NOUVELLE ICONOGRAPHIE

DE

LA SALPÊTRIÈRE

CLINIQUE DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Imp. Vve Lourdot, 33, rue des Batignolles, Paris.

NOUVELLE ICONOGRAPHIE

DE LA

SALPETRIÈRE

- FONDÉE par J. M. CHARCOT

PUBLIÉE SOUS LA DIRECTION DE

F. RAYMOND A. JOFFROY A. FOURNIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE PROFESSEUR DE CLINIQUE PROFESSEUR DE CLINIQUE

DES MALADIES DES MALADIES MENTALES DES MALADIES CUTANÉES ET

DU SYSTÈME NERVEUX . SYPHILITIQUES

PAR

PAUL RICHER GILLES DE la TOURETTE

DIRECTEUR DU LABORATOIRE DE PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

LA CLINIQUE DE PARIS

MÉDECIN DES HÔPITAUX

. ALBERT LONDE

DIRECTEUR DU SERVICE PHOTOGRAPHIQUE

Secrétaire de la Rédaction : HENRY ME1GE

AVEC LA COLLABORATION DE MM.

BOGROFF (Odessa); P. BLOCQ ; BOTTEY; E. BRISSAUD; H. CATHELINEAU ; J.-B. CHARCOT;

A. CHIPAULT; DELPRAT (Amsterdam); DENY; DURET; OUTIL; EMIRZÉ (Smyrne) ; ESTEVES

(Buenos-Ayres); FÉRÉ; G. GUINON ; HALLION ; HUET; KATICHEFF (St-Pétersbourg) ; H. LAMY;

LANNELONGUE; LAUFENAUER (Buda-Pesth); LE DENTU ; P. LONDE ; LUCO ORREGO (San-

ti-go.Chili); P. MARIE; MARINESCO (Bucharest); H. MEIGE; H. MEUNIER; MICHAILOWSKi

(Sofia); MOCZUTKOVSKY (Saint-Pétersbourg); PARINAUD; PARMENTIER; PITRES; RAMA-

DIER ; L. RÉVILLIOD (Genève); A. ROBIN; SABRAZÈS ; THOMAS 0. SAVILL (Londres);

C. SCHAFFER (Buda-Pesth); SÉGLAS; SÉRIEUX; SIKORSKY (Kiew); SOCA (Montevideo); SOU-

QUES ; SURMONT; TARGOWLA; TERRILLON; TUFFIER; WEIL.

TOME HUITIÈME ,

Avec 94 figures intercalées dans le texte et 60 planches

PARIS

. ANCIENNE MAISON DELAHAYE

L. BATTAILLE ET CIE, ÉDITEURS

23, place DE l'école-de-médecine, 23

1895

NOUVELLE ICONOGRAPHIE : '

A q

DELA SALPETRIÈRE

AVERTISSEMENT

Avec ce fascicule, la Non celle Iconographie de la Salpr}ll'iùl'c entre

dans la huitième année de son existence. Exclusivement consa-

crée aux mémoires inédits sur les Maladies du Système Nerveux

dans lesquels les documents figurés occupent une large place,

sa collection renferme actuellement plus de 300 planches hors

texte et de 400 dessins. Il ne nous appartient pas de dire quel

rang elle conquis par la perfection des procédés de reproduction

qu'elle emploie, parmi les périodiques illustrés.

Fondée so-us le haut patronage du professeur Charcot, l'Icollo-

graphie a bénéficié de la glorieuse renommée de notre illustre

Maître ; elle a prospéré sous son éminente direction. Elle ne péri-

clitera pas, car Charcot fut un chef d'École et ses élèves sauront

perpétuer son oeuvre.

Nous sommes certains d'avoir écouté son inspiration, d'avoir

pieusement obéi à sa pensée en demandant à M. F. Raymond de

devenir effectivement notre directeur scientifique. L'École de la

Salpêtrière n'a pas de représentant plus autorisé que le nouveau

professeur de clinique des Maladies du Système NCl'Oell.1 ! . L'Ic01tO-

graphie continuera donc à bénéficier, sous son active et libérale

direction, des matériaux qui s'accumulent sans cesse dans le vieil

Hospice, berceau de la ncuropathologie française.

Appartenant à la même École,, M. A. Joffroy, titulaire de

la chaire de clinique des Maladies Mentales à laquelle l'ont porté

les remarquables travaux qu'il a faits à la Salpêtrière, nous a

VIII 1

\

2 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÈT1UÈ11E .

, .

gracieusement promis et ses conseils éclairés et son précieux

concours.

Enfin, cédant à nos sollicitations, M. le professeur Fournier

qui, dans le domaine des maladies cutanées et syphilitiques, a

élevé à la neuropathologie un monument impérissable, a bien

voulu se joindre à ses -collègues pour imprimer, en élargissant son

cadre, une nouvelle et féconde impulsion à notre publication.

On le voit, ce n'est pas une transformation que subit l'Icozo-

graphie, c'est un accroissement de forces qu'elle,va acquérir.

- Des trois chefs sous l'égide desquels nous marcherons, deux

furent les élèves directs de Charcot, tous étaient ses amis : .sa

pensée reste vivace au milieu de nous.

La liste de nos collaborateurs est déjà longue : il suffit de la

parcourir pour y trouver les noms des neurologistes les plus émi-

neufs, tant de la France que de l'étranger. Mais cette liste n'est

pas close. Notre publication est largement ouverte à toux ceux

qui s'intéressent aux maladies du système nerveux, aux maladies

mentales, aux rapports de ces affections avec la syphilis et la der-

matologie.

Comme par le passé, noua accepterons avec reconnaissance

les travaux qui se rattachent à ces branches des sciences médi-

cales et tout particulièrement ceux dans lesquels'le document

figuré, immuable à travers les doctrines médicales, tient la place

importante que nous lui avons réservée.

Nous continuerons aussi à donner dans chacun de nos, numé-

ros une étude concernant un sujet historique intéressant la mé-

decine, avec document artistique à l'appui.

Nous espérons par nos efforts mériter encore la faveur qui a

accueilli notre publication dès le premier jour, et justifier la con-

fiance des maîtres qui nous ont généreusement accordé leur

bienveillant appui. ,

PAUL nICHEH. Gilles de la Tourette. : Ll31 : tT'l' LONDE.

MIGRAINE 0PUT11ALMIQUE ET APHASIE

1

PAR

J. M. CHARCOT (I).

- Messieurs,

.le vais vous entretenir de deux malades qui se sont présentés à la cli-

nique externe et qui nous conduisent à revenir en quelques mots sur les

études, que dans le semestre de l'an passé, nous avons faites ensemble re-

lativement aux diverses formes de l'aphasie.

L'un de ces malades présente un exemple remarquable et fort bien dé-

fini d'aphasie transitoire, à répétition, revenant par accès séparés par des.

intervalles parfaitement libres, c'est-à-dire pendant lesquels, l'expression

de la pensée par les divers modes du langage (parole et écriture), s'exé-

cutent dans des conditions absolument normales. L'autre malade est un

musicien qui très rapidement, dans l'espace de quelques jours a perdu

momentanément, à un certain degré, il la fois la faculté de jouer de l'ins-

Irument qui est sa spécialité (dans l'espèce c'est le trombone) et celle de

pouvoir copier les partitions qu'il lit cependant couramment, genre de

travail dans lequel il excellait autrefois.

Vous vous étonnez peut-être, Messieurs, de me voir rapprocher deux

cas en apparence aussi dissemblables : quels rapports voyez-vous donc,

direz-vous, entre la perte de la faculté d'exprimer sa pensée par la parole

ou l'écriture par exemple, et celle déjà faculté de jouer d'un instrument

' ou de copier de la musique. A cela je répondrai qu'il n'est pas du tout

anti-philosophique tant s'en faut de rapprocher les uns des autres les di-

vers modes d'expression de la pensée pour les comparer tant au point de

vue physiologique qu'au point de vue pathologique. Or à côté du langage

parlé ou écrit, il y a le langage mimique qui consiste il exprimer la pen-

(1) Cette leçon inédite est publiée intégralement d'après le texte du manuscrit origi-

nal du professeur J. M. Cliarcot qui nous a été obligeamment confié par AI. J. B.

Cliarcot, interne des hôpitaux. '

4 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE 'LA SALPÊTRIÈRE

sée par des gestes, le calcul sous toutes ses formes et enfin la musique.

Physiologiquement les analogies ne sont pas douteuses et il est inutile

d'entrer dans de grands développements pour les faire ressortir. Si cette

supposition est vraie et il n'est pas douteux qu'elle se trouvera réalisée

en pathologie, il côté des divers modes de l'aphasie relative au langage

parlé ou écrit, il y aura lieu de traiter des divers modes de l'aphasie re-

latives soit au langage mimique, soit au langage des mathématiques, soit

au langage de la musique.

J'espère pouvoir dans un instant à propos de nos deux malades justifier

quelques-unes au moins des propositions que je viens d'émettre. Pour le

moment j'en viens au premier malade qui lui présente, je le rappelle, un

exemple d'aphasie vulgaire, c'est-à-dire dans lequel le trouble porte sur

le langage considéré dans son acception la plus limitée, la plus étroite.

L'observation de ce malade a été prise par mon interne M. Gilles de la

Tourette. '

Voici d'abord en quelques mots le résumé de l'observation ; le malade

présent pourra au besoin nous fournir quelques détails complémentaires.

Il s'agit' d'un homme de 30 ans autrement bien portant. Employé du

chemin de fer d'Orléans, marié et père de deux enfants. Les antécédents

sont intéressants à relever : son père est atteint d'ataxie locomotrice, sa

mère nerveuse. Ce sont là des circonstances qu'il est fort important de

'relever à propos de l'affection dont vous allez le voir, noire malade est

atteint. Quant à lui, pas de goutte, rhumatisme, hémorrhoïdes, maladies

cutanées ou autres éléments de diathèse arthritique.

Début il y a quinze ans, à retours périodiques, douleur de tète fréquen-

te, accès de fièvre mal analysés ; mais, à l'âge de vingt ans il remarque que

la douleur de tète s'accompagne de certains troubles de la vision, il savoir

obnubilation du champ visuel à droite. Il ne voit que la moitié des objets

et rapporte ainsi que cela a lieu en général, ce trouble à l'oeil droit tandis

qu'en réalité il appartient aux deux yeux; puis surviennent des vomisse-

ments. Un peu plus tard il remarque dans la plupart de ses accès l'exis-

tence d'une figure lumineuse occupant bipartie obscure du champ visuel.

Cette figure lumineuse en forme de demi-cercle dentelé, animé de mou-

vements vibratoires, est ce quiest connu sous le nom de scotome scintillant.

Nous y reviendrons dans un instant. Enfin, il a vu se surajouter il quel-

ques-unes de ses crises encore de nouveaux phénomènes : des picote-

ments, des engourdissements dans le bout de tous les doigts de la main

droite qui montent dans l'avant-bras, le bras, puis le côté droit de la face,

la lèvre supérieure et la lèvre inférieure, le menton, accompagnés d'une

sensation de froid mais sans changement de coloration.

Dans trois ou quatre accès avant le développement des engourdisse-

MIGRAINE OPHTITAL1111QUE ET APHASIE 5

ments, mais après la disparition du scotome scintillant et le rétablisse-

ment partiel de la vision, survient tout à coup à son grand effroi un

trouble céphalique portant chez lui sur tous les modes de réception et

d'expression du langage, langage parlé, langage écrit, etc. Ce trouble cé-

phalique est transitoire, il dure une heure environ.

Ces grandes crises dans lesquelles se succèdent tous ces accidents ner-

veux d'apparence inquiétante que nous venons d'énumérer, durent envi-

ron sept à huit heures : elles se terminent en général par des nausées ou des

vomissements ; puis vient le sommeil et le lendemain malin tout a disparu

sauf un léger mal de tête qui se dissipe dans la journée et n'empêche pas

le malade de se rendre à son travail habituel.

Pour mieux accentuer les caractères de ces singuliers accès je vais indi-

quer en quelques traits leurs principaux caractères, le mode d'évolution

des divers phénomènes qui les composent d'après une description donnée

par le malade lui-même et fondée sur l'observation d'un de ses accès ré-

cents, alors que le malade déjà éclairé par nos interrogations avait été mis

à même de porter son attention sur les points les plus saillants et les plus

intéressants à notre point de vue.

Il s'agit, dans cette description, d'un grand accès, d'un accès complet,

car nous avons vu qu'il y a chez lui des accès imparfaits, ou les phénomè-

nes de la crise sont réduits à leur plus simple expression, et des accès

complets où tous les éléments se trouvent en quelque sorte réunis.

L'accès en question débute en général vers six heures du soir. Le premier

phénomène qu'il atteste alors est le trouble visuel.

Les personnes, les choses, semblent coupées en deux ; une des moitiés du

champ visuel est obnubilée, obscure. Il s'agit là d'une hémiopie latérale

droite. La limite du défaut passe-t-elle exactement par le point de fixation ?

on ne possède pas d'examen régulier du champ visuel pendant l'accès et je

ne sais si il existe des observationspouvant établir le fait péremptoirement.

Peu après, sur un fond noir se dessine un point gris, vacillant, animé de

vibrations analogues à celles qui se produisent dans l'air chauffé sur un

poële. Ce point s'élargit et s'entoure d'un cercle lumineux, dentelé, ouvert

sur un point. Pour lui ce cercle présente un contour orangé, chez d'autres

il y a du vert, du rouge, du jaune, du blanc etc. Chez d'autres encore il

est également fermé à l'origine, puis rapidement s'élargit, s'ouvre sur

un côté comme dans la description d'Airy, et bientôt il est tellement large

que le champ visuel n'en contient plus qu'une partie; enfin il disparait.

Cette période dure environ une heure ; il n'y a pas encore de céphalal-

gie, seulement des nausées.

La deuxième période est marquée par la disparition du scotome et de

l'hémiopie; remplacée par une douleur de tète qui siège au-dessous du

6 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTf11ÈIOE

/

sourcil gauche vers la moitié externe. C'est.a)ors-qu'apparaissent tes trou-

bles du langage.

Ces troubles chez le malade portent sur tous les éléments de la faculté

du langage, l'intelligence paraissant d'ailleurs parfaitement conservée.

10 Lorsqu'on parle au malade il entend qu'on parle, il n'y a pas de sur-

dité proprement dite, mais les paroles qu'il entend sont pour lui lettre

morte, il n'en comprend pas le sens. Il est atteint de cette l'orme de trou-

bles de la faculté du langage que l'on dislingue sous le nom de surdité

verbale.

2° Quand une idée lui vient à l'esprit et qu'il veut l'exprimer par la

parole, il a perdu la mémoire des mouvements de la langue et des lèvres

nécessaires pour articuler les mots correspondants ai l'idée; ou le mot fait

complètement défaut, ou il est altéré, ou il est remplacé parmi mot qui

ne correspond pas à l'idée. Il y a donc aphasie motrice.

3° Si il prend un livre, bien que la vision soit normale, bien qu'il voit

parfaitement les caractères de l'imprimerie, les lettres groupées sous forme

de mots, il ne peut pas les déchiffrer, les comprendre, les rattacher ;i l'idée

correspondante,- il est donc atteint de cécité verbale.

4° Enfin, il prend la plume et cherche à rendre sa pensée à l'aide de

l'écriture, mais hien qu'il n'y ait aucune paresse ou paralysie des doigts

en ce moment, il ne trace que des caractères informes, ou des mois ne

répondant pas à l'idée. Il est donc atteint à un certain degré tout au

moins d'agraphie.

Il s'agit donc là vous le voyez d'une aphasie complexe au premier chef ;

aphasie de réception puisque le malade ne comprendplus le langage parlé

ou écrit; aphasie de transmission puisqu'il est devenu incapable de com-

'muniquer sa pensée soit par la parole articulée, soit par la parole écrite.

C'est là, dans l'observation de notre malade le point sur lequel j'ai voulu

particulièrement appeler votre attention et sur lequel je veux insister un

peu. Mais auparavant je veux en finir avec la description des grands accès

qu'il présente.

Le trouble aphasique dure environ une heure; alors survient l'engour-

dissement de la main droite, de la lèvre supérieure et inférieure, où il

éprouve en même temps un sentiment de froid. Cela dure peut-être une

heure environ. Pendant ce temps la douleur de tète augmente, elle devient

très pénible ; le malade qui s'est couché est pris de nausées et de vomis-

sements, enfin il s'endort et tout est fini.

' Vous avez sans doute reconnus pour la plupart, Messieurs, la des-

cription qui précède, l'affection dont il s'agit chez notre malade. C'est une

des formes de la migraine assez vulgairement connue sous le nom de mi-

0 cri,.tliieoplitliiliiiiqije à cause des troubles visuels qui en sont un desprillei-

MIGRAINE OPI1TTTAUI1QUE ET 1PTIASIG 7

paux caractères. Mais, il ne faudrait pas croire que migl' : 11ne ojJhthalmi-

que se présente toujours avec ce cortège de symptômes assez inquiétants

que nous trouvons réunis chez notre malade. Réduite il sa plus simple

expression la migraine opbthatmique se compose exclusivement de cépha-

lée frontale, d'hémiopie avec scotome scintillant, avec nausées et vomisse-

menls. Il y a même des cas nombreux, ou le scotome scintillant, existe à

peu près seul, sans troubles gastriques, sans hémiopie bien marquée, sans

céphalée. Des cas ou la céphalée s'accompagne seulement-d'hémiopie et

de troubles gastriques. Ce sont là des exemples de ce que l'on pourrait

appeler la migraine ophlhallnique fruste. Noire malade avant la période

actuelle paraît avoir eu des accès de ce genre. Ce n'est que assez rarement

que les engourdissements des membres et de la face, les diverses formes

d'aphasie, viennent se surajouter aux symptômes de la migraine vulgaire.

On pourrait dire alors, ainsi que j'ai proposé de le faire, empruntant il

Torti le langage qu'il a imaginé pour désigner nosographil111ellient ces

accès de lièvres intermittentes anormales (félins comitatae) que la migraine

ophlhalmique est accompagnée. J'ajouterai, que les engourdissements des '

membres et de la face, l'aphasie, ne sont pas lesseuls accompagnements'

possibles. On peut citer encore certaines hémiplégies transitoires, des accès

épileptoïdes avec perte de connaissance survenant après le scotome scin-

tillant, et quelques autres accidents encore, qu'il serait trop long d'énu-

mérer et dont vous trouverez l'indication dans un travail publié par

M. Féré dans la Revue de médecine de 1881..

Puisque j'en suis il vous indiquer les modifications de la migraine

ophtalmique, il en est quelques-unes encore que je crois devoir vous si-

gnaler en passant. Il est des cas de migraine accompagnée dans lesquels

les Symptômes anormaux prédominent tellement que la nature de la ma-

ladie pourra passer inaperçue. Il en est ainsi des cas d'aphasie transitoire,

des convulsions él71leptoïdes, des troubles de la sensibilité et du mouve-

ment d'un côté du corps dont la nature sera méconnue, faute d'interro-

ger le malade suffisamment en ce qui concerne les troubles visuels, ou

parce que ces troubles sont peu accentués. Il est possible même que ces

troubles fassent défaut et que le trouble aphasique existe seul. Je suis

disposé a1 admettre que la plupart des cas d'aphasie transitoire, récur- z

renie, .appartiennent à la migraine opllthalmique, mais, je ne voudrais

pas vous laisser croire que toutes les aphasies transitoires appartiennent

à ce groupe. Je citerai par exemple l'aphasie transitoire goutteuse, reve-

nant par accès en même temps que la fluxion articulaire goutteuse au lieu

d'élection, c'est-à-dire sur le gros orteil de l'un des pieds par exemple;

dans les quelques cas que j'ai observés il ne m'a pas paru exister des symli-

8 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SAI.PÊTK1ÈHE

tomes oculaires; ces observations sont il la vérité un peu anciennes, elles

rlcmandent il êlrc l'enolllelécs.

Si j'insiste autant sur la nécessité de rechercher si l'aphasie est due à

une migraine ophtalmique, c'est que ce trouble qui passe en général avec

raison pour très rare lorsqu'il fait partie de la migraine ophtalmique, a

dans l'immense majorité des cas une issue favorable malgré ses retours

fréquents. Ainsi je pourrais citer des cas de migraine ophtalmique datant

depuis plus de quinze ans chez lesquels chaque accès Ù retour d'ailleurs

fréquent est. marque par l'accompagnement de troubles aphasiques très pro-

nonces; et, pendant cette longue période, ces troubles du langage ont tou-

jours disparus sans laisser de trace. Mais nous verrons dans un instant

qu'il n'en est pas toujours ainsi. Il ne faut pas oublier en passant qu'en

présence d'un cas d'aphasie développé rapidement et s'accompagnant d'hé-

miopic'et peut-être de céphalée hémi-crânienne il ne faudrait pas se bâter

d'émettre, sans plus attendre, qu'il s'agit là de migraine ophtalmique et

que quelque intense que soient les accidents, ils disparaîtront pour reve-

'nir vraisemblablement plus lard sous forme d'accès. Il n'en est rien en

effet, nous savons par nos leçons de l'an passé, que certaines lésions locali-

sées dans certaines régions du cerveau et qui n'ont rien à faire avec la

migraine ophtalmique peuvent amener une hémiopie et une aphasie

durable.

Ces derniers faits et d'autres tendent il démontrer que, en outre de la

migraine ophlhalmique proprement dite, liée le plus souvent à la diathèsp

arthritique, il y a de fausses migrainesolllltlmlnlillnes, des migraines opb-

llialmiques symptomaliques en quelque sorte : maladie proto-palhiqiie.

Cela parait être le cas, dans la paralysie générale avec attaques dites

congestives.

Les attaques congestives dans certaines formes reviennent, on le sail,

par accès, ainsi que quelques monoplégies transitoires, attaques épilepli-

l'onnes, accès d'aphasie transitoire, etc. La diversité des phénomènesdépcnd

ainsi qu'on l'a bien démontré dans. ces derniers temps, du genre do loca-

lisation de la lésion corticale; si il en est ainsi, on comprend l'apparition

de la fausse migraine olllltlmlmiclne sous forme d'accès, dans le cours de

cette maladie redoutable, si iaiésionditecongestiveportosuria région de

l'écorce qui détermine l'héiniopie corticale, et aussi sans doule le scotome

scintillant.

Puisque nous en sommes au pronostic de la migraine ollhtllalmidue, il

est encore un dernier point sur lequel je dois tout particulièrement con-

centrer votre attention. , .

Jevons ai présenté tout a l'heure la migraine oplilhahniquc comme une

affection bénigne, d'un pronostic favorable, non seulement quand elle se

. MIGRAINE 0P11TUALMIQUE ET APHASIE 9

montre dans ses formes légères, mais encore, quand dans quelques-uns de

ses accès elle s'accompagne de symptômes plus ou moins inquiétants tels

que aphasie, parésie, troubles de la sensibilité etc. L'épilepsie même, liée

a la migraine ophtllalmique parait être une épilepsie relativement bénigne,

curable. Mais vous avez sans doute remarqué que sur ce point j'ai eu soin

de faire des réserves. Je crois en effet pouvoir affirmer que dans certains

cas heureusement très rares, la migraine ophthalmique la plus légitime,

indépendant de toute lésion cérébrale antérieure peut en se prolongeant

amener des accidents durables et par conséquent grades. Il n'est pas en

effet, à part la douleur hémicrànienne et le scotome scintillant, accidents

essentiellement transitoires, un seul des phénomènes constitutifs de la mi-

graine ophtalmique soit simple, soit accompagnée qui ne puisse cesser

d'être transitoire et s'établir à l'état permanent. Ainsi, il y a des exemples

de migraines dans lesquelles l'hémlopie, après avoir été transitoire à cha-

que accès pendant plus de quinze ans, s'est établie d'une façon permanente

à la suite d'un accès. Il en est de même pour ce qui concerne les troubles

de la sensibilité et du mouvement et enfin de l'aphasie. L'aphasie transi-

toire est devenue en d'autres termes définitive. -

De là, découle un principe que j'ai- adopté dans ma pratique et dont je

dois vous faire part, car vous aurez sans doute l'occasion de le mettre en

oeuvre. Dans l'immense majorité des cas la migraine ophlhalmique est

une maladie ou mieux un syndrome qu'on peut abandonner à lui-même,

en tenant compte dans le traitement, si traitement il y a, que de l'état dias-

thésique parexemple et de ses moyens de soulagement. Mais, dans quelques

cas, il est prudent' d'intervenir et de couper court aux accès si faire se

peut. Je n'hésite pas : 1 donner ce conseil toutes les fois que les accès

accompagnés d'aphasie prennent une grande intensité, et que les symptô-

mes inquiétants s'attardent.

Je vous dirai dans un instant, en quoi consiste la médication que je

propose alors. Mais, je voudrais, avant d'en venir là, rechercher avec vous

comment on peut dans l'état actuel de la science, se rendre compte anato-

miquement et physiologiquement des symptômes delà migraine opllthal-

mique, et comment on peut comprendre pourquoi quelques-uns de ces ac-

cidents, après s'être montrés pendant si longtemps passagers deviennent

un beau jour définitifs.

Je dois vous prévenir qu'à cet égard, nous n'avons guère actuelle-

ment que des hypothèses à sous offrir, mais, ces hypothèses sont assez

plausibles en certains points, et dénature tout au moins à fixer les phéno-

mènes dans notre esprit.

. En premier lieu, la théorie de Dubois Raymond reprise par Latham

pour expliquer. sans distinction de forme les phénomènes de la migraine,

10 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

peut être appliquée sans restriction il la migraine Oplltllall111Cllle. Le rail ini-

tial serait un spasme vasculaire sous la dépendance d'une irritation des

vaso-moteurs. Mais, la nature si particulière des accidents de la migraine

ophthallnique doit répondre à une localisation spéciale.

Or, quelle est la région du cerveau dont la lésion pourra produire si-

multanément l'hémiopie, le scotome, les formes variées de l'aphasie, les

troubles moteurs ou de sensibilité, les accidents épileptiformes ? Dans

l'étal actuel de nos connaissances, la. seule région qui puisse répondre à

toutes ces nécessités est représentée par l'ensemble des circonvolutions

- .dont l'étendue pourrait être nommée le domaine sylvien, puisque l'irriga-

tion de l'écorce dans ces parties se fait par le canal de l'artère sylvienne

et de ses branches.- - .

Considérons en effet la distribution de cette artère; du troncse détache

successivement : l'arlériole du pied de la troisième circonvolution fron-

tale la. où siège la mémoire des mouvements qu'il faut faire pour arti-

. culer les mots l'altération de cette partie produit l'aphasie motrice;

une artériole pour le centre de la mémoire des mouvements nécessaires il

la formation des mots par l'écriture ; les artérioles de la première circon-

volution temporale où siège la mémoire auditive des mots- là sont dépo-

sées les images auditives, là elles se mettent en rapport avec l'idée corres-

r pondante, là elles sont évoquées spontanément lorsque nous cherchons à

nous rappeler un nom, ou bien elles sont réveillées lorsque le mot pro-

noncé par une personne étrangère résonne à l'oreille quand cet appa-

reil est détruit, il y a surdité verbale, le malade entend les mots, mais

l'image entendue du mot est détruite, elle ne peut être mise en rapport

avec l'idée correspondante et le mot prononcé reste lettre morte, on ne le

comprend pas ; la branche qui irrigue la région du pli courbe dont la lé-

sion produit l'hémiopie et peut-être le scotome scintillant, région qu'on

a trouvé lésée dans les quelques cas de cécité verbale où l'autopsie a été

faite; là très vraisemblablement sont déposées les images visuelles des

mots, c'est le siège de la mémoire des mots écrits, c'est ta que ces mots

sont rapprochés et mis en rapport avec l'idée correspondante; suppri-

mons l'organe, le mot sera vu comme un dessin ou comme un caractère

appartenant à une langue étrangère, mais sa valeur symbolique est mé-

connue, aucune idée ne s'y rattache.

Enfin, la lésion des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes

pourra rendre compte des troubles moteurs, sensitifs, et des accidents

épilepti 1'0 1'111 es qui si souvent reviennent dans la migraine ophlhalmique.

Nous avons vu que chez notre -malade la plupart des accidents men-

tionnés se sont montrés simultanément, et que ce fait peut s'expliquer

assez bien par t'attrition simultanée des vaisseaux de l'artère svivienne.

MIGRAINE OPUTnAMHOUE ET APHASIE 11

Il ne nous reste plus du'a faire intervenir la théorie du spasme vascu-

laire par Duhois Raymond et Latll;I111; nn spasme vasculaire produit l'is-

chémie dans les parties correspondantes de l'écorce ; par le fait de l'isché-

mie la fonction propre il chacune des parties intéressées sera momenta-

nément contrariée ; mais le spasme ne peut être que transitoire. L'ischémie

disparait pour faire place peut-être une hypérémie également transitoire;

on comprendra par conséquent que les troubles symptomatiques liés il ces

désordtes de canalisation soient passagers.

Jusqu'ici, tout va assez bien dans la théorie, mais, nous ne devons pas

oublier que nous ignorons :

1° Pourquoi l'excitation desnerfs vaso-moteurs sylviens est mise en jeu

périodiquement sous forme d'accès ; 1

2° Pourquoi telle artériole est affectée plutôt que telle autre ; : 3° Enfin pourquoi les accidents habituellement passagers deviennent

ainsi que nous l'avons vu, quelquefois permanents.

Pour ce dernier point cependant, il n'est peut-être pas impossible de

proposer une explication vraisemblable. La fréquente répétition du

spasme finit à la longue par amener dans les vaisseaux d'ailleurs prédispo-

sés par la diathèse arthritique, des lésions portant sans doute sur la mem-

brane interne, une sorte d'endartérite capable de déterminer une lésion

de canalisation permanente. Ainsi, l'aphasie deviendra durable si cette

lésion organique consécutive s'est établie dans l'artériole de la circonvo-

lution de Broca ; l'hémiopie si c'est celle dupli courbe, etc.,»etc.

A l'appui de cette hypothèse on pourrait citer un cas de M. Galezowsky

qui au congrès de Londres a dit avoir vu chez un maladeatleint de migraine

opltllalmillue des troubles permanents delà vision s'établira la suite d'un

accès. Dans ce cas, il s'était formé une thrombose de l'artère centrale de

la rétine.

Je n'attache pas bien entendu à cette théorie plus d'importance qu'elle

n'en mérite, et, si je l'ai développée, c'est parce qu'elle me paraît rendre

raison d'un certain nombre de faits, et que d'un autre côté elle a l'avan-

tage de bien réunir les questions pendantes. L'avenir dira si elle doit être

remaniée du tout au tout, ou si, au contraire elle n'a besoin que d'être

complétée et modifiée sur certains points.

J'en viens enfin au dernier point dont je veux vous parler à propos de

notre malade.

Il s'agit du traitement que je préconise pour les cas graves. Il n'est

pas fondé sur la théorie ; il est de provenance surtout empirique. Les

analogies entre les attaques d'épilepsie survenant par accès et la migraine

ophtalmique ne sont pas incomparables ; quelques cas où il y a alter-

nance de l'épilepsie et de la migraine ohhthalmicluc semblent établir qu'il

12 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

existe entre ces deux sortes d'accident une certaine relation. Cela m'a

conduit à penser que' le bromure de potassium administré méthodique-

ment et à doses suffisantes pourrait dans la migraine ophtalmique,

comme il le fait dans l'épilepsie, rendre des services. Je procède d'ail-

leurs identiquement comme pour l'épilepsie.

Cette méthode si je ne me trompe, a réussi plusieurs fois dans des

cas où les accidents inquiétants semblaient en raison de leur persistance

après l'accès plus que de coutume, vouloir s'établir d'une façon définitive.

Les accès se sont éloignés, ils sont devenus moins intenses, moins longs,

le plus souvent même les accidents concomitants ont cessé de les accom-

pagner.

L'heure est très avancée et je m'aperçois que je n'ai pas eu le temps

de vous parler de notre musicien ; j'espère qu'il ne nous en tiendra pas

rigueur et qu'il voudra bien se présenter à nous de nouveau, dans la le-

çon prochaine. '

PARALYSIE BILATÉRALE DU DELTOIDE

PAR ÉLONGATION DES DEUX NERFS CIRCONFLEXES

par

F. RAYMOND

Professeur de Clinique des Maladies du Système Nerveux.

1 Leçon faite à la Salpêtrière, le 23 novembre 1894, recueillie par

A. SOUQUES

Chef de Clinique.

Messieurs,

J'ai l'intention de soumettre aujourd'hui à votre examen un cas simple,

facile à diagnostiquer, un véritable « cas d'étude M. Il s'agit, pour vous le

dire de suite, d'une paralysie deltoïdienne, survenue dans des conditions

fort singulières. Vous verrez qu'en dépit de sa simplicité, le cas mérite

d'attirer l'attention à beaucoup de titres. Tout d'abord, celle paralysie

deltoïdienne est double, symétrique et rigoureusement limitée aux mus-

cles deltoïdes. Les faits de ce genre doivent être exceptionnels : je n'en

connais, pour mon compte, aucun autre exemple, présentant ce caractère

de pureté et de bilatéralité. D'autre part, les circonstances étiologiques et

le mécanisme pathogénique, qui ont présidé à son développement, com-

portent des considérations intéressantes, d'ordre, anatomique, que je me

réserve de vous exposer au moment voulu. Je profiterai de l'occasion,

qui m'est fournie, pour poser le premier jalon d'une étude que je compte

reprendre plus tard, avec tous les développements qu'elle exige, c'est-à-

dire pour commencer l'étude des paralysies motrices, considérées au dou-

ble point de vue de leurs lésions causales et de leur siège central ou péri-

phérique.

Aujourd'hui, à propos du sujet que je vais vous présenter, je veux

me borner à discuter les trois points suivants : ce malade est-il atteint

d'une paralysie isolée du muscle deltoïde, ou bien la paralysie s'étend-

elle à des muscles qui, comme le grand dentelé et le sous-épineux, sont

synergiques du premier ? Quelle est la nature et l'origine de cette paraly-

sie : est-elle dynamique ou organique et, dans ce dernier cas, s'agit-il de

lésions matérielles centrales ou périphériques; autrement dit, ces lésions

ont-elles pour siège le cerveau, la moelle, le nerf ou le muscle ? Quel est

enfin le mécanisme de cette paralysie ?

14 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Une fois cetle triple question résolue, il ne-me restera qu'a souligner

brièvement le pronostic et la thérapeutique du cas. Mais avant d'aborder

la discussion de ces différents problèmes, permettez-moi de vous résumer

;'1 grands traits l'histoire du malade.

- C'est un homme de 24 ans qui exerce, il Paris, depuis deux mois envi-

ron, le pénible métier de facteur auxiliaire'des postes. Les renseigne-

ments qu'il nous a fournis sur sa famille ne donnent prise il aucun soup-

, çon de lare névropatlriclue héréditaire. Quant à lui, il a vécu au milieu

des champs, dans la Drôle, jusqu'à ! 'age de la conscription, sans jamais

être malade. Il affirme très catégoriquement qu'il n'a jamais contracté de

maladie vénérienne et qu'il n'a jamais fait d'excès alcooliques. Le -1 el' sep-

tembre dernier, il est entré dans l'administration des Postes, en qualité

de « leveur de boîtes ».

Depuis son séjour à Paris, cet homme avait pris l'habitude intermit-

tente de dormir, étendu- sur le dos, les membres supérieurs relevés et les

mains jointes derrière la nuque.

- Le 13 oclobre dernier, après s'être couché, vers onze heures du soir,

bien portant et sans avoir présenté rien d'anormal dans la journée, il

s'endort dans celte attitude bizarre.Or le lendemain malin, en se réveil-

lant à son heure habituelle, il s'aperçut avec stupéfaction qu'il ne pouvait

plus lever son bras droit. Il ressentit en même temps, dans ce même côté

droit, au niveau de la région deltoïdienne, une douleur conlusive et cons-

tata, dans 'cette région, des secousses musculaires superficielles et assez

violentes. La région delloïdienne du côté gauche était également le siège

d'une douleur coiiiusivé, mais moins forte que du côté opposé. Il pouvail,

en effet, lever encore le bras correspondant. Mais trois heures après le

réveil, le deltoïde gauche était envahi, à son tour, par les secousses ii"ril-

la ires qui persistèrent quelques heures et la paralysie s'était établie dans

ce même côté. Seules, les épaules étaient paralysées; les muscles des bras,

des avant-bras et des mains étaient complètement respectés.

Notre malade se trouva ainsi dans l'impossibilité de reprendre son ser-

vice. Il souffrit des épaules pendant toute la journée et pondant toute la

nuit suivante. Le lendemain, 15 septembre, les douleurs de la région del-

toïdienne s'atténuèrent, mais reparurent, dans la nuit, et empêchèrent

encore le malade de dormir. Depuis lors, ces douleurs sont restées exclu-

sivement nocturnes et tolérables.

*

..

Au moment de l'entrée de ce malade dans le service, M. Souques, mon'

chef de clinique, a constaté l'existence d'une paralysie deltoïdienne double

PARALYSIE BILATÉRALE DU DELTOIDE 15

qui subsiste encore aujourd'hui, comme je vous le montrerai dans un ins-

tant. Cette paralysie bilatérale était, et est encore, plus accusée à droite

qu'à gauche. A l'inspection des épaules, on ne voyait rien d'anormal,

c'est-à-dire ni secousses fibrillaires ni affaissement dans la région des del-

toïdes, en rapport avec une atrophie de ces muscles. Les denxbras étaient

pendants de chaque côté, le long du thorax. Le malade était dans l'impos-

sibilité de les déranger de celte attitude; il pouvait à peine esquisser un

léger écartement du bras gauche. C'est vous dire qu'il ne pouvait aucune-

ment élever ses membres supérieurs. Ainsi, quand on lui demandait de

faire un effort pour les soulever, la main de l'observateur, appliquée sur

l'épaule, ne percevait aucune contraction deltoïdienne. La rotation des

humérus en dedans s'effectuait cependant dans de bonnes conditions ; leur l'

rotation en dehors, au contraire, était très. limitée. De même, les mouve-

ments qui portent le bras en avant ou en arrière étaient à peine ébauchés.

Enfin, détail significatif, cet homme éprouvait une grande difficulté à in-

troduire ses mains dans ses poches et surtout,à les en retirer.

Nous nous trouvions donc bien en présence des signes d'une paralysie

dettoïdienne. Vous savez tous, je suppose,. que la contraction du deltoïde

j'entends de la totalité du muscle - produit l'élévation et l'abduction

directe du bras, qui va s'écartant du tronc jusqu'à atteindre la situation

horizontale. Pour que le bras puisse continuer de s'élever jusqu'à la verti-

cale, il faut,' comme vous le savez, que le grand dentelé intervienne.

Mais continuons, Messieurs, l'examen du malade à son entrée dans le

service. Ses réllexes tendineux, au niveau du coude et du poignet, étaient

normaux et égaux de chaque côté. La force musculaire des mains, explo-

rée au dynamomètre, était parfaitement conservée.

Pour ce qui concerne l'état de la sensibilité, notre malade accusait dans

les deux régions deltoïdiennes un endolorissement vague durant le jour,

s'exaspérant la nuit par paroxysmes, au point de troubler le sommeil. D'au-

tre part, fait beaucoup plus remarquable, on constatait dans la zone d'in-

nervation cutanée du nerf circonflexe, de chaque côté, une hypoesthésie

très manifeste, portant sur tous les modes de la sensibilité. Enfin, d'a-

près une note qui m'a été remise par M. Iluet, l'examen électrique a four-

ni des résultats que je vais vous résumer en quelques mots. L'excitabilité

faradique et galvanique directe des diverses parties du deltoïde était très

affaiblie; et on constatait les signes de la réaction partielle de dégél1eres-

cence, plus ou moins accusée, dans les divers segments des deux muscles

deltoïdes. Je dois ajouter que l'excitabilité galvanique et faradique du

sous-épineux paraissait un peu faible, comparativement à celle des autres

muscles voisins, mais cela peut être expliqué par la situation profonde de

ce muscle. Recouvert qu'il est, en grande partie, par les faisceaux posté-

1G NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

rieurs du deltoïde, très développés chez notre malade, le sous-épineux est

,en effet difficilement accessible aux excitations électriques.

*

..

Ces renseignements connus, examinons maintenant ensemble la situa-

tion actuelle de noire malade. Il s'agit, comme vous le voyez, d'un sujet

de taille moyenne, très vigoureusement musclé. Sur son visage vous aper-

cevez, de temps en temps, de légères secousses involontaires, non rythmées,

non systématisées. C'est un vulgaire tic, c'est-à-dire un mouvement habi-

tuel, devenu inconscient à force d'être répété. Je ne fais que vous le signa-

ler en passant. -

Vous voyez, Messieurs, que ce malade peut exécuter avec ses mains,

avec ses avant-bras, tous les mouvements qu'on lui commande et qu'il les

exécute avec régularité, avec énergie, d'une manière normale, en un mot.

Il n'en est plus de même, lorsque je le prie d'écarter les bras du tronc.

L'abduction est certainement très limitée, surtout dans le bras droit, mais

elle est un peu plus étendue qu'au début. Si je lui demande d'élever les

bras, vous constatez qu'il ne peut y arriver; de même, si je lui dis de les

porter en arrière ; en avant, il le peut encore mais dans une certaine

limite. Il lui est possible aujourd'hui d'introduire la main dans la poche

et de l'en sortir. Mais l'épaule ne peut être soulevée et c'est à peine si,

dans l'effort, vous apercevez quelques tentatives de contraction du côté des

deltoïdes.

On ne voit, cependant, aucune secousse librillaire dans ces muscles.

Mais les réactions idio-musculailes, provoquées par la percussion, y sont

un peu lentes. En outre, et c'est là un point sur lequel je tiens à insis-

ter, il existe du côté des deltoïdes, un léger degré d'atrophie musculaire.

L'examen électrique, récemment pratiqué, montre que la réaction partielle

de dégénérescence tend, à l'heure actuelle, à s'amender. Veuillez remar-

quer, que le malade peut écrire facilement et qu'il peut coudre. Vous

verrez, tout à l'heure, la raison de ces détails. Du côté de la sensibilité,

les troubles objectifs commencent il s'atténuer. Les douleurs, spontanées

ou provoquées, ont disparu. J'ajoute enfin que l'état général est très satis-

faisant.

*

.. x ,

Le simple récit que je viens de vous faire vous a déjà fixé sur un dia-

gnostic qui saute aux yeux, si je puis m'exprimer ainsi. Il s'agit, ;i n'en

pas douter, d'un cas de paralysie deltoïdienne bilatérale.

Mais y a-t-il exclusivement paralysie des muscles deltoïdes ? En d'autres

termes, la paralysie ne s'étend-elle pas soit au grand dentelé, soit au sous-

épineux, dont l'action est, dans une certaine mesure, synergique de celle

du deltoïde ?

PARALYSIE BILATÉRALE DU DELTOIDE 17

Si je pose cette question, c'est parce que cette sorte d'association est

relativement fréquente. Ceci mérite quelques éclaircissements. Duchenne

de Boulogne (1) a fait remarquer que l'atrophie ou la paralysie du

grand dentelé n'occasionne aucune difformité notable pendant le repos

musculaire, et ne peut être décelée que lorsque le sujet élève le bras, ou

bien lorsqu'on provoque un mouvement d'élévation au moyen de la farà-

disation localisée. On voit alors le scapulum exécuter un mouvement de

basculé et de rotation, en vertu duquel l'angle inférieur de l'omoplate

s'élève en se rapprochant de la ligne médiane, tandis que son bord spinal

s'écarte de la paroi thoracique. Ce mouvement fera défaut, si la paralysie

du grand dentelé s'associe à la paralysie du deltoïde.

D'autre part, Duchenne avait également remarqué que l'action syner-

gique du deltoïde et du grand dentelé intervient dans le mouvement de

projection des épaules en avant. Quand on exécute ce mouvement, le bord

spinal de l'omoplate se trouve porté en dehors et en avant, du fait de la

contraction du grand dentelé. Si ce muscle est paralysé, le bord spinal

reste en place et c'est l'angle externe du scapulum qui se trouve entraîné

en avant, du fait de la' contraction du grand pectoral.

C'est précisément ce qui n'a pas lieu chez notre malade. C'était à pré-

voir, puisque l'exploration électrique des grands dentelés nous a montré

une contractilité intacte. -

Quant à l'association de la paralysie du sous-épineux à celle du deltoïde,

elle se traduit, toujours d'après les recherches de Duchenne, par une diffi-

culté particulière de l'écriture. Cette difficulté tient à l'impossibilité où

se trouve le sujet d'imprimer, à son avant-bras fléchi sur la table, les

mouvements de dedans en dehors, grâce auxquels la plume se déplace sur

le papier dans le sens transversal. Dans ces conditions, l'écriture ne de-

vient possible que si, à l'aide de sa main gauche, le sujet déplace sa main

droite, au sur et à mesure que celle-ci trace de nouveaux caractères. Je

pourrais ajouter que la paralysie du sous-épineux apporte encore une gêne

semblable à l'exercice de certaines professions ; elle met, par exemple,

les personnes employées à des travaux de couture, dans l'impossibilité de

tirer l'aiguille de dedans en dehors. Mais je ne veux pas insister davan-

tage sur ces particulartiés. Je ne me suis appesanti sur ce point quepour

mieux souligner, chez notre malade, l'absence de ces différents troubles

et faire ressortir par contraste l'existence, dans le cas qui nous occupe,

d'une paralysie isolée des deux muscles deltoïdes. L'étiologie, d'ailleurs,

va nous montrer qu'il doit en être ainsi.

.

.. *

Les circonstances dans lesquelles est survenue cette paralysie bilatérale

(1) Duchenne. De l'électrisation localisée, 2e édition, p. 710.

vin 2

18 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

du deltoïde, et sur lesquelles le malade a été le premier à attirer notre

attention, devaient naturellement nous faire songera une paralysie par

compression el distension du nerf circonflexe. Je vais essayer de vous dé,-

montrer que c'est bien là, en ell'et, le mécanisme à invoquer. -

Vous savez que le nerf circonflexe est une des branches terminales du

plexus brachial, et qu'après, s'être détaché d'un tronc qui lui est commun

avec le. radial, il chemine le long de la face interne du muscle sous-scapu-.

laire. Puis, il contourne le bord inférieur de .ce muscle pour envelopper,

à la façon d'un arc de cercle, le col chirurgical de 1'litiiiiéiuis.'In(lépeii dam-

ment, de ses branches motrices terminales, qui s'épuisent dans la masse

du deltoïde, ce nerf fournit une branche collatérale motrice, destinée au

muscle petit rond et un rameau cutané sensitif qui s'épuise dans la peau

de l'épaule.

¡

Le schéma que vous avez sous les

yeux (Fig. 1 et 2), mis.en parallèle

avec la préparation anatomique ci-

jointe, vous montre une superposi-

tion parfaite entre la zone d'liypoes-

thésie, notée chez notre malade, et le

territoire de distribution cutanée

de ce rameau sensitif. D'autre part,

en examinant cette préparation (1),

vous pourrez aisément vous convain-

cre qu'en donnant au membre supé-

rieur l'altitude prise et gardée par

notre malade, durant la nuit qui a

précédé sa paralysie, le nerf circonflexe se trouve soumis à une tension

très manifeste.

C'est vraisemblablement à une tension analogue qu'ont été soumis les

nerfs circonflexes du malade, pendant son sommeil. Ce n'était cependant

pas la première fois que cet homme s'endormait dans cette attitude singuliè-

re. S'il n'en avait éprouvé jusque là aucun inconvénient, il est permis de

supposer que l'attitude avait été gardée moins longtemps ou avait été moins

exagérée^ c'est-à-dire que les nerfs circonflexes avaient subi une tension

moins considérable ou moins prolongée. Quoiqu'il en soit de cette hypo-

thèse, fort plausible en vérité, notre malade s'est réveillé, le 14 octobre,

avec une paralysie bideltoïdienne, après avoir dormi toute la nuit dans la

position que je vous ai indiquée. 1

Il s'est passé ici, Messieurs, si je ne m'abuse, ce qui se passe dans le

(1) Pièce anatomique (tête, cou, membres supérieurs et tronc d'un cadavre) disséquée

M. A. Julien. 1

Fig. 1 et 2.

PARALYSIE BILATÉRALE DU DELTOIDE 19

cas de ces paralysies radiales, dites a frigorie, qui surviennent pendant le

sommeil. Un sujet s'endort profondément, couché sur l'un des côtés, ha-

bituellement sur le côté droit, ou bien la tête reposant sur le bras replié

comme sur un oreiller. Dans les deux cas, le nerf radial se trouve com-

primé à sa sortie de la gouttière de torsion, au point où il contourne le

bord externe de cet humérus . En raison du profond sommeil du sujet,

la compression, malgré la douleur qui en résulte, se prolonge assez'

longtemps pour produire une paralysie plus ou moins durable du nerf

radial. Comme dans un certain nombre de cas, celle paralysie a été obser-

vée chez des gens qui avaient dormi en plein air, sur le sol, ou près d'une

fenêtre ouverte, on a cru devoir incriminer le froid. Mon collègue, M. le

professeur Panas, a fait justice de cette théorie a /1`iyoe et lui a subs-

titué le mécanisme compressif que je viens de vous rappeler. Cette inter-

prétation de M. Panas, iL peu près universellement acceptée jusqu'ici, me

semble comporter actuellement une petite restriction. Mon collègue et ami

Debove (1) a montré récemment que la paralysie radiale se produisait par-

fois à la suite de certaines attitudes (pronation forcée) imprimées au bras

et maintenues pendant quelque temps, attitudes forcées qui soumettent le

nerf radial aune véritable élongation. Il y a tout lieu de croire que c'est

par un mécanisme analogue qu'a dû se produire la paralysie des deltoïdes

chez notre malade. '

Je suis sûr qu'en m'entendant discuter l'étiologie de cette paralysie bi-

de) toïdienne, vous vous demandez comment il se l'ait que tous les gens

qui dorment, comme notre malade, les bras repliés derrière la tète, ne se

paralysent pas leurs muscles deltoïdes. La paralysie deltoïdienne, surve-

nant dans ces conditions, n'est pas en effet chose fréquente. Elle est très

rare, si je ne me trompe, exceptionnelle môme. Quoi qu'il en soit, je

pense être en mesure de vous répondre d'une manière satisfaisante.

A mon instigation, MM. Jean Faure et A. Julien ont entrepris, à l'am-

phithéâtre de Clamart, des recherches dont il est temps de vous faire con-

naître les résultats. Laissez-moi vous rappeler, d'abord, que dans la posi-

tion prise par notre malade, la tête humérale proémine dans l'aisselle,

où elle fait assez fortement saillil le muscle sous-scapulaire. Si par hasard

le nerf circonflexe n'est pas sinueux,\\ est aisé de concevoir qu'il sera alors

distendu et comprimé sur la face antérieure et sur le bord inférieur de ce

dernier muscle, ainsi que'sur le col de l'humérus. Or MM. Faure et Julien

ont précisément constaté ce fait sur le premier cadavre qu'ils ont étudié

à cet égard. N'allez pas croire que le phénomène soit fréquent. Il doit être,

te pense, extrêmement rare. Sur quatre autres cadavres, examinés par la

(I) DI : BON LI 1,"I' lllIUIlL. Des paralysies par élongation des nerfs. Médecine moderne. 1802,

p. 130. '

20 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

suite, le nerf circonflexe, très sinueux, n'a jamais pu être, en effet, ni

comprimé ni distendu, quelque extrême que fût la position donnée au

membre supérieur. Ces résultats sont d'ailleurs, en parfait accord avec cette

remarque de Cruveilhier (1), à savoir que si, le plus souvent, le trajet

des nerfs est rectiligne, il est des nerfs cependant qui décrivent des zig-zags,

à la manière des artères.

Il me semble que nous avons maintenant, grâce aux recherches des sa-

vants anatomistes dont je vous parlais plus haut, l'explication précise que

nous cherchions tout à l'heure. Pourquoi l'altitude en question a-t-elle

provoqué chez noire malade une paralysie deltoïdienne ? Pourquoi nom-

bre de personnes, s'endormant dans la même position, se réveillent-elles

sans paralysie ? Parce que, chez le premier, le nerf circonflexe doit avoir l'

un trajet recliligine, tandis qu'il a un trajet sinueux chez la plupart des

gens. C'est là, Messieurs, un détail anatomique qui mérite d'être mis en lu-

mière et que je tenais à souligner expressément.

Du moment que cette paralysie bilatérale a été la conséquence d'un

véritable traumatisme du nerf circonflexe, on peut a priori en recon-

naître la nature. Il s'agit ici, à n'en pas douter, d'une paralysie neuroti-

que, c'est-à-dire, consécutive à des altérations du nerf lui-même. Ce dia-

gnostic se trouve, d'ailleurs, corroboré par les données de la clinique. La

paralysie motrice, chez notre malade, s'accompagne d'hypoesthésie dans

le territoire cutané du circonflexe. Ce seul caractère suffirait, à la ri-

gueur, pour affirmer que nous avons affaire à une paralysie par lésion

d'un nerf mixte. En outre, l'examen électrique des muscles paralysés

nous a révélé l'existence d'une réaction partielle de dégénérescence. Cette

réaction dénote, comme vous le savez, que les muscles paralysés sont le

siège d'altérations dégénératives, qui se développent quand les muscles

en question sont soustraits à l'influence de leurs centres trophiques, au-

trement dit à l'influence des cornes antérieures de la moelle. Par consé-

quent la cause de cette paralysie deltoïdienne ne peut siéger que dans les'

centres trophiques spinaux ou dans les filets nerveux qui en émanent.

(1) C1u1vEiLi11r.11 {Traité d'anatomie descriptive, IV0 édition, t. 111, p. 485), parlant de

la direction générale des nerfs, s'exprime ainsi : « Les nerfs ont, en général, une di-

rection rectiligne et ne présentent que juste la longueur qu'il leur faut, pour aller de

leur point d'origine à leur point de terminaison ; de telle sorte que si les mouvements

dépassent leurs limites accoutumées, les nerfs peuvent être le siège de tiraillements

funestes. Cependant, il est un grand nombre de nerfs qui se dévient dans leur trajet,

pour décrire un arc de cercle et même pour se réllvcLir sur eux-mêmes dans un sens

entièrement opposé il leur direction première. 11 en est d'autres qui dérivent des zig-

zags, à la manière des artères, mais ces llexuosités s'effacent dans certaines attitudes

ou pendant la distension des organes ».

PARALYSIE BILATÉRALE DU DELTOIDE 21

Or, la première hypothèse, celle d'une lésion des cornes antérieures,

doit être rejetée dans le cas actuel. En effet, la paralysie n'a été ici ni de-

vancée ni accompagnée par l'atrophie musculaire, comme c'est la règle

dans les faits de poliomyélite antérieure aiguë. D'ailleurs, il est malaisé de

concevoir une lésion bilatérale des cornes, limitée aux centres trophiques

des deltoïdes. Enfin l'existence de troubles de la sensibilité : douleurs, hy-

poestllésie, plaident encore contrecette hypothèse que je viens de soulever.

Il en est une autre, qui pourrait peut-être se présenter à votre esprit, celle

d'une paralysie hystéro-traumatique. Mais d'abord la constatation de la

réaction dégénérative permet de l'écarter d'emblée. D'autre part, les pa-

ralysies hystéro-traumatiques s'accompagnent le plus souvent d'une anes-

thésie plus franche et autrement délimitée. J'ajoute que notre malade ne

présente aucun stigmate de l'hystérie. Il ne viendra, je pense, à personne

l'idée de soupçonner à l'origine corticale d'une pareille monoplégie bidel-

toïdienne. Tous les caractères cliniques que nous avons relevés, chemin

faisant, chez notre sujet, parlent contre une semblable supposition.

En résumé, après élimination comme Il priori, nous arrivons à cette

conclusion qu'il s'agit d'une paralysie d'origine neuroti jne, consécutive à

/ une contusion, ou mieux à une élongation des nerfs circonflexes, élonga-

tion déterminée elle-même par une attitude forcée des deux membres su-

périeurs, chez un homme ayant vraisemblablement les nerfs circonflexes

rectilignes, non sinueux.

Il me semble inutile de revenir sur la symptomatologie très simple de

la paralysie du deltoïde l'histoire de notre malade vous a suffisamment

édifiés sur ce point ni sur la facilité du diagnostic. Je veuxsimplement,

avant de terminer, vous rappeler quelques considérations générales d'or-

dre étiologique.

Les causes habituelles de la paralysie unilatérale du deltoïde peuvent se

résumer en trois mots : refroidissement, rhumatisme et arthrite de l'arti-

. culation scapulo-humérale, traumatismes. Les paralysies traumatiques

du deltoïde sonl, de beaucoup, les plus fréquentes. On les a vues surve-

nir à la suite d'une contusion ou d'une compression prolongée du muscle

ou de son nerf (par les béquilles par exemple), à la suite d'une chute,

d'un coup de feu, etc., mais surtout, retenez bien ce détail, à la suite

d'une luxation de la tête humérale. Le mécanisme, dans cette dernière

condition, nerappelle-t-il pas, dans une certaine mesure, celui que nous

avons invoqué chez notre malade ? C'est là, du reste, la seule analogie

due l'on puisse établir, car, ainsi que je vous l'ai déjà fait observer, je

22 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÈTRIÈRE -

ne connais pour mon compte aucun exemple de paralysie bilatérale du

deltoïde, survenue dans les mêmes conditions (1).

Je serai bref, Messieurs sur le pronostic de la paralysie deltoïdienne. Il

dépend, d'une manière générale, de la nature des lésions musculaires ou

neurotiques qui sont en jeu. Chez notre malade, ce pronostic est des plus

favorables. La paralysie est déjà en voie de résolution ; l'atrophie muscu-

laire est fort peu accusée, et les signes de la réaction de dégénérescence

tendent, si je puis m'exprimer aussi, vers la régression. Bref, cet homme,

déjà très amélioré, n'est pas loin de la guérison définitive.

En fait de traitement, nous avons utilisé les courants faradiques, à in-

termittences assez espacées. Les courants faradiques remplacent, dans une

certaine mesure, l'excitant naturel ; ils provoquent la contraction et entre-

tiennent ainsi le fonctionnement du muscle, en attendant que l'influx

nerveux puisse parvenir jusqu'à la fibre musculaire. Je vous ferai remar-

quer que ces courants agissent indirectement sur la nutrition du muscle,

en activant, au moyen, des contractions provoquées, la circulation intra-

musculaire. Il est aussi possible que, par voie réflexe, ils aillent exciter

les centres trophiques médullaires correspondants.

Sous l'influence de ce traitement électrique, notre malade a déjà obtenu

une amélioration très appréciable. J'espère pouvoir vous le montrer bientôt

en état de guérison complète (2). J'ai tenu il vous le présenter auparavant,

afin de vous convaincre que les cas simples constituent toujours, quand on

les scrute profondément, une source inépuisable d'études intéressantes et

d'enseignements féconds.

(1) Il existe quelques faits de paralysie traumatique bilatérale dans le domaine du

plexus brachial. Celui de llEIHOE.\1\IJT (Neurologisches Cenlmlblat 1892), peut servir de

type. Il s'agit d'un cas de paralysie bilatérale du type Duchenne Erb, chez une femme

sur laquelle on pratiquait une ovariotomie. Cette femme resta pendant plus d'une heure

le bassin élevé, tandis qu'un assistant lui serrait fortement les bras en haut et en arrière.

Quand elle sortit du sommeil'chloroformique, elle avait les deux bras paralysés. 11 est

à supposer que, dans cettre traction des bras en haut et en arrière, les deux clavicules

sont venues heurter les plexus brachiaux et les ont comprimés contre les apophyses

transverses des vertèbres cervicales. 6-è

(2) Actuellement la guérison est pour ainsi dire complète. Les divers mouvements

des bras ont retrouvé une étendue et une énergie à peu près normales. L'élévation des

deux bras jusqu'u la verticale est non seulement possible mais encore très facile. (Note

du 7 janvier 1895.

LA NOTION ÉTIOLOGIQUE DE L'HIJRIJDO-S1'PIIILIS

DANS LA.

MALADIE DE LITTLE

PAR

A. FOURNIER et GILLES DE LA TOURETTE

Professeur des maladies cutanées Médecin des Hôpitaux

et syphilitiques .

Nous désirons attirer l'attention sur deux observations où l'influence

de l'hérédo-syphilis se montre évidente, à notre avis, dans l'étiologie

jusqu'ici obscure du tabès congénital spasmodique ou maladie de Little. Ces

deux faits présentent en outre quelques particularités intéressantes que

nous signalerons chemin faisant.

Ous. I. Louis X... âgé de 4 ans, vient en novembre 1893, accompagné

de sa mère, à la consultation de la Clinique des maladies cutanées et syphilitiques,

hôpital Saint-Louis, pour une « paralysie » des membres inférieurs.

La mère bien portante, âgée de 30 ans, a mis au monde L. X... après 6 mois 1/2

de gestation. Un an après, elle a fait une fausse couche de 4 mois. Elle a un

deuxième enfant, actuellement âgé de 2 ans, qui paraît se hien porter et n'est

pas paralysé. Vers rage de 9 mois il aurait eu au cou un abcès ( ? ) qu'on a

incisé. (Cet enfant est mort du croup en mars 1891 ; quelque temps après la

mère a fait une fausse couche de 5 mois 1/2).

Le père de Louis X..., âgé de 34 ans, a eu la syphilis.

Louis X... est donc venu au monde à 6 mois 1/2. On constata chez lui une

faiblesse générale qui fut naturellement attribuée à sa naissance avant terme.

Cependant cette faiblesse persista sous une forme un peu particulière. Alors

que les fonctions digestives étaient normales, que la santé en un mot laissait

peu à désirer, les 4 membres semblaient frappés de paralysie, au moins les

membres inférieurs. De même, l'enfant ne pouvait se tenir assis, il fallait qu'il

restât couché ou appuyé sur les bras, les reins ne le soutenant pas (PI. l'et II).

Vers )'age de 12 à 14 mois, les mouvements des bras s'améliorèrent et devin-

rent presque normaux, surtout pour le membre supérieur gauclie, le bras droit

devenant raide, difficile il plier, lorsqu'on voulait habiller l'enfant.,Cette raideur

disparut elle aussi peu il peu, mais le bras droit resta toujours plus faible,

moins gros que le bras gauche.

24 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Vers la môme époque, les membres inférieurs firent eux aussi des progrès : ail

savoir que l'enfant les souleva mieux du plan horizontal du lit, « gigotta » da-

vantage lorsqu'on l'emmaillottait. Mais, parallèlement avec les mouvements,

apparut une raideur qui devint de plus en plus marquée, surtout au membre

inférieur gauche. La mère a souvent noté que, si l'on cherchait à fléchir les

jambes raides de l'enfant en appuyant la plante du pied sur la paume de la

main, on déterminait l'apparition d'un « tremblement » qui n'est autre chose

que de la trépidation spinale.

Depuis l'âge de 15 il 18 mois ces phénomènes sont restés à peu près station-

naires.

Actuellement (nov. 1893) les membres supérieurs, qui sont peut-être un peu

raides (surtout le droit), possèdent tous leurs mouvements.

Quant aux membres inférieurs, si on les considère pendant que l'enfant est

couché, on remarque qu'ils sont accolés l'un à l'autre surtout dans le segment

crural, que l'enfant les sépare avec peine pour les soulever du plan horizontal.

La cuisse gauche en particulier est moins grosse que la cuisse droite.

Les pieds offrent un aspect spécial, intéressant à considérer, surtout lorsque

l'enfant est debout.

Il faut d'abord dire que Louis X. n'a jamais pu marcher ; bien que les jam-

bes soient raides, elles fléchissent sous lui, lorsqu'on essaye de le faire tenir

debout. Louis se traîne par terre comme un cul-de-jatte ; il peut encore pro-

gresser sur les genoux en s'aidant des membres supérieurs (Pl. I et II).

Dans toutes ces positions, les pieds restent constamment en équin direct; ils

ne peuvent être fléchis sur la jambe car il existe une rétraction manifeste du

tendon d'Achille des deux côtés. Les réflexes rotuliens sont exagérés ; on cons-

tate de la trépidation spinale, surtout marquée à gauche. Pas de paralysie

du sphincter vésical ou anal ; l'enfant « a été propre » d'assez bonne heure.

Louis X... présente divers stigmates de syphilis héréditaire. Disons cepen-

dant qu'il est fort intelligent, causant très bien, bavard même, et répondant

malgré son âge aux questions qu'on lui pose avec un certain à propos.

Le crâne rappelle assez bien l'aspect d'une carène de navire avec sa bosse

centrale saillante, limitée par deux dépressions latérales. Jamais de plaies ni

d'écorchures sur le tégument cutané. Les ongles du pied gauche, membre le

plus atteint, sont mal nourris, striés transversalement, et se cassent facile-

ment. Les deux pieds sont d'ailleurs toujours froids.

Le sternum fait une saillie bombée en avant. Les yeux et les oreilles sont

sains ; de même pour le nez.

Les dents sont caractéristiques. Elles ont poussé tard, irrégulièrement, et

certaines d'entre elles offrent l'aspect suivant : Incisive médiane supérieure

gauche, deux larges cupules latérales ; incisive médiane supérieure droite,

2 cupules également ; l'une d'elles a favorisé une large brisure de la dent.

Incisive latérale supérieure droite détruite ; il ne reste que trois cuspides acu-

minées. Incisive latérale gauche supérieure, il ne reste que deux cuspides

pointues. Il existe un léger sillon sur l'incisive médiane inférieure gauche. Les

canines supérieures droite et gauche sont normales. Les canines inférieu-

LA NOTION ÉTIOLOGIQUE DE L'IIÉRÉDO-SYPÜILIS DANS LA MALADIE DE LITTLE 25 5

res sont malformées, amincies. Les prémolaires inférieures sont cariées à

droite ; à gauche, la dernière est également cariée. En haut, la première

prémolaire droite est amincie; la première prémolaire gauche présente de l'a-

trophie cuspidienne.

