NOUVELLE

ICONOGRAPHIE

DE LA

SALPÊTRIÈRE

TOME XIV

Avec 6 1 figures intercalées dans le texte et LXXIV planches hors texte

1901 1

CONDITIONS DE LA PUBLICATION

La NOUVELLE ICONOGRAPHIE de la SALPÊTRIÈRE

paraît en six fascicules annuels

PRIX DE L'ABONNEMENT ANNUEL :

PARIS .. 25 fr. 1 DÉPARTEMENTS.. 27 fr. UNION POSTALE. 28 fr.

PRIX DU fascicule : 4 fr. 50

NOUVELLE ICONOGRAPHIE

DE LA ,

SALPÊTRIÈRE

FONDÉE par J. M. CHARCOT

PUBLIÉE SOUS LA DIRECTION DE

F. RAYMOND A. JOFFROY A. FOURNIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE PROFESSEUR DE CLINIQUE PROFESSEUR DE CLINIQUE

DES MALADIES DES MALADIES MENTALES DES MALADIES CUTANÉES ET

DU SYSTÈME NERVEUX . SYPHILITIQUES

PAR '

PAUL RICHER GILLES DE la TOURETTE

MEMBRE DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ

DIRECTEUR HONre DU LABORATOIRE DE DE MÉDECINE

LA CLINIQUE MÉDECIN DES HÔPITAUX

ALBERT LONDE-

DIRECTEUR DU SERVICE PHOTOGRAPHIQUE

Avec la. collaboration de MM.

ACHARD, BOGROFF (Odessr.), BOIX, P. BONNIER, BOTTEY, BRISSAUD, CABANNES (Bordeaux),

C ATH ELI N E AU, CEST A N.J.-B. CHARCOT, CHIP AU T,DEJER 1 NE,DELPRAT (Amsterdam),DENY,

DUFOUR,E.DUPRÉ,DURANTE, DURET, DUTIL(Nice), EM 1 RZÉ (Smyrne),ESTEVEs(Buenos-Ayres),

ÉTIENNE (Nancy), FEINDEL, FÉRÉ, E. FOURNIER, GASNE, GRASSET (Montpellier), G.GUINON,

HALLION,HAUSHALTER(Nancy), HERTOGHE (Anvers), HUET, P.JANET, KATICHEFF (St-Péters-

bourg),LADAME (Genève), H·LAMY,LANNELONGUE,LANNOIS (Lyon),LAUFENAUER (Buda-Pesth),

LAUNOIS, LE DENTU, M. LEMOS (Porto), L. LÉVI, P. LONDE, LUCO ORREGO (Santiago, Chili),

P.MARIE,MARINESCO (Bucharest), DE MASSARY, H. MEUNIER, MICHAILOWSKI (Sofia), MOC-

ZUTKOVSKY(St-Pétersbourg), VON MONAKOW (Zurich), NOGUÈS (Toulonse), PARINAUD, PAR-

MENTIER, PITRES (Bordeaux), RAMADIER, A. RICHE, RÉVILLIOD (Genève), A. ROBIN, ROSSO-

LIMO (Moscou), SABRAZÈS (Bordeaux),SAINTON, T. D. SAVILL(Londres), SCHAFFER (Bnda-Pesth),

SÉGLAS, SÉRIEUX, SIKORSKY (Kiew), SPILLMANN (Nancy), SOCA (Montevideo), SOLOVTZOFF

(Moscou), SOUQUES, SURMONT, TARGOWLA, THOMAS, TRÉNEL, TUFFIER, WEIL, etc.

Rédaction

Dr HENRY MEIGE

PARIS

MASSON ET Clé, ÉDITEURS

libraires DE l'académie DE MÉDECINE

120, Boulevard Saint-Germain (8e)

- 19°1

NOUVELLE

ICONOGRAPHIL

DE LA SALPÊTRIÈRE

HOSPICE DE BICÊTRE

(LABORATOIRE DE M. LE Der PIERRE MARIE)

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DE

L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'HÉMIANOPSIE,

D'ORIGINE INTRA-CÉRÉBRALE

EXAMEN IIISTOLOGIQUE DU CERVEAU DANS DEUX CAS DE RAMOLLISSEMENT

DE LA RÉGION DU CENTRE CORTICAL VISUEL,

PAR

JOUKOWSKY.

Dans les travaux très importants de Henschen (1), Von Monakow (2),

Vialet (3), Seguin (4), Schirmer (5), Sachs (6) on trouve une étude pres-

que complète de l'anatomie pathologique de l'hémianopsie d'origine intra-

cérébrale. Si je me décide à reprendre ces recherches c'est parce que cette'

question présente un grand intérêt au point de vue clinique et anatomo-

pathologique et parce que ce genre de recherches, surtout l'examen his-

(1) Henschen, Jaïn. und anal. Beitulige zur Pathologie des Gehirns. Upsala, 1890.

(2) VON Monakow, Arch. f. Psych., vol. XVI, XVII, XX et XXIII.

(3) Vialet, Les centres cérébraux de la vision et l'appareil visuel intra-cérébral,

Thèse de Paris, 1893.

(4) Seguin, Contribution à l'étude de l'hémianopsie d'origine centrale. Arch. de Neu-

rologie, 1886.

(5) Pu. SCIIIRMEB, Subjective Zichtempfindung bei totalem Treolustedes Sehvei- ? i2ôgeiis

durch Zerstârung der Rinde beider IIinle¡'hauplslappen. l\1arbourg, 1895.

(G) Sachs, Das Gehirn desFôrsler'schen Rindenblindenn. Arbeiten aus der psychiatri-

chen Klinik in Breslau. IIerausgegeben von Carl Wernicke. Leipzig, 1895.

xiv 1

2 JOUKOWSKY

tologique du cerveau dans les cas d'hémianopsie, ne se rencontre pas

souvent.

Dans cette communication il s'agit de deux cas d'hémianopsie déter-

minés par la destruction de la région cortico-visuelle. Ces cas ont été mis

à ma disposition par mon maître, M. Pierre Marie. Ce travail a été fait à

son laboratoire et c'est sous sa direction, que je faisais l'examen histolo-

gique des cerveaux.

l°r Cas. - Un vieillard, qui pendant son séjour à l'hospice présentait le

phénomène de l'hémianopsie gauche homonyme latérale. Il n'avait ni paralysie,

ni aphasie sensorielle, ni troubles de la parole, excepté un léger bégaiement.

On pouvait observer encore qu'il marchait à petits pas.

Les réflexes rotuliens des membres inférieurs étaient affaiblis des deux côtés.

11 n'avait ni déviation de la bouche, ni de la langue. Le réflexe pharyngien était

diminué.

L'autopsie nous a montré dans l'hémisphère droit un ramollissement dans le

domaine de l'artère cérébrale postérieure, qui avait détruit la région de la scis-

sure calcarine et la partie voisine du pôle occipital ; en outre un petit ramollis-

sement existait dans la région des circonvolutions 01 et 0.

Dans l'hémisphère gauche, un kyste avait détruit la partie antérieure du

coin. Les circonvolutions occipitales étaient atrophiées. Les ventricules étaient

dilatés, surtout dans l'hémisphère droit (Fig. 1 et 1 bis).

L'examen microscopique de l'hémisphère droit fut fait sur des coupes

frontales, traitées par les méthodes de Pal, de Weigert et de Pal avec la colora-

tion supplémentaire par la cochenille.

Cet examen présenta les résultats suivants :

1° Sur les coupes, faites deux ou trois centimètres en avant du pôle occi-

pital, on voit :

La lésion occupe principalement le lobe lingual et le lobe fusiforme. Ce der-

nier est presque complètement détruit. L'écorce de la partie supérieure du lobe

lingual, qui borne la lèvre inférieure de la scissure calcarine est sclérosée, la

Fig. 1. Hémisphère droit, face externe.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'HÉMIANOPSIE D'ORIGINE INTRA-CÉRÉBRALE 3

substance blanche sous-jacente du lobe lingual est aussi partiellement rempla-

cée par le tissu conjonctif.

L'écorce de la partie inférieure et interne du lobe lingual est détruite, la plus

grande partie de la substance blanche dece lobule est conservée. Le lobe fusiforme

est presque complètement détruit, excepté une petite partie qui se trouve sous la

paroi inférieure de la corne postérieure. La lèvre supérieure de la scissure

calcarine est atteinte très faiblement, surtout dans le coin antéro-supérieur, où

la lésion s'étend sur la substance blanche, qui se trouve près du bord supérieur

de la corue postérieure Les fibres strati calcarini, qui réunissent la lèvre su-

périeure à la lèvre inférieure de la scissure calcarine, sont complètement dé-

truites par le ramollissement. La lésion

s'étend jusqu'à la paroi interne de la

corne postérieure. Les fibres de la couche

sagittale, qui entourent la paroi externe

de la corne postérieure, sont sclérosées

dans leur partie supérieure et dans la par-

tie qui se trouve sous la paroi inférieure

de la corne postérieure près de la lésion.

Dans la partie intermédiaire de la couche

sagittale, les fibres sont atrophiées. Le

ramollissement dans le domaine de la scis-

sure calcarine est assez ancien ; on peut

voir ici une petite quantité des corps gra-

nuleux et beaucoup de tissu conjonctif.

Les vaisseaux sont sclérosés. On voit la

dilatation du ventricule (fig. 2).

2° Sur les coupes faites plus en avant,

en s'éloignant à 5 centimètres du pôle oc-

cipital, on voit :

Le lobe lingual est presque tout à fait

détruit par le ramollissement, de même

que ia parue interne au lobe lusitorme et la partie intérieure de la circonvolu-

tion limbique. La région du ramollissement ne se sépare que par une mince

Fig. 1 bIS. Hémisphère droit, face interne.

Fig. 2. Cas I. P, pariétale. 0,

occipitale. Fus, fusiforme. - lg,

linguale. - K, calcarine. - Vc, ven-

tricule. - (La partie blanche indique

le siège de la sclérose.)

4 JOUKOWSKY

couche de la substance nerveuse de la paroi interne de la corne postérieure.

Une partie de la couche sagittale et des fibres du tapetum, qui se trouvent

près de la lésion immédiatement sous la paroi inférieure de la corne postérieure,

sont sclérosés. Dans l'autre partie de la couche sagittale interne les fibres sont

atrophiées.

3° Sur les coupes, faites plus en avant, qui passent à peu près à 7 centimè-

tres du pôle occipal et à 10 centimètres du pôle frontal, on peut voir :

La circonvolution de l'hippocampe est principalement détruite dans sa partie

interne : la corne d'Ammon est aussi détruite. Dans la couche des radiations

de Gratiolet,qui entoure la paroi externe de la corne postérieure, on voit sous le

microscope une petite lésion, dans laquelle on distingue de nombreux corps

granuleux. Autour de cette lésion on observe la formation de tissu conjonctif

(Fig. 3).

4° Sur les coupes, qui passent en avant du splenium corporis callosi à

7 cent. 1/2 du pôle occipital et à 9 cent. 1/2 du pôle frontal, on voit que la

partie interne de la circonvolution de l'hippocampe est détruite par le ramol-

lissement, de même que la corne d'Ammon.

Dans la couche des radiations de Gratiolet on remarque une petite lésion, où

on distingue de nombreux corps granuleux.

A l'entour de cette lésion, ainsi que dans le reste de cette couche, on voit la

sclérose des libres.

Cette sclérose se continue sur la partie inférieure de la capsule interne ré-

trolenticulaire et sur la partie inféro-postérieure des couches systiques (Fig. 4).

Fig. 3 et 4. - Cas I. - P, pariétale ascendante. - 0, occipitale. Fus, fusiforme.

- L, linguale. - K, calcarine, - T, temporale. Th, couche optique. (La partie

en blanc indique le siège de la sclérose.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'HÉMIANOPSIE D'ORIGINE INTRA-CÉRÉBRALË 5

5° Sur les coupes, qui passent en avant à 9 centimètres du pôle occipital et

à 8 centimètres du pôle frontal- et qui traversent la partie postérieure du

noyau lenticulaire :

La corne d'Ammon est détruite presque complètement par le ramollissement.

Dans le noyau lenticulaire on remarque des petites lacunes, qui touchent à la

capsule externe et déterminent la disparition des fibres dans cette région, sur-

tout dans la région qui se trouve vis-à-vis l'insula de Reil. Dans la capsule

interne et dans les couches optiques on ne voit aucune lésion.

Sur les coupes faites plus en avant, on n'observe rien de pathologique.

L'examen microscopique du pédoncule cérébral et de la moelle donna des

résultats négatifs.

L'étude histologique de ces cas nous a montré, que la lésion était loca-

lisée dans le domaine de la scissure calcarine,en détruisant principalement

le lobe lingual et le lobe fusiforme et que cette lésion pénélrait dans la

substance blanche sous-jacente jusqu'à la paroi interne de la corne posté-

rieure. Cette lésion était suivie de la sclérose des fibres des radiations

de Gratiolet, de la sclérose de la partie inférieure de la capsule interne rétro-

lenticulaire et de la partie inféro-postérieure des couches optiques. Cette

sclérose ne présentait pas la dégénérescence secondaire proprement dite.

On voit partout sur les parties sclérosées des petits foyers de ramollisse-

ment autour desquels on remarque la formation de tissu conjonctif. Ainsi

dans ce cas nous avons eu une lésion exclusivement de l'appareil visuel

intracérébral, qui a déterminé le phénomène de l'hémianopsie d'origine

centrale non compliqué d'autres symptômes.

Le 2e cas est aussi celui d'un vieillard, qui n'avait pas d'antécédents héré-

ditaires dans sa famille, excepté un oncle atteint de paralysie. Le malade lui-

même n'était pas alcoolique, il n'avait ni syphilis, ni maladies internes. Le

23 janvier 1895, il eut un ictus avec perte de connaissance. La parole était trou-

blée autant qu'à son entrée à l'hospice. Le malade avait en outre des troubles

cérébraux. L'examen du malade, pratiqué le 2 février 1897,montra ce qui suit :

1° Un tic non douloureux du côté gauche de la face, qui détermine l'occlu-

sion de l'oeil et le tiraillement de la bouche.

2° Des traces d'hémiplégie droite : la force musculaire du membre supé-

rieur droit est affaiblie. Les réflexes rotuliens des membres inférieurs sont

exagérés. Les réflexes des membres supérieur et inférieur du côté droit sont

plus forts que ceux du côté gauche. Sur les membres inférieurs on observe

le réflexe contralatéral des deux côtés.

3° Le phénomène de l'aphasie sensorielle :

a) Le malade ne peut pas nommer les objets dont il connaît l'emploi (la

plupart du temps. Il emploie très couvent un mot à la place d'un autre (para-

phasie). Il ne peut lire ni mots ni syllabes, ni chiffres, présentant le phéno-

mène de l'alexie totale (cécité verbale).

6 - JOUKOVS'SIi1'

b) Il comprend très bien tout ce qu'on lui dit (pas de surdité verbale).

La parole spontanée n'est pas changée. La prononciation des mots est

bonne.

c) La parole répétée est un peu troublée, le malade répète des phrases avec

des fautes.

d) Il chante des airs sans mots et quand on les lui dit, il ne peut pas les adap-

ter à la musique.

e) L'écriture spontanée, dictée et copiée est impossible (agraphie totale).

f) Pas de cécité psychique.

4° Du côté de l'appareil visuel il existe une hémianopsie double avec con-

servation d'une partie centrale du champ visuel.

5) Quant à la sensibilité, on trouve les troubles du sens musculaire du côté

droit tandis que du côté gauche ce sens reste intact.

Pendant le séjour du malade à l'hospice, les symptômes étaient les mêmes.

Il succomba le 2 janvier 1898.

A l'autopsie, on pouvait constater : l'hémisphère droit présente un ancien ra-

mollissement sur sa surface inférieure. La circonvolution de l'hippocampe est

atteinte de ramollissement surtout dans sa moitié extéro-postérieure. La circon-

volution du crochet semble ne pas être touchée. Le pli rétrolimbique est tout à

fait modifié, ainsi que le lobe lingual, le lobe fusiforme et la troisième tempo-

rale, qui est modifiée sur toute son étendue, sauf peut-être dans sa partie ex-

trême antérieure. Plus en arrière la lésion ne touchepas le pôle occipital. Sur la

surface interne de l'hémisphère la scissure calcarine est altérée sur toute son"

étendue (Fig. 5).

Dans l'hémisphère gauche on ne peut rien remarquer sur la surface. Cepen-

dant à la palpation on constate au niveau du lobe pariétal une mollesse, qui

indique un ramollissement dans la profondeur.

En effet sur une coupe frontale on constate, qu'à partir du sillon, qui sépare

Pj de P2 jusqu'au sillon, qui sépare Ti de T2, la substance blanche est com-

plètement détruite, présentant l'aspect d'une éponge, la substance grise étant

conservée et diminuée de volume. La dimension du foyer est celle d'une grosse

noix. La substance blanche du gyrus marginalis est complètement détruite.

Fig. 5. Cas II. - Hémisphère droit, face interne.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'HÉMIANOPSIE D'ORIGINE INTRA-CÉRÉBRALE 7

On a fait l'examen histologique des deux hémisphères sur des coupes fron-

tales, colorées par les mêmes méthodes que dans le premier cas. Je vais dé-

crire d'abord les altérations microscopiques dans l'hémisphère droit ; ces alté-

rations étaient les suivantes :

1° Sur les coupes frontales, faites en avant à deux centimètres du pôle occi-

nital. on Deut remarquer :

La substance blanche du coin, du lobe

lingual et du lobe fusiforme (dans la partie

interne de ce dernier) est complètement

détruite par le ramollissement ; il reste

seulement une mince couche de l'écorce

cérébrale, qui limite l'endroit du ramollis-

sement sur la surface interne de l'hémi-

sphère.

La substance blanche qui se trouve

près de la lésion est parfaitement intacte

(Fig. 6).

2° Sur des coupes, qui passent à peu

près à quatre centimètres du pôle occi-

pital, on trouve :

Toute la partie de la substance blanche

du coin, qui aboutit à la lèvre supérieure

de la scissure calcarine, est détruite par

le ramollissement ; la partie supérieure

de la substance blanche du coin est con-

servée. Le foyer du ramollissement du

com Luncnc lil parui tULciu-ùuucucmc uu 'il uutiic puoLCifcutc uc fctuucnc Il

se sépare par une mince couche de substance nerveuse. L'écorce du coin, u

se sépare par une mince couche de substance nerveuse. L'écorce du coin,

qui borne la lèvre supérieure de la scissure calcarine est conservée, ainsi

que la partie de l'écorce du lobe lingual qui constitue la lèvre inférieure

de la scissure calcarine. La substance blanche du lobe lingual est tout à fait

détruite par le ramollissement ; le foyer de la destruction ne se sépare que par

une mince couche de la substance nerveuse de la corne postérieure.

L'écorce de la partie intéro-supérieure de ce lobe est conservée ; sur la par-

tie interne et inférieure de ce lobe, il ne reste qu'une très mince couche de l'é-

corce cérébrale, qui limite la lésion. La partie interne du lobe fusiforme est

aussi détruite. On peut voir sur les coupes dans la substance blanche, qui

se trouve plus haut que la paroi supérieure de la corne postérieure, des

lacunes, autour desquelles on remarque la raréfaction des fibres à myéline.

Le ramollissement dans le domaine de la scissure calcarine est assez récent ;

ici on rencontre de nombreux corps granuleux. Les vaisseaux (branches de

l'artère cérébrale postérieure) sont athéromateux.

3° Sur les coupes, qui traversent le splenium du corps calleux, la lésion

occupe la circonvolution limbique, le lobe lingual et le lobe fusiforme, dont la

substance blanche est détruite presque complètement.

Fig. 6. Cas II. - C, cunéus. - K,

fissure calcarine. lg, lobe lingual.

- (La lésion est indiquée en blanc.)

8 JOUKOWSKY

L'écorce cérébrale de la circonvolution limbique et du lobe lingual est con-

servée avec une mince couche de substance blanche.

Dans le lobe fusiforme reste seulement une couche très mince de l'écorce

cérébrale.

Le foyer du ramollissement arrive jusqu'à la paroi interne de la corne pos-

térieure, de laquelle il se sépare par une mince couche de la substance ner-

veuse.

La partie interne du corps calleux, qui se trouve près de la paroi intéro-

supérieure de la corne postérieure, est aussi détruite par le ramollissement.

4° Sur les coupes, qui passent en avant du splénium du corps calleux, on

remarque :

La lésion occupe toute la partie qui se trouve sous la paroi inférieure de

la corne postérieure, la circonvolution de l'hippocampe, le lobe lingual, le lobe

fusiforme et la partie interne de la troisième temporale. Le foyer du ramol-

lissement ne se sépare que par une

mince couche de la substance nerveuse

de la corne postérieure. Une partie de

l'écorce du lobe fusiforme est conser-

vée. En outre on voit un ramollisse-

ment dans la région des fibres de la

couche sagittale, qui passe près de la

paroi externe de la corne postérieure.

La partie de la couche sagittale, qui

se trouve dans la paroi inférieure de

la corne postérieure est détruite.

5° Sur les coupes situées plus en

avant, qui passent par la partie posté-

rieure des couches optiques, on voit de

nombreuses lacunes dans la région de la

capsule interne rétro-lenticulaire et dans

la couche des radiations de Gratiolet.

Autour de ces lacunes on remarque la

désintégration des fibres à myéline et

la formation de tissu conjonctif. En

outre on voit la destruction de la cir-

convolution de l'hippocampe et de la

corne d'Ammon (Fig. 7).

Sur les coupes, qui passent plus en

uvaw, ou lit remarque lieu ue piitiiulugillut.

Dans l'hémisphère gauche les coupes frontales furent faites dans la région

du ramollissement et en outre on fit des coupes horizontales passant par les

ganglions centraux.

1° Sur les coupes frontales, qui passent par la région du pli courbe, on voit :

La substance blanche de la deuxième circonvolution temporale,de la deuxième

Fig. 7. Cas H ? P, pariétale. - T, tem-

porale. - Fus, fusiforme.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'HÉMIANOPSIE D'ORIGINE INTRA-CÉRÉBRALE 9

pariétale et d'une partie de la troisième temporale, est détruite par le ramollis-

sement.

Le foyer de .la destruction pénètre dans la profondeur et atteint la paroi ex-

terne de la corne postérieure, en détruisant les fibres des radiations de Gratiolet,

du faisceau longitudinal inférieur et celles du tapetum, surtout dans leur partie

inféro-externe.

Une partie des radiations de Gratiolet qui se trouve immédiatement sous la pa-

roi inférieure de la corne postérieure est sclérosée. Une partie du faisceau longi-

tudinal inférieur, qui se trouve dans la même région, est conservée, mais sclé-

rosée dans la partie qui se trouve près du foyer du ramollissement.

2. Sur les coupes, laites en avani

à un centimètre, on peut voir que le

ramollissement occupe la région de la

deuxième pariétale, envahissant en ou-

tre la substance blanche de la pre-

mière pariétale et de la troisième tem-

porale. Le foyer de ramollissement

pénètre jusqu'à la paroi externe de la

corne postérieure, en détruisant le

faisceau de Gratiolet et lefaisceau longi-

tudinal inférieur, ainsi que les fibres

du tapetum dans leur partie externe

(Fig.8). .

3° Sur les coupes horizontales, qui

passent par la région des ganglions

centraux, on voit près du foyer de ra-

mollissement la sclérose des fibres des

radiations de Gratiolet et de celles du

faisceau longitudinal inférieur, ainsi

que la sclérose du pulvinar des couches

optiques. En outre, on remarque que

la partie postérieure de la capsule in-

terne est plus blanche que ses autres

parues, sous le microscope on distingue dans cette région la rareiaction des

fibres à myéline et une légère sclérose.

