésion... « Aussi, dit Jendrassik, presque dans tous les cas d'une lésion cérébelleuse avec abolition des phénomènes du genou, a-t-on trouvé en même temps dans la moelle des altérations importantes : ainsi, par exemple, dans les cas de Nonne, il y avait un sarcome du cervelet et des sarcomes de la pie-mère de la moelle: dans le cas d'Oppenheim et Wollenberg, il y avait une complication avec tabès, et dans le cas de Bruns, une spondylite tuberculeuse ».

Acland et Ballance donnent à l'exagération du réflexe patellaire du côté de la lésion, à la parésie homonyme du membre inférieur et à la déviation conjuguée de la tête et des yeux du côté opposé, toute la valeur d'un syndrome cérébelleux. Cette association, qui doit être rare, semble a priori paradoxale. On ne peut, en effet, pour expliquer l'exagération du réflexe patellaire, invoquer l'augmentation du tonus, puisqu'il y a hémiparésie par hypotonie. On devrait plutôt admettre l'abolition homonyme'du réflexe patellaire coexistant avec l'hémiparésie homonyme. Il est nécessaire d'attendre que de nouvelles observations plus précises mettent au clair ce point intéressant de physiologie et de clinique.

La diminution ou l'exagération bilatérale des réflexes patellaires est un signe d'hypertension crânienne. D'après Jendrassik, dans la plupart des cas, celle-ci les exagère; dans d'autres, elle les diminue ou même les abolit, sans qu'on puisse ramener telle de ces modalités à une règle absolue, ou à une organisation spécialement liée avec les fonctions réflexes.

La parésie ou la paralysie de la VI6 paire est aussi un symptôme rare des abcès cérébelleux : mais elle est très caractéristique et on peut la considérer comme un signe de grande valeur pour établir le diagnostic différentiel avec l'abcès cérébral (Bourgeois.) Elle résulte d'une compression, soit du noyau sous-jacent au plancher du IVe ventricule, soit du nerf lui-même contre l'apophyse basilaire. La paralysie de la VIP paire ne peut servir au diagnostic de l'abcès cérébelleux qu'au cas ou elle apparaîtrait en même temps que les autres symptômes d'hypertension crânienne et de localisation cérébelleuse.

Tels sont, rapidement esquissés, les principaux symptômes de l'abcès cérébelleux. Etudiés isolément, ils prêtent à des interprétations différentes et se montrent dépourvus de valeur diagnostique. Car il est fort rare, comme le montre Guyon, que, un symptôme soit par lui-même assez significatif pour que sa constatation suffise à la solution des questions posées par la maladie. Ce n'est pas assez de le découvrir, ou qu'il se présente à nous : il faut en étudier l'évolution et déterminer, selon nous, la part qu'il prend dans le complexus symptomatique. Ce dernier point est surtout important, dans l'espèce, pour parvenir à dissocier la complication endrocrànienne qui, comme nous le verrons, est rarement une lésion isolée. On arrivera ainsi à établir, non seulement le diagnostic de la lésion, mais souvent aussi celui de sa topographie. La prédominance des troubles de l'équilibration indiquera un abcès antérieur, pétro-cérébel-Ieux d'origine labyrinthique. La prépondérance des symptômes pyohémiques dans le tableau morbide révélera l'abcès externe inastoïdo-cérébelleux.

Ce schéma ne s'applique certes pas à tous les cas. Soit à cause de l'état du malade, soit par suite de l'absence de commémoratifs, soit encore parce que l'exagération d'un symptôme général masque un signe précieux de localisation, il est des synthèses cliniques qui se présentent indéchiffrables. Aussi, ne faudra-t-il pas trop s'attarder à débrouiller des situations indéfinies; et si l'on ne doit pas se hâter d'ouvrir le crâne, on devra, comme le dit Bourgeois, se hâter d'ouvrir largement les cavités auriculaires. Cette a ttico-antrotomie préalable, qui à elle seule pourra être curatrice chez les faux endocriniens otorrhéiques, permettra de déceler les foyers d'ostéites révélateurs des lésions profondes encéphaliques. On doit donc la considérer, ainsi que la ponction lombaire, comme un élément indispensable pour établir le diagnostic des complications endocrâniennes d'origine otitique.

§ 3. — TRAITEMENT DES ABCÈS ENCÉPHALIQUES

Le traitement des abcès encéphaliques d'origine otitique exige toujours l'ouverture préalable des cavités de l'oreille moyenne, l'attico-antrotomie. C'est là un point définitivement acquis. La conduite ultérieure du chirurgien varie selon que l'abcès siège soit dans le lobe temporo-occipital, soit dans le cervelet, soit dans les deux à la fois.

Deux cas peuvent se présenter :

i° On diagnostique sûrement un abcès encéphalique; il s'agira presque toujours d'une lésion du lobe temporo-occipital gauche :

2° On soupçonne l'existence d'un abcès encéphalique ; est-il dans le lobe temporo-occipital, ou dans le cervelet ?

Dans le premier cas, on va droit au but. L'attico-antrotomie terminée, on ouvre la fosse cérébrale moyenne sur des points et à l'aide de procédés que nous indiquerons plus loin. Dans le second cas, l'évidement pétro-mastoïdien achevé, on poursuivra l'intervention en se guidant sur les lésions osseuses.

Si elles siègent sur le tegmen antri ou sur le tegmen tympani, on ouvrira la fosse cérébrale moyenne. Si l'on trouve une fistule au niveau du promontoire, du canal demi-circulaire externe, du bloc de Jansen, ou une effraction des fenêtres indiquant une infection labyrinthique, on cherchera à atteindre, à travers le bloc de Jansen, la partie profonde de la fosse cérébelleuse. Si le foyer d'ostéite se montre au niveau de la zone sinusale, on pénétrera dans la loge cérébelleuse en passant derrière le sinus.

Le traitement des abcès encéphaliques comporte donc, en résumé, trois interventions un peu différentes :

i° L'attico-antrotomie avec craniotomie moyenne, appliquée à la cure des abcès du lobe temporo-occipital;

2° L'attico-antrotomie avec craniotomie postérieure, par évidement du bloc de Jansen, appliquée à la cure des abcès profonds ou antérieurs du cervelet (abcès pétro-cérébelleux);

3° L'attico-antrotomie avec craniotomie postérieure rétrosinusale, appliquée à la cure des abcès externes du cervelet (abcès mastoïclo-cérébelleux).

i° Attico-antrotomie avec craniotomie moyenne. — L'évidement pétro-mastoïdien doit être aussi large que possible, afin de bien découvrir le plafond attico-antral.