Les organes thoraciques et abdominaux sont sains : leur fonctionnement est

régulier. Pupilles normales.

Louis X... a fait quelques légères maladies ; une fois, sa mère l'a conduit il

l'hôpital des Enfants-Malades. On lui a ordonné des frictions avec une pom-

made grise (onguent mercuriel). « Ces frictions rendaient, dit-elle, les jambes

plus souples ».

Le diagnostic de tabes spasmodiquo infantile s'imposait, Il n'était pas non

plus douteux que Louis X... fut un hérédo-syphilitique. Dans ces conditions,

il fut soumis immédiatement à deux séries de 15 frictions avec 2 grammes

d'onguent mercuriel double, les deux séries séparées par un intervalle de

8 jours. Pendant un mois et demi consécutif, il prit par jour 1 gramme d'iodure

de potassium.

Ce traitement fut appliqué et rigoureusement surveillé dans le service de

M. Gilles de la Tourette à l'hôpital Cochin, où l'enfant entra en* décembre 1893

pour subir l'opération suivante.

Nous rappellerons que les deux pieds étaient en équin direct. Dans la sta-

tion debout, l'enfant soutenu par les épaules ne reposait que sur les orteils.

Lorsqu'on voulait fléchir le pied sur la jambe, on sentait que des 2 côtés le ten-

don d'Achille était manifestement trop court. La rétraction avait-elle eu lieu

par prédominance' d'action des muscles du mollet, contractures et immobilisés

dans cette position ? datait-elle de l'époque où les membres inférieurs étaient

flasques et où la pointe du pied se portait naturellement en bas sous l'action

du maillot ou des couvertures, cela était difficile à préciser; nous penchons

vers la première hypothèse. ,

Bien qu'il existât de la trépidation spinale, que la contracture fut en somme

encore active et qu'on pût craindre de voir la déformation se reproduire, il

fallait opérer parce que l'enfant grandissait vite et qne les os du pied mena-

çaient de se déformer.

Cet avis fut partagé par M. le Dr Beurnier, chirurgien des hôpitaux qui,

le 14 décembre 1893, fit la section du tendon d'Achille droit. Le membre in-

férieur fut placé dans un appareil plâtré d'où il fut retiré après 15 jours. La

soudure du tendon était parfaite. Le pied pouvait être fléchi sur la jambe norma-

lement.

Au mois de juin 1894, le pied-bot équin no s'étant pas reproduit, l'enfant

posant bien son pied à plat, section du tendon d'Achille gauche ; résultat opé-

ratoire immédiat et consécutif excellent. (PI. III).

Pendant toute la période qui s'étend de novembre 1893 il novembre 1894

l'enfant a été soumis au traitement mixte avec intervalles de repos de 15 jours

à un mois.

Aujourd'hui (janvier 1895) la trépidation spinale a presque complètement dis-

paru ; toutefois les 2 membres inférieurs sont toujours raides. Mais Louis X...

26 .NOUVELLE, ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

pose ses pieds. plat,. les cuisses ne. sont plus accolées l'une à l'autre et il peut

en somme progresser debout en se'tenant aux meubles, alors qu'il y a un an il

ue pouvait que se traîner sur les genoux. La mère a spontanément remarqué,

il plusieurs reprises, que les jambes devenaient « plus molles », c'est-à-dire

que les contractures diminuaient, en particulier pendant les périodes où l'en-

fant était soumis aux frictions mercurielles. Des massages légers, quotidiens,

dans le -sens de la longueur des membres, suivis de l'exécution répétée des

mouvements' physiologiques de flexion et d'extension paraissent avoir été éga-

lement fort utiles.

Ons. II. En novembre 1893, M. X... vient consulter M. le professeur

Fournier pour sa fillette qui est âgée de 11 mois et présente du côté des mem-

bres supérieurs et inférieurs des phénomènes qui l'inquiètent.

M. X ? s'est marié à 24 ans, en 1889. Trois ans auparavant, il avait eu la

syphilis. Son oncle paternel est ataxique.

Il a épousé Madame X..., délicate, anémique et névropathe, dont le père avait

été atteint d'une maladie de la moelle ( ? ) qui aurait guéri. Une tante aurait été

neurasthénique.

Après 10 mois de mariage, il est né, à terme; une fillette qui est morte à l'âge

de 17 mois d'une hroncho-pneumonie. `

. Cette enfant n'avait'jamais marché : sa tête se tenait difficilement, droite, rou-

lant d'une épaule sur l'autre, les reins faiblissaient constamment; les membres

supérieurs étaient maladroits, saisissant mal les objets que la main laissait vite

tomber. Les membres inférieurs d'abord mous, « paralysés », jusque vers le 4"

ou 5° mois, étaient' peu à peu devenus raides.

L'enfant paraissait intelligente, mais elle bégayait à peine et ne parlait pas ;

vers le 3 mois elle avait eu sa première dent. Lorsqu'elle mourut, elle en

avait 17, toutes en bon état. ,

Sa soeur, pour laquelle.on demande nos soins, est pour ainsi dire, nous affirme

le père, la. copie, mais un peu atténuée de son aînée. Elle est venue à terme le

25 décembre 1892; elle a donc 11 mois au moment où nous la voyous pour

la première fois (fin nov. 1893).

C'est une enfant assez grande pour son âge et ne présentant aucune anomalie

apparente de développement. La tète, est assez bien conformée. L'expression

générale de la physionomicest souriante quoique mêlée de tristesse, la nutri-

tion générale est satisfaisante. Elle' paraît intelligente bien qu'elle bégaye à peine

quelques mots inarticulés ; elle semble bien reconnaître les personnes de son

entourage. ,

La dentitioma été précoce chez elle; il 5 mois-elle avait 4 dents ; elle en a ac-

tuellement 7 ; nous ajoutons immédiatement que la dentition était terminée à

l'âge de 20 mois.

L'enfant est incapable de maintenir sa tête droite, ;i moins que celle-ci ne re-

pose par sa partie postérieure sur la poitrine de sa nourrice qui la tient sur ses

genoux : autrement elle s'incline à droite ou ;'1 gaucho. Ce soutien est aussi né-

" ....

NOUV. ICONOGR. DE LA SALY6fHILHF T VIII PL I, Il & III

MALADIE DE LITTLE

A et 13. Avant la double résection des tendons d'Achille. - C. Après l'opération.

L BATTAILLE ET C"

Éditeurs

LA NOTION ÉTIOLOGIQUE DE L;IIÉIiÉDO-SlPIIIL1S DANS LA MALADIE DE LITTLE 27

cessaire pour assurer la rectitude de la colonne vertébrale, le tronc s'infléchis-

sant à droite ou a gauche s'il n'est pas soutenu.

L'enfant lève très difficilement les bras, même si on l'en sollicite en lui offrant

un jouet, un objet brillant; le bras gauche en particulier est très impotent; il

est plus maigre que le droit.

Les membres inférieurs sont manifestement raides, on les plie sans force vu

l'âge de l'enfant mais, cependant, ils semblent être en extension constante. Les

réflexes tendineux semblent forts autant qu'il est possible d'en juger chez cette

enfant qui crie après quelques minutes d'examen; il n'existe pas de trépida-

tion spinale. La sensibilité est partout conservée sans êtro, à ce qu'il semble

exagérée.

Les pupilles réagissent bien à la lumière.

Il est impossible d'être renseigné sur l'étal des sphincters chez un enfant

de cet âge.

Depuis le mois de novembre 1893, nous avons reçu il différentes reprises des

nouvelles de cette fillette.

Le traitement prescrit avait été : frictions quotidiennes avec 1 à 2 grammes

d'onguent mercuriel simple. Continuer 15 jours, se reposer 15 jours et repren-

dre. Pendant la même période de trois quinzaines, mais sans interruption, faire

prendre de 0 gr. 30 à 0 gr. 50 d'iodure de potassium : faire ainsi trois séries

en laissant un intervalle d'un mois entre chaque période de traitement. Deux

bains sulfureux par semaine ; trois bains électriques (courants continus) suivis

de massages doux dans le sens de la continuité des membres.

Ce traitement semble avoir donné de bons résultats. A plusieurs reprises

M. X... nous a écrit : « le traitement, lorsqu'on le renouvelle, produit constam-

ment et sûrement une détente dans la raideur des membres inférieurs en parti-

culier, qui sont affectés davantage que les supérieurs ».

Malheureusement l'enfant a eu une grippe très forte, une coqueluche qui a

failli être mortelle; chaque période d'éruption dentaire a été marquée par une

aggravation au moins momentanée des symptômes. Il est à signaler qu'à 20 mois

(sept. 1894) la première dentition était complète mais que les dents se cariaient

sans qu'il eût existé de stomatite mercurielle.

A la date du 12 septembre 1894, nous recevions la lettre suivante : « L'en-

fant a 20 mois aujourd'hui, sa taille n'est pas encore ferme ; elle ne parle pas,

les'mouvements des bras ne sont pas réguliers et sont toujours raides. L'enfant

tète toujours, mais elle a maigri. Elle est assez nerveuse, très impressionnable

et les crises de la dentition augmentaient sa nervosité. Je répète que sous l'in-

fluence des frictions un mieux sensible se produisait et que l'ensemble de sa

santé s'est amélioré depuis. Déc. 1894. « Les jambes ont toujours de la ten-

dance à se raidir ; l'enfant porte assez fréquemment les pieds en dedans ».

La lecture de ces deux observations ne laisse aucun doute sur la nature

de l'affection dont les enfants qui en sont l'objet étaient atteints.

L'état paralytique des membres et du tronc qui a persisté jusqu'à l'âge

28 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

de 5 à 7 mois, l'apparition alors d'une rigidité spasmodique allant tou-

jours s'accentuant surtout dans les membres inférieurs ; l'intégrité de la

sensibilité sous ses divers modes jointe il l'exagération des réflexes tendi-

neux, à la trépidation spinale et aux réactions normales des pupilles

montre bien qu'on était en présence d'un tabes dorsal spasmodique con-

génial ou maladie de Little.

Comme la symptomatologie de cette affection est encore assez sujette à

controverse, nous signalerons ce fait : que chez les deux malades il existait

un certain degré d'amyotrophie portant, pour l'observation I sur le bras

droit et la cuisse gauche, pour l'observation II, sur le bras gauche.

A vrai dire on ne peut affirmer qu'il s'agissait d'une amyotrophie véri-

table, impliquant une lésion du système des cornes antérieures, car la dimi-

nution comparative de volume portait sur les membres les plus raides,

c'est-à-dire sur ceux dont les mouvements physiologiques nécessaires à la

bonne nutrition des muscles étaient le plus entravés. Nous ajouterons que

l'examen électrique des muscles (difficile dans l'observation II, en raison

de l'âge du sujet), n'a révélé aucune trace de réaction de dégénérescence.

Sans préjuger la nature intime, la lésion cérébrale ou médullaire de la

maladie de Little, nous en venons à la notion étiologique qu'on peut tirer

des deux observations. Insistons auparavant sur ce fait que le sujet de

l'observation I était remarquablement intelligent, ce qui permettraitde sup-

poser qu'il n'existait pas de sclérose encéphalique.

Les deux enfants sont issus de pères syphilitiques ; dans un cas (obs. II)

la syphilis ne datait que de 3 ans; les mères semblent être restées indem-

nes.

Dans l'observation I, l'enfant est né à G mois 1/2 ; la mère a eu un

deuxième enfant qui paraissait sain et est mort à 2 ans, du croup ; puis elle

a fait une fausse couche de 5 mois 1/2. L'enfant, atteint de la maladie de

Little, présente les stigmates indéniables de l'hérédo-syphilis. Toutes les

apparences sont donc pour que l'affection nerveuse dont il souffre soit sous

la dépendance directe de la syphilis ou au moins se soit développée sous

son influence (parasyphilis).

Mais enfin il pourrait se faire que le tabes spasmodique coexiste sim-

plement chez un hérédo-syphilitique.

L'observation,lI répond à cette objection. Là nous voyons un père syphi-

litique engendrer un premier enfant qui est atteint manifestement de ma-

ladie de Little. Cet enfant meurt de broncho-pneumonie. Deux ans plus

tard, naissance d'un deuxième enfant qui, comme sa soeur, présente au

grand complet l'ensemble symptomatique du tabes spasmodique. A noire

avis, ce caractère familial juge l'origine, sinon la nature, de l'affection

spasmodique, au moins dans ces cas particuliers.

LA NOTION ÉTIOLOGIQUE DE L'EIÉRÉDO-SYPiIILiS DANS LA MALADIE DE LITTLE 29

Dans les deux faits que nous avons observés, le traitement spécifique a

toujours produit une amélioration notable, une détente certaine dans la rai-

deur des membres. Les parents des enfants sont à ce sujet très affirmatifs,

ils ajoutent même que les frictions mercurielles ont été plus efficaces, plus

résolutives pour ainsi dire, que l'iodure de potassium. Nous croyons qu'il y

a dans ces observations des indications thérapeutiques bonnes à retenir.

Loin de nous la pensée de généraliser à tous les cas de tabes spasmodique

congénial l'étiologie qui est si clairement indiquée dans les deux cas que

nous venons de rapporter. Mais enfin ces faits nous permettent d'établir que

la syphilis ne doit pas toujours être innocentée dans la production du syn-

drome de Little, et, comme tous les procédés thérapeutiques ont échoué

jusqu'à ce jour contre cette affection, nous pensons qu'il y aura tout inté-

rêt dans l'avenir à user du traitement spécifique avec moins de modéra-

tion et plus de conviction qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour (1).

(1) M. le docteur Breton, qui a eu connaissance des observations que nous venons

de rapporter et qui avaient été signalées dans l'ouvrage du professeur A. Fournier : Les

affections parasyphilitiques, Paris, 1894, p. 336, vient de publier : « Un cas de maladie

de Little » (Gaz. des hdp., 25 déc. 1891, p. 141G) dans lequel l'origine liérédo-syphili-

tique de l'affection est également manifeste.

\

DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME TABÉTIQUE '>

PAR

- A. JOFFROY,

PROFESSEUR DE CLINIQUE DES MALADIES MENTALES.

L'étude des relations du tabes et de la paralysie générale, quoique

rajeunie dans ces derniers temps, n'a pas encore reçu une solution défi-

nitive et l'on ne peut espérer parvenir à ce résultat qu'au moyen d'obser-

vations nouvelles et de recherches anatomiques minutieusement condui-

tes, car il faut des documents nouveaux pour répondre aux objections

opposées à chacune des opinions en présence.

Je dis que la question a été rajeunie, c'est qu'en effet elle n'est point

nouvelle. Dès 182G, Calmeil avait noté d'une façon toute spéciale les

symptômes de paraplégie chez les aliénés paralytiques et dans un cas il

les a nettement rattachés à un ramollissement de la moelle épinière (2).

Plus tard, en 1859, il devait revenir d'une façon plus explicite sur les

faits de ce genre et faire ressortir cette particularité que parfois les symp-

tômes de la myélite chronique précèdent l'apparition du tableau clinique

de la paralysie générale. « Il existe certainement, dit-il, des cas où l'in-'

flammalion débute, dans le mode chronique, par la moelle épinière, où

les mouvements et la sensibilité sont d'abord seuls altérés, où les facultés

morales et intellectuelles sont ensuite compromises à leur tour, et où les

derniers dérangements fonctionnels sont la conséquence évidente d'une

péri-encéphalite chronique diffuse ».

En 1833, IIorn avait publié des faits qui comptent parmi les premières

observations de tabcs dorsal, et qui présentent comme particularités

remarquables l'apparition de troubles cérébraux longtemps après le début

des accidents médullaires, ainsi que la constatation nécroscopique d'une

dégénération des cordons postérieurs et latéraux de la moelle.

Plus tard, en 1841, Parchappe observait des fails de folie paralytique

avec lésions spinales. Plus tard encore, en 1856 et en 1858, Tùrck notait

chez des aliénés la coexistence d'une dégénération grise des cordons pos-

térieurs et de lésions de péri-encéphalite. ,

(1) Communication faite au Congrès des aliénistes et neurologistes, à Cleruiont-

Ferrand, 1894.

(2) Calmeil, De la paralysie considérée chez les aliénés, Paris, 9 82G, p. 2 : jO.

' DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME TABÉTIQUE 31

C'est vers la même époque (1857-1860) que les travaux anatomo-

pathologiques de Jolie établissent la question dans des termes précis : cet

auteur décrit en effet diverses lésions médullaires dans la paralysie géné-

rale, entre autres la dégénération grise des cordons postérieurs et latéraux,

et les rattache, non à une maladie spinale indépendante, mais à une lésion

propre de la paralysie générale, laquelle peut débuter par la moelle ou'

par le cerveau, mais finit toujours par envahir tout l'axe cérébro-spinal.

Mais à cette époque le labes dorsal était encore enfoui dans le chaos

des maladies spinales et n'existait pas à l'étal d'entité morbide, et sous le

nom de tabes dorsal on comprenait des altérations très diverses. C'est

donc seulement lorsque Duchenne eut donné à l'ataxie locomotrice pro-

gressive son autonomie clinique, confirmée^ .bientôt par l'anatomie. patho-

logique, que les rapports de cette affection avec la paralysie générale pu-

rent être envisagés nettement.

En 1862, Baillarger montra que les symptômes de la maladie de Du-

chenne et de la paralysie générale pouvaient s'associer. Puis Westphal,

dans une série de travaux, apporta à l'étude de ces rapports une contri-

bution fort importante, éclairée par des recherches anatomiqu'es appro-

fondies, et conclut à l'indépendance des deux processus cérébral et spinal.

M. Jaccoud inclinait il admettre que dans le cas d'association, la para-

lysie générale résulte de la propagation au cerveau du processus médul-

laire. C'était aussi la conclusion de Magnan (1866, 18riz1)..

Depuis lors, on n'a pas cessé de publier des faits relatifs à ce sujet, mais

c'est en 1892 que la discussion soulevée à la Société médicale des hôpitaux

a fait faire à la question un nouveau pas.

M. Raymond a développé ce thème, que « la paralysie générale et le

tabes dorsalis sont deux maladies qui s'associent fréquemment » et il n'a

pas hésité à se ranger parmi les défenseurs de l'opinion qui fait du tabes

et de la paralysie générale « une seule et môme maladie », opinion déve-

loppée dans la thèse de son élevé Nageotte. MM. Rendu et Mathieu ont

apporté à l'appui de cetle manière de voir quelques faits cliniques.

D'autre part M. Ballet et moi, nous avons soutenu au contraire que si

tabes et paralysie générale pouvaient parfois, quoique rarement, exister

'chez le môme sujet, il s'agissait là d'une association comme on en voit

fréquemment dans la pathologie nerveuse, mais que les deux affections

étaient différentes et que l'une ne pouvait être considérée comme la con-

tinuation de l'autre. Mon élève Stojanowitch a développé cette opinion

clans sa thèse el montré que les tabétiques deviennent aussi rarement pa-

ralytiques généraux que persécutés ou mélancoliques, que les deux mala-

dies ne sont pas réunies par une cause commune la syphilis, car celle-ci

fait assez fréquemment défaut soit dans le tabes, soit dans la paralysie

32 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

générale et intervient seulement, quand elle existe, comme un facteur ac-

cessoire.

La thèse de M. G. Renaud, tout en admettant que le labes se rencon-

tre chez les paralytiques généraux avec une fréquence relative (dans la

proportion de 3 0/0), conclut aussi à la dualité nosologique du tabès et

de la paralysie générale.

Au congrès de Blois, M. Pierret envisage le tabes associé a la paralysie

générale comme une affection systématique intéressant tout le système

sensitif cérébral et spinal : c'est un tabes psycho-sensoriel dont le pen-

dant est représenté par la sclérose systématique du système psycho-mo-

teur, donnant lieu au tableau clinique de la démence paralytique pure ou

paralysie générale sans délire.

M. Fournier, invoquant le grand nombre de symptômes communs qui

figurent à la fois dans le tableau clinique du tabes et de la paralysie gé-

nérale, invoquant aussi les faits cliniques dans lesquels paralysie géné-

rale et tabes s'associent chez le même sujet soit successivement, soit d'em-

blée, pense que les deux maladies n'en font qu'une, capable seulement

de se localiser diversement, tantôt dans la moelle seule, tantôt dans le

cerveau seul, tantôt à la fois dans ces deux organes, de manière à consti-

tuer ainsi soit le tabes, soit la paralysie générale, soit le « tabes cérébro-

spinal ». Dans tous ces cas d'ailleurs, une même cause, la syphilis, domine

l'étiologie des lésions encéphaliques et médullaires ; ces lésions, sans

être de nature spécifique, sont du moins d'origine syphilitique ; il s'agit

d'accidents « parasyphilitiques ».

Toutes ces opinions ont été fort bien exposées par M. Marie, dans une

étude parue dans la Gazette des hôpitaux (1G janvier 1894).

Aujourd'hui j'apporte un document nouveau dans la discussion. C'est

l'observation d'un malade que j'ai vu avec les signes d'un tabes classique,

plus tard il devient paralytique et je le considérai alors comme un

exemple incontestable d'association de tabes et de paralysie générale. Le

malade meurt les circonstances me permettent de faire l'autopsie et

l'examen méthodique des centres nerveux me démontre qu'il s'agit, non

d'une association de tabes dorsalis et de paralysie générale, mais simple-

ment d'une paralysie générale ayant débuté par la moelle avec prédomi-

nance des lésions dans les cordons postérieurs.

Dans le courant de l'année 1893, j'ai eu l'occasion d'aborder ce sujet

dans les leçons que j'ai faites sur la paralysie générale et j'ai pu citer plu-

sieurs faits cliniques ou anatomiques faisant voir la question sous ce jour

nouveau. Il résulte en effet de ces observations qu'un certain nombre, et

probablement la plupart des faits cliniques considérés jusqu'alors comme

des associations de tabes et de paralysie générale se rapportent à l'une des

DE LA PARALYSIE GÉNÉRÉE A FORME TABÉTIQUE , 33

formes spinales de la paralysie générale. En particulier dans cette leçon

j'ai fait allusion au malade dont je vais rapporter l'observation, mais

comme sa mort était récente je n'avais pu alors donner que le résultat des

premières constatations anatomiques ; on va voir que l'examen complet de

la moelle et du cerveau a confirmé les conclusions que j'avais cru pouvoir

adopter. '

Observation. - PARALYSIE générale A début spinal

, SIMULANT LE TABES. -

Au mois de mai 1891, je fus consulté par un malade âgé de 37 ans, /

présentant l'es signes d'un tabes classique. La marche était possible, même

sans l'appui d'une canne, mais elle était manifestement irrégulière. L'in-

coordination était beaucoup plus accusée dans l'obscurité et le malade

avait lui-même remarqué que la nuit il chancelait comme un homme

ivre. Le signe deJRomberg était très manifeste et la station debout, les

yeux fermés, n'était possible que si les pieds étaient écartés. Les pupilles

étaient égales,' légèrement contractées et insensibles à la lumière. Les

réflexes rotuliens étaient abolis aux deux genoux. Le malade se plaignait

d'une diminution de la puissance génitale ainsi que d'un certain degré de

faiblesse vésicale. Il éprouvait en outre dans les membres inférieurs, des

douleurs que l'on avait attribuées au rhumatisme pendant plusieurs

années, et qui dans ces derniers temps, en même temps que la marche

était devenue mal coordonnée, avaient pris nettement le caractère fulgu-

rant et s'étaient montrées sous forme de crises légères. La sensibilité au

simple contact et à la douleur était émoussée, et par places très affaiblie

aux jambes et aux cuisses, plus à gauche qu'à droite. '

Le malade ne présentait d'affaiblissement ni de la mémoire, ni de l'in- N

telligence; la parole n'était pas modifiée. On ne constatait aucun trouble

notable des divers appareils de l'organisme, sauf ceux dont nous' avons

parlé à propos de la vessie et ceux que nous allons signaler du côté de

l'estomac.

Il convient en effet de noter que le malade est un alcoolique, ayant

depuis longtemps, une existence irrégulière et des habitudes d'intempé-

rance, qu'il présente des troubles gastriques, de la lenteur de la digestion,

des aigreurs, parfois des pituites au réveil et enfin qu'il a souvent des

cauchemars caractéristiques. Aux mains et à la langue on ne constate

qu'un tremblement très léger. -

De plus X... est syphilitique depuis plus de il ans. Sa syphilis a été

d'intensité moyenne et traitée régulièrement à diverses reprises, en par-

ticulier dans ces dernières années.

A ces antécédents personnels, il y a lieu de joindre les renseignements

vm 3

31 NOUVELLE ICONOGRAPUIE DE LA SALPÊTRIÈRE

suivants sur l'hérédité quoique fort incomplets. Son père était buveur et

très grand fumeur, il est mort subitement à 53 ans. Sa mère d'inlelli-

gence ordinaire est morte encore jeune d'une tumeur ( ? ). Son grand-père

maternel est mort ayant plus de 60 ans atteint de démence depuis 4 ou

5 ans.

Ayant constaté les symptômes que j'ai énumérés plus haut je portai le

diagnostic de tabes dorsalis et j'envoyai le malade à La Malou.

A son arrivée dans celle station il se produisit un incident dont les dé-

tails me furent communiqués par le Dr Belugou. A la fin du voyage, soit

sous l'influence de la fatigue ou de quelques écarts de régime, il se pro-

duisit presque subitement une aggravation telle des troubles moteurs que

le malade ne pouvait plus se tenir debout sans être soutenu.

Cet incident n'est pas seulement intéressant, mais il est particulière-

ment important dans le cas actuel parce qu'il éveilla dans l'esprit de notre

confrère, très compétent en pathologie nerveuse, l'idée qu'il s'agissait

peut-être d'un ictus cérébral et qu'il fut de la sorte amené à examiner lé

malade à ce point de vue. Mais ne constatant ni perte de connaissance, ni

troubles de l'intelligence, ni modifications de la parole, ni symptômes

d'hémiplégie, il en arriva à confirmer le diagnostic de tabes classique et à

attribuer la paraplégie à une poussée congestive de la moelle.

Ces accidents de paraplégie ne furent du reste que passagers. Le malade

fut soumis de suite à la cure thermale, en quelques jours il put de nou-

veau marcher et à la fin de son séjour il y avait une grande amélioration

sur son état primitif, comme je le constatai à son retour à Paris au com-

mencementde juillet 1891.

Je revis encore le malade au commencement d'octobre de la même an-

née, je l'examinai avec le plus grand soin et je confirmai le diagnostic de

tabes dorsalis vulgaire. Je ne constatai aucun trouble intellectuel notable,

mais je fus cependant frappé de voir un malade encore jeune n'avoir que

peu de souci de sa santé, continuer à mener une existence irrégulière et

ne consentir à faire un traitement que dans le 'but avoué de pouvoir

s'adonner davantage aux plaisirs. Depuis lors je ne vis plus le malade

pendant plus de deux années. 1

En 1892 il fit une saison à La Malou et le 1 ? Belugou constata que le

tableau symptomatique s'était modifié. Il y avait une amélioration cer-

taine de la marche et une diminution des phénomènes douloureux, mais

le malade présentait une scansion de la parole, avec tremblement de la

langue, de l'affaiblissement intellectuel, de la diminution de la mémoire,

de l'inégalité pupillaire qui ne laissaient pas de doute sur l'existence d'une

paralysie générale. A plusieurs reprises il s'était produit des attaques

d'aphasie transitoire d'une durée de 5 il 10 minutes pendant lesquelles

DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME TABÉTIQUE 35

l'impossibilité de parler était complète. L'aphasie et l'amnésie verbale

disparaissaient ensuite en quelques heures ou quelques jours. C'est ainsi

que deux jours après l'une de ces attaques d'aphasie il ne pouvait se rap-

peler le nom des villes qu'il avait traversées quelque temps auparavant,

ni même le nom de La Malou où il se trouvait.

En 1893 il fil encore une cure à La Malou mais alors la paresse et l'af-

faiblissement intellectuels étaient plus manifestes, on constatait de l'achop-

pement syllabique, de la difficulté de la marche et un optimisme sur son

étal tout à fait caractéristique.

Rentré à Paris il continua à mener une existence peu régulière et en

janvier 1894 à la suite d'excès alcooliques il présenta dn délire des gran-

deurs. C'est dans ces conditions qu'il se présenta à l'Elysée demandant à

parler au Président de la République qu'il voulait inviter à ses noces,

auxquelles devaient assister tous les ambassadeurs, tous les états majors

et qui seraient célèbres dans l'histoire. Conduit à Ste-Anne le malade

présenta un violent accès d'agitation maniaque pendant lequel on cons-

tata des idées délirantes de grandeur et de persécution, de l'embarras de

la parole, du tremblement de la langue et des lèvres, de l'incontinence

des matières fécales, de l'abolition des réflexes rotuliens, mais des trou-

bles de la marche peu accusés. En particulier l'occlusion des yeux ne

paraissait exercer aucune influence sur la station débout non plus que sur

la marche et le malade pouvait facilement, les yeux fermés, aller d'un

bout de la salle à l'autre, tourner sur lui-même et revenir il son point de

départ sans aucune hésitation.

Les jours suivants l'agitation persista, la température s'éleva rapide-

ment, il se produisit de la sécheresse de la langue avec fuliginosilés des

lèvres, on constata les signes d'une vive congestion pulmonaire et le ma-

lade mourut le 28 janvier 1894.

Autopsie. Les méninges sont gorgées de sang dans toute l'étendue

de la surface du cerveau, principalement au niveau des lobes temporaux

et pariétaux. '

Les gros troncs artériels de la base, les artères sylviennes et leurs bran-

ches ne présentent aucune lésion apparente.

La dure-mère est saine, sans traces de pachyméningite.

L'encéphale pèse 1205 grammes.

L'hémisphère droit 515 grammes.

L'hémisphère gauche 524 grammes :

On enlève les méninges sur toute l'étendue de l'hémisphère gauche.

En général, elles sont épaissies, fibreuses et opaques au niveau des sillons

les plus accusés, et alors on les enlève sans produire d'ulcérations, ou

bien encore comme au niveau du lobe temporal elles paraissent amincies

36 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

et s'enlèvent difficilement en laissant une surface dépolie et légèrement

exulcérée. Mais on parvient cependant à les enlever sans produire de pro-

fondes ulcérations excepté au niveau du lobe pariétal inférieur.

L'hémisphère droit est conservé presque en entier avec les méninges

pour l'examen histologique. Dans les parties non conservées on constate

qu'il se décortique plus difficilement que l'hémisphère gauche, principa-

lement au niveau du lobe temporal. 1

Après l'ablation des. méninges on observe des plaques congestionnées

avec surface dépolie et exulcérée sur les deux hémisphères, surtout il

droite, sur les lobes pariétaux inférieurs, sur la circonvolution marginale

du corps calleux et sur le lobe temporal droit. Les lobes frontaux sont

relativement moins altérés.

Dans la profondeur du cerveau on ne trouve rien à signaler sauf une

congestion assez vive au niveau de la partie^ postérieure du noyau lenti-

culaire et de la partie correspondante de la capsule interne, de l'avant-

mur et de l'insula du côté gauche.

Le cervelet est très congestionné, surtout à la base.

Les ventricules latéraux sont trilatés, mais leur surface ne présente

aucune altération, non plus que celle du 4" ventricule.

La moelle comme le cerveau est congestionnée il sa surface. Les racines

antérieures et postérieures paraissent saines, elles ont partout conservé

leur volume ; on note particulièrement le volume normal des racines pos-

térieures qui ne paraissent pas altérées. Sur les coupes on remarque la

congestion de la substance grise, mais on ne note pas de dégénérescence

grise des cordons latéraux ou postérieurs, si ce n'est un peu pour ces

derniers il la région dorso-lombaire.

Le coeur est normal. L'aorte présente une plaque cartilagineuse au

niveau de la crosse.

Les poumons sont congestionnés sans broncho-pneumonie.

Le foie est assez résistant, congestionné et présentant l'aspect du foie

muscade.-4'"1'

Les reins paraissent atteints de dégénérescence graisseuse.

EXAMEN IIISTOLOGIQUE DE LA MOELLE ÉPINIÈRE ET DU CERVEAU.

Coupe faite ait niveau du tiers moyen de la région cervicale (l'l. IV, 1).

Les cordons de Goll sont altérés et se colorent vivement en rouge sur

les préparations au picro-carmin. La lésion s'étend jusqu'au niveau de la

commissure postérieure sur laquelle elle se réfléchit à la façon d'une bor-

dure.

Le septum médian et le septum intermédiaire sont épaissis et fibreux.

. DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME TABÉTIQUE 37

Le faisceau pyramidal croisé, surtout du côté droit, le faisceau latéral

profond, le faisceau de Gowers et même un peu le faisceau intermédiaire

présentent des altérations analogues mais en général moins prononcées

que dans les cordons de Goll.

. ' La sclérose est constituée dans les cordons de Goll par l'épaississement

des tractus inlertubulaires avec conservation de nombreux tubes dans les

mailles du tissu scléreux. L'épaississement des gros vaisseaux est très peu

marqué.

Dans les cordons latéraux on trouve au contraire l'épaississement et la

transformation fibreuse des gaines des gros vaisseaux, et le tissu intersti-

tiel qui entoure les capillaires est plus abondant que d'habitude.

Les faisceaux de Burdach, le faisceau cérébelleux direct, le faisceau

fondamental, le faisceau pyramidal direct, les cornes antérieures et posté-

rieures de la substance grise ne présentent aucune lésion.

Les racines antérieures et postérieures paraissent saines.

Les méninges sont épaissies sur tout le pourtour de la moelle. ,

Coupe faite au niveau de la région cervicale inférieure (PI. IV, 2). -

Les cordons de Goll présentent la même sclérose que dans la coupe pré-

cédente avec cette différence qu'en avant, au voisinage de la commissure

postérieure, la bande scléreuse s'étale davantage sur les parties latérales,

laissant le long du septum médian un espace linéaire moins scléreux.

Dans les faisceaux de Burdach existe, surtout à droite, une autre bande

scléreuse occupant en arrière la zone postéro-interne bordant le septum

médian, pour se diriger de là vers la tôle de la corne postérieure sur la-

quelle va s'insérer son extrémité antérieure.

Le faisceau pyramidal, le faisceau latéral profond, le faisceau de Gowers

ainsi que le faisceau intermédiaire sont sclérosés comme dans la coupe

précédente avec cette particularité qu'il y a une bande étroite plus sclé-

reuse sur le bord externe de la corne postérieure.

D'une façon générale les tractus péri-vasculaires sont plus épais, par-

tout dans la substance nerveuse sclérosée que dans la coupe précédente.

La substance grise est- saine, sauf peut-être l'extrémité de la corne pos-

térieure.

Les racines, antérieures sont saines. '

Dans les racines postérieures il y a épaississement du tissu intertubu-

laire avec disparition des petits tubes nerveux.

La pie-mère est épaissie, fibreuse, sur tout le pourtour de la moelle,

avec des chromoblastes abondants. Les parois des veines sont épaissies.

Les artères présentent de la périartérite et de l'endartérite très marquée

surtout au niveau de l'artère spinale antérieure.

Coupe faite au niveau de la région dorsale moyenne (PI. IV, 3 et 3 biS).

38 ' NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Les cordons de Goll présentent une sclérose générale qui s'arrête en avant

à une certaine distance de la commissure postérieure et qui, a ce niveau,

envoie une expansion dans la direction de la colonne vésiculaire de Clarke.

Les zones radiculaires sont également altérées, surtout celle du côté

droit dont la bande scléreuse vient se terminer en pointe sur tête de la

corne postérieure. `

Les faisceaux antéro-latéraux ne présentent plus, comme à la région

cervicale, une sclérose limitée à certaines parties, mais les gros tractus péri-

vasculaires sont épaissis à peu près partout et le faisceau pyramidal n'est

~pas plus altéré que le reste.

Les racines ne paraissent pas altérées ; il n'y a nulle part d'épaississe-

ment de la gaine, ni de dilatation des vaisseaux.

Les méninges présentent les mêmes lésions que dans la coupe précé-

dente.

Coupe faite au niveau de la région dorso-lombaire (Pl. IV, 4). Les fais-

ceaux postérieurs sont sclérosés dans toute leur étendue avec prédomi-

nance dans la partie postérieure du faisceau de Goll et dans la zone

radiculaire postérieure.

Dans le cordon antéro-latéral on constate un épaississement généralisé

des tractus de tout ordre, avec un peu de prédominance dans le faisceau

pyramidal. Cet épaississement est encore plus marqué sur le bord externe

de la corne postérieure.

La substance grise est le siège d'altérations importantes ; les cellules

nerveuses sont rares dans les cornes antérieures et parmi celles qui per-

sistent on en trouve aux divers stades de la dégénération atrophique.

Dans les colonnes de Clarke, les cellules sont également très rares et

manifestement en voie d'atrophie.

Les racines antérieures ont conservé des tubes nombreux et normaux,

mais séparés par un tissu interstitiel manifestement augmenté de quantité.

Les racines postérieures sont encore bien plus manifestement sclérosées

et l'on constate une raréfraction des tubes qui parait due à la disparition

des tubes de petit calibre (PI. IV, 7).

Les méninges présentent un épaississemenl fibreux très accusé, avec

lésions des veines et des artères (l'l. IV, 6).

Coupe faite au niveau de la ^région lombaire (Pl. IV, 5). -.Les lésions

ici sont beaucoup moindres que dans la coupe précédente.

Les faisceaux pyramidaux présentent à peine un léger degré de sclérose

diffuse.

Les cordons postérieurs sont encore le siège d'une sclérose occupant

surtout- la zone médiane et dans celle-ci la zone postérieure. Tout le long

Pl IV.

L Battaille C' Editeurs, a Paris IMP MONROCO a iarm s

DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME TABÉTIQUE 39

des cornes postérieures et de la commissure postérieure on voit un large

ruban de substance saine. "

Les cordons antéro-latéraux, ainsi que toute la substance grise sont

absolument sains.

Il en est de même des racines nerveuses.

Les méninges sont toujours épaissies, mais la couche sous-pie-mérienne

est moins épaissie.

Coupe faite au niveau de la région inférieure du bulbe. Les méninges

sont épaissies avec altérations des parois des veines et des artères. On

trouve de la sclérose au niveau de la prolongation des faisceaux de Goll,

avec intégrité des faisceaux de Burdach excepté la périphérie où l'on

voit un anneau de sclérose. Dans la partie restante de la corne anté-

rieure gauche les cellules nerveuses ont presque disparu, celles qui per-

sistent présentent des lésions d'atrophie. Dans la corne antérieure droite,

au contraire, les cellules nerveuses sont normales, nombreuses et très

volumineuses.

Coupe faite au niveau de diverses circonvolutions de l'hémisphère droit du

cerveau. Les cellules nerveuses sont altérées et en voie d'atrophie dans

le lobe frontal et dans la région temporo-pariétale, tandis qu'elles parais-

sent moins modifiées dans le lobe occipital. Dans le lobe pariétal on trouve

des cellules atrophiées avec leucocytes dans les espaces péri-cellulaires.

Partout on constate la disparition des fibres transversales de l'écorce

ainsi que des fibres perpendiculaires de la première couche, presque au

môme degré dans le lobe occipital que dans les autres régions examinées.

Les vaisseaux sont très altérés, ils paraissent plus nombreux, sont con-

gestionnés, présentent dans leur gaine des exsudais avec leucocytes et gra-

nulations pigmentaires. Leurs parois sont épaissies.

Sous l'influence de l'atrophie cérébrale les noyaux de la substance

blanche paraissent plus abondants.

Dans celle observation nous voyons la maladie débuter par des phéno-

mènes nettement tabétiques : signes de Homberg, d'Argyll Roberston, et

de West pliai, troubles urinaires, douleurs fulgurantes, incoordination

motrice ; il n'était positivement pas possible à cette époque de porter un

autre diagnostic que celui de 13bes; if n'y avait aucun trouble intellec-

tuel. Puis quelques années après le début, les signes de la paralysie géné-

rale s'établissent en même temps que ceux du tabes s'effacent, et le ma-

lade succombe comme un paralytique général, avec les lésions classiques

de l'encéphale. Quant à la moelle, elle ne présente que des lésions ma-

croscopiques très peu accusées; au conlraire les lésions histologiquessont

40 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

très prononcées. Mais ces lésions se distinguent nettement du tabès :

d'abord, dans les cordons postérieurs, ce n'est pas la systématisation ré-

gulière du tabes que l'on observe lorsqu'on examine la moelle non sur

une seule coupe ou dans une seule région, mais dans son ensemble et aux

divers étages; de plus les cellules des cornes antérieures à la région

dorso-lombaire, et à la région inférieure du bulbe et même, en certains

points, celles des colonnes de Clarke sont atrophiées ; les cordons laté-

raux sont largement sclérosés; enfin les racines postérieures sont loin

d'être atteintes au même degré que dans le tabès, et ne présentent que de

Jégères lésions microscopiques. Voilà certes un tabes qui présenterait bien

~des anomalies réunies et qui serait singulièrement défiguré. Il y a donc

lieu, vu le nombre et l'importance des caractères distinctifs, de séparer du

tabes classique cette lésion spinale qui se fait remarquer par sa tendance

à la diffusion. Je possède d'ailleurs- quelques autres faits analogues : ils

montrent que la paralysie générale peut débuter par des symptômes spi-

naux revêtant la forme tabétique à ce point qu'on ne peut alors la distin-

guer du véritable tabes dorsalis, que ces symptômes talétiformes dispa-

raissent ou du moins s'atténuent avec les progrès de la maladie pour faire

place aux symptômes encéphaliques habituels de la paralysie générale,

enfin que la lésion spinale en pareil cas diffère par plusieurs traits du ta-

bes vulgaire avec lequel elle ne doit pas être confondue.

Je n'entends pas dire pour cela que le tabes vrai et la paralysie géné-

rale ne puissent s'associer comme le l'ont souvent la plupart des affections

du système nerveux, mais celte association est plus rare en réalité que ne

le faisait croire un examen trop superficiel des faits, et il importe il l'a-

venir de ne pas interpréter de cette manière, les cas où la paralysie géné-

rate débutant par des manifestations spinales précoces offre la plupart des

symptômes de la série tabétique.

UN ALGÉS1MÈTRE

APPAREIL POUR MESURER LA SENSIBILITÉ DE LA PEAU A LA DOULEUR.

par

A. MOCZVTKOWSKI,

Professeur des maladies du système nerveux à l'Institut clinique de St-Pétersbourg.

Dans le nombre des méthodes malheureusement inexactes des exa-

mens cliniques, rentrent également les méthodes d'examen de tous les mo-

des de la sensibilité cutanée. Le défaut principal des appareils usités dans

ce bnt consiste dans l'impossihilité pour l'expérimentateur de contrôler

les appréciations individuelles données par les malades de leurs impres-

sions sensitives, appréciations qui sont tout à fait personnelles. Par suite

de ce défaut, il devient tout à fait impossible de mesurer la douleur. Les

tentatives faites pour éviter ces obstacles n'ont pas donné ju'squ'à présent

des résultats satisfaisants. Dans le nombre des appareils recommandés, le

plus connu des cliniciens, est l'algésimètre d'un médecin d'Upsala, du

Dr Djoerustroem, en usage depuis 1877. Je crois inutile de donner ici la

description de cet appareil, suffisamment- connu de tout le monde. S'il

traduit en effet en chiffres les degrés de la douleur cutanée, il a cepen-

dant le défaut essentiel de ne pas exprimer la douleur d'un point de la

peau, puisque la surface de la peau couverte par la rainure de l'appareil

est trop considérable. Parfois il est même difficile de juger par laquelle

des deux surfaces de la rainure la douleur a été perçue. D'un autre côté

la rainure de l'appareil qui présente une assez grande surface peut em-

brasser des territoires de la peau très différents d'après 'leur susceptibi-

lité à la douleur.

La grandeur du pli, la profondeur â laquelle ce pli. est entré dans les

mors de l'appareil, la rapidité avec laquelle a été faite la pression, tout

cela exerce une grande influence sur l'amplitude de la déviation de l'ai-

guille. En outre, dans beaucoup d'endroits, la peau ne se laisse plisser.

J'ai vu survenir chez des malades analgésiques des ecchymoses après

l'application de l'appareil de 13ja;rustra;m. De sorte que, malgré l'ingé-

niosité de l'idée qui a présidé il sa construction, cet appareil n'est pres-

que nulle part employé, ni dans les cliniques, ni dans la clientèle privée.

A l'aide du courant faradique, on obtient des résultats non seulement

plus exacts, mais aussi plus faciles à contrôler. On croyait que la douleur

42 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

provoquée -par le courant faradique était équivalente à la douleur de

.cause mécanique. Il n'en est rien, puisque les résultats de Leyden, de

Munk, de Bernhard, de Drozdoff et de Erb sont contradictoires sur diffé-

rents points, et cela aussi bien par rapport au courant faradique, qu'à

l'excitation mécanique. Moebius a parfaitement raison en disant que l'ex-

citation faradique n'indique pas quel mode de la sensibilité cutanée a été

examiné.

La simple aiguille ou épingle a de nouveau repris son ancienne place

d'honneur, même dansdes cliniques dans lesquelles on cherche à tra-'

- duire en chiffres tous les 'résultais d'un examen clinique. On peut natu-

rellement dans beaucoup de cas obtenir à l'aide d'une épingle ou d'une

aiguille une idée sur l'état de la sensibilité à la douleur de la peau, mais

quand cette sensibilité n'est que faiblement troublée, l'expérimentateur le

plus habile pourra arriver à des résultats erronés, surtout s'il s'agit de

constater une diminution graduelle ou le rétablissement de cette forme'de

.sensibilité. Moebius arrive à la conclusion que nous ne possédons pas de

méthode pratique pour mesurer la sensibilité à la douleur de la peau (1).

Voilà pourquoi jusqu'à présent l'aiguille ou l'épingle sont l'instrument

usuel de l'examen de la sensibilité à la douleur cutanée. Malheureusement t

on se sert encore souvent du pincement qui amène des bleus, ainsi que

d'autres procédés barbares comme la brûlure ou la perforation de la peau

de part en part.

Je me permets de recommander à mes confrères un algésimètre dont je

me suis servi pendant la dernière année dans mes examens et leçons cli-

niques.

Le dessin représente ici l'appareil dans sa grandeur naturelle. Il est de

forme cylindrique, long de 10 centimètres. A son extrémité' supérieure se

trouve un renflement garni d'un anneau, dont la surface est entaillée

par des rainures verticales. Au-dessous de l'anneau, le long de la péri-

phérie du renflement sont gravées des petites lignes verticales, au-des-

sus de ces lignes se trouvent gravés les chiffres des nombres pairs jusqu'à

14. inclus; les lignes entre deux chiffres, indiquent les nombres impairs

correspondants, qui ne sont pas gravés, mais sous-entendus. La péri-

phérie du renflement est ainsi divisée en 15 parties égales. Le long du

tube cylindrique parallèle à son axe est gravée une ligne assez longue.

En imprimant un mouvement circulaire à la partie renflée de l'appareil,

on peut mettre n'importe laquelle des divisions en regard de cette ligne.

En bas de l'instrument se trouve un bouton, au milieu duquel est percé

un trou d'un millimètre de diamètre. Le diamètre de la circonférence

du bouton est égal à un centimètre. Le bouton est maintenu et poussé ? r

(1) Moebius, Allgemeine /Jiagnostik dei' Nerueal ? aahleeilen, 188G, page 118.

UN ALGÉSIMÈTRE 43

en bas par un ressort caché dans l'intérieur de la partie inférieure du

cylindre. En tournant la renflure à gauche jusqu'à l'arrêt, la ligne du

tube se trouve en regard du zéro de la division. Si

on appuie alors sur le bouton on voit apparaître

dans son trou du milieu la'pointe d'une aiguille,

qui est fixée au renflement et traverse tout le cylin-

dre. A zéro la pointe de l'aiguille ne dépasse pas le

niveau de la surface du bouton. A mesure qu'on

tourne le renflement il droite, l'aiguille dépasse la

surface du bouton, quand on presse dessus. Au

moment où en tournant on arrive de nouveau à

un arrêt, la longueur de la partie de l'aiguille

sortie a atteint son maximum. A mesure qu'on

tourne de nouveau à gauche le bout de l'aiguille

se cache de plus en plus.

La hauteur du tour de la vis dans le renflement

est égale à 1 mu 5, de sorte que l'aiguille après un

tour complet ne peut sortir qu'à une longueur de

1 mm 5 ; à chaque division du tour correspondrait t

ainsi une longueur d'aiguille d'un dixième de mil-

limètre; à 2 divisions, on aura 2 dixièmes de mil- /

limètre; au tour complet la pointe de l'aiguille

sera longue d'un millimètre et demi. On pourra

obtenir des fractions de millimètre, en arrêtant le

tour entre deux divisions à une distance détermi-

née ; par exemple au milieu entre deux divisions on

aura un vingtième de millimètre etc. Le bout de 1 aiguille a une forme

conique, dont la base et la hauteur sont égales à un millimètre. L'aiguille

est soigneusement polie. Pour plus de propreté le petit instrument est nic- .

kelé.

Pour s'en servir on tient l'instrument comme une plume ou un crayon

et l'on appuie avec la surface du bouton sur l'endroit dont on veut exami-

ner la sensibilité. On commence l'examen avec les chiffres au bas de la di-

vision, par exemple 2. Si le malade ne sent que l'attouchement, on tourne

la vis jusqu'à la 3e, 4e etc. division, jusqu'à ce que le malade accuse net-

tement une sensation de douleur. Pour contrôler les indications du malade,

on tourne dans le sens contraire.la vis jusqu'à zéro pour cacher la pointe,

ou on applique simplement le bouton sans appuyer dessus. Les piqûres ne

doivent pas être ni trop brusques ni trop lentes. Après avoir piqué on

laisse l'appareil en place pendant 3 à 5 secondes. Ceci est important par

suite de la période latente, qui précède la perception de la douleur. Une

- Fig. 2. ,

44 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

fois perçue la douleur persiste pendant un certain temps,si on n'augmente

pas la pression. Les piqûres produisent dans la peau des modifications

matérielles, traumatiques, de sorte qu'il ne faut pas piquer plusieurs fois

à la môme place ; et si les piqûres ont été fortes il faut laisser la peau se

reposer au moins pendant une ai deux heures. Parfois la douleur persiste

après la piqûre pendant plusieurs minutes, et si on fait immédiatement

une deuxième piqûre dans le voisinage de la première, on a il faire à une

perception de douleur compliquée, qui est le résultat de deux piqûres.

Tous les endroits de la peau ne donnent pas une sensation de douleur

de la même qualité. Dans les plis entre les phalanges des doigts du côté

de la paume de la main la douleur est très vive, sur le sommet du pouce

elle est très faible. A la surface externe des cuisses la douleur est aiguë et

désagréable. Par conséquent il est important d'expliquer au malade qu'on

ne lui demande pas de préciser le caractère de la sensation.' 11 suffit qu'à

mesure que la pointe de l'aiguille s'allonge, le malade puisse indiquer

exactement le moment, pour traduire la sensation par les mois : « ça fait

mal ». Si la piqûre est forte et prolongée, la douleur, après avoir atteint

son maximum pour la longueur donnée de la pointe, commence à s'aller

nuer et peut même complètement disparaître par suite de l'effet analgé-

sique de la pression. Cependant la première sensation de douleur aura

produit assez d'impression, pour pouvoir être comparée avec les effets des

piqûres consécutives. Si avec l'augmentation de la pression la douleur au

lieu de diminuer augmente, cela prouve qu'on a pris pour l'endroit exa-

miné une pointe d'aiguille trop longue; puisqu'elle a produit un effet au

delà « de la barrière douloureuse ».

En se servant de l'appareil il est nécessaire d'appuyer fortement. L'in-

tensi té de la pression est sans influence sur la force de la douleur. En adap-

tant un dynamomètre à mon appareil je me suis convaincu que des varia-

tions de pression entre 50 et 600 grammes n'avaient aucune influence sur

l'intensité de la douleur. Ce phénomène s'explique du reste facilement. A

la piqûre avec nne épingle la résistance de la peau est trop insignifiante

par rapport à la pression d'une si petite surface que la pointe d'une ai-

guille. La peau cède facilement à cette pression et la pointe de l'aiguille

s'y enfonce librement. Or pour enfoncer plus profondément dans le tissu

il faut augmenter la force de pression. D'un autre côté, par suite de la

forme conique de l'aiguille, sont irrités non seulement les éléments ner-

veux dans la direction de la profondeur, mais aussi ceux qui sont situés

dans la largeur. Ces deux raisons sont une cause d'augmentation de la

douleur.

Avec l'algésimètre les choses se passent autrement. Ici, avec l'augmenta-

tion de la pression la peau couverte par la surface du bouton subit égale-

UN ALGÉSIMÈTRE 45

ment la pression. Par conséquent, quel que soit le degré de pression, celle-

ci se répartit d'une façon uniforme sur la surface du bouton et sur la

pointe de l'aiguille. Outre cela, la pointe, quelle que soit la pression de

l'instrument, ne s'enfonce pas sensiblement davantage dans la peau.

Je dis « pas sensiblement davantage », parce que dans le centre du bou-

ton se trouve une ouverture dont le diamètre mesure un millimètre, dans

laquelle la peau peut s'enfoncer au moment de la pression par suite de la

différence de résistance de la surface du bouton et de la petite ouverture;

mais par suite des petites dimensions de cette ouverture, la peau s'y en-

fonce à peine, môme à une très grande pression.

La pression, qui certainement exerce une influence sur la circulation de

l'endroit de la peau qu'on examine, ainsi que sur l'excitabilité de ses orga-

nes nerveux terminaux, peut être considérée comme le point faible de

notre instrument. Mais cet inconvénient est certainement plus considéra-

ble dans l'appareil de Bjôrnstrm. Puisque la pression est une donnée

constante, elle n'empêche pas la comparaison des résultats obtenus.

Une autre remarque s'impose. L'algésimètre peut donner lieu à deux

sensations distinctes : la pression et la douleur, qui se manifestent diffé-

remment dans différentes circonstances : la pression peut diminuer la

douleur, et la douleur peut faire disparaître la sensation de pression. Dans

ces phénomènes la perception physique des sensations joue certainement

un rôle important. Mais n'importe quelle piqûre avec la plus fine aiguille

détruit ou irrite les appareils nerveux terminaux de la peau, destinés à

toutes les fonctions physiologiques de celle-ci. Pour le moment' nous ne

possédons pas de moyen pour irriter séparément chaque appareil physio-

logique de la peau, sans toucher en même temps les autres appareils de

fonctions physiologiques -distinctes, mais situés dans le voisinage. Entre

la sensation douleur et la sensation tactile, il n'existe que des différences

de quantité; la sensation de pression se trouve entre les deux. La sensa-

tion tactile provoquée par l'attouchement avec un corps solide devient

^douloureuse si l'attouchement devient une pression. C'est pour cela que

toutes ces sensations devraient être exprimées en poids. La particularité

de mon 1¡lgésimètre est de donner comme mesure, non une unité de poids,

qu'on est forcé de négliger, mais la longueur d'une pointe de dimensions

déterminées, et qu'on mesure en fractions de millimètre. Ce principe ne

me parait pas extraordinaire. En mesurant la sensibilité à la douleur par

le courant induit, on se sert bien de la distance des deux bobines et non

d'unité de poids.

L'algésimètre que je recommande est loin de l'idéal que nous cherchons

pour nos méthodes physiques d'examen clinique. Môme un de nos appareils

46 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

cliniques le plus précis, le thermomètre, donne aussi des indications qui

dépendent d'une quantité de circonstances fortuites.

Plus tard quand j'aurai recueilli un nombre suffisant d'observations,

je puhlierai un tableau topographique de la sensibilité à la douleur de

toute la surface cutanée. Pour le moment je me contente de donner un

aperçu général des résultats obtenus.

A juger d'après les recherches publiées jusqu'à présent, il n'existe au-

cune relation constante entre la sensation à la douleur et les sensations

thermiques, tactiles, de l'espace et de la pression.

- 17' En comparant les résultats obtenus avec l'algésimètre avec les résultats

obtenus par Bernhard en irritant les mêmes endroits de la peau par l'élec-

tricité, on trouve sur certains points des données contradictoires. Mes ré-

sultats sont sous plusieurs rapports diamétralement opposés aux résultats

obtenus avec l'algésimètre de BjüTnS(1vt11, d'après le travail de Water

Pacht (1).

L'intensité des sensations douloureuses n'est pas partout en propor-

tion inverse de l'épaisseur de la peau.

A épaisseur égale de la peau, c'est la densité du tissu sous-jacent qui en

différents endroits agit sur l'impressionnabilité à la douleur : plus la

couche sous-jacente est ferme, plus vive sera la douleur.

L'épaisseur de la couche épidermique a une grande influence sur la sen-

sibilité douloureuse; celte relation est en proportion inverse.

Les membranes muqueuses sont moins sensibles à la douleur que la

peau.

Leur sensibililé est sujette à des grandes fluctuations. Ainsi :

La surface interne de la lèvre inférieure, à mi-hauteur le long

UN ALGÉS131ÈTRE 47

et dans le voisinage des sutures osseuses la sensibilité douloureuse est plus

fine. Le centre de la sensibilité douloureuse la plus faible est la région du

bassin. De ce centre vers les bouts des doigts des extrémités supérieures

et inférieures la sensibilité douloureuse augmente graduellement. Le long

de la ligne médiane sur la surface antérieure du corps la sensibilité dou-

loureuse est moindre que dans les parties latérales. Cela est surtout pro-

noncé sur le nez, dont le dos est beaucoup moins sensible que les côtés.

La ligne médiane antérieure du tronc est moins sensible il la douleur que

la ligne médiane postérieure.

Aux pulpes des doigts la sensibilité douloureuse croît depuis le pouce

jusqu'au petit doigt. Aux doigts des pieds c'est moins prononcé.

Sur le dos des mains au contraire la sensibilité douloureuse augmente

du bord cubital au bord radial.

Sur la figure, la sensibilité douloureuse augmente le long d'une ligne

droite qui va de l'angle de la bouche au méat auditif externe, et de la mâ-

choire inférieure au sommet de la tête, c'est-à-dire d'avant en arrière et

d'en bas en haut.

La peau de la partie cartilagineuse du nez esl moins sensible à la dou-

leur que la peau de la partie osseuse.

Une différence marquée entre les deux parties du corps est surtout pro-

noncée sur les mains : à droite la sensibilité douloureuse est un peu plus

obtuse (à peu près de 0*05). En général elle est plus intense chez les fem-

mes que chez les hommes (de 0,05 à 0 mm. 2).

Les plus petites surfaces cutanées situées l'une près de l'autre ne possè-

dent pas tout à fait la même sensibilité douloureuse.

Oh observe chez différentes personnes de nombreuses variations indi-

viduelles aussi bien dans la sensibilité douloureuse absolue, que dans la

sensibilité douloureuse relative. Certains métiers (couturières, serruriers,

cordonniers et autres professions) ont une grande influence sur l'affai-

blissementde la sensibilité douloureuse de la peau, surtout sur la paume

des mains.

Les avantages de mon appareil sont les suivants : il permet d'exprimer les

sensations douloureuses en chiffres. Les résultats peuvent être contrôlés par

l'expérimentateur sur lui-même. Il n'exige pas une finesse particulière de

la part du malade pour déterminer le début d'une sensation douloureuse.

L'examen peut être fait pendant que le malade a les yeux ouverts, si on

ne veut pas en même temps examiner la faculté du malade de localiser la

douleur. Par suite d'une épaisseur relativement forte de la pointe de l'ai-

guille et de la hauteur insignifiante du cône, la piqûre ne donne jamais

de sang. L'examen ne demande pas beaucoup de temps. Enfin l'appareil

n'effraie pas les malades qui craignent la douleur.

SUR L'I,PIDIlYIlC SKIN DISE A SE.

ÉTUDE CLINIQUE ET IIISTOLOGIQUE

PAR .

THOMAS D. SAVILL

Médecin en chef de Paddington Infirmary (Londres).

Étude clinique.

Le nommé George Cookson, âgé de 49 ans, fut admis le 25 juin 1891

il Paddington Infirmary, convalescent d'une synovite du genou droit.

. Il était en bonne santé quand, le 22 juillet, apparut sur la joue droite

et le front une éruption de petites papules qui devinrent squameuses en

deux ou trois jours. Le le, août, elle avait complètement disparu il la

face mais à la même date une éruption semblable se montra à la face

antérieure des deux cuisses, et le 2 août à la face postérieure des deux

avant-bras. Les papules étaient disposées en groupes plus ou moins cir-

culaires, formant par leur confluence des plaques d'apparence érythé-

mateuse où l'on pouvait cependant reconnaître nettement leur caractère

[Dans un rapport fait il la Société médicale de Londres, le 30 novembre

1891, le Dr Thomas D. Savill a décrit « une maladie de peau épidémique, res-

semblant il certains égards a l'eczéma et au pityriasis rubra, ayant sévi prin-

cipalement dans le district ouest de Londres pendant l'été et l'automne de l'année

1891 ». L'auteur a réuni en moins d'un an 163 cas dé cette singulière all'ec-

tion. Elle constituerait une véritable entité morbide.

On peut la définir : « Une maladie contagieuse dans laquelle la lésion princi-

pale est une dermite, parfois vésiculeuse, se terminant toujours par une des-

quamation épidermique, accompagnée en général de troubles généraux, et évo-

luant d'une façon plus ou moins régulière en sept ou huit semaines ».

Depuis cette époque, de nouveaux cas ont été publiés en Angleterre, et le

nom de Maladie de Savill a été proposé et adopté pour désigner ['épidémie skin

disease.

Le mémoire qui suit traduit de l'anglais par le Dr H. Mcige est l'exposé de

recherches histologiques inédites entreprises par le 1)° T. D. Savill sur la peau

d'un malade ayant succombé au cours de cette affection].

. N. D. L. R.

f*J0UV. jCONOCin. DC L.A pAL.P¡'TRli ? RB T. \111, PL. VII

.MALADIE DE SAVILL

(Epidémie skin disease].

L. BATTAILLE ET C1

Éditeurs

SUR L'EPIDEMIC SKIN ])]SEASE 49

papuleux. Vers le 4e ou le 5e jour elles devenaient écailleuses (cette des-

quamation épidermique est un fait constant dans la maladie : elle se fait-

couche par couche, et sur les mains par larges lambeaux).

L'éruption s'étendit graduellement à tout le corps ; le 23 août, il n'y

avait pas une région de la tête, du tronc ou des membres qui n'ait été en-

vahie. Complètement sèche au début, cette éruption donnait lieu par la

suite à un suintement considérable dans les territoires de flexion des

membres. A certains endroits le derme était épaissi, oedématié, princi-

palement au visage. Il y eut aussi delà conjonctivite muco-purulente.

Au début, le malade éprouva un grand malaise, il perdit l'appétit, et

tomba plus tard dans la prostration. La langue d'abord très chargée se

dépouilla par la suite et devint sèche. -

,ter septembre ( ! 0° jour de la maladie). Bras, face et jambe gauches

très tuméfiés. Taches purpuriques sur la jambe gauche.

4 septembre. Persistance de l'oedème. Peau rouge brillante. Prostra-

tion profonde. Secousses musculaires. Conscience conservée, mais intelli-

gence torpide. Trois frissons dans la journée. Vomissements. Constipation.

Langue sèche, rouge, molle. Pas d'albumine. (La diarrhée et l'albumine

apparurent dans la suite quand le malade s'affaiblit graduellement).

11 septembre (4.6e jour de la maladie). Faiblesse extrême. Le malade

ne peut avaler à .cause des douleurs qu'il éprouve à la langue et dans la

gorge. Température très basse. La peau se desquame en larges lambeaux.

(Voy. la photographie du malade prise le 12 septembre et reproduite

pl. VII. On y voit nettement l'exfoliation générale de la peau et ce qui

persiste du rash).

1.4 septembre. Agitation. Le malade cherche à sortir de son lit. Il est

dans un demi coma dont on ne peut le faire sortir qu'avec grand'peine.

Il gâte. De temps en temps, secousses musculaires. Le malade répand une

odeur infecte.

16 septembre. Mort par asthénie 7 semaines après le début de l'affec-

tion. La fin ne peut être attribuée qu'à la maladie de peau, à la gastro-

entérite et à la diarrhée.

La température a été prise régulièrement depuis le commencement de

la maladie. Pendant les trois premières semaines elle est restée normale

ou inférieure à la normale. On a noté deux élévations de température : du

26 au 28 août, le thermomètre a varié chaque jour de 37°3 le matin à

38o4 le soir. Du 3 au 9 septembre la température s'est élevée graduelle-

ment jusqu'à 39°4 ; puis elle a baissé progressivement. L'élévation a coïn-

cidé avec l'époque où l'inflammation et l'oedème cutanés étaient les plus

intenses, et avec l'apparition des pustules en quelques endroits.

Pendant les six derniers jours de la vie, la température était 2 ou

vm 4

50 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

3 degrés au-dessous de la normale (avec de légères variations). Cet état t

a coïncidé avec la période de grand collapsus.

Autopsie. 24 heures après la mort.

Peau écailleuse sur tout le corps. Pigmentation des bras et des jambes.

Plèvres, péritoine, péricarde et coeur normaux. Poumons congestionnés

aux bases. Foie'normal. Rate grosse, molle, diffluente. Reins congestion-

nés ; capsules un peu épaissies mais facilement détachables. Dans l'esto-

mac, quelques taches ecchymotiques; muqueuse épaissie ; mucus abondant;

pas d'ulcérations. Intestins congestionnés; surtout la-première portion du

duodénum qui présente en outre les lésions du premier degré de l'ulcé-

ration. Ganglions mésentériques normaux. Cerveau : méninges épaissies et

adhérentes; pas d'autres lésions. Lésions d'arthrite chronique au genou

droit.

ÉTUDE IIISTOLOGIQUE (1).