Dans ce second cas, ainsi que nous l'avons vu, il s'agissait d'une part

d'un ramollissement, qui a détruit dans l'hémisphère droit la région du

centre visuel cortical, d'autre part d'un foyer de ramollissement qui était

localisé dans l'hémisphère gauche et qui occupait la substance blanche du

pli courbe et des parties voisines du lobe temporal et du lobe pariétal.

Ce foyer pénétrait dans la profondeur, arrivant jusqu'à la paroi externe de la

corne postérieure et déterminait l'interruption de la couche des radiations

deGratiolet et des fibresdu faisceau longitudinal inférieur,surtout dans leur

Fig. 8. - Cas II. - P, pariétale. - T,

temporale. - Fus, fusiforme. - CC,

corps calleux. - Vc, ventricule. L,

limbique.

10 , JOUKOWSKY

partie inféro-externe. Cette lésion était accompagnée de sclérose des

fibres de la couche sagittale, du pulvinar et de la partie postérieure de

la,capsule interne. L'hémianopsie double, que nous avons observée dans

ce cas, était déterminée, par conséquent, par la destruction du centre visuel

cortical dans l'hémisphère droit et par l'interruption du faisceau visuel

de Gratiolet sur son trajet dans l'hémisphère gauche d'autre part.

Le phénomène de la cécité verbale avec agraphie totale, qui accompa-

gnait dans ce cas l'hémianopsie, doit être attribué au ramollissement en

foyer dans l'hémisphère gauche, qui a détruit la substance blanche sous-

jacente du pli courbe, où, d'après les opinions de Charcot (1), Sé-

rieux (2), Dejerine (3), se trouve le centre de la vision des mots, dont la

lésion détermine le phénomène de la cécité verbale.

L'étude de ces deux cas confirme les résultats des recherches d'autres

observateurs quant aux conditions de l'origine de l'hémianopsie intra-cé-

rébrale.

Au point de vue anatomo-pathologique il faut noter un fait intéres-

sant : malgré la grande étendue de la lésion du lobe occipital dans les deux

cas, nous n'avons observé ni dans le faisceau de Gratiolet, ni dans les fibres

du corps calleux, une dégénérescence proprement dite, bien que la lésion

dans le premier cas fût très ancienne. On pouvait observer seulement une

certaine atrophie des fibres du bourrelet du corps calleux et du faisceau de

Gratiolet. La sclérose de ce dernier, ainsi que nous l'avons dit plus haut,

dépendait d'un ramollissement en petits foyers localisés sur toute sa lon-

gueur. Ce ramollissement provoqua la formation de tissu conjonctif dans

les foyers mêmes, ainsi que dans leur voisinage immédiat.

Par conséquent, il s'agissait dans ces cas d'une lésion surplace de ce

faisceau et non pas de dégénérescence proprement dite (4.).

(1) CHARCOT, Progrès médical, 1883.

(2) SCiueux, Société de biologie, 21 nov. 1891.

(3) Dejerine, Société de biologie, 21 mars 1891 et 27 février 1892.

(4) En terminant, je m'empresse d'exprimer ma profonde reconnaissance à mon

maître, M. Pierre Marie, pour m'avoir permis de travailler dans son laboratoire et

pour ses précieux conseils.

CLINIQUE MÉDICALE DE BUDAPEST

(CLINIQUE DE nI. LE Pr JENDRASSIK).

UN CAS

DE

PARALYSIE BULBAIRE AIGUË CHEZ UNE ENFANT

PAR z

le Dr J. KOLLARITS

OBSERVATION.

B. F..., âgée de 17 ans,a été admise dans le service du professeur Jendràssik

à la 9e clinique médicale le 12 mai 1899. On ne relève rien de particulier ni

chez ses parents, ni chez ses trois soeurs, ni chez son frère au point de vue de

l'hérédité neuropathologique. '"

La jeune fille, toujours bien portante jusqu'à l'âge de cinq ans, fut alitée à

cette époque par suite d'une maladie grave aiguë ; nous remarquons, sans y

donner grande importance, qu'il y avait à cette époque une épidémie de dipthé-

rie dans le village. D'après ce que le père raconte, elle avait une fièvre intense,

elle resta même sans connaissance pendant deux semaines. Reprenant ses sens

on s'aperçut que sa parole était difficile à comprendre, que la déglutition était

troublée : l'eau qu'elle voulait boire repassait par le nez. On confia la malade

aux soins du docteur Kaufer, médecin de l'hôpital de Pécs, qui a eu l'obli-

geance de nous communiquer ses notes sur la maladie de la petite B... ; grâce

à ces notes il nous est possible de comparer l'état actuel de notre malade à ce-

lui qu'elle présentait à cette époque.

D'après ces renseignements la motilité de la langue était alors diminuée, on

n'obtenait que des réponses incompréhensibles aux questions posées, la saliva-

tion était abondante, la déglutition difficile, on constata également la paralysie

de la langue, du voile du palais et celle du pharynx. Un traitement électrique,

et la médication iodurée, suivis pendant six semaines restèrent sans résultat

bien appréciable. ,

Depuis, l'état de la malade ne subit presque aucun changement. Il est vrai,

que la déglutition s'améliora un peu dans la suite, sa parole semblait même

devenir plus nette, mais on devait attribuer ces améliorations plutôt à ce fait,

qu'elle acquiert une certaine adresse à se servir des muscles indemnes en

mangeant et en buvant ; quant à la prétendue amélioration de la parole, il est

évident qu'elle était due exclusivement à' ce que ses parents apprirent à mieux

12 KOLLARITS

comprendre ses gestes et les sons inarticulés, qu'elle pouvait encore émettre.

Cependant la nutrition et le développement physique de la malade ne furent

aucunement influencés, aussi n'eut-elle depuis lors qu'une bronchite de courte

durée. Elle est bien réglée depuis six mois.

Etal actuel le 12 mai 1899.

Rien à noter au point de vue des organes internes. Les urines ne contien-

nent ni sucre, ni albumine, la quantité varie entre 1200-1400 grammes par

24 heures. L'intelligence est intacte, la malade s'est accoutumée à son mal

chronique.

Les principaux troubles se trouvent sur la partie inférieure de la face ; le

voisinage de la bouche semble être plat et raide, la peau y est rouge, eczéma-

teuse. La malade tient continuellement son mouchoir devant sa bouche pour

empocher la salive, qu'elle ne peut ni avaler, ni retenir, de salir ses vêtements.

Les lèvres sont continuellement entr'ouvertes ; lorsqu'elle sent sa bouche

pleine de salive, elle essaye de rapprocher ses lèvres, mais elle n'y réussit qu'à

l'aide des muscles du menton qui relèvent en quelque sorte la lèvre inférieure

sans la coopération des muscles orbiculaires de la bouche; cet effort donne à

la partie inférieure de la face un aspect pleurard (Fig. 1).

Sa lèvre inférieure est assez épaisse, elle contraste ainsi avec la supérieure,

dont la partie gauche surtout est mince. Le muscle orbiculaire de la bouche

semble être complètement paralysé, cette paralysie se traduit cliniquement dans

ses symptômes classiques : la malade ne peut pas siffler, elle ne peut pas gon-

Fig. 1.

UN CAS DE PARALYSIE BULBAIRE AIGUË CHEZ UNE ENFANT 13

fier les joues; pour souffler une bougie, elle exhale l'air très faiblement et la la

fois par bouche et nez. En repos, l'on ne remarque pas de différence entre les

deux côtés de la face, mais pendant que la malade parle et lorsqu'elle essaye de

montrer les dents, l'angle gauche de la bouche se dévie beaucoup moins que le

droit.

Les ailes du nez sont minces, celle de droite est plus haute que celle de

gauche.

Nous ne comprenons guère la parole de la malade; sa voix est nasillarde, en

outre elle ne peut prononcer qu'avec une grande difficulté la plus grande par-

tie des lettres on diphtongues (ou, b, m, p, ch, v, f), il y en a même qu'elle

ne peut pas prononcer du tout (l, v, g, k, n, d, t), d'autres sont impossibles à

reconnaître (e, i; ou remplacées par un son voisin (o pour ou). Néanmoins le

timbre de la voix et de la toux est assez fort. Les cordes vocales ainsi que leur

mouvement, sont normales. La difficulté de la prononciation est due à la para-

lysie de la langue qu'elle ne peut pas du tout remuer, quoique les muscles de

cet organe ne soient pas atrophiés. On n'y remarque pas de contractions libril-

laires. 1

La luette est déviée à gauche. Le voile du palais est plus large à droite qu'à

gauche. Les mouvements du voile du palais sont très peu prononcés pendant

la phonation. Une autre conséquence de la paralysie de la langue, c'est que bien

que les mouvements de la mâchoire inférieure soient bons, et que les muscles

masétériens et temporaux fonctionnent bien, la malade ne peut ni tourner aisé-

ment les aliments dans sa bouche, ni les,porter en arrière. Pour atteindre ce

but, elle refoule les aliments avec ses doigts et, pour boire, elle prend une quan-

Fig. 2.

14 KOLLARITS

tité considérable de liquide à la fois dans sa bouche, et renverse là tête en ar-

rière. Pendant cette manoeuvre, on voit la difficulté avec laquelle elle essaye

d'avaler les liquides. Pourtant assez souvent, une partie des aliments tombe de

sa bouche et encore presque toujours une partie des liquides passe par le nez,

ou tombe dans le larynx provoquant une toux.

L'examen électrique ne démontre pas de changement dans les réactions fa-

radiques et galvaniques. ,

La sensibilité est troublée (Fig. 2). On trouve notamment à la lèvre inférieure

gauche à 0,5 centimètres de la ligne médiane, une petite place d'environ un cen-

timètre et demi de diamètre où l'attouchement léger du pinceau n'est pas perçu.

Cette hypoesthésie s'étend- dans la [même largeur vers la partie interne delà

lèvre et de la gencive jusqu'aux dents. Une hypoesthésie moins étendue se

trouve environ à la même hauteur sur la partie gauche de la lèvre et de la

gencive supérieures. On constate ensuite une hypoesthésie légère de la luette

et de la partie antérieure du voile du palais, tandis que la partie postérieure de

celui-ci et le pharynx ne sont sensibles qu'à une pression assez forte. La langue

est complètement insensible aux impressions tactiles sauf à quelques petites

places de la partie antérieure surtout du côté droit. La sensibilité à la douleur

est bien conservée, la thermo-esthésie présente bien des difficultés à l'examen,

elle ne semble pas être troublée. '

La malade nous affirme qu'elle ne distingue pas le goût des substances

qu'elle ingère et en effet on peut toucher toute sa langue avec une solution

concentrée de sucre, de sel, de sulfate de quinine ou avec du vinaigre, sans

qu'elle puisse en distinguer le goût. Cet examen a été pratiqué également en

lui faisant prendre dans la bouche une quantité assez considérable de ces solu-

tions, elle distinguait parfois un goût aigre ou doux, mais elle ne reconnais-

sait pas les liquides amers ou salés.

Le contact de la luette ne produit pas le mouvement réflexe du voile du pa-

lais, il faut une excitation forte de la partie postérieure de la langue pour obte-

nir la déglutition. Le sens tactile de la muqueuse du nez est normal, mais

l'odorat est totalement aboli.

Pas de trouble du côté de l'ouïe. Les réflexes rotuliens et cutanés sont nor-

maux, il n'y a pas de trouble de la sensibilité, ni de la motilité dans les autres

parties du corps.

Pendant les deux mois, qu'elle a passés dans le service, le courant faradique

et les exercices méthodiques de langue et de prononciation des syllabes n'ame-

nèrent qu'une légère amélioration.

En résumant et en analysant les troubles que nous avons décrits, nous trou-

vons que la jeune fille était atteinte à l'âge de 5 ans d'une maladie fébrile, qui

dura trois semaines et fut accompagnée de perte de connaissance. Pendant ce

temps s'est développé un syndrome bulbaire, qui resta ensuite stable et dont le

symptôme le plus remarquable est la difficulté de la déglutition et de la phona-

nation. '

La participation des nerfs crâniens dans ce cas est la suivante :

L'abaissement de la paupière gauche supérieure, c'est-à-dire la faiblesse de

UN CAS DE PARALYSIE BULBAIRE AIGUË CHEZ UNE ENFANT 15

l'élévateur de la paupière démontre que l'oculo-moteur commun gauche est en

partie touché.

L'hypoesthésie de la partie gauche de la lèvre et de la gencive supérieures

doit être mise sur le compte d'une lésion de la deuxième branche du trijumeau

gauche, celle de la partie gauche de la gencive inférieure est la conséquence

d'une lésion de la troisième branche gauche du trijumeau, la perte du goût

' de la partie antérieure de la langue est en correspondance avec la lésion de la

1 troisième branche du trijumeau gauche et droit.

L'abaissement de la paupière inférieure -gauche, la parésie des lèvres et

' de l'angle gauche de la bouche prouve que le facial est touché à droite et à

gauche.

La perte des sens tactile et gustatif du fond de la langue provient d'un trou-

ble dans le domaine du glosso-pharyngien.

L'anesthésie de la gorge et du voile du palais dépend d'un trouble des fonc-

tions du glosso-pharyngien et du nerf vague.

Le nerf accessoire également touché contribue en partie à la difficulté de la

déglutition.

Le nerf hypoglosse est complètement paralysé, la langue est aplatie, elle reste

inerte sur le plancher de la bouche.

Les nerfs optique, trochléaires, oculomoteurs externes et acoustiques ne sont

pas intéressés dans ce processus morbide.

Après avoir résumé et analysé l'histoire de notre malade, il nous reste

à chercher le diagnostic et l'explication de la maladie.

D'abord on pourrait penser à une paralysie bulbaire classique, mais ce

diagnostic de paralysie bulbaire de Duchenne (de Boulogne) est facile à

écarter, l'âge de la malade, l'évolution brusque, l'arrêt du développement

de la maladie, le manque d'atrophie musculaire, de contractions fibril-

laires et de réaction de dégénérescence ne nous permet pas de penser à

cette espèce morbide.

; Le diagnostic d'une paralysie pseudo-bulbaire doit être réfuté de même.

Celle-ci évolue en plusieurs attaques apoplectiformes à la suite desquelles

les membres eux-mêmes sont atteints, en outre les fonctions psychiques

sont troublées. La gêne de la parole, la paralysie de la langue, la diffi-

culté de la déglutition sans atrophie, ni réaction de dégénérescence, la

participation des nerfs crâniens rapprochent notre cas de ce syndrome,

mais la différence de l'évolution et de l'étiologie les sépare ; nous ne pour-

rions donc le ranger dans ce cadre nosographique, qu'on connait généra-

lement comme paralysies pseudo-bulbaires.

Nous n'insistons pas longuement sur ce fait, que ni une embolie, ni

même une névrite périphérique ne pourraient être mises en cause. De

16 KOLLARITS

même l'épidémie de diphtérie, qui régnait à l'époque de l'évolution de la

maladie dans le village ne pourrait être sérieusement mise en rapport avec

notre cas ; malgré les renseignements insuffisants, l'on ne saurait confon-

dre les symptômes décrits avec une paralysie postdiphtérique. Ces cas

s'améliorent rapidement et celui de Alaignault, qui eut une durée de vingt

mois est cité comme exceptionnel. "

Il nous faut mentionner encore la paralysie bulbaire asthénique. Cette

maladie d'une symptomatologie énigmatique n'a pas encore trouvé sa

solution étiologique. Selon 1\'1. Jendràssik (1), qui a observé trois cas de

ce genre, une certaine dégénérescence héréditaire semble en être la vraie

cause. On pourrait encore discuter la possibilité d'une auto-intoxication

de l'organisme. Mais les signes cliniques de cette maladie diffèrent tota-

lement de ceux que nous avons vus chez notre malade. Dans ce cas il ne

s'agit pas d'accès d'épuisement variable, mais bien d'une paralysie à

l'état chronique invariable, datant de douze ans.

Les symptômes inaccoutumés, qui rendent difficile la classification de

notre cas, et lui donnent quelque intérêt sont les suivants : .

1° L'évolution brusque ;

2° Le développement dans l'enfance ;

3° Un état stationnaire absolu depuis douze ans ;

4° Troubles du sens tactile à côté des paralysies du mouvement.

Voici des symptômes qui ne peuvent être bien expliqués qu'en suppo-

sant que le début de la maladie correspondait à une inflammation, laquelle

ne dura que peu de jours et occasionna une destruction dans une partie

des éléments moteurs, et sensoriels du système nerveux. Ce n'est qu'en

admettant un processus anatomique arrêté dans son évolution après avoir

détruit certaines régions, qu'on peut comprendre l'arrêt complet d'un dé-

veloppement ultérieur des symptômes de la maladie. La circonstance re-,

latée, que la maladie débuta par un état fébrile, somnolent, plaide égale-

ment en faveur de cette opinion. Comme la^ localisation des symptômes

donne l'aspect plutôt de la paralysiepseudo-bulhaire (absence d'atrophie,

réaction électrique normale), le siège de l'inflammation doit être supposé

supra-nucléaire. Malgré cette symptomatologie, nous n'hésitons pas à re-

jeter l'idée d'une origine corticale des troubles nerveux, cette supposition

serait en effet très invraisemblable à cause de l'absence totale des sympa6-

mes de la part des membres. Ces circonstances mettent hors de doute, que 1

le foyer primordial de la maladie ne doit être recherché dans les noyau :

bulbaires eux-mêmes, mais très près de ceux-ci dans les voies conduis : ) ! ) ! ,

aux centres supérieurs.. ,

(1) A belgyogyaszat kézikoenyve, Vol. 6.

UN CAS DE PARALYSIE BULBAIRE AIGUË CHEZ UNE ENFANT 17

Quant à la nature du processus morbide déjà l'âge du début nous fait

penser la polyencéphalite analogue à la poliomyélite des enfants, et

nous avons à tenir compte aussi de la méningite, laquelle s'étend quel-

quefois sur le bulbe. ,

Parmi les cas de poliomyélite, avec symptômes bulbaires, on n'en

trouve pas de semblable à notre cas. Les observations de Medin (1) à l'oc-

casion d'une épidémie de poliomyélite en 1887 à Stockholm contiennent

17 cas, dans lesquels se trouve signalée une complication de la part du

nerf facial, de l'oculomoteur externe, de l'hypoglosse, ou du vague ; l'au-

topsie a démontré que les noyaux de ces nerfs étaient affectés. Ensuite il

faut noter les cas semblables rapportés par Lamy et par Ganghoffner, ce

dernier a fait l'autopsie ; Dauber (2) a aussi fait une communication rela-

tive au cas d'un enfant de 8 mois et demi dont la maladie commença par

des troubles viscéraux et par la fièvre, le son de la voix s'affaiblissait de

plus en plus et il se produisit ensuite une paralysie des membres, des

muscles du cou et vers la fin de la vie une paralysie] du facial gauche.

La mort a été amenée par la paralysie des muscles respiratoires. Le tra-

vail de Redlich (3) contient une observation concernant un enfant de cinq

mois, cet enfant perdit la voix pendant un accès fébrile, le quatrième

jour ses membres inférieurs, le cinquième, les membres supérieurs n'exé-

cutèrent plus aucun mouvement. La mort fut causée par la paralysie des

muscles respiratoires. L'autopsie démontra outre le tableau connu de la

poliomyélite, que l'inflammation avait atteint la substance grise de bulbe ;

on trouva autour des artères de petits foyers d'inflammation. Le même

travail, fait mention d'un cas de Roger, dans lequel la poliomyélite s'é-

tendit sur le noyau du trijumeau et d'un autre cas de Drexler, qui cons-

tata un processus inflammatoire dans le cerveau d'un chien à côté d'une

poliomyélite. Mais dans aucun de ces cas il n'est pas question de trouble

de la sensibilité.

Les cas qui nous semblent plus rapprochés du nôtre sont les suivants :

La jeune fille de 14 ans dont l'observation est publiée par Hoppe-

Seyler (4), tomba malade à l'âge de 3-4 ans. Elle eut des crampes pendant

8 jours, après lesquelles sa langue perdit sa motilité. Une salivation cons-

tante fut observée. La partie antérieure de la langue s'atrophia, le voile

du palais était aminci, les muscles de la face étaient paralysés, une partie

des aliments passait par le nez. L'excitabilité électrique un peu diminuée

(1) Schmid's Jahrbucher, p. 230, p. 245.

(2) Deutsche Zeitschrift f. Nervenheilkunde. 1893.

(3) Wiener Klin. Wochenschrift, 1894, 287.

(4) Deutsche Zeitschrift sur Nervenheilk., V, II, p. 1S8.

xiv 2

18 KOLLARITS

au début, devint normale plus tard. Outre ces troubles le sens tactile de la

langue était un peu affaibli. Pendant 12 ans aucun changement ne se pro-

duisit. L'auteur conclut à une myélite bulbaire, il cite son cas. comme

une localisation anormale de la poliomyélite aiguë' des enfants. '

Quincke a présenté dans son cours le même cas comme une poliomyé-

lite des noyaux bulbaires, cependant ce diagnostic n'est pas accepté par

Oppenheim (1) à cause de la réaction électrique restée normale.

Brauer (2) mentionne un cas semblable d'un enfant de 11 mois, dont

la maladie débuta par un accès de fièvre et des crampes dans le bras droit.

Après une certaine amélioration des symptômes initiais, il lui resta défi-

nitivement une paralysie symétrique de la langue et des lèvres, avec anar-

thrie et dysphagie, ensuite une hémiparésie droite sans atrophie, sans

contractions fibrillaires et sans réaction de dégénérescence. Le développe-

ment du bras droit fut arrêté. Il n'y avait pas de trouble de la sensibilité.

Cet état persiste pendant 14 ans. L'auteur considère ces symptômes comme

les restes d'une encéphalite aiguë d'une localisation supra-nucléaire.

Les cas de Hoppe-Se) le ! ' et Brauer sont très analogues au mien. Il s'a-

git dans tous ces trois cas des restes d'une inflammation guérie avec perte

de substance. Le manque d'atrophie et de réaction de dégénérescence

prouve, que les noyaux des nerfs crâniens n'étaient pas atteints. Le fait,

que les lèvres et les ailes du nez dans notre cas, la langue et le voile du

palais dans celui de Hoppe-Seyler étaient amincis, ne peut être attribué

à une atrophie dégénéralive à cause de l'absence d'une réaction de dégé-

nérescence. Il s'agit au contraire tout simplement d'un arrêt de dévelop-

pement, c'est une aphasie, comme on la rencontre souvent après l'encé-

phalite des enfants. En outre les troubles de la sensibilité dans notre cas

et dans celui de Hoppe-Seyler prouvent, que le processus morbide avait

dépassé la substance grise et atteint les voix centripètes, soit périphéri-

ques, soit centrales.

Donc, d'une part, l'absence de l'atrophie dégénérative et d'autre part

l'existence des troubles sensitifs prouvent que dans ces cas il ne peut être

question d'un processus analogue à la poliomyélite aiguè des enfants, au

contraire il nous semble très vraisemblable, que dans les cas appartenant

à cette catégorie il s'agit d'une méningite bulbaire aiguë qui ne dure pas

plus de quelques jours, mais provoque des destructions permanentes sur-

tout dans le voisinage des éléments blancs autour des noyaux du bulbe.

()) Kcep/tah'<t ! t ? t Vot/tttae ! spec. Pa/t. M 77wa/)tg.

(1) lincephalilis in Nothnagel spec. Palh, u Thérapie.

(2) Deutche Zeitschrift fùr Nervenheilk., V; 2, p. 416.