On fera la craniotomie moyenne, soit par la voie auriculaire, soi i par la voie squameuse, soi l par la voie combinée squamo-auriculaire.

Voie auriculaire. — On résèque le plafond attico-antral et une partie de la paroi supérieure du conduit auditif externe. Après avoir incisée la dure-mère, on découvre et on ponctionne la lace inférieure de la troisième circonvolution temporale. Cette ponction se fait à l'aide d'un bistouri triangulaire qu'on dirige, suivant les cas, tantôt en haut et un peu en dedans, tantôt en arrière, en haut et un peu en dedans. La profondeur de cette ponction ne doit jamais dépasser 2 \/3 centimètres, pour ne pas pénétrer dans le prolongement sphénoïdal du ventricule latéral.

Voie squameuse. — Dans ce procédé, l'orifice de la trépanation crânienne occupe la partie inférieure de l'écaillé temporale, en conservant, au-dessus du pôle supérieur du conduit auditif, un segment osseux qui mesure au maximum un centimètre de hauteur. Le siège de cet orifice, par rapport au plan frontal, varie avec la symptomatologie du malade.

L'examen de la planche XIV montre que le plan frontal, passant par l'axe du conduit auditif externe, coupe en son milieu la première circonvolution temporale, et que le plan frontal, passant par le milieu de l'apophyse mastoïde, intéresse le centre de Wernicke. Si, donc, le malade atteint d'un abcès encéphalique offrait des troubles de la parole, on devra le craniotomiser au niveau du plan frontal mastoïdien.

Chez les hémianopsiques, on reportera la brèche osseuse encore plus en arrière, au niveau du plan frontal passant par l'astérion, qui marque la frontière occipito-temporale. Chez le malade de Lannois et Jaboulay, ce fut, en effet, « une ponction, dirigée en haut et en arrière, en plein lobe occipital, qui ramena enfin un pus crémeux, épais, très fétide ». Après incision cruciate de la dure-mère, on mettra à nu la troisième et une partie de la deuxième circonvolution temporale. On les ponctionnera ensuite, en donnant au bistouri une direction parallèle à la face antérieure du rocher, si l'on passe par la troisième circonvolution ; la direction sera oblique, en bas et en dedans, si l'on traverse la deuxième circonvolution. On évitera ainsi sûrement l'ouverture du prolongement sphénoïdal du ventricule latéral.

Voie squamo-auriculaire. — On doit d'abord ouvrir l'abcès cérébral par la voie auriculaire, pour pratiquer ensuite une contre-ouverture par la voie squameuse, en ménageant entre les deux brèches un pont osseux suffisamment large pour servir de soutien à l'hémisphère et éviter la hernie du cerveau.

Très exceptionnellement, même avec des symptômes précis de localisation, il faudra trépaner au niveau du centre de Broca (cas clePicqué), du pli courbe ou du centre de Wernicke. Nous avons vu, en effet, que tous les symptômes de localisation des abcès otitiques répondent à une lésion sous-corticale qui interrompt les différents faisceaux d'association, étendus entre les centres du langage et les centres sensoriels du lobe occipital.

L'évidement pétreux devra atteindre Veminentia arcuata, lorsqu'il existe des signes évidents d'infection labyrinthique. Il est possible alors que l'abcès encéphalique soit situé plus en dedans encore, en plein lobule lu sii forme.

Quel est le meilleur de ces trois procédés?

D'après les statistiques de Kôrner on devrait conseiller de préférence le procédé combiné squamo-auriculaire. Cet auteur trouve, en effet :

Cas de guérison pour la voie auriculaire.......................... 66.6 "/

— — squameuse.......................... l\i

— — squamo-auriculaire................... 84-6

Malgré tout, nous croyons qu'on doit intervenir au début par la voie auriculaire, et en rester là si l'abcès est petit. S'il est volumineux, on fera une contre-ouverture par la voie squameuse pour mieux assurer le drainage du foyer. La voie squameuse est une voie d'exception.

PÉREZ. - OREILLE El ENCÉPHALE '3

2° Attico-antrotomie avec craniotomie postérieure par évidement du bloc de Jansen. Après avoir fait une large attico-antrotomie, on attaquera la paroi interne antro-mastoïdienne en creusant en haut et en arrière du canal demi-circulaire horizontal et, en dehors, vers la zone sinusale de l'apophyse. A une profondeur qui varie quelque peu chez les différents sujets, mais qui, en moyenne, mesure 8 millimètres, on sectionnera le sommet du canal demi-circulaire postérieur, et on ouvrira aussitôt après la fosse cérébelleuse dans la zone du sac endolymphatique.

On peut agrandir cette brèche étroite en empiétant sur la gouttière sigmoïde. Nous devons rappeler ici que la distance comprise entre le méat auditif interne et la fente unguéale, est égale ou supérieure à 10 millimètres dans 7G pour cent des cas : et que celle comprise entre la fente unguéale et le bord interne du sillon sigmoïde, mesure 10 millimètres au minimum dans 86.6 pour cent des cas. La brèche opératoire, qui permet d'atteindre les abcès cérébelleux profonds à travers Je bloc de Jansen, peut donc offrir près de deux centimètres entre le bord médialdela gouttière sigmoïde et le méat auditif interne. Du reste, dans tous les cas, il sera bon de mettre à nu le sinus, afin de l'ouvrir s'il est malade, et pour être sûr de le respecter au cas ou il n'offrirait pas de lésions concomitantes. Si on rencontrait le sinus en procidence marquée, il serait préférable d'ouvrir l'abcès cérébelleux antérieur par la voie rétro-sinusale.

3° Attico-antrotomie avec craniotomie postérieure rétro-sinusale. A l'attico-antrotomie succède l'évidement de la zone postérieure de l'apophyse, allant à la rencontre du coude du sinus latéral. On devra évider tout d'abord la partie supérieure de la zone sinusale, en se rapprochant de l'astérion, car c'est là que le sinus est le plus superficiel. Le coude du sinus découvert, on dégagera une partie de sa portion horizontale et une partie de la portion descendante.