Des morceaux de peau ont été recueillis 24 heures après la mort avant

que la décomposition ne soit survenue; ils ont été placés dans un mé-

lange à parties égales d'eau et d'alcool méthylique, renouvelé à plusieurs

reprises jusqu'au mois d'août 1894. Ce sont les travaux du D1' Emilio

Echeverria qui ont fait connaître pour la première fois les altérations histo-

logiques caractéristiques de l' « epidemic skin disease » (2).

Les lésions que j'ai observées confirment entièrement les constatations

faites par lui dans deux cas'à issue fatale. Mes coupes ont été faites

suivant les mêmes procédés, mais j'ai pu obtenir de meilleurs résultats en

adoptant la méthode suivante :

1° Lavage de la coupe dans l'eau. Coloration par le bleu (sol. aq. 20/0)

pendant 1 à 2 minutes.

2° Lavage à l'eau ; coupe plongée pendant 1 à 2 minutes dans une so-'

lution aqueuse de safran à 1 0/0 (colorai, des noyaux). /

3° Lavage à l'eau ; immixtion dans une solution de tannin à 33 1/2 0/0

pendant 1 à 2 minutes.

4° Lavage à l'alcool ; éclaircissement à l'huile de bergamote ; inclusion

dans le baume.

La coupe A (P1. V) montre l'épaississement des papilles. Les prolonge-

ments inter-papillaires de l'épiderme sont proportionnellement amincis : ce

qui s'observe rarement dans certains cas d'eczéma. On voit une abondante

prolifération cellulaire infiltrée dans le tissu'conjonctif épaissi du derme.

(1) Ces recherches ont été faites sous la direction du professeur Unna, à Hambourg.

(2) ! t ! onalscl'i{t f. prakl. Derm., nov. 1894.

Nouv. ICONOGR.. DE LA SaLPÊTRI1vRE T. VIII PL. V a, VI

COUPES DE LA PEAU DANS LA MALADIE DE SAVILL

(EPidl'mie Ski/J diseuse).

L. BATTAILLE ET C"

SUR L'EPIDEMIC SIiIN DISEASE 51

Elle est probablement secondaire à la lésion épidermique, car les couches

profondes sont moins altérées que les superficielles, et elle n'est pas aussi

apparente dans les cas bénins où la peau a été le siège d'une inflammation

moins vive. Les couches profondes de l'épidémie se montrent très foncées,

parce que les cellules n'y sont pas aussi grosses et que dans les couches

superficielles le protoplasma très abondant prend mal la couleur, tandis

que les noyaux agrandis dans les couches profondes la fixent davantage.

L'exfoliation des cellules superficielles qui constitue le symptôme inva-

riable et pathognomonique de la maladie, se voit aussi sur la figure A.

Je ferai remarquer également l'épaississement anormal de l'épidémie,

surtout dans la couche de Malpighi.

La coupe B à un plus fort grossissement montre plus clairement plu-

. sieurs de ces modifications. On y remarque l'absence de la couche gra-

nuleuse (moyenne ou kératohyaline) (Pl. V). On y voit aussi, quoique peu

nettement, les altérations des noyaux signalées plus bas. Je ferai observer

l'abondance du protoplasma des cellules à pointes de la couche de Mal-

pighi, surtout visible à la partie supérieure, et non pas dans toute l'é-

paisseur comme on le voit dans l'eczéma chronique. Dans 1' « epidemic

skin disease », les cellules à pointes de la couche profonde ne sont pas

notablement augmentées de volume, tandis que la couche superficielle

contient un grand nombre de grosses cellules mal colorées.

Il semble que dans cette maladie, la lésion progresse toujours de l'exté-

rieur à l'intérieur, envahissant successivement toutes les couches de la

peau. Dans un autre cas plus bénin j'ai trouvé la couche la plus superfi-

cielle seule atteinte.

A un grossissement de 500 diamètres (coupe C, grandeur naturelle

PI. V) on voit les prolongements épineux des grosses cellules de la cou-

che de Malpighi. Dans plusieurs de ces cellules on observe les altérations

nucléaires décrites par le Dr Echeverria et que celui-ci regarde comme

caractéristiques de la maladie. La partie centrale du noyau fixe forte-

ment la couleur ; mais la périphérie reste claire et se colore difficilement.

La lésion semble donc une dégénération transparente de la périphérie,

une péridiaphanie du noyau, ainsi que la nomme le Dr Echeverria.

La portion saine du noyau est, à de rares exceptions près, centrale.

Dans les colorations soigneusement faites (avec le safran, la fuschine) on

voit des stries partant du centre et s'irradiant vers la zone claire périphé-

rique. Ce sont peut-être des traînées de substance nucléaire qui ont

échappé à la dégénération.

La zone claire périphérique n'est pas produite par une simple rétrac-

tion du noyau, car, en dehors d'elle, on peut voir un espace incolore

compris entre les limites du noyau et le protoplasma. Dans ces cas, le

52 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

noyau entier est situé excentriquement dans cet espace incolore qu'entoure

le protoplasma cellulaire. Quand le noyau est ainsi rétracté on peut voir

nettement sa zone de dégénération.

J'ai observé ces modifications dans des cas bénins ; mais la zone claire

n'est pas aussi large, le nombre des noyaux atteints est moindre, et les lé-

sions sont limitées aux cellules les plus superficielles de la couche de Mal-

pighi.

Le cas de Georges Cockson dont je viens de donner la description et

auquel se rapportent mes coupes, a été, ainsi que deux cas du Du Eche-

verria, remarquablement grave.

J'ai étudié aussi trois autres cas de cette maladie, et j'ai trouvé que les

lésions variaient proportionnellement à la gravité de l'affection.

Dans ces observations, les symptômes furent moins graves que ceux dé-

crits dans le cas précédent. Leur durée fut d'une, deux, trois semaines

et demie. Deux fois, j'ai pu me procurer des morceaux de peau pendant

la vie; une autre fois, vingt minutes après la mort ; la peau a été mise

aussitôt dans l'alcool et examinée quelques semaines après. On ne saurait

donc considérer les lésions comme des altérations post mortem ou comme

résultant d'un durcissement trop prolongé.

Dans un morceau de peau pris en 1891, sur un autre malade pen-

dant la vie à une époque avancée de la maladie, le Dr Russell (1) a

trouvé une bactérie. Mais je n'ai pu en apercevoir aucune dans le cas

précédemment rapporté (Cockson). Je n'ai d'ailleurs pas poussé mes re-

cherches dans ce sens. J'ai obtenu des cultures pures d'une espèce carac-

téristique avec du sang de cet homme recueilli après la mort (2). Elles

ont été inoculées par moi à un lapin, chez qui la maladie s'est dévelop-

pée, et dans le sang duquel le Dr Russell a obtenu des cultures du même

microbe (3).

(1) Dritish Journal of Dermatoloqy, avril 1892.

(2) Voy. la monographie : « On an épidémie skin disease », p. 34, II. K. Lewis. Lon-

don, 1892.

(3) Consulter au sujet de l'epidemic skin disease : -

T. D. SAVrr.r,, Brit. Journ. of Dermatology, janvier, février, mars 1892 et Monat. f.

Prakt. Dermat. IIarnburg, mars 1892.

li3ri)., New-York Journ. of. Cutaneous et Gen-Urinary diseases July et Aug., 1894 ; et

Monat. sur Prakt. Derm. Hamburg, Band XIX, 1894. Voy. aussi Lancet etBritish med.

Journ. Vol. Il, 1894 (octobre et novembre).

D. B. Les, The clinical Journal, 31 octobre 1894, et Eciieveriua, Monat. für Prakt.

Derm. Ilamburg, Band XIX, 1891. ,

UN CAS DE , ,.

PARALYSIE BILATÉRALE DU MUSCLE DELTOIDE

1 1

PAR ÉLONGATION DES DEUX NERFS CIRCONFLEXES.

- PAR

A. SOUQUES et J.-B. CHARCOT

Chef de Clinique des maladies Interne de la Clinique des maladies

du système nerveux du système nerveux

M. le professeur Raymond a récemment présenté à son cours un malade

atteint de paralysie bideltoïdienne isolée, survenue dans des conditions

très intéressantes. C'est l'observation qui lui a servi de thème, que nous

allons relater, en nous bornant aux détails cliniques du cas et renvoyant,

pour tout ce qui concerne la discussion générale et la pathogénie, à la

leçon de notre maître, publiée ici même.

Joseph Gr...,.24 ans, facteur des Postes, entre le 23 octobre 1894, à la Sal-

pêtrière. 1 - .'

Ses antécédents héréditaires ne présentent rien d'intéressant à noter. Sa mère

est morte de suites de couches. Son père est bien portant. Il a neuf frères ou

soeurs qui sont en bonne santé. '

G... est né dans le département de la Drôme, où il a vécu et travaillé, comme

cultivateur, jusqu'au moment du service militaire. Il n'a jamais été malade

jusqu'ici. Quoiqu'il ait peu fréquenté l'école, il a cependant appris à lire, à

écrire et à compter. A l'âge de 21 ans, il est parti soldat et n'a fait qu'un an,

comme étant l'aîné de 9 enfants.

Pas de maladies vénériennes. Pas d'alcoolisme.

Le 26 août 1894, il vient à Paris pour entrer dans les Postes. Il prend le ser-

vice de « leveur de boites » le 1er septembre. C'était; dit-il, un métier assez

pénible mais il n'en a jamais éprouvé d'inconvénients.

Début DE la maladie actuelle. Le samedi soir, 13 octobre 1894, son ser-

vice fini, il se couche vers onze heures, comme d'habitude, sans avoir rien

éprouvé d'anormal dans sa journée. Il déclare spontanément qu'il s'est couché

sur' le dos, les mains jointes derrière la nuque, et s'est endormi ainsi. Depuis

son séjour il Paris, il lui arrivait parfois de s'endormir dans cette attitude bi-

zarre, sans du reste en ressentir aucune gène au réveil.

54 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Le dimanche matin, 14 octobre, il se réveille à son heure ordinaire, vers

5 heures, et constate avec stupéfaction qu'il ne peut plus lever son bras droit.

Il a éprouvé, en même temps, dans la région deltoïdienne correspondante, une

douleur contusive et y a vu de grandes secousses fasciculaires. Il a également

au réveil ressenti une douleur analogue, moins vive toutefois, dans la région

deltoïdienne gauche ; il pouvait cependant lever encore son bras gauche. Mais

trois heures après, les secousses fibrillaires s'y sont montrées et la paralysie

du bras s'est établie. Ces secousses musculaires ont duré environ 3 heures.

Seules les épaules étaient paralysées. Les bras, les avant-bras et les mains

étaient complètement respectés. :

Les phénomènes douloureux, dans les deux régions deltoïdiennes, ont persisté

toute la journée et toute la nuit. Ils se sont effacés le lendemain matin, 15 oc-

tobre,' pour reparaître la nuit suivante, et troubler le sommeil. Depuis lors,

les douleurs ont ainsi reparu toutes les nuits, assez sourdes, mais capables néan-

moins de réveiller plusieurs fois le malade.

État actuel (25 octobre 1894). Homme de petite taille, très musclé, d'as-

pect très vigoureux. -

Tout le mal siège dans les régions deltoïdiennes et consiste dans une paraly-

sie symétrique, un peu plus accusée à droite qu'a gauche, des deux muscles

deltoïdes.

La morphologie de la région intéressée n'est pas visiblement changée. On n'y

constate ni atrophie apparente ni secousses fibrillaires. Les deux bras sont pen-

dants sur les côtés du thorax, dont ils ne peuvent être écartés volontairement.

Une légère abduction est esquissée du côté gauche. L'élévation des bras est

tout à fait impossible, même à l'état d'ébauche. L'acte de porter les bras en

avant ou en arrière est extrêmement limité. Ces troubles paralytiques sont

tellement marqués que le malade a beaucoup de peine à mettre ses mains dans

ses poches et surtout il les en sortir. Lorsqu'on dit à cet homme d'essayer de

lever ses bras, on ne sent pas sous la main la contraction des muscles deltoï-

des. La rotation en dedans des humérus est conservée ; leur rotation en dehors

est très limitée (Pl. VIII et IX).

Quant aux muscles trapèzes, rhomboïdes, grands dentelés sus et sous-épi-

neux, ils ne sont pas touchés. Le malade peut écrire et coudre.

De même les muscles des mains, des avant-bras et des bras sont respectés.

Leur action n'est gênée, dans une certaine mesure, que par le défaut d'action

des deltoïdes.

Nouv. ICONOGR. DU LA SALPnui..RE T. VIII PL. 1111 & IX.

DOUBLE PARALYSIE DU DELTOIDE

(Attitude du malade dans l'extension maximum des bras).

UN CAS DE PARALYSIE BILATÉRALE DU MUSCLE DELTOIDE 55

schéma annexé à la leçon de M. Raymond). Le malade sent, dans cette zone^

toutes les impressions mais beaucoup moins, par comparaison, qu'au niveau

des autres points du corps.

Il n'y a aucun trouble trophique cutané, aucun trouble vaso-moteur.

L'état général est excellent ; les divers viscères sont intacts. On ne trouve à

noter qu'une kératite avec strabisme externe et amblyopie de l'oeil gauche,

dont l'origine remonte à la première enfance, et un petit tic dans la joue gau-

che.

M. Huet a pratiqué l'examen électrique. En voici le résumé : L'excitabilité

faradique et galvanique directe des diverses parties du deltoïde est très affaiblie ;

souvent NFC est < PFC et les contractions sont lentes. Lors même que NFC

reste > PFC, les contractions sont lentes. II y a donc de la réaction de dégéné-

rescence partielle, plus ou moins accusée, dans les divers segments du deltoïde

des deux côtés.

L'excitabilité faradique indirecte pour le nerf est conservée mais très nota-

blement diminuée.

L'excitabilité faradique du sous-épineux parait faible, comparativement aux

autres muscles voisins, mais cela tient à ce que ce muscle est difficilement ac-

cessible aux excitations électriques, étant recouvert, en grande partie, par les

faisceaux du deltoïde postérieur, très développés chez ce malade qui est forte-

ment musclé.

25 novembre 1894. L'amélioration, au point de vue de la motilité, est

appréciable. Les divers mouvements du bras sont très nettement esquissés.

L'abduction maximum est représentée par la photographie ci-jointe.

Telle est l'histoire de ce malade. Notre maître, M. Raymond, a fait res-

sortir l'intérêt de cette paralysie bideltoïdienne, en insistant sur sa bilaté-

ralité, sur sa limitation étroite aux seuls muscles deltoïdes et sur sa

curieuse palhogénie (élongation des nerfs circonflexes par l'attitude prise

pendant le sommeil). A ce triple point de vue, ce fait constitue une véri-

table « trouvaille » anatomo-clinique.

DEUX CAS D'HERMAPHRODISME ANTIQUE

PAR

HENRY MEIGE.

Dans une étude de critique artistique et médicale publiée en 1892 par

Y Iconographie de la ScalpoLrière (1), M. Paul Richer a rapproché le type

Hermaphrodite immortalisé par l'art grec de la conformation naturelle du

corps connue sous le nom d'Infantilisme et de Féminisme.

Ces anomalies morphologiques ne sont, pas rares. « Ne pourrait-on pas,

dit M. P. Richer, les classer dans une catégorie particulière d'hermaphro-

disme dans laquelle ce que l'on appelle les caractères sexuels secondaires,

d'ordinaire laissés de côté, seraient appelés à entrer en ligne de compte,

et que l'on pourrait désigner sous le nom (['hermaphrodisme antique* ! »

Les observations qui suivent et les remarques qui les accompagnent

viennent à l'appui de cette opinion (2).

.... x

La fusion des formes corporelles de l'homme avec celles de la femme

chez un même personnage n'est pas rare dans les reproductions figurées

de l'antiquité.

On a donné bien des explications de ce goût singulier. Tour à tour, on a

invoqué la religion, la philosophie, l'esthétique, et jusqu'à un raffinement

de libertinage. Toute oeuvre d'art portant en soi les reflets des idées et des

moeurs de son époque, on ne saurait négliger de faire valoir ces diverses

influences. Mais tous les arts, la sculpture et la peinture en particulier,

ont un point de départ commun qui est l'imitation de la nature. C'est aussi

leur but, non pas tout leur but, car si l'artiste s'attachait uniquement à la

copie servile de la réalité, son oeuvre resterait forcément inférieure aux

procédés de reproduction mécaniques, le moulage et la photographie par

exemple. A sa statue ou à son tableau, le sculpteur ou le peintre demande

davantage. Ils veulent qu'ils expriment une idée plus clairement et plus

complètement que ne le font les objets réels. Pour être parfaites leurs

oeuvres doivent être il la fois conformes' à la nature et à cette idée.

(1) Pal Hiciier, Les Hermaphrodites dans l'art. Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière,

n 6, 1892.

(2) Elles sont extraites d'une étude plus générale que j'ai entreprise sur la morpho-

logie et la pathogénie de l'Infantilisme et du Féminisme, suivie d'une critique des prin-

' cipaux hermaphrodites de l'art antique, critique dirigée par les excellents conseils de

M. Paul nicher. Ce travail sera très prochainement publié. N

DEUX CAS D'HERI<IAPHRODISDIE ANTIQUE 57

La critique d'art s'adresse à ces deux caractères. Elle devient malaisée

pour les figurations où l'on ne peut retrouver le document naturel que

l'artiste a voulu idéaliser.

Tel est le cas des Hermaphrodites antiques.

Lemotmêmed' Hermaphrodite éveillant en général l'idée d'une monstruo-

sité, il semble inadmissible qu'une déformation corporelle aussi cho-

quante ait séduit les Grecs, observateurs habiles assurément, mais avant

tout soucieux de l'harmonie des formes.

Aussi, les archéologues se sont-ils ralliés pour la plupart à cette opi-

Ilion que les représentations d'hermaphrodites étaient purement conven-

tionnelles.

« Les artistes, dit Winckelmann, auraient voulu faire une image nou-

velle participant de la nature de l'homme et de celle de la femme. Ils

auraient composé un organisme nouveau en contradiction avec toutes les

données naturelles, mais possédant une apparence de vraisemblance par

la fusion des éléments du beau pris dans les chefs-d'oeuvre de l'art, sans

représenter cependant aucun type existant dans la nature ».

Sans doute, ajoute-t-il, l'hermaphroditisme existe dans la nature, et

n'était pas inconnu dans l'antiquité. Mais personne ne peulpenser sérieu-

sement qu'un type aussi rare et aussi anormal ait jamais fourni des élé-

ments vrais aux oeuvres d'art (1) ».

La conclusion qui s'impose est formulée catégoriquement par 0. Millier :

« Il est évident que l'art peut être considéré comme le créateur du type

hermaphrodite » (2).

, Cette'affirmation est peut-être trop absolue. En tous cas, Winckelmann

va trop loin en disant que « le type idéalisé par les Grecs est en contradic-

tion avec toutes les données naturelles ».

Hermaphrodisme est un terme mal défini lorsqu'il est appliqué à l'es-

pèce humaine.

S'il signifie, - comme c'est le cas pour certains animaux inférieurs,

qu'un même individu possède à la fois l'un et l'autre sexes et peut simul-

tanément jouer le rôle du màle ou de la femelle, il,né répond pas en téra-

tologie humaine à la réalité, car il n'existe jusqu'à ce jour aucun exem-

ple authentique de celle alliance des deux sexes anatomiquement et

,physiologiquement distincts.

Les tératologistes ont pris soin d'étendre la définition.

Geoffroy St-llilaire désigne sous le nom d'hermaphrodisme « la réu-

(1) Winckelmann, Gesc7a. d. li. 4. Buch. 2. Kap. §39.

(2) 0. Muli.eh, Ilandb. d. Arch., § 392. 2.

58 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE /

nion chez le même individu des deux sexes, ou de quelques-uns de leurs

caractères ».

C'est donner trop d'extension à un qualificatif déjà fort vague ; par là,

il est impossible de dire où commence l'hermaphrodisme et où il s'arrête.

En effet, les différences qui séparent les sexes ne portent pas seulement t

sur les organes destinés à la reproduction, autrement dit sur les camc-

tères sexuels primordiaux . Le dimorphisme s'établit progressivement sur

tout le corps, en suivant un plan général préétabli. Le squelette, la

peau, les glandes, l'habitus général, et jusqu'aux facultés psychiques, se

modifient dans un sens ou dans l'autre lorsque l'individu évolue normale-

ment vers l'un ou l'autre sexe. Les différences qui en résultent sont dési-

gnées sous le nom de caractères sexuels secondaires.

Nous ne connaissons rien des lois mystérieuses qui régissent cette dou-

ble évolution. Mais nous savons qu'elle peut être arrêtée ou pervertie, et

que chez le même individu ses deux modes peuvent parfois se manifester

simultanément. Tel être, qui par ses attributs sexuels mérite d'être appelé

homme, aura les formes corporelles propres au sexe féminin. Tel autre

pourvu des attributs de la femme, semblera par ses traits, sa musculature,

sa pilosité abondante, appartenir aussi au sexe mâle.

De là une variété infinie d'anomalies de développement qui se traduit

par le mélange en proportion ^variable de caractères mâle et femelle chez

un même individu.

La définition de Geoffroy St-Ililaire qui englobe toutes ces variétés

sous la dénomination d'Hermaphrodisme est par trop générale.

Avec plus de précision, Ahlfeld déclare que : « Un homme à seins

développés, présentant les apparences du féminisme, une femme a barbe,

une virago, ne sont pas des hermaphrodites. On ne leur donne ce nom que

si les organes de la génération sont affectés en même temps de quelque

vice de développement pouvant faire naître des doutes sur la sexualité

réelle de l'organisme ».

Voilà qui permet d'établir une différenciation plus précise.

On conservera le nom d'hermaphrodites aux individus dont les organes

génitaux, anormalement développés, peuvent donner lieu à des méprises

sur leur sexualité véritable. Telles sont, par exemple, les femmes chez les-

quelles le clitoris volumineux prend grossièrement les apparences d'un

pénis, ou les hommes chez qui, par suite d'une malformation uréthrale et

d'une ectopie testiculaire, les bourses réduites à deux feuillets accolés

simulent des grandes lèvres.

Les variétés de ces anomalies congénitales sont extrêmement nombreu-

ses. Elles ont leur intérêt en tératologie et en embryogénie. Sans y insister

davantage, il importe de retenir que, dans tous ces cas, les anomalies de

DEUX CAS D'HERMAPHRODISME ANTIQUE 59

développement portent sur les caractères sexuels primordiaux, sans pré-

judice des autres malformations corporelles.

De tels êtres, on le conçoit sans peine, ne sont pas faits pour tenter le

ciseau ou le pinceau d'un artiste, quelqu'épris qu'il soit des formes natu-

relles. Ce sont des monstres, et aucun d'eux ne pourrait se targuer d'avoir

servi de modèle au type si gracieux et si harmonieux de l'Hermaphrodite

antique.

A leur égard, l'opinion de Winckelmann est amplement justifiée.

Mais laissons de côté ces monstruosités inesthétiques, qui ont peut-être

eu pour les artistes un intérêt de curiosité, mais qui, tout au plus, n'ont

fourni prétexte qu'à des figurations licencieuses.

Une autre catégorie d'individus d'apparence bisexuée se rapproche infi-

niment plus des Hermaphrodites de l'antiquité.

Ce sont ceux dont les attributs sexuels primordiaux, exempts d'ailleurs

de malformations congénitales trompeuses ou de mutilations éventuelles,

ont subi un arrêt de développement, soit a partir de la naissance, soit seu-

lement au temps de la puberté.

Dans le premier cas, le corps conserve indéfiniment les caractères exté-

rieurs de l'enfance. Les attributs secondaires de l'un et de l'autre sexe

demeurent imprécis. L'être reste neutre.

Dans le second, on voit, par une sorte d'inversion évolutive, se déve-

lopper les caractères secondaires du sexe opposé.

C'est au premier de ces syndromes morphologiques qu'il convient de

réserver le nom d'Infantilisme ; au second, celui de Féminisme.

Et c'est dans cette dernière catégorie qu'on rencontre le prototype na-

turel de l'hermaphrodite antique.

Pour les hermaphrodites, comme pour les autres divinités anthropomor-

phes, la nature a fourni le modèle, l'artiste l'a idéalisé. Une tête de femme,

un torse d'athlète se divinisèrent sous le ciseau d'un sculpteur de génie.

Pareillement, naquit le type androgyne d'un corps humain que la nature

mit un jour sous les yeux d'un artiste de talent, et où les formes de la

femme se trouvaient harmonieusement confondues avec celles de l'homme.

Nombre d'Hermaphrodites, de Bacchus, d'Apollons, d'Eros, de Ganymé-

des, au sexe indécis ou double, ont peut-être été inspirés par la rencontre

fortuite d'une anomalie de développement aujourd'hui bien connue, le

Féminisme.

En 1890, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. le professeur

Brouardel qui attirait souvent l'attention sur ces anomalies de la croissance,

60 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DELA SALPÊTRIÈRE

j'eus l'occasion d'observer deux cas, l'un d'infantilisme, l'autre de fémi-

nisme, dont voici l'histoire en résumé :

OBSERVATION -1. Louis P...., garçon jardinier, âgé de 17 ans, a con-

servé la taille et'les.formes d'un enfant de 10 à 12 ans. Le crâne est petit,

la face large et ronde, les joues grosses, le nez peu développé, les lèvres

épaisses, le menton fuyant perdu dans un bourrelet adipeux. Sur le front,

quelques rides donnent à la physionomie un aspect vieillot. *

Le torse est allongé, cylindrique, les seins un peu saillants, le ventre

assez proéminent (PI. X).. ,

Les Organes génitaux sont atrophiés. Au-desous de la masse graisseuse

prépubienne notablement, épaissie apparaissent une verge et des bourses

rudimentaires. Celles-ci sont réduites à deux replis cutanés accolés entre

lesquels sont compris les testicules du volume d'un gros pois. La verge

est très courte, le gland recouvert en entier par le prépuce.

Pas de poils sur le pubis, non plus qu'aux aisselles ni sur la ligure.

Les membres inférieurs sont enveloppés par une épaisse couche grais-

seuse, sans saillies musculaires. Les fesses sont fortes et leur pannicule

adipeux remonte haut. La cuisse est large en haut et s'amincit au genou.

Les lignes en sont très féminines.

Un peu au-dessus du condyle interne du fémur gauche, on voit une ci-

catrice consécutive à un abcès osseux. Le genou en est resté déformé.

Tous les muscles de la jambe gauche sont d'ailleurs atrophiés.

Les bras sont potelés ; les attaches du poignet fines, et les mains petites.

L'aspect général est celui d'un enfant.

Le caractère de Louis P. est aussi celui d'un gamin, turbulent et pleur-

nicheur.

Il a plusieurs frères et soeurs bien portants. Son enfance fut assez mala-

dive. A la suite de violentes douleurs dans les membres, des abcès sont

survenus. On en voit encore les cicatrices, sur la fesse, la cuisse, le genou

et la jambe, ainsi- qu'à l'avant-bras. ' .

En résumé il est resté, malgré ses 17 ans, un enfant : il en a le corps, il

en a la figure, il en a aussi le caractère et les goûts. C'est un infantile.

A retenir cependant la conformai ion de certaines parties du corps : les

hanches, les fesses, les cuisses et les extrémités. La forme en est infan-

tile, mais se rapproche aussi du type féminin. - t

Observation Il. Un Italien, Angelo C..., âgé de 40 ans, était entré

à la Pitié dans un service de chirurgie, pour y êlre opéré d'nn abcès osseux

situé au niveau du condyle interne du fémur.

La guérison ai peu près terminée, on le fit passer dans le service de M. le

professeur Brouardel pour y finir sa convalescence.

Nouv. ICONOGR· DE LA SALPÊTRIÈRE ` ' T. VIII PL. X

INFANTILISME

Chez un sujet âgé de 10 dus.

L BATTAILLE ET C"

EDTT1;URS

NOUV.tCOHOC.DELASALPÊTKtÈRE T. '\'111. PL. XI ,}, : XII.

PHOTOTYPE NhG. H. MEIGE. PHOTOCOL. DERTHAUD.

FÉMINISME

Chez un sujet âgé de 40 ans.

L. BATTAILLE ET C"

Éditeurs

DEUX CAS D'HERMAPHRODISME ANTIQUE 61

Cet homme parlait mal le français; était d'une intelligence assez

obtuse.

Il n'avait pas de profession, ayant essayé de tous les métiers, sans en

apprendre réellement aucun.

Paresseux, indolent, incapable de s'astreindre à un travail régulier, il

avait des goûts féminins, aimait les bijoux, les couleurs voyantes ; il était

aussi très superstitieux et très religieux. -

Timide et pusillanime à l'excès, il avait, quand on s'approchait de son

lit pour le découvrir, des gestes pudibonds et des mouvements de défense

comme un animal peureux.

Assez docile quand il voyait qu'on s'intéressait à son sort, il entrait dans

des colères furibondes contre ses camarades de salle, quand ceux-ci se per-

mettaient de le plaisanter sur ses manières et ses croyances, ou ce qui

arrivait plus souvent encore - d'équivoquer sur son sexe. Peut-être ces

railleries n'étaient-elles pas tout à fait imméritées : les moeurs d'Angelo

ne semblent pas avoir été irréprochables.

Voilà pour l'état mental.

Au physique, c'est un individu de taille au-dessus de la moyenne. Il

est peu musclé, et se tient mal (Pl. XI et XII).

La figure est sans expression : le regard craintif et inquiet. Le front bas,

étroit, ridé, l'oeil petit, le nez long et fortement busqué, les oreilles très

grandes, effilées par le haut, mal ourlées. Pas un poil de barbe sur le vi-

sage. La voix est celle d'un enfant. Le cou est grêle, les épaules tombantes

et étroites. Le tronc est arrondi. Les seins extrêmement développés for-

ment un relief tout à fait anormal, très apparent sur le profil. Le mame-

lon qui les surmonte est saillant au milieu d'une aréole glabre.

Le ventre plat au-dessus de l'ombilic est bombé au-dessous, la cicatrice

ombilicale enfoncée.

Les organes génitaux sont très atrophiés. Les testicules réduits au vo-

lume d'une noisette apparaissent entre les deux feuillets des bourses accolés

il la partie inférieure. La verge très petite, atteint il peine les dimensions

de celle d'un enfant de 8 à 10 ans. ,

Au-dessus d'elle, quelques poils rares, disposés comme chez la femme

au-dessus du mont de Vénus sans remonter le long de la ligne médiane.

Il en existe aussi, mais très peu, sous les aisselles.

Le bassin est notablement élargi. Les fesses sont reliées aux lianes par

une forte nappe graisseuse qui remonte sur les faces postérieure et latérale

du tronc. Cette couche graisseuse fait disparaître les sillons supérieur et

inférieur des lianes. En arrière, on voit la dépression lombaire inférieure,

la seule constante chez la femme; la supérieure n'est pas visible.

62 ' NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

La graisse de la région prépubienne est répartie suivant un triangle cur-

viligne, bombé, constant dans le type féminin. 1

Les cuisses, chargées de graisse à leur racine, en dehors principalement,

sont effilées vers le bas, sans reliefs musculaires.

Au genou el au jarret, même enveloppement adipeux, ainsi qu'à la

jambe. Le pied est étroit et plat. Le bras et l'avant-bras sont arrondis, le

poignet mince, la main petite et les doigts fins.

Corps et membres sont franchement féminins. Angelo marche l'échiné

un peu ployée, les cuisses fléchies sur les jambes, à petits pas, d'une

allure hésitante et serrant les genoux comme une femme. Cependant

il ne souffre plus de son membre opéré.

Dans la description précédente, on retrouve d'abord plusieurs des ca-

ractères de l'infantilisme : l'atrophie des organes génitaux, la voix grêle,

l'enveloppement graisseux du corps, l'absence de poils sur le visage.

Mais il y a plus. La conformation extérieure du corps a pris les appa-

rences féminines.

Epaules et poitrine étroites, bassin anormalement élargi, membres s'effi-

lant de la racine à l'extrémité, répartition de la graisse dans les régions

.lombaire, fessière et abdominale suivant le type féminin.

La face n'a pas cette rondeur pouponne qui caractérise' celle de l'in-

fantile. Les lèvres ne sont plus charnues et saillantes, le nez s'est allongé.

C'est le visage d'un adulte, mais c'est celui d'une femme plutôt que

celui d'un homme.

Enfin la disposition des poils el de la graisse dans la région pubienne, et

plus que tout cela, le développement inusité des seins, complète la ressem-

blance avec la morphologie féminine.

Au moral, même transformation : esprit léger, versatile, crédule; timi-

dité, pudibonderie, coquetterie.

En définitive, de corps et d'esprit, Angelo est une femme, dont l'appa-

reil sexuel est remplacé par des organes génitaux d'enfant.

A ces exemples fournis par la clinique, comparons les oeuvres d'art.

Les Hermaphrodites antiques peuvent se diviser en deux groupes :

Dans le premier rentrent les monuments figurés qui représentent des

personnages purement conventionnels cliez lesquels se marient les carac-

tères de la beauté pris dans l'un et l'autre sexe. C'est la réalisation par l'art

de l'idée philosophique ou mythologique. Parmi ces images on trouve de

fort belles oeuvres ; mais aucune d'elles n'est l'expression (l'une vérité mor-

phologique : c'est le type idéal.

DEUX CAS D HERMAPHRODISME ANTIQUE ' 63

Les artistes y ont exagéré les caractères sexuels primordiaux.

Tantôt c'est un corps de femme d'un beau modèle. Les courbes des cuis-

ses, des hanches et des membres sont harmonieusement fondues. La taille

est bien accentuée, les seins sont fermes et saillants. Le sexe mâle est in-

diqué par ses attributs génitaux, qui semblent rapportés sur ce corps tout

féminin. Tel est un hermaphrodite figuré sur un vase grec reproduit par

Fischbein (III, 21). V. Fig. 3 (1).

Plus rarement, il s'agit d'une forme mâle aux muscles accentués, aux

hanches étroites, à la poitrine large et forte sur laquelle l'artiste a appli-

qué deux seins volumineux. Exemple; l'Hermaphrodite de Florence, Fig. 4

(Gall. real., t. 2, ser. 4, pl. 60. Clarac, ho46, D. pl. 660).

Un second type, qu'on pourrait appeler type naturel, comprend des

images qui sont la reproduction souvent très exacte des anomalies obser-

vées dans la nature. Le sculpteur ou le peintre semblent avoir fidèlement t

copié les modèles que le hasard a mis sous leurs yeux. Ceux-là sont bien

les hermaphrodites dont Platon et ses disciples vantent la beauté hybride.

Les lignes du corps tiennent à la fois de celles de l'homme, de celles de

la femme et de celles de l'enfant. Les hanches sont fortes, mais sans excès,

les membres enveloppés de graisse.

(1) Personnage ithyphallique : les organes sexuels mâles n'ont pas été figurés sur le

dessin.

Fig. 3

Fig. 4

64 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÉTRIÈRE

Les deux sexes sont représentés par leurs attributs, mais toujours peu

accentués. Les seins sont petits, peu saillants, mais bien dessinés, les or-

ganes mâles sont ceux d'un enfant de cinq à dix ans. La ligure est celle

d'un éphèbe. - -- -

Le torse de 1 hermaphrodite (tu

musée de Berlin dont M. Paul Ri-

cher a fait une excellente critique

est un bel exemple de ce type na-

turel.

Plusieurs figurines en terre

cuite trouvées dans la nécropole

de Myrina par MM. E. Pottier et

S. Reinach, et dont j'ai pu, grâce

à l'obligeance de ce dernier, faire

des reproductions photographi-

ques, offrent une analogie frap-

pante avec la conformation cor-

porelle qu'on observe dans les cas

de féminisme, chez des sujets de

15 à 20 ans (Pl. XIII).

Chez les individus plus avancés

en âge les caractères de l'infan-

titisme sont moins accusés, mais

le féminisme est aisément reconnaissable.

On verra ces caractères naturels exactement rendus par l'art si on com-

pare au malade de l'observation II, une peinture sur fresque du musée

secret de Naples représentant un androgyne porteur des attributs de Bac-

chus (Fig. 5) (1)..

Pour nombre de figurations antiques les remarques précédentes sont ap-

plicables.

L'analyse méthodique des formes et leur comparaison avec les exem-

ples de féminisme observés de nos jours montrent qu'il existe une confor-

mation corporelle qu'on peut considérer comme le prototype naturel de

tout un groupe d'hermaphrodites antiques.

(1) Comme un grand nombre d'images de ce genre, ce personnage est ithyphallique.

Le gérant : Louis 13ATTAII.Lg.

.Imp. Vve Lounnor, 33, rue des 13atIgOOlleS, PariS.

Fig. 5.

j'l°UVEt..t..E JCONOGR. LA ¡;At..PLTn.JÈRC T. VI11, I·L. XII !

HERMAPHRODITES ANTIQUES

Terres cuites trouvées dans la Nécropole de Myrina.

^Collection Pottier et S. Reini1ch.)

L. BATTAILL.E ET Cw

ÉDITEURS

NOUVELLE ICONOGRAPHIE

DE LA SALPETRIERE

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL

A PROPOS DE DEUX CAS DE CES AFFECTIONS

. PAR

F. RAYMOND

Professeur de Clinique des Maladies du Système Nerveux.

Leçons faites à la Salpêtrière, les 14 et 21 décembre 1894,

Recueillies par Léopold Lévi, interne du service.

Messieurs, /

La malade, qui va faire le sujet de cette leçon et de celle qui suivra, est

atteinte, selon toute probabilité, d'une affection encore mal connue et

dont l'étude est à peine esquissée dans vos livres classiques; dans certains

traités de pathologie nerveuse, elle a même été passée complètement sous

silence. Il s'agit, pour le dire de suite, d'une affection de la queue de cheval.

Je me trouve ainsi amené à aborder un chapitre de pathologie qui est en

quelque sorte placé aux confins de la pathologie de la moelle et de la pa-

thologie du système nerveux périphérique, et qui soulèvedes problèmes très

délicats de diagnostic et de traitement, lesquels intéressent à peu près

également le médecin et le chirurgien. Aussi ai-je pris le parti de vous

l'exposer avec quelques développements, surtout pour ce qui concerne deux

points de vue, celui du diagnostic et celui' du traitement, et sans avoir la

prétention d'épuiser la question. 1 Il

Laissez-moi d'abord vous présenter la malade qui me fournit l'occasion

de cette étude. 1

vin ' 1 5

66 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

.

..

A première vue, vous pouvez lire sur la figure de cette femme les traces

des violentes souffrances qu'elle a endurées, et qu'elle endure encore. Ces

souffrances l'ont amenée à faire usage de la.morphine et môme à en abu-

ser. Néanmoins elle"a conservé intactes la mémoire et l'intelligence. Elle

répond sans hésitation et avec netteté aux questions qu'on lui adresse. En

l'interrogeant, nous avons appris que les souffrances dont'elle se plaint

ont pour siège principal le membre inférieur gauche. Ce sont des douleurs

lancinantes qui, partant de la racine du membre, ou plutôt de la fesse,

s'irradient jusqu'aux orteils. Elles sont intermittentes et reviennent à des

intervalles irréguliers ; quelquefois, elles persistent pendant 8 à 15 jours,

Indépendamment de ces douleurs lancinantes, elle éprouve des douleurs

en ceinture, au niveau de la région lombaire.

En outre de ces douleurs spontanées, il existe une hyperesthésie cuta-

née au niveau de la cuisse et de la ses gauches, hyperesthésie qui se ma-

nifeste au moindre attouchement de la peau de ces régions. Celte hyperes-

thésie se retrouve avec une moindre intensité le long de la colonne verté-

brale, mais surtout dans la région lombaire. Enfin, la pression des muscles

de la cuisse et notamment du quadriceps crural provoque également des

douleurs.

Il existe chez cette femme d'autres troubles de la sensibilité qui, en

l'espèce, ont une importance de premier ordre ; ce sont : de l'anesthésie

du périnée ; de l'hypoesthésie à la face interne de la fesse gauche, qui dé-

passe le pli fessier' de quelques centimètres pour empiéter sur la cuisse ;

enfin de l'hypoesthésie du bord externe du pied gauche. Un schéma que je

vais faire placer sous vos yeux vous permettra de vous rendre un compte

exact de cette anesthésie (ou hypoesthésie) qui intéresse la sensibilité sous

ses trois modes. (V. fig. G et 7)

En poussant plus loin la recherche de ces troubles de la sensibilité,

nous avons acquis la preuve que l'anesthésie n'était pas limitée au tégu-

ment externe, qu'elle s'étendait à la muqueuse de l'urèthre, de la vessie,

de la vulve, à gauche, et du rectum..

Depuis longtemps d'ailleurs, la malade avait attiré notre attention sur

l'état de sa vessie. Elle a de l'incontinence d'urine, et elle nous a fort bien

signalé qu'elle n'éprouve pas le besoin' d'uriner, qu'elle perd jour et nuit

son urine, tantôt par gouttes, tantôt par plus grandes quantités, mais sans

jamais sentir le passage de l'urine.

En somme, l'ensemble des troubles de la sensibilité que nous relevons

chez cette femme peut se résumer dans ces quelques mots : anesthésie dou-

loureuse, à distribution bien définie. J'insisterai plus tard sur la signification

diagnostique de cetle distribution. \

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CUEVAL 67

* s .

1

En poursuivant l'examen des membres inférieurs de cette femme, nous

allons mettre en évidence des troubles très accusés de la molililé et de la

troplaicité. ' .

Remarquez d'abord comme son pied gauche est tombant. Il est en exten-

sion forcée, avec tendance à s'incliner sur son bord externe. Mais cette

attitude/n'est pas le lait dune contrac-

ture musculaire. Voyez en effet comme

ce pied se laisse mouvoir en tout sens,

comme il est ballant. Bref, c'est un pied

bot paralytique, un pied dont l'attitude

vicieuse est le fait d'une paralysie des ex-

tenseurs du pied.

Quant au reste,, les mouvements actifs

du pi dsont très limités; le redresse-

ment actif est presque impossible. Au

contraire, la malade peut, au comman-

dement, soulever son membre inférieur gauche au-dessus du plan du

lit, à la hauteur qu'on lui indique, et ! elle le fait sans la moindre ma-

nifestation d'incoordination motrice ; seulement, elle résiste moins bien

à gauche qu'à droite aux efforts que l'on fait pour s'opposer à ce mouve-

ment d'élévation. i

Les mouvements d'extension et de flexion de la jambe sur la cuisse, de

la cuisse sur le bassin s'exécutent également sans difficulté, mais non sans

douleur. Les mouvements d'adduction et d'abduction de la cuisse, de rota-

tation en dehors et en dedans dénotent, une impuissance fonctionnelle

relative très manifeste. L'exécution de tous ces mouvements provoque des

douleurs ainsi qu'un état de contracture dû quadriceps crural, accompagné

de secousses convulsives de ce muscle. Je vous ferai remarquer en passant

que ces secousses fibrillaires se produisent également sous l'influence du

contact d'un corps froid, de l'exposition\du membre à l'air, d'un pince-

Fig. 6.

l'1â. Î. ,

68 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

ment même léger de la peau, de la palpation du 1 uscle, de la percussion

du tendon rotulien. Habituellement, elles s'accompagnent d'une sensation

douloureuse. Des contractions fibrillaires semblables mais moins fortes

agitent parfois les muscles des mollets. l'

Vous pouvez constater ensuite que, comparativement au membre infé-

rieur droit, le membre inférieur gauche est atrophié. Celte atrophie est

plus prononcée au niveau de la région antéro-exterpe, où existe un méplat

très apparent. Quant au reste, oici les résultats des mensurations prati-

quées des deux côtés, à des niveaux égaux. ;

Au niveau de la partie moyenne de la cuisse, le pourtour du membre

mesure 44 centimètres à gauche et 48 à droite, soit une différence de

4 centimètres à l'avantage du côté droit. Au niveau des mollets, cette

différence se réduit à 2 cent. 1/2. 1

Je vais maintenant faire marcher la malade devant vous, et, soit dit en

passant, elle sera en état de le faire mieux qu'au'moment de son entrée;

n'empêche que sa démarche présente des anomalies dont vous vous ren-

drez compte* facilement. Voyez avec quelle exagération sa jambe gauche

se fléchit sur la cuisse, voyez comme le pied retombe sur le sol en deux

temps, d'abord sur la pointe, puis sur le talon. Vous connaissez le nom

que l'on donne à ce mode de déambulation : c'est le steppage. Notre malade

steppe donc de la jambe gauche et cela d'une façon très prononcée.

Indépendamment de cette parésie et de cette atrophie circonscrite a cer-

tains groupes de muscles du membre inférieur gauche, indépendamment

du steppage, l'examen de ce même membre nous fait constater.une exigé-

ration des réflexes rotuliens et des réflexes cutanés plantaires; par contre

on constate la perte des réflexes du tendon d'Achille. De plus, l'examen

électrique pratiqué par M. Iluet a révélé les signes de la réaction de dégéné-

rescence dans tous les muscles du groupe antéro-exte1'lle de la jambe gauche

A. droite, l'excitabilité électrique des muscles et des nerfs ne 'présente pas

de modification notable. Je vous signale encore en passant un léger trem-

blement des quatre membres, plus prononcé aux membres supérieurs, et

qui n'a pas grande signification en l'espèce ; il se rapporte simplement,

selon moi, à l'intoxication chronique par la morphine dont cette femme est

la victime.

Enfin, quand j'aurai attiré voire attention sur une eschare unilatérale,

située il la région sacrée gauche, près de la ligne médiane, de forme losan-

gique, mesurant 4 centimètres en longueur et 3 centimètres en largeur,

et qui subit des alternatives d'amélioration et de recrudescence, j'aura

épuisé rémunération des symptômes dont la réunion forme un ensemble

assez caractéristique pour nous conduire sur la piste du diagnostic que je

vous ai indiqué au début de cette leçon. »

SUII LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CUEVAL 69

*

..

Récapitulons un peu ces symptômes, dans l'ordre dans lequel je viens de

les relever :

C'est d'ahord une anesthésie du bord inférieur du pied gauche, du périnée,

de la fesse et de la vulve de ce même côté gauche, cle l'2crètlcre, de la vessie et

du rectum, avec incontinence d'urine; anesthésie coïncidant avec de l'hy-

peresthésie et des douleurs spontanées du membre inférieur gauche, de la

région sacrée et de la colonne vertébrale; c'estpourquoi,j'ai qualifié tout à

l'heure cette anesthésie de douloureuse. 1 .

Je vous ai fait constater ensuite l'existence d'une parésie des extenseurs

du pied, des adducteurs et abducteurs de la cuisse ; une atrophie des mus-

cles de la jambe et du pied, prédominante dans le domaine d'innervation du

sciatique poplité externe, accompagnée des signes de la réaction de dégéné-

rescence, et qui est cause, en majeure partie, de la chute du pied et du st,ep-

page. Soit dit en passant, les phénomènes de contracture douloureuse, que

je vous ai signalés du côté du quadriceps fémoral, me paraissent être l'ex-

pression d'une hypere : rcitaliilité neuro-musculaire en rapport avec une irri-

tation du nerf crural (racine, tronc, ou ramifications). Peut-êcre celte

irritabilité neuro-musculaire reconnait-elle pour cause les piqûres de

morphine, que la malade se fait dans sa cuisse gauche au niveau du vaste

externe et du droit antérieur.

Enfinje vous ai fait constater l'existence d'une eschare unilatérale il gau-

che de la rainure inlerfessière. ' *

Il me reste maintenant à vous faire connaître dans quelles circonstances

s'est développée l'affection dont est atteinte noire malade.

Celle-ci est âgée de 4G ans. Elle a été, abandonnée dès son bas-âge et

recueillie à l'hospice de Clermont (Oise). C'est vous dire qu'elle n'a pas

connu ses parents et qu'elle ne peut fournir aucune espèce de renseigne-

ments touchant son hérédité. Elle a toujours été bien portante pendant

son enfance, et, aussi loin que peuvent remonter ses souvenirs, elle ne se

rappelle pas d'avoir eu aucune lièvre éruptive, aucune maladie générale.

Les premières règles sont apparues à t'age de 9 ans ( ? ). Depuis cette

époque la menstruation a été régulière jusqu'au mois d'octobre 1892. Elle

a eu, à celle période de sa vie, une aménorrhée qui a duré six mois.

A 23 ans, elle fit une grossesse, accoucha à terme d'un enfant vivant,

qui mourut quelques heures après la naissance. Jamais de fausse couche.

Deux mois avant son accouchement, elle avait fait deux chutes sncces-

sives dans un escalier, mais elle put néanmoins conduire sa grossesse jus-

qu'à terme. Les suites de couches furent des plus simples.

1 t

70 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

r

Depuis cette époque jusqu'au mois'de décembre 1891, son histoire ne

révèle rien de particulier au point de vue médical. Elle ne faisait pas d'ex-

cès éthylique. Elle n'a pas contracté la syphilis.

Elle exerçait le métier pénible de blanchisseuse . Vers le mois de dé-

cembre 1891, elle tomba trois fois, à quelques semaines d'intervalle, dans

un bassin d'eau froide. Ces chutes paraissent avoir été tout à faitacciden-

i i

telles; d'ailleurs, elles n'ont été précédées d'aucun étourdissement, d'au-

cun trouble spécial ; et, il n'en est point résulté d'indisposition les jours

qui les suivirent. 1 1

Au lavoir, où elle passait la plus grande partie de sa journée, son tra-

vail consistait à prendre, dans un bassin d'eau froide placé à sa droite, du

linge qu'elle mettait dans un autre bassin placé à sa gauche. Il en résul-

tait un contact incessant avec l'eau froide ; d'autre part les pieds restant

immobiles, le tronc avait à exécuter, sans cesse, un mouvement de rota-

tion de droite à gauche. , i

Au mois de janvier 1892, survinrent quelques douleurs vagues dans la

région lombaire et dans le membre inférieur gauche, ce qui gênait un peu

la marche et provoquait une légère claudication, mais n'empêchait pas la

malade de se livrer à ses occupations habituelles.

Au mois de mars 1892, crises gastralgiques très vives, avec vomissements

fréquents, perte de l'appétit. Ces phénomènes douloureux durèrent un

mois environ et amenèrent un grand état de faiblesse.

La malade alla tant bien que mal jusqu'au 1er janvier 1893.

Le 31 décembre, elle était restée levée jusqu'à 2 heures du matin, sans

rien remarquer de particulier dans son état. Elle dormit comme d'habi-

tude ; mais au réveil, quand elle voulut se lever, elle s'aperçut que sa

jambe gauche était paralysée. Cette paralysie était flasque; elle s'accompa-

gna presque dès les premiers jours de constipation, de rétention d'urine^

avec incontinence par regorgement. La malade resta alitée tout le mois

de janvier et une partie de celui de février.

Le 13 février, elle fut admise à l'hôpital Tenon, où elle resta jusqu'au

3 avril. Le 6 avril, elle alla à l'hôpital Broussais, fut reçue d'abord en

chirurgie, à cause de sa rétention d'urine, puis passa rapidement en mé-

decine dans le service de M. le Dr B,,ti-tli', pour la paralysie de la jambe

gauche. , t 1

Voici, en quelques mots, les principales particularités cliniques cons-

tatées à cette époque parM. Barth et l'un de mes internes actuels M. Lévi.

Rétention d'urine avec incontinence par regorgement.

Sur la région fessière du côté gauche, près; de la ligne médiane du sa-

crum, eschare, de forme irrégulière, de la' grandeur d'une pièce de

Nouv. ICONOGR, DF LA SALPtTRI1'T<F T. VIII YL. XIV.

TROUBLES TROPHIQUES

dans un cas de lésion de la queue de cheval.

L EATTAILLE ET C"

F ? FURS

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 71

5 francs en argent. Du même côté et un peu plus en dehors, plusieurs

plaques rouges (PI. XIV).

Pied-gauche tombant, avec forcé musculaire diminuée. Mais la malade

peut, quoique difficilement, le ramener en flexion. Steppage. Pour mar-

cher, elle doit se servir d'un bâton.

Léger oedème à partir du 1/3 inférieur de la jambe gauche et sur le dos

du pied.

Réflexe patellaire gauche un peu diminué, le droit, est normal.

Douleur à la llexion de la jambe sur la cuisse. Hyperesthésie cutanée à

la région fessière, sous la plante du pied, à la partie inférieure de la co-

lonne vertébrale.

Sur la cuisse gauche, à la partie inféro-externe de la jambe et sur le dos

du pied, quelques plaques d'anesthésie. '

Voilà un tableau assez net, et dont il vous est facile de faire la compa-

raison avec celui de l'état actuel. L'état de la sensibilité du périnée ne fut

pas recherché à cette époque.

La malade fut soumise au traitement iodo-hydrargyrique. Son état eut

de la tendance à s'améliorer. Il en fut ainsi jusqu'au 24 mai. A cette épo-

que, sans cause connue, les douleurs vives, qui s'étaient atténuées, revin-

rent dans le membre inférieur gauche et la marche fut presque impos-

sible.

On note, le 13 juin, des douleurs dans les -deux cuisses, qui tendent à

prendre un caractère fulgurant et, en outre, des douleurs en ceinture

dans la région lombaire, surtout à gauche. Ces douleurs semblent partir

de la 3e vertèbre lombaire et suivre la crête iliaque. Elles sont exagérées

par la pression. "

Les .phénomènes vésicaux, qui ont été d'abord de la rétention d'urine,

se traduisent ensuite par de l'incontinence, avec des sortes de rémission

passagères. , .

Si j'ajoute que,' depuis cette époque, se sont produits des haut et des

bas, des douleurs plus ou moins vives, que la marche a été-plus ou moins

difficile, mais qu'il n'est survenu aucun symptôme- nouveau méritant

d'être noté, je vous aurai exposé, d'ans ses lignes essentielles,. l'évolution

de l'alfection dont souffre actuellement cette femme, et nous' serons en état

d'établir le diagnostic de la maladie, diagnostic qui va nous fixer sur le

pronostic 'et le traitement'. , " ' ,

... * ...

...... : ' * * " .. ,

i

Auparavant, permettez-moi, Messieurs, dé vous rapporter l'histoire

d'une de mes malades de Lariboisière, qui, par bien des côtés se rappro-

che du cas précédent.

72 NOUVËHE-iCOKOGMAPUIE DE LASALI'L1'ItIRG

Il s'agit d'une jeune fille de 19 ans, entrée dans mon service pour des

douleurs violentes dans le membre inférieur droit. 1. -

A son entrée, les douleurs étaient atroces; le moindre mouvement les

augmentait. Il fallut mille précautions pour transporter la malade du

brancard sur son lit. Après quelques instants de repos, il me fut possible

de procéder à un examen méthodique, et voici ce que je constatai :

Tout d'abord l'atlitude qu'avait prise la malade clans son lit me frappa.

Elle s'était couchée sur le côté gauche. La jambe droite libre, était en

flexion forcée.' D'une façon permanente, il existait dans presque toute

l'étendue de cette jambe droite une douleur sourde, profonde, pénible,

qu'exagéraient les moindres, mouvements. De plus, très fréquemment, à

dès intervalles variant de quelques secondes à 2 ou 3 minutes, la douleur

s'exagérait d'elle-même et cette crise de vives souffrances se traduisait

par des cris et par les contractions du visage de la malade.

Le plus petit mouvement du membre, le moindre attouchement à la

surface de la peau, principalement à la face antérieure de la cuisse et la

face interne du mollet droit, augmentait singulièrement l'intensité de la

douleur. La pression profonde paraissait plutôt l'atténuer.

Dans les conditions où se présentait la malade, on ne pouvait rechercher

ni les points douloureux de la cuisse, ni le signe de Lasègue.

Pourtant on pouvait constater, d'une façon très nette, l'existence d'un

point douloureux profond à la région sacrée, de chaque côté de la ligne

médiane, dans une étendue de 4 centimètres carrés environ.

, J'ajoute clu'à la racine du membre gauche se produisaient parfois des

élancements douloureux, mais infiniment moins pénibles que ceux de la

jambe droite, et survenant à des intervalles plus éloignés.

Tel était l'élément dominant de la situation. Mais je fus bientôt frappé

d'autres particularités importantes.

Pendant l'examen que je faisais, la jeune malade, devant moi, souilla

son lit, et les renseignements qu'elle me fournit m'apprirent qu'il en était

ainsi presque depuis le début de sa maladie. Elle avait déplus, de temps

il autre, de l'incontinence des matières fécales.

Je constatai, en outre, une anesthésie très nette du périnée et de la

vulve, de la fesse droite, du bord plantaire interne du pied droit ; une

diminution de la sensibilité à la face externe de la jambe, clans la région

péron iére. 1

Enfin, à la partie supérieure de la rainure inter-fessière existait une

eschare superficielle, de 8 centimètres de long sur 4 de large; elle empié-

tait sur la fesse droite.

Il exislait de Y atrophie de la fesse droite. A cause de la violence des

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE C EVAL 73

douleurs, je ne pus étudier la force du membre infé ienr droit, ni l'étal

du réflexe rotulien.

Enfin, la cuisse était le siège d'un oedème marqué surtout à sa partie

postéro-interne. L'étal général était satisfaisant, l'appétit diminué, les

urines ne contenaient ni sucre ni albumine. J

Dans les antécédents de la malade, on relevait un père buveur, très em-

porté, une mère nerveuse. Elle-même était d'une assez bonne santé anté-

rieure. A 17 ans, elle avait fait une chute violente sur la région des reins,

le lendemain même de l'établissement de ses règles. 1

Six mois avant le début des accidents actuels, nouvelle clrute sur lecoc-

cyx. Elle ressentit des douleurs assez vives dans la région des fesses, pen-

dant une huitaine de jours. La marche était gênée. Puis, peu à peu, elle

se rétablit.

Ce fut seulement six semaines avant son entrée à l'hôpital (9 octobre

1883), qu'elle commença par éprouver une douleur dans la jambe gauche

qui apporta une gêne assez sérieuse pour la marche.

Qualre jours après, subitement, tandis qu'elle marchait dans la rue,

elle fut prise de douleurs très vives dans la cuisse droite. Il lui fut impos-

sible de se tenir debout. On fut obligé de la transporter chez elle, et trois

jours après, on l'emmena à Lariboisière.

Lorsque je quittai cet hôpital le 25 décembre z9'3, la malade allait

beaucoup mieux, mais elle éprouvait encore des douleurs assez vives dans

la cuisse droite et au niveau du coccyx. Je n'ai pas eu de ses nouvelles

depuis. \

Vous voyez, Messieurs, que les deux tableaux cliniques que je , viens de

vous tracer ont enlre eux des points de ressemblance : f

L'intensité des douleurs siégeant dans un seul membre inférieur-et dans

la région sacro-coccygienne; l'anesthésie du périnée, et de certains terri-

toires du membre inférieur innervés par des branches nerveuses détermi-

nées, l'atrophie musculaire, les troubles vésico-anaux, t'eschareunitatératc.

Dans le premier cas, vous avez remarqué, en outre, que l'atrophie exis-

tait surtout dans le domaine du nerf sciatique poplité externe. *

Ce qui, en somme, constitue la caractéristique clinique de ces deux

cas, c'est la coexistence de troubles unilatéraux, de troubles de la sensi-

bilité et de la trophicité, et de phénomènes ano-vésicaux. Il y a ta une

association de symptômes, les uns de cause centrale, les autres de cause

périphérique, qui imprime à ces faits un cachet spéciale, et qui doit, à

première vue, éveiller dans l'esprit du médecin le soupçon d'une affection

delà queue de cheval.

74 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPETRIÈRE

.

si

'r -- Dans quelles affections pouvez-vous rencontrer un ensemble sympto-

matique qui rappelle de plus ou moins près celui dont jé viens de 'vous

spécifier les traits caractéristiques ?

Je vous ferai remarquer d'abord que parmi ces traits il en est qui peu-

vent passer facilement inaperçus. Cela s'applique surtout à l'anesthésie et

à l'hypoesthésie. C'est ainsi que l'anesthésie a été méconnue chez la ma-

lade ici présente, pendant son séjour à l'hôpital Broussais. Bref, ce qui

frappe à première vue, ce qui domine la scène morbide, ce sont les dou-

leurs ou l'atrophie musculaire, ou les deux réunies. L'eschare au siège

peut manquer, de même que les troubles du côté de la vessie ou du rec-

tum, l'anesthésie peut passer inaperçue.

Quelles sont donc les affections dans lesquelles vous voyez dominer des

douleurs ou de l'atrophie musculaire ayant pour siège le membre inférieur

et la région sacro-lombaire ?

Dans le groupe des affections où prédominent les phénomènes doulou-

reux de siège approximativement semblable à celui que je viens de vous

indiquer, je vous signalerai d'abord l'artlmite ·12cnatisnaale dorso-lombaire

et le lumbago d'origine musculaire. Or, il s'agit là de maladies aiguës,

fébriles, se traduisant par des douleurs à siège bien déterminé. Avec un

peu d'attention, il sera toujours facile à un médecin tant soit peu instruit,

d'éviter une erreur de diagnostic.

Avec une autre affection douloureuse de la région sacro-fémorale, cette

question de diagnostic différentiel se pose dans des termes plus complexes.

La sciatique, Messieurs, présente des modalités variées au point de vue

étiologique. Je vous signalerai d'abord la sciatique névralgie; son début

brusque, l'existence de points douloureux fixes, bien faciles à mettre en

évidence, l'existence du signe de Lasègue, sont des caractères suffisants

pour vous mettre à l'abri d'une bonfusion avec une affection de la queue

de cheval.

La sciatique névrite présente des caractères différentiels tout aussi tran-

chés, qui sont : le trajet de la douleur, le caractère de celle-ci (douleur'

sourde avec paroxysmes), la marche de l'atrophie musculaire consécutive,

qui s'attaque en masse à tout le membre inférieur ou à tout un segment

de ce membre.

Une confusion est tout aussi facile à éviter dans les cas de sciatiques

bilatérales, qui sont habituellement symptomatiques d'une auto-intoxica-

tion telle que la glycosurie du diabète, ou d'une lésion du bassin, mais

qui peuvent n'être ni symptomatiques, ni secondaires ainsi que Clarcot

l'a démontré (1). -

(1) CIIARCOT, Clinique des maladies du système nerveux, t. I, p. 179.

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 75

Par contre, il y a lieu de faire le diagnostic différentiel des affections

de la queue de cheval avec une forme spéciale de sciatique compliquée, con-

sécutive à une lésion traumatique des branches d'origine du nerf dans le

petit bassin. En effet, G. Guinon etParmentier (1) ont vu, dans un cas de

ce genre, la névrite se limiter au domaine du sciatique poplité externe.

Or, vous vous rappelez que chez notre malade, l'atrophie musculaire

prédomine précisément dans la région innervée par ce nerf.

Mais vous trouverez des éléments suffisants de différenciation dans la

recherche des troubles vésicaux, de l'anesthésie du périnée, de l'eschare

fessière, toutes manifestations qui font défaut dans les différentes formes

de sciatiqués.

Le mal de Pott lombo-sacré s'accompagne assez souvent de pseudo-né-

vralgies simulant une sciatique d'abord unilatérale, avec paralysie motrice

partielle et incomplète ; la gibbosité, qui constitue par excellence la signa-

ture de l'affection, peut manquer. Il en est toujours ainsi quand l'affection

est simulée par l'hystérie. J'ai eu autrefois l'occasion d'adresser à Charcot

un malade dont l'observation figure dans les leçons du mardi (1888-1889).

C'était un homme de 24 ans, qui éprouvait des douleurs très vives dans la

partie inférieure de la région dorsale et dans la région lombaire ; il avait

en outre une démarche traînante. L'exploration de la colonne vertébrale

révélait l'existence d'une hyperesthésie très vive à la pression, avec sensa-

tion d'aura. Bref, il s'agissait d'un mal de Poil hystérique.

En somme, tous les cas que je viens de passer en revue ont comme trait

commun des douleurs siégeant dans la région lombo-sacrée ou dans l'un

des membres inférieurs.

D'autres fois, cette même question de diagnostic différentiel peut se

poser a propos de cas pathologiques dans lesquels domine l'atrophie mus-

culaire. Vous pouvez, par exemple, vous trouver en présence de monoplé-

gies crurales, en rapport avec une lésion spinale (cornes antérieures) ou

avec une névrite, ou avec l'hystérie. Je vais vous présenter une première

malade qui réalise ce dernier cas, et j'espère vous convaincre qu'il ne

saurait être question pour un médecin instruit de confondre la maladie

dont elle est atteinte avec une affection de la queue de cheval.

C'est une jeune fille de 16 ans, qui est victime de l'hérédité neuropa-

thique : deux de ses tantes sont sujettes à des crises convulsives ; un de ses

cousins germains est frappé d'idiotie; elle-même est migraineuse. Au mois

de février 1893, elle a présenté des accidents de pseudo-péritonite, accom-

pagnés de rétention d'urine. Elle est restée alitée pendant 10 mois ; dans

l'intervalle, elle a été atteinte d'une monoplégie du membre inférieur

(1) Id., p. 127.

76 NOUVELLE ICONOGRAPllIE DE LA SALPÊTRIÈRE

gauche qui, débutant par le pied gauche (février 1894), a successivement

envahi la jambe et la cuisse. Plus lard (novembre 1894), le bras du même

côté s'est paralysé à son tour. 01' sa monoplégie crurale s'accompagne d'une

hémianesthésie dont vous connaissez la signification. Cette jeune fille est

sujette à des attaques convulsives. Tout cela joint à l'évolution des acci-

dents ne. laisse subsister aucun doute relativement à la nature hystérique

de sa monoplégie.

Vous n'éprouverez pas plus d'embarras pour rattachera sa véritable

cause l'affection du malade qui s'avance devant vous, lorsque, en quelques

mots, je vous aurai mis au courant de son histoire.

Cet homme a 27 ans; il a été quartier-maître bord d'un. torpilleur.