HOPITAL SAINT-ANTOINE

(SERVICE DE M. LE Dol GILLES DE LA TOURETTE)

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DES

KYSTES PARASITAIRES DU CERVEAU

CAUSÉS PAR LE CYSTIQUE DU TENIA ECHINOCOCCUS

par MM.

MONSSEAUX, de GOTHARD et RICHE.

Lorsque l'on constate chez un malade les divers symptômes qui décèlent

d'ordinaire l'existence d'une tumeur de l'encéphale, les hypothèses de

syphilis, de tuberculose, de cancer s'offrent immédiatement à l'esprit du

clinicien qui cherche à apprécier la nature de la lésion. Il est bien plus

rare que lemédecin pense, au même degré, à la possibilité d'une tumeur de

nature parasitaire et dans les divers ouvrages qui traitent des tumeurs cé-'

rébrales la discussion de ces productions semble loin d'être menée paral-

lèlement à celle des autres causes étiologiques considérées généralement

comme beaucoup plus importantes.

Les tumeurs d'origine parasitaire ne sont cependant pas excep-

tionnelles, ainsi que nous le verrons plus loin, mais leur étude dans les

centres nerveux n'a pas été spécialisée ; leur aspect et leur évolution ana-

tomiques n'ont pas jusqu'à ce jour été précisés d'une façon satisfaisante.

Nous avons eu l'occasion d'observer un cas de kyste parasitaire du cer-

veau, causé par le ténia echinococcus dans le service de M. leur Gilles de

la Tourette, à l'hôpital Saint-Antoine, et nous apportons à ce propos, avec

l'observation anatomique du parasite lui-même et de la substance nerveuse

où il s'est développé, quelques considérations étiologiques et symptoma-

tiques qui semblent pouvoir être utiles au diagnostic, au pronostic et au

traitement de ces localisations larvaires du ténia echinocoque.

Observation.

R.... (Antoine), 69 ans, journalier, reçu salle Axenfeld,n° 24,tue 5 mars 1899.

Le malade est apporté dans le coma pendant la soirée, et c'est dans cet état

qu'on le trouve au moment de la visite du lendemain, la face est congestionnée,

violacée, la respiration stertoreuse; il n'y a pas d'hémiplégie apparente, la tem-

20 MONSSEAUX, DE GOTIIARD ET RICIIE

pérature est à 39°5 quelques heures après son entrée, le malade succombe sans

avoir repris connaissance.... 1

Un de ses camarades d'atelier, raconte, dans l'après-midi, que depuis quel-

ques années, R.... était sujet à des attaques convulsives suivies de coma que

l'on attribuait à des excès de boisson; plusieurs fois il aurait été apporté à

l'hôpital dans ces conditions, il en sortait rétabli quelques jours après ; c'est là

que ses camarades venaient le chercher directement lorsqu'ils ne le voyaient

pas à son travail.

A l'autopsie, la calotte crânienne enlevée, le cerveau ne présente pas de dé-

formation apparente, mais au moment de l'incision de la dure-mère, une po-

che se rompt faisant éclater la coque de substance cérébrale qui l'entoure et

laissant échapper un liquide clair ; on constate alors qu'il s'agit d'une vésicule

hydatique totalement incluse dans l'hémisphère droit présentant la consistance

et la couleur ordinaires; la paroi de la loge que s'était creusée le parasite est

entièrement lisse et unie. Le volume de la tumeur est environ celle d'un oeuf

de poule. La cavité s'étend dans le sens antéro-postérieur depuis la circonvo-

lution frontale ascendante jusqu'à la 2* circonvolution pariétale et y compris

celle-ci jusqu'au commencement du pli courbe ; dans le sens vertical la poche

va depuis le gyrus supra-marginalis presque jusqu'à la première temporale.

En avant et en bas au niveau de la première pariétale, la substance grise est

refoulée et n'a plus qu'une épaisseur de 3 millimètres. La deuxième pariétale

est très réduite de volume. La tumeur s'avance en bas vers la scissure de Syl-

vius dont elle n'est plus séparée que par un centimètre. En arrière la scissure

est à 1/2 centimètre de la cavité. La face profonde du kyste confine au ven-

tricule latéral et n'en est séparée en haut que par 3 millimètres, en bas par un

centimètre.

L'examen microscopique a permis de constater la présence de parasites.lldhé-

rents à la cavité du kyste ; et, collés aux parois de la loge creusée dans le cer-

veau, nous avons trouvé plusieurs échinocoques (1) dans les débris d'une vési-

cule proligère rompue. Des coupes passant en différents points de ces organismes

ont permis d'étudier leur structure. Un des parasites coupé longitudinalement

peut être considéré dans son entier : il est compris dans une membrane homogène

adhérente par un pédicule à ce qui reste de la vésicule proligère ; cette mem-

brane limite une masse de substance granuleuse,-ovoïde, longue de 111 l., large

de 77 li., dans laquelle se trouve invaginée la tête du parasite présentant une

couronne de crochets ; celle-ci est située près du pédicule d'implantation sur

la vésicule proligère ; un canal par lequel doit se faire l'évagination de la tête

s'étend de celle-ci jusqu'au pôle opposé (PI. I).

A côté du premier animal, des coupes transversales d'autres parasites mon-

trent la substance granuleuse disposée autour d'une cavité en forme de V ; une

troisième forme de parasite présente seulement la tête de forme sphérique avec

une seule ventouse et des restes de la double couronne de crochets.

(1) M. le Dr Blanchard a bien voulu examiner les parasites et nous aider pour leur dé-

termination. Il a mis à notre disposition les importants renseignements bibliographi-

ques réunis dans son laboratoire.

Nouv. Iconographie DE la SALl'ÊTRILRE T. 11 . hI. 1

KYSTES PARASITAIRES DU CERVEAU

causes par le cystique du Ténia cchinococcus.

( ? 1111\\1'1111'- Ill' r ? )¡]Jdv¡1 pt '\> ? )

KYSTES parasitaires DU cerveau 2t 1

L'examen microscopique de la substance cérébrale au voisinage du kyste ne

nous a pas montré d'altération appréciable des tubes nerveux colorés par la

méthode de Weigert-Pal.

Au point de vue cellulaire, on trouve dans les cellules pyramidales deux

types pathologiques très tranchés et qui dans leur disposition se montrent net-

tement séparés l'un de l'autre. Le premier type est celui que Nissl attribue aux

cellules altérées par un processus prolongé chronique ; le corps cellulaire et les

prolongements sont atrophiés. Ces derniers sont courbés ou contournés sur eux-

mêmes en forme de tire-bouchon ; la coloration au bleu de méthylène est dif-

fuse, le noyau a perdu sa forme ovale ou ronde. Très fortement coloré, il est

rétracté, triangulaire ou polyédrique. Le plus souvent, on ne distingue pas le

nucléole, et lorsqu'il est visible il est petit et fortement teinté (Pl. I).

Il existe une légère prolifération des noyaux névrogliques et on trouve ceux-

ci souvent tuméfiés, ce qui est signalé par Nissl comme un caractère de l'état

pathologique.

Le deuxième type de cellules est celui qui, pour le même auteur, correspond

à une évolution pathologique récente ou aiguë : le corps de l'élément est gros,

de forme sphérique, globuleuse et l'on ne peut distinguer les substances chro-

matiques ou achromatiques ; les prolongements sont pâles, mais on peut les

distinguer ; le noyau est tuméfié, sphérique et peu coloré.

En résumé, on remarque dans ces cas, deux aspects différents des cellules

pyramidales : aspects rapportés généralement à une évolution pathologique

aiguë ou récente ou à un processus ancien ou chronique qui peut-être se succè-

dent l'un il l'autre. Il est logique de penser que les cellules altérées chronique-

ment siègent au point où la compression a été la plus forte.

Quant aux différentes régions de la moelle épinière, nous n'y avons rien

trouvé d'anormal.

Si les cas de kystes à échinocoques du cerveau rapportés dans la science

ne sont pas rares, les observations complètes dans lesquelles le diagnostic

est affirmé par la présence du parasite sont en minorité. Lorsqu'on re-

cherche dans les premiers auteurs qui ont décrit ces productions parasi-

taires, il est difficile souvent de démêler s'il s'agit de kystes dus au ténia

solium ou au ténia echinococcus ; bien plus, beaucoup de statistiques em-

ploient simplement le mot kystes, sans préciser si ces kystes sont d'origine

parasitaire ou consécutifs à d'anciens foyers de nécrobiose comme on en

rencontre assez souvent chez les vieillards.

En 1G54, Panoroli décrit des vésicules remplies de liquide siégeant

dans le cerveau et dont la nature parasitaire ne lui semble pas douteuse ;

après lui, Théodore Kerckring, Wepfer et Guérineau et d'autres auteurs

signalent des hydatides siégeant autour des artères temporales. Lancisi

(1709) rapporte des cas de kystes du cerveau ; Bianchi (1749) signale dans

l'encéphale des vers semblables à ceux du fromage; Rendtor (1822) cite

22 MONSSEAUX, DE GOTHARD ET RICHE

encore des observations de tumeurs kystiques, et depuis cette époque les

observations se multiplient.

Le degré de fréquence des tumeurs parasitaires du cerveau par rapport

à celles de même nature des autres organes n'est pas encore nettement

établi. D. Thomas, sur 2.000 cas de kystes hydatiques de différentes ré-

gions, admet qu'on trouve dans le cerveau une proportion de 4 0/0. Da-

vaine sur 376 cas n'en rencontre que 22 dans le cerveau, Cobbold 16 fois

sur 136 cas, Neisser 68 fois dans 900 cas, Madelung 1 fois sur 196, Fin-

sen d'Islande 4 fois sur 255 cas. Quant à leur fréquence par rapport aux

autres tumeurs cérébrales,-la statistique de Haie White sur 100 cas de

tumeur encéphalique, mentionne 4 kystes (sans préciser leur nature),

celle de Bernhardt 30 kystes hydatiques sur 480 tumeurs, celle d'Allen

Starr 30 kystes sur 300 cas chez des enfants au-dessous de 19 ans, enfin

Park sur 63 interventions intra-crâniennes rencontre 12 kystes.

Mais la plupart du temps, le diagnostic ne semble reposer que sur l'as-

pect macroscopique, et les observations où la présence du parasite lui-

même est signalée sont exceptionnelles.

Sevestre, en 1875, sous le titre de cysticerque de l'encéphale, rapporte

une observation dont nous extrayons le passage suivant : « Cette poche

présente une paroi assez dense, fibreuse, épaisse d'un millimètre environ,

et se trouve remplie par un liquide opalescent, légèrement purulent ; de

plus, cette poche est tapissée à sa face interne par une membrane blan-

che, offrant à l'oeil nu et au microscope tous les caractères des membranes

hydatiques. On trouve en outre dans cette membrane un épaississement

qui, disséqué et examiné au microscope, est reconnu pour un cysticerque

avec ses quatre oscules et sa cour.onne de crochets. »

Dans un autre cas, Grasset trouve 9 petits kystes gélatineux dans cha-

cun desquels on aperçoit par transparence un petit corps blanc mobile,

un peu allongé, inséré par une de ses extrémités sur l'enveloppe exté-

rieure ; à la loupe, on distingue à l'extrémité libre convexe des saillies

latérales un peu bombées (ventouses); au-dessous de cette extrémité est

une partie fortement plissée transversalement, même en dilacérant cette

tête, la comprimant et en augmentant le grossissement pour apercevoir

les crochets, on ne trouve ceux-ci que difficilement ; dans un kyste, ce

sont quelques crochets isolés, complètement détachés; ils ont la garde peu

développée et les deux branches sont à angle très aigu l'une sur l'autre;

sur un autre quelques crochets sortent d'une gangue granuleuse ; enfin

sur un dernier, on trouve une extrémité céphalique entière avec les cou-

ronnes de crochets; seulement ces crochets émergent d'une gangue de

pigment noir. Davaine avait déjà remarqué que les cysticerques cérébraux

étaient souvent le siège d'altérations variées, notamment la pigmentation

KYSTES PARASITAIRES DU CERVEAU 23

du rostre et Grasset insiste aussi sur la difficulté de mettre en évidence

les caractères saillants du parasite, difficulté beaucoup plus grande que

pour les kystes des autres régions.

En 1891, Pierre Janet trouve au microscope sur une hydatide du cer-

veau une petite cupule entourée d'une membrane d'enveloppe, munie

d'un protoplasma granuleux de couleur jaunâtre, et analogue aux oeufs

de certains helminthes. Ducamp, rapportant un cas observé par lui,

écrit : « La poche examinée au microscope présente en deux points de

petits amas opaques granuleux sans crochets. » Metter, d'après une ob-

servation rapportée dans la thèse de Flammarion, a rencontré des cro-

chets. Rabot a trouvé dans un cas une tête d'échinocoque.

Remarquons de suite que,dans plusieurs descriptions, notamment dans

celle de Sevestre, et surtout dans les diverses observations publiées par

les auteurs, il semble exister des confusions entre les différents termes

admis par les naturalistes, entre les diverses dénominations appliquées

aux formes parasitaires. Il nous faut donc, avant tout, préciser quelques

points de ce diagnostic anatomique.

Disons d'abord que pour Davaine, Hahn et Lefèvre et d'autres helmin-

thologistes, le mot échinocoque a un sens restreint : il ne désignerait que

la tête du ténia née par bourgeonnement et le mot hydatide serait le vers

vésiculaire entier analogue au cysticerque. Au contraire pour Blanchard,

la dénomination d'hydatide comprend tout à la fois la vésicule mère et les

têtes de ténia nées par bourgeonnement dans la cavité des vésicules proli-

gères qui dérivent de celles-ci, ainsi hydatide est exactement synonyme de

échinocoque.

Au point de vue de la confusion fréquente des mots cystique et cysti-

cerques, il faut savoir d'autre part que l'on trouve dans, le cerveau tant de

l'hommequedes animaux, en dehors de cas debotriocépbaleadmis par Kûhn

de Saint-Pétersbourg, et d'une observation de ténia inerme publiée par

MM. Dubreuilh et de Nabias (de Bordeaux), discuté d'ailleurs par M. Blan-

chard, des représentants des larves de trois espèces de ténia du 1er groupe

de Villot : Cystiques dont la vésicule procède d1¿ proscolex, c'est-à-dire de

l'embryon hexacanthe qui a subi des phénomènes de mue après sa migration,

et sans qu'il y ait proprement parier de production nouvelle. Ce groupe est

opposé par Villot, à un deuxième dans lequel la vésicule procède d'un bour-

geonnement du pivscolex, c'est-à-dire de l'adjonction d'une partie nouvelle.

Le mot cystique désigne d'une façon générale pour les helminthologistes

des vers vésiculaires, formes de transition des ténias qui s'en distinguent

par l'absence constante d'organes génitaux.

Les trois cystiques que nous trouvons dans l'encéphale portent des

noms différents, le le larve du ténia solium, s'appelle cysticercus ; le

24 MONSSEAUX, DE GOTHARD ET RICHE

2e larve du tenia coenurus, s'appelle coenurus ; le 3e larve du tenia échi-

nococcus, s'appelle échinococcus.

Ce qui caractérise l'état larvaire du tenia échinococcus, est le fait que

de la face interne de la paroi de la vésicule formée à la suite de la transfor-

mation de l'embryon hexacanthe, naissent des vésicules proligères qui

donnent elles-mêmes naissance par bourgeonnement à des têtes multiples..

Ce caractère permet de différencier l'échinocoque du cysticerque (tenia

solium), dans le développement duquel il ne se forme jamais qu'une tête

qui prend naissance à la face externe de la vésicule. La même particularité

permet de distinguer l'échinocoque du coenure qui vit dans le cerveau du

mouton (1) ; ici le bourgeonnement se produit encore à la face externe

de la vésicule mais par plusieurs points à la fois. Cette dernière larve se

rapproche donc de l'échinocoque par la pluralité des têtes et du cysti-

cerque par le lieu où chaque tête prend naissance et l'absence de vésicules

proligères.

L'analogie entre ces états larvaires ne saurait cependant être méconnue,

et si, par son mode de développement, l'échinocoque semble différer tota-

lement des autres cestodes, dans le cerveau, réduit à l'état de vésicule

unique, il se rapproche morphologiquement du cysticerque. L'hydatide

se constitue en effet de la même façon que la vésicule caudale de celui-ci,

par suite de l'hydropisie de l'embryon hexacanthe et si cette hydropisie

chez le cysticerque ne se montre jamais au même degré que chez l'échi-

nocoque, elle ne constitue pas toutefois, à notre avis, une dénomination

distinctive parfaite. Il est donc toujours préférable de citer dans les obser-

vations, le nom de l'animal qui a donné lieu à la formation parasitaire.

L'hydatide que nous avons examinée est comprise dans la substance cé-

rébrale, alors que d'après la majorité des auteurs, ces productions siègent

plus souvent à la surface que dans la profondeur. Morgan, a cependant

relevé sur 40 observations complètes, 10 cas de kystes de cette nature dans

les lobes cérébraux, 8 dans le cervelet, 4 dans les ventricules, 2 dans le

corps calleux, 1 dans la protubérance.

La vésicule était unique dans notre observation, or les cas de vésicules

multiples et pluriloculaires sont en effet plus rares dans le cerveau. Lan-

douzy en a cependant rapporté un exemple : il s'agit ordinairement de

plusieurs parasites qui se sont développés à côté l'un de l'autre. Dans un

cerveau d'enfant Rabot a trouvé 4 kystes dont le plus volumineux pesait

510 grammes. La partie supérieure et postérieure du lobe droit, s'étant

rompue avait laissé échapper 3 vésicules , près de l'aqueduc de Sylvius

il en existait une 4" grosse comme une noix.

(1) Il existe dans la science trois observations de coenure cérébral chez l'homme. La

ira appartient à Zéser, la 2° à Louis, le 3° à Clémenceau. L'exactitude de ces observa-

tions est niée par la plupart des helminthologistes.

KYSTES PARASITAIRES DU CERVEAU 25

Nous pensons que le fait admis parles auteurs qu'il est rare de trouver

dans l'encéphale des hydatides secondaires, pourrait être dû à la gène que

cause au parasite la nécessité de se développer dans une cavité inextensi-

ble comme la boîte crânienne. On sait d'ailleurs que les vésicules filles

étroitement serrées dans un kyste adventif se forment difficilement, ou

même une fois formées se détruisent ; dans ces cas l'échinocoque au lieu

de donner naissance à des vésicules secondaires demeure à l'état d'une

vésicule unique. Dans ces conditions on pensait que le kyste demeurait

stérile et l'absence des têtes constatée par Laennec, lui avait fait donner

par cet auteur le nom d'acéphalocyste ; il croyait que cette forme du pa-

rasite était particulière à l'homme et il la considérait comme constituant

un genre distinct de l'hydatide du boeuf et du mouton dans lesquelles il

avait toujours reconnu La présence de têtes. Son opinion fut généralement

acceptée. Cependant en 1809, IIimly, s'efforça de prouver que l'acéphalo-

cyste est un animal et peut-être, disait-il, le plus simple des animaux. En

1830, KÜhn, de Niederbroon, le rangea parmi les Psychodiaires de Bory

de Saint-Vincent ; dès 1821 Bremser avait cependant montré que les

hydatides de l'homme ne sont pas plus dépourvues de têtes que celles des

animaux ; la preuve de ce fait fut définitivement donnée par les recherches

de Livois. Ainsi le genre acéphalocyste est rentré dans le genre échinococ-

cus comme l'avait établi Rudolphi. L'existence admise d'hydatides stériles

peut d'ailleurs être la conséquence soit du fait qu'à l'ouverture du kyste,

les vésicules proligères et les têtes ont échappé à l'examen, soit de l'évo-

lution encore inachevée du parasite, l'hydatide pouvant croître très lente-

ment et devant attendre une taille assez considérable avant que toute for-

mation céphalique apparaisse.

D'après les auteurs, il est fréquent que des kystes même volumineux

logés dans l'encéphale ne donnent lieu à aucun symptôme. Notre obser-

vationestune nouvellepreuve. Lorsque l'échinocoque manifeste sa présence

il emprunte un ou plusieurs des modes de réaction par lesquels le cerveau

peut manifester sa souffrance, céphalée, vertiges, vomissements, troubles

oculaires, épilepsie Bravais-Jacksonienne, paralysies. Les phénomènes

moteurs, sensitifs, intellectuels se montrent selon la localisation du para-

site.

Odile a divisé l'évolution de ces tumeurs en deux périodes : la première,

est caractérisée par la céphalalgie qui précéderait toujours pour lui les

phénomènes paralytiques ; la deuxième par les paralysies ; d'après cet au-

teur, la céphalée se montre sans localisation précise, s'étendant à toute

la tête. Dans deux observations cependant il vit la douleur siéger principa-

lement à la région occipitale. La durée en est variable ; dans un cas d'Odile,

elle aurait été de trois ans, d'autres fois au contraire les accidents se suc-

26 MONSSEAUX, DE GOTHARD ET RICHE

cèdent rapidement. Dans une observation de estphal, la céphalalgie

n'aurait précédé la paralysie que de deux mois. Les phénomènes para-

lytiques qui caractérisent la 2e période d'évolution du kyste seraient pré-

cédés quelquefois d'une autre période plus ou moins longue d'excitation

dans le domaine des nerfs qui vont être frappés. -

La marche des accidents est ordinairement assez rapide et la durée dé-

passe rarement deux années d'après Guérineau. Cependant si l'on a pas,

comme dans les autres régions, trouvé des observations analogues à celles

de Fiusen (kyste de 16 à 18 ans) ; de Courty (kyste de 35 ans dans la ré-

gion iliaque) ; de Regnard et Budd rapportés par Ililton Fagge (environ

40 ans) ; on a vu des cas d'hydatides du cerveau évoluant en 10 ans (Har-

rington). On observe souvent aussi des rémissions suivies de rechutes,

mais l'affection à une évolution nettement et continuellement progressive.

La mort subite est. fréquente et Szczypiorski cite deux cas de terminai-

son de ce genre de kystes hydatiques du cervelet. La mort doit être attri-

buée soit à la compression occasionnée par le développement de la poche

kystique, soit à la rupture de l'hydatide, ce qui, d'après Brouardel, serait

rare étant donnée la protection que la boîte crânienne oppose aux trau-

matismes.

Cette rupture peut occasionner des symptômes spéciaux d'intoxication

causés par l'absorption du liquide de la poche et analogues à ceux décrits

lors de la rupture des kystes des autres organes. C'est ainsi que Szczy-

piorski parle d'une éruption dans un cas d'hydatide du cerveau. Gries-

nard signale une éruption qu'il rattache à la scarlatine pendant l'évolution

d'un kyste du crâne. Rabot relatant un cas de kyste du cerveau parle d'une

éruption indéterminée, son malade avait eu déjà la rougeole. On sait que

l'intoxication par le liquide hyda tique se manifeste par une simple érup-

tion ortiée, une syncope, des accidents choréiformes, quelquefois la mort

subite. L'urticaire qui suit les ponctions apparaît quelques minutes après

l'opération (Debove), rarement après deux ou trois jours. L'éruption peut t

être localisée à un côté du corps (Dieulafoy), à une région, face, cou, bras,

hypochondres (Thomas et Graham) ou généralisée. Elle est franchement

ortiée ou revêt les caractères d'un érythème diffus ou scarlatiniforme,

(Durham), sans démangeaisons, du pytiriasis (Thompson), d'une roséole

(James). Achard rapporte plusieurs cas où la mort suivit une ponction,

ou un traumatisme ayant occasionné la rupture du kyste. L'éruption

n'apparaîtrait qu'après la première ponction et ne se montrerait plus après

les autres, il se produirait ainsi une sorte d'immunité temporaire. Doyen

et Besnier insistent sur le fait que l'apparition de l'urticaire indique la

résorption d'une certaine quantité de liquide et doit mettre le médecin en

éveil pour parer à une intoxication éventuelle plus grave.