Dans l'angle compris entre ces deux portions, se montre la dure-mère cérébelleuse avec sa couleur blanchâtre qui tranche sur le ton bleuté delà paroi sinusale. Après l'avoir incisée, on découvrira le cervelet, qu'on reconnaîtra à sa striation lamellaire caractéristique. On le ponctionnera, en dirigeant le bistouri soit directement en dedans, soit obliquement en avant et en dedans, mais sans l'enfoncer à plus de 2 I/a centimètres, pour éviter à coup sûr la lésion des noyaux centraux ainsi que des nerfs et vaisseaux qui pénétrent dans le méat auditif interne.

On a proposé d'autres procédés de craniotomie postérieure pour ouvrir les abcès cérébelleux otitiques. Les principaux sont : le procédé ostéoplastique de Picqué et Mauclaire, celui de Doyen, celui de Péan, enfin la trépanation de l'écaillé occipitale, sur le milieu d'une ligne tirée entre le sommet de l'apophyse mastoïde et la protubérance occipitale externe. Nous savons, grâce aux beaux travaux de Korner, que l'abcès cérébelleux est tout d'abord une lésion corticale, presque toujours en rapport avec un foyer primaire d'ostéite mastoïdienne. Tout procédé qui s'éloigne de la zone mastoïdienne risquera donc de passer à côté, et doit pour cela seul être rejeté.

13 I B L I O G R A P H 1E

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TABLE DES MATIÈRES

PREMIÈRE PARTIE

ANATOMIE CHIRURGICALE DE I,'oS TEMPORAL

Chapitre I. — Os temporal.................................. 11

§ i. — Portion squameuse : squamosal............................ 12

§ 2. — Portion mastoïdienne................................ 17

§ 3. — Topographie de l'antre mastoïdien, du sinus et des différents groupes cellulaires par rapport à la corticale externe

de l'apophyse : zone de l'antrotomie............................ 29

§ 4- — Portion pétreuse : rocher : pétrosal........................... 33

§ 5. — Portion tympanale : tympanal............................. 4i

§ 6. — Portion du plancher tympanique : os de Piet (bulle tympanique des mammifères). — Fosse jugulaire. — Canal carotidien. 4^

Chapitre II. — Caisse du tympan : La chaîne des osselets : logettes tympaniques................ 49

Chapitre III. — Canal de Fallope : Nerf facial : nerf intermédiaire de Wrisberg................. 55

Chapitre IV. — Canal sinuso-jugulaire.............................. 63

DEUXIÈME PARTIE

TOPOGRAPHIE CRANIO-CÉRÉBRALE EN RAPPORT AVEC l'ûTOLOGIE

Chapitre 1. — Méninges................................... ^5

Chapitre II. — Encéphale :

§ 1. — Cerveau.................................... 78

§ a. — Cervelet.................................... 88

S 3. — Traitement des abcès encéphaliques........................... g6

TROISIÈME PARTIE

PLANCHES

PLANCHE I

Les quatre faces de l'os temporal.

Ftgure i. — Face externe.

Figure 2. — Face inférieure.

Figure 3. — Face postérieure.

Figure f\. — Face supérieure.

Série de six temporaux vus par leur face externe.

L'apophyse mastoïde est allongée et un peu large sur la figure i ; allongée et globuleuse sur la figure 2 ; très courte et aplatie sur la figure 3 ; courte et large sur la figure 4 ; courte, large et aplatie sur la ligure 6 ; elle montre les proportions normales sur la figure 5.

La direction de la ligne temporale ou crête sus-mastoïdienne est très variable. Presque horizontale, dans son trajet sus-méatique, sur les figures 3, 5 et 6, elle se relève sur les figures 2 et [\, et devient oblique à 45° sur la figure i.

La ligne pointillée indique le plancher de la fosse cérébrale moyenne. On la voit très rapprochée du pôle supérieur du méat auditif externe sur la figure 4; éloignée d'environ 8 millimètres sur les figures i et 6 ; par rapport à la crête sus-mastoïdienne, elle est située, soit au-dessous (figures i et 4), soit au-dessus (figures 2, 3 et 6); ces deux lignes coïncident sur la figure 5.

PHOTOTYPIE PEUSER

BUENOS AIRES

IMP. CONI FRÈRES

Série de six temporaux, trois du côté droit et trois du côté gauche, vus par leur face postérieure. Cette planche est destinée à montrer les variations de profondeur du sillon sigmoïde. Ces variations sont rapportées à trois types :

i° Temporaux à sillons très profonds (fig. i à 4)ï

2° Temporaux à sillons de profondeur moyenne (fig. 2 à 5);

3° Temporaux à sillons superficiels (fig. 3 à 6). 25 fois sur 60 crânes, la profondeur du sillon droit différait de celle du sillon gauche. Les types se combinaient ainsi : Figures l\ et 2 : 11 fois;

— 4 et 3 : 5 —

— 5 et 3 : 2 —

— 1 et 5 : 3 —

— 1 et 6 : 3 — —- 2 et 6 : 1 —

Entre le bord interne du sillon sigmoïde et la fente unguéale, se trouve une surface lisse, en rapport immédiat avec le cervelet, qui limite en arrière le bloc osseux auquel nous avons donné le nom de bloc de Jansen.

FHOTOTYPIE PEUSER

BUENOS AIRES

IMP. CONI FRÈRES

Figure i. — Vue d'ensemble de la cavité tympanique, prise d'avant en arrière. Le tegmen tympani a été réséqué en partie ; le labyrinthe est ouvert ; la face interne ou vestibulaire de la platine de l'étrier est visible. Le canal de Fallope a été effondré au niveau de sa portion tympanique pour mettre à nu le nerf lacial qui passe au-dessus de l'étrier. La chaîne des osselets occupe sa position normale. On aperçoit le ligament supérieur du marteau, court et arrondi, et le ligament antérieur, plus long et plus large, recouvert du repli mu-queux qui limite en dedans la poche antérieure de Troltsch. Le manche du marteau se montre en haut-relief sur la face interne de la membrane tympanique. Entre le manche du marteau et la longue apophyse de l'enclume, on suit le tracé de la corde du tympan, qui se dirige vers le canal postérieur de la corde. La fosse jugulaire, creusée sous le plancher de la caisse, est traversée par la scissure pétro-tympanique ou pétro-bulleuse.

Figure 2. — On aperçoit la face externe de la membrane tympanique. Le segment supérieur (pars flaccida ou membrane de Schrapnell) a été excisé. Les parois de l'attique ont été réséquées pour dégager la tête du marteau et le corps de l'enclume, et pouvoir montrer l'articulation incudo-malléaire.