Il parait être indemne de toute tare héréditaire. Le 22 août 1892, étant à

bord, en rade de Toulon, il fut pris pendant la nuit d'une violente

douleur dans la région des lombes, et d'une fièvre assez forte (39°). En

voulant quitter son hamac il s'affaissa ; ses jambes étaient paralysées et

fiasques. On le transporta à l'hôpital St-Mandrier. La fièvre le quitta au

bout de cinq jours, la rachialgie au bout d'un mois. Il se rétablit peu à

peu, mais non sans conserver de -traces de son atteinte de paralysie.

Actuellement, il est impotent delà jambe gauche qui est ballante, atro-

phiée. Il peut encore se servir de sa jambe droite, qui a été moins touchée

que celle de gauche. Grâce à un ingénieux appareil dont il est muni, et

qui lui maintient la jambe gauche, il peut marcher sans trop de diffi-

culté.

Tous ceux d'entre vous qui sont un peu avancés dans l'étude de la

pathologie nerveuse auront déjà reconnu que cet homme a été atteint

d'une poliomyélite aiguë lombaire, éteinte depuis longtemps, et dont il ne

reste plus aujourd'hui que des traces sous forme d'une monoplégie atro-

phique.

Les névrites peuvent également donner lieu à un ensemble symplom,ti-

que susceptible de vous donner le change avec celui que nous avons trouvé

réalisé chez nos deux premiers malades. Voici par exemple un homme qui

présente une forme particulière de polynévrite, d'origine indiscutable-

ment alcoolique. Cet homme avoue qu'il a fait des excès de boisson. Il a

de la gastrite, des pituites, du tremblement des mains. De plus, il a

des antécédents névropathiques : sa mère avait des attaques d'hystérie.

Lui-même a eu des accès de somnambulisme à )'age de 10 à 11 ans. Au

mois de ,juillet 1893, il a été pris de troubles urinaires, dysurie et polla-

kiurie. Puis, pendant près d'une année, il a souffert d'une rétention

incomplète d'urine, sans incontinence. Au mois de septembre 1894, il a

été en proie il des douleurs dans les cuisses, les mollets, il duténesme anal ;

sa puissance génitale s'est mise à baisser.

,

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 77

Actuellement, la pression des muscles des mollets développe chez lui

des douleurs, une sensation de brûlure, de pétillement au niveau des mus-

cles ; on constate une diminution des réflexes tendineux, le signe de Rom-

ber, une incoordination motrice peu marquée d'ailleurs, des troubles de

la sensibilité objective qui, comme ceux d'ordre subjectif, différent, eu

égard à leur expression et à leur siège, des [roubles sensitifs que nous

avons constatés chez nos deux premiers malades. Bref, l'homme que vous

avez devant vous réalise un exemple de pseucto-tahes alcoolique, et je

crois vous avoir convaincu, qu'il est facile de distinguer cette forme de

polynévrite des affections de la queue de cheval.

Il est une autre forme de névrite à marche progressive qui, à une phase

de son évolution, peut simuler dans une certaine mesure l'ensemble symp-

tomatique présenté par notre première malade. Je veux parler de la forme

d'amyotrophie connue sous le nom de type Charcot-Marie. A un moment

donné, nous pouvons trouver là une association de phénomènes doulou-

reux, d'anesthésie ou d'hypoesthésie et d'atrophie. Seulement, cette der-

nière évolue d'une façon progressive. Elle débute habituellement par les

muscles de la jambe et du pied d'un côté, pour envahir ensuite les parties

homologues du côté opposé. Les cuisses restent épargnées ; les troubles

vésicaux et rectaux font défaut.

Dans la myélite lombaire aiguë, vous observez, au début, de la paraplégie

en même temps que des troubles ano-vésicaux et mie eschare au siège.

Seulement les accidents éclatent avec brusquerie; d'emblée, la paraplégie

est complète des deux côtés; l'eschare est bilatérale et elle occupe la région

sacrée ; c'est plus qu'il n'en faut pour différencier celte forme de myélite

des affections de la queue de cheval.

On en peut dire autant de la myélite transverse, qui se caractérise par-

une paraplégie atrophique spasmodique, l'atrophie étant peu accusée

comparativement à l'élément contracture; d'ailleurs les accidents sont

bilatéraux.

Enfin une confusion du tabès dorso-lombaire avec une affection de la

queue de cheval serai inexcusable, car dans le cas de la première maladie,

même au début, nous constatons, indépendamment des douleurs fulgu-

rantes, l'abolition du phénomène du genou des deux côtés, le signe

d'Argyll-Robertson, quelquefois le phénomène de Romberg ; enfin l'anes-

thésie, quand elle existe, affecte une toute autre distribution.

1 -

Vous le voyez, Messieurs, qu'on envisage des maladies caractérisées

seulement par des manifestations douloureuses, ou seulement' par de l'a-

trophie musculaire, ou par les deux à la fois, douleurs et atrophie occu-

78 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

pant l'un des membres inférieurs et la région sacro-lombaire, nous n'en

trouvons pas qui réalise un ensemble symptomatique "susceptible d'être

confondu avec celui que présentent nos deux premiers malades. C'est que,

chez eux, nous avons affaire à une affection qui emprunte des traits en

partie aux paralysies périphériques, en partie aux paralysies centrales.

Pour qu'il en soit ainsi, il faut qu'elle siège en un point où elle intéresse

à la fois l'axe spinal et l'origine d'une partie des nerfs destinés au membre

inférieur. Il faut, en un mot, qu'elle siège à certain niveau du canal lombo-

sacré. C'est ce que j'essayerai de vous démontrer dans ma prochaine leçon.

' II

C" LEÇON DU 21 DÉCEMBRE 1894

Messieurs, 1

La conclusion à laquelle j'étais arrivé à la fin de ma dernière leçon était

celle-ci : l'affection de la malade qui est devant vous, et que vous connais-

sez maintenant dans ses moindres détails, ne peu siéger que dans le canal

lombo-sacre, parce qu'elle réunit, ai la fois, les caractères d'une affection

périphérique et d'une affection centrale ; dans' cette région seulement,

en effet, la moelle épinière et les nerfs lombaires ou sacrés, déjà consti-

tués, peuvent être atteints simultanément. /

Il nous faut chercher maintenant à déterminer exactement où siège cette

lésion dans le canal lombo-sacré, et quelle est sa nature ? Ainsi, seule-

ment, nous serons à même de nous prononcer sur la question de pronostic

et de traitement.

Pour arriver à la solution de ces questions, je me vois obligé de faire

une étude un peu détaillée de la pathologie des affections de la queue de

cheval. / 1

Ces affections de la queue de cheval nous intéressent à un double point

de vue. /

a) En raison de la lumière que leur étude a jeté et pourra jeter encore

sur les dégénérescences secondaires des cordons postérieurs, et sur la cons-

titution anatomique du système sensitif de la moelle.

b) En raison des succès que les chirurgiens ont déjà obtenus en inter-

venant contre des affections qui occasionnent souvent des souffrances

atroces, allant jusqu'à rendre l'existence/intolérable aux malades.

Or, il s'agit d'un chapitre de pathologie qui n'existe, je vous l'ai (lit

dans ma dernière leçon, qu'à l'état tout à fait embryonnaire dans quel-

" /

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 79

ques traités didactiques consacrés à l'étude des maladies du système ner-

veux : d'autres l'ont passé complètement sous silence. Je crois donc bien

faire, en profitant de l'occasion que me fournit notre malade, pour vous

exposer l'histoire des affections de la queue de cheval, avec quelques dé-

veloppements. '

Cette étude ne saurait être bien comprise de vous qu'autant que vous

aurez présents à l'esprit, d'une façon nette et précise, les rapports anato-

miques de la queue de cheval et le rôle qui revient aux différents nerfs

qui la constituent, dans l'innervation des membres inférieurs et des orga-

nes pelviens. ,' ' .

C'est dire qu'un préambule anatômique s'impose, avant que j'aborde

cette étude de pathologie et de clinique. Je le ferai aussi concis que possi-

ble, en ne vous rappelant que les notions d'anatomie, indispensables à

l'intelligence de ce qui suivra. Il ressortira d'ailleurs, de ce préambule,

que l'histoire des affections de la queue de cheval se confond, dans une

certaine mesure, avec la pathologie de ce prolongement terminal du ren-

flement lombaire, connu sous le nom de cône terminal. Je ne saurai donc

les séparer l'une de l'autre. 1 \

/ \

1 / '

Vous savez que sous le nom de queue de cheval, on désigne un gros fais-

ceau de nerfs, disposé en éventail allongé, et qui remplit la portion infé-

rieure du canal rachidien, à partir de la première ou de la deuxième ver-

tèbre lombaire. /

Ce faisceau est formé par les derniers/nerfs rachidiens, lombaires et

sacrés, destinés aux membres inférieurs ; ces nerfs naissent du renflement

lombaire par des racines qui sortent de moelle, dans une direction très

oblique, 'et parcourent ensuite un long trajet vertical avant de s'échapper

du canal des lombes et du sacrum, à travers les trous de conjugaison.

La figure (fig. 8) que je vous mets sous les yeux vous donne une repré-

sentation nette de cette disposition. Cette autre figure (fig. 9) queje place

également sous vos yeux, en même temps que ces belles préparations ana-

tomiques, dues à M. Julien et à ses élèves, est destinée à vous remettre

en mémoire les rapports de la partie terminale du névraxe et de la queue

de cheval avec les pièces qui constituent le canal rachidien. '

Au point de vue de l'étude clinique que nous allons entreprendre au-

jourd'hui, il importe que vous ayez ces rapports bien présents à l'esprit.

Vous voyez, en jetant un coup d'oeil sur notre deuxième figure (fig. 9),

que la moelle se termine inférieurement parmi cône effilé, le cône médul-

laire ou terminal (cor<UM terminale). Ce cône terminal n'est que l'extrémité

80 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTR1ÈRE

effilée du renflement lombaire, avec lequel il se

continue sans ligne de démarcation bien nette.

On a donc été obligé de fixer cette ligne

de démarcation d'une façon arbitraire. Voici

celle qu'a proposée M. le professeur Charpy,

de Toulouse, dans sa remarquable étude ana-

tomique des centres nerveux (in Traité d'ana-

lomie humaine, publié sous la direction de

P. Poirier) : le cône terminal, d'après Charpy,

est la partie de la moelle qui donne nais-

sance aux nerfs coccygiens ; il a pour limites,

en haut, le plan qui sépare le cinquième nerf

sacré du premier nerf coccygien, en bas, le

point ou le filll1n montre une égale épaisseur.

Il a une longueur moyenne de 10 millimè-

lres; mais sa forme est quelquefois effilée,

et sa longueur atteint alors 2 centimètres.

Ce mode de démarcation a l'avantage d'éta-

hlir une distinction nette entre le renflement t

lombaire considéré comme lieu d'origine des

nerfs lombaires et sacrés, et la portion ter-

minale du névraxe, qui n'a rien à voir avec

l'origine dé ces mêmes nerfs.

Je dois vous prévenir toutefois qu'il ne

saurait convenir au clinicien. Je vous mon-

trerai qu'en tenant compte des symptômes

attribués aux affections du cône terminal, il

est de toute nécessité de reporter plus haut la

limite supérieure de celui-ci, de la reporter

un peu au-dessus de l'émergence des 4e et De

paires sacrées.

Quoiqu'il en soit, le cône terminal corres-

pond, comme 'siège, à la 2c vertèbre lombaire ;

depuis les expériences de Longet et Cruveil-

Fig. 8. Extrémité inférieure de la moelle épinière et queue de cheval, vues par leur

face antérieure (d'après Testut).

D. Les trois dernières paires dorsales.

L. Paires lombaires.

S. Paires sacrées.

Co Nerf coccygien. '

1 dure-mère rachidienne ; 2 ligament dentelé ; 3 sillon collatéral postérieur ; 4.4 raci-

nes postérieures des nerfs rachidiens ; si racines antérieures dn côté gauche, les ra-

cines postérieures ayant été réséquées ; G queue de cheval ; 1.1 filuum terminale.

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 81

hier, il est admis que lorsqu'on fait pénétrer un instrument entre la pre-

mière et la deuxième vertèbre lombaires, on a les plus grandes chances

de traverser la moelle vers la base du cône terminal.

Fig. 9. z Les lignes verticales pleines indiquent la longueur du trajet intra-vertebrat

des 4e et 50 racines lombaires et des racines sacrées.

vin 6

82 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Le cône terminal est enveloppé par la dure-mère et par les nerfs de la

queue de cheval. Par son extrémité inférieure, ainsi que vous le fait voir

la ligure ci-jointe, le cône terminal se prolonge jusqu'au sommet du coc-

cyx, sous la forme d'un cordon mince, le filament terminal (lilum termi-

nale des auteurs allemands), appelé encore, ligament coccygien, ligament

caudal.

Ce filament terminal est. comme perdu au centre des racines nerveuses

qui vont constituer la queue de cheval. Il est engainé par la dure-mère

jusqu'au niveau de la deuxième vertèbre sacrée, de sorte qu'on lui dis-

tingue deux parties : la partie intra-durale, filament terminal interne, et

la partie extra-durale, filament terminal externe, qui va s'insérer sur les

vertèbres coccygiennes.

Fait important, la moitié supérieure du filament interne est médullaire,

c'est-à-dire formée par la moelle.

Quant au filament externe, il serait, suivant les uns, formés par la pie-

mère et par des vaisseaux ténus ; suivant d'autres (Luschka, Charpy), ce

sérail une émanation de la dure-mère. Peu importe d'ailleurs au pointde

vue de notre étude clinique (1).

En résumé, au renflement lombaire, qui s'étend de la 9e ou 10° vertèbre

dorsale à la 2e lombaire, et qui donne naissance aux racines des nerfs lom-

baires et sacrés, fait suite : 1

Le cône terminal qui est en rapport avec la 2" vertèbre lombaire ;

Le filament terminal interne, qui est en partie un prolongement de la

moelle, et qui s'étend de la 3e vertèbre lombaire à la 2° sacrée ;

Le filament terminal externe, qui occupe la portion du canal rachidien,

située au-dessous de la 2e vertèbre sacrée.

D'autre part, les nerfs lombaires, au nombre de cinq, dont les quatre

premiers vont former le plexus lombaire, s'échappent, vous le savez, par

les trous de conjugaison du segment lombaire du rachis, le trou par le-

quel sort le premier nerf lombaire se trouvant compris entre la première

et la deuxième vertèbre lombaire. ,

De même, les nerfs sacrés, également au nombre de cinq, les quatre

premiers donnant naissance, avec la collaboration du cinquième nerf lom-

baire, au plexus sacré, les nerfs sacrés, dis-je, s'échappent, les quatre

premiers, par les trous sacrés, le cinquième entre le sacrum et le coccyx.

Si maintenant, je vous mets sous les yeux, les chiffres qui expriment

la distance comprise entre l'émergence spinale des racines de ces nerfs et

le trou de conjugaison à travers lequel ils quittent le canal rachiden, vous

(1) Consulter, sur ce même sujet, la communication dj1 Tr (sur la structure du

filum terminal) à la Société de biologie, en 1892. \ /ItiV/vi 0Usi& » , 4

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE' CHEVAL 83

serez à même de vous renseigner, d'une façon exacte, sur les rapports

anatomiques des nerfs de la queue de cheval et des pièces qui constituent

le rachis. Ces chiffres, je les emprunte au récent Traité d'anatomie de

M. Testut, qui les a recueillis sur le cadavre d'un sujet de 18 ans :

Distances comprises entre l'émergence du nerf et son trou de conjugaison :

84 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

. RÉSUME DE L'INXERVATIOX DES PLEXUS LOMBAIRE ET SACHE.

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CUEVAL 85

RÉSUMÉ DE L'INNEIWATION DU CHURAL, DU PETIT SCL1'IIQI,'E

ET DU GHAXD SCIATIQUE.

86 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALI'L1'HII : RE

FlG. 10.

Territoires des nerfs cutanés du membre

inférieur, vus sur la face antérieure.

7, rameau crural du génito-crural. - 8, 8,

rameaux génitaux du plexus lombaire.

9, obturateur.- 10, crural. - 11, saphène

interne. 12, cutané péronier. 13, sa-

phène externe. 15, musculo-cutané du

sciatique poplité externe. 16, tibial an-

térieur. 17, plantaire externe. 18,

plantaire interne.

Fig. 11.

Territoires des nerfs cutanés du membre

inférieur, vus sur la face postérieure

(d'ap, TESTUT).

1, rameau- fessier du grand abdomino-

génital. 2, branches postérieures des

nerfs lombaires. 3, branches postérieu-

res des nerfs sacrés. 4, branches cuta-

nées du plexus coccygien. 5,5', petit

sciatique. - 6, l'émoro-cutané. - 9, ob-

turateur. - 94, saphène interne. 12,

cutané péronier. 13, saphène externe.

14, rameau calcanéen et rameau plan-

taire du tibial postérieur, t5, musculo-

cutané du sciatique poplité externe.

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 87

plexus sacré, de même que le sphincter anal, le releveur de l'anus et la

vessie.

Vous verrez quelles applications nous aurons à faire tout à l'heure de

ces notions d'anatomie.

Territoires des nerfs cutanés de la région plantaire (d'ap. Testut).

13, Saphène externe. 14, rameau calcanéen et rameau plantaire du tibial posté-

rieur. 4 î, plantaire externe. 1S, plantaire interne.

II

J'en ai fini de ces préliminaires anatomiques. Je vais aborder mainte-

nant l'histoire clinique des affections de la queue de cheval el, du cône ter-

iiiiial. le vais vous tracer d'abord la symptomatologie qu'on trouve réali-

sée dans les cas où une affection, telle qu'une tumeur, un processus

méningitique, une luxation des vertèbres, ayant son siège dans la portion

inférieure du canal rachidien, relentit simultanément sur les nerfs de

la queue de cheval et sur le segment terminal du névraxe.

J'insisterai ensuite sur les symptômes qu'on a observés dans des cas où

une lésion intéressait exclusivement le cône terminal, sans retentir sur

les nerfs delà queue de cheval.

Messieurs, les symptômes qu'on observe, dans le premier cas, lors-

qu'une lésion agit, par voie de compression, sur les branches nerveuses

qui constituent la queue de cheval, ces symptômes peuvent se résumer

dans ces quelques mois :

Fig. 11. ,

88 - NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE ,LA SALPÊTR1ÈRE

Paraplégie douloureuse, compliquée d'une anesthésie cutanée, assez

nettement circonscrite, n'affectant que les muscles innervés par le plexus

sacré, et de troubles de la miction et de la défécation, en rapport, à la fois,

avec une paralysie des sphincters et avec une anesthésie de la vessie et

du rectum.

Ajoutez, à ces symptômes, certains troubles trophiques, certains trou-

bles des fonctions génitales chez l'homme, certaines modifications des re-

flexes tendineux et des réactions électriques, et vous aurez une idée d'en-

semble très complète des éléments qui composent le tableau clinique des

affections de la queue de cheval.

Cela dit, voyons un peu comment se présentent ces diverses manifesta-

tions pathologiques, et pour cela, je vais les passer en revue, dans un or-

dre systématique, en commençant par les troubles de la sensibilité.

A. TROUBLES DE la sensibilité.

a) 77eh ? e.S ! <M ; douleurs. Quand il s'agit d'une affection sponta-

née, non traumatique, de la queue de cheval, le premier symptôme, en

date, consiste, presque toujours, en douleurs assez caractéristiques quant

à leur siège et quant à leur expression.

Ces douleurs, le plus souvent, sont localisées par les malades dans la

région du sacrum ; presque toujours elles s'irradient dans les membres

inférieurs ou seulement dans l'un d'eux.

Quelquefois, elles sont rapportées en une partie tout à fait circonscrite

du sacrum, circonstance qui peut avoir de la valeur au point de vue du dia-

gnostic ; c'est un point sur lequel j'aurai à revenir.

Môme quand elles sont continues, ce qui est rare, elles sont sujettes à

des exacerbations plus ou moins violentes. Il est tout à fait exceptionnel

qu'elles revêtent le caractère fulgurant. Presque toujours, elles sont con-

tusives et térébrantes, comparables à celles que provoqueraient des mou-

vements de vrille.

Habituellement, elles sont réveillées ou exagérées par la percussion du

sacrum, par le maintien du corps dans une même attitude, mais surtout

par les mouvements, par les efforts de toux ou autres.

Un malade de Laquer, dont j'aurai l'occasion de vous reparler, car son

histoire est particulièrement intéressante, était obligé, nuit et jour, de

changer incessamment de position, tant les douleurs devenaient violentes,

lorsqu'il était resté assis ou couché sur le dos ou sur toute autre partie du

corps, pendant quelque temps.

Il est fréquent que les douleurs s'atténuent ou s'apaisent pendant des

SUR LES affections DE la QUEUE DE CHEVAL 89

périodes de temps plus ou moins longues; ces rémissions, que nous avons

notées chez notre malade, peuvent survenir spontanément ou à la suite

de l'emploi de tel ou tel traitement. Elles peuvent avoir une durée très

longue.

Indépendamment des douleurs proprement dites, on a observé, chez

quelques malades, l'existence de zones d'hyperesthésie.

b) Anesthésie. L'anesthésie est une manifestation constante dans les

cas d'affection de la queue de cheval. Elle porte sur les différents modes

de la sensibilité ; dans quelques observations, on trouve mentionnée la

prédominance de l'analgésie.

Cette anesthésie est toujours circonscrite, et sa distribution, sujette à

quelques variantes, offre cependant une assez grande régularité.

Et, d'abord, il est extrêmement rare que l'anesthésie occupe toute l'é-

tendue des membres inférieurs. Elle est assez souvent symétrique ou à

peu de chose près.

Il est de règle qu'elle occupe la muqueuse de la vessie et du rectum, le

scrotum et la verge, la vulve et les grandes lèvres chez la femme, le pour-

tour de l'anus dans les deux sexes, ainsi que la région fessière inférieure.

Elle peut être limitée à ces régions qui, soit dit en passant, représentent

le domaine d'innervation d'une partie des branches nerveuses émanant

du plexus sacré et des plexus hypogastriques : branche périnéale du hon-

teux interne, etc., etc.

Cette circonscription de l'anesthésie se trouvait réalisée dans des cas où

l'autopsie a démontré ensuite l'existence d'une lésion limitée au cône

terminal. Je vous ai dit que je porterai une attention spéciale à cette par-

tie de notre sujet.

Habituellement l'anesthésie envahit les membres inférieurs, et alors

elle est le plus souvent limitée à la partie postérieure de la cuisse et de la

jambe, c'est-à-dire à une zone innervée par le petit sciatique,- ainsi que

vous le montrent les figures schématiques placées sous vos yeux (V.

fig. B).

Aux pieds, elle peut être limitée à la face plantaire. D'autres fois, elle

ne laisse intacte qu'une mince bandelette située le long du bord interne

(fig- C). l .

Vous saisissez, je suppose, l'importance qu'il y a à bien connaître ces

détails. "

c) Paresthésies : Dans l'un ou l'autre cas, on a noté de l'engourdisse-

ment, des fourmillements aux pieds, ou encore des sensations anormales

dans le rectum (sensation de brûlure, ou de corps étranger, de ténesme).

90 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

B. TROUBLES DE la motilité.

Ils se réduisent à une paralysie plus ou moins complète, souvent tran-

sitoire, de certains groupes de muscles, aux membres inférieurs. Je trai-

terai séparément des troubles moteurs qui ont pour siège la vessie et le

rectum.

Presque toujours, la paralysie est limitée aux muscles fessiers et à ceux

de la région postérieure de la cuisse et de la jambe, c'est-à-dire à un ter-

ritoire innervé par des branches motrices du plexus sacré ; c'est, ajoute-

rais-je même, un caractère des affections de la queue de cheval, sans

participation du renflement lombaire, que les muscles innervés par le

crural restent indemnes.

Donc, dans les cas types, la paralysie motrice est incomplète aux mem-

bres inférieurs, c'est pourquoi les malades sont généralement en état de

marcher un peu, avec ou sans le secours de béquilles. Voici d'ailleurs ce

que l'on peut dire des troubles de la démarche, dans les cas d'affections

de la queue de cheval.

Troubles de la démarche. Ces troubles de la démarche n'ont rien de

bien caractéristique. Il est exceptionnel que les malades soient dans l'im-

possibilité complète de se servir de leurs membres inférieurs, sauf dans

les cas d'origine traumatique, pendant les premiers jours ou semaines

qui suivent l'accident.

Quelquefois, ils ne peuvent marcher qu'en s'appuyant sur des béquil-

les ou sur le bras d'un guide. D'autres fois, il leur est possible de marcher

seuls, mais ils n'avancent que lentement, difficilement, en traînant un

pied, ou en frottant les plantes contre le sol. Notre malade, ainsi que vous

avez pu le voir, marchait en steppant de la jambe malade.

Habituellement aussi la difficulté de la marche est surtout grande pour

monter et pour descendre. 1

Naturellement les malades se fatiguent très vite. Il faut que vous sachiez

aussi que dans les affections de la queue de cheval, la démarche n'est pas

seulement gênée par la parésie motrice ; elle peut l'être par les douleurs

dont je vous parlais il y a un instant, et qui, dans bien des cas, dominent

la scène pathologique.

Ce qu'il importe de savoir et de retenir, c'est que jamais on n'observe de

troubles de la coordination chez ces malades. Tout au plus trouve-t-on

signalée, dans l'une ou l'autre observation, l'existence du signe de Romberg

(impossibilité de se tenir d'aplomb dans l'obscurité).

Parfois la parésie motrice se complique d'une atrophie plus ou moins

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 91

1

prononcée de quelques-uns des muscles paralysés, ,c'est le cas chez notre

malade. Cette atrophie est, le plus souvent, irréparable. ,

Troubles des réflexes tendineux. On a noté :

L'intégrité des réflexes tendineux ; /

L'affaiblissement des réflexes patellaires, allant jusqu'à l'abolition com-

plète, d'un seul ou des deux côtés ; /

Un certain degré d'exagération des réflexes'patellaires, coïncidant avec

l'abolition des réflexes du tendon d'Achille. /

Bref, il n'y a rien de caractéristique dans^'étal des réflexes tendineux.

Réactions électriques. - On en peut dire autant des modifications des

réactions électriques. t ...

Ainsi l'excitabilité électrique peut être normale, c'est ce qu'a constaté,

entre autres, Laquer, chez son malade. ' 1

D'autres fois, on constate une diminution de l'excitabilité galvanique et

faradique des nerfs qui fournissent aux muscles paralysés ; cette diminu-

tion peut aller jusqu'à l'abolition complète de l'excitabilité électrique.

Enfin, dans un certain nombre de cas, on constate, à l'exploration de

certains nerfs et de leurs muscles, les signes de la réaction de dégénéres-

cence ; notre malade en est un exemple.'

Soit dit en passant, la constatation de la réaction de dégénérescence,

coexistant avec de l'atrophie musculaire, a une grande signification pro-

nostique. Elle traduit l'existence, dans les muscles, de lésions dégénérati-

ves, le plus souvent irréparables, parce qu'elles sont la conséquence d'une

désorganisation profonde des centres trophiques de ces muscles ou des

nerfs qui en émanent. 1

Troubles des (onctions génito-urinaires et du gros intestin. Ces troubles

ne manquent jamais. Voici leurs caractères :

Par suite de l'anesthésie et de la paralysie motrice de la vessie, les ma-

lades présentent habituellement des alternatives d'incontinence et de ré-

tention d'urine, qu'on désigne sous le nom d'iscla2criecc°adoxale.

D'abord la vessie ne se vide point, parce que les malades ne ressentent

pas le besoin d'uriner, leur muqueuse vésicale étant frappée d'anesthé-

sie. Le voudraient-ils d'ailleurs qu'ils seraient souvent dans l'impossibi-

lité de le faire, les tuniques musculaires de leur vessie étant paralysées.

Et comme cette paralysie atteint, dans une certaine mesure, le sphincter

vésical, les urines s'écoulent au dehors par regorgement, sans que les ma-

lades en aient conscience, lorsque la distension de la vessie atteint un cer-

tain degré.

Des circonstances analogues se trouvent réalisées pour ce qui concerne

les fonctions du gros intestin. Quelquefois les troubles de la défécation

se réduisent à une constipation opiniâtre, qui ne cède qu'à l'emploi des

92 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPETRIÈRE

laxatifs. Cette coprostase reconnaît pour cause l'anesthésie dû rectum,

compliquée ou non d'une parésie motrice de la dernière portion du gros

intestin, mais sans participation du sphincter anal. Quand ce'sphincter

est pris également, on voit la constipation opiniâtre alterner avec l'incon-

tinence des matières fécales, et ce cas est assez fréquent.

Il peut arriver aussi que la miction et la défécation soient douloureu-

ses. D'autres fois, les malades souffrent d'un ténesme très pénible.

Pour ce qui est des troubles des fonctions génitales, ils ne sont pas

aussi constants. Chez la femme, ils passent habituellement inaperçus,

pour des raisons faciles à saisir. Chez l'homme, on peut observer la dimi-

nution, voire la suppression de la puissance génitale. Un malade, dont

l'observation- a été publiée par Valentini, n'avait pas conscience des éja-

culations, lorsqu'il s'adonnait au coït. Un autre, dont l'observation a été

publiée par Bernhardt, de Berlin, éprouvait la sensation voluptueuse que

développent les rapports sexuels, quand il se livrait au coït, mais il n'é-

jaculait plus, preuve que, chez lui, les muscles bulbo et ischio-caverneux

étaient paralysés. Ce sont là des particularités intéressantes à connaître.

Troubles trophiques. Je vous ai déjà dit qu'une atrophie plus ou

moins prononcée envahit quelquefois les muscles paralysés. Beaucoup

plus souvent, on observe le développement d'ulcérations de décubitus, au

niveau du sacrum, aux fesses, d'un seul ou des deux côtés (c'est le cas

chez notre malade), au niveau des grands trochanters. Ces ulcérations

peuvent exercer une influence fâcheuse sur l'état général des malades, et

aggraver la cachexie terminale, qui est un des modes de terminaison des

affections de la queue de cheval.

SYMPTOMATOLOGIE SPÉCIALE DES AFFECTIONS LIMITÉES AU CÔNE

TERMINAL ET AU FILAMENT TERMINAL. \

Cette symptomatologie vous est connue après ce que je viens de vous

dire des troubles des fonctions génito-urinaires el du rectum dans les

affections qui intéressent la queue de cheval et la portion terminale du

névraxe. Elle se réduit, en effet, à ces troubles, ainsi que le démontrent

des observations publiées par Lachmann, par Kirchhoff, par Oppenheim.

Dans le cas de Lachmann, on a trouvé, à l'autopsie, un gliome dans la.

partie supérieure du filament terminal, qui, vous vous le rappelez sans

doute, est un prolongement direct de la moelle, constitué par du tissu

médullaire. La tumeur, longue de 6 centimètres, comprimait exclusive-

ment les nerfs destinés à la vessie. '

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 93

C'est ce qui explique que, du vivant du malade' les symptômes se soient

réduits à des troubles de la miction et de la défécation : incontinence d'u-

rine, alternant plus tard avec la rétention ; constipation opiniâtre. Détail

à noter, le malade avait eu des hématuries, par suite du développement

d'une cystite hémorrhagique, consécutive aux manoeuvres de cathétérisme ;

comme, d'autre part, il éprouvait des souffrances violentes clans la région

des reins et qu'il était dans un état de marasme très prononcé, on avait

diagnostiqué un cancer de la vessie. Vous voyez(là un exemple des erreurs

de diagnostic auxquelles exposent les lésions qui intéressent isolément

la région des centres de l'innervation réflexe de la vessie et du rectum, ou

les nerfs qui en partent.

Chez le malade de Kirchhoff, les accidents,' survenus à la suite d'un

traumatisme, ont débuté par une paraplégie motrice, qui s'est dissipée au

bout de quelque temps, pour faire place à une paralysie de la vessie et du

rectum. L'autopsie a révélé un foyer de dégénérescence, limité au cône

terminal, plus étendu à droite ; la queue de cheval n'était pas touchée.

Les choses se sont passées, à très peu de choses près, de la même façon

chez un malade d'Oppenheim. A la suite d'une chute sur la région du sa-

crum s'est montrée une paralysie motrice des jambes, avec de l'engour-

dissement, de la rétention d'urine. La paralysie motrice et l'engourdisse-

ment se sont dissipés au bout de très.peu de temps ; par contre, le ma-

lade est resté affligé d'une incontinence complète d'urine et des matières

fécales. Il n'avait plus conscience de ses évacuations ; enfin, il était com-

plètement privé d'érections. A cela se sont réduits les manifestations pa-

thologiques, jusqu'à la mort du sujet.

A l'autopsie, on a trouvé un foyer d'hématomyélie, limité au cône ter-

minal, sans altération de la queue de cheval. -

En présence d'un malade qui réalisait ce môme syndrome, c'est-à-

dire des troubles limités exclusivement à la sphère d'innervation de la

vessie et du rectum, le professeur RosentUal, de Vienne, n'a pas hésité à

porter le diagnostic d'affection du cône terminal. Vous voyez donc que

j'avais raison de réclamer, au nom des cliniciens, une délimitation du

cône terminal, autre que celle qui a été proposée par certains anatomistes,

notamment par M. Charpy. Il faut reporter la limite supérieure du cône

terminal immédiatement au-dessus du centre ano-vésical, qui siège au ni-

veau de l'émergence des 3a et 4e racines sacrées. -

94 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

. ÉTIOLOGIE.

Il me reste peu de chose à dire de l'étiologie des .affections de la queue

de cheval et du cône terminal, après les développements dans lesquels je

suis entré. Cette étiologie se résume, en somme, dans ces trois termes :

tumeurs ; traumatisme ; myélite et méningite.

J'ai fait faire par mon ami Ricklin, en vue de celte leçon, le relevé

des principaux cas d'affections de la queue de cheval et du cône terminal,

publiés jusqu'à ce jour ; je suis arrivé à un total de 29 cas, qui se décom-

pose ainsi, eu égard à la nature del'élémentétioloictne :

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 95

sur le siège. Dans un cas (Osier), une fracture sous-cutanée de la colonne

vertébrale a été occasionnée par un coup de feu, qui n'a pas atteint le

rachis directement, mais indirectement, le bas du dos se trouvant protégé

par une giberne.

Je vous signale encore une observation de Charcot, qui a fait l'objet d'une

très intéressante leçon clinique, et où, selon toute vraisemblance, un

foyer de myélite s'était développé dans la portion-inférieure du névraxe,

à la suite d'une contusion du sciatique. '

MODE DE DÉBUT ; MARCHE ; TERMINAISON. PRONOSTIC.

Les affections de la queue de cheval présentent deux principaux modes

de début, suivant qu'elles se développent, ou non, à la suite d'un trau-

matisme.

Dans le premier cas, les malades, en raison de la violence du choc

traumatique, perdent connaissance, au moment de l'accident. Quand ils

reviennent à eux, ils sont dans l'impossibilité de se servir de leurs jam-

bes ; ils ne peuvent pas se relever et encore beaucoup moins marcher. On

les transporte au lit et déjà ils se plaignent de ressentir une douleur plus

ou moins violente dans le bas du dos. Puis, au bout de très peu de temps,

ils présentent des troubles de la miction et de la défécation, en rapport avec

une paralysie sensitive et motrice de la vessie et du rectum.

Quand l'affection n'a pas une origine traumatique, il est de règle que

les douleurs ouvrent la marche, avec les caractères que vous leur con-

naissez, parce que je vous en ai dit précédemment. La parésie motrice,

l'anesthésie, les troubles de la miction,' de la défécation et des fonctions

génitales ne s.e montrent qu'en seconde date. En général ils évoluent

avec plus de lenteur que dans le cas d'une affection traumatique de la

queue de cheval.

Une fois la maladie constituée ad integrum, les douleurs passent habi-

tuellement par ces phases d'exacerbation et d'atténuation, sur lesquelles

j'ai insisté en vous exposant la symptomatologie.

Détail important : contrairement à ce qui arrive dans le cas d'une lésion

destructive de la moelle, siégeant à un ni1 : ea7¿ tant soit pen élevé, les acci-

dents, dans le cas d'une affection de la queue de cheval, ne subissent

que rarement une aggravation progressive. La paralysie motrice aussi

bien que l'anesthésie peuvent perdre en étendue et en intensité ; les trou-

bles des fonctions génito-urinaires et du gros intestin peuvent s'atténuer

à leur tour. Par suite, les malades échappent à ces complications vésica-

les (catarrhe simple, purulent, hémorrhagique) qui contribuent souvent

96 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

pour une large pari à accélérer le dénouement dans les cas de lésions du

segment dorso-lombaire de la moelle.

Une observation de Valentini et une autre d'Eulenburg sont très ins-

tructives sous ce rapport, c'est-à-dire montrent de quel degré d'amélio-

ration sont susceptibles les affections de la queue de cheval.

D'autre part, les malades, clans les cas d'affections de la queue de che-

val, conservent l'intégrité fonctionnelle d'une partie des muscles de leurs

. membres inférieurs, de ceux qui sont innervés par le nerf crural et l'ob-

turateur ; c'est là un point sur lequel j'ai déjà insisté. Aussi après une

première phase d'impotence, redeviennent-ils souvent à même de mar-

cher sans appui, ou en s'aidant d'une canne, de béquilles. C'est là, ne l'ou-

bliez pas, une circonstance d'un grand poids eu égard au pronostic.

En effet, par cela môme que les malades ne sont pas relégués au lit

d'une façon permanente, les ulcérations de décubitus, qu'on voit se déve-

lopper chez eux, se cicatrisent sans grande difficulté. Or, dans les cas de

myélite aiguë ou chronique avec impuissance motrice complète des mem-

bres inférieurs, les ulcérations de décubitus ont, sur le dénouement fa-

tal, la même influence fâcheuse que les complications que l'on observe du

côté de la vessie; elles ouvrent la porte aux infections septiques ; elles

engendrent la fièvre hectique et aggravent la cachexie terminale.

Enfin, une autre circonstance concourt à nous faire voir sous un jour

relativement favorable le pronostic des affections de la queue de cheval :

dans deux cas, une intervention opératoire a été tentée, avec un succès

relatif dans un cas, avec un succès complet dans l'autre. Je vais vous dire

quelques mots de ces deux faits, et du traitement en général, avant de

vous exposer la question de diagnostic ; c'est par là que je terminerai.

TRAITEMENT.

Ce traitement comprend des indications symptomatiques et des indica-

tions causales.

Les indications symptomatiques se rapportent ci peu près exclusivement

au traitement des douleurs. Vous recourrez, avec plus ou moins de suc-

cès, aux analgésiants, dont le type est l'antipyrine, sans vous faire d'illu-

sion sur l'efficacité durable de ces agents médicamenteux, lorsque les dou-

leurs sont en rapport avec une lésion organique incurable.

Dans un cas pareil, vous vous passerez difficilement ! , en dernier ressort,

des injections de morphine, qui constituent le moyen le plus rapide et le

plus héroïque dont nous disposons pour calmer les souffrances physiques,

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 97

mais dont vous n'êtes pas sans connaître les graves inconvénients (mor-

phinisme).

A quel titre agit au juste l'électricité, dirigée contre les douleurs et les

autres manifestations des affections de la queue de cheval ? c'est ce que je

ne saurais vous dire. Je constate donc simplement que l'électricité, sous

la forme de la faradisation périphérique, de la galvanisation du rachis et

des membres inférieurs, de la franklinisation, a quelquefois donné de

bons résultats : atténuation des douleurs ; diminution de l'anesthésie et de

la paralysie motrice aux membres inférieurs.

Contre la paralysie de la vessie et du gros intestin, vous pourrez recou-

rir aux injections de strychnine, maniées avec une extrême prudence.

Naturellement, vous ne négligerez pas les complications telles que le

catarrhe vésical, les ulcérations du décubitus.

Je passe aux indications causales.

D'après le tableau que j'ai mis sous vos yeux, en vous exposant l'élio-

logie des affections de la queue de cheval, vous avez pu voir que la syphi-

lis ne paraît jouer qu'un rôle restreint dans ce domaine encore peu exploré

de la pathologie nerveuse. Une seule fois, elle a été incriminée, dans une

observation d'Eisenlohr. Chez le sujet de cette observation, une cure par

les frictions mercurielles fut suivie d'une amélioration de la motilité aux

membres inférieurs, améliora lion de très courte durée.

Dans la suite, on fit prendre au malade du sublimé à l'intérieur. Cela

n'a pas empêché la maladie de s'aggraver progressivement. A l'autopsie

du sujet, on a trouvé une méningite spinale chronique de la queue de

cheval, avec dégénérescence secondaire des cordons postérieurs.

Il est à prévoir que lorsque des lésions de cette nature datent déjà de

loin, elles seront réfractaires au traitement spécifique, en admettant

qu'elles soient des produits directs ou indirects de la syphilis. Le traite-

ment spécifique ne me paraît avoir des chances sérieuses de succès qu'au-

tant qu'on aurait affaire à des productions gommeuses dans la portion

inférieure du canal rachidien.

Reste l'intervention chirurgicale. Celle-ci a été tentée dans deux cas

dont je vous ai déjà fait mention, et qui'résument, à eux deux, les cir-

constances dans lesquelles l'intervention opératoire est justifiée, à savoir :

Déformation du rachis, avec compression de la queue de cheval, à la

suite d'une luxation, d'une fracture ou de quelque autre affection du ra-

chis ; tumeur comprimant la queue de cheval.

La première des deux opérations, auxquelles je faisais allusion, a été

pratiquée en 1887, par un chirurgien anglais, Thorhurn. Il s'agissait d'une

luxation traumatique de la deuxième vertèbre lombaire (rotation à gauche

et en avant).-

vin 7

98 " " ' NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Le chirurgien fit l'ablation de l'arc vertébral qui comprimait les mé-

ninges et la queue de cheval. Il s'en suivit une amélioration considérable.

Au bout de dix-huit mois, le sujet avait repris ses occupations de mineur,

et il pouvait faire un parcours de plusieurs kilomètres en s'appuyant sur

une canne.

L'autre opération (observation de Laquer) a été pratiquée par le chi-

rurgien Renn, de Francfort, sur un jeune homme chez lequel on avait

diagnostiqué une tumeur de la portion sacrale du canal rachidien. Le dia-

gnostic s'est trouvé vérifié à la suite de l'ouverture du canal. La tumeur

était située en dehors du sac formé par la dure-mère. Elle a pu être enle-

vée sans grande difficulté, elle sujet qui, depuis des mois, était en proie

à des souffrances intolérables, s'est complètement rétabli. Voilà des faits

dont médecins et chirurgiens devront tenir compte à l'avenir.

DIAGNOSTIC.

La question de diagnostic que je me propose de vous exposer soulève

des problèmes variés, problèmes pour la plupart très délicats. Je vais

m'appliquer les poser en termes aussi nets que possible ; chemin faisant,

je vous montrerai dans quelle limite l'état actuel de nos connaissances

nous permet de résoudre ce problème.

Je distinguerai d'abord deux catégories de cas, suivant que des phéno-

mènes de paralysie sensitivo-motrice, siégeant aux membres inférieurs,

sont ou ne sont pas associés aux troubles de la miction et de la déféca-

tion, dont je vous ai fait connaître les caractères. Comme j'ai à coeur' de

me placer à un point de vue essentiellement clinique, j'envisagerai d'a-

bord les faits que vous avez le plus de chance de rencontrer dans la pra-

tique.

Vous êtes en présence d'un malade affecté d'une paralysie sensitivo-mo-

trice aux membres inférieurs, paralysie à disposition approximativement

symétrique. En outre, le malade est dans l'impossibilité de retenir ses

urines et ses matières fécales, et-il n'a plus conscience de ses évacuations

involontaires. L'anesthésie cutanée dépasse, en haut, la racine des

membres inférieurs; elle envahit les organes génitaux externes, le périnée,

la région fessière. Enfin, il peut se faire que le malade se plaigne d'é-

prouver des douleurs contusives ou térébrantes au siège, avec irradia-

tions dans les membres inférieurs.

Je dis qu'en présence d'un tel ensemble de signes objectifs et subjectifs,

vous pouvez affirmer, en toute assurance, et sans grand risque de vous

tromper, que votre malade est atteint d'une affection du contenu de la por-

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE C ? «J` 99

tion terminale du rachis, de la portion lombo-sacrée. On ne conçoit pas

une lésion bilatérale extra-rachidienne, donnant naissance à l'ensemble

des symptômes dont je viens de vous faire une énumération concise, étant

donné l'éparpillement des nerfs destinés aux organes qui sont le siège de

ces symptômes.

Je ne reviens pas sur ce que je vous ai dit, relativement à la prédomi-

nance, à l'exagération d'un symptôme pouvant donner le change à un

examen superficiel : mal de Pott sacré, hystérique, sciatique, lumbago ar-

ticulaire, etc. Il suffit d'un peu d'attention pour éviter de commettre une

confusion de ce genre; de même pour les névrites périphériques qui ont

si rarement cette localisation exclusive.

Une seconde question, qui se pose dès lors, question d'une haute im-

portance pronostique, est de savoir quelle partie de ce contenu intra-rachi-

dien est le siège de l'affection dont vous aurez ensuite à déterminer la

nature ?

Pour résoudre cette seconde question, il est indispensable de procéder

à une analyse minutieuse des troubles de la sensibilité- et de la mo-

tilité.

a) Une première éventualité, d'une interprétation très facile, est celle

où, aux membres inférieurs, la paralysie sensitivo-motrice est complète :

l'anesthésie occupe toute l'étendue des membres inférieurs, et elle re-

monte jusqu'au pubis en avant, jusqu'à la région des lombes en arrière.

Les malades ont de l'incontinence d'urine et des matières fécales, et ils

n'ont plus conscience de leurs évacuations. Ce cas, vous disais-je, est

d'une interprétation bien simple. Vous avez affaire à une lésion qui re-

montej1lsqu'Ù la partie supérieure du renflement lombaire. En effet, la

sensibilité et la motilité sont supprimées dans l'ensemble des territoires

innervés par les plexus lombaire et sacré. ,

b) Une seconde éventualité est celle où la paralysie sensitivo-motrice

est incomplète aux membres inférieurs. Je suppose que l'analyse des

troubles sensitifs et moteurs aboutisse aux constatations suivantes :

La sensibilité est abolie ou considérablement émoussée aux organes

génito-externes (scrotum, pénis, grandes lèvres), au périnée, au pourtour

de l'anus, à la région fessière inférieure, à la face postérieure de la cuisse

et des jambes, à la face plantaire des pieds (ou à la totalité des pieds sauf

à une bande située le long du bord interne).

La paralysie motrice respecte les muscles de la région antérieure et des

régions externe et interne de la cuisse; elle est limitée aux muscles fes-

siers et à ceux de la région postérieure de la cuisse, aux muscles des jam-

bes et des pieds.

100 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Dans ces conditions, vous diagnostiquerez une affection de la queue de

cheval ou de la partie correspondante de la moelle.

' Voici d'ailleurs quelle signification exacte il faut attribuer à ce dia-

gnostic :

Aussi bien les racines (4 premières paires lombaires), qui vont consti-

tuer le plexus lombaire, que la portion de moelle d'où émanent ces raci-

nes sont indemnes. L'affection à laquelle vous avez affaire, intéresse les s

racines du plexus sacré, ou la portion de la moelle d'où ces racines tirent

leur origine.

Il est difficile de préciser davantage ce diagnostic. En principe, cepen-

dant, vous diagnostiquerez une simple compression de la queue de cheval,

dans le cas où les douleurs, première manifestation en date, atteignent

une grande intensité et une grande violence, et où il n'existe pas d'atro-

phie musculaire ou seulement des traces, les signes de la réaction de

dégénérescence faisant défaut. Mais je me garderai bien d'attribuer à ce

précepte une valeur absolue.

c) Une troisième éventualité est celle où, aux symptômes que je viens

de vous énumérer à l'instant, se trouve associée une parésie, une para-

lysie motrice incomplète des muscles de la cuisse, innervés par le crural,

branche du plexus lombaire.

Il en était ainsi dans un cas de Leyden (Lehrbuch der Ruckenmarks

Krankheiten, t. II, p. '143) où, à l'autopsie, on a trouvé une luxation du

cartilage inter-vertébral qui relie les corps des tire et 1° vertèbres lombai-

res. C'est là un détail à retenir.

d) Une quatrième éventualité est celle où, aux symptômes d'une para-

lysie du rectum et de la vessie, s'associent également une paralysie sens-

tivo-motrice incomplète des membres inférieurs; seulement, à l'inverse de

ce qui avait lieu dans les cas des deux précédentes catégories, la paralysie

n'intéresse qu'une partie des territoires innervés par les rameaux du tri

plexus sacré.

Ainsi dans une observation d'Eulenburg, la paralysie, tant sensitive

que motrice, intéressait le domaine innervé par le sciatique, et ses bran-

ches, moins la zone d'innervation des péroniers ?

Au contraire, dans un cas de Kahler (Prayer medicin. lvocheiischi,ift,

1882, n°2, p. 18), où les accidents avaient été occasionnés par la luxation

de la 5e vertèbre lombaire, la paralysie sensitivo-motrice, aux membres

inférieurs, était limitée la zone d'innervation du péronier.

A propos de ces deux derniers cas, Eulenburg a fait remarquer que,

suivant une opinion courante des anatomistes, les branches du sciatique,

destinées aux muscles de la région postérieure de la cuisse et à ceux de la

face postérieure de la jambe, proviennent surtout des racines supérieures

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CUEVAL 101

du plexus sacré, tandis que les fibres du nerf péronier proviendraient

principalement des racines inférieures de ce même plexus. D'où cette

conclusion :

Que la distribution de la paralysie, telle qu'elle était réalisée chez le

malade d'Eulenburg, implique une lésion située à un niveau un peu plus

élevé que la lésion constatée chez le malade de Kahler. Chez ce dernier,

les seules racines inférieures du plexus sacré devaient être intéressées,

tandis, que, chez le premier, l'affection devait être limitée aux racines

supérieures de ce plexus.

B. Une dernière éventualité se rapporte à notre seconde catégorie

de cas. C'est celle où les manifestations pathologiques se réduisent à des

troubles de la miction et de la défécation, en rapport avec une anesthésie

et une paralysie de la vessie et du rectum, et associée à une zone d'anes-

thésie cutanée, à distribution bien nette : scrotum ou grandes lèvres, péri-

née, pourtour de l'anus, région fessière inférieure.

Cette éventualité, à en juger par les faits connus, est susceptible d'une

triple interprétation, eu égard au siège de l'affection intra-rachidienne.

1° Il peut y avoir en cause une affection du cône terminal ayant désor-

ganisé le centre dit ano-résical, le centre où les impressions parties de

la vessie et du rectum sont transformées en contractions réflexes de ces

mêmes organes.. ,

Il en était ainsi dans un cas publié par Kirchhoff (Arcchiv sur Psychia-

trie und Newenlr ? t. XV, fasc. 3, p. G07). Il s'agit d'un malade chez le-

quel les accidents incontinence d'urine et de matière fécale- s'étaient

développés la suite d'une chute sur les fesses. L'autopsie a révélé l'exis-

tence d'un foyer de myélite, limité au cône terminal, dont il occupait

surtoul la moitié droite; les nerfs de la queue de cheval n'étaient pas

altérés.

2° La lésion intra-rachidienne peut intéresser à la fois le cône terminal

et les racines du plexus sacré qui fournissent ai la vessie et au rectum.

C'est ce qui avait lieu chez un malade dont l'observation a été publiée

par Oppenheim, de Berlin (lclriv sur Psychiatrie und llTm2etL ? t. XX,

fasc. 1, p. 298). Ici encore les accidents se sont développés à la suite

d'une chute sur la région du sacrum (fracture de la première vertèbre

lombaire), et se réduisaient à la paralysie de la vessie et du rectum, il

l'impuissance génitale et à de l'anesthésie cutanée ayant la distribution

que je vous rappelais il l'instant. A l'autopsie, on a trouvé un foyer de

désintégration dans le cône terminal, au niveau des points d'émergence

des 3° et 4e paires sacrées. Ces'racines étaient elles-mêmes altérées, prin-

cipalement les postérieures. A ce même niveau, les cordons postérieurs,

102 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

les cornes postérieures et une partie des cordons latéraux étaient désor-

ganisés.

3° Enfin la moelle, y compris le cône terminal, peut être indemne et

la lésion intra-rachidienne se limiter aux nerfs qui se distribuent à la ves-

sie et à la dernière portion du gros intestin.

Les choses se présentaient ainsi chez un malade dont je vous ai déjà

parlé. Son observation a été publiée par Lachmann (Archiv sur Psychia-

trie und Nervenkr., t. XIII, fasc. 1, p. 50). Chez ce malade, ainsi que

je vous l'ai dit déjà, on avait diagnostiqué un cancer de la vessie, parce

que, indépendamment des altérations de l'urine, indépendamment de

l'incontinence et de la rétention, des douleurs, le malade avait eu des

hématuries (traumatiques) et se trouvait dans un état d'extrême consomp-

tion. Or, vous vous le rappelez peut-être, à l'autopsie, on a trouvé une

tumeur de la partie supérieure du filament terminal, qui comprimait

exclusivement les nerfs de la queue de cheval destinés à la vessie. Les

autres branches de la queue de cheval, ainsi que la moelle, étaient dans

un état de parfaite intégrité.

En récapitulant ces diverses catégories de faits, nous arriverons à dres-

ser une sorte de gamme, d'échelle des symptômes qui correspondent aux

affections ayant pour siège la portion inférieure du conlenu intra-rachi-

dien. Au sur et à mesure que l'affection remonte, depuis la portion infé-

rieure dit canal sacré jusqu'au niveau de la première vertèbre lombaire,

nous la voyons successivement se traduire par les manifestations sui-

vantes :

a) Des symptômes en rapport avec une paralysie de la vessie seulement t

ou de la vessie et du rectum (compression des nerfs destinés ci ces organes

1 par une tumeur du FILUM terminale).

. b) Ces mêmes symptômes associés à une anesthésie à distribution bien

. nette : scrotum ou grandes lèvres, périnée, pourtour de l'anus, région fes-

sière inférieure (lésion en foyer ayant désorganisé le centre ano-vésical, Il

la base du cône terminal).

c) Des alternatives d'incontinence et de rétention d'urine, d'inconti-

nence des matières fécales et de constipation, avec anesthésie de la zone

génito-périnéo-ano-fessi8re, et, en outre, une paralysie sensitivo-motrice

de la région cutanée et des muscles innervés par le péronier (affections des

racines inférieures du plexus sacré).

d) Ces mêmes symptômes, avec cette différence qu'aux membres infé-

rieurs la paralysie sensitivo-motrice est limitée aux domaines innervés

par les sciatiques, mais respecte le domaine d'innervation du péronier

(Affection des racines supérieures du plexus sacre') .

e) Ces mêmes symptômes, avec cette différence, qu'aux membres infé-

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 103

rieurs, la paralysie sensitivo-motrice s'étend à tout le domaine innervé

par le sciatique : paralysie des muscles de la région postérieure de la

cuisse, de tous les muscles de la jambe et du pied ; anesthésie de la face

postérieure de la cuisse et de la jambe, de la région plantaire, ou de toute

la surface du pied, moins le bord interne (Affection de toutes les racines

du plexus sacré, ou de la portion correspondante de la moelle).

f) Ces mêmes symptômes, plus une parésie des muscles de la cuisse,

innervés par des branches (crural et obturateur) du plexus lombaire

(Affection ayant occasionné une paralysie complète des racines du plexus

sacré et une paralysie incomplète des racines du plexus lombaire).

g) Enfin, une paralysie sensitivo-motrice complète de la totalité des

membres inférieurs, l'anesthésie remontant jusqu'à la partie inférieure

du ventre et du dos, avec paralysie de la vessie et du rectum (Affection

intra-spinale remontant jusqu'au renflement lombaire, ou affection, extra-

spinale intéressant à la fois les plexus lombaire et sacré) .

Il me reste, maintenant, à envisager les choses à un dernier point de vue,

que je qualifierai de rnédico-chiT1lr,qical. J'ai insisté sur ce que, dans deux

cas d'affection de la queue de cheval, l'intervention opératoire s'était pro-

duite avec un succès relatif dans un cas, avec un succès complet, dans

l'autre.

Ce sont là des faits encourageants. Ils ne manqueront pas d'inciter les

chirurgiens, dont l'audace ne connaît plus de bornes, à multiplier les

tentatives de ce genre. Encore faut-il que celles-ci aient des chances

sérieuses d'aboutir à un résultat utile. Pour qu'il en soit ainsi, trois condi-

tions préalables me paraissent devoir être réalisées.

Il faut d'abord qu'une opération ne soit pas tentée à une époque où

une affection de la portion inférieure du contenu intra-rachidien a déjà

entraîné à sa suite, des conséquences irréparables, sous forme d'une dégé-

nérescence ascendante occupant une grande étendue des cordons posté-

rieurs, à moins toutefois que l'intervention ne vise qu'un résultat pal-

liatif, par exemple celui de faire cesser des douleurs dues à une compression

dont la cause peut être supprimée. 1

Il faut, en second lieu, que la lésion en jeu soit justiciable de l'inter-

vention opératoire, et tel sera le cas lorsqu'il s'agit d'une compression

entretenue par une lésion extra-spinale, luxation de vertèbres, morceau de

vertèbres fracturées, tumeur extra-dure-mérienne. Au contraire, dans

le cas d'une lésion intra-spinale, l'intervention du chirurgien n'a plus de

raison d'être.

'101- NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

En troisième lieu, quand cette intervention est reconnue légitime, il

faut que le chirurgien soit renseigné d'une façon assez précise sur le siège

exact de la lésion, c'est-à-dire sur le point au niveau duquel il devra pro-

céder à l'effraction du canal rachidien.

Lorsqu'il y a eu traumatisme antécédent, la question de diagnostic to-

pographique est en général facile à résoudre, à la seule inspection du

rachis.

Il n'en est plus de même dans le cas d'une lésion intra-rachidienne telle

qu'une tumeur.

C'est alors au médecin d'éclairer le chirurgien sur cette question de

siège. Voici des points de repère qui devront vous guider, lorsque vous

serez appelé à trancher un problème de ce genre.

Je dois vous dire que j'ai emprunté quelques-uns des renseignements

qui suivent, à un auteur allemand, Valentini, qui a publié un très inié-

ressant mémoire sur les affections du cône terminal de la queue de cheval

(Zeitschrift für klin. Medicin, 1893, t. XXI fasc. 3, p. 245)' :

'1 Les affections intra-vertébrales qui siègent au niveau de la 12° vertè-

bre dorsale et de la 1 ro vertèbre lombaire se traduisent par les symptômes

de notre catégorie g) :

Paralysie totale des membres inférieurs, avec suppression des réflexes,

atrophie des muscles paralysés; l'exploration électrique des nerfs et des

muscles donne les signes de la réaction de dégénérescence. La sensibilité

est abolie dans toute l'étendue des membres inférieurs et l'anesthésie re-

monte jusqu'au-dessus du pubis. Elle se continue par une zone transver-

sale d'hyperesthésie, qui répond au territoire d'innervation des premières et

deuxième racine lombaires, dans les cas où la lésion siège au niveau de la

première lombaire. Lorsqu'au contraire elle siège au niveau de la 12° vertè-

bre dorsale, l'hyperesthésie fait place à l'anesthésie dans cette même zone.

Il n'y a pas lieu de compter sur une rétrocession des symptômes ; la

paralysie de la vessie et du rectum et le développement d'ulcérations de

décubitus mettent l'existence des malades en péril.

2.° Lorsque l'affection siège au niveau ou en aval de la 2° vertèbre lom-

baire, elle se traduit par la symplomatologie que nous connaissons pour

appartenir en propre aux affections de la queue de cheval (catégorie e) :

Aux membres inférieurs, la paralysie motrice se limite aux muscles fes-

siers, aux muscles de la région postérieure de la cuisse, et à la totalité des

muscles des jambes et des pieds. L'examen électrique des muscles paraly-

sés fait constater la réaction de dégénérescence. Les muscles delà face an-

térieure de la cuisse, ainsi que les adducteurs restent indemnes. L'anes-

thésie est circonscrite au pénis, au scrotum (aux grandes lèvres chez la

femme), à la région fessière, à la partie postérieure de la cuisse, il la par-

SUR LES AFFECTIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL 105

tie postéro-latérale de la jambe ; enfin, au pied, l'anesthésie ne respecte

qu'une zone contiguë au bord interne. La vessie et le rectum sont paraly-

sés. Le pronostic est relativement favorable. En effet, il est assez habituel

qu'une partie des symptômes rétrocèdent, y compris ceux en rapport avec

la paralysie de la vessie et du gros intestin. Les malades échappent ainsi

aux complications graves du côté de la vessie. De même, l'impotence des

membres inférieurs n'étant pas complète, les malades ne sont point relé-

gués au lit à demeure ; par suite les ulcérations de décubitus n'acquièrent

pas la même gravité que lorsque l'affection siège plus haut.

3° Si l'on s'en rapporte à une observation de Leyden, les lésions qui

siègent entre la première et la deuxième vertèbre lombaires, au niveau du

cartilage intervertébral qui relie les corps de ces deux vertèbres, se tra-

duiront par les mêmes symptômes que ceux qui caractérisent les affections

de la queue de cheval, et, en plus, par une parésie des adducteurs et des

muscles de la région antérieure de la cuisse, avec anesthésie incomplète,

dans cette même région (catégorie f).

4° Lorsqu'une lésion siège au niveau des 3e et 4e vertèbres lombaires,

elle se traduira par les symptômes que nous connaissons comme étant ceux

des affections de la queue de cheval, sauf que le territoire innervé par le

péronier sera indemne (catégorie d). ,

5° Dans les cas de lésions circonscrites (luxation, fracture), siégeant au

niveau de la 5e lombaire, la paralysie sensitivo-motrice présentera, aux

membres inférieurs, une disposition inverse que dans les cas précédents ;

elle affectera tout le domaine innervé par le sciatique, mais en respectant t

le territoire d'innervation du péronier.

6° Enfin, une paralysie isolée de la vessie et du rectum pourra être oc-

casionnée par une tumeur de la première portion du filamment terminal,

comprimant la queue de cheval de dedans en dehors et modérément. Une

pareille tumeur répondra, comme siège, aux dernières vertèbres lombaires

et à la première sacrée.

Nous sommes maintenant en mesure, Messieurs, de revenir au cas de

notre malade. Le diagnostic de l'affection dont elle est atteinte comporte

la solution des deux questions suivantes : 1° à quelle hauteur siège le

processus morbide dans le canal lombo-sacré; 20 quelle est la nature

de ce processus morbide ? ` ?

Après ce que je vous ai dit, il n'est plus besoin d'entrer dans de longs

développements pour résoudre la première question. En prenant en consi-

dération l'ensemble symptomatique, il ne me paraîtpas douteux que la

lésion doit siéger au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Quant à la

106 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

nature de celle-ci, on peut supposer, selon toute vraisemblance, étant donné

l'évolution de l'affection, qu'il s'agit d'une plaque de méningite chroni-

que comprimant les paires rachidiennes et le cône terminal. Je rejette

l'existence d'une tumeur de la région, à cause de la marche de la maladie,

à cause surtout de l'amélioration très évidente survenue depuis quelques

mois dans l'état de cette femme.

Le traitement qui, dans ce cas particulier, a donné les meilleurs résul-

tats, a été la révulsion, à l'aide de pointes de feu au niveau de la région

sacrée, celles-ci étant appliquées tous les dix ou douze jours. Les dou-

leurs sont calmées par les injections sous-cutanées de morphine ; enfin, je

fais prendre à l'intérieur 50 centigrammes d'iodure de potassium par jour.

Plus tard, il y aura à se préoccuper des troubles trophiques, en parti-

culier de l'atrophie musculaire.

Messieurs, dans ce qui précède, j'ai laissé volontairement de côté

l'histoire des dégénérescences du cordon postérieur, consécutives aux af-

fections de la queue de cheval et du cône terminal. C'est qu'il s'agit là

d'une question d'anatomie pathologique, trop importante pour être traitée

en quelques mots.- J'aurai prochainement l'occasion d'y revenir et de vous

l'exposer avec tous les développements qu'elle comporte.

LE SEIN HYSTÉRIQUE .

PAR

GILLES DE LA TOURETTE

Professeur agrégé à la Faculté de Paris, médecin des hôpitaux.

L'affection que nous allons décrire, doit être, à notre avis, qui est aussi

celui de Fabre (1), rangée parmi les troubles trophiques liés à l'hystérie et

rapprochée de l'oedème sous la dépendance duquel elle paraît être. Elle

constitue l'une des manifestations les plus intéressantes de la névrose sur-

tout si l'on se place au point de vue chirurgical.

Le sein hystérique, en effet, a donné lieu à nombre d'erreurs de diagnos-

tic suivies parfois de l'ablation d'un organe qui, dans la circonstance, était

justiciable de la seule intervention médicale. Ces considérations et bien

d'autres encore légitiment les développements dans lesquels nous allons

entrer. Ajoutons que nous allons nous trouver en présence d'un des types

les plus nets de ces « hystéries locales » si bien étudiées par Brodie.

Wilis(2), à la fin du dix-septième siècle, paraît avoir le premier noté

cette manifestation. Une jeune fille de seize ans fut prise d'accidents hys-

tériques très violents après une contusion du sein. Le gonflement de cet

organe et la douleur qu'elle y ressentait coïncidaient toujours avec les con-

vulsions. Le mariage et une grossesse vinrent seuls mettre un terme à ces

phénomènes morbides ; l'hystérie disparut et avec elle le gonflement dou-

loureux de la mamelle. Après lui, Frédéric Hoffmann (3) rapporte deux

observations de gonflement douloureux des deux seins, coïncidant avec des

attaques d'hystérie. Nous ferons remarquer que l'une de ses malades avait,

en même temps, des sueurs de sang et de l'angine de poitrine hystérique.

Cette association presque constante d'une zone hystérique cutanée et de

troubles trophiques nous servira singulièrement dans l'interprétation

pathogénique du sein hystérique.

Mais, parmi les observations anciennes, aucune n'est plus intéressante

(1) FABRE, L'hystérie viscérale, ion-8", 1881.