KYSTES PARASITAIRES DU CERVEAU 27

Clémenceau a cité un cas unique dans la science de guérison spontanée

par ouverture du kyste au dehors après usure de la paroi osseuse du crâne.

On a vu aussi des hydatiques se vider par l'orbite et par les fosses na-

sales.

Il paraît exceptionnel que les hydatides cérébrales puissent se manifes-

ter par des symptômes physiques. Cependant en dehors de ceux qui peu-

vent accompagner la perforation des parois du crâne, Ribot se rappelle que

la main appliquée pendant la vie sur la paroi-crânienne d'un enfant mort

de kvste hydatique du cerveau percevait, lorsqu'on faisait parler le malade,

une augmentation des vibrations céphaliques. Ce signe pourrait, d'après

lui, servir pour établir le diagnostic de cas analogues, il propose d'aus-

culter la tête et espère que l'oreille appliquée contre la paroi osseuse per-

cevra une sensation analogue au frémissement que l'hydatide provoque

quelqu efois

Parmi les tumeurs cérébrales, il n'en est pas dont le diagnostic positif f

soit plus difficile que celui des kystes parasitaires. Il n'est pas rare, avons-

nous dit, d'en observer d'assez volumineux, logés dans la substance même

du cerveau laissant celui-ci intact et ne donnant lieu à aucun symptôme

morbide ; à plus forte raison dans les cas plus fréquents de parasites res-

tant de taille exiguë. Aussi est-ce souvent sur des individus morts d'affec-

tions complètement étrangères à ces tumeurs qu'on a constaté des hydatides

même volumineuses ou multiples. Letulle, chez un malade mort de fiè-

vre typhoïde, a trouvé un kyste du volume d'une petite noix logé dans

l'épaisseur de la substance sous-jacente à la circonvolution pariétale infé-

rieure, et n'ayant donné lieu à aucun phénomène important. Piazza Mar-

tini a rencontré 7 vésicules hydatides du volume d ! un pois, 4 dans l'hé-

misphère droit et 3 dans le gauche n'ayant amené pendant la vie aucun

phénomène morbide. Grasset, cite un cas analogue. Sur 56 cas d'hydati-

des du cerveau signalés dans la thèse de Clémenceau, 20 fois les parasites

ont été constatés sur des individus qui ont succombé à des lésions très di-

verses. C'est dans 36 cas seulement que la mort a été réellement due à

l'existence de la tumeur parasitaire ; tout porte à croire, il estvrai, que ces

20 individus en question auraient succombé probablement plus tard con-

sécutivement à la marche progressive des tumeurs logées dans la boîte

crânienne.

Le diagnostic différentiel ne peut d'autre part s'appuyer le plus sou-

vent sur la constatation de lésions de même nature, en d'autres points de

l'organisme; d'après les observations il serait en effet rare de trouver, con-

jointement avec des hydatides de cerveau, des hydatides dans d'autres or-

ganes et Kuchenmeister sur 88 cas d'hydatides du cerveau n'en a trouvé

que 11 fois dans d'autres régions du corps.

28 MONSSEAUX, DE GOTIIARD ET RICHE

La difficulté qu'apporte à l'établissement d'un diagnostic l'absence de

symptôme ou tout au moins le manque de signes caractéristiques, donne

une importance toute spéciale à la connaissance des notions étiologiques

que nous possédons sur la répartition géographique, le mode de transmis-

sion et les conditions les plus favorables au développement et à la dissé-

mination du parasite. -

En France, les hydatides chez l'homme sont assez fréquentes et d'après

Leudet il y en aurait plus de cas à Rouen qu'à Paris (46 fois sur 280 au-

topsies). Plus rares en Belgique et en Suisse, l'échinocoque semble au

contraire plus commun en Allemagne. D'après les statistiques de quel-

ques médecins Mecklembourgeois, c'est dans cette province que la maladie

hydatique serait le plus fréquemment observée. Le nord de l'Allemagne

est plus infesté que le reste de l'empire. Les kystes à échinocoque sont

rares en Autriche, plus rares encore en Norvège. En Angleterre, Cobbold

prétend que chaque année plus de 400 personnes meurent d'hydatide.

La maladie serait moins fréquente en Amérique et dans l'Inde. C'est en

Islande et en Australie que les cas de kyste de cette nature développés

dans les divers organes de l'homme ont été le plus fréquemment rappor-

tés par les auteurs, la mortalité de ce fait serait de 6 p. 100 en Islande,

et plus élevée encore en Australie.

L'influence de l'age et du sexe sur le développement du parasite n'est

pas bien déterminée ; cependant l'infestation serait rare chez les enfants.

Il peut néanmoins exister des échinocoques dès la naissance, car d'après

Boherie, l'embryon peut passer à travers le placenta et l'utérus. Pour

Finsen, c'est de 28 à 45 ans ; et pour Halle White de 19 à 27 ans qu'il est

le plus commun de trouver le parasite chez l'homme.

D'après les statistiques allemandes, le développement de l'échinocoque

serait plus fréquent chez la femme. Krummacher sur 86 malades l'a ob- i

servé 41 fois chez l'homme et 45 fois chez la femme. Finsen sur 255 cas,

l'a trouvé 74 fois chez l'homme et 181 fois chez la femme. Neisser sur

358 observations en a 148 chez l'homme et 210 chez la femme. D'après

Thomas, en Australie, la femme serait moins atteinte que l'homme, mais

il ajoute que ce sont les hommes qui sont employés aux soins des ani- !

maux et dans les mines où l'eau est rare et fréquemment injectée. D'après

lui les femmes qui vivent plus renfermées chez elles sont plus sujettes à

l'infestation. 1

L'influence d'un milieu favorable à la contamination s'affirme en Is-

lande et d'après Budd, les marins sont moins exposés que les aricul-;

leurs; les individus pauvres et mal soignés sont plus fréquemment infes-

tés. L'échinocoque étant la larve d'un ténia du chien, il est évident qu'il

se développera surtout chez les individus qui -vivent le plus en contai

KYSTES PARASITAIRES DU CERVEAU 29

avec cet animal. D'autre part la migration du ténia se faisant du mouton

au chien, la maladie sera plus fréquente chez ceux qui vivent dans la

compagnie des chiens de berger et d'abattoirs ; plus commune dans la cam-

pagne que dans la ville et plus répandue dans les pays d'élevage. C'est

ainsi qu'en Islande il y a un chien par 4 habitants et le ténia existe sur

28 chiens pour 100, d'après Krabbe. En Australie, 43 chiens pour 100

sont atteints du ténia. En France le parasite est plus rare chez cet animal

et Blanchard qui a fait de nombreuses autopsies de chien ne l'a jamais

rencontré. En Danemark Krabbe ne l'a vu que deux fois sur 500 chiens.

La transmission a lieu du chien à l'homme par l'absorption des oeufs

fécondés qui pénètrent par l'alimentation avec les boissons ou les légumes

absorbés crus ou mal cuits; les poussières peuvent enfin en contenir.

Danlos et Kirmisson pensent qu'une hyperémie et un épanchement

traumatique contribuent à fixer l'embryon hexacanthe et créent un milieu

propice à son développement, de même, pour Cachereau, toute congestion

locale quelle qu'en soit la cause, amènerait ce résultat. Les états hémor-

rhoïdaires, le flux se supprimant, peuvent contribuer à augmenter l'état

congestif de la région déjà irritée par la présence du parasite qui agit lui-

même comme corps étranger. Graham cite un cas de ce genre. Les trau-

matismes de la tête peuvent logiquement favoriser le développement du

ténia par la production de stases. Danlos et Livois rapportent un certain

nombre de kystes hydatiques du cerveau dont l'évolution semble consé-

cutive à un traumatisme ; Babinski et Vulpian ont pour des cas d'hydati-

des cérébrales observé des faits analogues.

D'après ce que nous savons de la transmission du parasite de certains

animaux à l'homme et des conditions particulières qui entretiennent la

multiplication (le cette espèce de ténia, il faut conclure à l'utilité de quel-

ques soins à prendre par les personnes en contact journalier avec les

chiens ; les bergers par exemple. Ces moyens prophylactiques consistent

d'abord dans les lavages minutieux des salades et des légumes consommés

verts ou peu cuits, puis dans certaines précautions dans les rapports ha-

bituels avec les animaux et la tenue des chenils. D'après Cobbold il suffi-

rait de l'addition d'une petite quantité d'alcool à l'eau souillée pour ren-

dre le parasite inoffensif.

Comme traitement curateur on administre plusieurs substances médi-

camenteuses. Lebert donnait du calomel ; Desnos de l'iodure de potassium

avec lequel on a constaté souvent une certaine amélioration. On a em-

ployé de même le Cousso et la teinture de Kamala.

Les kystes hydatiques rentrant d'une part dans le groupe des tumeurs

bien limitées et facilement énucléables, n'amenant d'autre part que tar-

divement des lésions du tissu cérébral sont justiciables de la trépanation

30 . MONSSEAUX, DE GOTHARD ET RICHE

curative. Auvray, dans sa thèse,rapporte 16 cas d'ouverture du crâne pour

kyste hydatique du cerveau, il y eut 9 morts et 7 guérisons ou amende-

ment notable des symptômes. D'après Flammarion, la trépanation explo-

ratrice est indiquée dans les cas diagnostiqués : méningite tuberculeuse,

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Issekuiy. - Echinococcus retrobulbaris Szenzés : ,et, ne 2, 1890.

llOPlT,1 L AN DlI¿IL

(SERVICE DE M. LE D' MATHIEU).

UN CAS DE LADRERIE CÉRÉBRALE

PAR MM.

LÉOPOLD LÉVI ET LOUIS LEMAIRE

Ancien interne lauréat des hôpitaux Externe des hôpitaux

Les cas de ladrerie cérébrale, tout en n'étant pas exceptionnels, ne sont

pas si fréquents qu'une nouvelle observation ne puisse fournir à cette

question quelques renseignements particuliers. C'est à ce titre que nous

publions le cas suivant observé dans le service de notre excellent maître,

le D' Mathieu, à l'hôpital Andral.

Il s'agit d'une jeune fille de 17 ans, originaire de la Savoie, où elle travaillait

la terre, qui vint à Paris en 1899 pour se placer comme domestique. L'année

précédente elle avait été gravement malade, elle avait failli mourir, mais ne

peut fournir d'autre renseignement à ce sujet. ,

A son arrivée à Paris, elle souffrait de la tête. Elle prit une place de domes-

tique, mais ne la garda point, étant trop mal nourrie. Elle vint alors demeurer 1

chez sa tante, et se plaignit de céphalée violente. A cause de ce symptôme, sa 1

tante la fit entrer à l'hôpital Andral, dans le courant de décembre 1899.

A notre premier examen, la violence de la céphalée est telle que nous por-

tons d'emblée le diagnostic de néoplasme cérébral. Elle est cependant nomenta-

nément soulagée par unstypage au chlorure de méthyle et un lavement d'an- 1

tipyrine et de bromure de potassium, à la dose de 5 grammes par médicament.

La céphalée réapparait diurne et nocturne, opiniâtre, sans localisation formelle. l,

C'est le seul signe qui existe. Bientôt s'y joint la somnolence. La malade se I

trouve constamment endormie au moment de la visite. Jamais elle n'éprouve

d'autre phénomène, elle n'a ni vomissements, ni épilepsie jacksonienne, ni

trouble de la vue. Une cure de frictions mercurielles et d'iodure de potassium 1 :

est tentée sans résultat. Les douleurs de tête deviennent si violentes qu'elles nous (

conduisent il employer la morphine, en ingestion, par petites doses. Dans les'

premiers jours de février, la malade est prise pendant la nuit de délire avec,. r

hallucinations visuelles qui se prolonge le jour suivant.Elle voit des serpents.)

Il nous semble qu'il existe une légère parésie du droit supérieur droit, ce J

symptôme n'est d'ailleurs pas persistant. Il fut, d'ailleurs, suffisamment léger ? '.

pour que nous puissions mettre en doute son existence. r

UN CAS DE LADRERIE CÉRÉBRALE 33

Dans la pensée que les phénomènes délirants se rapportaient peut-être à

l'intoxication morphinique, nous suspendons le médicament.

Le lendemain de la crise délirante, la maladie entre dans une phase d

rémission : la somnolence semble disparue, la céphalée n'existe plus. La tant

de la malade, que nous avions prévenue, dès le début, de la gravité du cas

croyant l'enfant guérie, voulut lui faire regagner la Savoie. Nous la décidon

à la laisser encore en traitement.

Le 13 février, vers 6 heures du matin, la céphalée reparaît ; elle pousse de»

cris. Nous sommes amenés de nouveau à lui donner du chlorhydrate de mor-

phine (2 à 4 centigrammes par jour) par ingestion.

Le 15, elle se plaint de douleurs à la nuque, elle est prise d'un vomissement

s'accompagnant d'effort.

Le 16, elle meurt subitement pendant la visite.

L'autopsie révèle une congestion intense, violacée des poumons, sans tuber-

cule, ni production néoplasique.

Le coeur n'est le siège d'aucune lésion valvulaire. Les cavités droites ne

renferment pas de caillot.

Les reins, le foie, la rate sont le siège d'une vive congestion. Dans l'intestin

on compte 46 ascarides.

Le cerveau présente disséminées au niveau des deux hémisphères, sans pré-

dominance en un lobe, des petites masses jaunâtres du volume d'un grain de

mil à celui d'un petit pois, dures au toucher, saillantes, arrondies, allongées

ou de forme irrégulière, kystiques à la coupe, ou formant de petites masses

simulant de petits tubercules ca-

séeux. La pie-mère n'est épaissie en

aucun endroit.

Le cerveau est mis à durcir dans

une solution de formol à 10 pour

100. Au bout de quelques jours,

nous étudions le cerveau de plus

près et pratiquons quelques coupes.

Les néoplasies sont très nom-

breuses dans toute l'étendue de

l'hémisphère gauche. Elles siègent

presque exclusivement dans la sub-

stance grise où elles viennent af-

fleurer la pie-mère,ou dans l'inter-

valle de deux circonvolutions. Elles

sont généralement isolées, entou-

rées d'une paroi limitée. Les kystes

forment une légère saillie appré-

ciable au doigt et an toucher

(Fig. 1). Z)

sur les t5 coupes transversales pratiquées au niveau de l'hémisphère gauche,

nous comptons 138 kystes. En partageant en deux une des premières tranches,

, 3

Fig. 1. - Répartition des kystes sur une

coupe du lobe frontal.

34 LÉVI ET LEMAIRE

nous comptons 12 nouveaux kystes. Il eu résulte qu'en doublant toutes les

coupes, nous pourrions compter un nombre bien plus considérable de tumeurs.

Nous croyons donc être au-dessous de la vérité, en estimant à 400 environ le

nombre de cysticerques contenus dans l'encéphale.

Comme localisations particulières, signalons des kystes disséminés, au ni-

veau des noyaux gris centraux, dans l'hémisphère droit, tant dans le putamen

qu'au niveau du noyau caudé et de la couche optique. Il en existe trois dans la

protubérance, et deux au niveau du pédoncule cérébral gauche (Fig. 2).

Les aspects sous lesquels se présentent les néoplasies peuvent se ramènera

deux. -

Le moins fréquemment, elles prennent l'apparence d'une masse caséeuse,

de coloration blanc jaunâtre, se distinguant nettement des tissus environnants

par son opacité. L'énucléation de ces masses est beaucoup plus difficile, elles

ne se laissent pas enlever, sans déchirer une partie du tissu voisin. Il s'agit de

cysticerque mort, dégénéré. a

Aucun kyste n'est diffluent, ni purulent.

Le deuxième aspect est le plus habituel. Les tumeurs sont faciles à énucléer, 1

appendues chacune à une artériole. Parfois la même artériole en présente plu-

sieurs, insérées en des points très voisins (Fig. 3). On trouve la forme en hal- i

tère (Bitot et Sabrazès) caractérisée par des vésicules appendues Tune en face ;

de l'autre le long d'une branche artérielle. Les vésicules sont transparentes à la 1

surface du cerveau et sur une coupe qui leur est tangentielle où elles se lais-

sent deviner par une légère teinte bleuâtre opalescente. Si on pratique une

coupe d'une de ces tumeurs on trouve une coque fibreuse, contre laquelle se

trouve accolée une seconde membraue, paroi vésiculaire, qui renferme un

liquide clair contenu sous une certaine tension (vésicule hydropique). A l'oeil

nu, on aperçoit un petit embryon piriforme, ombiliqué, qui se continue avec la

membrane qui tapisse l'intérieur du kyste. On peut séparer à la pince l'em-

bryon avec sa membrane propre et le kyste adventice.

Quand on examine à la loupe, on retrouve la forme piriforme de l'embryon. 1

C'est la tête d'un futur toenia,le scolex, qui est invaginé dans un « recessus ses- ¡

lecis ». Le sommet seul dépasse, et un petit point noir indique la couronne de 1

crochets. Il mesure environ un demi-millimètre de long. III.

Fig. 2. Kystes de la protu-

bérance.

Fig. 3. - Deux cysticerques

appendus à une artériole.

UN CAS DE LADRERIE CÉRÉBRALE 35

En le comprimant entre deux lames, on fait sortir le scolex, qui se présente

alors sous son aspect caractéristique : une couronne de 28 à 30 crochets, grands

et petits, simulant une disposition sur deux rangs, de 150 pde longueur, et

quatre ventouses symétriquement disposées.

A cette tête fait suite une partie rétrécie, le cou qui l'unit au reste de la vé-

sicule. Il s'agit du cysticercus cellulosce, de la forme larvée du oetu'a solium.

M. le Professeur Blanchard, à qui nous avons soumis coupes et préparations,

a confirmé formellement notre opinion. Les coupes montrent de même l'em-

bryon se continuant avec la membrane propre vésiculaire par la tête invaginée

dans le recessus scolecis, en un mot l'aspect classique décrit par Moniez dans sa

monographie sur les cysticerques.

La membrane propre est enkystée, à mailles larges (Fig. 4).

La paroi du kyste est fibreuse, plus jeune à la périphérie, dans le voisinage

du cerveau où elle est très riche en cellules et renferme de nombreux vaisseaux

capillaires. Elle devient ensuite plus âgée, renferme surtout des fibres. De nom-

breuses cellules conjonctives et des vaisseaux embryonnaires se retrouvent de

nouveau au voisinage de la membrane propre.

En résumé, notre cas concerne une jeune fille de 17 ans chez qui a évo-

lué une ladrerie du cerveau caractérisée par de la céphalée, de la somno-

lence et qui a occasionné la mort subite. L'encéphale contenait environ

quatre cents cysticerques de toenia solium.

Fig. 4. - Coupe d'un kysle : 1. Cavité du kyste ; - 2. Tète du toenia; 3. Ventou-

ses coupées obliquement ; - 4. Coupe de quelques crochets : - 5. Recessus scole-

cis ; - fi. Membrane propre du toenia; 1. Tissu cérébral organisé autour du

toenia ; - 8. Vaisseaux.

36 LÉVI ET LEMAIRE

II

La connaissance de la cysticercose cérébrale est très ancienne. Déjà en

1558, Rummler, puis Panarolus (1650) trouvèrent des cysticerques dans

les méninges d'épileptiques. Maisce ne fut qu'au milieu de ce siècle que,

grâce aux travaux de Leuckart, on admit l'identité du toenia solium et

du cysticercus cellulosse (ainsi appelé par Rudolphi). Le cysticerque est

la forme enkystée de l'embryon du toenia.

Notre observation est conforme à la règle, en ce qui concerne le siège

des cysticerques dans les centres nerveux. C'est là qu'on les rencon-

tre le plus souvent. Dans les statistiques des hôpitaux d'Erlangen et de

Dresde, sur 34 cas, 21 fois ils se rencontraient dans le cerveau. Sur 72 ob-

servations réunies par Dressel, 66 fois le cysticerque existait dans le cer-

veau à l'exclusion de tout autre organe (1866). Plus tard Kuchenmeister

réunit 88 cas de cysticerques cérébraux. Bastrocchi, Clémenceau (th.Paris,

1870),Joire, Fredet, Bonhomme réunirent de nouveaux faits. Gabory dans

sa thèse (Paris, 1897) a donné 17 observations nouvelles (Troisier, Lance-

reaux, Bitot et Sabrazès, etc.). 1

Si l'on étudie ces observations, on voit que les cysticerques sont géné- 1

ralement en petit nombre dans le cerveau : 15 dans l'observation de Troi-

sier. Par contre, dans l'observation de Bonhomme, il y avait 111 parasi-

tes, dont 22 dans les méninges et 89 dans les centres. Dans le cas qui

s'est offert à notre étude, le nombre des cysticerques est bien plus consi- ,

dérable, puisque,sur un seul hémisphère, en ne pratiquant que 8 coupes z

parallèles, nous avons pu en compter 138 et que l'encéphale en contenait

400 approximativement.

Nous les avons trouvés répartis dans l'encéphale. Mais conformément ;

à la remarque de Moniez, dans sa monographie (Th. 1880) que le siège

de prédilection des cysticerques est la partie périphérique des hémisphè-

res du cerveau, nos kystes, à de très rares exceptions près, étaient i

disséminés dans la substance grise du cerveau. C'est là un fai qu'on trouve ¡

absolument concordant dans toutes les statistiques et qu'on peut opposer

à ce qui se produit pour les échinocoques. Ceux-ci se développent toujours,

dans les parties centrales du cerveau.

Quant aux rapports,avec les vaisseaux, de ces kystes, ils peuvent se trou- (

ver groupés deux par deux sur les artères sylviennes à la façon des l'

haltères ; nous avons de même signalé dans notre cas que les kystes étaient

appendus soit par unité, soit par deux ou davantage aux parois vascit-

laires.

En dehors du cerveau, quelques parasites se sont trouvés chez notre

malade dans la protubérance, et dans le pédoncule. i

UN CAS DE LADRERIE CÉRÉBRALE 37

Une question fort intéressante qui se pose à propos de tous les cas, et

qui mériterait d'être tranchée dans l'espèce, est le mode d'infestation de

l'organisme et de la pénétration des parasites dans le cerveau.

Il est des notions établies. Il faut que les oeufs du tænia pénètrent par

le tube digestif, et dans ce cas il y a, soit auto-infestation de la part d'un

sujet porteur d'un toenia, soit pénétration, par l'intermédiaire de l'eau,

des poussières, des aliments (végétaux qui ont été au contact de fumier,

cohabitation avec un sujet porteur de ténia). Les oeufs qui pénètrent dans

la cavité stomacale, sont entourés d'une coque chitine *Use qui ne peut être

dissoute que dans le suc gastrique. Si la coque se dissout, l'oeuf se déve-

loppeen un embryon sphérique armé de six crochets (embryon hexacante).

Grâce à leurs crochets, les hexacantes s'insinuent, dit Laboulbène, à la

manière d'un nageur ou d'une personne qui pousse des coudes pour tra-

verser une foule, et arrivent en les perforant dans les petits vaisseaux où

ils sont charriés jusqu'aux organes des diverses parties du corps.

Dans notre observation, nous sommes frappés de la quantité considéra-

ble de kystes qui sont tous venus se constituer dans la substance cérébrale.