Figure i. — Temporal scié dans le plan sagittal, avec une direction légèrement oblique en avant et en dedans. La coupe bâille ; elle passe en pleine cavité tympanique. On aperçoit, à droite, la paroi interne de la caisse et les trois portions du canal de Fallope; à gauche, la paroi externe de l'attique, le mur de la logette et l'antre mastoïdien. La scie a fistulisc le canal demi-circulaire horizontal ; elle a reproduit ainsi artificiellement l'une des complications de l'antro-otite suppurée avec cholestéatome.

Au-dessus du canal demi-circulaire externe, se trouve une zone de tissu spongieux qui constitue une partie de la paroi externe du bloc de Jansen. Cet otologiste y a observé des fistules qui aboutissaient à la loge cérébelleuse.

Figure 2. — Elle reproduit la face interne de la membrane tympanique. Le marteau et l'enclume sont en position normale. Sur le bord supérieur de l'enclume, on remarque un repli muqueux. On en voit un autre, le repli sus-tubaire, étendu entre le bec de cuiller et le marteau.

PHOTOTYPIE PEUSER

BUENOS AIRES

IMP. CONI FRÈRES

Temporaux sciés dans le plan frontal passant par l'axe du conduit auditif externe.

Figures i et 2. — Les deux segments d'un même temporal : figure 1, segment antérieur; figure 2, segment postérieur.

La scie a ouvert le conduit auditif externe, la caisse du tympan, la fosse jugulaire et le limaçon, dont le premier tour de spire forme le relief du promontoire. La paroi supérieure du conduit auditif offre de rares el petites cellules pneumatiques (cellules limitrophes supérieures) .

On aperçoit Vaditus ad antrum, large, nettement découpé, et, au-dessous de lui, le second coude et la portion tympano-mastoïdienne du canal de Fallope, ouvert à la gouge jusqu'au trou stylo-mastoïdien. Cette dernière portion, nommée encore portion descendante, croise très obliquement le segment postérieur du cadre tympanal. Sur la paroi interne de l'aditus, on remarque la saillie du canal demi-circulaire horizontal.

Figure 3. — Les deux segments d'un temporal d'un enfant de huit mois. L'apophyse mastoïde est à peine ébauchée. La paroi supérieure du conduit, très courte, se dirige très obliquement en bas et en dedans. On trouve sous le seuil de l'aditus, comme chez l'adulte, le second coude du canal de Fallope.

Figure 4- — Segment postérieur d'un temporal dont le segment antérieur n'a pas été figuré. Le conduit auditif externe est large et évasé. La paroi supérieure offre plus d'épaisseur et de plus nombreuses cellules limitrophes que celle du temporal de la figure 2.

Le tegmen tympani présente un aspect aréolaire. Au-dessous du promontoire, on aperçoit une cellule pétreuse qui semble être un diverticule de la caisse.

Sur la paroi postérieure du conduit auditif interne, on remarque le foramen singulare de Morgagni : il livre passage au nerf am-pullaire inférieur.

PHOTOTYPIE PEUSER

BUENOS AIRES

IMP. CONI FRÈRES

Temporal scié dans le plan frontal passant par l'axe du conduit auditif externe.

Figures i et 2. — Les deux segments de la coupe : figure 1, segment postérieur ; ligure 2, segment antérieur. La scie a ouvert le conduit auditif externe, la cavité tympanique, le limaçon, le vestibule et le conduit auditif interne.

Cet os apparaît comme le type des temporaux pneumatiques ; il offre une structure idéale pour le développement d'une ostéite diffuse. Partout, en effet, de grandes cellules, sous la capsule labyrinthique, entre la cavité tympanique et la fosse jugulaire.

Les cellules squameuses sont remarquablement développées. La paroi supérieure du conduit présente une épaisseur considérable. L'aditus ad antrum est vaste. La capsule labyrinthique, compacte et lisse, détache nettement sa ligne sur ce fond spongieux.

Figure 3. — C'est un agrandissement de la figure 1. Il est destiné à bien montrer la zone postéro-interne de la cavité tympanique où se trouvent réunis les points dangereux de l'attico-antrotomie : l'étrier superficiellement figé dans sa niche, le canal demi-circulaire externe et le canal de Fallope, avec sa mince gaine osseuse facile à entamer.

FH0T0TYPIE PEUSER

BUENOS AIRES

IMP. CONI FRÈRES

Temporaux sciés dans le plan sagittal.

Figure i. — Sur ce temporal, vu par sa face postérieure, on suit la direction de la coupe. Le trait de scie passe un peu en dehors de la rainure digastrique, mais sans entamer le sommet même de l'apophyse.

Entre la scissure occipito mastoïdienne et le trait de scie, on trouve la saillie que nous avons nommée balle digastrique. Cette coupe bâille sur la figure 2.

Figure 2. — Segment interne à droite, segment externe à gauche. La scie a ouvert le conduit auditif externe et l'antre mastoïdien. L'apophyse mastoïde offre une structure pneumatique, avec de grandes cellules postérieures ou juxta-sinusales. L'antre est vaste. On peut diviser artificiellement tout ce fouillis cellulaire en plusieurs groupes: 1° groupe périantral ; 2" groupe postéro-supérieur ou sinuso-cérébral ; 3° groupe postéro-inférieur ou sinuso-digastrique ; 4° groupe apical. La bulle digastrique effondrée est en connexion avec les cellules du groupe sinuso-digastrique.

Figure 3. — Le trait de scie ouvre la bulle digastrique et passe en pleine caisse du tympan, dont on aperçoit la paroi interne à gauche et la paroi externe à droite. On remarque le canal carotidien et la fosse jugulaire.

Figure 4. — L'apophyse mastoïde, de structure pneumatique, est remarquable par les dimensions et la disposition rayonnée des cellules.

Cette coupe sagittale intéresse le sommet de l'apophyse.

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PLANCHE VIII

Série de six temporaux, grandeur naturelle, sciés suivant un plan horizontal qui passe : en dehors, par l'épine de Henle ; en dedans, à une hauteur variable, soit au-dessous de la fente unguéale, soit à travers le conduit auditif interne, soit au-dessus de celui-ci. Ces coupes sont destinées à montrer combien sont variables l'étendue et la disposition de la zone de l'antrotomie.