(2) ÿo,ras, Pathologiæ cerebri et nervosi generis spécimen in quo agitur de moi-bis

convulsivis et scorhulo. Londres, 1678, cap. vi, obs. 1.

(3) Fred. Hoffmann, Opéra omnia. Genève, 1745, t. III, sect. I, cap. v. De morbo hys-

tel'Ïco.

108 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPTR1Î;RE

que celle de la « demoiselle Coirin », qui fut miraculeusement guérie sur

le tombeau du diacre Paris. Nous aurons à revenir sur ce cas curieux dans

lequel les accidents qui affectèrent le sein gauche s'étendirent presque sans

interruption, sur une période de seize ans, de 1716 à 1731 (1) et sur

celui d'Anne Augier, rapporté par le même auteur (2) et qui est, lui aussi,

digne de toute notre attention.

A la fin du siècle dernier, P. Pomme (3) consacre au sein hystérique

un passage de son livre qui mérite d'être sérieusement médité. La physio-

nomie ordinaire de cette affection y est très nettement esquissée et la forme

à tumeur n'a pas échappé à cet observateur qui connaît tous les dangers

d'une intervention chirurgicale en semblable matière.

« Le sein se gonfle quelquefois, dit-il, par l'effet de la cause vaporeuse,

c'est-à-dire par le reflux des règles ; j'ai vu plus d'une fois prendre ce

gonflement pour une véritable tumeur. Que de fautes en conséquence, et

que d'inconvénients ne voit-on pas arriver quand une chirurgie impru-

dente y apporte des secours ! Ces gonflements sont douloureux et d'autant

plus incommodes que les femmes en sont toujours alarmées ; l'air trop di-

laté dans le lissu cellulaire des mamelles, l'engorgement des veines mam-

maires par le reflux des hypogastriques, donnent lieu à cette erreur ; l'ap-

pl ication d'un linge trempé dans l'eau froide dissipe ordinairement le mal

et les alarmes qu'il avait causées ». ,

Au commencement de ce siècle ce sont les médecins et les chirurgiens

anglais qui reprennent cette question en l'étayant de nouveaux faits.

Watson (4) s'exprime ainsi qu'il suit dans sa Clinique médicale : « Les

chirurgiens connaissent bien le sein hystérique. Le sein devient doulou-

reux, sensible, et augmente un peu de volume. Un médecin timide et sans

expérience ne fait qu'aggraver le mal en prescrivant des sangsues et des

cataplasmes, et en examinant à chaque visite le sein, y fixant par ce pro-

cédé toute l'attention de la malade qui redoute un cancer ». '

Astley Cooper (5) rapporte plusieurs cas de cette affection. Celui d'lJ-

lisabeth Pollard, entrée dans le service du Dr Whyte, le 29 juillet 1834,

est un type du genre. Whyte attribua le gonflement douloureux du sein

(1) CAI.OEÉ de 111owrccuov, La vérité des miracles... Miracle opéré sur la demoiselle

Coirin pourrie depuis il 10 par un cancer au sein gauche. 1e démonstration, t : J. Colo-

gne, 1743.

(2) Id., La vérité des miracles... Miracle opéré sur Anne Augier, rongée depuis sept

ans par un cancer au sein qui s'était ouvert depuis trois azzs. 1 r- démonstration,

t. I.

(3) P. Pomme, Traité des affections vaporeuses des deux sexes, t. 1, p. 24. Paris, an

VII.

(4) Cité par Connard. Th. Paris, 181.

(5) Id.

LE SEIN HYSTÉRIQUE 109

gauche à la maladie désignée par A. Cooper, sous le nom de « tumeur

irritable ou névrose des mamelles ».

En 1837, Brodie rejette de l'hystérie les cas où il existe une tumeur

dans la mamelle. Bien que son opinion sur ce point soit erronée, il ne s'en-

suit pas moins que la description qu'il donne du sein hystérique sans tu-

meur forme la plus communément observée du reste mérite d'être

rapportée dans son entier. Elle est remarquable par sa précision et sem-

ble, de plus, être complètement ignorée de la majorité des chirurgiens

modernes qui se sont spécialement occupés des maladies du sein.

« Quelques jeunes femmes, dit-il (1), sont sujettes à une affection du

sein présentant une grande ressemblance avec les affections articulaires

de nature hystérique. M. A. Cooper, dans ses notes sur les affections du

sein, a relaté plusieurs de ces cas. La malade se plaint d'une douleur sié-

geant dans le sein et la moindre pression avec les doigts la fait crier. Par-

fois, le seul fait de palper l'organe produit des mouvements de tout le

corps ressemblant beaucoup à ceux de la chorée ; cependant si, avec un

peu d'adresse, on parvient à détourner complètement l'attention de la

malade, non seulement ces mouvements ne se produisent pas, mais, c'est

à peine si elle accuse de la douleur. Cette hyperesthésie ne se limite pas

au sein, elle s'étend dans l'aisselle et le long du bras. On ne perçoit au-

cune tumeur dans l'orgaue, mais quand l'affection est de date un peu an-

cienne, le sein devient plus volumineux, probablement par suite d'une

hyperémie secondaire ; pourtant il n'y a pas de rougeur de la peau, plu-

tôt, au contraire, un peu de pâleur avec un aspect généralement lisse.

« Il ne faut pas confondre ces cas avec ceux de tumeur douloureuse du

sein dontAstley Cooper donne dans son ouvrage des exemples illustrés

par des planches. Je crois qu'il faut les distinguer aussi de toute espèce

de tumeur se montrant chez des femmes qui ne sont aucunement prédis-

posées à l'hystérie. Dans ces cas dont il est question, la douleur et la sen-

sibilité sont bien moindres que dans le véritable sein hystérique et l'on

constatera presque toujours que la malade a parmi ses connaissances ou

amies, une malheureuse qui a été atteinte de cancer du sein. Aucune par-

tie du corps n'est, de la part de la malade, l'objet d'un examen aussi minu-

tieux que le sein, et il sera toujours possible, même dans un organe par-

faitement sain, de trouver des sensations qui ne s'étaient jamais accusées

jusque-la ; la crainte permanente se portant sur cet organe peut faire que

ces sensations vagues se transforment en une véritable douleur. C'est alors

que l'assurance, de la part du médecin, de l'intégrité complète de l'orga-

ne, rendra la malade heureuse et fera disparaître toute douleur, mais cette

(1) Brodie, Leçons sur les affections nerveuses louches, trad. franc., p. 36.

110 NOUVELLE ICONOGRAPIIIE DE LA SALPÊTR1ÈRE

assurance n'aura aucun effet dans un cas d'affection hystérique vérita-

ble ».

La description de Brodie est excellente sauf sur quelques points. En par-

ticulier, nous ajouterons que, du fait de l'hystérie, il peut se produire

dans le sein de véritables tumeurs susceptibles d'en imposer singulière-

ment au point de vue du diagnostic différentiel.

Landouzy (1) connaît la description de Brodie ; il a du reste été « con-

sulté par deux malades hystériques, l'une de vingt-trois ans, l'autre de

trente-cinq ans, qui éprouvaient des douleurs intolérables au sein gauche,

et auxquelles des chirurgiens distingués de Paris et de Châlons conseil-

laient l'amputation de la glande,-bien qu'on n'eût pu trouver aucun chan-

gement de volume ou de consistance, aucun signe de dégénérescence,

aucun des caractères propres aux tumeurs squirrheuses ou fibreuses ».

Briquet (2) enregistre ces Taits sans commentaires qui font également

défaut, lorsque plus loin (p. 481), il publie, un cas de « galactorrhée,

datant de sept ans, alternant avec des attaques d'hystérie », sur lequel nous

aurons à revenir.

Avec M. Liouville s'ouvre véritablement la période moderne de la ques-

tion et la thèse de son élève Connard(3), est un document qui mérité en-

core d'être consulté à plus d'un titre.

MM. Bourneville et Regnard (4), en 1877, analysent les cas déjà connus

à propos d'un nouveau fait qu'ils ont observé.

En 1883, Fabre (5) donne de cette manifestation, qu'il assimile aux phé-

nomènes de l'oedème hystérique, une interprétation qui nous parait fort

vraisemblable.

Puis viennent des observations isolées de Wever (6) et deFéré (7).

En 1890, Fowler (8) rapporte sept observations d'une maladie qu'il dit

lui être inconnue. Il s'agit là des tumeurs hystériques du sein déjà signa-

lées par A. Cooper et Brodie, mais que ces auteurs n'avaient pas rappor-

tées à leur véritable cause.

(1) Landouzy, Traité complet de l'hystérie, 1846.

(2) Briquet, Traité de l'hystérie, 1859, p. 207.

(3) Connard, Du sein hystérique ; étude sur le gonflement douloureux du sein chez

les hystériques. Th. Paris, 1876.

(4) BOURNEVILLE et REGNARD, lcon. phot. de la Salp., 1877-1878, p. 197.

(5) Fnsne, L'hystérie viscérale, op. cit., p. 100.

(6) WEVER, Ein Fait von Maslodynie auf hyslericher Basis, in FmuenG1'tz, Berlin,

1887, t. II, p. · 315. ·

(1) Féré, LeS douleurs hystériques et la simulation. Ri'Visla de NeUl'ologia e Psychia-

tria. Lisbonne, 1888, n" 2, p. 131.

(8) FOWLER, Neurotic tumors of breast. New- 101'k 11eU1'ol. Soc., 7 janvier 1890,in Me-

dical Record, n 9, 15 février 1890, p. 119.

LE SEIN HYSTÉRIQUE 111

En 1893, nous avons, au septième Congrès de chirurgie, apporté notre

contribution à l'étude de cette manifestation de la névrose (1).

Le sein hystérique, comme l'arthralgie, est un type de ces hystéries lo-

cales si bien décrites par Brodie. Dans l'étiologie, souvent on trouve notée

la contusion de l'organe. Le traumatisme local agit en influençant l'état

mental du sujet tout disposé parfois à favoriser cette localisation. C'est

ainsi que Brodie et Whyte signalent ce fait que beaucoup de femmes

avaient, dans leur entourage, des personnes atteintes de cancer de la ma-

melle et l'on sait combien, en matière d'hystérie, la contagion nerveuse

est à redouter.. -

En dehors de ces cas où l'on peut reconnaître la cause occasionnelle de

la manifestation, dans les autres on en est réduit à l'étiologie banale des

accidents hystériques. Il est permis toutefois de remarquer que souvent les

phénomènes que nous allons décrire, existent chez des femmes dont les

règles sont douloureuses et qui présentent, fait expressément noté par Fow-

ler, des zones hyperesthésiques ou hystérogènes du vagin ou du col de

l'utérus. Il est certain, étant donné les relations qui unissent les mamelles

à l'appareil de la gestation, que les troubles de ce dernier pourront influ-

encer singulièrement les organes de la lactation et y localiser l'hystérie.

Nous ne connaissons pas d'exemple de sein hystérique chez l'homme.

L'affection hystérique du sein n'est pas très rare et cependant elle est

fort -peu connue. Cela tient à ce que les médecins n'ont que rarement l'oc-

casion de l'observer, les femmes qui en souffrent se rendant presque toutes

dans les services de chirurgie où, le plus souvent, l'influence de la né-

vrose reste tout. à fait méconnue. ,

Qu'on veuille bien se reporter au Traité de chirurgie le plus récent, paru

en 1892 (2), et l'on y verra mise en doute l'existence même du sein hys-

térique.

Après avoir, au chapitre Mastodynie, décrit les tumeurs douloureuses

d'A. Cooper, l'auteur arrive aux cas où domine la simple congestion de

l'organe. « C'est cette forme, dit-il, que Connard a étudiée sous le nom

de sein hystérique. Il veut en faire une véritable manifestation de l'hys-

(1) Gilles DE la TOURETTE, Le sein hystérique elles tumeurs hystériques delà ma-

melle. 1- Congrès de chirurgie. Paris, 1893. C. R. p. 747.

(2)' : \IASSOX, édit. Paris.

112 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

térie et Wood (1) va encore plus loin, car il considère comme ayant une

origine hystérique, toutes les affections douloureuses du sein dans lesquel-

les les pressions fortes sont moins pénibles que les pressions légères.

L'hyperesthésie cutanée est fréquente chez les hystériques, et il est bien

certain que presque toutes les femmes, chez qui on rencontre le symptôme

mastodynie, sont très nerveuses, mais il ne s'ensuit pas qu'elles soient

hystériques. Si elles le sont, c'est sous une forme bien larvée et souvent

sans autre symptôme que celui qu'il s'agit d'expliquer, c'est-à-dire la mas-

todynie ». ' - ..

Pour l'auteur, le seul fait certain, c'est que souvent ces sortes de conges-

tions douloureuses, comme il les appelle, sont liées à des affections des

organes du bassin.

« J'ai observé, dit-il, un cas remarquable de cette forme de mastodynie

chez une femme qui avait subi une double ablation des annexes pour sal-

pingite. Trois mois environ après l'opération, le sein droit est devenu

douloureux et, au moment des crises, il devenait turgide, plus volumineux

que celui du côté opposé et la peau prenait une teinte légèrement rosée.

Cette malade avait autour de ses pédicules salpingiens des adhérences et

des exsudats douloureux qui probablement entraînèrent une irritation des

nerfs ».

Et comme conclusions si les procédés locaux de traitement ont échoué,

l'auteur conseille l'amputation du sein, de môme que d'autres chirurgiens,

recourent à l'extirpation des ovaires atteints d'une zone hystérogène.

Fort heureusement que ces idées ne sont pas partagées par tous les chi-

rurgiens français. Dans le cours de la môme année, notre maître, M. le

professeur Verneuil, nous a montré, dans son service de l'Hôtel-Dieu,

trois cas de mastodynie, dans lesquels l'influence de l'hystérie était indé-

niable.

Au point de vue de la fréquence, il ne faut donc pas se baser sur le

nombre des cas publiés et rapportés directement à la névrose, autrement

le sein hystérique serait une affection tout à l'ait exceptionnelle, ce qui

est loin de correspondre à la réalité des faits.

Presque toujours un seul sein est atteint ; toutefois, Fréd. Hoffmann et

Liouville ont relaté des observations où les deux mamelles étaient le

siège de l'affection. Nous avons nous-même abservé un cas analogue avec

prédominance très marquée cependant du côté gauche.

11 est difficile d'établir, d'après la lecture des observations, si la ma-

melle droite est plus souvent affectée que la gauche et réciproquement.

(1) WooD, Philadelphia med. Times, i oet. 1883, vol. XIII, p. 11.

LE SEIN HYSTÉRIQUE 113

Dans son ensemble, l'affection hystérique du sein consiste en une aug-

mentation temporaire ou permanente du volume de l'organe avec hyperes-

thésie considérable de la peau qui recouvre la mamelle.

Comme nous avons pu nous en assurer dans le service de M. Verneuil

- et le mécanisme du sein hystérique est là tout entier, - il s'agit d'une

zone hyperesthésique-hystérogène dont l'exaltation, mise en oeuvre par des

causes diverses, conduit, dans la plupart des cas, à un paroxysme convulsif

dont l'aura part de la mamelle.

Au moment de la crise, il se produit localement la série des phénomènes

vaso-moteurs, qui vont de la congestion simple à l'oedème et parfois peut-

être, comme nous le verrons, à la gangrène de la peau. Cette pathogénie

avait été déjà entrevue par Fabre qui a écrit (op. cit., p. 100) : « C'estpeut-

être une fluxion analogue à cet oedème qu'on observe au sein de certaines

hystériques ; un peu avant les règles, la mamelle est alors le siège d'une

douleur et d'une gêne. On constate une tension générale du sein ».

Reprenons maintenant les termes principaux de cette description som-

maire.

L'hyperesthésie de la peau du sein, notée dans tous les cas, ne diffère

pas des hyperesthésies du tégument externe des autres régions du corps.

Elle est beaucoup plus marquée lors d'une friction légère, superficielle,

qu'à l'occasion d'une pression large et profonde. Elle est parfois si exquise

que les malades ne peuvent supporter le frôlement de la chemise alors que,

dans certains cas, mais non dans tous, la pression du corset semble soula-

ger les phénomènes douloureux. Certaines malades toutefois doivent re-

noncer à cet appareil de contention des seins.

L'hyperesthésie existe à l'état permanent, mais elle s'accentue à certains

moments sous l'influence des causes qui président ordinairement à l'exal-

tation des zones hyperesthésiques, lesquelles se transforment alors en zones

hystérogènes. La pression directe, les émotions vives peuvent faire entrer

la zone du sein en action, de même qu'elle subit l'influence de l'excitation

des zones de voisinage, ou de celles qui, siégeant au niveau du vagin ou

de l'utérus, s'exaltent au moment des règles. D'où l'influence, notée par

tous les auteurs et particulièrement par Fowler, des menstrues sur les phé-

nomènes que nous décrivons.

Au moment où, sous l'action de ces diverses causes, s'exalte la zone de

la région mammaire, le ou les seins, nous savons combien la bilatéralité

est rare, deviennent spontanément le siège de picotements, d'élancements

parfois très douloureux, il caractère névralgique. La mamelle se tuméfie,

le mamelon s'érige, l'organe tout entier augmente dans des proportions

ovni 8

114 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTR1ÈRE

considérables qui peuvent en doubler le volume, sinon plus. Souvent la

douleur ne reste pas localisée ; outre les phénomènes de l'aura propagée :

sensation de strangulation, troubles céphaliques, etc., elle irradie, comme

l'avait vu Brodie, du côté de l'aisselle, du rachis, s'unissant aux phéno-

mènes douloureux partis d'autres zones hyslérogènes de voisinage, qui

s'exaltent pour leur propre compte. C'est ainsi qu'elle peut s'accompagner

des symptômes de l'angine de poitrine hystérique, ainsi que l'a noté Le

Clerc (1).

Angelo Cianciosi (2) a observé une jeune femme hystérique atteinte

d'angine de poitrine dont les accès furent précédés, à plusieurs reprises,

« d'engorgement de la mamelle gauche ». Cet engorgement était beau-

coup plus considérable lorsque les crises coïncidaient avec la période

menstruelle.

Au moment où le gonflement du sein est à son summum, l'accès éclate,

soit sous forme de chorée (rythmée), comme l'avait indiqué Brodie, soit

sous forme de paroxysme convulsif ordinaire. Toutefois, les douleurs qui

accompagnent le gonflement de la mamelle dominent le paroxysme et lui

donnent un caractère particulier.

Il va sans dire que le paroxysme convulsif n'est pas un accompagne-

ment obligé de l'exaltation de la zone hystérogène mammaire ; il est bien

rare cependant qu'au moment des crises de gonflement du sein, on n'oh-

serve pas quelques-uns des phénomènes prémonitoires ou constitutifs de

l'attaque.

Quel est, à cette période, l'aspect du tégument qui recouvre la mamelle

augmentée de volume ? Ici on rencontre les opinions en apparence les plus

contradictoires. Brodie note qu'il n'y a pas de rougeur de la peau, bien

plutôt il existe un peu de pâleur avec un aspect légèrement lisse.

Liouville dit que « les seins sont tuméfiés et augmentés d'un tiers envi-

ron. La peau qui les recouvre est chaude, rouge et tendue ».

Féré émet la même opinion. Il examinait une dame de quarante-cinq

ans devenue hystérique, lors de la ménopause, à l'occasion de chagrins de

famille et qui présentait certains accidents du côté des seins. Au début de

son examen, ceux-ci étaient parfaitement symétriques, sans aucune alté-

ration de couleur de la peau.

« La personne qui accompagnait la malade, dit-il, fit une observation

tout au plus désobligeante pour elle ; sous cette influence, en même temps

(1) LE Clerc, L'angine de poitrine hystérique, Th. Paris, 1887, p. 29.

(2) A. Cianciosi, Lo Sperimentale, 1878, cité par LE Clerc, op. cit., p. 29.

LE SEIN HYSTÉRIQUE 115

que la face rougissait, le sein gauche, qui était le siège du mal, se marbra

de petites plaques rouges, d'une sorte de rash sca1'latini{orme, dont les ta-

ches se confondirent bientôt pour former une rougeur uniforme qui dépas-

sait un peu de tous côtés la mamelle sans s'étendre dans la direction des

nerfs. En môme temps que cette rougeur apparaissait, le sein se gonflait t

en masse, et le mamelon s'érigeait. Toute la région était devenue le siège

d'une sensation de cuisson avec picotements de la peau et élancements

dans la glande mammaire, qui devint lourde. Il n'avait pas fallu une

minute pour que tous ces phénomènes arrivassent à leur apogée. »

Nous verrons que chez la demoiselle Coirin le sein avait un aspect vio-

let, presque noir. ,

Ces opinions diverses ne sont pas contradictoires pour nous qui connais-

sons la filiation de ces troubles vaso-moteurs, qui vont de la congestion

simple à l'oedème blanc, rouge ou violet (1). L'aspect du tégument peut

donc être variable, suivant les cas, pendant les paroxysmes ou dans leurs

intervalles.

C'est qu'en effet la tuméfaction et les autres phénomènes que nous ve-

nons de décrire, ne se bornent pas toujours à la durée du paroxysme lui-

même. Dans les cas simples, ou lorsque l'affection ne fait que débuter, le

gonflement disparaît avec l'accès douloureux, mais bien plus souvent,

surtout si les accès sont rapprochés, la tuméfaction persiste à des degrés

variables dans l'intervalle des paroxysmes, s'accompagnant toujours de

cette hyperesthésie cutanée exquise qui va s'exalter sous l'influence de

diverses causes.

C'est dans ces cas que la palpation révèle des particularités intéressan-

tes. « Quand l'affection est de date un peu ancienne, dit Brodie, le sein

devient plus volumineux par suite d'une hyperémie secondaire ». Toute-

fois, il a eu. soin de noter un peu auparavant « qu'on ne perçoit aucune

tumeur dans l'organe ».

Celte dernière affirmation prouve simplement que Brodie n'en a pas

constaté dans les cas qu'il a observés, autrement elle irait contre l'évidence

même des faits.

Pendant l'accès, il est presque impossible de palper le sein. La douleur

qu'on détermine est alors beaucoup trop vive pour que l'examen soit fruc-

tueux. Mais il n'en est plus ainsi dans l'intervalle des paroxysmes, surtout

si l'on prend soin de palper profondément et non plus superficiellement

la glande, l'excitation cutanée qui rend, en somme, l'examen toujours dif-

ficile, étant susceptible de produire l'exaltation de la zone hystérogène.

En se plaçant dans ces conditions d'examen, il sera donné de constater

(1) Voy. Gn.i.nam; la 'rouacTTr., Traité de l'hystérie, t. II, ch. IX (vient de paraître).

116 NOUVELLE ICONOGR 1PQIE DE LA SALPÊTRIÈRE

parfois l'existence dans la mamelle d'une ou de deux tumeurs, ne dépas-

sant pas généralement le volume d'un oeuf de poule et qui sont peu dou-

loureuses par elles-mêmes, si l'on tient compte de ce fait que l'hyperes-

thésie réside tout particulièrement dans les couches superficielles de la

peau.

Le mémoire de Fowler est très intéressant à ce point de vue. Chez sept

malades hystériques, il constata la présence d'une ou de deux tumeurs du

sein s'accompagnant des phénomènes douloureux et autres que nous avons

décrits. Dans six cas sur sept, -la tumeur était mobile sur les tissus sous-

jacents ; parfois, dans son voisinage, les conduits galactophores étaient ten-

dus et durs. Il n'existait pas d'engorgement ganglionnaire de l'aisselle.

Plusieurs de ses malades consultèrent des chirurgiens fort célèbres et

l'ablation de l'organe fut toujours conseillée. Cependant, elles guéri-

rent toutes par un traitement dont l'élément psychique fit en somme tous

les frais.

Dans un cas rapporté par Briquet, outre- les phénomènes d'hyperesthé-

sie précédemment décrits, il existait de la gnl((clo1'1'hée. Il est vrai de dire

que l'affection était survenue au cours d'une grossesse et que la malade

avait allaité son enfant. Le sein droit, à l'exclusion du gauche qui resta

normal, devint très volumineux et sécréta parfois, dans les vingt-quatre

heures, au dire, il est vrai, de la patiente, jusqu'à six litres « d'un lait

parfaitement épais et crémeux ». Le sein était chaud et douloureux, la ma-

lade ne le touchait qu'avec une extrême précaution.

Le passage qui va suivre montre bien qu'il ne s'agissait pas seulement

d'une galactorrhée d'origine hystérique, ainsi que le suppose Briquet, mais

bien des phénomènes du sein hystérique, tels que nous les connaissons,

l'hypersécrétion en plus née sous l'influence de la grossesse.

La malade voulait-elle, dit-il, donner à téter, « dès les premiers efforts

de succion, une douleur extrêmement vive s'éveillait dans lesein donné à

l'enfant; cette douleur devenait le prodrome d'une attaque de colvul-

sions hystériques ; c'était comme une aura de l'accès convulsif qui plus tard

fit rarement défaut ». -

On ne saurait être plus explicite. Ces phénomènes, entretenus, il est

vrai, par trois grossesses rapprochées, durèrent six ans et finirent par gué-

rir sous l'influence très problématique d'applications locales d'huile de

chènevis.

L'affection hystérique du sein, en tenant compte des périodes d'aug-

ment et de déclin, est presque toujours fort tenace et sa durée peut être

fort longue. On sait, du reste, combien il est difficile parfois de déplacer

un stigmate de la nature d'une zone hyperesthésique et le sein hystérique

n'est pas autre chose que la réaction d'un organe spécial, richement vas-

LE SEIN HYSTÉRIQUE 117

cularisé, sous l'influence d'une zone de ce genre. D'autant que l'affection

est presque toujours entretenue par une thérapeutique défectueuse : appli-

cations locales variées, compression élastique, qui ne conduisent en som-

me qu'à fixer de plus en plus cette manifestation d'ordre psychique qui

doit, de ce chef,' être traitée par des procédés tout à fait différents de ces

excitations localisées.

En résumé, le sein hystérique est une affection parfaitement caractéri-

sée qui est sous la dépendance d'une zone hyperesthésique-hystérogène

de la peau de la région mammaire, et d'un oedème du tissu conjonctif de la

glande qui peut revêtir les aspects blanc, rosé, ou violet de l'oedème hys-

térique.

A côté de cette forme où le gonflement du sein est uniforme, il s'en

place une autre susceptible de la même interprétation. Dans celle-ci l'oe-

dème, qui, -dans tous les cas, est dur, n'admettant pas l'empreinte du doigt,

se localise plus particulièrement en certains points sous forme de tumeurs

morbides ne s'accompagnant pas d'engorgement ganglionnaire, à moins

toutefois qu'il n'existe des ulcérations, comme dans certains cas que nous

allons analyser.

En tenant compte de tous ces faits, le diagnostic nous semble facile à

établir, et, cependant, il faut bien le dire, l'amputation a été faite plu-

sieurs fois et elle est encore conseillée de nos jours !

Connard rapporte (oh. cit., 'p. 23) que Boyer aurait ainsi amputé un

sein atteint d'un gonflement douloureux survenu à la suite d'une contu-

sion et s'accompagnant de crises hystériques. Celles-ci cessèrent avec l'a-

blation de l'organe. '

Il ajoute qu' « une jeune fille de dix-huit ans, hystérique depuis l'âge

de quinze ans, entra à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Péan,

pour des douleurs dans le sein gauche. Le sein était notablement gonflé.

On y percevait à la palpation quelques nodosités ».

M. Péan fit une amputation partielle de l'organe, mais les douleurs

persistèrent, s'exaspérant à l'occasion de crises hystériques qui se mon-

iraient au moment des menstrues.

Ce fait condamne, on le voit, toute intervention sanglante. Nous note-

rons encore que le microscope ne révéla, dans la partie amputée, rien autre

chose qu'une légère prolifération des éléments glandulaires.

Le diagnostic, si l'on lient compte des particularités que nous avons

exposées, ne saurait guère être hésitant. Toutefois pourra-l-il ne plus en

être de même lorsqu'aux phénomènes précédemment décrits se surajoutera

118 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

1

l'ulcération de la peau ou plus particulièrement du mamelon, signe si pré-

cieux, en clinique, des tumeurs malignes du sein.

Nous ne connaissons que deux observations de cet ordre, toutes deux

rapporté par Carré de Montgeron (1) avec une ligure à l'appui (Pl. XV).

La première a trait à la demoiselle Coirin qui guérit d'un « cancer au

sein » par l'application de terre recueillie sur le tombeau du diacre Paris.

Le cas vaut la peine d'être analysé, d'autant qu'il était resté jusqu'à ce

jour sans interprétation.

Au mois de septembre 1716, la demoiselle Coirin, alors âgée de

trente et un ans, fit coup sur coup deux chutes de cheval : la seconde fois,

elle tomba « sur le côté gauche de'l'estomac qui porte à plomb sur un tas

de pierres, ce qui lui cause une douleur si vive qu'elle en reste évanouie ».

Au bout de quarante jours, elle est prise de vomissements de sang qui

se répètent fréquemment et s'accompagnent de « foiblesses ».

« Dans une de ses foiblesses, qui lui arriva trois mois après sa chute,

comme on lui mettoit des linges sur l'estomac, on s'aperçut qu'elle avoit le

sein du côté gauche extrêmement dur, enflé el tout violet. Le chirurgien du

pays, nommé Antoine Paysant, ayant été consulté et ayant examiné son

sein, découvrit qu'elle avoit une grosse glande qui s'étendoit jusqne sous

l'aisselle du bras en arrière et une espèce de grosse corde de la largeur de

trois doigts qui gagnoit jusqu'au bout du sein. Ce chirurgien lui donna

des cataplasmes, lesquels lui faisoient distiller une quantité considérable

de sang par le bout du sein sans la guérir ni môme la soulager, son sein

lui faisant toujours de la douleur et étant de plus en plus dur.

«... On s'aperçut qu'elle avoit un cancer au sein du côté gauche, la

mamelle de ce côté étant devenue grosse comme la tète, excessivement

dure et tout enflammée. »

Ceci se passait en 1716. « Cependant l'humeur tranchante et corrosive

du cancer faisait toujours de funestes progrès, qui éclatèrent enfin de la

manière la plus affreuse vers la fin de l'année 1719. »

Un témoin oculaire, Anne Giroux, nous apprend « qu'il lui vint une

petite ouverture de pourriture au-dessous du sein et de la mamelle gau-

che ; que cette ouverture augmenta toujours de plus en plus, gagnant tout

autour du bout du sein, et qu'elle le cerna en peu de jours, de façon que

le bout de ce sein tomba en un morceau. Elle ajoute qu'elle a vu le hout

de ce sein détaché de la mamelle, qu'on le garda trois jours sur une ser-

viette pour le montrer aux chirurgiens qui avoient soin de ladite demoi-

selle et qu'elle avoit, ou qu'il y avoit, à la place de ce bout, un trou un

(1) Carré DE nIOVTGfiROY, op. cil., t. I, 1" et 7" démonstration.

LE SEIN HYSTÉRIQUE " 119

pen plus large qu'une pièce de douze sols, qui paroissoit assez profond,

et dont il sortoit sans cesse une eau qui puoit comme une charogne ».

En 1720, deux chirurgiens proposèrent l'amputation du sein, mais la

mère de la demoiselle Coirin refusa de consentir à l'opération, celle-ci ne

devant être que palliative puisque la maladie cancéreuse avait été déclarée

incurable. « Puisque sa fille n'étoit pas sûre de guérir par cette opération,

elle étoit bien aise de la lui épargner, et mourir pour mourir, il falloit

autant qu'elle ne souffrît pas. »

Ajoutons que, dès 1718, la malade avait été frappée tout d'un coup,

pendant la nuit, d'une paralysie de tout le côté gauche.

« Il lui prit un engourdissement dans le bras gauche qui, la nuit, dégé-

néra en paralysie qui luiôta tout l'usage de tout le côté gauche ; depuis ce

tems,il lui a été impossible de faireaucun mouvement de son bras ni de sa

main gauche, qui demeurèrent en tout tems froids comme de la glace et ne

pouvoit les changer de place qu'en les prenant avec son bras droit, en

poussant sa jambe gauche avec sa droite, ce qui est resté ainsi jusqu'à la

nuit du 11 au 12 août 1731. Que même sa cuisse et sa jambe gauches se

retirèrent de façon qu'elle avoit un creux au-dessous de la hanche assez

profond pour y pouvoir mettre le poing, et que, comme les nerfs de la

jambe s'étoient retirés, cette jambe paroissoit considérablement plus courte

que l'autre... Sa jambe gauche étoit toute retirée en arrière et comme re-

coquillée, et qu'elle étoit pâle, toute desséchée, froide comme de la glace,

même dans le plus chaud de l'été ».

Entre temps, la demoiselle Coirin a « des vomissements qui- la fatiguent

et des dévoiements qui l'épuisent : tantôt c'est une hydropisie qui s'em-

pare du bas-ventre, la presse et la suffoque, enfin ce sont des rétentions

d'urine qui la tourmentent » (1).

Le 9 août 1 î31, elle s'adresse à une vertueuse femme de Nanterre, la

charge de dire pour elle une neuvaine au tombeau du bienheureux Fran-

çois de Paris, d'y faire toucher une chemise et de lui apporter de la terre

prise auprès du sépulcre. Le lendemain 10, la pieuse femme se rend à

Saint-Mèdard...

« Le soir du lendemain 11 1 août, à peine la moribonde s'est fait mettre

la chemise qu'avoit touché le précieux tombeau, qu'elle éprouve à l'ins-

tant la vertu bienfaisante qu'elle y avoit puisée. » Forcée, de par sa pa-

(1) Dans une observation d'Eybert (Des diarrhées néV1'opathiques d'origine réflexe,

Th. Lyon, 1892, p. 56) relative à une femme de soixante-deux ans, il existait également

de la diarrhée d'origine hystérique, des hémoptysies, des ecchymoses des membres

inférieurs avec oedème in situ, et enfin une tumeur du sein, dure, non fluctuante, avec

tendance à l'ulcération, qui cependant disparut d'elle-même et peu à peu.

120 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

ralysie, de se tenir constamment sur le dos, « elle se retourna elle-même

dans son lit z

Le lendemain 12, elle s'empressa d'appliquer elle-même sur son « can-

cer » la précieuse terre, et « aussitôt elle remarque avec admiration que

le trou profond de son sein, d'où sortoit sans cesse depuis douze ans un

pus corrompu et infecté, s'étoit séché sur-le-champ et commençoit à se

refermer et à guérir ».

La nuit suivante, nouveau prodige. « Ses membres paralytiques qui

depuis tant d'années représentaient les membres d'un corps mort par leur

froid glaçant, leurs marques affreuses et leur raccourcissement hideux, se

raniment tout à coup ; déjà son bras a repris la vie, la chaleur et le mou-

vement ; sa jambe retirée et desséchée se déploie el s'allonge ; déjà le creux

de sa hanche se remplit et disparaît ;.elle essaye si elle pourra dès ce pre-

mier jour se servir de ces membres nouvellement rappelés à la vie, mais

dont la maigreur porte encore la livrée de la mort; elle se lève seule,elle

se soutient sur le bout du pied de cette jambe qui depuis si longtemps

étoit beaucoup plus courte que l'autre; elle se sert aisément de son bras

'gauche,'elle s'habille et se codl'e avec ses mains. »

Le miracle était consommé et la « demoiselle Aitermat certifie que la

demoiselle Coirin lui a fait voir sa mamelle gauche qui est parfaitement

guérie et à laquelle il revient un bout. Ce bout n'est pas néanmoins tout

à fait aussi gros que celui de la mamelle droite ». '

D'après ce flue nous savons aujourd'hui des troubles trophiques dans

l'hystérie, ce cas est d'une interpréta Lion facile.

Attaques syncopales d'hystérie nées sous l'inlluence d'un traumatisme ;

oedème bleu du sein gauche dont le processus est assez intense pour pro-

duire la gangrène de la peau, limitée au mamelon ; infection secondaire

de la plaie ainsi produite et suppuration qui détermine un engorgement

des ganglions axillaires ; phénomènes de paralysie s'accompagnant d'atro-

phie musculaire ; guérison subite de la paralysie et progressive de l'atro-

phie ; disparition de l'oedème et, par suite, guérison de l'ulcère par cica-

trice chéloïdienne simulant le mamelon disparu par gangrène : tels sont

les éléments de cette intéressante observation dans laquelle les phénomè-

nes du sein hystérique persistèrent pendant douze années et où le dia-

gnostic de cancer, pour lequel on proposa l'amputation, fut porté dès lé

début de l'affection.

La même interprétation s'applique au « miracle opéré sur Anne Au-

gier » qui n'est pas moins intéressant que le précédent.

En 1707,à l'âge de vingt-cinq ans, Anne Augier est subitement frappée

de paraplégie avec anesthésie s'accompagnant d'atrophie musculaire. En

effet, au bout de huit mois, « ses jambes se desséchèrent si entièrement

NOUV 1CONOOB. DF LA SAPLTR1ER

T. VIII. PL XV

î.0 ? yps N'G. A LONDE PHOTOCOIL. Chêne & LONGUFT.

L. BATTAILLE & Cive

ÉDITEURS

LE SEIN HYSTÉRIQUE 121

que les os n'en furent plus couverts que d'une peau aride, qui. collée

sur ces os, en laissoit voir toute la forme ».

De plus, « elle tombe de teins en tems dans des accès d'un mal épilep-

tique qui la prive de connoissance pendant trois ou quatre jours ».

Il y avait treize ans (1720) qu'elle était ainsi paralysée, « lorsqu'un de

ces malheureux vagabonds, qui couvrent le plus abominable libertinage

du voile de la mendicité », la voyant seule, essaye de la violer. « Forcé

d'abandonner sa proie, dans la rage qu'il en a, il lui porte avec fureur un

coup de sabot dans le sein du côté gauche. Ce coup forme bientôt un abcès

qui dégénère en cancer ».

En 1824, quatre ans plus tard, malgré les soins d'un habile chirurgien,

« le cancer s'ouvre en ulcère et forme ensuite une fistule sous l'aisselle

par où s'exhalent la pourriture et l'infection qui étoient les suites et les

effets du ravage que le cancer faisoitdans le sein ».

Au mois de mai 1727, sept ans après le traumatisme et l'apparition de

la tumeur, quatre ans après l'ouverture fistuleuse de ce singulier néo-

plasme, Anne Augier se fait transporter sur le tombeau de M. Rousse.

. Aussitôt elle guérit de sa paraplégie qui durait depuis vingt et un ans.

« En même temps la paralysie se dissipe et s'évanouit : une chair saine

et subitement régénérée remplit la place de la fistule et du cancer : toutes

les écorchures et les plaies (dues probablement au décubitus) sont couver-

tes d'une peau nouvelle; la miraculée lève au ciel les bras dont l'un avoit

été immobile depuis deux ans ».

D'après ces deux cas, on peut juger que le pronostic de l'affection hys-

térique du sein est relativement grave, puisque non seulement elle peut

s'étendre sur une période de douze années comme dans le cas de la de-

moiselle Coirin, mais encore donner lieu à des phénomènes gangreneux

susceptibles, ;1 leur tour, de déterminer des adénites et des fistules par in-

fection secondaire. '

ÉTUDES DE PHYSIOLOGIE MORPHOLOGIQUE

DE LA FORME DU CORPS EN MOUVEMENT (1).

PAR

PAUL RICHER

L'on sait quel rôle important le muscle joue dans les mouvements du corps.

C'est le véritable moteur- de la machine humaine. Il est le générateur de tout

travail accompli par cette machine.' ,

Si l'on songe, d'autre part, que le système musculaire compose à lui seul la

grande masse du corps, qu'il est en grande partie situé immédiatement sous la

peau, on comprendra toute l'importance qu'acquiert, au point de vue de la

morphologie du mouvement, l'état physiologique des muscles. Cet état se tra-

duira nécessairement par une modification de la forme extérieure correspon-

dante, et tout mouvement musculaire correspondra extérieurement à des for-

mes spéciales qui varieront avec sa nature et son étendue.

Ce sont ces formes qui intéressent particulièrement les artistes. La vivisec-

tion du muscle, sa contraction expérimentale sur les animaux, ou sur l'homme,

sous l'influence d'excitants variés, autres que l'incitation volontaire, les laissent

indifférents. Ce qui leur importe c'est le muscle humain en place, recouvert de

la peau qu'il soulève de façon différente, suivant qu'il est relâché, distendu ou

contracté. Ce point de vue que les physiologistes ont peut-être un peu néglige,

est cependant le seul qui considère le muscle dans les conditions normales de

son fonctionnement, le seul qui permette d'étudier la contraction musculaire

physiologique, dont la connaissance n'importe pas moins aux médecins qu'aux

artistes. v

Forme DU muscle SUR LE vivant

En dehors des états physiologiques différents dans lesquels il se trouve, le

muscle, sur le vivant, a une forme propre qu'il importe de bien préciser, cette

(1) Extrait d'un ouvrage Physiologie artistique de l'homme en mouvement par le

Dr Paul Richer, qui doit paraître prochainement à la libraire 0. Doin.

DE LA FORME DU CORPS EN MOUVEMENT 123

forme vivante ne dépend pas seulement du mode de structure du muscle lui-

même. Elle est, en outre, grandement inlluencée par les faisceaux et plans fi-

breux périmusculaires. Nous avons déjà fait remarquer, en effet, que tous les

muscles sont contenus dans une gaine aponévrotique plus ou moins dense au

milieu de laquelle ils glissent dans leurs phases de raccourcissement et d'allon-

gement. Cette enveloppe les maintient dans leurs rapports réciproques, et em-'

pêche les déplacements que le jeu des leviers osseux qu'ils font mouvoir, ne

manquerait pas d'entraîner. Les pressions que subissent les corps charnus

musculaires, de la part de cette enveloppe et des faisceaux qui la doublent en

certains points, ont pour effet d'altérer la forme du muscle lui-même, en y pro-

duisant des dépressions et des sillons bordés de saillies. Ces sillons se produi-

sent d'ordinaire dans le relâchement musculaire, et ont une direction perpendi-

culaire à la direction des fibres charnues.

Par contre, les faisceaux musculaires eux-mêmes, lorsqu'ils se contractent de-

viennent plus distincts, par suite de leur gonflement. Ils sont séparés par des

sillons dus à la cloison fibreuse qui les sépare et ne saurait se distendre en

proportion. Ces sillons, indices de la contraction musculaire, sont donc, par op-

position a ceux que nous venons de signaler, parallèles à la direction des fibres

charnues elles-mêmes.

Au gonflement caractéristique de la contraction musculaire, il faut donc ajou-

ter, pour certains muscles, la présence de sillons non moins caractéristiques.

Il convient de signaler aussi les dépressions qui se creusent au niveau de l'in-

sertion des fibres charnues sur les fibres tendineuses et les saillies des tendons,

lorsqu'ils sont superficiels.

L'étendue du raccourcissement et, par suite, le degré du gonflement différent

avec chaque muscle. Ils dépendent de la longueur des fibres charnues, et aug-

mentent avec celle-ci.

Plus le muscle est long, plus il se raccourcit, et plus l'opposition sera grande

avec la forme de sa contraction et celle de son relâchement. Par exemple, le

biceps, cylindrique dans le relâchement, devient presque sphérique une fois

contracté.

La surface du muscle contracté est d'autant plus uniforme qu'il est composé

d'un moins grand nombre de faisceaux musculaires distincts. Par exemple le

deltoïde est formé de trois parties, tiers moyen, tiers antérieur et tiers posté-

rieur dont le modelé dans le repos du muscle, ne présente guère de différence.

Dans la contraction, il n'en va plus de même. Et pendant que le tiers anté-

rieur et le tiers postérieur offrent une surface il peu près uniforme, le tiers

moyen est marqué d'un grand nombre de sillons qui limitent les faisceaux dis-

tincts dont il est composé.

Mais, en outre du simple relâchement et de la contraction avec raccourcisse-

ment dont nous venons de parler, il y a encore un autre état physiologique, du

muscle qui inllue sur la forme extérieure.

Le muscle, tout on restant inactif, peut être distendu, ce qui arrive lorsque

ses points d'attache sont éloignés au maximum. Ainsi, dans l'extension forcée

124 , NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

de l'avant-bras, le biceps est distendu ; dans la flexion forcée au contraire, c'est

le triceps. Dans la flexion du corps en avant, les fessiers sont distendus, dans

l'extension du tronc, ce sont les muscles grands droits de l'abdomen etc...

Un muscle distendu offre généralement un relief surbaissé marqué quel-

quefois de sillons dans le sens des fibres musculaires. La contraction peut

survenir dans un muscle distendu, et, dans ce cas, elle n'en modifie guère la

forme qui reste surbaissée, mais avec une plus ferme accentuation des divers

plans.

La contraction en rapprochant les attaches musculaires l'une de l'autre a

pour effet de faire cesser la distention ; le raccourcissement se produit, et,

avec lui, les formes de la contraction sur lesquelles nous avons insisté tout à

l'heure. - -

Au point de vue morphologique, il y a donc lieu de distinguer trois états

physiologiques du muscle, le relâchement, la contraction et la distension.

1° Sur l'homme vivant, le relâchement musculaire se traduit extérieurement

par un relief uniforme plus ou moins arrondi, quelquefois marqué de sillons

perpendiculaires à la direction des fibres charnues. Ces sillons sont dus soit

au froncement des fibres charnues repliées sur elles-mêmes, soit a la compres-

sion de certaines brides aponévrotiques. Enfin les tendons sont peu saillants et

se fondent avec les parties voisines. ? La distension qui est toujours accompagnée de l'allongement du muscle,

est la cause d'une forme extérieure tout a fait différente de celle du relâche-

ment. Le relief musculaire est moindre. Il se produit un aplatissement plus ou

moins considérable suivant le degré de la distension. On observe en outre quel-

ques sillons parallèles cette fois à la direction des fibres charnues et correspon-

dant aux cloisons de séparation des faisceaux secondaires.

3° Enfin la contraction est l'état actif du muscle ; mais le point sur lequel je

veux insister c'est qu'elle peut survenir sur un muscle relâché ou sur un mus-

cle distendu, avec cette différence toutefois que le relâchement cesse par

le fait même de la contraction, tandis que la distension peut persister à ses

divers degrés malgré l'état de contraction du muscle. C'est là d'ailleurs un

fait généralement admis, et la contraction musculaire est fort mal définie

lorsqu'on dit qu'elle consiste dans le raccourcissement et le gonflement du

muscle, car elle peut aussi bien exister avec son allongement et son amincis-

sement,

Sur l'homme vivant, il faut donc distinguer la contraction qui s'accompagne

de raccourcissement et celle qui s'accompagne d'allongement, car les formes

extérieures ne sont naturellement pas les mêmes dans les deux cas.

Un muscle contracté et raccourci est remarquable par la saillie de ses fibres

charnues et par le relief distinct des faisceaux secondaires qui le composent.

La forme d'un muscle contracté et distendu participe à la fois aux formes spécia-

les à la contraction et à la distention, c'est-à-dire qu'il se distingue par l'accen-

tuation des divers, faisceaux, dont il se compose, et par un relief des fibres char-

DE LA FORME DU CORPS EN MOUVEMENT 125

nues variable avec le degré de la distension, mais toujours moindre que le relief

dû au simple relâchement musculaire. '

La conclusion de ceci, aussi intéressante pour le physiologiste qui veut étu-

dier sur le nu le jeu de la machine humaine, que pour l'artiste qui veut repré-

senter le corps humain en mouvement, c'est que la saillie que fait un muscle ne

saurait à elle seule constituer un indice certain de l'état d'activité ou contrac-

tion, pas plus que son aplatissement ne coïncide toujours avec l'état de repos

ou relâchement.

On verra presque toujours sur un muscle distendu la contraction diminuer

le relief au lieu de l'exagérer. Pour juger sûrement de l'étal d'activité ou de repos

musculaire, il faut faire intervenir un autre élément d'appréciation qui consiste

dans le modelé spécial de la région.

Contraction musculaire PHYSIOLOGIQUE.

D'après ce qui précède, on pourrait croire que, dans un mouvement quel-

conque, les muscles contractés sont toujours ceux qni se trouvent du côté où

se produit le mouvement, par exemple les fléchisseurs, si la flexion se produit,

les extenseurs si c'est l'extension, et ainsi du reste, pendant que les muscles

distendus sont du côté opposé. La chose serait vraie si la pesanteur était sup-

primée, si le corps, par exemple, se mouvait dans un milieu aussi dense que lui.

Elle est presque exacte pour un homme plongé dans l'eau, pour un nageur par

exemple. Mais dans les- conditions ordinaires de la vie, il n'en va plus de

même.

Il ne faut pas oublier, en effet, que tous les mouvements du corps résultent

du conflit ou du concours de deux forces agissant simultanément, l'action mus-

culaire, d'un côté, et, de l'autre, la pesanteur. Ces deux forces agissent sur

les os qui font office de leviers. D'ordinaire, la pesanteur représente la résis-

tance, le muscle la puissance et l'articulation le point d'appui. Mais il arrive

aussi que les rôles *sont intervertis, et que la pesanteur devient la puissance,

pendant que la résistance est représentée par la contraction musculaire. Ceci

peut avoir lieu pour un même système, suivant sa position dans l'espace et

suivant la direction des mouvements. D'autres fois, contraction musculaire et

pesanteur, au lieu de se contrarier, agissent dans le même sens et s'ajoutent.

Prenons un exemple : '

Considérons les mouvements de llexion et d'extension de l'avant-bras sur le

bras. Dans le mouvement de flexion, le système représente un levier du z

genre. Le point d'appui est à l'articulation, la puissance au point d'attache des

muscles fléchisseurs, et la résistance au centre de gravité de l'avant-bras et

de la main.

Dans l'extension, les choses changent, et trois cas peuvent se présenter :

10 l'extension est produite sous la seule influence de la pesanteur, l'avant-Lras

retombe de lui-même, l'action musculaire est nulle ; 2° l'extension se fait len-

tement, et l'action musculaire est nécessaire pour contrebalancer en partie

126 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

l'action de la pesanteur. Dans ce cas, les muscles contractés sont toujours les

fléchisseurs, bien que mouvement soit d'extension, mais leur rôle est changé ;

ils résistent il la force qui entraîne le membre. Ils sont maintenant résis-

tance, et la pesanteur devient la puissance, dans le levier du deuxième genre

que représente alors le système ; 3° l'extension est très rapide et dépasse la vi-

tesse imprimée au membre par la seule influence de la pesanteur. Une nouvelle

intervention de l'action musculaire est donc nécessaire, mais elle n'est plus à

la même place. La contraction n'est plus dans les fléchisseurs, elle est dans

Y extenseur qui précipite le mouvement.

La contraction musculaire se présente donc ici sous deux aspects. D'un côté,

elle l'emporte sur l'action de la pesanteur, soit qu'elle la combatte, soit qu'elle

l'accélère. D'un autre côté, elle cède plus ou moins rapidement il la pesanteur

qui entraîne le membre et ne fait plus office que de modérateur. Dans le pre-

mier cas, la contraction musculaire est uu véritable moteur ; dans le second,

elle remplit le rôle d'un frein qui retarde le mouvement.

Il est encore un troisième cas, c'est celui dans lequel la contraction muscu-

, laire fait juste équilibre il la pesanteur, et maintient le membre immobile dans

une position donnée.

Cette dernière forme de la contraction a été appelée contraction statique.

La contraction dynamique est celle qui accomplit un travail mécanique en

élevant un poids il une certaine hauteur. On la désigne aussi sous le nom de

contraction dynamique avec travail positif.

J'appellerai contraction frénatrice celle qui simplement retarde la chute du

membre entraîné par la pesanteur. C'est la contraction dynamique avec travail

négatif des auteurs . '

Cette dernière forme delà contraction est d'un usage extrêmement fréquent

dans la mécanique humaine. Que l'homme se penche en avant, en arrière ou

sur le côté, qu'il s'accroupisse, qu'il abaisse lentement les membres après les

avoir élevés, c'est la contraction frénatrice qui intervient. En un mot, elle

existe dans une des phases de tout mouvement d'une vitesse lente ou modérée,

se produisant dans un plan vertical ou oblique. Elle a pour caractère de siéger

dans les muscles dont l'action est antagoniste du mouvement exécuté, dans les

fléchisseurs, par exemple, lors du mouvement d'extension, dans les élévateurs,

lors de l'abaissement, etc. Elle se présente, au point de vue morphologique,

sous les mêmes, apparences que la contraction dynamique. La forme du muscle

est la même dans les deux cas.

Les photographies instantanées montre que, dans les conditions de vitesse si-

gnalées plus haut, c'est-à-dire avec une vitesse lente ou modérée, la forme d'un

'membre ne diffère pas sensiblement qu'il s'étende ou se fléchisse, qu'il s'a-

baisse ou s'élève, etc.. Les planches XVI et XVII contiennent des exemples

parfaitement concluants pris dans les séries chrono-photographiques faites

récemment, avec M. Londe (Pl. XVI, fig. 1 et 2, 3 et 4. Pl. XVII, Riz. 1 et 2.

Néanmoins, j'ai constaté d'une façon très nette, entre ces deux formes de la con-

DE LA FORME DU CORPS EN MOUVEMENT 127

traction musculaire, une petite différence que ne donne point la photographie,

mais parfaitement appréciable à l'oeil.

Dans la contraction frénatrice, le muscle est le siège de petites palpitations.

11 n'y a pas là de différence fondamentale, car les palpitations peuvent se voir

aussi dans la contraction dynamique. Mais elles sont moins accentuées et plus

rares. En tout cas, l'opposition entre les deux formes de contraction est très

nette, car elles existent constamment, et en grand nombre, dans la contraction

frénatrice. La différence est frappante, lorsque l'on regarde le biceps alors que

l'avant-bras se fléchit et s'étend, le deltoïde alors que le bras's'élève et s'abaisse,

les masses sacro-lombaires alors que le tronc se fléchit ou s'étend, etc.

Cette palpitation du muscle se traduit sur les tracés obtenus avec le myogra-

phe par des irrégularités de la courbe musculaire toujours plus accentuées dans

la descente que dans la montée. Il semble que le muscle se décontracte par

saccades et non pas d'une façon uniforme.

Il ne serait pas sans intérêt pour l'étude que nous poursuivons en ce moment

de savoir exactement quelle est la valeur de l'effort musculaire déployé dans ces

diverses formes de la contraction. Malheureusement la solution du problème

est entourée des plus grosses difficultés qui découlent toutes de ce fait qu'il n'y

a aucune parité entre le travail musculaire intérieur et le travail extérieur pro-

duit ou travail mécanique. On a cherché alors la mesure de l'effort musculaire

dans la mesure de l'énergie qui est à son origine, laquelle énergie, suivant les

circonstances, se transformerait partiellement ou totalement en chaleur sensi-

ble. Mais la mesure de réchauffement des muscles n'a pas encore donné entre

les mains des divers auteurs des résultats concordants, et la question est en-

core il l'étude.

Aussi ai-je cherché théoriquement à me faire une idée des valeurs relatives

en question et voici les raisonnements très simples qui viennent à l'esprit.

Je suppose trois cas de flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras, dans

chacun desquels le biceps soit dans un état de contraction différent.

Dans le premier'cas, le membre est immobile, le biceps est en contraction

statique.

Dans le deuxième cas, l'avant-bras se fléchit, le biceps est en contraction dy-

namique avec travail positif. "

Dans le troisième cas, le membre s'étend, le biceps est en contraction dyna-

mique avec travail négatif (contraction frénatrice).

Dans les trois cas, l'effort musculaire est comparable, car le degré du rac-

courcissement du muscle est le même, la charge est également la même repré-

sentée par le poids de l'avant-bras. De plus, je suppose le temps égal dans les

trois cas, temps représenté si l'on veut par la fraction de seconde nécessaire

pour obtenir l'image chronophotographique.

Eh bien, si je ne puis comparer directement entre elles ces trois formes de

la contraction du biceps puisque j'ignore la valeur absolue de chacune, je n'en

arriverai pas moins au résultat cherché si je les compare à une autre force

128 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

toujours semblable à elle-même. Cette autre force est toute trouvée, c'est la

pesanteur qui agit à l'autre extrémité du levier.

Or, dans le premier. cas, : puisqu'il'y a équilibre il faut .bien admettre. que les

deux forces- sont égales'. '., . ' .. ,'.. 1

Donc Contration statique. =' P. ! j . ' . ? . ' ; ,

Dans le' second cas,1 puisqu'il y a' nexioll, . [1actio'n' musculire l'emporte sur la

pesanteur. ' ." ' ,>' , : . ? .

Donc : Contraction dynamique avec travail positif > P.

Dans le troisième cas', la' contraction musculaire cède à la pesanteur puis-

qu'il y a extension. ' i ,; 1 .. J ? ' ; '

Donc Contraction'dynamique avec travail négatif Pu ' '/ z

D'où nous pouvons conclure que l'effort statique est plus petit que l'effort

dynamique avec travail positif et plus grand-que 1,'effort dynamique' avec tra-

vail négatif. Et si nous comparons entre euxles'deu efforts dynamiques, nous

conclurons que l'effort avec travail positif est plus grand que l'effort avec tra-

vail négatif.

Il s'agit. de rechercher maintenant si l'examen de.nos photographies instanta-

nées obtenues par M.'L'onde, confirme cetto : vU/) de'l'esprit ? Troimérons-nous,

par exemple, sur les photographies comparables 'du' bicp.s en contraction dyna-

mique ou en contraction 'frénatrice,' des différences morphologiques correspon-

dant à des efl'orts'mlisculaircs différents ? , '.( ! .

Ce que j'ai dit plus haut ne semble pas confirmer cet a -priori. J'ai dit, en

effet, que les formes de la contraction frénatrice' étaient semblables à -celles de

la contraction dynamique,' et que l'image d'un membre qui s'étend rie'. différait

guère de celle d'un membre qui se fléchit. Ceci est certainement vrai d'une

manière générale. Mais en'y regardant de près; on trouve sur certaines de nos

photographies, entre les' deux formes de la contraction une petite différence non

pas dans' la fôrme générale du muscle, mais dans le degré -d'accentuation de

cette forme.

Sur les deux photographies de la planche XVI (lig. 3 et 4) qui représentent

la flexion et l'extention de l'avant-bras avec un poids dans la main, il est bien

évident que' le'' biceps' du'membre'qui se Iléclüt;;fo,rme,un,relief plus isolé, sou

ligné par une ombre plus forte que le relief du biceps du membre qui s'étend.

La saillie 'générale : du' 111usle' est' la" même clans, l leu.x. cas, mais dans l'exten-

tion le relief du biceps se confond avec celui, des. parties ,.voisines, tandis que

dans la flexidnilen est, séparé par un sillon, qui indique clairement une ten-

sion plus accentuée,du; muscle. - ... , , . , \

Nous ajouterons ;què ces différences de valeur entre les diverses. formes de

la contraction varient 'certainement avec la,vitesse dû-mouvement exécuté.

Plus le mouvement sera lent, plus ces différences s'atténueront; elles s'aécen-

tueront au contraire avec la- rapidité du mouvement. ,, . , 1

En effet,' si le. mouvement- de' flexion et dfextension de 'l'avant-bras s'exé-

cute très lentement, les deux efforts dynamiques, a la montée et à la descente,

Nouv. ICONOGR DE L... SnLPGTRIIRh T. VIII PL. XVI.

MOUVEMENTS DE FLEXION ET D'EXTENSION DE LAVANT-BRAS

SUR LE BRAS. (Cliché A l.uudr.)

L BATTAILLE ET C"

ÉDITFURS

DE LA FORME DU CORPS EN MOUVEMENT 129

tendent à se rapprocher de l'effort statique, sans toutefois y atteindre jamais,

du moins théoriquement, tant que le mouvement existe.

Lorsqu'au contraire, le mouvement augmente de rapidité, l'effort du muscle

qui retarde la chute du membre est d'autant moindre qu'il la retarde moins,

c'est-à-dire que le mouvement du membre se rapproche davantage de celui que

lui imprimerait la seule action de la pesanteur. Il en résulte que, dans ces cir-

constances, les différences ne peuvent que s'accentuer entre les deux formes

de la contraction dynamique.

Nous pouvons donc conclure que les images d'un membre qui s'étend, différe-

ront d'autant plus de celles du même membre qui se fléchit que la rapidité du

mouvement sera plus grande. -

L'expérience nous montre, en effet, que, dans les mouvements très rapides,

l'opposition est complète entre le membre qui se fléchit et le membre qui s'é-

tend. Les photographies (Pl. XVI, fig. 5 et 6) sont parfaitement concluantes.

Dans la flexion, le biceps forme un relief qui n'existe plus dans l'extension.

Je sais bien qu'alors le biceps est inactif au moment de l'extension et qu'il

no saurait plus être question de contraction frénatrice. Aussi je ne rappelle ce

cas que pour montrer le point extrême vers lequel tend la contraction fréna-

trice du biceps, alors qu'augmente la vitesse de l'extension de l'avant-bras sur

le bras.

Les quelques considérations quelque peu techniques dans lesquelles nous

venons d'entrer, ont une grande importance au point de vue de la morphologie

des membres en mouvement. Il en résulte qu'il n'est point toujours vrai que la

forme d'un membre dilfère suivant le sens du mouvement. Cela n'est vrai que

dans certaines conditions déterminées.

Il peut donc arriver que, sur l'image immobile d'un membre qui se meut, il

soit complètement impossible, dans certains cas, de distinguer dans quel sens

il se meut. D'où il résulte que, dans les mêmes circonstances, l'artiste ne

saurait donner au membre qui se fléchit d'autres formes qu'à celui qui s'é-

tend.

Prenons, comme exemple, la flexion et l'extension de l'avant-bras sur le bras,

celui-ci demeurant vertical.

C'est un des mouvements les plus simples de l'économie.

La flexion est obtenue par la contraction des muscles biceps, brachial anté-

rieur et long supinateur.

L'extension est sous la dépendance d'un seul muscle, le triceps brachial.

L'image obtenue par la photographie instantanée du membre au milieu de

son mouvement de llexion, ne diffère pas essentiellement de celle qui est obte-

nue au milieu du mouvement d'extension. Dans l'une comme dans l'autre, le

biceps apparaît manifestement contracté (PI. XVI, Gj.1 et 2). La contraction est

plus évidente encore, lorsque la main est chargée d'un poids. Dans ce cas, à la

contraction du biceps, on voit manifestement s'ajouter celle du long supinateur

(PI. XVI, fig. 3 et 4). Si une différence existe, c'est clans l'intensité seulement

de la contraction qui parait plus forte sur le membre qui se fléchit. La raison

VIII o . 9

130 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRILLIE

de ces apparences a été exposée plus haut, elle consiste dans ce fait due, dans

cet exemple, quel que soit le sens du mouvement, ce sont toujours les muscles

fléchisseurs qui entrent en contraction. Dans la flexion, ils font office de mo-

teurs (contraction dynamique) : dans l'extension, ils agissent à la manière d'un

frein (contraction frénatrice).

Il est bien entendu que ceci n'a lieu que lorsque le mouvement est lent ou

modéré, en tous cas, moins rapide que celui qui serait imprimé au membre par

la seule action de la pesanteur. Si au lieu de soulever un poids, la main, dans

ce même mouvement, opérait une traction sur un poids par l'intermédiaire d'une

poulie située en haut (Pl. XVI, fig. 1 et 2), ou observerait les mêmes phénomè-

nes, et le membre qui se fléchit ressemblerait considérablement au membre qui

s'étend..Seulement la contraction au"lieu d'être au biceps, se trouve il la partie

postérieure du bras, au.triceps. Je n'insiste pas sur ces faits qui sont évidents et

apparaissent très nettement sur nos photographies.

Mais les apparences changent si le mouvement est exécuté avec une grande

rapidité. Dans la flexion, les iléchisseurs sont contractés comme tout à l'heure,

mais ils sont manifestement relâchés dans l'extension (PI. XVI, ng. 5 et G). Il y

a, en outre, d'autres remarques fort intéressantes à faire sur ces mouvements

rapides. Nous y reviendrons plus loin en parlant du jeu des antagonistes.

Les. phénomènes analogues il ceux que nous venons d'observer dans la

llexion de l'avant-bras sur le bras se montrent naturellement en bien d'autres

circonstances, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer plus haut.

C'est ainsi que dans les exercices avec haltères, le membre qui soulève l'hal-

tère ressemble absolument à celui qui le descend.

Dans les exercices aux anneaux, les deux phases du rétablissement, la mon-

tée et la descente sont presque semblables au point de vue morphologique.

Dans le pas sur place, le membre qui se lève a les mêmes apparences que

celui qui s'abaisse.

Dans l'exercice qui consiste à s'accroupir et à se relever, le modelé des

membres inférieurs est le même dans la descente et dans la moulée, etc., etc.

Je possède de nombreuses photographies instantanées où tous ces faits appa-

raissent avec la dernière évidence.

DU JEU DES ANTAGONISTES

Nous avons vu que les muscles sont disposés autour de articulations de telle

manière que le raccourcissement des uns amène la distension des autres. Les

muscles agissant ainsi en sens inverse sont appelés antagonistes.

Que se passe-t-il pendant la contraction d'un groupe musculaire, dans le

groupe antagoniste ? D'après la doctrine classique, quand un muscle se con-

tracte, un fléchisseur, par exemple, le muscle est inactif, il se laisse tout

simplement allonger et n'oppose d'autre résistance que celle de sa tonicité.

Malheureusement, les choses ne sont pas aussi simples que cela. Quelques au-

teurs, et en particulier M. Beaunis, ont démontré que, dans la plupart des cas,

les muscles antagonistes se contractent simultanément et due le mouvement

DE LA FORME DU CORPS EN MOUVEMENT 131

produit est la résultante' des contractions qui se produisent simultanément dans

les muscles antagonistes.

Sans entrer dans le détail des expériences sur les animaux entreprises par

M. Beaunis dans le but d'élucider cette intéressante question, je donnerai les

conclusions auxquelles est arrivé cet auteur.