Comment expliquer que c'est la substance grise qui est seule le siège de

la cysticercose ? Il nous semble que les cysticerques sont tous arrivés au

cerveau par voie embolique. Un anneau venu de dehors a été sans doute

digéré au niveau de l'estomac, les oeufs du toenia ont été mis en liberté,

leur coque attaquée. Les hexacantes ont pénétré au niveau de la circu-

lation veineuse générale, soit après absorption au niveau de l'intestin,

soit par passage direct dans les chylifères. Une fois dans la circulation gé-

nérale, ils ont suivi la voie ^habituelle des embolies, passé de la petite

circulation dans la grande, et enfin ont été projetés dans le cerveau parla

carotide. Il y a donc eu pénétration par la voiesanguine et formation d'em-

bolies parasitaires. Remarquons qu'habituellement les foyers emboliques

sont, comme ici, corticaux. Ce fait paraît être en rapport avec une dis-

position anatomique. On peut cependant objecter que les échinocoques,

qui arrivent par la même voie, ne se logent que dans les parties centrales

du cerveau. Peut-être l'embryon hexacante du toenia, une fois arrivé dans

le cerveau se meut-il, grâce à ses crochets, et chemine-t-il jusqu'au niveau

de la substance grise, où il trouve un milieu beaucoup plus favorable à

son développement.

Nous n'avons pas à entrer ici dans le détail de l'évolution habituelle des

cysticerques dans le cerveau. '

Constitué d'abord par une simple vésicule à crochets, l'embryon se

fixe, perd ses crochets et commence à s'accroître. Notons que vers le 3e mois

la jeune larve se creuse, devient hydropique, comme nous l'observons ici

dans la plupart des kystes.

38 LÉVI ET LEMAIRE

Le cysticerque constitué est formé alors d'une vésicule remplie d'un

liquide aqueux, dans laquelle s'abrite la tête du futur toenia.

Bientôt l'encéphale réagit et tend à entourer la vésicule d'une barrière

de tissu fibreux qui empêche le futur toenia de se développer. Il mourra

sur place, laissant la capsule rétractée avec un contenu graisseux. Il subit

la dégénérescence granulo-graisseuse (Lancereaux, Grasset) manifeste

dans quelques-uns de nos kystes.

En ce qui concerne la symptomatologie,nous devons insister sur quelques i

faits particuliers. -

Dans notre cas tout d'abord le nombre des symptômes fut très limité.

Tout se résume en somme en céphalée et somnolence.

Il est juste de remarquer qu'il est des exemples assez fréquents où rien

n'avait fait soupçonner pendant la vie l'existence de cysticerques du cerveau

constatés à l'autopsie. Il n'y aurait pas de symptômes dans les 2/3 des cas

de parasitisme cérébral (Clémenceau). ,

Il est néanmoins certains signes qu'on rencontre dans les observations t

d'habitude et qui manquent ici : c'est le vertige, quelquefois même gyratoire

quand des cysticerques siègent au niveau du cervelet ; ce sont les crises

d'accès épileptiforme, d'épilepsie jacksonienne qui ont fait complètement

défaut dans notre observation : il n'y[avait d'ailleurs pas la moindre irri-

tation méningée.

La mort subite qui a mis fin à l'histoire de notre malade, et qui esten

rapport sans doute avec la présence de kystes protubérantiels, se retrouve

dans l'observation de Fredet (1875) où n'existait qu'un cysticerque au ni-

veau de la protubérance. !

Au point de vue de l'évolution,deux remarques sont à faire : Un an avant

son entrée à l'hôpital, A... fit une maladie grave qui faillit l'emporter. Elle

n'a pas fourni de renseignements à cet égard. Est-ce justement en rapport

avec l'invasion des centres par les parasites ?

Il s'est produit en second lieu une période de rémission qui a pu donner

à l'entourage de la malade l'impression de la guérison.Ces rémissions per-

mettent de comprendre la latence absolue dans d'autres cas analogues.

Il y a lieu de signaler encore l'absence de toenia de l'intestin, et la

coexistence d'ascaris lombricoïde, ce qui montre que les conditions dans

lesquelles vivait la malade la prédisposaient au parasitisme de l'appareil !

gastro-intestinal. i

ASILE DE VILLE-EVRARD

(SERVICE DE M. LE Dr SÉRIEUX)

SURDITÉ CORTICALE

AVEC PARALEXIE ET HALLUCINATIONS DE L'OUIE,

DUE A DES

KYSTES HYDATIQUES DU CERVEAU

PAR MM.

PAUL SÉRIEUX ET ROGER MIGNOT,

médecin des asiles d'aliénés de la Seine. interne des asiles d'aliénés de la Seine.

Il s'agit d'un homme de 75 ans qui, frappé pour la première fois, il y

a huit ans, d'une attaque épileptiforme, était depuis deux années sujet à

des crises convulsives périodiques suivies, dans les derniers temps, de

troubles psychiques durant 3 ou 4 jours. Le 30 novembre 1900, survient

un accès épileptiforme à la suite duquel apparaissent les symptômes sui-

vants : surdité totale, excitation maniaque, hallucinations de l'ouïe et de

la vue. Le malade ne présente ni aphasie motrice, ni cécité verbale, ni

paraphasie dans la parole spontanée : la surdité, d'origine corticale, s'ac-

compagne de paralexie, de perte de la compréhension des mots lus et de

troubles de l'écriture.

L'excitation maniaque et les troubles hallucinatoires s'amendent assez

rapidement, mais la surdité corticale persiste sans modification jusqu'à la

mort qui survient trois semaines après la dernière crise. L'autopsie fait

constater la présence dans les hémisphères cérébraux (à l'exclusion de

toute autre région du corps) de plus de vingt hydatides,' dont six dans les

deux lobes temporaux.

Observation (1)

Aum..., 75 ans, ancien garde forestier, entre le 6 décembre 1900 à Ville-

Evrard où son fils était mort quelques années auparavant épileptique.

Bien portantjusqu'en 1892, Aum... a eu à cette date une crise épileptiforme

sans suite fâcheuse. En 1898 une nouvelle crise survint suivie de plusieurs

autres constituées par une perte subite de connaissance, des mouvements con-

vulsifs généralisés, du stertor avec écume aux lèvres et parfois avec relâche-

ment des sphincters. Consécutivement à ces accès qui se reproduisent toutes

(1) Observation communiquée à la Société de neurologie de Paris, séance du 10 jan-

vier 1901.

40 SÉRIEUX ET MIGNOT

les trois ou quatre semaines, on constate de la diminution de la mémoire, de

l'affaiblissement intellectuel et - depuis quelques mois des troubles déli-

rants post-convulsifs, durant deux ou trois jours et caractérisés par des hallu-

cinations terrifiantes de l'ouïe et de la vue, de l'instabilité motrice, de la lo-

quacité, de l'insomnie.

Le 30 novembre 1900 à la suite d'une crise épileptiforme analogue aux pré-

cédentes, le délire éclate, plus bruyant que jamais, mais en outre, apparaît

un nouveau symptôme : le malade est subitement devenu sourd. Quelques

jours après, à son entrée dans le service, nous constatons la surdité et l'exis-

tence d'un état d'excitation maniaque très caractérisé.

Dès le premier examen nous écartons l'hypothèse d'un cas de surdité verbale,

ou de surdité due à l'inattention d'un sujet en proie à un trouble assez accen-

tué des idées. Non seulement le malade ne répond à aucune question, mais il ne

réagit à aucun bruit. La parole spontanée porte l'empreinte de l'excitation ma-

niaque, mais ne permet pas de constater de troubles paraphasiques : « Ce sont

des travaux de huit jours, répète plusieurs fois le malade... c'est pour se défaire

des gens gênants... on m'a tout enlevé... je n'ai plus rien, plus rien, plus

rien... Il faut ensemencer pour récolter... pour récolter, il faut ensemencer

(répété trois fois). Quelle saison sommes-nous ? C'est la fin de l'année, faut

ensemencer... etc. Mon pied est malade, malade, mon pied... Nous sommes

comme le ciel tout n'est plus le même, la terre n'est plus la même chose ; le

temps est changé, nous n'avons plus de saisons, le ciel est dérangé. Aujour-

d'hui tout le monde est malade, moi je suis vieux, mais je tiens encore debout

pour le bien, etc. »

Pendant quelques jours l'excitation persiste : le malade va et vient continuel-

lement, il est turbulent, loquace, gesticule, se livre à une mimique exagérée,

fait des tentatives fréquentes de. danse, manifeste des préoccupations profes-

sionnelles et politiques, des idées de persécution entretenues par des halluci-

nations de l'ouïe : il se croit poursuivi par les Allemands, enfermé en prison et

pense qu'on veut lui extorquer sa signature. Il dort mal et gâte au lit.

Le 12 décembre, l'excitation se calme et un examen plus complet peut être

pratiqué. Nous constatons les symptômes suivants :

Il Surdité corticale : le malade est complètement sourd, pour le son comme

pour les paroles. Il n'obéit à aucun ordre, ne comprend aucune injure bien qu'il

prête attention et approche l'oreille. Il déclare lui-même qu'il est sourd « qu'il

n'entend plus clair ». Après avoir par un geste, par un attouchement, mis son

attention en suspens, on peut derrière ses oreilles frapper un verre de cristal,

battre des mains, sonner d'une cloche à toute volée, approcher un diapason sans

obtenir la moindre réaction prouvant que la sensation est perçue. La perception

osseuse recherchée par le diapason est également abolie, et si on applique la

montre sur les apophyses mastoïdes, sur le vertex, le front, après la lui avoir

montrée, le malade déclare : « Je suis sourd, je n'entends pas ».

2" Absence de paraphasie. - La parole spontanée est à peu près normale. Il

existe seulement de la logorrhée, des répétitions qu'on doit attribuer à l'état

SURDITÉ CORTICALE AVEC PARALEXIE ET HALLUCINATIONS DE L'OUÏE 41

d'excitation mais il n'y a point de symptômes paraphasiques essentiels déno-

tant l'altération du langage intérieur.

Nous avons donné plus haut un spécimen de la parole spontanée. En voici

un autre : « Pauvre France... il n'y en a plus de bons français et dire que

toutes les autres puissances vont se partager la belle France qu'elles regardent

tomber en ruine de jour en jour. »

La dénomination des objets usuels est moins correcte que la parole spontanée,

sans être sérieusement intéressée.

OBJETS montrés au malade. Désignation par LE malade.

un bouton 1/n bouton perdu.

un crayon un crayon pour moi, je ne peux rien faire ! /

une bague Vous voulez me donner une bague ?

un chien caniche un lion... le petit chien niniche.

un cheval un cheval anglais.

un hanneton un oiseau, un cerf.

un chapeau c'est pas une bêle, c'est un poisson.

des fourchettes et des cuillers de la vessellerie.

une montre une montre anglaise.

une bottine une chaussure, une bottine.

une carafe carafe, grande carafe.

l'image d'un enfant habillé en le monsieur a un coucou... chapeau... cas-

soldat guette... on dirait un soldat du génie.

une bicyclette un vélocipède.

une suspension il y a des bêches, il y en a de tout, des choux

choux, celui-là c'est un grand tiou

un violon et son archet. c'est là encore des fleurs avec la bêche, la

faucille.

3° Hallucinations de l'ouïe. Le malade est habituellement - et plusieurs

fois devant nous - sujet à des hallucinations de l'ouïe. Tout d'un coup, par

exemple, il se retourne et dit d'un ton interrogatif « salop ? », puis continuant

avec un accent irrité « salop tant que vous voudrez, etc. ». Ou bien encore

avec les mêmes intonations « une bourse ? ... pas d'argent, je n'en veux pas ».

A diverses reprises il s'interrompt dans ses discours pour déclarer « qu'il y a

quelqu'un qui cause en bas ». Quelques jours plus tard il accusera un certain

malade de le poursuivre d'injures et de menaces.

4° Absence de cécité verbale, mais paralexie avec perle de la compréhen-

sion des mots lus. Aum. ne présente pas de cécité psychique. Il reconnaît bien

ses parents. Présentée à l'envers, l'écriture est mise eu place et le malade

cherche à lire, mais un certain nombre de mots sont déformés : il y a de la

paraphasie à la lecture. De plus les ordres donnés par écrit ne sont pas exé-

cutés : il ne comprend pas les phrases qu'on lui donne à lire, même celles

qu'il lit à peu près correctement. Voici quelques exemples permettant de juger

des troubles de la lecture.

42 sérieux ET MIGNOT

Questions ÉCRITES Lecture A haute voix

Sortez la langue. Sortez la langue, c'était la langue. Quel-

ques instants plus tard il lit : sortir de la

langue, de la langure (l'ordre n'est pas exé-

cuté).

Donnez la main. Donnez la langue, de la langure, de

t temps... (on suspend l'examen, le malade

étant intoxiqué par le mot langue)... Plus

tard il dit : Barello, coupeo.

Aum... est un brave homme. Rouegage, un boa, bave, brouette, une au-

tre fois Aum. est un bon Dieu.

Aum. est un voleur....est un vo... leur (une autre fois) Aum.

est un...

Etes - vous complètement Etes-vous com... men... cour... si...

sourd ? 2 rouette... brouette.

Vincennes (Imprimé). (Le mot n'est pas lu).

Mairie ( id. ). Meunier.

Les lettres sont bien lues, mais si on les entoure d'un cartouche pour for-

mer un symbole, comme « R. F. » et s. v. p. il ne comprend pas.

Les chiffres sont correctement lus mais de la façon suivante :

' 8 ........... 82 centimètres.

342........... 3 mètres 42 centimètres.

5 X 6 ........... 5 mètres G centimètres.

z,40.......... il lit les nombres correctement et

ajoute : « je ne vois plus et la boussole n'est plus bonne ». j

L'heure est lue correctement à l'horloge. ,

5° Il existe des troubles de l'écriture, mais le malade ne se prête pas à cet 1

examen, il prend le crayon mais déclare : « Je ne peux pas écrire... je ne peux

tenir de plume... je ne veux pas signer... je ne vois pas clair... je suis malade,

je tremble, je ne peux pas ». Après bien des instances, il trace spontanément

d'une écriture informe un mot qui semble être son nom : Vleunie... our ? iL g ?

M... Ileniieit ne f....lleungtie... Omette. Prié de copier le mot imprimé,

« Chevalier » il écrit Onmy manuscrit.

6° Si l'excitation est en décroissance, il persiste, encore des idées de pe ? 'K'

cution étroitement liées aux hallucinations de l'ouïe. Le malade se croit en !

prison : « la France est en guerre... il ne faut pas causer, parce que tout est}

répété... il y a quelqu'un en dessous qui entend tout ».

Ces divers troubles auditifs et paraphasiques furent constatés à maintes ic-

prises et ne subirent aucune modification tant que nous pûmes observer le

malade. , 1

7° Symptômes physiques. Pas de paralysie. Diminution des réflexes rotuliens,

Pupilles dilatées, inégales (pupille gauche plus large) réagissant incomplète-1

ment à la lumière.

Le 16, l'amélioration de l'état mental est très notable, le malade a conscienci,

SURDITÉ CORTICALE AVEC PARALEXIE ET HALLUCINATIONS DE L'OUÏE 43

du milieu, et il déclare « j'ai eu un moment la tête perdue, je me figurais un

tas de choses, je croyais que la France était en guerre avec l'Allemagne et que

l'on m'avait mis ici comme prisonnier et puis on m'a placé comme aliéné;

mon pauvre cerveau travaillait tant que j'ai été fou, maintenant je le vois

bien ». En causant ainsi le malade rit et pleure en même temps. Mais il est

toujours impossible de communiquer avec lui de quelque façon que ce soit,

excepté par gestes.

Les hallucinations continuent à se produire : dans la nuit du 18 il a des

hallucinations de la vue, appelle à grands cris le veilleur parce qu'il y a « un

ruisseau d'eau dans sa chambre qui coule à grands flots » : à diverses reprises

on constate aussi des hallucinations de l'ouïe.

Le 23 décembre, mort à la suite d'accidents infectieux.

Autopsie. La dure-mère adhère aux parois de la calotte crânienne qui est

dure et très épaisse.

Les artères de la base sont très athéromateuses. En décorticant un hémis-

phère nous apercevons de nombreux kystes hydatiques reconnaissables à leur

paroi blanche ou demi-transparente, formée de feuillets superposés, et à leur

contenu liquide, clair comme de l'eau, où nous décelons des crochets. Quelques-

uns de ces kystes contiennent des vésicules filles ; d'autres ont subi la dégé-

nérescence stéatomateuse.

Dans l'hémisphère droit nous trouvons (Fig. 1) :

1° Au fond du premier sillon frontal, à sa partie antérieure, à un centimè-

tre en avant d'une coupe intermédiaire à la coupe préfrontale et au pôle frontal,

un kyste développé dans la substance grise de Fi et de la grosseur d'une

lentille ;

2° Sur la coupe préfrontale, nous voyons au fond d'un sillon et à la partie

supérieure de F3, dont il intéresse la substance blanche et la substance grise,

un kyste à contenu solide, du volume d'un pois ; .

3° Sur le repli inférieur de F2 visible à l'extérieur, mais n'intéressant

que la substance grise (sur une coupe intermédiaire à la préfrontale et à la pé-

diculo-frontale), un kyste à contenu solide, gros comme un pois ;

4° A la partie supérieure du pied de F2 au fond d'un sillon, et intéres-

Fig. 1. - Face externe. Hémisphère droit.

44 SÉRIEUX ET MIGNOT

sant substance blanche et substance grise, un kyste, également solidifié, gros

comme une petite noisette. ,

5° A la partie inférieure du sillon séparant P A. de la deuxième pariétale,

immédiatement au-dessus de la scissure de Sylvius, dont il n'est séparé que par

l'opercule pariétal, un kyste gros comme une noisette, à parois translucides

n'ayant pas contracté d'adhérences, mais ayant, par compression, creusé une

fossette dans chacune des circonvolutions voisines.

6° Visible au fond du sillon parallèle dans le 1/3 postérieur, et se développant

au dépens de Ti dont il intéressé la substance grise, un kyste gros comme un

petitjpois (coutenu solide). -

7° Dans la partie antérieure du sillon calloso-marginal, kyste gros comme

une noisette.

8° La tête du noyeau caudé est le siège d'un kyste du volume d'un gros

pois.

Hémisphère gauche. Nous constatons les kystes suivants :

1° Sur une coupe située à 1 cent.5 en avant de la coupe préfrontale, on trouve 1

dans la substance grise de F2 deux kystes du volume d'un pois séparés par un '

sillon de 3° ordre; les kystes ne sont pas visibles de l'extérieur ; ils ont subi

la dégénérescence stéatomateuse

2° Dans le premier sillon frontal, mais se développant au dépens de la subs-

tance grise de F, un kyste du volume d'un pois (bien visible sur la coupe

préfrontale). 1

3° Sur la coupe pédiculo-frontale, développé surtout au dépens de la subs-

tance blanche de F2, un kyste du volume d'une noisette.

4° Sur la coupe frontale, à la hauteur du pied de F2' développé à la fois dans

la substance grise et la substance blanche de FA, un kyste dégénéré du vo-

lume d'un pois, visible au fond d'un sillon ;

5° Sur la coupe pédiculo-pariétale à peu près à l'endroit où le sillon interpa-

riétal se coude pour de vertical devenir horizontal, aux dépens de la pariétale

inférieure, petit kyste superficiel du volume d'un pois ;

6° Egalement dans le sillon interpariétal, mais à la hauteur de la scissure pa-

riéto-occipitale, à la partie postérieure du pli courbe, kyste gros comme une

Fig. 2. - Face externe. Hémisphère gauche. 1

SURDITÉ CORTICALE AVEC PARALEXIE ET HALLUCINATIONS DE L'OUÏE 45

lentille, n'intéressant que la substance grise, bien visible sur la coupe occipi-

tale ;

7° A la partie antérieure de FI interne, kyste gros comme un pois n'intéres-

sant que la substance grise (bien visible sur la coupe supplémentaire pratiquée

en avant de la coupe préfrontale).

8° A l'union du 1/3 antérieur et des 2/3 postérieurs de Ti, ayant profondé-

ment creusé la circonvolution, kyste du volume d'un gros pois.

Au fond du sillon parallèle où ils font saillie, mais se développant dans T2

dont ils creusent la substance grise, nous constatons ;

9° Un premier kyste de la grosseur d'un pois situé au même niveau que le

précédent ;

100 Un deuxième kyste situé quelques millimètres en arrière, du volume

d'un gros pois.

11° Dans T3 à l'union de son 1/3 antérieur et de ses 2/3 postérienrs, il y

a aussi un kyste, du volume d'un gros pois, visible seulement sur une coupe,

et intéressant substance blanche et substance grise.

12° A la partie antérieure du 3" sillon temporal, kyste dégénéré gros comme

une noisette ; .

13° Au niveau de la tête du noyau caudé petit kyste dégénéré, de la gros-

Fig. 3. - Face interne. Hémisphère droit.

Fig. 4. - Face interne. Hémisphère gauche.

46 SÉRIEUX ET MIGNOT

seur d'une lentille, faisant saillie dans le ventricule comme un champignon.

Signalons en dernier lieu un foyer de ramollissement jaune situé au niveau 1

de la scissure calcarine, intéressant l'extrémité antérieure du lobule lin-

gual. ¡i

Aucune altération macroscopique dans la protubérance, le bulbe et le cerve- I

let. Des grappes de kystes sont appendues aux plexus choroïdes des ventri- t

cules latéraux. - '

L'encéphale, après décortication pesait :

SURDITÉ CORTICALE AVEC PAHALEXIE ET HALLUCINATIONS DE L'OUÏE 47

poral. Il existe peu d'observations de surdité corticale par lésion bilaté-

rale de T1; dans celle de Wernicke et Friedlander il y avait coexistence

d'aphasie sensorielle.

Absence de paraphasie dans la parole spontanée . - Pour montrer l'inté-

grité du langage spontané, nous rappellerons cette phrase du malade :

« J'ai eu un moment la tête perdue ; je me figurais un tas de choses qui

n'existaient pas, etc.. » Et nous citerons encore celle-ci : « Nous som-

mes bien peu de chose sur la terre ! Pendant que nous sommes là, nous

devrions songer au bien, pas au mal. Nous sommes ici avec notre sacré

viande pour cinquante ou soixante ans... etc. »

L'absence de paraphasie devait faire supposer qu'il n'y avait pas des-

truction du centre de l'audition verbale, mais seulement isolement de

ce centre d'avec les voies acoustiques, les connexions avec le centre de

Broca étant intactes. Et, ce qui vient bien à l'appui de cette hypothèse de

la conservation du centre des images auditives des mots, c'est l'existence

d'hallucinations de l'ouïe très actives, qui dénotaient un état d'excitation

de ce même centre. Ces hallucinations se sont produites à diverses reprises

en notre présence. Par exemple, tout d'un coup au milieu d'un discours,

il s'arrête, se retourne et dit d'un ton interrogalif : « Un couteau ? » puis

continue : « salop tant qu'on voudra ! pour quinze jours que j'ai encore à

vivre, etc... » ; à diverses reprises il accuse un malade de l'insulter et

prétend qu'il y a des gens en dessous qui répètent ses paroles.

Ajoutons que l'intégrité du tiers postérieur de la première temporale

- où l'on' tend à localiser l'audition verbale - concorde bien avec les

symptômes exposés ci-dessus.

Paralexie et perte de la compréhension des mots lus. - Il n'existait pas

de cécité verbale, mais souvent, quand le malade lisait à haute voix, les

mots étaient déformés ou même méconnaissables (paralexie). Soit par

exemple la question écrite : Etes-vous complètement sourd ? Le malade

lit : Etes-vous coin... men... cour... si... î-oitette... brouette... Ques-

tion écrite : Aumen... est un brave homme. - Lecture : ... Rouegage

un boa... bave... brouette. I .. '

De plus le sens des mots écrits n'était pas compris, car aucun ordre

n'était exécuté et il n'y avait aucune réaction aux injures, alors qu'elles

étaient manifestes aux hallucinations désagréables.