Figure i . — Le trait de scie passe sous le seuil de l'aditus et à égale distance de la fente unguéale et du trou déchiré postérieur. Il ouvre le conduit auditif externe, la caisse, le limaçon, la fosse jugulaire, le canal carotidien et la cavité glénoïdc. L'antre est compris tout entier dans le segment supérieur de la coupe. L'apophyse est du type mixte, avec prédominance du tissu pneumatique à petites cellules. Le sillon sigmoïde est très profond. L'angle mastoïdien externe est presque droit. La corticale interne mastoïdienne et la paroi postérieure du conduit auditif externe sont parallèles.%

Distance sinus-Chipault, 9 millimètres ; distance minima sinus-corticale externe, 5 millimètres.

Figure 2. — Le trait de scie passe par l'épine et à travers l'axe du conduit auditif interne. Il ouvre le conduit auditif externe, la caisse, le limaçon, le vestibule, le conduit auditif interne, le canal carotidien et l'antre mastoïdien à son extrémité inférieure. Le seuil de l'aditus a été légèrement ébréebé. L'apophyse est du type pneumatique à petites cellules, avec corticale externe épaisse. Le sillon sigmoïde est de profondeur moyenne. L'angle mastoïdien externe est bien obtus. La corticale interne mastoïdienne et la paroi postérieure du conduit auditif externe divergent franchement en dehors.

Distance sinus-Chipault, 17 millimètres ; distance minima sinus-corticale externe, 10 millimètres.

Figure 3. — Le trait de scie passe par l'épine, au-dessus du seuil de l'aditus et au-dessus de la fente unguéale. Il ouvre le conduit auditif externe, la caisse, le limaçon et l'antre mastoïdien qui creuse un peu le segment inférieur de la coupe. L'apophyse est du type pneumatique, avec volumineuses cellules postéro-supérieures sinuso-cérébrales. Le sillon sigmoïde est superficiel. L'angle mastoïdien externe est presque droit. La corticale interne mastoïdienne et la paroi postérieure du conduit auditif externe sont parallèles.

Distance sinus-Chipault, 12 millimètres ; distance minima sinus-corticale externe, 10 millimètres.

Figure 4- — Le trait de scie passe par l'épine, à travers le conduit auditif interne et ébrèche au passage le seuil de l'aditus. Il ouvre le conduit auditif externe, la caisse, le vestibule, l'antre mastoïdien près de son extrémité inférieure, et le canal de Fallope au niveau du coude de l'aditus. L'apophyse mastoïde est du type mixte à petites cellules. Le sillon sigmoïde est très profond. L'angle mastoïdien externe est droit.La corticale interne mastoïdienne et la paroi postérieure du conduit auditif externe divergent en dehors.

Distance sinus-Chipault, i4 millimètres ; distance minima sinus-corticale externe, 8 millimètres.

Figure 5. — Le trait de scie passe par l'épine, au-dessous de la fente unguéale, très près du trou déchiré, et lèse un peu le seuil de l'aditus. Il ouvre le conduit auditif externe, la caisse, le limaçon, la fosse jugulaire, le canal carotidien, l'antre mastoïdien tout à fait à son extrémité inférieure, et le canal de Fallope au niveau du coude de l'aditus. L'apophyse mastoïde est du type mixte à petites cellules. Le sillon sigmoïde est de profondeur moyenne. L'angle mastoïdien externe est presque droit. La corticale interne mastoïdienne et la paroi postérieure du conduit auditif externe sont parallèles.

Distance sinus-Chipault, 8 millimètres ; distance minima sinus-corticale externe, 6 millimètres.

Figure 6. — Le trait de scie passe par l'épine, sous le seuil de l'aditus et un peu au-dessus du conduit auditif interne. Il ouvre le conduit auditif externe, la caisse, le limaçon, le conduit auditif interne, le vestibule et l'antre mastoïdien tout à fait à son extrémité inférieure.L'apophyse mastoïde est du type mixte à petites cellules avec corticale assez épaisse. Le sillon sigmoïde est de profondeur moyenne. L'angle mastoïdien externe est légèrement obtus. La corticale interne mastoïdienne et la paroi postérieure du conduit auditif externe sont presque parallèles.

Distance sinus-Chipault, 17 millimètres ; distance minima sinus-corticale externe, 5 millimètres.

Figure i. — Temporal d'un enfant de 10 ans, scié à travers l'apophyse mastoïde.

Le trait de scie est parallèle à la paroi postérieure du conduit. La coupe bâille sur la figure 2.

Figure 2. — La scie ouvre la caisse du tympan, Yaditus ad antrum, le canal de Fallope, le dernier tour de spire du limaçon, le vestibule, les canaux demi-circulaires externe et supérieur et le conduit auditif interne. L'apophyse mastoïde est de structure pneumatique ; l'antre offre de vastes proportions.

Sur le segment antérieur, qui est à droite, entre la caisse et l'antre, on aperçoit un pont osseux qui porte l'empreinte de deux canaux superposés : le supérieur appartient au canal demi-circulaire externe ou horizontal ; l'inférieur, à la portion tympanique du canal de Fallope. Ce pont osseux fait partie de la paroi interne de l'aditus.

Sur le segment postérieur, qui est à gauche, on trouve, entre la portion tympano-mastoïdienne du canal de Fallope et la fosse jugulaire, plusieurs cellules du groupe sinuso-digastrique.

La capsule labyrinthique, compacte et lisse, tranche sur le tissu spongieux de la pyramide.

Figure 3. — Temporal d'adulte, scié suivant le plan sagittal, à la base de la pyramide. La coupe bâille sur la figure [\.

Figure !\- — Le trait de scie ouvre le conduit auditif externe près de la membrane tympanique, Yaditus ad antrum, le canal de Fallope (portion tympano-mastoïdienne), l'apophyse mastoïde et, au-dessous du sillon sigmoïde, la bulle digastrique. A travers Yaditus ad antrum, on aperçoit l'apophyse horizontale de l'enclume.

F.PÉREZ. — OREILLE ET ENCÉPHALE,

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Figure i. — Temporal scié transversalement. Le trait de scie passe on pleine apophyse mastoïde, à quatre millimètres en arrière de la paroi postérieure du conduit, et atteint la fosse cérébelleuse en dehors de la fente unguéale. Otto coupe bâille sur la ligure 2. On remarque, sur la face inférieure de la portion mastoïdienne, la bulle digastrique qui a été effondrée.

Figure 2. — Ls scie ouvre l'antre mastoïdien, le canal de Fallope (portion tympano-mastoïdienne) et le sommet du canal demi-circulaire postérieur; elle sectionne le 6/oc de Jansen. L'apophyse mastoïde offre une structure pneumatique. L'antre est vaste. Entre le canal de Fallope et la fosse jugulaire, on trouve les cellules les plus antérieures du groupe si nu so-di gastrique.