Trois cas peuvent se présenter :

1° Les deux muscles (ou groupes de muscles) antagonistes se contractent

simultanément, c'est le cas le plus habituel, le type normal ;

2° Un seul des muscles se contracte, l'autre reste immobile, c'est l'excep-

tion ;

3o Un des muscles se contracte, le muscle antagoniste se relâche et s'al-

longe.

Ces faits expérimentaux observés sur des muscles dénudés et détachés par

une de leurs extrémités pour être mis en rapport avec un appareil enregis-

treur, sont interprêtés comme il suit par M. Beaunis.

Inutile de parler du second cas, dans lequel un des muscles reste immobile ;

le mouvement étant produit par la contraction d'un seul muscle, il n'y a besoin

d'aucune explication.

Dans le premier cas, lorsque les deux muscles antagonistes se contractent

simultanément, le mouvement n'aura lieu que si les deux contractions ne sont

point égales. Il se produira alors dans le sens de la contraction la plus forte et

son étendue sera proportionnelle à la difl'érence des deux contractions.

Dans le troisième cas, contraction d'un côté et relâchement de l'autre, le ré-

sultat est tout différent. Les actions- musculaires loin de se détruire, s'ajoutent

l'une à l'autre puisqu'elles entraînent le membre dans le même sens. La ré-

sultante au lieu d'être une différence est la somme des deux actions muscu-

laires.

Mais il ne faut pas oublier que toutes les expériences ont porté sur les ani-

maux et sur des muscles n'ayant plus leurs connexions physiologiques.

Il était intéressant de rechercher dans quelle mesure ces différents modes de

réagir des antagonistes peuvent s'observer chez l'homme dans le jeu régulier

des divers mouvements. Nous verrons que nos observations confirment au

moins en partie les expériences de M. Beaunis.

Considérons il nouveau un mouvement très simple, la flexion de l'avant-bras

sur le bras.

\

Dans le mouvement lent, la main n'étant chargée d'aucun poids, on remar-

que, lors de la flexion, un certain relief du triceps qui est le muscle exteuseur,

relief qui peut faire croire à un certain degré de contraction de ce muscle qui

est le muscle antagoniste. Nous serions ici dans le premier cas de M. Beaunis,

cas dans lequel les deux muscles antagonistes entreraient à la fois en contrac-

tion, l'un pour exécuter le mouvement, l'autre pour le modérer. Le résultat

obtenu est une différence suivante la théorie parfaitement juste de M. Beaunis.

L'elfort du muscle fléchisseur, dans ce cas, se trouve partiellement annihilé

par la résistance' active du muscle antagoniste contracté.

132 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Cette contraction de l'antagoniste toute faible qu'elle soit paraît évidente sur

nos séries chronophotographiques (PI. XVI, Hg. 1). Si l'on compare l'image du

membre qui se fléchit il l'image du membre soutenu et maintenu immobile dans

la même position, on voit, dans ce dernier cas, un relâchement évident se pro-

duire non seulement dans le biceps dont l'action devient inutile, mais aussi

dans le triceps. L'expérience suivante très facile il répéter, montre de la ma-

la la plus évidente, la contraction simultanée des muscles antagonistes.

Nous prions le modèle de laisser son membre inerte pendant que nous soule-

vons son avant-bras jusqu'à ce qu'il forme un angle droit avec le bras, nous

constatons que le biceps restodans le relâchement et que le triceps est légèrement

distendu. Mais si nous abandonnons le membre tout d'un coup en priant le

modèle de conserver la position, on voit très nettement le triceps se contracter

en même temps que le biceps.

Si maintenant, nous comparons l'image du membre qui se fléchit il celle du

membre qui s'étend, nous constatons que le triceps est moins contracté clans le

second cas que dans le premier (l'l. XVI, fig. 1 et 2). Fait de prime abord para-

doxal, puisque le triceps est le muscle extenseur, mais qui se comprend, si l'on

songe que, dans ce cas (mouvement lent), le muscle actif dans l'extension est

encore le fléchisseur dont la contraction n'a plus besoin de la modération de son

antagoniste.

On peut constater également que lorsque la contraction du biceps augmente

d'intensité, la contraction du triceps augmente également. Sur un membre qui

soulève en se fléchissant un poids très lourd, le corps charnu du triceps est

plus ramassé que dans le même mouvement de flexion Ù vide, ce qui indique

un état de contraction plus marqué dans le premier cas que dans le second

(PI. XVI, fig. 1 et 3).

Passons maintenant à l'étude fort curieuse de ce qui se passe dans les mêmes

mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras sur. le bras, exécutés

très rapidement et sans s'arrêter un certain nombre de fois de suite.

Nous voyons alors les muscles antagonistes je considère particulièrement

alors le biceps et le triceps se contracter fort énergiquement à tour de rôle

pour entraîner le membre alternativement chacun de son côté, et en même

temps nous constatons que chacun des muscles cesse son action subitement

avant que le membre ait achevé son mouvement qui se continue en vertu de la

seule inertie des parties.

Ainsi, prenons le membre au moment où il est étendu; le biceps se contracte

alors fort énergiquement et sa contraction persiste encore au moment où le

membre passe à l'angle droit, mais arrivé au point extrême de la flexion, le

muscle biceps est complètement relâché. La comparaison des deux figures 3 et

S de la planche XVII, est fort instructive. Toutes les deux sont prises sur le mem-

bre en mouvement, sur l'une (5), le membre se meut lentement, sur l'au-

tre (3), il se meut très vite. Sur la première, le relief du biceps est énorme.

Sur la seconde, le biceps est comme aplati.

A partir de ce moment, l'avant-bras s'étend alors sous l'influence d'une con-

Nouv. ILOA'O(.f(, fit Ln S ALPÊ 1 Kl lv R f.

T. vrn. PL. XVII

Mouvement .mec traction.

Mouvement rapide.

Mouvement lent.

MOUVEMENTS DE FLEXION ET D'EXTENSION DE L'AVANT-BRAS

SUR LE BRAS. (Suite). (Cli ? 1. 1.II1l1lr.)

L BATTAILLE ET C"

FOIT' un .

DE LA .FORME DU CORPS., EN MOUVEMENT 133

traction énergique du triceps nullement entravé par le biceps qui est complète-

ment relâché (ce qui n'a pas lieu dans le mouvement lent). Mais, avant que le

membre arrive ;i l'extension, le triceps est.déjà relâché et la photographie fig. Il

de la planche II, prise pendant le mouvement très rapide nous montre. un mem-

bre étendu a l'extrême avec un extenseur absolument flasque, ce qui, n'a point

lieu pour de mouvement lènt'(fîg. 6, PI. XVII), sur lequel nous voyons le tri-

ceps contracté.

Ainsi donc, dans ce cas, l'avant-bras se trouve pour ainsi dire lancé dans les

deux directions différentes, par la contraction; momentanée et alternative des

deux muscles antagonistes, à -la manière' d'une balle .-que. deux joueurs de

paume se-renvoient..... , ;, ;,

Nous pouvons retrouver ce jeu des antagonistes dans les diverses parties

d'un môme muscle (le deltoïde) lors de l'élévation d'un' bras en dehors. Le fait

est particulièrement saisissant et mérite que'nous nous' arrêtions un instant.

L'élévation des bras en dehors et sous la dépendance du muscle deltoide. Je

néglige pour le moment l'action synergique du grand dentelé. Mais le mus-

cle ne concourt pas.dans son entier à ce mouvement d'élévation, ses -deux tiers

antérieurs sont élévateurs, son tiers postérieur, au contraire,' est aliaisseur du

bras ; ce dernier tiers est donc antagoniste de l'autre portion du muscle.

Que le membre s'élève ou s'abaisse, la main chargée 'd'un poids ou à vide,

la forma du deltoïde ne change guère, et la contraction n'existe toujours que

dans les deux tiers antérieurs. Sur des photographies instantanées, qui repré-

sentent un homme abaissant un. bras pendant que l'autre s'élève et saisi juste

au moment où' les deux membres sont au même niveau,' il est impossible de

dire, d'après le seul examen morphologique des deux membres, lequel descend

et lequel monte.' .

Si le membre, dans ce mouvement, au lieu de porter un poids, exerce une

traction de haut en bas par l'intermédiaire d'une poulie placée en haut et d'une

corde, les choses changent. Le muscle en jeu est l'abaisseur, au.lieu d'être l'é-

lévateur, et c'est le tiers postérieur du deltoide qu'on voit alors se contracter.

La contraction est plus forte, cela va sans dire, dans l'abaissement que dans

l'élévation du membre, car dans ce dernier cas, le muscle ,ne fait, que retenir

]eoids entraîné par la pesanteur,- c'est la contraction frénatriccaliminuée encore

par les frottements de la corde sur, les poulies. Mais dans les deux@as ? 1.1, con-

traction est évidente. ' ' ' * '> ? :

Si maintenant nous considérons l'épaule du memhre qui se meut très' rapi-

dement, nous voyons' une opposition complète dans les formes.' suivant que le

membre monte ou descend. S'il monte, la contraction est aux deux- tiers anté-

rieurs du deltoïde, s'il descend, elle est au tiers- postérieur. Les photographies

instantanées sont très démonstratives.. ! ' .'

Dans ce cas. il nous, sera donc très facile sur. l'imagé du membre saisi au

milieu de son mouvement de dire dans quel sens s'exécute ce mouvement.

De 'même sur l'image du' membre arrivé'à son' point extrême d'élévation,

nous saurons s'il se meut lentement ou rapidement. Dans le premier) cas, la

contraction de la partie moyenne et antérieure du deltoïde se maintient, tandis

134 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

que, dans le mouvement rapide, elle n'existe plus bien avant que le membre

ait atteint la fin de sa course.

C'est encore la un exemple de cette sorte de contraction balistique qui lance

le membre dans une direction et cesse bien avant que le membre ait achevé

son mouvement.

Nous venons de constater, dans le mouvement rapide, sur le bras qui monte,

un relâchement du deltoïde bien avant que ce membre ait atteint la verticale,

de même on peut constater, lorsque le membre est en bas, près de la fin de r

sa course, un relâchement des abaisseurs (grand pectoral en avant, tiers pos-

térieur du deltoïde, grand rond, grand dorsal en arrière).

Nous pouvons, de ce qui précède, tirer quelques conclusions intéressantes

A. Dans les mouvements lents, il faut distinguer deux cas :

1° Ceux qui s'exécutent dans un plan vertical ou plus ou moins oblique ;

2° Ceux qui se passent dans un plan horizontal.

Les premiers sont influencés par la pesanteur, dans les seconds, la pesanteur

n'est pour rien.

Dans les premiers, quel que soit le sens du mouvement, l'action musculaire est

dirigée toujours du même côté, du côté de l'effort à faire pour vaincre entièrement

l'action de la pesanteur ou pour lui résister partiellement.

Exemples : dans la flexion ou l'extension de l'avant-bras sur le bras, celui-ci

restant vertical, l'effort musculaire est toujours au biceps ; dans la flexion

du corps en avant ou dans son redressement, l'action musculaire est toujours

aux extenseurs spinaux et fessiers ; dans l'élévation du bras en dehors ou dans

son abaissement, l'action musculaire est toujours aux muscles élévateurs, del-

toide, grand dentelé ; dans la flexion de la jambe sur la cuisse, celle-ci demeu-

rant dans le voisinage de la verticale, et dans son extension, l'action muscu-

laire est toujours aux fléchisseurs (muscles postérieurs de la cuisse). Les choses

changent si la cuisse fléchie sur le bassin est maintenue horizontale. Dans ce

cas, l'extension de la jambe est produite par l'extenseur triceps fémoral, qui

entre encore en contraction dans le mouvement de la jambe en sens inverse,

etc., etc...

Dans tous les cas, la forme du membre en action ne changera guère quel que

soit le sens du mouvement. '

Dans la deuxième série des mouvements lents, ceux qui se passent dans le plan

horizontal, les choses changent complètement et l'action musculaire se produit du

côté même oÙ s'effectue le mouvement. Exemple : si le membre supérieur étendu

horizontalement en dehors est mû alternativement en avant eten arrière, ce sont

des muscles différents qui entrent en action dans les deux mouvements ; mus-

cles situés en avant de l'épaule (tiers antérieur du deltoïde, partie supérieure

du grand pectoral) pour le mouvement en avant, muscles situés en arrière (tiers

postérieur du deltoïde) pour le mouvement en ce sens.

Les mouvements de rotation des membres sur leur axe obéissent aux mê-

mes lois. La rotation en dehors s'obtient par l'action d'autres muscles que la

rotation en dedans.

DE LA FORME DU CORPS EN MOUVEMENT 135

Dans les mouvements lents, j'ajouterai que les antagonistes du mouvement

sont généralement légèrement contractés. '

B. Dans les mouvements très rapides, il 11' ! J a pas de catégorie à établir; dans

tous ces cas, les choses se passent comme dans les mouvements qui ne sont pas influ-

encés par la pesanteur. L'action musculaire existe toujours du côté du sens du

mouvement par exemple, dans les fléchisseurs lors de la flexion, dans les exten-

seurs, lors de l'extension, et les muscles antagonistes sont manifestement re-

lâchés. '

Dans ce cas, la forme du membre est telle qu'a la seule inspection on peut

déduire le sens dans lequel le membre se meut.

NÉVRALGIE DE LA VIII0 RACINE POSTÉRIEURE

1 CERVICALE DROITE'

RÉSECTION INTRA-RACHIDIENNE DE CETTE RACINE ET DES RACINES

SUS ET SOUS-JACENTES. GUÉRISON OPÉRATOIRE ET FONCTIONNELLE.

M. le professeur Duplay a bien voulu nous autoriser à étudier et à

opérer dans son service le malade suivant dont l'observation présente le

plus grand intérêt au point de vue de l'élude des névralgies chirurgicales.

Ch. IIann, employé de banque, âgé de 34 ans, ne présente aucun

antécédent héréditaire important. Sa mère est morte, il un âge assez avancé,

de tuberculose pulmonaire, et son père de pneumonie.

Lui-même a eu en 1870 la scarlatine, puis en 1879 une blennorrha-

gieeten 1880 un chancre mou qui guérit en quelques jours. Pas de

syphilis, de rhumatisme, de paludisme.

Son affection actuelle a débuté en janvier z1891, sans cause appréciable :

un matin, en s'habillant, il sentit, au frottement de sa manche de chemise,

une légère douleur sur le bord interne du petit doigt droit, douleur qui

reparut les jours suivants, sous l'influence des contacts, même légers, et

qui fut traitée par des frictions de baume opodeldoch. Progressivement

elle s'aggrava, et au bout de quelques mois, devint permanente, avec des

exacerbations sous l'influence des traumatismes : dans l'intervalle de ces

exacerbations elle simulait un chatouillement désagréable, puis lorsqu'elles

survenaient prenait le caractère d'une douleur en éclair remontant le long

de la face interne du bras.

A partir de juin 1891, le malade, incapable d'écrire, dut quitter ses

fonctions d'employé de banque. 1

Depuis cette époque il s'est soumis à tous les traitements possibles ; les

iodures, les bromures, la phénacétine, l'hypnotisme, la métallothérapie,

les injections testiculaires, les bains galvaniques, l'électrisation galvani-

que furent successivement employés avec plus ou moins de persévérance;

en juin 1892 M. Ricard lui fit l'élongation de la branche dorsale cutanée

du cubital ; en septembre 1893, M. Chaput la section du cubital dans la

gouttière épitrochléenne.

NOUV. ICONOGR. DE LA SALPÊTRILRE

T. VIII. PL XVIII.

NÉVRALGIE DE LA VIII RACINE CERVICALE

DROITE

Le malade avant la réfection intradurale

de cette racine.

L. BATTAILLE ET Ci-

Éditeurs

NÉVRALGIE DE LA VIIIe RACINE POSTÉRIEURE CERVICALE DROITE 137

Aucune de ces tentatives ne fut suivie de succès. Le malade considère

même chacune d'elles comme ayant été corrélative d'une aggravation; du

reste, la dernière : section du cubital dans la gouttière épitrochléenne, a

provoqué une atrophie rapide des muscles dépendant de ce nerf, atrophie

sur laquelle nous reviendrons dans un instant.

Après l'abandon de ces tentatives médicales ou chirurgicales, le malade

s'adonna à la morphine : sans obtenir d'autre résultat qu'une atténuation

passagère de ses souffrances, il en augmenta progressivement la dose eten

vint à se faire une vingtaine de piqûres de 1 centimètre cube à 10 0/0, par

vingt-quatre heures.

Il en était là lorsqu'il nous fut envoyé (août 1894) par notre excellent

maître P. Delbet. Il était amaigri, pâle, les paupières oedématiées, sans

sucre ni albumine dans l'urine. Il portait en écharpe, enveloppés dans un

épais pansement ouaté, destiné à les préserver des contacts, sa main et

son avant-bras droits, qu'il découvrit devant nous avec d'infinies précau-

tions et en les maintenant immobiles. Le poignet était légèrement fléchi

sur l'avant-bras ; l'annulaire, et surtout le petit doigt fléchis sur le méta-

carpe. Il y avait une atrophie manifeste des muscles de la partie antéro-

interne de l'avant-bras, des interosseux et des éminences hypothénarien-

ne et thénarienne. Le petit doigt et la partie interne de l'avant-bras

étaient oedématiés, couverts de croûtes ichthiosiques, qu'accompagnait,

immédiatement au-dessous-du coude, une agglomération de petits ulcères

superficiels. La douleur était conlinuelle et consistait en un fourmille-

ment extrêmement pénible, localisé au petit doigt et à la partie interne

de la main ; toutes les 10 ou 15 minutes, sans motif, ou à la suite d'un

frottement, d'un changement de température, d'un courant d'air, cette

douleur locale prenait une intensité extrême et remontait le long de la

face interne de l'avant-bras jusqu'au coude : 'ces crises survenaient aussi

FIG. 13 et 14. - Zone d'hypoesthésie consécutive il la section du cubital au coude.

138 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

bien le jour que la nuit et empêchaient tout sommeil. D'autre part le

malade nous délimita sur son membre malade une zone d'anesthésie tac-

tile occupant : du côté dorsal, le petit doigt, la première phalange de

l'annulaire, la moitié interne de la première phalange du médius, la

partie correspondante de la main jusqu'à la tête cubitale ; du côté

palmaire, le petit doigt, la moitié des deux premières phalanges de l'an-

nulaire et la largeur correspondante de la main et de l'avant-bras jusqu'à

deux centimètres au-dessus du pisiforme (fig. 13 et 14). Sur toute cette

surface les contacls, quoique non sentis, déterminaient des crises doulou-

reuses : phénomène que le malade a remarqué pour la première fois

quelques jours après la section du cubital au coude.

Nous proposâmes une intervention qui, quelques semaines avant, nous

avait, dans un cas en apparence analogue, donné un résultat très satis-

faisant : l'arrachement total de la branche dorsale cutanée du cubital.

Elle fut faite dans les premiers jours de septembre. Une incision en L donl

la longue branche suivait le bord interne de la main depuis la tête du

cubitus jusqu'à la tôle du 5e métacarpien, et dont la courte branche croi-

sait à leur base le petit doigt, l'annulaire et le médius, nous

permit de relever un lambeau cutané à la face profonde

duquel furent soigneusement disséqués et réséqués le tronc

de la branche dorsale et les trois rameaux qui en nais-

sent ; l'opération fut terminée par l'arrachement des ex-

trémités périphériques des collatéraux dorsaux corres-

pondants. Ceci fait, le lambeau fut complètement suturé

au catgut et recouvert d'un pansement iodoformé. Cet an-

tiseptique provoqua un léger erythéme vésiculaire, qui

n'empêcha pas la réunion par première intention, sous

un seul pansement, sans troubles trophiques proprement

dits.

A la suite de notre intervention, la zone que nous

avions antérieurement notée sur le dos de la main comme

hypoesthésique, devint complètement anesthésique et

thermanesthésique (fig. 15). Cependant les douleurs ne

furent point améliorées : l'intensité de la douleur per-

manente, l'intensité et la fréquence des crises ne furent

nullement modifiées.

Nous ne savions plus que faire lorsqu'un nouvel examen vint substituer

au diagnostic, porté par ceux qui avaient vu le malade avant nous et par

nous-mêmes jusqu'à ce jour, de névralgie du cubital, le diagnostic de

névralgie de la VHP racine cervicale droite. La zone hypereslhésique fut

en effet, par cet examen, localisée au petit doigt et à la face interne de

Fic. 15. Après

arrachement de la

branche dorsale

cutanée du cubi-

tal, la zone d'hypo-

esthésie située du

côté dorsal se

transforme en zo-

ne d'anesthésie.

NÉVRALGIE DE LA Ville RACINE POSTÉRIEURE CERVICALE DROITE 13D

l'annulaire, à la partie interne de la main sur une largeur correspondante,

et, sur l'avant-bras et le bras, à deux bandes d'un centimètre et demi de

large : une bande antérieure passant en dedans du tendon du biceps,

une bande postérieure longeant le bord interne de l'olécràne ; ces deux

bandes ne se rejoignant pas en dedans du membre et laissant libre

tout de son long une surface large de 4 à 5 centimètres, commençant en

pointe au niveau de la tête cubitale; c'est en deux points bien détermi-

nés de celle zone hyperesthésique que les crises douloureuses avaient leur

point de départ : soit en un point situé sur le bord interne de la main,

soit en un autre point correspondant à l'olécrâne et situé en dehors el en

haut du névrome consécutif à la section du cubital,névrome que l'on fai-

sait rouler sous le doigt sans la moindre douleur (fig. 17 et 98). En somme

nous n'avions point affaire à une névralgie du nerf cubital mais, ainsi que

nous permettaient de l'affirmer les recherches encore inédites de l'un de

nous sur les fonctions des segments radiculo-médullaires, d'une névralgie

occupant avec une précision vraiment remarquable le territoire de la

VHP racine cervicale droite.

Une intervention nouvelle s'imposait : l'ouverture exploratrice du canal

rachidien au niveau de cette racine, et si l'on ne trouvait point de néo-

plasme ou d'hyperostose la comprimant, la résection intra-durale de sa par-

Fio. z Cicatrices et troubles trophiques du membre avant la

résection des racines postérieures.

Fie. 11 et 4S.- Zones et bandes d'hyperesthésie en pointillé. En noir, les taches point

de départ des crises douloureuses. \

140 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

tie sensitive entre la moelle et le ganglion, résection complétée par celle

des racines postérieures sus et sous-jacentes, pour se conformer à la don-

née physiologique qui admet l'insuffisance de la section d'une seule

racine pour anesthésier son territoire. Cette intervention fut proposée au

malade qui l'accepta immédiatement.

Après un laps de temps de 15 jours, nécessaire pour vérifier et faire

vérifier les résultats de notre examen, pour constater, grâce à l'obligeance

de notre ami et collègue Vialet l'état du reste parfaitement normal des

pupilles, du fond de l'oeil, et de la musculature oculaire, l'opération fut

entreprise le 11 novembre 1894. Le sommet de la VIIe apophyse épineuse

cervicale, sommet correspondant à peu près à la sortie de la moelle de la

8epaire radiculaire, fut pris comme centre d'une incision menée de la IVe

apophyse épineuse cervicale à la Ille dorsale (fig. 19). La peau, puis l'apo-

névrose ayant été divisées au bistouri de chaque côté de la crête apophysaire,

la couche musculaire fut, à la sonde cannelée et à la rugine, décollée de la

face latérale des apophyses et des lames jusqu'au niveau des apophyses

transverses% Ce décollement fut laborieux et l'hémorrhagie très abon-

dante nécessita à plusieurs reprises un tamponnement de quelques

minutes. Lorsque la plaie fut bien et définitivement exsangue, le le,* arc

dorsal, puis le VIIIe et le VIle arcs cervicaux furent réséqués à la pince

emporte-pièce; en un point, au niveau de l'extrémité externe de VIIe lame

gauche, l'ouverture d'un sinus intra-osseux nécessita le glissement entre

l'os et la dure-mère d'un petit tampon de gaze iodoformée. Les parois du

canal rachidien et en particulier les trois trous intervertébraux du côté

droit furent trouvés normaux. La dure-mère dont la consistance et l'aspect

étaient également normaux fut,incisée au bistouri, sur la ligne médiane,

dans toute la hauteur de l'ouverture osseuse. Le liquide céphalo-rachi-

dien se mit à couler, peu abondamment du reste, hors des mailles du

tissu sous-arachnoïdien et la dissociation de celui-ci mit bientôt t nu,

avec une netteté parfaite, la moelle et trois paires radiculaires que l'on

Fin. 19. - Tracé de l'incision.

NÉVRALGIE DE LA VIIIe RACINE POSTÉRIEURE CERVICALE DROITE

141

pouvait suivre facilement .de leur issue médullaire à leur passage à

travers la dure-mère. C'étaient sans doute les 7e et 8° paires cervicales

ainsi que la lre dorsale, c'est-à-dire les trois paires dont il nous fallait

couper les racines postérieures droites. La valve droite de la dure-mère

étant donc soigneusement reclinée à l'aide de deux pinces à griffe, la

8e racine postérieure dont les divers filets avaient été rassemblés et

soulevés sur un petit crochet à strabisme, fut sectionnée à l'aide d'un

ciseau bien tranchant, au ras de ses insertions médullaires et ra-

battue en dehors. II fut fait de même pour la 7e et la 'Ire dorsale. Les raci-

nes antérieures correspondantes se trouvaient ainsi wettement visibles ;

M. Gley qui assistait à l'opération, voulut bien, à notre demande, en faire

l'exploration électrique : c'était le seul moyen d'affirmer avec certitude

leur identité. Il se servit dans ce but d'un chariot de Dubois-Reymond

ivof. les bobines écartées an maximum : la nlus inférieure des racinPc

antérieures découvertes fut, la pre-

mière, isolée sur un petit écarteur en

ivoire et soumise au courant : il en ré-

sulta descontractions dans les muscles

grand dorsal et grand dentelé; la même

manoeuvre pratiquée sur la racine sus-

jacente provoqua des contractions des

muscles intrinsèques de la main, flé-

chisseurs des doigts (surtout du pouce

et des deux doigts externes), enfin, avec

beaucoup moins d'intensité, des supina-

teurs (fig. 20). Nous avions donc affaire,

avec certitude, aux racines -Ire dorsale

et 8° cervicale, et il devenait inutile

d'explorer la plus élevée des racines

mises à nu par notre incission dor-

sale, racine qui, baignée dans du liquide céphalo-rachidien et si-

tuée à la partie tout Ù fait supérieure de l'incision durale, était difficile

à isoler. Ajoutons que l'électrisation des racines antérieures 1 re dor-

sale et 8e cervicale ne détermina aucun phénomène vaso-moteur ou réflexe

et que d'autre part, l'électrisation, même avec un courant très intense, des

racines antérieures correspondantes, tout en ne provoquant également

aucun phénomène réflexe, parut produire, surtout pour la 8e racine anté-

rieure cervicale, une pâleur manifeste du territoire cutané correspondant :

l'absence d'un dispositif spécial ne permit pas de faire cette constatation

d'une manière plus scientifique. Ces recherches terminées, pour éviter

qu'il restât, dans le canal durai, trois bouquets flottants de filets nerveux,

Fin. 20. Position du membre déter-

minée par l'électrisation de la 8- ra-

cine cervicale droite.

142 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

nous finies sur chacun d'eux une nouvelle section au ras de leur passage

à travers la dure-mère : les racines postérieures se trouvèrent ainsi résé-

quées sur une grande étendue, depuis leur sortie de la moelle jusqu'au

moment où elles rejoignent les racines antérieures correspondantes.

Enfin, la dure-mère fut suturée au catgut, par points très rapprochés,

quelques sutures profondes au catgut passées dans les plans musculaires

et la peau suturée au fil d'argent. Le petit tampon qui avait été insinué au

cours de l'opération entre l'os et la dure-mère, sur la face antéro-latérale

' gauche du canal, fut laissé en place et fixé par un fil de soie ressortant

à l'angle inférieur de la place. De la gaze iodoformée et de l'ouate com-

plétèrent le pansement. L'opération avait en tout duré 2 heures 1/4.

Le réveil chloroformique fut- normal, sans vomissements, et sans le

moindre symptôme de shock.

Deux heures après avoir été reporté dans son lit, l'opéré se prêtait à un

examen détaillé. Depuis son réveil il n'avait pas eu de crises ni de dou-

leur quelconque,, et pouvait laisser à l'air, sur les draps, sa main et son

avant-bras qu'il préservait jadis des contacts avec tant de précaution.

Il fit mouvoir ses doigts, prit et soutint son verre rempli, écrivit quelques

lignes (fig. 21), sans souffrance et sans autre gêne des mouvements que

celle résultant des atrophies consécutives à l'ancienne section du nerf

cubital : toutefois les contractions musculaires, un peu Iremblées, se fai-

saient par petites saccades successives, comme celles des muscles fatigués

et la percussion du dos du poignet provoquait une légère extension de

la main. D'autre part tandis que la zone et les bandes d'hypéresthésie

avaient complètement disparu, nous pûmes constater, sans aucune hési-

tation possible, la présence d'une zone d'hypoesthésie tactile occupantla

face interne du membre et débordant même en dehors les limites du

territoire autrefois hyperesthésie. Cette zone englobait les zones anesthé-

siques résultant des opéra lions antérieures, zones qui se détachaient du

1

FiG. 21.- Spécimen de l'écriture du malade, deux heures après l'opération.

NÉVRALGIE DE LA VIIIe RACINE POSTÉRIEURE CERVICALE DROITE 143

reste, sur la zone nouvellement atteinte, par l'intensité beaucoup plus

grande, à leur niveau, des troubles sensitifs (fig. 22 et 23).

Au nouvel examen pratiqué le soir du même jour, je pus constater que

la partie brachiale de la zone hypoesthésique avait disparu.

Le lendemain, 12 novembre, il n'y avait plus trace d'hypoesthésie et

nous constations l'existence, depuis la première phalange du médius jus-

qu'à mi-hauleur du bras, de bandes hyperesthésiques antérieures et pos-

térieures correspondant peu près aux limites de la zone qu'occupait

les jours précédents l'hypoesthésie transitoire et situées par conséquent

Fia. 22 et 23. Zones d'hypoesthésie transitoire, constatée chez le malade le soin de

l'opération, et marquée en lignes obliques. Les lignes horizontales rappellent la dis-

tribution des anesthésies antérieures à l'opération.

Fic. 21 et 25. Bandes d'hyperesthésie légère constatées quelques jours après l'o-

pération et situées très en dehors de la région qu'occupaient les bandes d'hyperes-

thésie préopératoires.

144 NOUVELLE ICONOGRAPIIIE DE LA SALPÊTRIÈRE

bien en dehors du territoire qu'occupaient les bandes d'hyperesthésie

préopératoires. L'hyperesthésie constatée sur ces bandes nouvelles était

du reste très légère; il fallait un con lad prolongé ou brutal pour y pro-

voquer une sensation peu douloureuse de chatouillement (lig. 24 et 25).

Il n'y avait pas eu depuis la veille, la moindre douleur spontanée ou

provoquée. Les mouvements ne se faisaient plus par saccades, mais

régulièrement. La percussion du dos du poignet ne provoquait plus

d'extension de la main. Les réflexes des membres inférieurs étaient nor-

maux. La miction exigeait- un effort notable des muscles abdominaux,

tenant peut-être simplement à la position tout à fait horizontale de l'o-

péré. La pupille droite était un peu rétrécie. Le fonds de l'oeil était nor-

mal ; l'état général était excellent.

Le 13, état local et général toujours parfait; les petites ulcérations tro-

phiques, notées sur le membre malade avant l'opération se cicatrisent;

l'oedème dont il était le siège a disparu ; sauf les atrophies musculaires il

a repris, à très peu près, l'aspect d'un membre normal (fig. 2ü).

Le 16, le pansement est changé pour la première fois. Le tampon de

gazeiodoformée laissé dans le canal rachidien est retiré à l'aide du fil de

soie qu'on lui avait fixé.

Le 20, second pansement : la plaie parait complètement et solidement

réunie, ce qui nous décide à enlever les fils d'argent qui commencent à

couper la peau. Malheureusement, au cours de cette ablation, le malade,

pour retirer un livre placé sur son lit et qui allait tomber, lendit brusque-

ment les bras en avant : la cicatrice cutanée se rompit, et- sur une longueur

d'une dizaine dé centimètres les bords de' la plaie s'écartèrent. Celle mé-

saventure nécessita l'application de quelques nouveaux points de sulure,

d'un troisième'pansement et fut suivie d'une légère suppuration de la

surface décollée.' ' ' ' .' '

De^ce fait, l'opéré dont là- température : s'éleva à 38°, 3805,lé soir pen-

dantune' h.uita ine,' dutlprolonger son' séjour à l'hôpital' jusqu'au '11 dé-

cembre. , , . ,

FiG. 26. Etat du membre le surlendemain de l'opération : l'oedème et les

troubles trophiques préopératoires ont complètement disparu.

N'OUV 1t;01h04f[ 1 £ L.. ? 11HITI11`RF T, VIII ! 1. X, XXI, "Klf.

PHOT. hGf. 'HIPAIIy. PHOTOf""OJ, nrRTHAUD.

RESECTION INTRADURALE DES RACINES POSTÉRIEURES (VIIe, VIII'' CERVICALES

ET In" DORSALE DROITES.) QUATRE MOIS APRÈS L'OPÉRATION .

. ¡'tel1due lk mouvements de Iltxioli et d'extension de la tête, cicatrice opératoire.

NÉVRALGIE DE LA VIIIe RACINE POSTÉRIEURE CERVICALE DROITE 145

A cette date, il avait repris sa bonne mine, et un état général satisfai-

sant ; il pouvait, debout ou assis, tenir sa tête droite; les ulcérations

trophiques de l'avant-bras avaient disparu; enfin, fait primant tout le

reste, il n'avait eu, depuis le jour de l'opération, ni crises ni douleurs

spontanées ou provoquées et lui qui se faisait, ainsi que nous l'avons

dit, avant l'intervention, jusqu'à vingt piqûres d& morphine par jour,

avait pu y renoncer complètement.

Aujourd'hui, 20 mars 1895, quatre mois après notre intervention, la

guérison persiste absolument parfaite : il n'y a plus la moindre crise

douloureuses, les bandes hyperesthésiques postopératoires elles-mêmes

ont disparu, si bien que la main peut être utilisée pour écrire, et que notre

malade a repris ses fonctions d'employé de bureau : les troubles tro-

phiques cutanés ont complètement disparu. Il ne persiste somme toute

que l'atrophie musculaire et l'anesthésie dues aux opérations qui avaient

précédé la notre; toutefois, de plus, le membre est resté très susceptible

au froid, et, lorsqu'il est exposé à l'air, sa température s'abaisse très ra-

pidement en même temps qu'il prend une teinte violacée. Il n'y a pas trace

de trouble oculo-pupillaire ni d'altération du fond de l'oeil; il n'y a

aucune gène des mouvement du cou qui peut se fléchir et s'étendre aussi

amplement que chez qui que ce soit. Enfin l'état général est excellent,

notre opéré, a augmenté de 47 livres et personne ne reconnaîtrait dans le

garçon joyeux et endimanché d'aujourd'hui le désespéré que nous hésitions

à opérer, à cause de son mauvais état général.

Le malade dont nous venons de relater l'histoire était atteint, on

l'a vu au cours de son observation, non d'une névralgie d'un nerf, mais

d'une pseudo-névralgie radiculaire. Nous en avons fait le diagnostic par

la délimitation rigoureuse de la zone hyperesthésique qui correspondait

non au territoire cutané d'un nerf, mais au territoire cutané d'une racine.

Dans le cas particulier c'était le territoire de la VHP racine cervicale,

comprenant les deux doigts internes, la partie interne de la main, et deux

bandes antibrachiales et brachiales, l'une antérieure, passant un peu en

dedans du tendon du biceps, l'autre postérieure, passant sur la partie

interne de l'olécrane : territoire bien différent de celui du nerf cubital, qui

a seulement sous sa dépendance : du côté palmaire le petit doigt, la moitié

interne de 'l'annulaire et la partie correspondante de la main ; du côté

dorsal le petit doigt, l'annulaire moins la moitié externe de ses deux

dernières phalanges, la moitié interne de la première phalange du mé-

dius et la partie correspondante de la main. L'existence des bandes 11y-

peresthésiques antibrachiales eût dû, dès l'abord, nous faire rectifier le

146 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DELA SALPÊTRIÈRE

diagnostic jusque-là porté si nous n'avions pris la hande postérieure, la

seule accusée spontanément par le malade, pour une hyperesthésie du

tronc du nerf cubital lui-môme : un. examen attentif nous permit seul

d'affirmer que le nerf n'était nullement douloureux ; en même temps;

nous notions que la tache hyperesthésique olécrânienne qui étail par-

fois le point de départ des crises douloureuses n'avait rien à faire avec le

névrome consécutif à la section du cubital, névrome siégant plus bas et

plus en dedans, et parfaitement insensible. L'erreur de diagnostic qui

fut faite si longtemps dans iotre cas nous fait soupçonner qu'une erreur

analogue a du être, au moins quelques fois faite au membre supérieur

dans les mêmes conditions, et peut être même d'autres fois au membre

inférieur où la névralgie radiculaire des 2a et 3' paires lombaires s'accom-

pagnerait, à la partie postérieure de la cuisse, d'une bande d'hyperes-

thésie cutanée, suivant à peu près le trajet du sciatique et pouvant faire

prendre, à un examen- non prévenu, cette névralgie radiculaire pour une

névralgie du nerf sciatique lui-même.

Quoi qu'il en soit de celle probabilité le diagnostic de pseudo-névralgie

de la VIIIe racine, cervicale droite était, chez notre sujet, indiscutable.

La pathogénie de cette pseudo-névralgie en l'absence de tout symptôme

rachidien ou médullaire, restait du reste fort obscure.

Mais, ce qui devenait tout à fait explicable, c'était l'insuccès absolu

des interventions multiples tentées sur le nerf cubital : résection de ce

nerf dans la gouttière épitrochléenne, élongation de sa branche dorsale

cutanée, arrachement de cette branche. Il fallait désormais, pour avoir

quelques chances de réussite, s'attaquer aux racines postérieures elles-

mêmes, dans leur trajet intradural. Opératoirement, cela n'est pas diffi-

cile : après large ouverture du canal rachidien et du fourreau durai char-

ger la racine postérieure sur un crochet mousse, la sectionner d'abord au

ras de la moelle, ensuite au ras de la dure-mère, ce sont là des manoeu-

vres délicates mais praticables, et praticables avec une précision parfaite

(fig. 27, 28,.29). Moins donc que des difficultés particulières de techni-

que, nous craignîmes, avant d'intervenir, des troubles trophiques post-

opératoires rapides et graves dans le territoire des racines postérieures

réséquées ; en effet, quelques recherches physiologiques récentes ont dé-

montré le passage de fibres nerveuses trophiques par les premières racines

postérieures lombaires, et l'absence de fibres nerveuses de même nature

dans les autres racines postérieures n'est nullement prouvée. Notre malade,

prévenu de ces conséquences possibles, nous supplia de passer outre. Bien

lui en a pris : aucun trouble trophique n'est survenu et ceux mêmes qui

existaient sur le territoire des racines malades (oedème, pseudo-icthyose,

ulcérations plus ou moins profondes) ont complètement disparu ; résultat

NOUV. ICONOGR. DE LA SALP £ TRIÈRE

T VIII. PL. XIX.

PHOTOTYPE NEG. CHIPAULT. PHOTOGRAV. J. VITOU.

NÉVRALGIE DE LA VIII" RACINE CERVICALE

DROITE

Le malade quatre mois après la résection.

L. BATTAILLE ET C"

Éditeurs

NÉVRALGIE DE LA Ville RACINE POSTÉRIEURE CERVICALE DROITE 147

encourageant, mais qui ne préjuge rien pour les racines autres que celles

que nous avons réséquées. Plus remarquable encore a été le résultat thé-

rapeutique de notre intervention : dès le réveil du malade, ses douleurs

avaient, confirmation heureuse de notre diagnostic, absolument disparu,

et lui, qui depuis des années portait sa main en écharpe, dans un épais

pansement ouaté destiné à lui éviter tout contact et tout changement de

température, provocateurs de crises douloureuses atroces, pouvait, le soir

même de l'opération, se -servir de sa main pour manger sa soupe et pour

écrire sous nos yeux quelques lignes : tous ceux qui l'avaient vu la veille

étaient frappés de ce changement et l'opéré lui-même ne se lassait pas de

mouvoir sa main et ses doigts, véritablement stupéfait que ces mouvements

puissent s'accomplir sans douleur. Cette guérison, immédiate et parfaite,

date aujourd'hui de quatre mois. Est-elle définitive : nous connaissons

trop les récidives à longue échéance des névralgies par résection des

nerfs, pour l'affirmer, mais nous augurons bien de l'avenir, étant donné

le grand succès des interventions portant au niveau et au delà du gan-

glion gasserien du trijumeau, comparativement à l'insuccès fréquent des

interventions portant sur ce môme nerf en deçà de son ganglion : le triju-

meau n'est-il pas en effet, avant d'avoir été rejoint par sa racine molle,

une vraie racine postérieure crânienne, analogue aux racines postérieures

rachidiennes ?

Chez notre malade nous avons même fait beaucoup plus qu'on ne peut

faire au niveau du trijumeau : nous avons réséqué non seulement

la racine malade, mais encore les deux racines sus et sous-jacentes.

Nous avons agi ainsi parce qu'il nous est arrivé plus d'une fois, dans

Ftc. 21, 28, 29. Les trois temps de la résection intra-durale

des racines postérieures.

148... ? NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE .

"<'

le cours d'interventions médullaires, de sectionner en dehors ou en de-

dans de la dure-mère, une racine, sans constater à la suite de cette sec-

tion des troubles sensitifs. Peut-être avons-nous eu tort : il est en effet

fort possible que si la section d'une seule racine ne suffit pas pour anes-

thésier son territoire cutané, son irritation suffise pour 1'llyperestliésier.

L'histoire clinique de notre malade semble le prouver, et dès lors, dans les

cas où comme dans le noire l'hyperesthésie occupe une distribution bien

délimitée, la résection d'une seule racine pourrait suffire.

La détermination opératoire de l'identité de la racine à réséquer, diffi-

cile d'après l'examen de sa position et de la position du trou intervertébral

correspondant n'est, disons-le en terminant, réellement possible que par la

connaissance du rôle moteur de la racine antérieure correspondante, et par

son électrisation. On a vu que dans notre cas, M. Gley a bien voulu prati-

quer cette électrisation sur deux des racines que nous avions découvertes et

constater ainsi qu'il s'agissait très vraisemblement des racines lre dorsale

et 8e cervicale. C'est là une constatation physiologique intéressant; ce

n'est pas la seule que nous ayions pu faire chez notre opéré. On a vu que

l'électrisation des racines postérieures correspondantes a provoqué chez

lui une vaso-constriction manifeste de leur territoire. Enfin, insistons

sur ce fait que la résection de trois racines postérieures superposées n'a

provoqué qu'une hypoesthésie tout à fait légère qui disparut en vingt-

quatre heures, de la racine à l'extrémité du membre. Nouvelles preuves,

après tant d'autres, que la physiologie du système nerveux de l'homme

diffère, au moins par certains détails de la physiologie du système ner-

veux des animaux, même des plus élevés dans la série : les interventions

chirurgicales réservent, à ce point de vue, nous en sommes convaincus,

plus d'une surprise.

.. A. CUIPAULT ET A. DEMOULIN

Le gérant : Louis BA-UTAII.LF.

(mp. Vve I,omsnor. 33, rue îles Batignolles, 1 ,.tris.

NOUVELLE -ICONOGRAPHIE

DE LA SALPÊTRIÈRE

HÉMATOMYÉLIE DU CONE TERMINAL

par

F.RAYMOND

Professeur de Clinique des Maladies du Système Nerveux.

Leçon faite à la Salpêtrière, le 24 mai 1895, recueillie par

A. Souques

Chef de Clinique.

Messieurs,

Dans mes leçons du semestre dernier, j'ai abordé devant vous l'élude

des lésions de la queue de cheval et du cône terminal. Je me suis volon-

tairement borné à une simple esquisse. Un malade, entré récemment clans

nos salles, va me permettre de revenir aujourd'hui sur cette question. Le

cas est d'ailleurs typique et fort instructif. Laissez-moi vous l'exposer briè-

vement. '

Il s'agit d'un homme de 35 ans, maçon de son métier, indemne de

toute tare héréditaire. Nous avons relevé, dans son histoire pathologique

personnelle, deux pleurésies anciennes et certaines absences comitiales,

accompagnées d'automatisme ambulatoire, dont je vous ai entretenus lon-

guement vendredi passé. Mais ce sont là des épisodes accessoires. Je ne

veux pointy insister davantage et j'arrive au fait.

Un jour du mois d'août ')8M, noire homme était en Irain de ramasser

des fruits sons un arbre, lorsqu'il ressentit brusquement une violente

douleur dans la région .lombaire. Il tombe presque aussitôt, se (raine un

instant ;i terre el ne tarde pas ;i perdre connaissance. Cinq ou six heures

après, lorsqu'il retient il lui, il se retrouve dans son lit, en proie à de vi-

ves douleurs mal localisées. Il apprend alors de son entourage que des voi-

sins, attirés par ses Cris, étaient accourus et l'avaient transporté chez lui

VIII 10

10 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

en voilure. Pendant toute la durée du trajet, il n'avait cessé de se plaindre

et de pousser des cris au moindre contact. D'ailleurs, dès qu'il eut repris

ses sens, cette hyperesthésie extrême persistai ? tellement exquise que le

seul contact des draps occasionnait des souffrances intolérables. Le soir

même, il est pris d'un délire qui dure deux jours. A ce délire succède,

pendant trois semaines, un état de subdélirium, entrecoupé de quelques

'moments de lucidité. Le malade fut conduit à l'hôpital de Chàteaudun.

La les douleurs s'amendèrent, la marche redevint possible, de telle sorte

qu'il put quitter l'hôpital au bout de trente-sept jours.

Six semaines après l'ictus initial, l'hyperesthésie du début avait disparu

et les douleurs s'étaient circonscrites à la région des lombes. J'avais oublié

de vous dire que, dès le début, cet homme avait été pris de constipation

et de rétention d'urine. Or c'est là un phénomène capital sur lequel je ne

saurais trop appeler votre attention. Un médecin, mandé auprès de lui, le

premier jour, a dû le sonder et revenir les jours suivants pour vider la ves-

sie, jusqu'à ce que le malade ait été en mesure de se sonder lui-même. Le

passage du cathéter était, parait-il, perçu à cetle époque. Vous verrez tout

à l'heure qu'il n'en est plus ainsi. Au bout-ci'un mois environ, la rélen-

tion d'urine fait place à l'incontinence qui persiste depuis lors. La consti-

pation originelle subsiste, alternant parfois avec de l'incontinence des

matières. '

Les choses en étaient là lorsqu'au mois d'octobre 1893 ce malade fit un

premier séjour dans cet hospice. Il ne présentait alors que les troubles vé-

sico-rectaux dont je viens de vous parler. Sa démarche était absolument

normale. Il pouvait faire de longues courses sans gène ni fatigue. Ainsi, il

demandait une permission de sortie chaque semaine et en profilait pour

se rendre àpied de la Salpêtrière il Courbevoie. En avril 1894, cet homme

quitte l'hospice et rentre dans son pays. Malgré sa triste. infirmité vésicale, '

il s'occupe toute la journée aux champs et supporte sans fatigue les péni-

bles travaux de la moisson. Seul l'acte de lier les gerbes, qui nécessité une

altitude courbée excessive, réveillait ses douleurs lombaires. Je n'insiste,

Messieurs, sur ces détails que pour mettre en relief l'intégrilé de ses mem-

bres inférieurs et l'étroite localisation des troubles morbides. J'aurai l'oc-

casion de '0111'1 les rappeler plus lard, quand il me faudra discuter le siège

de la lésion.

- Inquiet de la longue durée de son mat, ce malade nous est revenu le

2 mars dernier. Nous l'avons examiné, à diverses reprises, très soigneuse-

ment. Voici les résultats de notre examen. z

Tout le syndrome morbide se limite aux membres inférieurs et au bas-

sin. Veuillez remarquer tout d'abord que,1, du côté des membres inférieurs,

tous les mouvements sonl normaux et s'exécutent avec une force et une

IIÉMATOMYÉLIE DU CONE TERMINAL 151

régularité parfaites. Les reliefs musculaires se dessinent, comme vous le

voyez, très nettement et très vigoureusement. Il n'y a, chez ce malade, ni

affaiblissement musculaire, ni atrophie, ni incoordination motrice, ni si-

gne de Romberg. Il marche comme tout le monde ; il se tient debout, les

yeux fermés, sans osciller. Seuls les réflexes tendineux, aux membres

inférieurs, ^sont altérés. Très diminué à droite, le réflexe rotulien est pour

ainsi dire aboli du côté gauche. De même les réflexes du tendon d'Achille

sont affaiblis des deux côtés. Ce sont là des altérations que je voulais sou-

ligner et que je vous prie de retenir.

Les troubles très accusés de la sensibilité contrastent étrangement avec

l'intégrité de la motilité. Vous allez en juger. Cet homme se plaint de

douleurs subjectives, localisées à la région lombaire et provoquées soit

par la pression soit par la percussion. Elles s'irradient sous forme de cein-

ture dans les régions des aines et de t'hypogastre. Mais je me hâte- d'ajou-

ter que ces douleurs, de caractère constrictif, sont sourdes et très tolérables.

Elles surviennent une ou deux fois par jour, sous forme de paroxysmes,

particulièrement à la suite d'efforts infructueux de défécation.

J'arrive maintenant aux troubles objectifs de la sensibilité et je vous

demande la permission d'y insister longuement. Eh bien ! la sensibilité est

intacte dans toute l'étendue des membres inférieurs, sauf clans le territoire

dessiné sur ce schéma (Fig. 30 et 31). Les limites de ce territoire anes-

thésié il s'agit ici d'anesthésie sont nettes et régulières. Elles encla-

vent symétriquement la région fessière inférieure et la partie moyenne de

la face postérieure de la cuisse. Ce territoire cruro-fessier se rétrécit de

haut en bas et se termine en pointe vers le creux poplité. Il occupe approxi-

malivemenl, il droite comme à gauche, le domaine culané du nerf petit

sciatique et des nerfs sacrés. Vous voyez, d'autre part, que l'anesthésie se

prolonge sur la face interne des deux cuisses, obliquement de bas en haut

et de dehors en dedans, jusqu'à la racine des bourses. Ce n'est pas tout .

Le pourtour de l'anus, le périnée, le scrotum et la verge sont également

anesthésiques. Il y a toutefois une différence dans le degré de l'anesthésie.

Tandis que dans le territoire cruro-fessier l'anesthésie est absolue et les

sensations tactiles, douloureuses el. thermiques entièrement abolies, dans

le territoire ano-périlléo-scrolal ces mêmes sensations sont au contraire

simplement affaiblies. Il s'agit ici d'hypoesthésie mais d'hypoesthésie

très manifeste. Je n'ai pas besoin de vous rappeler que ce territoire ano-

génital correspond à la distribution cutanée du nerf honteux interne.

Voilà bien, Messieurs, une topographie singulière. Je vous prie (le vou-

loir bien retenir la symétrie et' la localisation étroite de celle anesthésie

cutanée, car j'invoquerai tout il l'heure ces deux caractères, pour préciser

le siège de la lésion causale.

152 ' NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

Avec celte anesthésie cutanée coexiste une anesthésie complète desmn-

qneuses an-reclale et lll'l;Illl'o-vICaIC. 1e dis complète parce que ces

]ï)ti({)]'cùsesst.6tt ? iL''insensn))cs. Ce malade, en effet, ne perçoit ni

le hesoin d'uriner ni le passage incessant de l'urine; il ne sent pas davan-

tage le passage des matières fécales. On peul le sonder et nous l'avons

fait sans qu'il s'en doute aucunement. J'ajoute que sa puissance virile

a baissé. Il a bien l'érection normale mais il n'éprouve pas dans le coït de

sensation voluptueuse. Il n'a pas davantage conscience de l'éjaculalion, à

tel point qne sa femme doit le prévenir que l'éjaculalion a eu lieu.

En somme, le passé pathologique de cel. homme comprend deux pha-

ses distinctes. Je neveux pas insister sur la première. Elle est remplie par

des absences conitiales, suivies d'automatisme ambulatoire, qui durent

quelques minutes, reviennent à intervalles variables et que nons avons eu

maintes fois l'occasion de constater. Je ne veux retenir que la seconde

phase. Elle est loule récente; elle remonte au mois d'août. 1893 cI. je

n'ai pas besoin devons rappeler les circonstances qui en ont marqué le

début. Elle est aujourd'hui stigmaliséc par une aneslllésic cutanée et mu-

queuse dont vous connaissez le degré et les limites, par une constipation

Fig. 30

- Fig. 31

UÉMAT0MYÉL1E DU CONE TERMINAL 153

opiniâtre, par une incontinence d'urine incessante et par des troubles gé-

nitaux significatifs. Ajoutez à ce complexus la diminution des réflexes

rotuliens et \ous aurez le tableau morbide dans son ensemble. Les princi-

paux viscères sont normaux ; l'état général est parfait. Tout se réduit, je

le répète, au syndrome précédent.

Messieurs, voilà un syndrome bien suggestif. Vous avez déjà deviné,

j'imagine, qu'il est sous la dépendance d'une lésion de la queue de cheval

ou du cône terminal. Il me sera d'ailleurs facile de vous en fournir la

démonstration et de préciser, sinon la nature, du moins la localisation

du foyer morbide. Il vous souvient sans doute que j'avais, dans mes pré-

cédentes leçons sur ce sujet, dressé une sorte d'échelle symptomatique et

établi une série de groupes distincts, chaque groupe symptomatique étant L

en l'apport avec tel ou tel niveau de la terminaison lombo-sacrée du né-

vraxe. Le moment est venu de vous remettre en mémoire quelques-uns de

ces syndromes, en vous les énonçant sommairement :

1° Symptômes en rapport avec une paralysie de la vessie seulement ou

de la vessie et du rectum à la fois. Ce syndrome a été observé dans un cas

de compression des nerfs destinés à ces organes par une tumeur du filmn

terminale.

2° Mêmes symptômes associés ci une anesthésie localisée nettement il la

verge, au scrotum (aux grandes lèvres chez la femme), au périnée, à la

marge de l'anus, à la région cruro-fessière. Ce tableau a été vu dans un cas

de lésions en foyer, ayant désorganisé le centre ano-vésical à la base du

cône terminal.

Je m'arrête ici. Dans la circonstance présente, il n'y aurait pas grand

intérêt à reproduire l'énumération complète des autres groupes sympto-

matiques. Le cas de notre malade reproduit avec une fidélité parfaite le

syndrome énoncé en second lieu. La lésion causale serait donc ici intra-spi-

nale et occuperait le cône terminal. L'hypothèse me paraît fort plausible,

mais je tiens il l'appuyer sur des arguments circonstanciés. Vous concevez,

en effet, qu'une lésion extra-spinale, intéressant dans l'intérieur du rachis

les filets radiculaires de la vessie et du rectum ainsi que les racines des

nerfs petits sciatiques et honteux internes, puisse reproduire le même

tableau clinique. Dans celle seconde hypothèse, il s'agirait d'une lésion

de la queue de cheval proprement dite. Or cette dernière supposition me

semble passible de graves objections. Vous n'avez pas oublié que, chez

notre malade, les membres inférieurs ont conservé leur motilité et leur

trupliicité normales et que l'anesthésie est exactement limitée aux domai-

nes cruro-fessier et ano-périnéo-génitaL Vous savez pareillement que cetle

anesthésie est bilatérale et presque absolument symétrique. Ne serait-il pas

surprenant qu'une lésion de la queue de cheval intéressât symétriquement 1

'1151 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

*

les racines des nerfs houleux internes, du petit sciatique et des nerfs du

rectum et de la vessie ? Ne serail-il pas encore plus surprenant qu'une pa-

reille lésion n'intéressât que les racines des nerfs précédents et respectât

les innombrables filets contigus qui constituent la queue de cheval ? .Je

vous avoue qu'une semblable sélection de la part d'une lésion brutale me

paraît invraisemblable, encore qu'elle soit possible.

La bilaléralité et la symétrie des symptômes, unies à leur étroite loca-

lisation, me semblent plaider hautemellt pour le siège intra-spinal du foyer

morbide. El ce foyer, à mon sens, doit être localisé dans le cône terminal.

Dans- ce cône en effet se trouvent les centres ano-vésical et génito-spinat.

De ce cône partent les 3e et lie paires sacrées qui vont innerver, par l'in-

termédiaire du plexus hypogastrique, la vessie elle rectum. Dans ce cône

doivent cheminer les origines spinales des nerfs petits sciatiques et lion-

teux internes. Un foyer morbide qui siégerait à ce niveau et détruirait

` les centres et les conducteurs que je viens de vous rappeler amènerait fa-

tulemcllt le syndrome clinique en question et ne produirait que ce syn-

drome. Point n'est besoin de vous faire observer que, dans le cas présent,

Me foyer doit intéresser presque exclusivement les filets sensitifs.

il l'appui decette manière de voir, je puis, Messieurs, vous citer le fait

suivant d'Oppenheim : consécutivement à une chute sur la région sacrée,

un individu est frappé de paralysie motrice avec engourdissement des

membres inférieurs, avec rétention d'urine. La paralysie motrice et l'en-

gourdissement se dissipent au bout de peu de temps. Mais le malade reste

affligé d'une incontinence complète de l'urine et des matières, de la perte

de l'érection et enfin d'une anesthésie cutanée localisée aux régions cruro-

fessière et ano-perineo-g6nita)e. Les choses persistent dans cet état jusqu'à

la mort du sujet. Savez-vous ce qu'on a trouvé à l'autopsie ? Un foyer d'hé-

matomyélie, limité au cône termina ! , avec intégrité des nerfs de la queue

de cheval. Je crois superflu de vous faire remarquer l'identité des symp-

tômes dans le cas d'Oppenheim et dans notre cas actuel. La superposition

est parfaite. Or cette identitcsymptomatique ne me semble explicable que

par une localisation identique du foyer causal.

On pourrait même aller plus loin et présumer l'identité de nature clans

les deux cas. Je m'explique. Dans l'observation d'Oppenheim, le sujet a

été victime d'un traumatisme qui a déterminé une hémorrhagie intra-spi-

nale. Notre malade, je vous le concède, n'a subi aucune violence exté-

rieure. Je pense néanmoins qu'il s'agit également chez lui d'hématomyétie.

Rappelez-vous le début brusque des accidents, à la suite d'une sorte d'ictus

qui n'est pas sans analogie avec les attaques apoplecli formes. N'est-ce pas

ainsi que procèdent les liémorrhagies ? Je me demande même quel autre

processus pourrait être soupçonné, dans l'espèce, chez un homme vigou-

UÉMAT0MYÉL1E DU CONE TERMINAL 155

reux, jusque-là en bonne santé. Un pareil mode de début cadre mal avec

l'hypothèse d'une tumeur dont l'évolution est essentiellement lente etpro-

gressive, avec l'hypothèse d'un foyer de myélite que rien ne permet ici de

supposer. Je sais bien qu'une tumeur peul rester plus ou moins longtemps

latente et se révéler un jour soudainement. Mais je ne vois aucune bonne

raison pour en soupçonner ici l'existence. D'autre part, notre malade n'est

ni alcoolique, ni syphilitique, ni atléromateux. Rien, chez lui, ne légitime

la possibilité d'un ramollissement médullaire. Donc, en raison du mode

de début, en raison de l'impossibilité de retrouver une autre origine, je

pense qu'il s'agit ici d'un cas d'hématomyélie. Resterait à rechercher la

raison intime de celle hémorrhagie intra-spinale. Dans quelle mesure ]'IL-

titude courbée, fatigante et prolongée, qu'avait cet homme en ramassant

des fruits, peut-elle être incriminée ? Dans quelle mesure ses antécédents

comitiaux peuvent-ils être invoqués ? C'est ce qu'il m'est impossible de

vous dire. Je livre ce double problème à vos méditations.

Au surplus, cette solution n'a qu'une médiocre importance. La nature

exacte du foyer morbide ne présente elle-même qu'un intérêt secondaire.

Il importait avant tout de résoudre un problème de topographie, problème

de haute importance, qui commande lepronosticet le traitement. J'espère

vous avoir convaincus qu'il s'agit d'une lésion du cône terminal et non

d'une lésion de la queue de cheval, d'une paralysie nucléaire et non d'une/

paralysie radiculaire.

N'allez pas croire, Messieurs, que les choses soient toujours aussi sim-

ples et qu'il soit toujours aussi facile de trancher le différend. La réponse

est souvent dillicile et les erreurs ne sont pas exceptionnelles. Je n'en

veux pour témoignage que le cas publié il y a plus de vingt ans par Erb (1)

et concernant un individu qui, à la suile d'une chute sur le siège, avait

eu une paralysie des deux membres inférieurs. Au bout de quinze jours

ce malade pouvait déjà marcher en s'appuyant sur deux cannes. Un exa-,

men, pratiqué six mois plus Lard, permettait de constater une paralysie

sensitivo-motrice limitée au domaine d'innervation du sciatique (moins le

territoire innervé par le tibial antérieur), respectant le domaine du crural

et de l'obturateur. Ce malade avait eu, en outre, de l'incontinence d'uri-

ne, de l'incontinence des matières par moments et une eschare de décubi-

tus. Le professeur Erb avait diagnostiqué une lésion de la queue de cheval,

située au-dessous de la cinquième vertèbre lombaire, au point

où les nerfs respectés par la paralysie s'échappent du canal rachidien.

L'autopsie de ce sujet fut pratiquée, sept ans plus tard, par Scllultze (2).

Elle permit de réformer le diagnostic, en révélant les traces d'une-

(1) Eiui. drchiv. sur Psychial., L. V, p. 185. ,

(2) ScuuLrL. Virchoiv's rlrchiv., t. LXX111 et Arclaiv. sur Psychiat., t. XIV.

156 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

ancienne fracture, située à la limite de la -1`3° vertèbre dorsale et de la

11'0 lombaire. A ce niveau, une esquille faisait saillie sur la ligne médiane

du canal rachidien, et s'enfonçait dans la partie médiane de la moelle, en

respectant les racines du nerf crural. Sdlllltzc (1) est revenu récemment

sur ce sujet el a longuement insisté sur les signes qui permettent de dis-

tinguer les lésions de la queue de cheval de celles du renflement lombaire.

Dans le fait personnel qu'il rapporte, une saillie osseuse de la deuxième

vertèbre lombaire et une zone douloureuse sus-jacente (vestiges d'une

ancienne fracture rachidienne) constituaient un point de repère très pré-

cieux. z

Il faut évidemment, dans les faits analo-

gues, tenir compte du niveau occupé par une

déformation rachidienne, c'est-à-dire des rap-

ports anatomiques connus des vertèbres avec

tel ou tel niveau du névraxe. Il faut' aussi et

surtout tenir compte de l'étendue transversale

de la lésion à l'intérieur du canal rachidien.

On conçoit qu'une saillie osseuse, plus ou

moins étendue dans le sens vertical mais très

limitée dans le sens transversal, puisse désor-

ganiser les centres spinaux du sciatique par

exemple, sans intéresser les racines du crural

qui cheminent latéralement, à ce niveau D'où

un syndrome identique à celui que produirait 1

une lésion située beaucoup plus bas et com-

primant les racines du nerf sciatique.

Un dessin, annexé au travail de Schultze

et dont voici la reproduction (Fig. 32), montre

bien comment deux lésions, situées à des ni-

veaux très différents dans la portion inférieure

du canal rachidien, peuvent engendrer le

même syndrome. Sur ce dessin, les deux

foyers sont figurés par les hachures que vous

voyez enAetl3. Les deux gros traits noirs Ncr

et Ncr, que vous apercevez de chaque côté,

représentent les racines des deux nerfs cru-

raux qui, du reste, émergent souvent ;'1 des

niveaux différents à droite et à gauche. Sup-

posez que le foyer A, respectant les racines

du crural, intéresse uniquement la partie in-

(1) SciiLurzE. Deulsclie Zeilscli. sur Neruerheilk., t. V, fasc. 2 et 3, p. 247.

Fig.32

IlÉMe1'l'OnIIGLIL DU CONE TERMINAL 157

férieure du renflement lombaire, d'où émanent les racines du nerf scia-

tique, vous aurez évidemment les mêmes symptômes que dans le cas où

un foyer, situé en 13, comprime les racines du sciatique, au point où celles

du crural et de l'obturateur ont déjà quitté le canal rachidien. Dans le pre-

mier cas, vous vous trouverez en présence d'une paralysie nucléaire et, dans

le second, d'une paralysie radiculaire. Le principal signe différentiel entre

ces deux variétés de paralysie consisterait, d'après Schultze, dans ce fait

que les contractions fibrillaires appartiennent surtout aux lésions spinales

ou nucléaires.

.J'ai insisté, dans mes précédentes leçons, sur un autre signe différentiel.

Je vous disais alors que, dans les cas de lésion destructive de la moelle occu-

pant un niveau un peu élevé, les symptômes subissent, en général, une ag-

gravation progressive, tandis que le contraire s'observe souvent dans les

lésions limitées à la queue de cheval. Valentini s'était exprimé déjà dans

le même sens. Mais Schultze n'admet point que cette manière devoir

puisse être érigée en règle générale. De fait, chez le malade de Erb, au-

topsié par cet auteur, la lésion intéressait, la moelle et la maladie dura

cependant sept années consécutives sans subir d'aggravation. Une ulcéra-

tion de décubitus s'était même cicatrisée spontanément. D'autre part,

Schultze (1) rapporte l'histoire d'un homme qui; consécutivement à un

traumatisme, avait présenté une eschare, de la cystite et de la pyélo-né-

pyrite. Cet homme succomha sept semaines après l'accident. Or, à l'autop-

sie, on constata une lésion intéressant exclusivement la queue de cheval

et résultant d'une fracture de la troisième vertèbre lombaire.