' Les symptômes paraphasiques accessoires qui viennent d'être signalés

(paralexie et perle de la compréhension des mots lus) paraissent devoir

relever de l'interruption des voies d'association qui relient les divers

centres corticaux (aphasies internucléaires de Pitres). Ils trouvent leur

explication dans l'existence de kystes assez volumineux au niveau des

1", 2° et 3c temporales gauches.

48 SÉRIEUX ET MIGNOT .

Troubles de l'écriture. - Plusieurs fois nous avons essayé d'étudier

l'écriture chez notre malade, mais il se prêtait très mal à l'expérience

(par' suite peut-être de ses idées de persécution) et tout en acceptant la

plume déclarait : « Je ne peux pas écrire... je ne veux pas signer... je

ne vois pas clair... je suis malade... je tremble, je ne peux pas ». Après

plusieurs tentatives, il écrivit très mal quelques lettres qui semblent vou-

loir représenter son nom. Nous ne pouvons donc nous prononcer sur

l'existence de troubles agraphiques ; en tout cas signalons ce fait qu'il exis-

tait un kyste dans le pied F2 gauche.

Troubles de la vue. - Nous n'avons pu rechercher l'hémiopie. Rappe-

lons que le sujet était porteur d'une lésion du cunéus gauche. Il recon-

naissait d'ailleurs les personnes et les objets ; il a présenté en outre des

hallucinations de la vue.

Accès épileptifonnes. - La première crise épileptiforme s'est produite

en 1892 ; la seconde n'est survenue qu'en 1898 et dès lors les crises se suc-

cédèrent toutes les trois ou quatre semaines. La fréquence des phénomènes

d'excitation corticale dans le cas d'hydatides du cerveau a été signalée

par Griesinger, Leubuscher, Friedrich. Rapprochons des crises épilepti-

formes les hallucinations de la vue et de l'ouïe observées. Les kystes trou-

vés dans la zone rolandique des deux hémisphères expliquent l'épilepsie

motrice.

Troubles délirants. - Sans insister sur ces symptômes, rappelons qu'à

la suite de ses crises, le malade présentait un délire hallucinatoire (sur-

tout d'origine auditive) avec excitation maniaque, assez analogue au délire

post-paroxystique des épileptiques ou des paralytiques généraux frappés

d'un ictus, et, comme lui, passager.

Nature des lésions. - Il s'agissait de kytes hydatiques reconnaissables

à leur contenu et à leur paroi, et placés la plupart superficiellement,

ainsi qu'on le constate habituellement dans les kystes du cerveau.

Leur localisation dans chaque hémisphère, sans être superposable, pré-

sentait une certaine symétrie ; c'est ainsi qu'à droite et à gauche il existait

des kystes dans le lobe temporal, dans la zone rolandique et au pôle frontal.

Leur volume était peu considérable : le plus gros ne l'était pas plus 1

qu'une noisette, la plupart avait la grosseur d'un pois. A peu près le quart 1

de ces parasites était mort. Comme on l'a souvent remarqué ils ont pu res-

ter longtemps sans entraîner d'accident grave et la mort ne leur est pas im-

putable. Le cerveau, ainsi que dans plusieurs cas de Kuchenmeister, était

le seul organe atteint par l'échinocoque.

HOSPICE DE LA SALPÊTRIÈRE

(CLINIQUE DE ! Il, Le Professeur RAYMOND)

LE GENU RECURVATUM

DANS LA COXALGIE.

PAR

GEORGES GASNE et V. COURTELLEMONT.

Legenurecurvatum est une affection caractérisée par une hyperextension

de la jambe sur la cuisse. Signalée pour la première fois chez les nou-

veau-nés en 1821 par un médecin suisse, Châtelain (1), cette difformité

fut observée depuis par un certain nombre d'auteurs qui la désignèrent

par des termes divers : opisthogonyaucou (Siebenhaûer), luxation congé-

nitale, luxation en avant, subluxation antérieure, renversement de la

jambe en avant (Lannelongue), contracture de la jambe avec extension,

stiff-kull, genou tendu (Tamplin), back-kull genou en arrière (Hansphry),

genu retarsum (Battle). C'est à Albert (2) que semble revenir le mérite

d'avoir introduit l'expression : genu recurvatum. Longtemps cette dévia-

tion fut considérée comme étant toujours d'origine congénitale. Tam-

plin (3) montra qu'elle pouvait apparaître pendant la vie extra-utérine, et

la décrivit comme complication de la paralysie infantile. Malgré plusieurs

travaux, qui ont mis en lumière l'influence de quelques autres causes dans

le développement de la forme acquise, celle-ci manque encore de caractè

res précis; aussi nous a-t-il paru intéressant de faire connaître l'observa-

tion de notre malade.

+

* *

Observation. - C'est un homme (C... Victor), âgé de 54 ans, charcu-

tier, entré dans le service de M. le professeur Raymond, salle Prüss, n° 6.

Antécédents héréditaires. Son père est mort à 78 aus, après 10 ans de

paralysie ; sa mère est morte à 34 ans, probablement de tuberculose pulmo-

naire.

Antécédents collatéraux. - Le malade a un frère et une soeur, bien por-

tants et sans antécédents pathologiques personnels.

Antécédents personnels. - Né à terme, spontanément, il n'a pas eu de con-

vulsion pendant l'enfance. C'est à l'âge de 10 mois qu'il a commencé à mar-

(1) Châtelain, Bib. méd., t. LXXV, p. 103.

(2) Albert, Wiener medicinische Presse, 1815, p. 369, 416, 411.

(3) Tamplin, London médical gazette, 1845.

xiv 4

50 GASNE ET COURTELLEMONT

cher, et jusqu'à sa coxalgie il n'a cessé de marcher normalement. Aucune

maladie jusqu'à 12 ans et demi.

A cet âge, début d'une coxalgie droite, qui bientôt maintient le malade au

lit pendant 8 mois; plusieurs abcès se forment autour de la jointure et s'ouvrent.

Le traitement consista dans l'immobilisation du membre inférieur droit tout

entier à l'aide d'une gouttière en bois étendue de la hanche au talon ; pas de

traction continue. A la suite de ce séjour au lit, le malade put se lever et

marcher, mais avec le secours de béquilles, dont l'emploi dut être prolongé

pendant environ 4 ans, jusque vers 17 ans.

Vers l'age de 19 ans, a commencé à apparaître une déformation du genou

gauche, caractérisée par l'hyperexteusion de la jambe sur la cuisse ; cette

attitude anormale s'est produite insidieusement sans aucune douleur, aucun

gonflement, aucune modification cutanée, et sans avoir été précédée de trau-

matisme local ou rachidien. D'abord peu marquée, elle n'a fait que s'accroître

insensiblement et progressivement, jusqu'à l'âge de 34 ans environ, où elle a

atteint le degré qu'elle présente aujourd'hui ; elle ne s'est, en eu'et, pas modi-

fiée d'une façon appréciable, dans le cours de ces vingt dernières années.

Depuis sa coxalgie, le malade déclare n'avoir jamais eu d'affection autre que

les troubles suivants : à quatre reprises (trois fois en 1899, une fois en 1900),

douleur dans la région lombaire droite, que notre homme attribue au refroidis-

sement, mais qui paraît plutôt être en rapport avec l'attitude vicieuse du mem-

bre inférieur droit ; la douleur durait deux ou trois jours, et cédait à l'applica-

tion de ventouses scarifiées.

Aucune autre maladie (pas de syphilis, etc.).

Etat actuel.

Aspect extérieur.

Debout. - Examiné debout et nu, le malade présente deux déformations

qui fixent l'attention. Les photographies reproduites ici, permettront d'en

étudier les moindres détails (PI. II et III).

Le membre inférieur droit est raccourci; le pied est dans la position du

pied-bot équin; il repose sur le sol par l'extrémité antérieure du métatarse et

les cinq orteils ; la plante a une légère tendance à regarder en dedans ; la cuisse

est en légère flexion sur le bassin, la jambe légèrement fléchie sur la cuisse;

la hanche porte des cicatrices, au nombre de six, vestiges des anciennes suppu-

rations.

Le membre inférieur gauche est remarquable surtout par l'aspect du genou,

type de genu recurvatum ; vu de profil (P. III), il affecte une forme arquée à

concavité antérieure très prononcée, le fémur formant avec le tibia un angle ob-

tus ouvert en avant. Dans la position ordinaire, le membre tout entier, y com-

pris le pied, se trouve placé sur un plan notablement postérieur au plan occupé

par le membre inférieur droit.

L'examine-t-on de face, on constate que l'axe de la cuisse et de la jambe

décrit une légère concavité tournée en dedans ; le genu recurvatum est donc 1

compliqué d'un certain degré de genu varum (PI. 11). ,

Enfin, en arrière, la face postérieure du genou forme une saillie très mar- !

Nouv. Iconographie DE la SALI'L1RILRE , I. OI\ . Pl. Il

LE GENU RECURVATUM

dans la Coxalgie.

(G. Gasnc ct Corrrlellcnronl).

Masson & CI, EditclI1 ?

l'IlOtu\)I'h IIt'IIII.IIUI, 1'1111"

Nom. Iconographie UL la SALI'LTRJLRF T. XI\'. PI. III

LE GENU RECURVATUM

dans I.t Coxalgie.

(G. GWIIC et Cour/l'iloilo/Ji).

Masson & C ? Editctii,

LE GENU RECURVATUM DANS LA COXALGIE 51

quée qui remplace le creux poplité ; de chaque côté les muscles qui limitent

latéralement le creux poplité font un relief tout à fait anormal.

Sur le membre inférieur gauche se voit encore une autre particularité : c'est

une tumeur située à la face antéro-externe de la cuisse : nous la décrivons ulté-

rieurement.

Enfin le thorax et le bassin de notre malade ont subi le retentissement de

toutes ces déformations. On observe une ensellure lombaire, et une scoliose

à convexité principale dorsale gauche, avec légères courbures de compensation

cervicale droite et lombaire droite. L'épine iliaque antérieure et supérieure du

côté droit est située à un niveau notablement plus élevé que son homologue du

côté gauche (disposition conforme, comme on sait, à la loi générale, dans le cas

d'ankylose à la troisième période de la coxalgie).

Positions variées. Commande-t-on au malade de mettre son membre infé-

rieur gauche en rectitude et de corriger ainsi momentanément son genu recur-

vatum ? La position est possible, mais pénible et très instable ; car le membre

opposé (membre droit) ne repose plus sur le sol que par l'extrémité antérieure

du gros orteil.

La position debout et le genou fléchi est possible, très stable et s'obtient

sans fatigue ; mais elle n'est pas l'attitude habituellement adoptée.

L'examen pendant la marche permet de constater l'ankylose de la hanche

droite, les mouvements compensateurs du bassin, et naturellement une boiterie

très marquée en rapport surtout avec le raccourcissement du membre inférieur

droit.

Couché. Membre inférieur droit. Son raccourcissement est de 9 centimètres,

La distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la rotule est droite

de 37 centimètres et demi, à gauche de 41 centimètres ; celle de l'épine iliaque

antéro-supérieure à la malléole externe est, du côté droit de 76 centimètres, du

côté gauche de 83 centimètres.

L'atrophie des muscles est très marquée, à la cuisse du moins ; la circonfé-

rence prise à 5 centimètres au-dessus de la rotule, est de 4 centimètres et demi

plus petite sur la cuisse droite que sur la cuisse gauche (32 et demi pour l'une,

37 pour l'autre). Au niveau du mollet, elle est de 33 à droite et de 34 et demi

à gauche.

Enfin la température paraît un peu abaissée de ce côté ; et le pied droit t

présente une rougeur habituelle qui n'existe pas sur le pied opposé.

La recherche de la mobilité montre que celle-ci est normale pour toutes les

jointures, sauf pour la hanche qui présente une ankylose absolue, avec flexion

modérée de la cuisse sur le bassin : la rectitude du membre entraîne en effet

une ensellure lombaire permettant l'introduction facile des deux mains, entre

la table d'examen et la colonne vertébrale ; cette ensellure n'est corrigée que

si l'on met la cuisse en flexion.

Par la palpation de l'articulation coxo-fémorale, on reconnaît immédiatement

l'ascension du grand trochanter, la disparition de la ligne de Nélaton, Roser, en

un mot, les signes d'une luxation de la hanehe.

Membre inférieur gauche. Si l'on examine ensuite le membre inférieur gau

52 GASNE ET COURTELLEMONT

che,,on y constate deux choses intéressantes : une tumeur crurale et la dé-

formation du genou.

La tumeur siège à la face antéro-externe de la cuisse, au niveau de l'extré-

mité supérieure de celle-ci : c'est une masse assez volumineuse, paraissant

sous-cutanée; elle est mollasse et légèrement mobile quand le membre est au

repos. Mais vient-on à faire contracter celui-ci en commandant au malade de

raidir sa jambe et de la soulever ainsi au-dessus du plan du lit, on sent

aussitôt la masse augmenter de volume, remonter légèrement et durcir en de-

venant immobile : ses limites sont alors très nettes, en bas surtout. Unè

ponction exploratrice a donné un résultat négatif. Le malade assure que cette

tumeur s'est développée peu à peu, insidieusement, sans aucune douleur et sans

traumastisme antérieur ; elle apparut vers l'âge de 39 ans, et augmenta pro-

gressivement de volume. Malgré les caractères de ce début, il est très vraisem-

blable qu'il s'agit ici d'une pseudo-hernie musculaire, développée sans doute

aux dépens du muscle tenseur du fascia lata.

Le genou gauche, observé quand le membre repose sur le lit, ne présente'

rien d'anormal : pas de déformation apparente, les extrémités osseuses parais-

sent normales ; aucune douleur, pas de modification cutanée, pas d'oedème.

La recherche des mouvements décèle quelques craquements articulaires, mais

elle montre surtout la possibilité d'une hyperextension considérable de la

jambe sur la cuisse. Le malade étant étendu sur une table d'examen (rigou-

reusement plane), on constate pendant l'hyperextension maximum, obtenue

par la main d'un aide, que le talon est éloigné du plan de la table d'une dis-

tance de 13 centimètres. ·

Il existe, de plus, un léger mouvement de latéralité de la jambe en dedans,

vers la ligne médiane.

L'état des muscles du membre est excellent ; en particulier les muscles de la

partie postérieure de la cuisse et de la jambe sont bien développés. En aucun

point, il n'existe d'hypotonie ou de faiblesse musculaire; pas de mobilité

anormale des autres articulations : résistance vigoureuse aux efforts tentés

pour s'opposer aux mouvements des divers segments des membres.

Il n'y a pas de déplacement cunéen de la rotule. La longueur du ligament

rotulien est de 3 centimètres sur le membre inférieur droit, de 5 centimètres

sur le membre gauche.

Les autres jointures (membre supérieur, etc.) et le système musculaire du

reste de l'organisme paraissent absolument sains (pas de craquement, pas de

déformations, pas de mobilité anormale, pas d'hypotonie).

L'examen radiographique du genou gauche (PI. IV) confirme les résultats

du palper en montrant l'intégrité des extrémités osseuses.

Malgré tous ces accidents pathologiques dont les membres inférieurs de

notre sujet sont le siège, les fonctions de ceux-ci sont excellentes, réserve faite

naturellement, au point de vue esthétique, pour le caractère disgracieux de

l'attitude : il n'y a jamais de douleur ; la marche, la station debout et tous les 1

exercices ordinaires de la vie courante s'exécutent dans des conditions tout à '

fait bonnes. Notre homme assure qu'il marche eu moyenne à une allure de

N'OU\', ICOSOIiRAI'III £ 1) £ LA SALI'¡'¡HILR , I. lIV. Pl. 1'

LE GENU RECURVATUM

dans la Coxalgie

(G. Gauie et Coiirlelkmoiilj.

Radiographie du genou gauche.

LE GENU RECURVATUM DANS LA COXALGIE 53

5 kilomètres à l'heure, et qu'il peut faire jusqu'à 7 ou 8 lieues à pied par

jour.

L'examen des viscères pratiqué avec le plus grand soin, est resté absolument

négatif. En particulier la recherche des signes des affections' médullaires

et du tabès surtout n'a pu fournir un seul signe douteux. Il n'y a pas de stig-

mate de syphilis héréditaire. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

Le diagnostic de la déformation présentée par notre malade ne paraît

pas devoir prêter à une longue discussion. Il s'agit ici d'un genu recurva-

tum acquis, et dont le développement ne peut s'expliquer par les causes

assignées d'ordinaire à la production de cette attitude vicieuse. Ni rachi-

tisme, ni paralysie infantile, ni traumatisme; pas d'opération pratiquée

sur le genou (1), pas de lésion de l'extrémité inférieure du membre (2) ;

d'autre part, aucune manifestation même fruste d'une affection médullaire

ou névritique. On a pu incriminer dans quelques cas une arthrite, tuber-

culeuse par exemple; cette interprétation ne s'applique nullement à notre

malade, dont la déformation n'a jamais été douloureuse, n'a jamais en-

traîné d'impotence fonctionnelle, ne présente pas trace d'ankylose, et est

constituée par des os que la radiographie et l'examen clinique ordinaire

révèlent absolument sains. Quant au genu recurvatum par contracture du

quadriceps fémoral (cas de Gérard Marchand) (3), il ne ressemble en rien

à celui de notre sujet qui ne présente ni gêne de la flexion de la jambe, ni

sensation de bride, de corde résistante tendue au-dessus de la rotule au

niveau de l'extrémité inférieure du muscle. Enfin reste le genu recurvatum

osseux, genu recurvatum vrai, nom sous lequel Faussié (4) range les faits,

décrits par Sonnenbourg (5), de flexion dans l'épiphyse supérieure du

tibia : on observe une modification dans l'ossification de cette extrémité

osseuse, aboutissant à la coudure de celle-ci : notre cas s'en distingue fa-

cilement par l'absence de toute déformation du squelette. Nous ne parle-

rons pas ici des attitudes anormales rencontrées exceptionnellement par

Frenkel et Faure (6) chez des neurasthéniques, des hystériques ou des

cachectiques : car non seulement notre malade ne rentre dans aucune de

ces classes pathologiques, mais encore les faits auxquels nous faisons allu-

sion ne ressemblent en rien, à notre avis, au genu recurvatum : ce sont

(1) Tuwvsenn, Genu recurvatum consécutif à la réseclion du genou. New-York med.

Journ., 1 ? avril 1899.

(2) Pnocas, Congrès de chirurgie, 1895.

(3) Gérard Marchand, Revue d'orthopédie, 1898, p. 46.

(4) Faussié, Le genu recurvatum, Th. Paris, 1898.

(5) Sonnenbourg, Deutsche Zeitschrit3t sur Chirurg., IV, 1876.

(6) Frenkel et Faure, Nouvelle Iconographie de Salpêtrière, 1896 ; Des attitudes anor-

males chez les tabétiques.

54 GASNE ET COURTELLEMONT

des positions vicieuses (d'ailleurs peu accentuées chez ces malades) obte-

nues artificiellement, par exemple au moyen de pressions exercées par

le médecin pour produire l'hyperextension du genou. Le genu recurvatum

véritable est au contraire une attitude anormale habituelle se produisant

spontanément sous l'influence de la station debout. Une observation rap-

portée récemment par Spillmann (1) montre bien la différence qui sépare ces

deux groupes de faits : elle concernait un sujet qui présentait à la fois une

subluxation volontaire du pouce et une subluxation volontaire du genou :

il s'agissait donc là d'une mobilité articulaire exagérée, aussi distincte de

la déformation qui fait le sujet de cet exposé que de la subluxation trau-

matique ou pathologique du pouce.

En somme, il semble qu'on ne puisse invoquer chez notre malade d'au-

tre cause que la coexistence de la coxalgie droite. Le genu recurvatum a

été signalé dans la coxalgie pour la première fois en 1895 par M. Campe-

non (2). En 1899, M. Potel en faisait le sujet d'un article publié dans la

Presse médicale (3) : tels sont, d'après nos recherches, les seuls travaux

publiés sur la question.

. Dans tous les cas étudiés par ces auteurs, la déformation siégeait sur le

membre atteint de coxalgie. L'observation que nous rapportons prouve que

cette attitude vicieuse peut s'observer du côté opposé à la hanche malade,

sur le membre sain. Marty, dans sa thèse (4), mentionne un fait sembla-

ble, mais il se contente de le citer en deux lignes, sans en rapporter l'his-

toire et sans insister sur cette anomalie.

Indépendamment de cette notion de localisation sur un membre ou sur

l'autre, l'étude de tous les cas connus actuellement, permet encore de dé-

gager quelques particularités étiologiques, cliniques et pathogéniques.

Les exemples de genu recurvatum survenus du côté sain paraissent être

très rares, puisque nous n'avons pu en relever qu'un seul. En revanche,

les coxalgies, qui s'accompagnent d'une déviation de ce genre sur le genou

correspondant à la hanche malade, semblent être un peu plus nombreu-

ses ; mars le degré de leur fréquence est différemment interprété. M. Potel

considère cette complication comme relativement rare ; M. Campenon au

contraire estime qu'elle se rencontre très souvent : ses statistiques donnent

une proportion de 43 genu recurvatum sur 60 coxalgiques examinés.

Peut-être n'y a-t-il dans cette divergence d'opinion qu'une simple ques-

tion de mots. La déformation caractéristique, constituée par un angle ma-

(1) SPILLMANN, Revue médicale de l'Est, 1900, p. 183.

(2) Campenon, Congrès de chirurgie, 1895, p. 148.

(3) PoTEL, Presse médicale, 1899, II, p. 149.

(4) MARTY, Th. Paris, 1899. Des résultats éloignés de la coxalgie au point de vue or-

thopédique.

LE GENU RECURVATUM DANS LA COXALGIE 55

nifeste que forme le fémur avec le tibia dans la station debout, cette dé-

formation qui s'impose à la vue dès le premier examen, paraît être, on ne

peut le nier, d'une rareté extrême dans la coxalgie. En revanche, on con-

çoit que la mobilité de l'articulation du genou soit fréquemment exagérée,

par suite du repos au lit et des troubles trophiques (ligamenteux, etc.)

dont tout le membre est souvent le siège. Or, il semble bien que la majo-

rité des faits rapportés par M. Campenon rentre dans ce dernier groupe ;

la plupart, en effet, ont trait à des malades couchés, examinés au lit, et

chez lesquels l'affection était « décelée » soit à l'aide de pressions desti-

nées à élever le talon au-dessus du plan du lit, soit en faisant contracter le

quadriceps fémoral ; aussi doivent-ils, selon nous et conformément d'ail-

leurs à l'opinion de M. Potel, être rejetés de la classe des genu recurva-

tum vrais, constitués, et rangés parmi les attitudes anormales produites

artificiellement. Ils prennent donc place à côté des phénomènes observés

par Faure et Frenkel, auxquels nous avons fait allusion tout à l'heure, et

dont ils se rapprochent beaucoup, puisqu'ils surviennent chez des mala-

des débiles et sur des membres frappés de troubles trophiques. On peut

comparer tous ces exemples de simple laxité articulaire dont l'origine est

pathologique à ceux où l'exagération de la mobilité relève d'un entraîne-

ment professionnel (danseuses, acrobates), ou d'une disposition naturelle,

propre à certains individus : mouvements des doigts, subluxation volon-

taire du pouce, du coude, du genou (Albert Spillmann).