Figure 3. — On voit le carrefour des canaux demi-circulaires verticaux, formé par la rencontre à angle droit de la branche postérieure du canal sagittal avec la branche supérieure du canal frontal.

Figure t\- — Le canal demi-circulaire sagittal est ouvert au niveau de Yeminentia arcuata. Une très mince cloison osseuse le séparait de la fosse cérébrale moyenne. La branche postérieure croise à angle droit le bord supérieur du rocher sur lequel passe le sinus pétreux supérieur.

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Figure i. — Temporal dont la cavité tympanique, l'aditus et l'antre mastoïdien ont été ouverts et évidés. C'est l'attico-antrotomie, applicable à la cure radicale des suppurations chroniques de l'oreille moyenne. Les parois externes de l'attique et de l'aditus ont disparu totalement.

La paroi postérieure du conduit auditif externe, réséquée en grande partie, forme l'éperon du facial. L'œil peut explorer la paroi interne antro-tympanique.

Les dimensions de la cavité opératoire seront, dans chaque cas particulier, en rapport avec l'étendue des lésions osseuses. La figure i reproduit seulement le point essentiel de l'acte opératoire, avec les dimensions minima qu'il doit présenter.

Figure 2. — Sur ce temporal, on a pratiqué l'antrotomie simple au lieu d'élection. C'est l'intervention qui convient dans les rétentions mastoïdiennes aiguës.

Figure 3. — Segment postérieur du temporal de la figure 1, scié transversalement suivant l'axe du conduit auditif externe. Le segment antérieur de la coupe n'est pas reproduit.

On a ouvert le canal de Fallope au niveau des portions tympanique et tympano-mastoïdienne, pour bien montrer le rapport du facial avec la zone opératoire. La portion tympano-mastoïdienne descend un peu obliquement en dehors.

Sur la face postéro-interne de la cavité antro-mastoïdienne, on distingue deux zones : l'une postérieure ou sinusale, l'autre antérieure ou présinusale; cette dernière, en rapport immédiat avec le cervelet, constitue, en partie, la face externe du bloc de Jansen.

Figure 5. — Le même temporal que sur la figure 3. On a effondré la zone sinusale de la cavité antro-mastoïdienne afin de pouvoir explorer le sinus sigmoïde. La zone présinusale a été conservée. Elle est limitée extérieurement par une ligne oblique en bas et en dedans, qui indique le bord interne ou médial du sillon sigmoïde.

Figure !\. — Le même temporal de la figure 5, vu par sa face postérieure. Il montre la brèche sigmoïdale.

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On a réséqué une grande partie de l'écaillé occipitale pour dégager l'extrémité postérieure de l'encéphale. L'hémisphère cérébelleux droit bombe sous la dure-mère intacte. Celle-ci se montre aplatie sur la ligne médiane, au niveau du vermis inférieur. Le sinus longitudinal supérieur s'abouche à plein canal dans le sinus latéral droit, qui a été ouvert sur tout son trajet. On aperçoit les orifices des sinus droits, occipitaux postérieurs et pétreux supérieurs, ainsi que celui de la veine antro-sigmoïdale de Elsworth (indiqué sur la planche sous le nom de veine mastoïdienne). Au niveau du coude sinusal, on trouve un tractus fibreux (corde de Willis).

Le sinus latéral droit présente un calibre notablement supérieur à celui du sinus latéral gauche. En haut, le sinus sigmoïde est rapproché de la corticale externe mastoïdienne. Il s'en éloigne à mesure qu'il descend. L'apophyse mastoïde est du type pneumatique.

Au-dessus du sinus latéral, on aperçoit la dure-mère cérébrale qui tapisse la face externe du lobe occipital.

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Sur cette planche, on peut étudier la topographie du lobe temporo-occi pi ta l, du sinus latéral et du cervelet. Ces différents organes devront être repérés par rapport à l'apophyse mastoïde qui a été conservée en grande partie.

On aperçoit toute la face externe du lobe temporo sphénoïdal, limitée en haut par la scissure de Sylvius, en bas par Je bord inféro-externe de l'hémisphère et, en arrière, par une ligne fictive (pointillée), reliant l'incisure préoccipitale de Meynert à l'extrémité postérieure de la grande scissure de Sylvius. Le sillon parallèle suit la direction de la scissure de Sylvius ; sa portion horizontale sépare les première et deuxième circonvolutions temporales.

Le deuxième sillon temporal, tracé parallèlement au précédent et très près du bord inféro-externe de l'hémisphère, est interrompu en arrière par un pli de passage; il sépare les deuxième et troisième circonvolutions temporales.

On trouve, en arrière de la ligne pointillée, la face externe du lobe occipital avec ses trois circonvolutions, une partie du lobe pariétal (gyrus ancjalaris ou pli courbe), et, en avant et au-dessus de la scissure de Sylvius, le pied de la troisième circonvolution frontale. On a donc sous les yeux toute la zone du langage (Freud), avec ses trois centres : i" le centre des images auditives des mots, centre de Wernicke, qui siège sur la zone postérieure de la première circonvolution temporale ; 2" le centre des images visuelles des mots, qui se trouve au niveau du pli courbe ; 3° le centre des images motrices d'articulation de la parole, centre tic Broca, localisé au pied de la troisième circonvolution frontale. Ces trois centres du langage existent seulement sur la face externe de l'hémisphère gauche. C'est par une erreur commise dans la reproduction de la planche phototypique que nous apercevons l'hémisphère droit et non le gauche, comme cela devrait être.

Le sinus latéral a été ouvert sur tout son trajet. Le coude répond à l'incisure préoccipitale de Meynert. En arrière, il limite, sur la face externe du lobe postérieur-supérieur du cervelet, une zone à travers laquelle on débride les abcès cérébelleux externes. On remarque le grand sillon circonférentiel de Vicq d'Azyr, qui sépare les lobes postérieur-supérieur et postérieur-inférieur du cervelet.

Une ligne verticale, élevée sur l'axe du méat auditif externe, passe par le milieu du lobe temporo-sphénoïdal.

Une ligne verticale, tracée sur le milieu de l'apophyse mastoïde, coupe le centre de Wernicke.

Une ligne verticale, passant par l'astérion, coïncide à peu près avec l'incisure préoccipitale de Meynert et le coude du sinus latéral; elle marque donc, sur le bord hémisphérique externe, la frontière occipito-temporale.