Pareils faits, Messieurs, méritent d'être retenus. Je ne crois cependant *

pas qu'ils puissent infirmer la règle générale que je viens de vous rappeler.

Cela étant, revenons à notre malade et voyons en terminant quel est le

traitement qu'il convient d'instituer. Je regrette presque de m'être arrêté

au diagnostic d'hématomyélie. S'il s'était agi chez lui d'une lésion de la

queue de cheval, je n'aurais pas hésité un instant à lui proposer une in-

tervention chirurgicale, c'est-à-dire la trépanation rachidienne. Il n'y a

pas très longtemps, deux médecins anglais, Schawet Busch (2), ont publié

un cas de lésion traumatique de la queue de cheval, où la trépanation du

canal rachidien et l'extirpation consécutive d'un thrombus organisé ont été

suivies d'une guérison à peu près radicale.

Mais, je vous le répète, je crois ici à l'existence d'une hématomyélie

du cône terminal. 11 faut en conséquence renoncer à toute intervention

chirurgicale et nous résigner à la médication palliative dont je Vous ai

déjà longuement entretenus.

(1) SCIIUI,TZR. A·cleiv. /'ürl'sc%iat., t. XIV, obs. 1.

(2) SCIIA W ET l3oscu. Bristol, mcdic clzirvri/. Jomna., sept. 1593.

CONTRIBUTION A LA MORPHOLOGIE DE L'11011101E SAIN

NOTE SUR UNE DÉVIATION DE LA COLONNE VE, lTÉ13liALIj

SE RENCONTRANT CHEZ UN GLAND NOMBRE DE SUJETS

BIEN PORTANTS.

par

PAUL RICHER

....... > ? JGfitrf'cTe Laboratoire du la Clinique des Maladies du Système Nerveux,

à la Salpèlrière.

L'on sait, et les arlisles en particulier le savent mieux que personne,

combien il est difficile, pour ne pas dire impossible, de trouver un indi-

vidu régulièrement constitué, dont la conformation soit à peu près irré-

prochable ou tout au moins exemple de véritables tares. Mais ce que l'on

sait moins, c'est quelles sonl les imperfections ou, pour mieux dire, les

déformations les plus fréquentes. J'ai observé, entre autres, une certaine

déformation de la colonne vertébrale qui se présente avec un tel carac-

tère de générafité qu'il m'a paru intéressant de la signaler. -

Mes recherches ont porté sur 40 sujets tous parfaitement bien portants

et choisis pour des éludes de musculature et de forme extérieure. Ils sont

tous compris entre 20 et 40 ans. Au point de vue des professions, ils se

répartissent ainsi : 19 font profession de poser dans les ateliers, 6 sont

forts à la Halle, 4 sont gymnasiarques, dont 2 sergents de l'Ecole de Join-

ville-le-Pont, 3 sont lutteurs de profession, deux autres boxeurs, deux au-

tres acrobates, enfin je compte encore un garçon boucher, deux infirmiers

et un médecin, un de nos confrères fort distingué et aussi fort versé dans

les exercices du corps.

J'ai étudié tous ces sujets avec 'soin. Tous ont été photographiés dans

des attitudes variées, mais aussi dans la position la plus simple, celle du

soldat sans armes, sous trois faces, eu avant, de côté et en arrière. Ces

dernières photographies toutes comparables entre elles sont des plus ins-

tructives. Et. il est permis d'y relever bien des points curieux.

Pour le moment je ne m'occuperai que du torse, et sur le torse je ne

considérerai que les trois points suivants :

1° Rectitude de la colonne vertébrale. Il ne s'agit pas ici des courbures

physiologiques qui oui lieu dans le sens aut61'o-postél'ie1ll', mais de la di-

NOTE SUR UNE DÉVIATION DE LA COLONNE VERTÉBRALE 159

rection verticale qu'affecte la colonne vue par sa face antérieure ou pos-

térieure et des déviations qu'elle peut subir dans le sens latéral. On sait

d'ailleurs qu'on a décrit une courbure latérale dorsale à convexité droite,

dite scoliose physiologique el attribuée, suivant les uns, au défaut de résis-

tance des corps vertébraux du côté gauche par suite de l'empreinte qu'y

laisse l'aorte de ce côté; et, suivant les autres, à la prédominance d'action

, du membre supérieur droit. 1- .-

2° Conformation postérieure du thorax. Dans sa partie supérieure le

thorax est recouvert par le scapulum entouré- de muscles .puissants. En "

bas il est masqué principalement par deux masses musculaires, L'on

dedans la masse des muscles spinaux, puis en haut et en dehors la. masse ?

formée par le grand dentelé. Je ne parle pas du grand dorsal uniformément- ' .'

étendu sur toute la région et qui ne fait que se modeler sur les formes

profondes. Entre les muscles spinaux et le grand dentelé, il existe un

espace étroit, de forme triangulaire, ,'\ sommet dirigé en haut et en dedans

vers l'angle inférieur du scapulum. En ce point, la cage thoracique n'est

plus séparée de la peau que par le corps mince du grand dorsal. Cet espace

est marqué, sur le nu, par un ou deux sillons obliques plus ou moins pro-

fonds qui suivent le bord inférieur du grand dentelé. On comprend très

bien que la profondeur de ce sillon est en rapport avec le développement

de la cage thoracique en cet endroit. Il s'accuse d'autant plus que la cage

thoracique est déprimée, et le plan des muscles spinaux est en même

temps surbaissé. Il est presque effacé, au contraire, si le plan osseux plus

saillant repousse en dehors les parties molles qui le recouvrent. Nous

avons donc recherché, sur nos sujets, si la cage thoracique en cet endroit t

était le siège d'une voussure ou d'une dépression.

3° Enfin nous avons porté notre attention sur l'horizontalité des épau-

les. Les deux épaules sont-elles exactement situées au même niveau ?

Eh bien ! si nous comparons à ces divers points de vue les 40 sujets dont

nous avons parlé, voici les constatations singulières que nous avons faites.

Pas un seul ne présente à la fois une rectitude parfaite de la colonne

vertébrale, une conformation thoracique postérieure semblable des deux

côtés, et les deux épaules exactement situées au même niveau.

Si nous examinons séparément chacun de ces points sur nos 40 sujets,

nous ne sommes pas beaucoup plus heureux au point de vue de la régu-

larité des formes et il est curieux de constater comment toutes les im-

perfections que nous avons relevées se reproduisent ai peu près avec les -

mêmes caractères chez tous.

Ainsi la colonne vertébrale n'est bien droite que chez deux sujets. Chez

tous les autres, c'est-à-dire chez 38 sur 40, elle est le siège d'une incur-

vatioll latérale dorso-lombaire, dont la convexité est tournée sur tous du

160 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SeILPL.'l'RI1311E

même côté, du côté gauche (Fig. : 3 : ;). Culte incurvation esl plus ou moins

accentuée. Elle esl minime sur 8 sujets, sur tous les aulres elle est 1res

nettement accusée.

Quant à la s.) Illélrie parfaite de la région sous-scapulaire, elle esl égale-

ment fort rare. Nous ne l'avons observée d'une façon indiscutable qu'une

seule fois. 11 existe presque toujours une différence bien marquée entre

les deux côtés du corps. On observe à droite une dépression fort nette,

révélée par les détails morphologiques sur lesquels nous avons insisté,

accentuation du sillon du grand dentelé, surbaissement du plan des mus-

cles spinaux, pendant qu'à gauche il existe une voussure thoracique ayant

pour effet d'uniformiser la région el de la rendre plus saillante. Ces par-

ticulari tés sont très évidentes dans la moitié des cas environ (21 fois

sur 40).. z

On peut donc légitimement établir

une corrélation entre l'incurvation ver-

tébratedorso-iombaireeL la déforma-

lion thoracillue, la voussure existant

toujours du côté de la convexité de la

courbure de la colonne, la dépression

correspomlant à la concavité.

L'inégalité de bailleur entre les deux

épaules est un rait aussi général que

les déformations précédentes. Nous n'a-

vons vu les épaules exactement situées

à la même hauteur que deux fois. Sur

tous les autres sujets il y avait inégalité

entre le niveau des deux épaules, mais

nous ne retrouvons pas ici la même

constance en ce qui concerne le siège

de la déformation. Ainsi l'épaule droite

est plus basse que la gauche sur 28 su-

jets, mais elle est plus haute sur 10 su-

jets, ce qui n'est pas une quantité né-

gligeable..

Celle déformation est particulière-

ment frappante. La différence de ni-

veau est souvent considérable, et l'é-

paule la plus basse est en même temps

comme détachée du tronc.

ot nous cherchons ta corrélation qui existe entre ces diverses déforma-

lions, nous dirons que l'incurvation vertébrale 0 ([0 convexité

Fig. 33.

Nouv. ICONOGR nr LA SAfPi11H¡"Jl1-

T. Vlfl. Il XXIII, xxiv & Xl.V.

PHOTOTypr; Z'I1 : G P. IZICHF71

INCURVATION DE LA COLONNE VERTÉBRALE CHEZ DES SUJETS SAINS

NOTE SUR UNE DÉVIATION DE LA COLONNE VERTÉBRALE 161

gauche est la plus fréquente, qu'elle s'accompagne très souvent d'une

dépression thoracique toujours située du côté de la et (le l'ahais-

sement de l'épaule correspondante.

En résumé, il me'paraît impossible de ne pas reconnaître là une véri-

table scoliose dorso-lombaire gauche, bien dûment caractérisée par les

signes vulgaires : incurvation de la colonne vertébrale, déformation thora-

cique et inégalité de niveau des épaules; mais remarquable par son siège

inusité (on sait, d'après les auteurs, que la scoliose la plus fréquente est la

scoliose dorsale droite), et surtout par son extrême fréquence, on pourrait

presque dire par sa constance, si nous nous en rapportions aux faits ob-

servés par nous (Voy. Pl. XXIII, XXIV et XXV.)

J'ajouterai que la scoliose physiologique des auteurs est toute autre que

celle que nous venons de décrire. Elle siège à la région dorsale, ]a con-

vexité est tournée à droite, et l'épaule la plus haute est l'épaule droite.

L'on pourrait donc se demander si la scoliose dorso-lombaire gauche que

nous venons de décrire ne sérail pas une courbure de compensation ame-

née par une scoliose dorsale droite primitive'qui ne serait autre que la

scoliose physiologique des auteurs. Le malheur est que cette scoliose phy-

siologique droite n'existe pas chez le plus grand nombre de nos sujets.

- Elle est en tous cas bien moins accentuée, ce qui renverserait les rôles et

n'en ferait plus qu'une courbure de compensation de .notre scoliose dorso-

lombaire gauche. Les quelques sujets qui nous ont paru la présenter avec

le plus de netteté font partie de la catégorie de ceux chez lesquels l'é-

paule droite au lieu d'être abaissée avait subi un certain degré d'éléva-

tion. Ce qui' donnerait, au moins pour une part, la raison des variations

que nous avons constatées dans le siège de l'élévation de l'épaule, malgré

la constance du siège de la convexité dorso-lombaire.

Lorsque la scoliose dorso-lombaire existe seule, l'épaule la plus élevée

est celle qui se trouve du côté de la convexité. S'il s'est développé une

courbure de compensation dorsale ou cervico-dorsale, c'est alors l'épaule

opposée qui se trouve sur.un plan plus élevé.

J'ai complété' les données qui précèdent en recherchant, chez les mêmes

sujets, quelle était la direction du torse dans son ensemble et du bassin

en particulier. ,

Le torse n'a subi aucune déviation latérale que dans la moitié 'des cas

environ, sur 19 sujets. Chez les 21 antres il est déjeté latéralement sans

qu'il y ait une prédilection marquée pour un côté ou pour Fautre, car

nous avons oullu : (l'évialiol. : iyauclie -11 fois el à droite 10 fois.

Quant au bassin il est. horizontal sur 29 sujets. Il incline à droite sur

7 sujets et à gauche sur si ? "* . , . .

Je ne pense pas que d'après ces chiffres on puisse établir une corréla-

162 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

lion entre ces deux déformations et celles que nous avons signalées tout à

l'heure.

Il y aurait lieu de rechercher maintenant la cause de cette courbure

vertébrale dorso-lombaire tellement fréquente que sur 40 sujets bien por-

tants et pris pour ainsi dire au hasard nous ne l'avons vue manquer que

deux fois.

Si l'on se rappelle les professions d'un certain nombre des sujets que

nous avons observés, on peut se demander si-celle déviation delà colonne

ne pourrait pas rentrer dans le cadre des déformations professionnelles

occasionnées par la contraction exagérée et exclusive de certains groupes

musculaires. Mais celle interprétation ne saurait être prise en considéra-

tion pour deux raisons. D'abord, si un bon nombre de nos sujets sont

adonnés aux exercices violents, d'autres en aussi grand nombre, la moitié

environ, ne se livrent il aucun exercice. Ils sont modèles pour les Beaux-

Arts, la plupart d'origine italienne et, comme chacun sait, en dehors des

séances de pose, incapables d'aucun travail.

En second lieu, parmi nos sujets habitués à un travail physique péni-

ble ou à des exercices fatigants, nous observons les professions les plus

diverses entraînant la mise en jeu des groupes musculaires les plus

variés.

Il est donc impossible d'établir une relation quelconque entre la dé-

formation vertébrale que nous avons signalée toujours la même, e,t les

conditions de travail ou d'existence si variées que nous présentent nos

sujets. *

Mais il est un point qui m'a frappé, c'est l'analogie, ou même la parfaite

ressemblance de la scoliose dorso-lombaire en question avec l'altitude

imprimée au lorse lors de la station hanchée. Le hanchement produit, en

effet, une modification des formes du torse bien connue des artistes et ca-

ractérisée essentiellement par une courbure latérale doMo-tombaire s'ac-

companant d'une saillie costale du côté de la convexité, pendant que du

côté de la concavité les côtes sonl déprimées, et par un abaissement de

l'épaule de ce dernier côté. Donc concavité de l'incurvation yertébrale,

dépression thoracique et abaissement de l'épaule s'observent du même

côté, du côté de la jambe qui supporte tout le poids du corps. Le hanche-

ment il droite reproduit donc ou exagère l'incurvation dorso-lombaire

gauche avec tous les caractères que nous avons signalés.

Il semhle qu'il y ail, ta plus qu'un simple rapprochement, et peut-être

y a-t-il lieu d'établir entre la scoliose dorso-lombaire gauche el, la station

hanchée une relation de cause à effet.

Si l'on songe combien est fréquente celle sorte de station, il suffit

d'admettre que la jambe droite est celle qui supporte le plus souvent le

NOTE SUR UNE DÉVIATION DE LA COLONNE VERTÉBRALE 163

poids du corps, pour comprendre la formation progressive de la scoliose

dont nous parlons, la même attitude fréquemment répétée finissant par

imprimer aux parties des modifications de texture qui rendent durables

des changements de forme primitivement passagers.

C'est ainsi que la station hanchée devient d'autant plus facile 'qu'elle est

plus fréquemment répétée et que, chez les individus qui la prennent sou-

vent par métier, chez les modèles, par exemple, il s'établit une différence

de plus en plus grande entre la facilité du hancher à gauche ou a droite,

en faveur de ce dernier qui est justement celui qui imprime au torse les

déformations de la scoliose dorso-lombaire dont il s'agit. D'autre pari,

ceux qui présentent cette scoliose à un degré un peu accentué ne peuvent

pas hancher indifféremment d'un côté ou de l'autre. Le hanchemelll à

droite leur est beaucoup plus facile, la raison en est aisée à comprendre,

et c'est leur attitude de prédilection. Il s'étahlit la un véritable cercle

vicieux, le hancher produisant la scoliose, et la scoliose à son tour favo-

risant le hancher.

Il y aurait lieu d'étendre ces recherches à un plus grand nombre d'in-

dividus, car le nombre de ceux que nous avons observés n'est pas assez

' considérable pour qu'il soit permis de généraliser. Il faudrait également

rechercher méthodiquement cette déformation chez l'enfant et chez la

femme sur laquelle nous l'avons également constatée plusieurs fois. Mais

on comprend tout l'intérêt qu'il y aurait à être fixé sur ce point de mor-

phologie, pour là juste appréciation des diverses scolioses qui relèvent

d'un processus morbide ou qui sont attribuées il l'influence fâcheuse de

certains exercices physiques et de certaines professions.

Une remarque en terminant. Celle scoliose dorso-lombaire gauche bien

que très facilement appréciable est, dans la majorité des cas, assez peu

accentuée pour échapper dans toute autre attitude que la station verticale

sur les deux pieds, attitude du soldat sans armes. Elle disparaît, en effet,

dans la Ilexion du torse en avant, de même que dans le décubitus sur le

ventre. Il est nécessaire pour sa manifestation que la colonne vertébrale

supporte le poids du torse, comme il arrive dans la station. Les signes les

plus évidents et les plus faciles à constater sont l'asymétrie de la région

sous-scapulaire et l'inégalité de hauteur des épaules. L'incurvation verté-

brale est d'une constatation plus délicate. Il est bien certain que le plus

souvent les déforma lions durables des corps vertébraux sont assez mini-

mes et qu'ils doivent échapper il l'investigation nécroscopique. Peut-être

est-ce là une raison pour laquelle les auteurs qui se sont occupés des

déviations vertébrales ne l'ont point signalée, du moins à notre connais-

sance. l '.

DU RAPPORT DE L'ECZÉMA CHRONIQUE AVEC

L'ANESTHÉSIE DE LA PEAU

PAR

le Professeur STOUKOVENKOFF (de Kieff).

La peau est un organe intimement lié avec le système nerveux. La

membrane épithétiate de la peau se forme des mêmes vésicules germinati-

ves técoderl1liques que tout le système nerveux avec les organes supérieurs

des sens. Dans l'économie générale de l'organisme, la peau se présente

comme l'organe par excellence de la sensibilité, transmettant au système

nerveux central toutes les sensations extérieures de douleur, de tempéra-

ture etc.

Ce rôle important de la peau comme organe dans la sensibilité con-

duit à la supposition que les centres trophiques de la peau sont situés,

avec les centres trophiques des nerfs de la sensibilité, dans les ganglions

intervertébraux et que les nerfs trophiques accompagnent les nerfs de la

sensibilité. \

Cette supposition est confirmée par analogie, par ce fait que les cen-

tres trophiques des muscles, organes du mouvement, sont situés, avec les

centres trophiques des nerfs moteurs, dans les cornes antérieures de la

moelle épinière et, plus encore, par les observations cliniques qui démon-

trent que les modifications trophiques de la peau sont toujours liées à des

troubles de la sensibilité et non du mouvement (James Rassel et autres).

Enfin, certaines recherches expérimentales [Max Joseph (1), Justus

Gaule (2)] montrent que les centres trophiques de la peau sont effective-

ment situés dans les ganglions, par conséquent avec les centres trophi-

ques des nerfs de la sensibilité.

Comme conclusion praliquede ce qui précède découle celle proposition

générale que les troubles trophiques de la peau doivent être accompagnés,

au moins fréquemment, de troubles dans la scnsihilité, c'est pourquoi

(1) Max Joseph. Expérimentale Ualer·srrclrnu7cr ? <o' dei Acliologie der Alapecia

areala, Mf)nn.ts))eftef. f. praktische Demi., 188(1, nez 11.

(2). Justus Gaule. Die /rophischen li,qen.w'har/e71 dcr ')'M'c ? Berliner Klinische

Wochenschrift, 1893, 44, 45.

, DU RAPPORT DE L'ECZÉMA CURONIQUE AVEC L'ANESTHÉSIE DE LA PEAU 165

' dans les affections de la peau où, pour une raison quelconque, on peut

soupçonner quelque modification dans l'influence trophique du système

nerveux, l'examen doit porter principalement sur l'étal de la sensibilité,

cutanée.

Pour l'étiologie de l'eczéma, les observations de nombreux auteurs

(Weir-Mitchel, Leloir, Bulkley et autres) indiquent cette affection comme

corrélative de troubles primitifs dans le système nerveux. Cependant, dans

toutes ces observations, un côté de l'examen, côté essentiel à notre avis,

la détermination du degré de sensibilité de la peau, est complètement

négligé. Dans un seul travail, celui de Rendu (1), nous trouvons des obser-

vations sur la sensibilité de la peau dans l'eczéma. Il est regrettable que

l'auteur ait trop restreint son sujet, se bornant à rechercher le degré de

, sensibilité delà partie attaquée de la peau, comparée à la partie saine

environnante, de sorte que, d'un côté, il n'a pu présenter le tableau géné-

ral de l'affection nerveuse, et de l'autre, il n'a pu exactemenl décider

la question de savoir si cette altération de la sensibilité était un phéno-

mène primitif ou si elle était le résultat d'altérations locales dues à l'ec-

zéma, en établissant par des faits la liaison existant entre les altérations du

système nerveux et 1 eczéma chronique.

Afin d'élucider plus exactement les données étiologiques qui président

à la genèse de l'eczéma chronique, j'ai chargé le Dr Nikolski, assistant de

ma clinique, d'examiner avec le plus grand soin l'état du système nerveux

en général et de la sensibilité de la peau en particulier chez les malades

affectés d'un eczéma chronique. Je considère les résultats obtenus sous ma

direction et mon contrôle immédiats par le Dr Nikolski comme si intéres-

sants que j'ai résolu de les porter à la connaissance de mes honorables con-

frères français (2).

(1) Rendu. Recherches sur les altérations de la sensibilité dans les affections de la

peau. Annales de derm. et de syph. l8ll-l815.

(2) Le travail complet paraîtra incessamment en langue russe sous le nom du DI' : \i-

kolski. Je ne donne ici qu'un résumé de ces observations et de leurs conséquences. Pour

plus de clarté, les cas seront accompagnés de planches. ,

vin 11

LÉGENDE EXPLICATIVE DES SCHÉMAS DE TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ £

Fig. 34

Fin. 35

l"ig. ;36

Fig. 37

Fig. 38

Fig. 39

\ Fiv. '<1.)

Fig. 41

Fig. 2 .

Fig. 43 -

Fin. 44

Fie. 45

DU RAPPORT DE L'ECZÉMA CHRONIQUE AVEC L'ANESTHÉSIE DE LA PEAU 169

Je commencerai par un bref résumé des cas observés par nous qui ont

servi de base à nos déductions :

I. Un soldat de 23 ans est affecté depuis 3 ans d'un eczéma du dessus des

pieds. Hémianestbésio droite comprenant le côté droit de la langue elles orga-

nos supérieurs des sens, c'ost-a-diro la vue, l'ouic, le goût et. t'odorat. Auestbé-

sie de la peau du dessus du pied gauche et de la surface antérieure de la jambe

gauche. L'anesthésie de la peau comprend toutes les variétés de la sensibilité.

Tous les nerfs du côté droit sont douloureux à la pression. Le bras droit est

un peu plus faible que le gauche. Les réflexes tendineux et cutanés sont exal-

tés et semblables des deux côtés. Un eczéma artificiel, provoqué par des fric-

tious d'huile de croton sur deux endroits symétriques des extrémités supérieures,

s'est maintenu longtemps cl opiniâtrement sur le côté anastliésié. Une ampoule,

formée par un vésicatoire, a été plus grande et plus tendue sur la région ancs-

tbésiée que sur la région sensible. De profondes piqûres, faites dans la peau

du tôté aneslhésié, n'ont pas provoqué d'bémorrbagie. Les précautions les plus

minutieuses prises pour défendre les régions affectées contre toute irritation

extérieure pendant bien des mois qu'a duré le séjour du malade dans ma clini-

que et l'application d'un traitement local des plus actifs (onguent de plomb et

de zinc) n'out amené aucun résultat favorable. (Fig. 3'l et 16)

II. Un étudiant de 23 ans est affecté depuis 2 ans d'un eczéma récidivant

des doigts des mains. Anesthésie à la douleur des extrémités gauches. Faiblesse

de la jambe gauche. Grâce il un traitement fortifiant, l'eczéma, l'anesthésie et

la faiblesse ont disparu. (Fig. 33)

III. Un olliciér de 31 ans est affecté depuis ans d'un eczéma de la face, du

cou et des extrémités supérieures. Anesthésie des membres supérieurs et du

dos par zones : de toutes les variétés de la sensibilité, la tbermo-anesthesie per-

siste seule. Irritabilité; soubresauts la nuit; globus hystericus. Chaque fois que

les phénomènes nerveux empirent l'eczéma s'aggrave également. (Fig. 3Set37)

IV. Un servant d'église, âge de 32 ans, est affecté depuis 19 mis d'un eczéma

du dessus des mains. Anesthésie à la douleur des extrémités supérieures. Un

, . Fig. 46. Rétrécissement du champ visuel dans le cas I.

170 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA S"\LI'ITIIIIIOE v

traitement fortifiant et l'application locale de goudron et d'onguent diachylon

ont fait disparaître l'eczéma et l'anesthésie. (Fig. 38)

V. Une blanchisseuse de 30 ans est affectée depuis plusieurs années d'un

eczéma récidivant du dessus des mains, des cuisses et des jambes. Anesthésie

il la la douleur des extrémités supérieures et inférieures. (Fig. 39)

VI. Un employé de commerce, âge de 45 ans, est arrecté d'un eczéma ré-

cidivant des mains. Anesthésie il la douleur des extrémités supérieures. Irrita-

bilité générale. Sous l'action des calmants, l'eczéma et l'iiiesiliésie ont diminué

en peu de .temps. (Fig. 40)

VIII Un marchand, âgé de 40 ans, est affecté depuis 6 ans d'un eczéma

récidivant de la paume des mains. Anesthésie il la douleur des mains et'des

avant-bras ; de plus, une place ronde anesthésiée sur la poitrine. (Fig. 41).

VIII. Une^bonne, âgée de 53 ans, est affectée depuis plusieurs années

d'un eczéma récidivant du dessus des mains. Anesthésie à la douleur et anes-

thésie tactile des extrémités supérieures. Au bout de 3 ans, l'eczéma était resté

au même point, mais l'anesthésie n'occupait plus que les parties inférieures de

ces extrémités. (Fig. 42)

IX. Une servante de 28 ans est affectée depuis plus d'un an d'une érup-

tion récidivante des mains et des avant bras. Anesthésie de toutes les variétés

do la sensibilité dans les parties affectées. Un examen fait deux semaines plus

tard a montré certaines variations dans la répartition de l'anesthésie. (Fig. 43)

X. Un cordonnier, âgé de 31 ans, est affecté

depuis 4 ans d'un eczéma récidivant de la paume

des mains. Anesthésie il la douleur des mains, des

bras, de la poitrine et des jambes. (Fig. 44) ,

XI. Un soldat de 25 ans est affecte depuis 5

ans d'un eczéma chronique des mains, des bras et

des pieds. Anesthésie il la douleur du tronc et des

extrémités. (Fig. foi-5)

XII. Cas décrits en 1887 par le 1)" Nikolski (1).

Un soldat, âgé de 23 ans, est affecté depuis 14 ans

d'un eczéma de la paume dos mains. Anesthésie de

toutes les variétés de sensibilité, particulièrement

insensibilité il la douleur dans les extrémités supé-

rieures. Les courants faradiques ne provoquent pas

la moindre sensation douloureuse. (Fig. 47)

En comparant ensemble les 12 cas ci-dessus

décrits d'eczéma chronique, on'voit que la durée

de, l'état morbide de la peau a varié de 1 an à -19

ans ; les parties du corps attaquées de préférence

'par l'eczéma ont été les mains. L'éruption était,

jusqu'à un certain point, répartie symétrique-

ment entre le côté droit elle côté gauchedn corps.

(1) Travaux du 2° congrès des médecins russes. N

Fin. 47

DU RAPPORT DE L'ECZÉMA CUBONIQUE AVEC L'ANESTHÉSIE DE LA PEAU 171

Le caractère de la réparti lion de l'anesthésie a été le plus souvent régio-

nal (par membres ou par parties de membre), mais parfois aussi cérébral

(cas 1 et IItet périphérique (III dans la région musculo-cutallée), mais

ces deux caractères n'étaient pas sévèrement soutenus.

Pour les varioles de l'anesthésie, dans la majorité des cas, 7, on a ob-

servé l'anesthésie à la douleur; dans le plus petit nombre, 4, l'anesthésie

a toutes les variétés de sensibilité; enfin dans un cas l'anestllésie du sen-

timent de la douleur et du loucher. Parfois, chez un môme malade, l'anes-

thésie affectai t diverses formes selon les parties du corps atteintes (III et IX).

L'intensité de l'anesthésie variait depuis un affaiblissement insignifiant

de la sensibilité jusqu'à la perle absolue de cette faculté, ce qui s'observait

parfois chez un même malade.

Le cours de l'anesthésie a été lent dans certains cas (jusqu'à 3 ans) et

rapide dans d'autres (5 semaines, 3 mois). Dans la plupart des cas, l'ec--

zéma affectait les régions anesthésiées de la peau (8 cas) ; dans les autres, il

s'étendait aussi bien sur les régions anesthésiées que sur celles où la sen-

sibilité était normale. \

Des trois affections : la paralysie périphérique de la sensibilité, l'hysté-

rie et le syringomyélie, auxquelles on pourrait attribuer l'anesthésie ob-

servée dans les 12 cas cités, il faut tirer cette conclusion que tous ces cas

se rapprochent le pi us de l'hystérie, et dans 4. cas (I, II, III et IV) considérer

le diagnostic de l'hystérie comme indubitable, étant donné le cours de l'anes-

thésie, sa répartition caractérisque et les autres symptômes de l'hystérie.

La question de la coïncidence de l'eczéma avec l'hystérie a été peu trai-

tée jusqu'à présent dans la littérature spéciale. Leloir (1) mentionne les

cas d'Eulcnhurg et de Vulpian. Mais le cas de Vulpian a présenté un cours

particulier, car les pustules se convertissaient en ulcères. rltllanassio (2)

dit qu'on observe l'eczéma dans l'hystérie ; Adolphe Gautier (3), que l'ec-

zéma dans l'hystérie s'observe rarement. Une telle pauvreté de données

littéraires s'explique par ce l'ait que, dans les cas graves d'hystérie où do-

minent les phénomènes nerveux, toute l'attention des ocuropatliologistes

se concentre sur ces derniers, tandis que, dans les cas moins graves où

domine l'affection cutanée, les dermoloues, ne soupçonnant pas la possi-

bilité de désordres nerveux, négligent l'examen du système nerveux. Tous

les cas cilés d'eczéma auraient passé sans aucun éclaircissement si l'on n'a-

vait pas procédé ;I un minutieux examen de la sensihililë de la peau.

La présence de l'eczéma dans l'hystérie ne peut pas être considérée

comme une coïncidence fortuite, attendu que cette coïncidence se rencon-

(t) Leloir, Recherches cliniques e<atta<OH ! o-jM ? 0o ? tM.'w les affections cutanées

d'origine nerveuse. Paris, 1sus2.

(2) Alexandra .lthauassio, Des troubles trophiques dans l'hystérie. Paris, 1890.

(3) Adolphe Gautier, Des éruptions cutanées chez les hystériques. Thèse de Lyon,

15 mars 1893, publiée dans les Annales de derm. et de syph., 1893, n. 11.

172 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SAn'ÈTiUÈUE

tre dans toute une série de cas el que, dans beaucoup d'entre eux, on

observe un parallélisme complet dans le développement de l'hystérie et

de l'eczéma. .

De même, on ne peut penser que l'hystérie, entraînant la perte de la sen=

sibilité, prépare aussi un terrain favorable à la formation de l'eczéma pro-

venant d'influences extérieures, attendu que, d'une part, l'eczéma chez

les hystériques peut se développer, ainsi qu'on l'a vu dans les cas cités,

aussi-bien dans les régions où la sensibilité est normale, et que, d'autre

part, les observations cliniques démontrent clairement que les soins les'

plus minutieux pour préserver les régions affectées de toute irritation

extérieure, et cela pendant de longs mois, ne garantissent nullement la

guérison, ni môme la cessation d'éruptions nouvelles (I).

Nous basant sur les considérations qui précédent, nous croyons possible

de considérer l'eczéma, dans les cas décrits par le Il Nikolski, comme un

symptôme de l'hystérie. Présentement, grâce aux travaux des névropatho-

logistes et principalement à ceux de l'illustie observateur el professeur,

le regretté Dr-Charcot, nous savons que l'hystérie peut entraîner de pro-

fonds désordres trophiques, depuis les pustules jusqu'à la gangrène. Nous

avons pu nous convaincre par notre premier cas combien est altérée l'ac-

tivité vitale de la peau'chez les hystériques. Eu même temps, nos obser-

vations démontrent, dans toute une série de cas, la coïncidence de l'eczéma

avec l'hystérie, la distribution symétrique de l'éruption qui en indique

la provenance centrale, les aggravations et les améliorations dans le cours

de l'eczéma marchant parallèlement avec des variations semblables de

l'hystérie. Le cours même de l'eczéma chronique, toujours lent, avec des

intervalles de mieux et de pis relatifs, rappelle involontairement le cours

de l'hystérie. Enfin, dans certains cas, l'eczéma disparaît en même temps

que l'hystérie (IV) ce qui, plus que tout le reste, confirme la supposition

que l'eczéma, du moins dans les cas cités plus haut, était une des formes

si nombreuses esl variées de l'hystérie qui peut attaquer, tantôt isolé-

ment, tantôt il la fois, différents centres et conséquemmeut provoquer

des désordres psychiques, des convulsions, la paralysie, l'anaslbésie, des

altérations dans les fonctions de sécrétion, l'innervation des vaisseaux et

enfin l'eczéma si elle attaque/les centres trophiques. '

On peut accorder aux irritations extérieures qu'une importance secon-

daire, équivalant il celle qu'on leur accorde parmi les autres symptômes

de l'hystérie. De même que la paralysie dans le cours de l'hystérie peut

se développer tantôt indépendamment de toute lésion extérieure, tantôt à

.la suite d'accidents traumatiques, de même l'eczéma accompagnant l'hys-

térie peut se développer, dans certains cas, spontanément et dans d'au-

tres, à la suite d'irritations extérieures qui ne peuvent dès lors que favo-

riser et non provoquer cette affection.

ZONA GÉNÉRALISÉ A LA PRESQUE TOTALITÉ DE LA

MOITIÉ GAUCHE DU CORPS.

PAR

EDMOND FOURNIER

Interne des hôpitaux.

Le 15 décembre dernier entrait à l'hôpital Saint-Louis, sallellenri IV,

une femme de 23 ans, présentant sur la partie gauche du corps une érup-

tion tout à fait extraordinaire, constituée, si je puis ainsi dire, par une

série de zonas étages. 1

L'interrogatoire de la malade apprend qu'elle a encore ses père et, mère

et qu'elle est l'aînée de neuf enfants, dont six sont bien portants, les deux

autres étant morts d'accidents méningi tiques, l'un à 5 ans, l'autre à

14 mois. Personnellement, elle offre un passé pathologique des plus char-

gés. Elle a eu à 4 ans la scarlatine, à 5 ans la rougeole, à 10 ans la fièvre

typhoïde. A 15 ans, elle a été affectée 'durant plusieurs semaines d'abon-

dantes,hémoptysies, puis, environ un an après, d'une pneumonie, puis

d'une pleurésie droites. A cette époque, c'est-à-dire entre 15 et 18 ans,

a évolué une déformation thoracique que présente la malade, à savoir :

scoliose très accentuée à convexité gauche, portant surtout sur la région

dorsale et produisant une élévation considérable de l'épaule gauche.

A 20 ans, la malade s'est mariée; elle a eu un enfant qui est mort à

13 mois d'accidents méningitiques ; à la suite de ses couches elle aurait

eu une péritonite et une phtegmatia. Enfin, il y a un an, elle a subi une

hysterectomie vaginale, et, quelque temps après, a été opérée d'une her-

nie crurale.

L'examen de l'appareil respiratoire apprend ceci : submatité légère de

la fosse sus-épineuse droite, où l'auscultation permet de constater une

expiration prolongée, des craquements secs et un retentissement très net

des bruits du coeur.

La malade n'a pas d'antécédents nerveux, ni héréditaires, ni person-

nels ; elle ne présente pas de diminution de la sensibilité, pas de zones

d'analgésie ; aucun autre stigmate d'hystérie. On ne relève dans son passé

aucun accident nerveux, sauf une « crise » sur laquelle la malade donne

174 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SAU'È't'fUÈHË

des renseignements incomplets. Celte crise serait survenue sans aucun

motif, 4 ou mois après l'hyslercctomie ; elle a duré 4 heures el s'est

caractérisée par des convulsions et une perle de connaissance absolue. La

malade n'a aucun souvenir personnel de celle crise; mais elle affirme ne

pas s'être mordu la langue et n'avoir pas eu de miction involontaire.

Jamais, ni antérieurement, ni depuis la malade n'a eu semblable acci-

dent.

L'éruption pour laquelle la malade est admise à l'hôpital a débuté dans

les ou 3 premiers jours du mois de décembre, ets'est d'abord manifestée

au niveau du sein gauche. Deux jours avant toute manifestation cutanée,

la malade a présenté un ensemble de symptômes fébriles très accusés :

frissons violents, suivis de stades de chaleur et de sudation, état vertigi-

neux, subdélirium, céphalalgie, nausées, anorexie absolue. Puis, ont

éclaté au niveau du sein de très vives douleurs que la malade compare à

des piqûres d'aiguilles, à des élancements, des brûlures, des pointes de

feu ; douleurs excessives, je le répète, auxquelles, après 24 ou 36 heures,

a succédé le début de l'éruption.

Depuis lors, à des intervalles inégaux et toujours avec le même cortège

douloureux, sont survenues plusieurs poussées érnptives, dont les der-

nières ont évolué pendant le séjour de la malade à l'hôpital. Ainsi, tout

d'abord, c'est 3 ou 4 jours après que l'éruption du sein a été constituée

qu'apparut la grande poussée générale. A ce moment, avec une légère

s recrudescence de l'état fébrile, apparurent, partout où siège l'éruption

acluelle, de très vives douleurs, semblables il celles ressenties au niveau

du sein ; douleurs siégeant dans l'épaule gauche, dans l'lléulillloraa gau.

che, dans les lombes, l'abdomen du côlé gauche, dans la cuisse gauche.

Ces douleurs ont précédé de 24 heures l'apparition de l'éruption eu tous

ces points.

C'est dans cet état que la malade s'est présentée à nous le 1 ¡j décembre,

c'est-à-dire 5 ou jours après la grande explosion cutanée.

Depuis lors, la malade a été reprise à différents intervalles de douleurs

violentes, toujours situées dans la moitié gauche du corps, douleurs dont

certains paroxysmes ont été suivis de l'apparition de nouveaux éléments

vésiculeux et phlycténulàires, lesquels olltall'eclé une évolution semblable

il celle (1cs placards croÚtellellx de la grande éruption primitive.

C'est ainsi que sous nos yèllx sont apparus : le 23 décembre, un petit

groupe de vésicules au tiers moyen de la cuisse; un autre à la face dor-

sale du pouce; un truisième da liS la paume de la mai Il, au lIivcau t1e

l'éininence lliénar, et cela toujours avec des douleurs aiguës faisant pres-

que prévoir par leur siège le lieu d'apparition de l'éruption et précédant

cette éruption de quelques heures. Le '1"" janvier, nouveau groupe de vé-

T 111 L y%%hX vii

PIfOT. NLG MFJ.lFUX

PHOTOCO¡ nrRTHAUD

ZONA GÉNÉRALISÉ

,le la moitié gauche du con

1 Il ri.

ZONA GÉNÉRALISÉ A LA PRESQUE TOTALITÉ DE LA MOITIÉ GAUCHE DU CORPS 175

sicules à la face dorsale du 1 ? espace in ter-métacarpien; le 10 janvier,

petit groupe de 5 ou C'vésicules à la'face antérieure de l'avant-bras,.au-

dessous du pli du coude, et un autre sur la- face dorsale du pouce-; le

17 janvier, après une crise douloureuse intense dans le bras et clans la

main, apparition de quelques nouvelles vésicules dans le le' espace inter-

métacarpien : le 21 janvier, après- de très vives douleurs au sein et il la

cuisse, apparition d'un nouveau groupe de vésicules au-dessus du sein et

de G ou nouveaux petits éléments vésiculeux de la cuisse; enfin, le

26 janvier, apparition de nouveaux éléments au niveau du coude.

Le 31 janvier, la malade a encore ressenti de grandes douleurs au ni-

veau du sein ; mais ce dernier paroxysme n'a pas été suivi d'éléments

éruptifs. Depuis lors, la malade n'a plus subi de crises aiguës; les crises

qu'elle a ressenties ont changé de caractères : douleurs sourdes, persis-

tantes, continues, mais bien moins intenses que celles du début. Ces dou-

leurs ont persisté au moins un mois après la cessation des derniers symp-

tômes cutanés. -, , ,

-Durant son séjour à l'hôpital, la malade n'a plus été affectée de symp-

tômes fébriles ; la température est restée stationnaire autour de 37°. t1 la;

fin de son séjour seulement, du 6au,10 février, alors que tout phénol--

mène érupt.if avait disparu depuis onze jours, la malade a présenté un

certain mouvement fébrile ressortissant à un léger embarras gastrique et

semblant tout à fait indépendant de l'infection zostérienne.

Telle a été, dans son ensemble, l'évolution de cette éruption dont la mo-

dalité objective me reste à décrire : l'éruption est d'abord remarquable par

un caractère absolu ct'rerrilrtGrrLlité : Elle occupe, très exactement et très ri-

' goureusement, une des moitiés du corps, sur l'étendue que je vais dire

dans un, instant, en respectant absolument l'autre moitié, qui, je le répète à

dessein, est toujours restée complètement indemne.

Cette éruption hémi-latérale commence au niveau de l'épaule, pour se

terminer il la moitié de la cuisse du côté correspondant; c'est dire qu'elle

affecte : 1° toute la hauteur de l'hémi-lhorax gauche, et cela en avant et en

arrière; 2° toute la région de l'abdomen des lomhes et de la hanche du

même côté ; 3° la cuisse gauche dans ses 2/3 supérieurs environ ; 4° enfin,

elle descend sur le bras gauche jusqu'au niveau du pouce, en se limitant

sur ce membre à la face dorsale du premier espace intermétacarpien, et à

la face dorsale du pouce,' à la face antérieure du ler espace intermétacar-

pien et l'éminence thénar; enfin il la face antérieure de l'avant-bras, au-

dessous du pli du coude (PI..XXVI et XXYI1.)' ? ? .

Toutes les régions précitées sont le siège d'une'éruption intense, qui en

quelques points, comme aun ¡veau dn sein;' de\' iOIl L e\Lrl'lIlel1 ! CHteoÎl 1) lIntê,.

Comme modalité éruptive, cette éruption a eu pour caractère de débuter

176 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SdLI'1 : 'rRll ? 1tE

toujours par des éléments vésiculeux ou huileux, et le plus habituellement

par des vésicules du volume d'une demi-tète d'épingle, soit uniques, soit

le plus souvent multiples et agminées.

Ces éléments vésiculo-pitlycténulaires n'avaient qu'une existence éplié-

mère (2 à 3 jours en moyenne) ; puis bientôt ils se crevaieut, soit sponta-

nément, soit sous l'influence de frottements, pour faire place à une in-

crustation superficielle et jaunâtre. -

Cette forme définitive de l'éruption se présente sur la plupart des points

sous l'aspect d'enduits croûtelleux de diamètre et d'importance extrême-

ment variables. Quelques-unes ne. dépassent guère le volume d'une len-

tille ; mais la plupart constituent, par voie d'agmination, des incrustations

plus larges, de l'étendue d'une pièce de 20 centimes, de 50 centimes, voire

d'un franc. '

Ces agminations croûteuses sont alors remarquables par leur sinuosité

de contours.

Snr plusieurs points, où l'éruption a été particulièrementconl1uentc, il

s'est produit, et. cela toujours par voie d'aglllination, de véritables placards

croùtefleux, qui couvrent certaines régions ; ainsi les 2/3 de la région mam-

maire environ sont le siège cle placards croiltelleux qui, par leur étendue

considérable, aboutissent à couvrir une partie du sein.

Ces incrustations sont peu adhérentes ; on les voit de temps à autre, se

détacher en lamelles foliacées. Sous l'influence d'onctions graisseuses, elles

tombent du jour au lendemain et sont,alors remplacées par des surfaces

dénudées érosives ou subérosives, rouges, et tout à fais eczématoïdes d'as-

pect. '

' Les points qui ont été le siège de cette confluence éruptive sont : 1° le

sein, comme nous venons de le dire; 2° la région axillaire; 3° la région

scapulaire externe; 4° la région dorsale correspondant à la gibbosité dé-

terminée par l'incurvation des côtes : 50 la face externe 'et supérieure de

la cuisse, où l'on remarque un placard ayant au moins l'étendue de toute

la paume de la main. f

Toutes les autres régions de la moitié gauche du tronc sont le siège d'é-

ruptions de même ordre, mais offrant un degré bien inférieurdeconlluence.

Une éruption de même nature se remarque encore sur la cuisse, surtout

au niveau de la moitié externe, et au membre supérieur où elle est distri -

buée d'une façon bizarre; elle n'affecte l,i que l'avant-bras, au-dessous du

pli du coude, la main et aux pourtours de l'éminence thénar.

Sur le tronc, la confluence est telle qu'il n'est plus permis d'observer ce

qu'on appelle « le trajet anatomique du zona ». Alors qu'un zona n'oc-

cupe que le territoire d'une seule branche nerveuse, il est tout simple de

suivre l'éruption sur le trajet decette branche. Mais, clans le cas actuel, la

ZONA GÉNÉRALISÉ A LA PRESQUE TOTALITÉ DE LA MOITIÉ GAUCHE DU CORPS 177

dissémination et la généralisation de l'éruption ne permettent plus d'éta-

blir un rapport entre la distribution des éléments éniptifs et le trajet des

branches nerveuses. L'éruption, peut-on dire, esl partout, et cette ubiquité

exclut toute précision anatomique. -

En dépit de son étendue considérable et de son caractère insolite, cette

éruption rappelle de tous points le zona et doit être considérée comme

telle. Il est vrai quedes zonas d'une telle étendue sont exceptionnels ; j'ai

cherché, mais .en vain, dans la littérature médicale un cas analogue ; je

n'ai trouvé due des cas de « zonas doubles symétriques ou asymétriques »,

c'est-à-dire soit des cas de « zona bilatéral et symétrique du thorax », soit

des cas de zona « double siégeant au thorax du côté droit et a la cuisse du

côté opposé ». -

Nulle part non plus; je n'ai trouvé mention d'une éruption aussi vaste,

occupant un district cutané aussi étendu, se continuant, après un premier

et solennel orage éruptif, par une sérié de petites poussées successives.

Et néanmoins, je le répète, il ne serait guère possible de refuser à l'é-

ruption de notre malade la qualité de zona. En l'espèce, en' effet, celle

qualité semble bien évidemment ressortir des trois grands caractères sui-

vants : -

1° Unilatérrtlité absolue de l'éruption, premier caractère dont témoigne-

ront les deux photographies ci-jointes ;

20 Distribution analomique parallèle à certain tronc nerveux, comme

au bras, par exemple ; . -,

3° Caractère névralgique des douleurs accusées par la malade. Sans par-

ler même de la modalité éruplive, qui, sur tous les points et dans toutes

les poussées successives, a toujours élé celle du zona ;non plus encore que

des douleurs posl-rruplires, qui ont été si accentuées sur notre malade.

UN NOUVEAU TYPE D'HÉMIPLÉGIE ALTERNE

v IIYI'OGLOSSE gauche ET membres droits) z

PAR

Madame Anna GOUKOVSKY, d'Odessa (Russie)

{Travail de la Clinique médicale de Genève. Prof. LLON REVILLIOn).

Les types d'hémiplégie alterne connus et admis jusqu'ici sont : 1° le

type 1411llard-Gul)ler intéressant le facial d'un côté, les membres de l'au-

tre : 2° le type connu depuis Charcot sous le nom de syndrome de Weber,

caractérisé par la paralysie de la 111" paire d'un côté et des membres de

l'autre. On pourrait ajouter la paralysie alterne de la VIe paire qui a été

observée à la clinique de Genève et qui figure dans sa collection de photo-

graphies.

Ces formes spéciales d'hémiplégie indiquent une lésion protubérantielle

et peuvent présenter diverses variétés simples ou doubles plus ou moins

compliquées, lesquelles sonl exposées dans le tableau de Siegerson, repro-

duit par Nothnagel ('I).

Le cas que nous offrons dans ce travail se rapporte à l'hypoglosse gau-

che, qui s'est trouvé paralysé en même temps que le bras et la jambe du

côté droit. Ce serait donc encore un type d'hémiplégie alterne, type nou-

veau, car nous n'avons pu trouver son pareil dans nos recherches biblio-

graphiques. L'lli;miglossoplcgie, telle qu'elle est connue au,jourcrllui, ac-

compagne l'hémiplégie de la face et des membres du même côté, comme

l'indique le trajet dn faisceau moteur. Prenant son origine réelle au pied

de la circonvolution ascendante, la XII0 paire chemine avec le faisceau fion-

tal inférieur, passe dans le genou de la capsule interne, dans le'pédoncule,

entre le faisceau de la parole et le faisceau pyramidal, pour arriver après

son entrecroisement à son noyau sous le plancher du 4n venlricule, et de

là émerger entre l'olive et la pyramide antérieure. Dans toute la partie

cérébrale de son trajet jusqu'au pédoncule inclusivement, l'hypoglosse peut t

(1) Dublin, Med. Journ. 1918. Nolhnagel, Traité clinique de diagnostic des maladies

de l'r.rzcr'phale. Traduit par I\él'a\'al, 18S3.

UN NOUVEAU ^TYPE D HÉMIPLÉGIE ALTERNE 179

être compris dans les lésions corticales, centrales, capsulaires, pédoncu-

laires, qui donnent lieu il l'hémiplégie vulgaire. L'hémiparalysie de la

langue est alors homonyme. On observe en effet avec la paralysie de la face

et des membres d'un côté, la déviation de la langue du même côté. Dans ce

cas, ce signe est en général peu prononcé ; il est transitoire et, les noyaux

étant intacts, la paralysie ne s'accompagne pas d'hémiatrophie de la lan-

gue. ,

A part ces cas d'hémiplégie cérébrale, la paralysie unilatérale de la lan-

gue n'a guère été observée que dans l'hémi-alrophie faciale (maladie de

Iloulller), dans le tabes et dans les lésions du tronc même de l'hypoglosse,

lésions dues il des traumatismes ou des tumeurs, qui respectent l'axe céré-

bro-buibaire. -

Le cas de Souques (1), le seul qui se rapproche quelque peu du nôtre,

comme étant un exemple d'hémiplégie alterne de l'hypoglosse, était com-

pliqué d'une paralysie de la Vle et Vlle paires et concernait un enfant,

chez lequel les mouvements delà langue étaient difficilement appréciables.

Notre cas représente au contraire un type d'hémiplégie alterne dans toute

sa pureté. L'aspect du malade était si caractéristique au point de vue ana-

tomique que le diagnostic du siège de la lésion pouvait être posé avec une

certitude parfaite, comme l'a démontré M. le professeur llevilliod dans sa

leçon du S février 1894. Il supposa et dessina la lésion dans le sillon qui

sépare l'olive gauche de la pyramide gauche, à la sortie du nerf grand hy-

poglosse.

On pouvait constater en effet : '

1° Une hémiplégie complète des membres supérieur et inférieur droits,

sans paralysie faciale, sans aphasie motrice ou sensorielle, faitclui excluait t

déjà toute lésion centrale ou pédonculaire. La lésion ne pouvait exister

qu'au delà du point où le facial est dissocié du faisceau des membres.

La contracture des membres, qui était très prononcée el relalivement

précoce pour une dégénération descendante, indiquait également que le

faisceau pyramidal devait être intéressé sur un poinl très inférieur de son

trajet.

On pouvait constater enfin : 2° une paralysie complète avec déviation il

gauche et atrophie de toute la moitié gaucho de la langue. Cette atrophie

indiquait que la lésion siégeait au noyau ou au-dessous, par conséquent,

dans, la région hnlhaire.

De ces données topographiques découlait que la lésion ne pouvait se

trouver ailleurs que dans un point, qui intéressait ;1 la fois l'hypoglosse

gauche et le faisceau moteur droit ; ce point né pouvait donc être ailleurs

(1) Iconographie de la Salpêtrièrr, 1891, p. 3.'iS. Souques, Un cas d'hémiplégie al-

terne (type ))inard-Gn]))cr) compliqué de strabisme hilatéral et de Rtossoptëgie.

180 NOUVELLE ICONOGRAPIIIE DE LA SALPÊTRIÈRE

que dans le sillon qui sépare l'olive de la pyramide du même côté, et a )a

partie supérieure de celle-ci, soit avant l'entrecroisement des pyramides.

Une seule et unique lésion parfaitement limitée, pouvait commander aux

troubles fonctionnels des membres droits et de l'hypoglosse gauche. L'ab-

sence de tout autre signe ou symptôme pouvant laisser supposer d'antres

lésions sur d'autres points de l'appareil cérébro-spinal, faisait de ce cas un

type parfaitement pur d'hémiplégie alterne. Quant à la nature de la lésion,

on ne pouvait rien affirmer, si ce n'est que ses limites franches ne permet-

taient pas de supposer une extravasation hémorrhagique, de même que ses

allures non envahissantes et purement paralysantes, pouvaient faire ex-

clure une tumeur proprement dite. Enfin l'absence de syphilis et de tuber-

culose, éloignait l'hypothèse d'une gomme ou d'nne masse caséeuse. Ajou-

tons que l'hystérie et le' labes ne pouvaient entrer en cause pour expliquer

la déviation (spasme glosso-labié) ou l'atrophie 'de la langue. Il ne restait

donc que l'hypothèse d'un foyer de ramollissement comme devant être la

plus probable. .

Le rétrécissement de la pupille'gauche pouvait laissersupposerunepa-

chyméningite hémorrhagique de l'hémisphère du même côté.

, .

OBSERVATION

(D'après les notes recueillies par le Dr Audeoud, assistant de la clinique).

J... figé de 60 ans, sans antécédents morbides héréditaires ou personnels, né

it Notent (Loiret), chasseur d'Afrique. Il reçut en 1858 un coup de sabre au

bras droit et un coup de pied de cheval au genou gauche.

Depuis qu'il est établi il Genève, il mène une vie tranquille, assez misérable,

n'ayant pas souvent l'occasion d'exercer sa profession de comptable. Depuis un

an, il a quelques vertiges, des soubresauts dans les jambes et s'aperçoit que sa

langue et la prononciation sont un peu embarrassées. Cependant ses facultés

intellectuelles et l'usage de ses membres étaient dans leur état normal.

Le leur décembre 1893 il 10 heures du matin, étant il son bureau, il ressent

tout à coup un malaise, bientôt suivi de vertiges et de vomissements alimen-

taires. Il s'affaisse sur le plancher, sans toutefois perdre connaissance. Vingt

minutes après, on vient à son secours, on le relève et c'est alors qu'il s'aper-

çoit que son bras et sa jambe du côté droit sont paralysés. La face reste in-

demne, la parole aussi intacte qu'auparavant. Le 11 décembre il entre il l'hôpi-

tal.

Stalos. Homme vieilli, coloré, couperosé, étendu en décubitus dorsal.

L'intellect un peu déchu, la mémoire un peu abaissée. Cependant le malade

donne lui-même les renseignements exposés ci-dessus. Il n'y a pas d'aphasie

motrice, ni sensorielle, l'articulation des mots est seulement un peu embrouil-

lée par défaut de mobilité de la langue, qui est complètement déviée a gauche

(voir planche). Le raphé médian forme une courbe à concavité tournée de ce

Nou... ¡.ONOGn : 1>1 LA SI\l..Pi''TUIi'A¡i : T. VIII PL XXV 11 I

UN NOUVEAU TYPE D'HEMIPLÉGIE ALTERNE.

(Hypoglosse gauche et membres droits.)

(La dlSl ? I ? ioll dl" /111'/111>/'1 ? inférieur* lient ri la d"¡;JI /IIt/li ? de ? l>j,'rtill'¡ ? og"II,¡'i,/lIr )

L BATTAILLE E'I C"

FDITFI1R5

UN NOUVEAU TYPE D'HÉMIPLÉGIE ALTERNE 181

côté. La moitié gauche de cet organe est fortement diminuée de volume et d'é-

passeur elle est amincie, plissée et animée des mouvements fibrillaires, qui

n'existent pas au côté droit, lequel possède son volume normal. (Pl. XXVIII)

Il est remarquable de constater que les mouvements commandés s'exécutent

assez bien dans toutes les'directions, ainsi que la déglutition. ,

Les deux côtés de la face sont parfaitement symétriques, que la musculature

soient au repos ou en action.

Le malade ferme bien les deux yeux simultanément. Il ferme bien l'oeil gau-

cho seul. Il n'a jamais pu fermer l'oeil droit seul. Les pupilles sont inégales,

mais cette inégalité des pupilles varie. En effet le 11 décembre la pupille gau-

che = 1.

La pupille droite = 3, mais le lendemain les deux pupilles = 3.

Le 14 décembre, la gauche = 1, la droite = 2.

Le 15, la gauche - 1, la droite = 3.

Le 21, la gauche = et la droite = 1 (1).

Motilité des membres. Du côté gauche, le bras est parfaitement normal,

la jambe a un peu perdu de sa force, mais a gardé tous ses mouvements. Du

côté droit il y a hémiplégie complète des membres supérieurs et inférieurs,

avec contracture en flexion. L'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras,

la jambe à angle aigu sur la cuisse, le pied venant toucher la partie interne

supérieure de la cuisse gauche. Ces contractures sont rigides, permanentes,

elles résistent aux tentatives d'extension qui sont très douloureuses. Le malade

éprouve aussi de douleurs, spontanées dans les membres paralysés. Sauf cola

les sensibilités générale et spéciale (tact, température), sont normales.

Les réflexes des membres sont très exagérés de deux côtés. A droite on a de

la. peine à les obtenir à cause de la contracture. A gauche on obtient (2), 5 au

genou, fut, à l'olécrtille. Glonus\des pieds des deux côtés. L'examen des onze pre-

mières paires crâniennes indique leur état normal. Il n'y a pas de troubles vaso-

moteurs, ni sphinctériens. Rien a noter de particulier du côté des systèmes cir-

culatoire, respiratoire, génito-urinaire.

L'examen de l'urine indique l'absence d'albumine, mais -une forte réaction

d'urobiline. ' 1 - ' '

Cet état reste stationnaire, sauf les conséquences habituelles de'la cachexie

nerveuse, eschares sur' les saillies ossenses, gâtisme, 'déchéance des facultés

intellectuelles, qui ont entraîné la mort le 22 février 1891. ' -

, ' \

(1) C'est l'usage à' la clinique de Genève de représenter l'ouverture pupillaire par des

chiffres. " ,

L'ouverture normale étant = 3.

maxima - G... , . z

minima 1... -

(2) Le réflexe normal étant représenté par le chiffre 3.

maximum G.

minimum 0.

VIII 12

182

NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPETH)E)(E

Autopsie.

(Faite par ). le docteur Tilger, assistant a l'Institut pathologique.)

Homme de taille moyenne, dont la musculature et le tissu adipeux sont encore

bien conservés. Goitre parenchymateux. Pas d'oedème, Il existe une contracture

de la jambe sur la cuisse droite et de l'avant-bras sur le bras.

Encéphale. - La calotte crânienne est légèremontatrophiée, les sutures pres-

que disparues.

La dure-mère est épaissie sur les deux hémisphères : elle présente du côté

gauche, surtout aujiivcau du lobe occipital, à sa face interne, une pigmentation

jaune rougeatrc, très distincte et des fausses membranes en voie d'organisation.

A droite sa surface interne est tout à fait blanche et lisse. Dans le sinus longi-

tudinal, on trouve du sang liquide et quelques caillols rouges. Il y a un fort

oedème SO11S-araC111101(hell. La pie-mère est hyperémiée. Les ventricules laté-

raux et médian contiennent du liquide séreux.

L'épendyme présente partout un aspect finement granuleux, plus prononcé

au 4e ventricule.

La substance blanche est pâle et légèrement oedématiée. Dans le noyau len-

ticulaire gauche il sa partie inférieure se trouve un kyste de la grandeur

d'une, lentille, contenant un liquide légèrement trouble et dont la paroi est for-

tement pigmentée en brun.

Moelle allongée. - La face postérieure de la moelle allongée ne présente rien

de particulier, sauf que sa moitié gauche est d'un millimètre moins large que la

moitié droite. Eu examinant la surface antérieure du bulbe, on constate à peu

près à 2 millimètres au dessous de la protubérance un affaissement dans la moi-

tié gauche du bulbe. Cette partie affaissée a une largeur de 6 millimètres, et

une hauteur de 3"'1/` ? millimètres et occupe la partie supérieure de la pyramide

gauche. La partie de la pyramide gauche au niveau de la partie inférieure de

l'olive est fortement atrophiée. Elle a une largeur de 2ml/2 millimètres, tandis

que l'autre pyramide il la môme hauteur mesure 6 millimètres en largeur. La

pie-mère qui couvre la partie affaissée semble légèrement épaissie et est forte-

ment hyperémiéc. Par le loucher on a distinctement l'impression de fluctua-

tion (Fig 48).

Les racines de la XII0 paire gauche se compo-

;nl de quelques filets nerveux, très minces. Le

ronc du nerf, aussi bien dans ses ramifications

)olll'SIILV1CS dans la langue, qu'à son origine, S(,I11-

de lout;'¡ fail nlrophié (voir plus loin son examen

nicroscopi(lue). Les artères de la base du (-ci--

; can, de même que les artères sylviellnes,présl'Ilo

cut par place une coloration blanchâtre duc à des

'oyers d'endarlérile chronique déformante.

Le cordon latéral droit semble par contre être plus mince que le cordou cor-

Fig. 1,8.

UN NOUVEAU TYPE D'nEIIIPLÉGIE ALTERNE 183

respondant gauche, mais il n'existe pas de différence de couleur, ni de consis-

tance entre ces deux cordons.

Péricarde normal. Coe1l1' petit, flasque. A sa surface antérieure, on remarque

quelques taches brunâtres, situées dans le tissu adipeux sous-péricardique. Le

coeur contient passablement de sang liquide et des caillots rouges et couon-

neux.

L'oreillette droite est dilatée, l'endocarde épaissie. Le trou de l3otal est fermé.

Le ventricule droit est de grandeur normale et n'offre rien de particulier.

L'oreillette gauche est de grandeur normale; son endocarde est fortement

épaissi. Le ventricule gaucho est de dimension, normale, son endocarde est par

places épaissi. Les muscles papillaires olfrent des stries jaunâtres de dégéné-

rescence graisseuse. La musculature est en général colorée on brun pâle.

L'aorte présente de nombreux foyers de dégénérescence graisseuse, consta-

tées il l'examen microscopique et un peu d'endartérite déformante chronique.

Le poumon gauche est petit, flasque. La plèvre est lisse; il y a quelques

adhérences. Sur la coupe, existe une forte hyperémie et de l'oedème du tissu

pulmonaire. La muqueuse bronchique jusqu'aux bronchioles les plus fines est

fortament hyperémiéc. Le poumon droit est plus volumineux que le gaucho. Sa

plèvre est opaque, ne i-éllète pas la lumière ; par plaGes elle est couverte par des

minces fausses membranes fihrineuses. Sur la coupe du poumon, on constate

que le lobe supérieur est fortement hyperémié et oedématié : le lobe inférieur est

le siège d'une pneumonie fibrineuse à la période d'hépatisation grise.

Langue. La moitié gauche de la langue est distinctement atrophiée ; elle

est très mince, flasque, pâle, tandis que l'autre moitié offre une très bonne

consistance.

L'oesophage n'offre rien de particulier.

L'estomac est légèrement dilaté. Sa muqueuse pâle présente un peu l'état

mamelonné.

Le diaphragme remonte il droite jusqu'au bord inférieur de la 4m" côte, il gau-

che jusqu'au bord supérieur de la 5e côte.

Le péritoine est partout un peu épaissi.

Le cacnva est adhérent il la paroi antérieure (ancienne typlllite guérie).

La rate est agrandie, doublée de volume, molle, diflluonte, la capsule ridée.

La capsule surrénale gauche est atrophiée, la droite est normale.

Les uretères sont très dilatés, surtout dans leur partie inférieure.

Les reins sont de grandeur normale. Ils se décortiquent très facilement. Leur

surface est lisse. Sur la coupe, la substance corticale est assez large, relative-

ment pâle, trouble, traversée par des nombreuses stries blanches, jaunâtres. La

substance médullaire est hyperémiée.

La vessie est petite, fortement contractée. Elle est remplie d'un liquide trou-

ble séro-purulent, contenant passablement do sable urinairc. La muqueuse est

fortement hyprrémiée; elle présente un aspect sale, jaune, bleuâtre. La paroi

' est très épaissie et présente également sur la coupe un aspect sale, jaune grisâ-

tre.

184 nouvelle iconographie de la salpethière

Examen microscopique.

(Fait à l'Institut pathologique).

Langue. L'examen microscopique de la langue démontre qu'il la moitié

LI roi Io IL iiiuseti 1,t [tire est tout à fait normale. Les striations longitudinales et trans-

versales sont très nettes et distinctes. A la moitié gauche les fibres musculaires

sont amincies. Le sarcolème est partout bien distinct, mais la striation transver-

sale a tout à fait disparu. La striation longitudinale est par places encore visible,

mais très peu nette. Les noyaux ne se voient pas distinctement. On trouve seu-

lement par ci par la directement au-dessous du sarcolème des petits amas de

pigment qui indiquent encore les restes des noyaux. Le proloplasma est forte-

lI1entgranllleux Les granulations sont très petites, ne se dissolvent pas dans

l'acide acétique. Ce sont donc des gouttelettes graisseuses.

Le tissu adipeux entre les fibres musculaires est fortement développé et évi-

demment proliféré.