Nul doute d'ailleurs qu'aux faits de cet ordre, ne se soit jointe, chez

certains malades observés par M. Campenon, une faible modification de

l'attitude normale, constituée par une très légère hyperextension du ge-

nou, accompagnée d'effacement du creux poplité : cette déviation, dans

les cas auxquels nous faisons allusion, est toujours très discrète, nécessi-

tant pour être reconnue, un examen attentif ; aussi convient-il de la con-

sidérer comme une simple exagération de la position normale et de l'élimi-

ner du gro.upe des genu recurvatum vrais. Pareille disposition est d'ailleurs

loin d'être rare : tout le monde en a rencontré des exemples, et les pho-

tographies de coxalgiques publiées çà et là en représentent quelques-uns ;

nous signalerons en particulier la thèse de Coville (1), et la Revue ortho-

pédique en divers endroits (2). : sur les figures reproduites dans ces ouvra-

ges, le phénomène est localisé sur le membre opposé à celui de la hanche

malade.

Mais à côté des faits dont nous venons de parler, la statistique de

(1) Co VILLE, thèse Paris, février, Contribution au traitement des ankyloses vicieuses

de la hanche.

(2) Revue d'orthopédie, t899, p. 432, fig. V (Judson) ; - 1898, p. 384, fig. 4 (Pho-

cas) ; 1895, p. 195, fig. 4 (Calot).

56 GASNE ET COURTELLEMONT

M. Campenon contient certainement des types indiscutables de genu re-

curvatum, puisque cinq de ses malades ont dû porter un appareil orthopé-

dique.

L'âge auquel a apparu la déformation n'est pas indifférent. Les obser-

vations tendent à prouver, selon la remarque de M. Campenon, qu'elle

débute toujours avant 15 ans. Notre malade fait exception à cette règle,

puisqu'il avait atteint l'âge de 19 ans quand son genou a commencé à

prendre la position vicieuse.

II n'est pas aisé de déterminer d'une façon rigoureuse la période de la

coxalgie au cours de laquelle cette complication s'est montrée. Dans le fait

de M. Potel et dans le nôtre, la déviation est survenue un certain temps,

des années après la guérison de l'affection coxo-fémorale,alors que celle-ci

n'avait laissé comme trace qu'une ankylose de la hanche. Chez les mala-

des de M. Campenon, au contraire, elle apparaissait au cours même de la

tuberculose articulaire, pendant la durée du traitement au lit. La raison

de cette discordance paraît résider surtout dans la nature différente des

faits observés, un grand nombre des cas de M. Campenon relevant, comme

nous l'avons montré, d'une' interprétation toute spéciale.

L'étude clinique, de son côté, met en lumière des données importantes.

Tout d'abord, il résulte des discussions précédentes, que la déviation

de la jambe en avant peut affecter trois modalités diverses, qui s'obser-

vent, toutes trois, chez les coxalgiques : d'une part, deux phénomènes qui

ne rentrent pas dans le cadre du genu recurvatum ; mais appartiennent

l'un aux attitudes bizarres provoquées artificiellement et non accompa-

gnées de modification pendant la station debout, l'autre à une simple exa-

gération de la position normale, insuffisante et trop fréquente pour être

assimilée à une difformité aussi nette et aussi rare que celle dont nous

nous occupons : ces deux manifestations se rencontrent souvent chez les

coxalgiques, et apparaissent de bonne heure, au cours même de la mala-

die en général, et surtout pendant le séjour au lit (dans les 3 premiers

mois, Campenon).

D'autre part, on peut voir, mais rarement, un genu recurvatum vrai,

qui débute en général tardivement, après la guérison : c'est cette forme

seule que nous avons en vue dans le cours de cet article. Qu'elle occupe

le membre sain ou le membre correspondant à la hanche malade, cette

déformation présente quelques particularités intéressantes.

Jusqu'ici, elle s'est montrée indépendante de toute lésion osseuse du

genou. Chez notre malade, l'épreuve de la radiographie, qui vient com-

pléter l'examen clinique, concorde avec celui-ci sur ce point.

- Tous les cas connus se rapportent à un genu recurvatum fiasque, c'est-

à-dire non accompagné de contracture du quadriceps fémoral.

LE GENU RECURVATUM DANS LA COXALGIE 57

Le genou atteint présente, en outre de sa déviation angulaire antérieure,

quelques mouvements de latéralité que la palpation décèle facilement (cas

de Campenon, Potel, le nôtre).

Enfin l'intégrité relative des fonctions des membres inférieurs est une

particularité fréquente et tout à fait inattendue; elle étonne surtout si

l'on songe que ces malades cumulent et leur déviation du genou et une

ankylose coxo-fémorale, Or, un malade de M. Campenon a pu faire la

guerre de 1870 dans le corps des francs-tireurs ; le sujet de M. Potel res-

tait debout pendant la plus grande partie de la journée et faisait de plus

au moins 3 kilomètres par jour ; nous avons vu que le nôtre est doué d'une

résistance à la marche et à la fatigue vraiment peu commune.

Mais il ne faut pas oublier que dans cinq des cas rapportés par M. Cam-

penon, l'emploi d'un appareil orthopédique a été rendu nécessaire; il

s'agissait d'enfants, et M. Campenon fait remarquer que plus le malade

chez qui débute cette déformation est jeune, moins le pronostic est favo-

rable.

Signalons aussi la possibilité d'observer un phénomène qui n'a été ren-

contré dans ces circonstances que sur le sujet de M. Potel : pendant la

flexion de la jambe, la rotule s'enfonçait profondément dans l'interligne

articulaire (déplacement cunéen de la rotule).

Eclairés par les notions étiologiques et cliniques précédentes, nous pou-

vons aborder l'étude du mécanisme pathologique qui préside à la forma-

tion de cette déviation chez les coxalgiques. Des trois grandes théories

(osseuse, musculaire, ligamenteuse), que l'on pourrait concevoir, les deux

premières nous paraissent insoutenables. La théorie osseuse a contre elle

l'absence de lésion du squelette. La théorie musculaire ne pourrait être

défendue avec succès, puisqu'il n'y a au début et au cours de l'affection

ni paralysie vraie, ni contracture; on pourrait sans doute invoquer la fai-

blesse et l'atrophie musculaires constatées pendant la coxalgie, en les con-

sidérant comme la cause déterminante, celle qui permet la déviation (in-

terprétation analogue en somme à l'hypothèse de l'hypotonie musculaire,

à laquelle Faure et Frenkel rattachent la possibilité des attitudes anor-

males constatées chez les tabétiques) ; mais en supposant qu'un tel état

puisse constituer une prédisposition la formation du genu recurvatum

ce qui est loin d'être prouvé), il n'en est pas moins vrai qu'il est insuffi-

sant pour en produire le développement complet et surtout incapable d'en

expliquer la persistance. Car, une fois la coxalgie guérie, les muscles ten-

dent à reprendre leur volume et leur puissance, et cependant la déviation

du genou, loin de disparaître, continue d'exister et s'exagère. Bien plus,

dans le cas de notre malade,.où la lésion siège sur le membre sain, il

n'existe sur celui-ci ni faiblesse, ni atrophie du système musculaire. On

58 1 GASNE ET COURTELLEMONT

pourrait néanmoins discuter, sur notre sujet, le rôle joué par celui-ci,

puisqu'il existe à la partie supérieure de la cuisse gauche une pseudo-

hernie musculaire; la rupture du tenseur du fascia lata pourrait être con-

sidérée comme un facteur étiologique de la déviation du genou, par la

suppression d'un des moyens qui assurent la fixité de l'articulation ; mais

cette hypothèse tombe devant la date d'apparition des deux lésions : la

tumeur est survenue 11 ans après le genu recurvatum. Aussi serait-il plus

logique de se demander si la tumeur n'est pas secondaire à la déformation

tibio-fémorale ; elle serait alors le résultat de la contraction exagérée du

tenseur du fascia lata, destinée à s'opposer à la déviation du genou en

maintenant tendue la partie antéro-externe de l'aponévrose fémorale.

La seule théorie qui puisse fournir une explication satisfaisante est

celle de l'allongement ligamenteux ; elle est d'ailleurs confirmée par les

données de la physiologie normale, qui fait jouer le principal rôle, sinon

l'unique, dans la limitation des mouvements articulaires, à la tension des

ligaments et de la capsule. Le côté obscur de la question est relatif aux

causes qui ont amené ce relâchement ligamenteux. Pour M. Campenon, le

jeune âge du sujet et le mauvais état général qu'on observe au cours de la

coxalgie créent une prédisposition à ces accidents. Mais, d'après cet auteur,

le principal rôle reviendrait à l'une des conditions suivantes : exception-

nellement application d'un appareil à traction mal placé et tirant sur le

tibia; d'ordinaire atrophie inégale des muscles de la cuisse, plus marquée

sur la face postérieure, laissant au contraire une action prépondérante au

muscle quadriceps ; enfin et surtout position rectiligne du membre, qui

ne repose franchement sur le lit qu'en haut au niveau de la fesse, et en

bas au niveau du mollet, tandis que le creux poplité porte à faux. On com-

prend que plus le séjour au lit sera long, plus la déformation aura ten-

dance à se manifester. Toutes ces causes peuvent exercer une influence

néfaste, mais en général, celle-ci doit être faible, et d'ailleurs en suppo-

sant qu'elle soit suffisante pour expliquer elle seule quelques-uns des

faits signalés, elle est incapable de s'appliquer à tous les cas. Ainsi, chez

notre malade, aucune, des explications précédentes ne peut être adoptée :

en effet, cet homme avait 19 ans, il marchait sans béquille, depuis six ans

il se levait et marchait : le jeune âge, l'état général défectueux pendant la

maladie, le séjour prolongé au lit et la position i,ectiligne du membre sont

donc des éléments étiologiques qu'il faut écarter; enfin il n'existe pas trace

d'atrophie musculaire, ni sur le groupe postérieur, ni sur le groupe an-

térieur ; quant à l'influence d'un appareil quelconque, il n'en saurait être

question, puisque la déviation occupe le membre sain.

En face de ces hypothèses qui font jouer au séjour au lit le principal

rôle, s'en est élevée une autre : d'après laquelle la raison principale de

LE GENU RECURVATUM DANS LA COXALGIE 59

cette difformité doit être cherchée dans le mécanisme même de la marche

et de la station debout. M. Potel, qui pour la première fois a mis ce rôle

en lumière, a bien expliqué de cette façon la tendance au genu recurvatum

qu'on voit survenir sur le membre atteint de coxalgie : c'est une consé-

quence de l'ankylose de la hanche avec extension de la cuisse sur le bas-

sin. On conçoit en effet, qu'en raison du raccourcissement du membre et

de l'équinisme consécutif le point d'appui du pied sur le sol se trouve

placé non plus au niveau du talon où il est ordinairement, mais beaucoup

plus en avant, répondant aux tètes des métatarsiens et aux orteils : par

suite, l'axe du membre se trouve en arrière de l'axe mécanique, fictif :

aussi la station debout a-t-elle pour résultat d'exagérer sans cesse l'hyper-

extension du membre inférieur (schéma 1).

Au contraire, y a-t-il ankylose avec flexion de la cuisse sur le bassin ?

la cuisse est légèrement fléchie pendant la marche, et l'axe mécanique passe

en arrière du genou (schéma 2). Eh ! bien, à notre avis, il n'y a qu'à com-

pléter cette deuxième formule de M. Potel, en la corrigeant un peu, pour

trouver l'explication de l'attitude vicieuse présentée par notre malade. Dans

l'ankylose avec flexion de la cuisse sur le bassin, il n'y a pas tendance à la

production d'un genu recurvatum sur le membre atteint de coxalgie, mais

prédisposition à cette déformation sur le membre opposé. C'est en effet

une notion courante que tout coxalgique ankylose avec flexion redresse plus

ou moins son fémur pendant la station debout, de façon à diminuer cette

flexion dans la mesure possible ;-ce mouvement ne peut s'obtenir que par

la bascule du bassin ; celui-ci s'incline en avant, se met, qu'on nous per-

mette l'expression, en antéversion (on sait que l'ensellure lombaire ne

reconnaît pas d'autre cause). Par suite de cette bascule du bassin, l'autre

membre inférieur, le membre sain se trouve modifié dans sa direction : son

Schéma 1.

Ankylose en extension.

Schéma 2.

Ankylose en flexion.

60 GASNE ET COURTELLEMONT

axe anatomique est reporté en arrière (l'extrémité inférieure du fémur

s'incline en arrière) ; aussi l'axe mécanique, fictif, vient-il tomber en avant

de l'axe réel de ce membre; d'où tendance à l'hyperextension, au genu

recurvatum de ce côté. Les schémas ci-joints 3 et 4 permettront de com-

prendre des diverses positions.

Les interprétations précédentes ont été inspirées par l'étude attentive

des faits cliniques, et concordent rigoureusement avec tous ceux chez les-

quels on a pu déterminer d'une façon précise l'attitude de la hanche. Les

deux seuls cas que nous connaissions (celui de Marty et le nôtre) de genu

recurvatum localisé au membre opposé à la hanche atteinte ont coïncidé

avec une ankylose en flexion. Quant au genu recurvatum occupant le

membre affecté de coxalgie, deux. observations seulement indiquent avec

netteté la variété d'ankylose coxo-fémorale présentée par le malade : celle

de M. Potel, et une, rapportée incidemment par M. Campenon dans son

mémoire, concernant un franc-tireur qui était porteur d'une « ankylose

presque rectiligne ». Pour tous les autres faits, mentionnés par cet auteur,

la position de la cuisse n'est pas précisée; mais si l'on songe qu'il s'agit

de malades traités et si l'on se rappelle le rôle que M. Campenon fait

jouer à l'hyperextension du membre dans la pathogénie de l'affection, on

inclinera à penser que ces déviations du genou coïncidaient avec une bonne

attitude du membre inférieur, c'est-à-dire une extension du fémur sur le

bassin. ,

Enfin le long intervalle qui s'est écoulé chez notre sujet et chez celui

de M. Potel, entre la guérison de la coxalgie, la reprise de la marche d'une

part, et l'apparition du genu recurvatum d'autre part, plaide en faveur du

mécanisme exposé plus haut.

« Schéma 3.

Correction de la flexion par la bascule

du bassin; en a, direction du membre

sain.

. Schéma 4.

Genu recurvatum sur le membre sain

ramenant le pied vers l'axe (fictif) mé-

canique.

LE GENU RECURVATUM DANS LA COXALGIE 61

Malheureusement, les faits que nous étudions ne sont pas assez nom-

breux et certains d'entre eux ne sont pas assez précis pour nous permet-

tre de poser des conclusions fermes ; aussi devons-nous considérer les

explications précédentes comme n'étant que les hypothèses qui fournis-

sent l'explication la plus satisfaisante des faits connus jusqu'à ce jour.

Cette réserve faite, on pourrait résumer notre interprétation par la for-

mule suivante : dans la coxalgie guérie, l'ankylose avec extension de la

cuisse entraine une tendance au genu recurvatum du côté de la coxalgie ;

l'ankylose avec flexion, une prédisposition au genu recurvatum du côté

opposé.

Mais il est clair que tous les malades qui guérissent avec une ankylose

en flexion ou en extension ne font pas tous un genu recurvatum (puisque

fort heureusement cet accident est rare). Pour que cette déformation se

produise, il faut donc encore quelque chose de plus, et cette dernière no-

tion nous est inconnue.

On pourrait cependant attribuer un rôle, à titre de cause adjuvante, à

certaines dispositions acquises ou congénitales. Il est en effet très logique

dépenser que les phénomènes de laxité articulaire, constatés si fréquem-

ment par M. Campenon au cours de la coxalgie, favoriseront au plus haut

degré l'influence néfaste de la marche'et de la station debout, le jour où

les malades seront en état de se lever. Peut-être aussi pourrait-on faire in-

tervenir une autre donnée, relative à la prédisposition individuelle; on

sait que les exemples de laxité articulaire naturelle ne sont pas rares.

Il semblerait moins juste d'invoquer le degré du raccourcissement dont

le membre est frappé ; puisque le genu recurvatum peut siéger sur le

membre le plus long ou sur le membre le plus court. Si cette disposition

anatomique exerce une action, celle-ci doit donc être faible et secondaire.

Qu'il nous soit permis en terminant, d'attirer l'attention, à un autre

point de vue, sur ses déviations articulaires (certains genu valgum, genu

varum, genu recurvatum) survenues sans lésion osseuse, sans trouble

musculaire (faiblesse, hypotonie, atrophie), et en dehors de toute lésion

médullaire ; notre malade en est un exemple remarquable. Nous avons

vu qu'en pareil cas, la cause de la déformation ne peut être qu'un allon-

gement des ligaments de la jointure. Les faits de ce genre constituent une

objection sérieure à la théorie de l'hypotonie musculaire, émise par Fren-

kel et Faure pour expliquer la possibilité des attitudes anormales chez les

tabétiques ; ils montrent en effet qu'on peut observer, sans qu'il y ait tabes

ou trouble musculaire quelconque, une mobilité articulaire beaucoup plus

exagérée encore que dans les cas de Faure et Frenkel, ils fournissent donc

un appoint nouveau à l'hypothèse de la distension ligamenteuse, à laquelle

Leclerc (1) rattache ces phénomènes observés chez les tabétiques.

(1) LMLEC, Th. Paris, 1899, Les traitements actuels du tabès.

ESSAI SUR LA LONGÉVITÉ HUMAINE.

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIRE

- LA GÉROCOMIQUE

PAR

le D' A. BEAUVOIS.

Le problème de la longévité humaine a passionné les philosophes, les

savants et les médecins dès les premiers âges du monde ; « chez les Egyp-

tiens, chez les Grecs et les Romains, ce fut là un sujet favori de méditation

pour les philosophes, une source intarissable de rêveries pour les vision-

naires et un appât offert à la crédulité par les charlatans, qui n'ont pas

trouvé de meilleur moyen pour en imposer à la multitude que de se vanter

d'entretenir commerce avec les esprits, déposséder la pierre philosophale

ou d'avoir le secret de prolonger la vie » (Hufeland) (1). Outre les précep-

tes naturels capables de conserver la santé, et de préserver des maladies,

les hommes eurent recours aux moyens offerts par l'art. C'est ainsi qu'on

croyait avoir trouvé le secret de prolonger la vie dans des moyens propres

à exciter le vomissement et la sueur, de sorte qu'il était généralement reçu,

dit Hufeland, de prendre au moins deux vomitifs par mois et qu'au lieu de

se demander : Comment vous portez-vous ? on s'abordait en disant : Com-

ment suez-vous ?

Le moyen âge fut une époque fertile en idées nouvelles et extravagantes

sur l'art de prolonger la vie : ensorcellement, sympathie des corps, pierre

philosophale, vertus occultes, cabale, chiromancie, pouvoir des astres.

Les moyens naturels : tempérance, air pur, bains, frictions, gymnastique,

enseignés par Hippocrate, et que les Grecs portèrent à une si haute per-

fection, furent peu à peu abandonnés.

On eut recours à des transmutations chimiques par le secours de la ma-

tière première, de l'ens primum qu'on s'imaginait avoir concentrée.

Les astres furent invoqués dans le même but; et ce fut l'âge d'or des

(1) HUFELAND, La macrobiotique, Paris, 1838.

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 63

astrologues. Le peuple, les grands, les rois les consultaient, et les univer-

sités favorisèrent ce courant d'idées en ouvrant des cours publics sur cette

prétenduescience 11faJ'sileFicin dans son traité sur l'art de prolonger la vie,

ne conseillait-il pas aux personnes prudentes de consulter tous les sept

ans un astrologue, afin de savoir quels dangers elles avaient à courir du-

rant les sept années suivantes ? ?

Il y aurait une longue et curieuse étude à faire sur toutes ces mé-

thodes plus bizarres les unes que les autres. Les documents sont nombreux

et nos bibliothèques recèlent de véritables richesses sur toutes cessupers-

titions. Qu'on parcoure, entre autres,le catalogue des sciences* médicales de

la Bibliothèque nationale, et on sera surpris de voir la quantité de livres

écrits dans le cours des siècles sur cette question de la longévité et sur

les moyens d'arriver à une extrême vieillesse.

Les recherches que nous avons faites sur J. H. Cohausen, médecin des

princes-évêques de Munster, nous ont révélé de cet auteur, une étude des

plus intéressantes, véritable compendium (1) de toutes les crédulités du

moyen àge sur la prolongation de la vie humaine. Nous en avons donné

un résumé sommaire dans notre thèse inaugurale, et nous nous réservons

d'en parler un peu plus longuement (2).

Mais le même médecin allemand est l'auteur d'un livre beaucoup plus

intéressant qui eut à son temps un certain retentissement et qui fut traduit

en allemand, en anglais et en français. Nous voulons parler de l'Hernzip-

pus redivivus. -

Ce curieux traité ressuscite une doctrine très ancienne de la prolonga-

tion de la vie humaine. Cette méthode appelée e ? 'ocoHM</M6par Hufeland

dans sa macrobiotique, consiste à rajeunir, ou du moins à conserver un

corps usé par l'âge en le plongeant au milieu de l'atmosphère d'un autre

corps qui soit dans toute la vigueur de la première jeunesse. -

C'est dans la Bible, croyons-nous, qu'on trouve pour la première fois

mention d'un pareil procédé.

Voici ce qu'on rencontre en effet au chapitre premier du livre troisième

des rois :

« Le roi David était vieux et dans un âge fort avancé (70 ans, ajoute le

commentateur) et quoiqu'on le couvrît beaucoup, il ne pouvait échauffer.

Ses serviteurs (3) lui dirent donc : Nous chercherons, si vous l'agréez,

(1) Tentaminurn physico-medicorum Curiosa decas de vita ¡¡¡¿mana theoretice et

praticeper pharmacie prolonganda, etc. Cosfeld, 1699.

(2) « Les Archives de Médecine » publieront prochainement notre étude sur ce livre

et sur les théories anciennes à propos de la longévité.

( : I) « Ses médecins », traduit largement Cohausen qui commenta à sa façon le même

passage.

64 BEAUVOIS

une jeune fille vierge pour le roi Notre Seigneur, afin qu'elle se tienne de-

vant le roi, qu'elle l'échauffé et que dormant auprès de lui, elle remédie

à ce grand froid du roi Notre Seigneur.

Ils cherchèrent donc dans toutes les terres d'Israël une fille qui fût jeune

et belle ; et ayant trouvé Abisag de Sunam, ils l'amenèrent au roi.

C'était une fille d'une grande beauté; elle dormait auprès du roi et

elle le servait et le roi la laissa toujours vierge. »

Les commentateurs se sont exercés sur ce passage.

Quelques-uns disent qu'Abisag fut véritablement femme de David et

saint Jérôme paraît être de ce sentiment, d'autres, qu'elle ne fut destinée

qu'à remédier au grand froid que causaient à ce prince, sa vieillesse et les

grandes fatigues. Ce qu'il y a de certain par l'autorité de l'Ecriture, c'est

qu'elle demeura vierge tant qu'elle vécut avec lui.