La portion descendante du sinus latéral parcourt la zone postérieure de l'apophyse ; elle n'est pas procidente. La zone de l'antrotomie est large et peut être éviclée sans crainte de blesser le sinus ni d'ouvrir la fosse cérébrale moyenne.

La ligne horizontale, passant par le rebord triangulaire du tympanal, indique, sur la corticale externe, la limité inférieure du sinus sigmoïde.

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Segment antérieur d'une coupe frontale passant par l'axe du conduit auditif externe.

La coupe intéresse : i" le troisième ventricule, la corne spbénoïdale du ventricule latéral, le tronc et la queue du noyau caudé, la couche optique, le noyau lenticulaire, l'avant-mur, le noyau rouge de Stilling ; 2° sur l'écorce : les circonvolutions première frontale, centrales antérieure et postérieure, la pariétale inférieure ou supra-marginalis, la portion postérieure de Yinsula de Rcil,les trois temporales, le lobule fusi-forme, l'hippocampe, la godronnée ; 3° parmi les fibres de projection : le pied de la couronne rayonnante de Reil, le segment postérieur de la capsule interne, la couronne rayonnante du lobe temporal, le segment sous-lenticulaire de la capsule interne, le pédoncule cérébral, le corps calleux ; 4° parmi les faisceaux d'association : le cingulum qui appartient au lobe limbique supérieur ou circonvolution calloso-mar-ginale, le faisceau occipito-frontal, le faisceau arqué étendu entre la troisième frontale et le lobe temporal, le faisceau longitudinal inférieur qui unit en partie le lobe occipital aux lobes temporaux et frontaux, et, enfin, des fibres temporo-thalamiques.

Des deux côtés, la scie a ouvert le limaçon à sa base ainsi que la cavité tympanique, en laissant le marteau en position. La paroi supérieure des deux conduits auditifs externes est scléreuse et peu épaisse. A gauche, le tegmen tympani est extrêmement mince, papyracé. Le plan de la paroi interne de la caisse passe par le troisième sillon temporal. La troisième circonvolution temporale s'appuie sur la paroi supérieure du conduit et sur le tegmen tympani. On trouve le lobule fusiforme au-dessus de la capsule labyrinthique. La chxonvolution de l'hippocampe répond, par son tiers externe, à la face antéro-supérieure du rocher et, par ses deux tiers internes, à la tente du cervelet.

La suture squamo-pariétale se trouve au niveau du sillon parallèle. L'écaillé est donc en rapport avec la deuxième et une partie de la troisième circonvolution temporale.

Segment antérieur d'une coupe frontale passant en pleine apophyse mastoïde, et en arrière des nerfs labyrinthique, intermédiaire de Wrisberg et facial.

La coupe intéresse : i" l'étage supérieur et la corne sphénoïdale du ventricule latéral, la glande pinéale, l'aqueduc de Sylvius, le pulvi-nar de la couche optique, la queue du noyau caudé, le patamen, les corps genou illés interne et externe, les tubercules quadrijumeaux antérieurs et le noyau de l'oculo-moteur commun ; 2° sur l'écorce : le pied de la première circonvolution frontale, les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, la pariétale inférieure ou supra-marginalis, la portion postérieure de Yinsula de Reil, les trois circonvolutions temporales, le lobule fusiforme, l'hippocampe, la corned'Ammon, la godronnée et les lobes supérieurs du cervelet; 3°parmi les fibres de projection : la couronne rayonnante de Reil, le segment postérieur de la capsule interne, la radialio acustica, la radialio optica de Gratiolet, les pyramides bulbaires; 4° parmi les fibres commissurales : le corps calleux, ta tapetum, des fibres du pont de Varole; 5° parmi les fibres d'association : le cingulum, le faisceau occipito-frontal avec le tapetum (Déjerine), le faisceau arqué, le faisceau longitudinal inférieur en partie, la capsule externe, les fibres temporo-thalamiques, le brachiumposticum, et, enfin, le ruban latéral (voie acoustique).

• La scie a ouvert l'antre, le vestibule et les trois canaux demi-circulaires. L'antre, assez vaste, est entouré de toutes parts par une zone de structure aréolaire qui constitue le groupe mastoïdien périanlral. Sous la paroi interne de l'antre, on voit la coupe du canal demi-circulaire externe, et, sous le plancher de la fosse cérébrale moyenne, celle du canal demi-circulaire vertical supérieur.

Des deux côtés, le tegmen antri offre une faible épaisseur et une structure aréolaire.

Cette planche et la suivante sont destinées à montrer les rapports de l'antre mastoïdien avec le lobe temporo-sphénoïdal. Le troisième sillon temporal passe sur Y eminentia arcuata. La troisième circonvolution temporale répond donc à l'oreille interne et à l'antre mastoïdien. Le lobule fusiforme repose sur la tente du cervelet.

Segment postérieur de la même coupe frontale dont le segment antérieur a été reproduit sur la planche XVI. La scie a laissé en arrière le groupe des nerfs mixtes, glosso-pharyngien, pneumo gastrique et spinal.

On doit remarquer la direction très oblique en bas et en dehors de la tente du cervelet. Elle sépare les lobes supérieurs du cervelet du lobule fnsiforme et de la circonvolution de l'hippocampe. Le Jlocculas répond à l'interligne pétro-occipital et à la paroi postérieure de la pyramide pétreuse, au-dessus et en dedans du trou déchiré postérieur.

La troisième circonvolution temporale repose sur le tegmen antri, et s'étend jusqu'au plan sagittal qui passe par le canal demi-circulaire supérieur. En dedans de l'antre, on trouve une zone de tissu aréolaire, comprise entre les canaux demi-circulaires; elle fait partie du bloc de Jansen.

Sur cette coupe, la suture squamo-pariétale se trouve un peu au-dessous du sillon parallèle.

Segment antérieur d'une coupe frontale passant, à droite, au niveau du coude du sinus latéral, cl, à gauche, à quelques millimètres en arrière de ce coude.

La scie a sectionné : i° la corne occipitale du ventricule latéral, le corps dentelé et les sinus longitudinal supérieur, droit, latéral et pétreux supérieur ; 2° sur l'écorce : le lobule paracentral, les circonvolutions pariétales supérieure et inférieure ou supra-marginalis, les première, deuxième et troisième temporales, les lobules fusiforme et lingual, l'isthme cunéo-limbique, leprécunéus, les lobes supérieurs et inférieurs du cervelet, la luette, le vermis supérieur et l'amygdale; 3" dans la substance blanche : le tapetum, le forceps du corps calleux, les fibres de la radiatio thalatnica qui naissent dans le pulvinar et le corps genouillé externe, et, enfin, le faisceau longitudinal inférieur.