Nerfs de la XII paire (1). Celui du côté droit est tout à fait normal. Celui

dû côté gauche, examiné a l'état frais par dissociation, montre que les tubes

nerveux sont amincis. Le plus grand nombre de ceux-ci a subi une dégénéres-

cence graisseuse très prononcée. La gaine de Schwann qui par places, est tout

à fait affaissée, ne renferme que des petites gouttelettes graisseuses, qui se colo-

rent très. distinctement en noir avec l'acide osmique.

Pour, contrôler ce résultat, on pratique sur le nerf de la XIIO paire gauche,

durci dans l'acide osmique, des coupes sur lesquelles ou constate que le tissu

conjonctif interfibrillaire est fortement augmenté, fait surtout appréciable, si on

le compare avec les coupes pratiquées sur le nerf normal du côté droit.

Moelle épinière. - Après avoir été mise dans le liquide (le Millier, puis lavée

dans l'eau courante et durcie dans l'alcool, la moelle épinière présentait ma-

croscopiquement sur la coupe une différence de coloration entre le cordon laté-

ral droit et le reste de la substance médullaire. Tandis que celle-ci avait par-

tout sa coloration verdâtre, celui-là était blanchâtre.

Pour notre examen nous avons pris seulement trois morceaux de deux centi-

mètres de hauteur : un du renflement cervical (a), un de la région/dorsale (b) et

un du renflement lomlnire(c)(I i.40).\hrùs Icsavoir lavés dans de l'alcool à 70°,

puis plongés dans de l'alcool absolu, où ils sont restés une semaine, ils furent pla-

cés dans la cellouline, où ils restèrent huit jours. Enfin ils furent fixés sur des

bouchons et conservés dans de l'alcool Ù 70°. Les coupes laissaient déjà facile-

(1) Ce nerf a été examiné par le Dr Tilger.

Fin. 49

UN NOUVEAU TYPE D'HÉMIPLÉGIE ALTERNE 185

ment reconnaître à l'oeil nu du côté du cordon latéral droit et du faisceau de

Turk du côté gauche, une région blanchâtre, tranchant nettement sur les par-

ties avoisinantes verdâtres. Cela s'observait dans chacune des coupes des trois

morceaux. Sur les coupes du ronflement lombaire, cette tâche était d'une éten-

due beaucoup moins considérable que sur celles des renflements cervical et

dorsal. Ces coupes ont été colorées par l'bématoxyline, d'après la méthode de

Paal. Au microscope, on ne constata rien d'anormal dans la substance ner-

veuse des cornes antérieures et postérieures, ainsi que dans la substance bilan-

che de la moelle, il l'exception de la partie du faisceau latéral droit qui déjà il

l'oeil nu se distinguait par sa coloration du reste delà substance médullaire.

Ici il existait une atrophie notable des tubes nerveux et même une absence

complète des tubes à certains endroits. Les cellules de la névroglie par contre

étaient augmentées en nombre. Cet état d'atrophie nerveuse et d'hypertrophie

névroglique était surtout manifeste dans les coupes prises sur les morceaux

des régions cervicales et dorsales, tandis qu'elle était beaucoup moins forte,

quoique encore bien distincte, dans la partie lombaire. Outre cette méthode de

coloration, nous avons encore coloré les coupes avec de la nigrosine, substance

surtout favorable pour l'orientation topographique. Nous avons aussi coloré les

coupes avec du carmin boracique. Les lésions que nous venons de décrire

représentaient d'une manière très nette la dégénérescence descendante clas-

sique.

Bulbe rachidien. Comme nous l'avons dit plus haut, le bulbe présentait

déjà à l'oeil nu une atrophie de la pyramide gauche dont l'extrémité supérieure

seule était respectée.

Après avoir été durci et coloré par le même procédé que la moelle, le bulbe

fut coupé en série dont nous donnons dans le dessin ci-joint trois exemplaires.

La coupe n° 3 (Fi-. 50) représente celle qui, passant par le milieu des olives,

donne le trajet des hypoglosses depuis leur noyau au sillon latéral. L'esamenmi-

croscopique démontre dans chacune d'elles l'intégrité de toute la moitié droite du

bulbe, ainsi que des origines de l'hypoglosse gauche, depuis et y compris des

noyaux jusqu'à l'olive, tandis que la région représentée par l'olive gauche, la

pyramide antérieure gauche et le trajet juxta-olivaire de l'hypoglosse est au

contraire détruite par un ramollissement.

Dans les débris de l'olive gauche on constate en effet une prolifération cellu-

laire. Les cellules névrogliqucs sont relativement grandes et ont un noyau très

distinct ; quelques-unes ont même deux noyaux ; leur protoplasma est par-ci

Fig. 50 ,

186 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

par-là légèrement coloré en jaune. Dans ce foyer formé seulement de tissu

névroglique, les parois dos vaisseaux présentent une forte infiltration cellulaire.

Ce sont, dans la, membrane externe des petites cellules rondes, se colorant

fortement par le carmin et dans les membranes moyenne et interne des cellu-

les rondos et fusiformes, indiquant évidemment une inflammation formative

(voir Fis. 51).

Ces lésions s'observent surtout dans

quelques artères, situées entre l'olive et la

pyramide, artères dont la lumière est obli-

térée par l'épaississement de la paroi.

La iirnlifénilioiude la membrane adven- 1

lice s'observe aussi au tour des veinules, (pu \

semblent atteintes de périphlébite noueuse.

Quelques-unes de celles-ci sont oblitérées

par des thrombus rouges contenant du pig-

ment brunâtre. Enfin les capillaires sont

aussi en partie oblitérés surtout au niveau

du raphé et de son bord gauche.

Cet exposé anatomique vient donc confirmer les données fournies par

l'examen clinique. Il s'agissait en effet d'un foyer de ramollissement bien

limité à l'olive gauche et à la pyramide gauche, ramollissement dû à une

endarlérite chronique oblitérante, ayant détruit la majeure partie des ra-

cines de l'hypoglosse gauche.

Telle est la lésion, qui a donné lieu à une hémiplégie alterne des mem-

bres du côté droit et de la moitié gaucho de la langue. Notons la contrac-

ture précoce des membres paralysés el la dégénérescence descendante du

faisceau pyramidal, symptômes et lésions qui existaient déjà le onzième

jour de l'ictus apoplectique.

Fig. 51

VÊTEMENTS ET APPAREILS PROTECTEURS ÉTRANGES

PORTÉS DE JOUR ET DE NUIT PAR UN DÉGÉNÉRÉ PERSÉCUTÉ

PAR

LE FILLIATRE

Ancien interne- des asiles de la Seine, 1

Lauréat de la Faculté de médecine de Paris.

[L'observation suivante a été l'objet d'une communication faite en mars

1895, à la Société médico-psycboiogique, où le malade a été présenté. Le

résumé que nous en donnons ici, servira d'explication aux curieuses pho-

tographies inédites, reproduites ci-après.]

Edgard B... âgé de trente-huit ans, né à la Haye-Descartes (Indre-et-

Loire), ne parait pas avoir de charge héréditaire soit du côté paternel, soit

du côté maternel.

Antécédents personnels . - Né à terme à la suite d'un accouchement

normal, il marche à neuf mois; sevré à onze mois il parait assez intelli-

gent jusqu'à l'âge de sept ans. A partir de cette époque son père l'envoie

à l'école où ses maîtres n'ont jamais rien pu faire de lui : c'était un esprit

très distrait.

De treize ans jusqu'à trente-quatre ans Edgard B... est d'un caractère

des plus irritables ; au lieu de continuer sa profession de mécanicien, il la

quitte, à la suite d'une légère attaque de rhumatisme articulaire aigu, pour

prendre celle de marchand de nouveautés où il fatiguait tout autant; il

entre alors successivement dans différentes maisons de nouveautés à Sur-

gères chez son oncle, à Saintes, à Angoulème, à Bordeaux, ne se trouvant

jamais bien là où il était ; finalement il s'établit quincaillier après avoir

été tour à tour mécanicien et marchand de nouveautés.

Jusqu'à trente-quatre ans, sauf cette légère attaque de rhumatisme, il se

porte bien, ne ressent aucune douleur et fait même comme quincaillier de

bonnes affaires.

Vers cette époque, il ressent les « épreuves du pincement », il se trouve

lassé par l' « impulvérisation », il est pris de névralgies siégeant sur toute

188 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

la tête, sur le trajet des arcades dentaires, sur le devant et sur le derrière

de la poitrine.

Jusque-là (fin mars 1892), il n'avait jamais porté de préservateurs sur

le corps.

A peu près à la même époque où il ressentait ces douleurs, il croit avoir

hérité d'un cousin mort en Amérique, il se décide alors à partir pour

l'Amérique (mai 1892), pensant se faire rendre ainsi son pseudo-héri-

tage.

Quelque temps après son arrivée en Amérique, il quitte la maison d'é-

lectricité où il travaillait, sous prétexte que le fils du patron lui en voulait.

Obéissant ensuite aux « influences » (hallucinations auditives), il se pro-

mène de ville en ville et finalement revient en France où ces mômes « in-

fluences » lui apprennent qu'il a hérité d'un M. X. dont il est le fils pu-

tatif.

Un mois après son arrivée à Paris, il va trouver le commissaire de police

de son quartier afin de savoir si le procureur cle la République ne l'aurait

pas chargé de lui remettre une réponse au sujet de ses nombreuses récla-

mations.

Du commissariat, à cause de son équipement étrange, il nous est envoyé

directement à l'Infirmerie spéciale du dépôt.

En somme, Edgard B... est un déséquilibré avec des idées de persécution,

idées de grandeur, troubles de la sensibilité générale, et dont le délire ne

présente pas d'évolution systématique.

Voyons maintenant le côté le plus curieux de l'observation d'Ed-

gardB... : sa mise singulière et comment et pourquoi notre malade a été

amené à se harnacher de la sorte.

Un mois avant son départ pour l'Amérique (avril 1892), il portait déjà

un plastron dorsal et un plastron sternal en caoutchouc pour s'isoler des

« causes extérieures ». C'est également pour se protéger contre ces mêmes

causes extérieures qu'il porte nuit et jour des morceaux de porcelaine sur

le devant de la poitrine et qu'il avait fait creuser et cimenter dans son jar-

din un trou cylindrique dans lequel il se incitai ! , pendant plusieurs heu-

res de la journée, complètement nu. Une fois dans ce trou il en fermait

la partie supérieure au moyen d'une cloche à melon et y restait tant que

le soleil donnait sur la cloche.

Pendant les premiers mois de son arrivée en Amérique il ne portait que

son plastron dorsal, son plastron sternal et ses morceaux de porcelaine.

Huit mois après son arrivée en Amérique, les douleurs » de l'entre-côte

et du fiel » augmentant, il augmente les couches isolantes en se fabriquant

d'abord une première cuirasse en tôle, formée comme celle en cuivre, qu'il

NOUV. ICONOGR. DE LA SALPii'IFIÎH4 h.

T VIII Pt.. XXI'\{ a XXX.

ROTONDE ET CUIRASSE PROTECTRICES EN CAOUTCHOUC

ponces par un aliéné persécuté.

L. B ATT AILLE ET C"

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Nouv Iconook, Ul : la SALI·Cvi·11NF T. ]IL X"X ! t xxxii.

CUIRASSES DE CUIVRE, DE CAOUTCHOUC ET DE PAPIER

ponces par un aliéné persécuté.

VÊTEMENTS ET APPAREILS PROTECTEURS ÉTRANGES 189

portera plus tard, de deux demi-cylindres de tôle, lui couvrant le clos, la

poitrine et une partie de l'abdomen.

La douleur de rentre-Côte h persistant, il la double bientôt d'une se-

conde cuirasse en papier blanc verre, le papier blanc verre servant à la

fois à renforcer les couches isolantes et à former avec le caoutchouc et la

tôle un excellent préservateur contre les causes extérieures. Sa cuirasse

en tôle, il la portail jour et nuit; la cuirasse de papier étant par trop

épaisse pour le jour, il ne la mettait que la nuit sur sa cuirasse en tôle.

Cette cuirasse en papier l'oblige, dit-il, à abandonner le lit et les draps,

pour se coucher' sur sa descente délit où il se trouve plus à l'aise et où

il souffre moins que sur son lit, le lit n'étant pas un isolant convenable.

A cette même époque, pour calmer ses douleurs de tête, il garnit de

papier de verre son bonnet pour la nuit et sa casquette pour le jour; puis

les douleurscontinuant, il ajoute successivement une, deux, trois et quatre

plaques de tôle au papier verre qui recouvre le fond de sa casquette, qui,

celle-ci, arrive à atteindre ainsi le poids de 3 kilogrammes. Quelques jours

avant son départ d'Amérique, de peur que les douleurs augmentent par le

fait de la traversée, il se confectionne une solide cuirasse en caoutchouc,

couvrant tout le torse et les épaules, pesant 8 kilogrammes passés et une

lourde pèlerine en caoutchouc, qu'il appelle sa rotonde, pesant 4 kilo-

grammes. \

Les planches ci-jointes nous en donnent une excellente idée. (Voy. Pl.

XXIX, XXX, XXXI et XXXII.)

La cuirasse en caoutchouca été faite avec une matrice de pâtissier, c'est-

à-dire un moule en caoutchouc très épais servant à y couler des fondants.

Il met cetle fameuse cuirasse,en caoutchouc, pour la première fois, la

nuit, sur le bateau, mais sans la porter dans le jour ; quant à sa rotonde

il la porte jour et nuit. ,

Il avait remarqué que depuis le moment où il portait tous ces isolants,

son corps était moins sensible aux douleurs ; il en conclut due la diminution

d'intensité des douleurs était due à son système d'isolement contre les

causes extérieures.

Arrivé à Paris, le 15 février 1894, il porte pendant le jour :

1° Son plastron de caoutchouc dorsal ; <- ,

2° Son plastron de caoutchouc sternal ; .

3° Un morceau de porcelaine enveloppé dans du papier collé, au-devant

des bronches ; ' .

4° Plusieurs couches de papier collé, au-devant de la poitrine ;'

5° Une cuirasse de fer-blanc qu'il remplace cinq mois après son arrivée

en France, par la cuirasse en cuivre.» IL préfère le cuivre à la tôle, parce

190 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTR1ÈRE

y*

que le cuivre est meilleur isolant, et se moulant plus facilement, forme

un vêtement plus coquet.

Le poids total de cette cuirasse est de G kil. 1/2.

6' Des genouillères en cuivre formées chacune d'une plaque de cuivre

entourée de papier collé. Remarquons qu'il n'emploie pas de papier filtre

ou de papier buvard, ceux-ci étant de nouveaux isolants.

7° Sa rotonde par-dessus le tout, pesant, comme nous l'avons déjà vu,

4 kilogrammes.

8° Enfin, comme coiffure, sa casquette dont le fond est garni de plusieurs

plaques de tôle et- pesa ni près de 1 kilogramme.

Pendant la nuit, il conserve sur son corps tout ce qu'il porte le jour;

mais, comme a pendant le sommeil, les causes extérieures ont plus de

prise sur vous », il renforce les couches isolantes de sa fameuse cuirasse en

caoutchouc, pesant 8 kilogrammes passés, et se couche par terre sur un

matelas, dans la position assise, le tronc appuyé de préférence dans

une encognure de sa chambre, pour que les murailles puissent lui ser-

vir de protecteurs.

Il s'isole en outre la tête, le tronc et les cuisses avec trois demi-cylindres

en cuivre, de 1 centimètre d'épaisseur sur 40 centimètres de profondeur,

GO centimètres de largeur, et placés de la façon suivante : Un cylindre pla-

cé de champ, dans l'encognure, contenant l'oreiller sur lequel reposent

la tète, le cou et le dos; les deux autres demi-cylindres bout bout, l'un

au-devant du thorax et de l'abdomen, l'autre couvrant les membres infé-

rieurs. Tous les soirs, comme il ne pouvait pas arranger seul tout cet équi-

pement, il priait une de ses voisines de lui aider.

Le 24 novembre 1894, cinq jours avant son arrivée à l'Infirmerie spé-

ciale, il constate que ses douleurs de tète, de l'entre-côte et des jambes

augmentent. Il se fait alors construire un casque en cuivre de 1G francs,

pesant 2 kilogrammes auquel il ajoute, la nuit, un masque en plomb

pour le protéger contre les douleurs de l'angle de l'oeil, origine, d'a-

près lui, du rhume de cerveau.

Depuis qu'il porte son casque et son masque, ces douleurs ont disparu.

Contre les douleurs de « l'entre-côte » et des épaules, il se décide à por-

ter en plein jour sa cuirasse en caoutchouc double au niveau « du fiel »,

un plastron de papier collé et au niveau de chaque épaule, un brassard en

plomb, les deux pesant près de 2 kilogrammes. '

Ainsi donc, en nous résumant dans ce tableau ci-dessous, nous arrivons

à trouver, comme poids total de son équipement, le chiffre de 29 kil.

ICI).

\1

VÊTEMENTS ET APPAREILS PROTECTEURS ÉTRANGES 191

LES PEINTRES DE LA MÉDECINE

SAMUEL VAN llOOGST RAATEN

- (école hollandaise)

par

- - HENRY MEIGE.

La peinture de l'Ecole Hollandaise mérite, à plus d'un titre, d'attirer

l'attention de la critique médicale. Ses artistes, observateurs consciencieux

et exécutants habiles, ont adapté leur talent à la représentation de toutes

les scènes de la vie humaine, et, tout en s'abandonnant parfois à leur fan-

taisie joyeuse ou à leur verve satyrique, ils sont restés, dans un irrépro-

chable réalisme, toujours fidèles à la nature et à la vérité.

Aussi, lorsqu'ils ont entrepris de peindre les difformités, les maladies

ou la mort, leurs oeuvres, indépendamment des rares qualités de compo-

sition et d'exécution qui les distinguent, sont-elles toujours des docu-

ments du plus haut intérêt pour le médecin qui y retrouve l'exacte repré-

sentation de la réalité.

Ayant eu l'occasion, dans le cours de ces dernières années, dé visiter

en détail plusieurs des grands musées de l'Europe, j'ai relevé dans cha-

cun d'eux, ainsi que dans quelques collections particulières, tous les

tableaux, des maîtres hollandais ou llamands dont le sujet pouvait avoir un

intérêt médical.

De la plupart, j'ai pu, grâce à l'obligeance des directeurs des musées,

me procurer des photographies qui, accompagnées d'une description ou

d'un croquis faits de visu, donneront, je l'espère, de ces oeuvres d'art un

aperçu suffisant.

Les sujets qui' peuvent intéresser le médecin sont très variés. Les uns

relèvent de la médecine proprement dite, les autres de la chirurgie. Tan-

tôt il s'agit de scènes de consultations, tantôt d'opérations, tantôt d'accou-

chements. Dans tous ces cas, la manière dont l'artiste a rendu l'expression

du malade et des médecins qui le soignent prèle à l'analyse. Les accessoires

obligés de toute scène médicale méritent aussi souvent d'être étudiés au

détail. En maintes circonstances, les peintres ont introduits dans leurs ta-

bleaux des personnages accessoires, infirmes ou défigurés par la maladie;

LES PEINTRES DE LA MÉDECINE 193

souvent même ils ont reproduit des difformités, dont ils ignoraient la na-

ture pathologique. Enfin les représenta lions de cadavressont innombrables.

La critique médicale de tous ces documents, loin d'amoindrir leur valeur

artistique, ne peut que mettre en relief les qualités d'observation de leurs

auteurs.

Les deux tableaux de l'École Hollandaise reproduits et analysés ci-

après, rentrent dans cetle catégorie d'oeuvres d'art.

Le génie incomparable de Rembrandt rayonna d'un si puissant éclat

qu'il fit éclore dans l'entourage du maître, un nombre considérable de

peintures portant l'empreinte de son inspiration et de sa manière, de

vrais chefs-d'oeuvre parfois dont les autenrs forcément relégués au

second plan, sont souvent à peine connus de nom aujourd'hui.

S'il est vrai que ces élèves d'atelier ou ces imitateurs lointains se soient

bornés souvent à pasticher les tableaux du maître, il serait injuste de,les

reléguer tous au rang secondaire de copistes.

Beaucoup d'entre eux ont fait preuve en maintes circonstances de qua-

lités originales, voire même de réel talent. Les,toiles de Gowe'rt Flinck, de

Ferdinand Bol, que possède le Louvre en sont un témoignage. Mais com-

bien d'autres, dont le nom et les oeuvres sont. à peu près ignorés en

France, méritent mieux qu'une simple citation !

Par exemple le musée Boymans, à Rotterdam renferme un Portrait

d'homme (1) signé Carel Fabrilius, qui longtemps fut attribué à Rem-

brandt ; et plusieurs autres oeuvres non signées de cet élève hors pair

passent pour être de la main du maître. Les mêmes méprises sont par-

faitement excusables pour certaines toiles de van den Eeckhout, de Aert

de Gelder, Philips et Salomon de Koninck, etc. qui ont poussé jusqu'à

la perfection l'art d'imiter leur maître.

D'autres ont introduit dans leurs oeuvres quelques louches plus origi-

nales. Nicolas Maas, par exemple, dont le Louvre ne possède qu'un ta-

bleau encore douteux, paraît-il, le Bénédicité (2), se reconnaît,

dans ses nombreuses peintures authentiques conservées en Hollande, par

une prédilection marquée pour le rouge dont il lire les plus heureux

effets (3). C'est là une signature toute personnelle qu'on ne retrouve

pas chez les simples pasticheurs de Rembrandt.

La liste de ces derniers est fort longue ; beaucoup d'entre eux méritent

(1) N°74 du Catal. 1S92.

(2) ? 2454 du Catal. -

(3) Voy. par ex. : La Fileuse, La Rêveuse (Amsterdam), La Servante curieuse (coll.

Siv.), La Songeuse, La Lecture (Bruxelles) etc.

194 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALP-TRIÈIIE

peut être l'oubli de leur nom; mais il serait injuste d'en multiplier le

nombre

On peul faire une exception, par exemple, en faveur de Samuel van

IIoogstraaten, en raison d'un excellent tableau, La Malade, dûment signé

de son monogramme, conservé dans la collection Van der IIoop, au Rijck.

Muséum d'Amsterdam.

Les Ilooostraiteii, comme les Breughel, sont les représentants d'une

de ces familles d'artistes hollandais ou la vocation de peintre se transmet-

tait comme un métier dans les familles, de père en fils.

Le plus ancien, né à Anvers (1), Dirck IIoogstraaten (1596-1640), sim-

ple apprenti chez un orfèvre, se fil d'abord remarquer par son adresse à.

ciseler l'argent. s'occupa bientôt de gravure, puis de peinture. Ses

tableaux d'un dessin correct et d'un vif coloris sont rares aujourd'hui.

Son fils, Samuel van IIoogstraaten, né et mort à Dordrecht (1 G27 -1 (78),

fit ses premiers essais de peinture dans l'atelier de son père, et devint

ensuite l'élève de Rembrandt. Rapidement il acquit la notoriété dont il

était digne, voyagea beaucoup, en Autriche où l'empereur Ferdinand

voulut l'attacher à sa cour, en Italie, en Angleterre, vendant fort cher ses

tableaux, enfin il revint se fixer dans sa ville natale où il ouvrit un atelier

très fréquenté, et mourut prévôt de la Monnaie.

Il peignait dans tous les genres, tableaux d'histoire, portraits, paysages,

natures mortes, etc. ayant hérité de son père la correction du dessin et

la fraîcheur du coloris, et appris à l'école de Rembrandt l'heureuse dis-

tribution des lumières et les mystères des clair-obscurs.

Jean Iloogslràalen, son frère, s'adonna également à la peinture et devint

membre de l'Académie des beaux-arts de Dordrecht (1649).

\Un de leurs neveux, David van Iloogstraaten, d'abord médecin à Dor-

drecht, philologue érudit, devint professeur, puis correcteur à l'Ecole

latine d'Amsterdam. Il a laissé plusieurs traductions et dictionnaires

longtemps renommés.

De cette famille laborieuse, Samuel van Hoogstraalen est le représentant t

le plus connu.

Il a fait preuve en peintured'un certain talent ; ce fut de plus un lettré

et un esprit fort cultivé (2).

(t) IIoogstraaten ou Iloogslncten est le nom d'une ville de la province d'Anvers, où

est né, vers la fin du XV. siècle, un controversiste, Jacques van Iloogstraaten, prieur

des dominicains de Cologne, célèbre par ses écrits passionnés contre la Réforme.

(2) On a de lui une Relation en vers de son voyage en Italie. Un Traité sur la pein-

ture ; un ouvrage curieux intitulé Le monde éclairé et le monde aveugle.

NOUV ICONOGR DF LA SALYI : THIFRF T VIII PL XXXIII

LA MALADE

(La Cllaiotiltse.)

Tableau de S \MUEL V : v f-Ioccs l'I2 ? 1'l'E

au Rij', ? 111<;lI11l d'Amsterdam.

L BATTAILLE 6T l" "

FOITfoIJRC,

LES PEINTRES DE LA MÉDECINE 195

Son nom est presque inconnu en France où n'existe an Louvre aucune

oeuvre de lui. Le nombre des tableaux qui peuvent lui être attribués avec

certilude est d'ailleurs assez restreint. Le musée de la Haye en possède un,

inti tulé Jeune dame se promenant dans la cour d'une maison de distinction (-1 )

helle.peintùre architecturale, majs frôideret vide. Il,) a deux' tableaux de

lui à Vienne; l'un, daté 'de 1652 ? représente une vue d'une place (là

Dordrecht. . ^-r ?

En flngleterre,'oiI van. Hoogstraaten paraît avoir séjourlréwssez long-

temps, plusieurs tableaux lui sont également attribués..

A Amsterdam, le Rijks-Museuni possède trois tableaux de S. van Hoogs-

Iraalel1 : ' .' ' . · .

Le Portrait de MaUhoeus van den BI : ouck, conseiller de la Compagnie des

Indes (2), La Malade; et Le Convive indigne, ce dernier sans signature,

attribué aussi â Eeckhout, ou simplement à L'Ecole'de Rembrandt.

La Malade (3) est -une peinture de premier ordre. Bien que signée du

nom d'un élève de Rembrandt, il semble qu'on y retrouve' la manière

de -L Steen clans l'agencement de l'intérieur éi des personnages, et la dis-

tinction de'Melzu dans les détails de l'exécution : ? .. , ..

La scène se passe dans une grande chambre aux tentures. sombres, com-

muniqnanLa'gauche par plusieurs degrés avec une. enQlac1e' de pièces. La

dernière, dont on ne voit qu'une partie dans l'encadrement d'une' porte,'

est pleine de lumière et richement décorée : on'y distingue la moitié

d'une cheminée ci colonnes avec des chenets de cuivre. La. chambre est

nue. Au fond, par une fenêtre ronde grillée on aperçoit plusieurs tableaux

suspendus aux murs d'une galerie sombre. A droite, un grand lit ci rideaux

verts, légèrement entrebâillés, laisse voir la blancheur des .draps.et des

oreillers. (III,Wa\111)., i ( . . . , '

Deux personnages seulement anime)1L cel intérieur un peu froid : /unë

jeune femme, la,nialadcr et un homme entre deux'ages,' le 'mé-

c1eci11 - debout derrière. elle. , . ? ...

La malade.est assise, une chaufferette sous les pieds,' le coude gauche

appuyé sur une table,' couverte d'un .lapis'rouge .à ornements noirs et

blancs, ;avec une serviette 'blanche, fine fiole et une sorte de panier : Ses

avant-bras sonl nus et elle croise nonchalamment ses mains sur sa taille;

(1) No l."i3 du Cat. l3redius (1801). Il. 2.\I : i, L. 1.10. Le pendant de ce tableau a été

vendu Il Londres en 1891.

(2) No G91 du Cat. Bredius (<S91). Legs L. Dupper. Très bon portrait sur un fond de

marine.

(3)N° G'J2 du Cat. Bredius (1891). II. 0,6'7. L. 0,53. Signé S. v. IL- Vendu en 1S33

8M llorill3. Collection' van der Iloop.

196 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

regardant en face, dans le vague. Elle est vêtue d'une robe bleu clair

et d'un caraco cle pique jaune bordé d'hermine ; un tablier a bavette d'une

étoffe blanche légère cache toute la moitié gauche de sa jupe. Sa tête est

prise clans une cornette blanche. A ses pieds, un chat est accroupi.

Derrière la malade et derrière la table, se tient debout le médecin, vêtu

de noir, une toque noire sur la tête. La tête levée, de' trois quarts, il

regarde le contenu d'une fiole qu'il élève de la main gauche à la hauteur

de son mit ; sa main droite qui tient des gants est appuyée sur sa poitrine.

Rien de plus.

De cette composition très simple se dégage un charme infini.

La pose de la jeune femme est pleine d'abandon el de nonchalance.

Son visage pâle, aux- traits doux et réguliers, ses yeux rougis témoignent

des mauvaises nuits passées sans sommeil.

Quel mal mystérieux est venu donner aux joues de cette belle personne

une si intéressante pâleur, ai tout son corps un tel alanguissement ?

C'est ce que le médecin, d'un air soucieux, cherche à pénétrer au travers

de la bouteille révélatrice. La lumière qui diffuse ses pâles rayons sur le

visage de la belle langoureuse, se joue en reflets dorés et on Iransparences

rougeâtres dans le contenu de la fiole uroscopique : contraste brutal qui

pourtant n'a rien de choquant, tant est noble et distinguée l'expression

des deux personnages.

Les scènes de ce genre ont été fréquemment reproduites par les peintres

hollandais. J. Steen, D. Teniers, G. Dou, etc., chacun à sa manière, les ont

traitées magistralement. Le médecin urologue jouissait alors d'un crédit

considérable. Comment n'aurait-on pas eu foi en l'habile hommequi, d'un

simple coup d'oeil, sans réactifs, sans instruments, souvent môme sans

interrogatoire, diagnostiquait la maladie avec autorité et instituait d'em-

blée son traitement ?

Le médecin de Van Uoogstraaten est, à n'en pas douter, un urologue

éminent; comme celui qui soigne la Femme hydropique de Gérard Dou. Il

pince les lèvres, cligne de l'oeil et fronce le sourcil de la bonne manière.

C'est un maître assurément. Ses clients habitent cle riches demeures ; lui

même est très soigneux de sa personne. Cependant son âge lui donne accès

auprès des femmes jeunes et belles, et il recueille leurs confessions.

Or, ce s'ont souvent des secrets bien délicats que révèle le conlenu de

ces fioles mystérieuses.

Nous serions mal en mesure d'en pénétrer le sens, si tous les artistes

's'étaient bornés, comme Van IIoogstraaten, à représenter seulement la ma-

lade et son médecin, sans personnages secondaires.

Mais parmi les peintres hollandais, il en est qui tout en reproduisant

avec hardiesse tout ce qu'on voit de la vie humaine, réservent encore un

/

. LES PEINTRES DE LA MÉDECINE ' 197

coin sombre-de leur tableau pour peindre ce qu'on ne voit pas, ou ce que

l'on feint de ne pas voir.

Ces audacieux ne dissimulent guère le diagnostic.

J. Steen place dans ses Visites du médecin de La Haye ou de Munich un

amour symbolique sur le coin d'une armoire on d'une cheminée, ou bien

il accroche à la muraille un tableau représentant des Centaures enlevant

des femmes nues, ou encore, dans les fonds, il laisse entrevoir quelque

vieille commère plaisantant un beau jeune homme qui sourit d'un air

entendu.

Schalken, derrière son Médecin empirique de la Galerie d'Aremberg, à

Bruxelles, cache mal un jeune garçon dont le geste trop significatif rensei-

gne amplement sur la cause de la maladie. Le médecin lui-même a grand

peine à garder son sérieux, et la plupart de personnages présents à la con-

sultation ont aussi des sourires équivoques ; seule, la malade semble trou-

ver la plaisanterie déplacée. -

Richard Brakenburgh est plus réaliste encore. L'attitude de sa malade

du Musée Boijmans, à Rotterdam, laisse facilement deviner la nature du

mal dont elle est atteinte.

Je ne fais que rappeler ces scènes de malades fréquemment reproduites

par les peintres hollandais et dont chacune sera le sujet d'une étude par-

ticulière.

Presque toutes sont considérées comme représentant des jeunes femmes

atteintes du « mal d'amour ».

Par comparaison avec les oeuvres analogues traitées par ces artistes plus

explicites que S. van Hoogstraaten, on est conduit à penser que La Malade

de la collection van der Hoop est de celles pour qui J. Steen a écrit cette

sentence :

Hier baat geon medicijn

Want het is minne pijn

Ici la médecine ne peut rien

Puisque c'est le mal d'amour.

« Mal d'amour », « fièvre d'amour », « maladie virginale », « ictère

blanc », « fièvre blanche », « pâles couleurs », « mal de langueur»,

« cachexie des jeunes filles », telles sont les principales dénominations cle

cette affection pour laquelle Jean Varandal, professeur à Montpellier, a

proposé le premier, en 1G15, le nom de « chlorose », maladie qui se dé-

veloppe, dit-il, « chez les jeunes filles les plus nobles et les plus belles,

chez les veuves ou autres, vivant dans l'abstinence de tout rapport sexuel. »

C'était déjà l'opinion d'Hippocrate et de Galien pour qui les « couleurs

verdâtres » étaient dues à la rétention du sang des règles, doctrine qui

fut admise sans conteste par les médecins du Moyen Age, de la Renais-

Vii{ 13

r

198 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

sance et jusqu'au XVIII6 siècle. Les études hématologiques récentes sont

venues modifier cette conception. La « cachexie virginale » est considérée

aujourd'hui comme étant sous la dépendance d'une altération des éléments

figurés du sang. C'est, pour employer le mot- un peu rébarbatif, mais

très précis -de M. Gilbert, une « hypoplasie angiohémalique ».

Voilà sans doute le diagnostic que le grave urologue à toque' noire

cherche à lire au fond de la fiole. Le liquide qu'elle contient a bien le ton

brun rougeâtre qu'il n'est pas rare d'observer dans l'urine des chloroti-

ques ; mais on peut douter que, par cet examen sommaire, le docteur re-

connaisse la présence des deux pigments caractéristiques, l'urobiline et

l'urohématine. - -

Que ne regarde-t-il plutôt le visage et le maintien de sa jeune cliente ?

Cette pâleur d'albâtre, ce teint de « cire vieillie », ces yeux humides et

fatigués, ces lèvres pâles, ces mains blanches et ces bras amaigris, cette

sensation de brisement du corps que l'on devine et celte rêverie que rien

ne distrait, voilà plus de symptômes qu'il n'en faut pour être édifié sur la

nature du mal. Et Samuel van lioostraaten a rendu tous ces détails avec

une remarquable expression de vérité, aussi bien dans la ligne que dans

la couleur.

Sa malade est une chlorotique.

Elle en a « les pâles couleurs », l'amaigrissement modéré, la fatigue

extrême, et l'on suppose bien qu'elle en a aussi l'état mental : la torpeur

des idées, et les rêvasseries obsédantes. C'est bien le mal de langueur, dont

la cause est souvent toute psychique, mal d'amour contrarié, si l'on veut

en croire Hippocrate qui avait déjà enseigné le remède.

Si, d'après un diagnostic fait sur peinture, il est permis de porter un

pronostic, on peut dire qu'il ne sera pas trop grave, à condition que la

bouteille uroscopique révèle au savant docteur le traitement efficace.

W. Burger, qui a décrit le tableau avec éloges (1), émet des doutes sur

la perspicacité du médecin. « Ce médecin là, dit-il, n'est pas si -subtil que

les médecins de Jan Steen, et il y a chance qu'il ne devine pas la maladie ».

Assurément, le praticien de Van IIoogstraalen n'a pas la douce bonho-

mie ni la compatissante ligure de son pendant du musée Van der Hoop (2).

Mais rien ne prouve qu'il soit plus ignorant. Il a d'ailleurs affaire à un

cas beaucoup plus grave. '

La Malade de J. Steen, bien qu'elle appuie nonchalament sa tète sur

un oreiller, et qu'elle abandonne mollement son bras au docteur, n'a pas

l'air bien dangereusement atteinte.

Son teint n'est pas inquiétant, ses yeux pétillent de malice, et ses lèvres

(1) W. Burger, Les musées de Hollande, t. II, p. 53.

(2) J. Steen, La Malade. Amsterdam, n° 1311 du Catal. Breius.

LES PEINTRES DE LA MÉDECINE 199

encore rouges sourient à demi. Malade d'amour,elle l'es t. peut-être, elle aussi,

mais pas de la même façon. Le médecin parti, vienne le remède absent,

elle décrochera la guitare pendue à la muraille el se mettra à chanter.

Tel l'est pas le cas de la triste cliente du médecin de S. van Iloogstraa-

ten. Ses lèvres décolorées ne sourient pas, son oeil est perdu dans une

rêverie maladive, el son pâle visage révèle une atteinte profonde. La ca-

chexie chlorotique a commencé son oeuvre de lent dépérissement.

Encore moins peut-on la comparer a d'autres « malades d'amour », chez

qui le mal n'est pas souleiiienlpsycliique, mais s'affirme nettement comme

la conséquence physiologique d'un « amour dont la flamme a été couron-

née ».

Jan Steen, dans plusieurs de ses tableaux, laisse aisément deviner que

la maladie suit un cours tout naturel. Schalken, 13raclcenburg ne dissimu-

lent même pas la proéminence caractéristique de cet « étal intéressant ».

Entre ces fantaisies réalistes et la tenue sévère et distinguée de la ma-

lade de Van Moogstraaten, il n'y a pas de rapprochement possible.

S'il n'était pas téméraire de proposer des diagnostics précis pour les

nombreux tableaux intitulés vaguement : La Malade on pourrait, ne fut ce

que pour faciliter les classifications, nommer celui de Samuel van Iloous-

taaten La Chlorotique.

Le Convive Indigne (1) est une importante composition religieuse qu'en

raison de l'absence de signature et de tout caractère personnel, on ne peut.

attribuer avec certitude à Samuel van Iloogstraaten. Maison peut affirmer

il coup sûr qu'elle a été exécutée sous l'influence de Rembrandt, et-qu'elle

ne serait pas indigne de ses meilleurs élèves.

Tout l'intérêt médical de ce tableau réside dans l'altitude et la physio-

nomie d'un personnage ligoité qu'emportent plusieurs hommes, et qui

mérite d'être rapproché des figurations analogues où le ligolté était selon

la croyance du temps, « possédé du démon », autrement dit en proie à

une crise d'hystérie.

Les analogies sont assez frappantes pour qu'une photographie de ce ta-

bleau ail été classée parmi les documents supplémentaires que Charcot et

Paul Bicher avaient réunis il la Salpêtrière, après la publication de leur

volume sur les Démoniaques dans l'Art.

Le document est resté inutilisé, faute do renseignements.

Une récente visite au musée d'Amsterdam m'a permis de voir de près

l'oeU\ re en question et, si j'ai pu me convaincre qu'il ne s'agit pas d'une

(t) N" G90 du 'canal. llredius (1891), II. 1,12. L. 1,06, Fig. 0,97, provient du

musée de la Haye, 1808, Acheté en 1802 comme Eeckiout.

200 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊT1UÈRE

figuration de démoniaque selon le type classique, il m'a paru que Le Con-

vive indigne pourrait être placé à côté des possédés justiciables cle la criti-

que médicale.

La scène est empruntée à un passage des Evangiles, selon St-Malhieu,

(Chapitre XXII). .

1° Jésus, parlant encore en parabole, dit : . ..

2° Le royaume des cieux est semblable à un roi qui fit les noces de son fils.

ao Il envoya ses serviteurs pour appeler aux noces ceux qui y étaien conviés ;

mais ils refusèrent d'y venir.

'1° Il envoya encore d'autres serviteurs avec ordre do dire aux convies : J'ai

préparé mou festin, j'ai l'ait tuer mes boeufs et tout ce que j'avais fait engrais-;

ser : tout est prêt, venez aux noces.

5° Mais il ne les écoutèrent pas et s'en allèrent, l'un il sa maison des champs,

l'autre à son négoce. '

6° Les autres se saisirent de ses serviteurs et les tuèrent, après, les avoir

accablés d'outrages.

7° Le roi l'ayant appris, fut irrité, et ayant envoyé ses armées, il extermina

ces meurtriers, et brûla leur ville. o. 1

8° Alors il dit ;f ses serviteurs : le festin des noces est prêt, mais ceux qui y

avaient été appelés n'en ont pas été dignes. '

9° Allez donc dans les carrefours, et appelez aux noces tout ceux que vous

trouverez.

10° Et ses serviteurs se répandirent dans les rues, rassemblèrent tous ceux

qu'ils trouvèrent, bons et mauvais, et la salle des noces fut remplie de convives.

11° La roi entra ensuite pour voir ceux qui étaient il table; et il vit un

homme qui n'était point revêtu de la robe, nuptiale...

12° Et il lui dit : Mon ami, comment êtes vous entré ici sans avoir la

robe nuptiale ? Et cet homme ne répondit rien.

13° Alors le roi dit il ses serviteurs : Liez-lui les pieds et les mains, et

jetez-le dans les ténèbres extérieures ; c'est la qu'il y aura des pleurs et des

grincements de dents.

1 ? Car beaucoup sont appelés, mais peu sont élus.

Telle est la donnée. Voyons maintenant comment l'artiste l'a comprise.

La scène' représente la salle du festin (i't. XXXIV).

Au premier plan, et en pleine lumière, debout, de profil, dans une at-

titude majestueuse, se tient le Roi, sur lequel l'attention est attirée dès

l'abord. Figure noble, à traits réguliers, barbe blanche entière et. longs

cheveux retombant en boucles sur le cou. Il est coiffé d'un épais turban

blanc, vert et or, surmonté d'une petite couronne d'or, ornée de pierre-

ries. Sur le côté, une grosse pierre précieuse maintient une aigrette blan-

che rejetée en arrière.

Son costume est somptueux : une robe blanche brodée d'or tombant jus-

Nouv ICUN041t UE LA SALPTJ(It.IH : . T. VIII. PL. XXXIV.

« LE CONVIVE INDIGNE O

(Ecole de Rtllllbrllllllt.)

au kiwi; Muséum d'Amsterdam.

L BATTAILLE ET C"

LES PEINTRES DE LA MÉDECINE 201

qu'à la cheville bordée d'hermine aux poignets, serrée au-dessus de la

ceinture par une écharpe verte et bleue à glands d'or. Sur les épaules, un

lourd et long manteau de pourpre à large bordure d'or et de pierreries,

retenu par une riche agrafe au devant de la poitrine. Aux pieds, des

chaussures également ornées de pierres précieuses.

Le bras et la main gauches sont cachés par ce manteau. D'un geste impé-

ratif, la main droite, qui tient un sceptre d'or, commande l'expulsion du

convive indigne contre lequel un chien aboie en montrant ses crocs.

Cette belle figure royale est traitée avec grandeur et hardiesse. On y re-

trouve, dans tous les détails, l'influence de Rembrandt : les jeux de lumiè- ,

rc largement distribués d'un côté, les clairs-obscurs très profonds ménagés

dans l'ombre, les empalements, et les frottis de brun qui donnent aux

blancs, aux bleus et aux verts une si curieuse valeur. On peut lui re-

procher cependant d'être un peu prétentieuse.

Le groupe de serviteurs qui emporte le convive expulsé occupe tout le

côté gauche de la composition. Il est d'un agencement heureux et d'une

belle couleur.

Au premier plan, deux hommes vigoureux, l'un le dos complètement

tourné et la tète baissée tient les jambes, l'autre, de profil, maintient d'une

main le bras gauche du convive, et de l'autre soutient son épaule droite.

C'est un solide gaillard bien pris dans une sorte de cuirasse rose et or,

une ceinture vert foncé autour des reins ; sa belle tète, encadrée de che-

veux bruns bouclés,, se détache hardiment à côté d'une figure de vieillard

à barbe et à cheveux blancs qui occupe avec plusieurs autres personnages,

dont un nègre, l'arrière-plan de ce groupe très mouvementé et très vivant.

Le convive indigne est enlevé précipitamment les pieds les premiers par

ces serviteurs robustes. Il est vêtu d'une robe brun verdattre larges

manches; sur la poitrine apparaît la chemise entr'ouverte au col. On ne

voit de lui que ses épaules, ses deux bras ligottés au poignet, et à sa tête.

Cette tète, brusquement renversée en arrière, est d'une exécution

magistrale. La pâleur extrême du visage, éclairé de reflets légèrement ver-

dâtres, les yeux qui regardent en haut et en arrière avec une expression

de supplication languissante, la bouche entr'ouverte d'où semble s'échap-

per un dernier appel à la pi lié et à la clémence, tout cela est d'un effet sai-

sissant et commande l'émotion. C'est là qu'est la partie la plus intéressante

de l'oeuvrc. C'est là surtout que l'artiste a fait preuve d'une originalité

bien réelle, abandonnant, sans démériter, les procédés du maître qu'il a

si scrupuleusement suivis pour exécuter la ligure du Roi.

Le reste de la composition est d'un intérêt secondaire. La partie droite

est occupée par deux jeunes enfants aux cheveux bouclés, l'un blond, l'au-

tre brun, deux petits pages souriants qui portent la queue du manteau

202 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

, royal. Devant eux une table avec un tapis, un plat et uqe aiguière renver-

sée. Derrière eux, deux valets affairés apportent des victuailles. Ces der-

nières figures sont asse : f3ncgligées.

Le fond de la toile représente la table du festin chargée de riche vais-

selle. Les convives les plus éloignés sont vus de face, les autres de dos.

Parmi ces derniers, un homme pauvrement vêtu se retourne d'un air

maussade vers l'expulsé. A sa droite, une vieille femme se penche pour lui

parler; ses 3 eux enfoncés sont presque clos : on dirait une aveugle.

Le passage des Evangiles qui a inspiré ce tableau ne permet guère de

croire à première lecture qu'il s'agisse d'une scène de possession. On s'ex-

plique mal cependant la nécessité de faire lier les bras et les jambes d'un

homme pour le mettre il la porto, quand une dizaine de serviteurs vigou-

reux sont là pour se charger de ce soin. Le convive indigne ne s'est pas

prêté de bonne grâce il cetle expulsion inattendue, et il a dû faire une sé-

rieuse résistance comme en témoigne le désordre de ses vêtements.

Or, il faut se rappeler que, dans les figurations religieuses, les possédés

ont souvent les membres ligottés.

J'ai vu dernièrement dans la cathédrale de Malines une Guérison de

Possédé qui fait partie d'une série de vingt-cinq panneaux sur bois,

peints par un inconnu de l'Ecole Flamande du XIV. siècle et représentant

la vie de Saint Bombant. Ce possédé qui est particulièrement intéres-

sant par ses attitudes et son faciès, a les bras et les jambes emprison-

nés dans des menottes en l'et- qui paralysent tous ses mouvements. Je si-

gnale en passant ce document nouveau qui s'ajoute à ceux qu'on a recueillis

sur ce sujet.

Le tigottage du Convive indigne pourrait donc être, il défaut de plus am-

ples renseignements, un argument en faveur de la possession diabolique.

. D'autres détails permettent-ils de supposer que l'auteur du tableau ait

eu l'intention de représenter un possédé ?

La le le est rejetée en arrière, le cou proémine, la bouche est entr'ou-

verte et les yeux renversés vers le haut laissent voir largement le blanc de

la sclérotique. Tout ceci n'est pas en contradiction avec certaines attitudes

des hystériques. Mais la bouche n'est pas crispée, la langue ne sort pas, et

les yeux sont simplement relevés sous la paupière supérieure. Ce n'est pas

l'aspect du visage dans la variété démoniaque de la crise d'hystérie. On

dirait plutôt que le Convive indigne ¡cuL de tomber en attaque En tout cas,

la pâleur du visage, l'abandon de la tète, le renversement des yeux et l'ou-

I verture de la bouche autorisent penser qu'il s'agit d'un ictus nerveux.

Reportons-nous maintenant à la parabole de St-Malhieii :

' On avait convié au repas de noces tout le peuple recruté dans les carre-

fours, « bons ou mauvais » (9.IU).

LES PEINTRES DE LA MÉDECINE 203

Les bons revêtirent de somptueux habits c'est-à-dire témoignèrent

de leur désir d'honorer le Seigneur. Les mauvais n'en firent rien.

Or, « le roi étant entré pour voir ceux qui étaient à table, vit un homme

qui n'était pas revêtu de la robe nuptiale » - un homme qui n'avait rien

fait pour mériter le royaume des cieux (2). -Et il l'expulsa « là où il v a

des pleurs et des grincements de dents » (-13) c'est-à-dire en enfer,

avec les démons.

Il n'est pas inadmissible que l'artiste chargé d'interpréter le passage de

Saint Mathieu, pour bien montrer l'état d'impureté du Convive indigne, ait t

cherché à le représenter comme possédé du démon.

Les paraboles des Evangiles prêtent bien des interprétations. Et celle-ci

n'est en contradiction ni avec le texte ni avec l'esprit du chapitre. La

« robe nuptiale » n'est ici qu'une figure, et le peintre l'a bien compris,

car si l'on voit assis à la table du festin des personnages révolus d'habits

magnifiques, il en est d'autres, - tels que l'homme qui se retourne brus-

quement et sa voisine, la femme aveugle, -- qui portent des vêlements

très vulgaires. Les bons se cachent indifféremment sous le manteau du riche

comme sous la robe du pauvre.

Pour symboliser l'esprit du mal, il fallait en figurer une manifestation

objectivement saisissable ; l'artiste a choisi celle qui de son temps sem-

blait la plus évidente : il a représenté un possédé du diable, c'est-à-dire

une phase de l'attaque hystérique. -

Il lui a répugné sans doute de représenter dans une scène aussi impo-

sante les contorsions violentes et la grimaçante mimique des démoniaques,

telles que les peintres flamands, Rubens et Jordaens surtout, les ont repro-

duites si souvent.

Il a été séduit par une attitude moins désordonnée, mais non moins

émouvante, de l'attaque d'hystérie.

Dans cette interprétation hypothétique, il serait hasardeux de s'aventu-

rer et de préciser davantage. Mais ainsi peuvent s'expliquer les analogies

qui rapprochent le personnage du Convive indigne des autres représenta-

tions de possédés.

On doit encore rapprocher la figure du Convive indigne d'une peinture

signée du nom d'un des meilleurs élèves de Rembrandt, le Rêve de Jacob

par F. Bol, an musée de Dresde.

La tôle du Jacob endormi, couché près d'un buisson, les yeux clos, la

bouche demi-ouverte, offre les plus grandes analogies avec celle du con-

vive indigne ; le même modèle semble avoir inspiré les deux peintres, à

moins qu'on ne veuille regarder le tableau du musée d'Amsterdam comme

étant, lui aussi, de la main de F. Bol.

Une telle supposition n'aurait rien d'invraisemblable, F. Bol (IG09-

201 NOUVELLE ICONOGItAI'171G DE LA SALPÊTRIÈRE

4G8'I) et Samuel van lïoogstraaten (1G27-IG78) Jurent contemporains et

travaillèrent l'un et l'autre dans l'atelier de Rembrandt.

Les autres tableaux de S. van lloostraaten ont moins de similitudes

que ceux de F. Bol avec le Convive indigne. Dans le Songe de Jacof¡ en par-

ticulier, outre la ressemblance frappante des deux personnages principaux

(Jacob d'une part, le Convive indigne de l'autre), on retrouve derrière le

dormeur une tête d'enfant qui semble la réplique de celle du petit page qui

porte la queue du manteau royal. Les draperies de l'ange qui se dresse

majestueusement devant Jacob sont aussi traitées dans le môme goût.

La pose un peu prétentieuse de cet ange rappelle enfin l'attitude empha-

tique durci. C'est un reproche dont ne sont pas exempts plusieurs person-

nages de F. Bol, surtout dans ses dernières oeuvres.

En l'absence de signature, et en raison de ces analogies, il est donc per-

mis de supposer que le Convive indigne fait partie de l'oeuvre de F. Bol.

La plus grande réserve s'impose cependant lorsqu'il s'agit d'attribuer un

nom d'auteur aux toiles non signées de l'Ecole de Rembrandt, et l'on com-

prend que le Convive indigne, malgré ses réelles qualités d'ordonnance

el d'exécution, soit resté jusqu'à présent au nombre des tableaux dont

l'anonymat déprécie totalement la valeur.

Le gérant : Louis 13nTrnm.5.

Imp. Vvr Lounuor, 33, rUe des 13a61gnolles,l'aris.

NOUVELLE ICONOGRAPHIE

DE LA SALPÊTRIÈRE

LA LÉSION MÉDULLAIRE

DE -

L'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET

par

GILLES DE LA TOURETTE et MARINESCO.

Nous avons eu l'occasion de faire deux autopsies d'une affection assez

rare, la Maladie osseuse de Paget, et deux fois nous avons rencontré dans

la moelle des lésions qui nous paraissent mériter l'attention des observa-

teurs. Leur description ressortira de l'exposé que nous allons en faire.

La première autopsie a trait au malade dont l'un de nous, avec M. Mag-

delaine, a donné l'histoire clinique dans le numéro de janvier 1894 de la

Nouvelle Iconographie de la Salpêtriè1'e (1).

Il s'agissait d'un homme de 49 ans exerçant la profession de mégissier,

chez lequel l'affection paraissait avoir débuté, huit ans auparavant, par la

jambe droite pour se généraliser ensuite à presque toutes les pièces du

squelette. En effet, il l'inverse de ce que l'on observe généralement, non

seulement la plupart des os longs étaient atteints mais encore les os du

crâne et de la face étaient hypertrophiés. Déplus, les os du tarse des deux

côtés et surtout les 2e et 3e métarcapiens droits étaient beaucoup plus vo-

lumineux qu'à l'état normal. La maladie avait donc eu une certaine ten-

dance à évoluer vers l'acromégalie, ce mot étant pris dans son sens géné-

ral etnon spécial, ou mieux spécifique, applicable l'affection décrite par

M. P. Maire.

Le malade mourut d'asystolie ainsi qu'il arrive si souvent en pareils

(l) GILLES de \ TOUIIETTI : i : r Lcor.ms. Sur un cas d'ostéite déformante de Paget.

Nouv. Icon. de la Satp., n- 1, 1894, p. 1.

vin lk

206 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE'

cas. Pendant la vie, les réflexes rotuliens avaient été constatés normaux.

Il n'avait existé ni troubles des sphincters ni phénomènes sensitifs, objec-

tifs ou subjectifs.

Nous passons sur les résultats généraux de l'autopsie. Nous nous con-

tenterons de faire remarquer que l'examen chimique des os pratiqué par

M. le Dr Cathelineau, chef du laboratoire de chimie de M. le professeur

Fournier à l'hôpital Saint-Louis, montra que la proportion des matières

organiques du squelette qui, par rapport à la proportion des matières

minérales peut varier normalement entre 25 à ! ! 2 p. zoo, n'était plus

dans le cas actuel, pour le tissu osseux sec, que de 18 à 70p. 100, c'est-à-

dire presque moitié inférieure à la proportion normale.

En même temps la chaux était augmentée dans ses combinaisons avec

l'acide phosphorique et l'acide carbonique ; on notait ce fait particulier

d'une forte proportion de carbonate de chaux. Par contre la magnésie

n'entrait que pour une faible proportion dans la composition des cen-

drès.

M. A. Gombault, directeur du laboratoire d'anatomie pathologique de

la Faculté, auquel nous adressons nos remerciements, voulut bien, sur

notre demande, faire lui-même l'examen pathologique des os. Malheureu-

sement les pièces que nous lui envoyâmes étaient déjà sèches, ayant été

préparées en vue de leur conservation dans le musée Dupuytren. De ce

fait M. Gombault ne pût que nous remettre la note suivante :

« L'examen au microscope ne révèle guère que ce que montre très bien

l'examen à l'oeil nu de la pièce sèche. Raréfaction de l'os à la surface,

raréfaction au voisinage immédiat du canal central. Etal compact con-

servé avec raréfaction commençante dans la zone intermédiaire. La raré-

faction superficielle est la plus importante et pénètre très loin. Sur certains

points elle rejoint la raréfaction centrale en sorte qu'il y a des îlots d'os

compact complèlemenls isolés. Cette raréfaction est par endroits très forte

car il existe des régions où l'os l'orme une très fine dentelle à mailles très

larges.

« Il ne semble pas qu'il y ait formation d'os nouveau. Les canaux de

il,ivei-s.5'élai-gisseiit, communiquent les uns avec les autres, mais restent

orientés normalement, c'est-à-dire parallèlement à la longueur de l'os.

On n'en voit pas qui deviennent perpendiculaires soit à la surface exté-

rieure, soit au canal central.

« Etant donnée la préparation déjà subie par les os, on ne peut rien

dire du périoste et de la moelle. Cependant celle-ci est abondante dans

les canaux élargis : il semble qu'elle se dispose plutôt suivant le mode

fibreux et qu'elle contienne plus d'éléments cellulaires fusiformes que

d'éléments ronds ».

LA LÉSION MÉDULLAIRE DE L'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET 207

L'examen macroscopique du système nerveux central, sauf un état

oedémateux du cerveau, qui participait du reste à l'infiltration de tous les

tissus d'un individu mort en asystolie, n'avait révélé rien de particulier.

Le cervelet, le bulbe parurent également normaux. La moelle épinière

avait été enlevée et parut saine à un examen macroscopique. Une partie

cle la moelle cervicale resta adhérente au bulbe, l'autre ne fut peut-être

pas extraite du canal rachidien car nous n'avons retrouvé dans le liquide

de Millier où elle avait été immédiatement placée que la moelle dorsale et

lombaire.

L'examen que nous en avons fait après durcissement nous a révélé

l'existence de lésions des cordons postérieurs qu'aucun trouble pendant

la vie n'avait pu nous faire prévoir. Elles sont,cependant d'une certaine

importance, non seulement parce qu'elles permettent peut-être d'établir

des rapprochements enlre la maladie de Page ! et certaines affections spi-

nales il déterminations osseuses (exemple le tabès), dans lesquelles on ob-

serve des troubles trophiques du côté des os, mais encore parce que leur

connaissance provoquera désormais, nous l'espérons, l'examen minutieux

(clinique et anatomique) du système nerveux jusqu'alors assez négligé

dans l'ostéite déformante. Voici, du reste, ce que nous avons constaté

(fig. 52). Ajoutons qu'il n'a pas été recueilli de nerfs périphériques.

La moelle enlevée n'a pas été examinée microscopiquement à l'état

frais. Elle a été mise à durcir dans une solution de bichromate de po-

tasse (liqueur de tlIüller). Une fois durcie, on constate il l'oeil nu dans la

région des cordons postérieurs, une coloration jaune pâle qui tranche

d'une façon très nette sur le fond plus foncé du reste de la substance

blanche. Celle altération existe surtout dans tout le trajet de la région

dorsale; elle est très peu accusée au niveau de la région lombaire où il

est même difficile d'affirmer son existence. Sa topographie est variable

Fig. : ;2.

208 Nouvelle iconographie DE La SALPÊTRIÈRE

suivant le niveau des coupes de la région dorsale. La zone radiculaire

moyenne est partout respectée. Près du sillon médian postérieur, la dé-

coloration n'est pas aussi accentuée. Sur des morceaux de moelle qui ont

été traités par l'acétate de cuivre, ces différences de coloration existent

constamment à l'oeil nu. Cependant si on fait des coupes et qu'on les co-

lore avec du picro-carmin ou par la méthode de Weigert-Pal on constate

que les régions si altérées à l'oeil nu le sont beaucoup moins an réalité 1

microscopiquement. En effet, le picro-carmin ne fait voir'dans la partie

. des cordons postérieurs que nous avons trouvé altérée macroscopique-

ment, qu'une raréfaction légère des fibresinerveuses avec un peu d'épais-

sissement du tissu de soutènement. On ne constate pas de véTit sclé-

rose des cordons postérieurs. Il est vrai que les fibres à il]3,Cli4 soi plus

clairsemées dans les régions des cordons postérieurs qui avoisinent l"sil-

lon postérieur et clans la zone radiculaire postérieure. Cependant," il est a

bon de noter que ces fibres qui semblent dégénérées ne constituent pas un

ensemble qui puisse donner l'impression d'nne véritables clérose des cor-

dons postérieurs. Notons ensuite qu'un bon nombre des fibres nerveuses

à myéline, des régions qui paraissent malades à l'oeil nu, ne fixant pas

d'une façon intensive ia laque chromo-hénialoxylique.

Les cornes antérieures sont intactes. Les colonnes de Clarke paraissent

saines. Les racines antérieures et postérieures semblent normales,

Microscopiquement, on trouve également dans la partie postérieure du

cordon latéral, une diminution des libres il myéline qui se traduit par

une teinte pâle de cette région, constatable également à l'oeil nu sur des

1 coupes.

Dans la région lombaire, on constate à l'oeil nu, mais très atténuées, les

mêmes lésions que le microscope relève également, mais avec une sem-

blable atténuation.

Les résultats que nous venons d'exposer furent communiqués à la So-

ciété médicale des hôpitaux dans la séance du 1 juin 1894.

Ils appelaient de nouvelles recherches, la région cervicale 'de la moelle

n'ayant pas été examinée, et les nerfs périphériques n'ayant pas été re-

cueillis.

Le 21 juin 1894, nous faisions une deuxième autopsie. Il s'agissait d'un

homme de 59 ans chez lequel la maladie était cliniquement aussi caracté-

risée que possible. Il succomba à une congestion pulmonaire et à un oedème

généralisé. Ajoutons que jamais il ne présenta de phénomènes pouvant

faire soupçonner une affection du système nerveux : paralysies, douleurs

diverses, troubles des sphincters. Les membres inférieurs étaient oedéma-

tiés à un tel degré que l'appréciation des réflexes rotuliens était impos-

sible.

NOUVELLE Iconographie DE la SALPÊTRIÈRE

T. VIII. PL. XXXV.

COUPES DE LA MOELLE (RÉGION DORSALE)

DANS UN CAS D'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET

LA LÉSION MÉDULLAIRE DE L'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET 211

L'examen macroscopique des nerfs périphériques révéla les particulari-

tés suivantes. Les nerfs sont considérablement augmentés de volume. C'est

ainsi que le sciatique gauche, au niveau de la fesse, mesure 18 millimètres

de diamètre. Le sciatique poplité gauche au niveau du jarret mesure un

centimètre de diamètre. Ajoutons que ces nerfs siègent au milieu de tis-

sus oedématiés d'une façon chronique, ce qui pourrait peut-être, au pre-

mier abord, être invoqué pour expliquer ces particularités.

Les lésions macroscopiques de la moelle que nous avons rencontrées ont

leur maximum dans la région dorsale particulièrement dans la région

moyenne et inférieure (Pl. XXXV).

Ces lésions sont constatables à l'oeil nu sur la moelle à l'état frais ; elles

donnent même immédiatement une idée très nette de la topographie de

la région envahie. '

Dans les préparations traitées par la méthode de Pal, on constate que

la zone radiculaire moyenne et toute la bande de substance blanche qui

avoisine la corne postérieure et qui se dirige vers la commissure posté-

rieure sont normales, tandis que la partie médiane des cordons postérieurs

et la zone radiculaire postérieure (de la nomenclature de Flechsig) tran-

chent par leur coloration pâle sur les régions précédentes. Ces différences

de coloration dans les cordons postérieurs existent sur toute l'étendue de

la région dorsale inférieure et moyenne et sont encore plus évidentes

quand on considère les coupes par réflexion au lieu de les examiner par

transparence. A l'examen microscopique on voit que cette pâleur est en

relation avec une raréfaction des fibres nerveuses. Sur des préparations

traitées par la fuchsine (ancienne méthode de Weigert) on constate que

dans cette région pâle le nombre des fibres fines comparativement aux

fibres grosses est plus grand que dans la région radiculaire moyenne et que

le tissu interstitiel est légèrement épaissi.

Le triangle de substance saine qui avoisine la corne postérieure affecte

une topographie variable dans la région lombaire supérieure et dans la

région dorsale. l

Dans la région lombaire supérieure et moyenne où la lésion n'est pas

aussi prononcée que dans la région dorsale inférieure et moyenne, les

deux triangles de substance saine s'avancent vers le sillon postérieur, tan-

dis que dans la région dorsale inférieure et moyenne ces triangles de

substance saine s'écartent et sont séparés par une bande de subtance alté-

rée. Il en résulte une configuration tout à fait particulière qui diffère de

celle du labes dont la lésion porte essentiellement sur la région radicu-

laire moyenne.

Les racines postérieures et les colonnes de Clarke sont intactes en ce

212 NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÈTRIÈRE

qui regarde leurs fibres nerveuses. De même semble intacte la zone de

Lissauer. m

Les cornes antérieures et postérieures, les racines antérieures et posté-

rieures sont saines.

Dans les préparations traitées par la fuchsine et par le carmin, on cons-

tate une injection considérable de la substance grise antérieure et posté-

rieure etaussi de la substance blanche dans le domaine des vaisseaux du

sillon postérieur.

Nous avons noté que les troncs nerveux des membres inférieurs en

particulier subissaient une augmentation de volume plus marquée dans le

sens transversal. Ces troncs nerveux étaient oedématiés.

,

A ces lésions macroscopiques correspondaient des altérations microsco-

piques consistant dans l'hyperplasie de la gaîne lamelleuse des faisceaux

nerveux et dans l'augmentation du tissu conjonctif intra-fasciculaire.

Les faisceaux nerveux qui se trouvent disséminés dans le tissu conjonctif

périfasciculaire sont quelquefois divisés par les cloisons conjonctives qui

partent de la face interne des gaines lamelleuses en 2 ou 3 faisceaux se-

condaires. La gaîne lamelleuse présente une hypertrophie concentrique et

constitue quelquefois un gros anneau autour des faisceaux nerveux. Le

tissu conjonctif qui se trouve à la face interne des gaines lamelleuses est

riche en élément cellulaires et présente une vascularisation considérable.

Les fibres nerveuses ne sont pas altérées ou sont plus clairsemées à l'in-