Y droite, le sinus latéral s'insinue entre la troisième circonvolution temporale et le lobe supérieur-moyen du cervelet.

A gauche, au-dessus du sinus, on aperçoit l'extrémité postérieure de la circonvolution temporale (incisure préoccipitale de Meynert). Le tentoriam, incliné en bas et en dehors, sépare les lobules fusiforme et lingual des lobes supérieur-antérieur et supérieur-moyen du cervelet. On voit qu'un abcès mastoïdo-cérébclleux peut acquérir un assez grand volume, sans atteindre le corps dentelé et les autres noyaux centraux du cervelet.

A droite, on remarque deux cellules mastoïdiennes postérieures, séparées par une large zone de tissu compact ; la première, postéro-supérieure ou sinuso-cérébrale, confine à la fosse cérébrale moyenne, à la loge cérébelleuse et au sinus latéral ; la seconde, postéro inférieure ou sinuso-digastrique, répond en dedans au sinus latéral et, en bas, à la rainure digastrique.

Segment interne d'une coupe sagittale passant par la commissure labiale1, la cavité orbitaire, la capsule labyrinthique et, sur la face postérieure du rocher, entre le méat auditif interne et le sac endolymphatique.

La scie a intéressé : i° le sinus latéral, le golfe de la veine jugulaire, la veine jugulaire interne, le sinus occipital, l'avant-mur, la queue du noyau eau dé, les cornes sphénoïdale et occipitale du ventricule latéral; 2° sur l'écorce : les circonvolutions troisième frontale (partie orbitaire), deuxième frontale, insala de Reil, frontale ascendante ou centralis anterior, les pariétales ascendante ou centralis posterior et supérieure, la deuxième occipitale, les lobules lingual et fusiforme, le pôle temporal, la circonvolution godronnée, les lobes supérieur-postérieur, supérieur-moyen, inférieur-postérieur et inférieur-moyen du cervelet; 3° dans la substance blanche : entre le ventricule latéral et l'écorce du lobule fusiforme, le tapetum, la radiatio optica de Gratiolet et le faisceau longitudinal inférieur.

La section de la pyramide pétreuse est quadrangulaire.

Le tentorium sépare la face supérieure du cervelet des lobules fusiforme et lingual. Le lobe supérieur-moyen répond en avant à la fosse sub-arcuata ; le lobe supérieur-postérieur confine en arrière au sinus latéral; le lobe inférieur-moyen est en rapport, en avant, avec le trou déchiré postérieur.

F. PÉREZ. - OREILLE ET ENCÉPHALE.

Segment interne d'une coupe sagittale passant par la commissure externe de l'œil et par l'antre mastoïdien.

La scie a sectionné : les circonvolutions deuxième et troisième frontales, l'opercule frontal, la circonvolution frontale ascendante ou cenlralis anterior, la pariétale ascendante ou centralis posterior, l'opercule rolandique, l'opercule pariétal, les circonvolutions pariétale inférieure ou supra-marginalis, première, deuxième et troisième temporales, les lobes supérieur-moyen, supérieur-postérieur, inférieur-postérieur, inférieur-moyen du cervelet, le faisceau longitudinal inférieur et, enfin, les portions horizontale et descendante du sinus latéral.

Cette coupe a ouvert le conduit auditif externe et un antre mastoïdien vaste, dont le toit, de structure aréolaire, est en rapport avec la troisième circonvolution temporale. L'apophyse zygomatique est creusée de nombreuses cellules qui prolongent en avant le groupe des cellules limitrophes supérieures du conduit.

Au-dessous du sinus sigmoïde, on remarque la bulle digastrique qui donne insertion au ventre postérieur du muscle digastrique.

Le tentorium, oblique en haut et en arrière, sépare la troisième circonvolution temporale des lobes supérieur-moyen et supérieur-postérieur du cervelet.

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PLANCHE XX

Segment supérieur d'une coupe presque horizontale passant, à droite (du sujet), par l'axe du conduit auditif externe; à gauche, au-dessous de ce conduit. La scie a ouvert, en avant, les deux globes oculaires et, en arrière, la loge cérébelleuse.

Cette coupe permet d'étudier les rapports topographiques du cervelet et de l'isthme de l'encéphale avec la pyramide pétreuse et le sinus latéral.

A droite (du sujet), le Jlocculas est sectionné; à gauche, il est intact. Ce lobule est en rapport, en avant, avec les nerfs labyrinthique, tacial et intermédiaire de Wrisberg. Entre la pyramide pétreuse et le Jlocculus, il existe un espace au fond duquel on aperçoit la face an-téro-inférieure du cervelet. A ce niveau se développent les abcès pétro-cérébelleux consécutifs aux infections labyrinthiques. Les abcès mastoïdo-cérébelleux se montrent aux extrémités du grand diamètre transversal, tout contre le sinus sigmoïde.

Sur la ligne médiane, entre le bulbe et le vermis, on voit le quatrième ventricule ; entre le Jlocculas, le corps restiforme et le tubercule acoustique, se trouve le recessus lateralis. On comprend qu'un abcès cérébelleux, se vidant dans ces cavités, puisse amener la mort subite.

Segment inférieur d'une coupe oblique en bas et en avant, qui suit le trajet du ventre postérieur du muscle digastrique. La scie a découvert, en avant, l'épiglotte; en arrière, elle a sectionné les lobes occipitaux. Celte coupe n'est pas symétrique. A droite, en effet, elle passe en avant du sillon sigmoïde et, à gauche, en plein sinus transverse.

Cette planche est destinée à l'étude topographique des fusées suppurées cervicales d'origine mastoïdienne. A gauche, on aperçoit le ventre postérieur du muscle digastrique, depuis son insertion au fond de la rainure jusqu'à l'os hyoïde. En dedans du muscle se trouve le paquet vasculo-nerveux du cou. Autour de la rainure, en dehors et au-dessous du sinus sigmoïde, l'apophyse mastoïde est creusée de nombreuses cellules qui appartiennent au groupe sinuso-digastrique. C'est là que siège la lésion osseuse dans la mastoïdite de Bezold (mastoïdite sinuso-digastrique). On voit qu'elle menace à la fois la loge cérébelleuse et la région cervicale.