Bayle (1) dans son article « David », marquant quelques fautes qui

peuvent être reprochées à ce prince, dit au sujet d'Abisag :

« Lorsque David à cause de sa vieillesse ne pouvait être échauffé par

tous les habits dont on le couvrait, on s'avisa de lui chercher une jeune

fille qui le gouvernât, et qui couchât avec lui. U soulTrit qu'on lui amenât

pour cet usage la plus belle fille qu'on pût trouver. Peut-on dire que ce

soit l'action d'un homme chaste ? »

Plus loin, Bayle ajoute encore en réponse à un Dictionnaire de la Bible

composé par un prêtre de Lyon (1693), qui soutenait que David épousa la

jeune fille qu'on lui avait amenée :

« Je pourrais, dit-il, lui passer cela, sans faire tort à ce que j'ai dit

touchant cette belle méthode de faire revivre la chaleur naturelle, je ne

pense pas que nos casuistes modernes les pl us relâchés consentissent qu'un

vieillard entièrement incapable de consommer le mariage, épousât une

jeune fille dans la seule vue de se réchauffer les pieds et les mains auprès

d'elle. Ils croiraient sans doute qu'il pécherait et qu'il serait cause quesa i

compagne pécherait aussi. » I

Celte méthode, si l'on peut appeler méthode une idée aussi bizarre, fut

très probablement reprise par les médecins hermétistes et les astrologues 1

du moyen âge. Elle s'accordait d'ailleurs merveilleusement avec leurs , i

idées de sympathie, d'influence des corps les uns sur les autres. Dans la 1

suite, des nombreux écrivains qui se sont exercés sur la médecine occulte,

et ont appliqué leur intelligence à pénétrer les arcanes de la nature, on en

trouve dont les doctrines se rapprochent quelque peu de celle d'Hennip-

pus.

' Le fameux moine anglais Roger Bacon qui fut surnommé « le docteur

admirable » a laissé dans ses écrits quelques traces de cette méthode. ,

(1) Dictionnaire historique et critique, Amsterdam, 1734. i

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 65

« Qu'il soit possible, dit-il, de prolonger la durée de la vie, est une vé-

rité qu'il est aisé de rendre évidente; l'homme par sa nature est immortel

c'est-à-dire qu'originairement il a été formé de façon à se garantir de la

mort et que même après avoir péché il peut vivre encore 100 années, mais

par la progression des temps la vie s'est sensiblement vue abrégée. D'où

il faut conclure que cette abréviation n'eut rien en soi que d'accidentel et

peut par conséquent être en partie ou totalement réparée. »

Et devançant nos connaissances modernes sur l'hérédité « le docteur

admirable » ajoute :

« Car si nous pouvions nous résoudre à faire les recherches nécessaires

pour nous instruire des vraies causes accidentelles de cette espèce de cor-

ruption (la maladie) nous trouverions sans doute que loin de pouvoir être

imputée au ciel elle ne doit l'être en effet qu'aux changements successifs

du régime propre à la santé dont avaient usé nos premiers pères. Car

plus leurs successeurs ont été corrompus pins ceux qui sont nés d'eux ont dû

s'en ressentir et plus encore leurs descendants, de sorte que cette corruption

en passant successivement de père en fils et de là n'ayant fait que s'ac-

croître, la vie des hommes s'est trouvée graduellement abrégée presqu'au

point où nous la voyons aujourd'hui.

« Si un homme voulait s'assujettir à un régime aussi sain qu'excellent dès

son enfance, il pourrait vivre aussi longtemps que la constitution qu'il

tiendrait de ses parents pourrait permettre, et même au dernier degré ou

dernier terme qui semble aujourd'hui rigoureusement fixé par la nature,

lequel terme il ne pourrait passer, parce que son régime, quel qu'il fut,

ne pourrait en rien, servir contre l'ancien germe de corruption des pa-

rents. »

Voilà-t-il pas, merveilleusement tracées, les théories modernes sur l'hé-

rédité et sur les limites de l'action thérapeutique.

Mais Roger Bacon touche de plus près encore au problème qui nous oc-

cupe. Durey, dans sa thèse toute récente (1900) sur Paracelse et quelques

médecins hermétistes, cite les passages suivants d'une lettre que Bacon

adressa au pape Nicolas III « sur la nullité de la magie ».

« La vérité ne devant jamais être altérée, nous établirons d'abord soi-

gneusement que tout agent manifeste sa force et sa nature sur une matière

extérieure. Non seulement des substances, mais encore des accidents actifs

de la troisième espèce, deviennent des puissances sensibles ou insensibles

tirées de ces choses. C'est pourquoi, l'homme peut projeter sa puissance

et sa force hors de lui, d'autant qu'il est le plus noble de la création et

surtout à cause de la dignité de son âme raisonnable. Il s'échappe de lui

de la chaleur et des esprits, tout aussi bien que des autres animaux. Au

contraire, les hommes sains et de bonne complexion, surtout les jeunes gens,

66 BEAUVOIS

réconfortent et revivifient les hommes par leur seule présence, cela il cause

de leurs émanations suaves, de leurs vapeurs saines et délectables, de leur

bonne couleur naturelle, à cause des qualités et des puissances qui s' exhalent

d'eux, comme l'enseigne Galien dans son art. »

Il n'est pas nécessaire, croyons-nous, de faire remarquer, que ce pouvoir

particulier attribué à l'homme par Bacon s'adapte merveilleusement à la

théorie de la gérocomique, telle que J. IL Cohausen l'a décrite dans son

Hermippus redivivus.

Notre grand philosophe Descartes lui-même s'était occupé de ce pro-

blème de la longévité. Beaucoup de ses amis-confiant dans sa prodigieuse

intelligence pensaient même qu'il avait découvert ce secret, au point que

l'un d'eux, l'abbé Picot, ne voulut point croire à sa mort.

' Dans une de ses lettres à M. Quylichem (Voir Lettres de Desclartes, t. II,

p. 74) Descartes s'exprime ainsi :

« Je ne me suis jamais tant occupé, dit-il, du soin de conserver ma vie

que je le fais maintenant, et quoique ci-devant je crusse que la mort pût

me l'abréger de 30 à 40 ans, elle ne peut maintenant me surprendre sans

me priver tout à coup de l'espérance de la pousser au delà de cent ans. De là

il me paraît évident que si nous nous tenons seulement en garde contre

certaines erreurs que nous avions coutume de commettre eu égard à nos

climats, nous pourrions, sans aucune autre attention,atteindre jusqu'à un

âge beaucoup plus long et plus heureux que nous ne pouvons maintenant

l'espérer. Mais attendu que j'ai besoin d'un temps considérable pour l'ex-

périence et le profond examen propre à ce sujet, je m'occupe maintenant

d'un petit système de médecine, au moyen duquel je me flatte, tandis que

j'y travaille, d'obtenir quelque répit de la nature et dès lors de me trouver

plus capable de poursuivre ci-après la réussite de mon objet. »

En quoi consistait ce système de médecine dont parle Descartes ? Bien

certainement il s'agissait d'un régime hygiénique spécial et non d'un de

ces moyens bizarres vantés par les alchimistes etles médecins hermétistes.

Cependant ne voyons-nous pas un autre grand philosophe de la même

époque à peu près, le créateur de la philosophie expérimentale, François

Bacon ajouter foi à des préjugés et à des croyances qui nous font sourire

aujourd'hui. D'après Bacon (1560 à 1626) la médecine s'occupe de conser-

ver la santé, de guérir la maladie ou de prolonger la vie. Il faut nécessai-

rement séparer des autres ce dernier art auquel il n'est paspermis d'atta-

cher une importance médiocre.

Il prescrit les règles qu'on doit suivre pour reculer le terme de l'exis-

tence et dans un autre endroit (1) il propose afin de parvenir à ce but

(1) llis,tor. vilae et morlis, p. 521.

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 67

l'usage de l'or potable et de plusieurs autres préparations du même métal.

Malgré les grands services qu'il a rendus à la science Bacon n'était pas

tout à fait exempt de préjugés de son temps, car il croyait qu'on peut faire

de l'or avec de l'argent ou du mercure.

D'ailleurs, il mettait la médecine au nombre des sciences conjecturales

parce que l'objet dont elle s'occupe est extrêmement compliqué, et sujet

à un nombre infini de variations. ,

Quelques médecins modernes ont dans quelques cas employé le même

procédé qu'Hermippus.

Le grand Boerhaave (1) fit coucher un vieux bourgmestre d'Amsterdam

entre deux jeunes filles et assure que ce moyen augmenta sensiblement

les forces et la vivacité du vieillard.

On a cru pendant longtemps que cette vertu était spéciale au sexe fémi-

nin, dit Millot, dans sa Gérocomie (Paris, 1807). Nous croyons devoir

combattre cette erreur, en observant que le principe vital qui nous anime

et nous vivifie, que ce feu, cette matière électrique abonde tellement dans

la jeunesse et spécialement au moment de la puberté, tend sans cesse à s'ef-

fluer et à se mettre en équilibre avec tout ce qui l'entoure, que conséquem-

ment par le contact d'un sexe comme d'un autre il doit passer dans les

veines de la vieillesse qui en est ordinairement privée.

Et l'auteur ajoute : « Nous croyons pouvoir attribuer les bonnes et

promptes digestions des nourrices à la fréquente application de leurs

nourrissons sur leur estomac. »

Hufeland qui consacre une courte notice à cette méthode ajoute ce com-

mentaire : « Quand on considère,dit-il,quels effets produit sur un membre

paralysé la vapeur qui s'élève du corps d'un animal qu'on vient de mettre

à mort, et combien l'application d'un animal vivant est puissante pour

calmer les douleurs causées par un mal violent, on doit convenir que cette

méthode n'est point tout à fait à dédaigner. »

D'autre part les croyances populaires ont conservé cette notion d'un

pouvoir particulier que posséderaient les organismes jeunes et sains, de

réconforter la vieillesse. L'haleine des vieillards est malsaine, et les tra-

ditions de nombreuses provinces de France sont d'accord avec Cohausen

pour affirmer que le voisinage des personnes âgées, a une influence né-

faste sur les jeunes enfants. Nous nous souvenons que dans certaines ré-

gions du Berry, les parents ont soin de ne pas coucher les enfants dans

la même pièce que les grands-parents,. Dans les familles nombreuses, c'est

au moins là une excellente mesure hygiénique.

La Fontaine qui fut un patient et sagace observateur et qui nota dans ses

(1) De simpl. medicam. facult., lib. V, cap. 6.

68 BEAUVOIS

merveilleux drames si courts et si remplis, une foule de proverbes et d'a-

necdotes, ne raconte-t-il pas que maître renard conseillait au lion vieilli

de se réchauffer : en s'appliquant la peau du loup, son rival, frais écor-

ché : « D'un loup frais écorché, appliquez-vous la peau».

Ne pourrait-on voir dans cette parole un vestige de l'antique tradition

de l'influence salutaire des organismes vivants sur les corps vieillis ?

Quoi qu'il en soit, abordons J'oeuvre de J. H. Cohausen si curieuse et si

intéressante (1) :

Voici quelle fut l'occasion de l'ouvrage ; ces détails nous sont donnés

par Sal. Ernest. Eug. Cohausen, élève et neveu de l'auteur, professeur à

l'Université de Trêves,' membre de l'académie des curieux de la Nature.

Cohausen conversait un jour avec deux amis, comme lui, grands ama-

teurs d'antiquités. L'entretien roulait sur une série d'inscriptions trouvées

à Rome sur des pierres tombales. L'une d'entre elles avait frappé les amis

' du praticien. Elle était ainsi conçue :

OEsculapio et sanitati,

L. Clodius Hermippus, '

Qui vivit annos CXV. Dies V,

puellarum anhelitu,

Quod etiam post mortem ejus,

Non parum mirantur physici. *

Jam posteri sic vitam,

Ducite.

On trouvera cette épitaphe dans un ouvrage du célèbre érudit allemand

Reinesius : Syntagma Inscriptionum antiquarum, supplément à l'ouvrage

de Gruter, publié à Leipsick en 1682 :

Le commentateur la fait suivre de cette courte notice Jocltla1'1'a est, et

indigna cujus quam cura sapitque seculum semibarbarum. C'est aussi notre

avis, mais il ne convient point d'être trop sévère en cette circonstance et

la plaisanterie ne peut être considérée comme un crime. Quelles furent les

réflexions des amis de Cohausen sur cette épitaphe. Nous les imaginons

volontiers, et chaque lecteur pourra se procurer semblable divertissement.

Néanmoins, Cohausen dut beaucoup réfléchir sur cette bizarre méthode

d'arriver à la plus extrême vieillesse. Le sujet lui était familier puisque

déjà il avait rappelé dans sa Decas tentaminU1n curiosa, toutes les métho-

des préconisées par les anciens. Seule, la gérocomie. pour employer la

dénomination dellufefand, lui avait échappé.

(1) L'oeuvre de Cohausen, longtemps demeurée dans l'oubli, a été commentée pour

la première fois de nos jours par ;,\1. le PBrissaud,dans plusieurs leçons professées à la

Faculté de Médecine sur la Longévité, au mois de janvier 1900. Ces leçons ont été le

point de départ de la présente étude, et de nos autres travaux sur le même auteur.

Nous profitons de cette occasion pour remercier publiquement le maître éminent qui

a bien voulu nous honorer de ses conseils et nous guider de son expérience.

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 69

Le sujet était curieux et les amis deJ. H. Cohausen qui connaissaient sa

prodigieuse érudition et sa connaissance des littératures anciennes durent

attendre avec impatience le résultat des travaux du praticien de Vreden.

N'oublions pas que Cohausen avait alors soixante-quinze ans, et qu'il est

vraiment remarquable que dans un âge aussi avancé, un esprit ait con-

servé assez de lucidité et d'entrain pour traiter d'une façon aussi spirituelle

et aussi sérieuse un semblable paradoxe. Les espérances des amis du mé-

decin ne furent pas trompées en effet, et la critique de tous les pays a été

unanime à louer la composition élégante et riche de l'Hermipus redivi-

vus.

L'ouvrage parut en 1742 à Francfort-sur-le-Mein (4). En voici le titre

exact :

Hermippus redivivus sive Exercitatio phsico-ntedica curiosa de methodo

rara ad CXV annos ]J1'orogandoe senectutis per anhelitum puellarum ex ve-

teri monwnento romana deprompta nunc artis naedicce fundamentis stabili-

ta et rationibus atque exemplis nec non singulari chimioe pltilosophioe para-

doxo, illustrata et confirmata.

Authore Io Henr. Cohausen. M. D. Francofurti ad Moenum. Apud Ioh.

Benj. Audrese et Henr. Hort. Anno 1742.

La dissertation est divisée en deux parties d'inégale étendue ; elle est

précédée d'unè lettre écrite à son ami par le chanoine Nunning et d'une

épître de Salent. E. E. Cohausen, neveu de l'auteur.

Nous ferons l'analyse de l'ouvrage en insistant çà et là sur les passages

qui nous ont paru dignes d'être mis en relief.

Cohausen nous donne d'abord les variantes de la fameuse inscription

rapportée plus haut.

Un commentateur l'a rendue ainsi :

L. Clodius Hirpanus,

vixit annos CLV. Dies V,

Puerorum anhelitu refocillatus,

et educatus.

Cujas la modifie de la façon suivante :

L. Clodius Hirpanus,

Vixit annos CXV. Dies V,

Alitus puerorum anhelitu.

Le problème que se pose Cohausen est donc de savoir si l'haleine des

(1) Des exemplaires se trouvent à nos principales bibliothèques. En voici les cotes :

Bibliothèque nationale. Tc. 31/10.

Bibliothèque de la Faculté de médecine, 3144.

Bibliothèque de l'Arsenal (Sciences et arts), 5988.

70 BEAUVOIS

jeunes filles peut contribuer à soutenir une longue vie en écartant les in-

commodités qui sont les suites du vieil âge.

Il étudie pour cela l'inscription latine, fait la critique de tous les

termes, et dès les premières pages du livre, apparaît l'érudit allemand.

Lesmoindres mots de l'épitaphe lui sont matière à développement. Une

semblable méthode nous paraît aujourd'hui fastidieuse. Nous préférons

une critique plus large, plus générale, plus dégagée de la servitude de

la phrase. Elle devait être très goûtée en Allemagne au temps de J. H. Co-

hausen. C'est ainsi qu'après avoir fait l'histoire d'Esculape, grâce aux

écrits d'Ovide, de Sénèque etc., il nous donne l'étymologie de son nom :

Aesch, chèvre et Kéleph, chien, en allemand Geiss hundt. C'est Lactance

qui nous indique la raison de cette dénomination. Le père de la médecine

guérit en effet plusieurs malades avec du lait de chèvre, ou en veillant

sur eux avec la fidélité du chien. C'est pour cela que les Grecs plaçaient

un chien sur les statues d'Esculape.

Qui était Hermippus ? Cohausen l'ignore et ci te cependant divers IIer-

mippus dont parle Scaliger, Stoboeus, etc. Peu importe d'ailleurs la pro-

fession, la manière de vivre et même l'existence de cet homme. Le pro-

blème est posé, il s'agit de le résoudre. Ce premier chapitre se termine par

une allégorie qui met en pleine lumière la façon d'écrire du médecin alle-

mand. -

J'ai passé plus de 70 annés, dit-il, en compagnie de neuf soeurs vierges

qui ont charmé toute ma vie et réchauffé ma vieillesse. Ce sont les Muses,

les divines soeurs du Parnasse qui nourrissent la vieillesse, charment l'a-

dolescence, sont un ornement dans les jours heureux, une consolation

dans l'adversité. Elles réjouissent l'homme à son foyer, l'accompagnent au

dehors, et ne le quittent même pas la nuit.

Cet éloge des charmes de la littérature est écrit dans un latin très élégant

et ne déparerait pas les plus beaux endroits du De senectute ou du De

Aaieitia de Cicéron. Quelle que soit la solution du problème auquel s'atta-

che Cohausen, nous trouverons à chaque page de son livre, de telles maxi-

mes et de tels préceptes. La poésie, l'érudition, la science s'y mélangent et

se prêtent un mutuel appui. L'ensemble est des plus agréables et mérite le

succès qui accueillit l'ouvrage.

Cohausen examine ensuite cette question : de savoir si la durée de la vie

de l'homme est une chose fixe ou indéterminée.

Les anciens, les auteurs sacrés, les sages de la Chaldée, les stoïques vien-

nent fournir à notre auteur Fappui de leur témoignage.

Il réfute l'opinion des Astrologues qui prétendent que tout est gouverné

par le mouvement et l'aspect des astres.

Les infirmités qui atteignent l'homme dans sa vieillesse ne sont pas né-

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 71

cessaires, elles proviennent le plus souvent des dérèglements et des vices.

Il n'y a certes pas d'espoir d'immortalité pour l'homme, ni même de pro-

longation de la vie jusqu'à 300 ou 500 ans, mais il n'y a aucune période

fixée par.la nature pour attacher la vieillesse et les infirmités à un certain

nombre d'années. Il est donc très possible qu'un homme puisse allonger

sa carrière au dela de la date commune et même sans se ressentir des in-

commodités de l'âge. '

C'est ce point que notre auteur va s'attacher à prouver par la raison et

l'expérience.

L'histoire, dit-il, nous enseigne que les premiers hommes vivaient plus

longtemps que nous : les auteurs chaldéens, les Chinois, les auteurs sacrés

Xénophon, Pline, et d'autres en donnent des exemples.

Citons, d'après Cohausen les noms suivants : Attila mourut à 124 ans ( ? ).

Prastus, roi de Pologne à 128. Marcus-Valerius Corvinus à 100 ans, Hip-

pocrate à 104 ans, Asclépiade à zou ans, Galien à 104 ans, Sophocle à

130 ans, etc., etc.

Certains climats d'après notre auteur sont plus favorables que d'autres,

et il cite entre autres la Floride, et l'île Céa, une des Cyclades comme jouis-

sant de ce privilège.

Si donc il est vrai que l'homme peut atteindre un âge aussi avancé, il

convient de nous adonner à la recherche de ce problème « tandis que nous

avons encore les facultés suffisantes pour découvrir quelles peuvent être

les règles de conduite nécessaires pour la prolongation de la vie et encore

assez de force pour nous assujettir à ces mêmes règles seules capables d'é-

carter les infirmités sous le cruel empire desquelles la vie n'est plus en effet

qu'un douloureux fardeau ». '

Parce que le problème n'a pas été résolu jusqu'ici, il ne faut pas déses-

pérer, et continuer au contraire des recherches qui bien que difficiles ne

sont pas en dehors de la puissance de l'homme. '

Après une explication du souffle humain en général, où l'auteur établit

sa théorie de la respiration selon les idées de son temps, il s'occupe plus

spécialement de l'haleine des jeunes filles. C'est là en somme la partie sé-

rieuse de son livre, la base scientifique ( ? ) sur laquelle il s'appuie. Ecou-

tons-le : .

L'air qui sort des poumons emporte avec lui les qualités bonnes ou mau-

vaises du lieu d'où il vient. La nature de l'air est en effet d'absorber les

effluves et de les emporter avec lui. C'est ainsi qu'un air inspiré sec par

un individu, est expiré chargé de particules d'humidité. L'expérience ap-

prend aussi que l'haleine des phtisiques peut communiquer la terrible ma-

ladie.

Pourquoi ne pas admettre dès lors qu'un air sorti d'une poitrine jeune

72 BEAUVOIS

et robuste soit capable de communiquer la santé et la vie à un organisme

épuisé, soit en renouvelant la masse du sang, soitpar sa force balsamique

vitale d'après les théories des Philosophes, soit d'après les principes mé-

caniques en augmentant la force élastique du sang.

Les jeunes filles qui possèdent du sang vif et généreux, qui sont rem-

plies d'esprits vitaux, parce qu'elles sont plus près de leur origine, et que

cette vertu diminue avec les années, doivent donc émettre des effluves bal-

samiques, agiles, élastiques capables d'exciter un sang lent et paresseux.

Leur souffle absorbé par un vieillard communique à celui-ci la santé et la

jeunesse, et lui permet d'éviter les maladies si communes à cet âge.

N'allez pas croire toutefois, dit Cohausen, que notre Hermippus se soit

nourri uniquement du souffle des jeunes filles. Pline raconte bien dans

son histoire naturelle qu'on trouve au fond de l'Inde une nation, race d'in-

dividus sans bouche, les Astomes qui vivent non de nourriture ou de breu-

vage, mais de l'haleine et des odeurs des plantes et des fleurs et des exha-

laisons des fruits, mais ici il n'y a rien de semblable.

IIermolaus Barbarus a écrit qu'à Rome un homme vécut 40 ans par la

seule inspiration de l'air. Les évaporations des jeunes filles ne peuvent

remplacer les aliments, ni se transformer en la substance des vieillards,

elles servent seulement à exciter leurs esprits languissants. C'est de cette

façon que Démocrite le célèbre philosophe rieur recula sa mort de quel-

ques jours en approchant des pains chauds de ses narines.

Cohausen cherchant des arguments en faveur de sa théorie n'avait garde

d'oublier l'exemple des fleurs, dont l'odeur recrée et ranime. Marcus Fici-

nus ne prétend-il pas que leur parfum est un véritable aliment.

Si donc, des exhalations de végétaux peuvent ranimer les vieillards,

combien l'haleine d'un corps vivant et jeune ne doit-elle pas être plus

efficace et plus salubre. N'est-ce pas pour cette raison que Salomon s'écrie

dans le cantique des cantiques. Ton haleine est une essence des fruits par-

fumés, du nard et du Chypre, de crocus et de nard, de cinnamome, de

tous les bois du Liban, de Myrrhe, d'Aloes et de toutes les huiles essen-

tielles. »

Cette vertu du souffle humain paraîtra moins étrange quand on saura

qu'il est capable de plus grands miracles, comme de ranimer les mourants

et même les cadavres. Les médecins ont observé de nombreux cas de ée

genre ; Borelli, Tackius racontent des résurrections obtenues en soufflant

dans la bouche d'individus qui venaient de mourir. Il est fréquent de voir

les sages-femmes ranimer de cette façon les enfants qui naissent morts

en apparence. Le même procédé a été employé avec succès dans les synco-

pes et les suffocations des hystériques.

A propos de cette vertu du souffle humain, Cohausen rapporte plusieurs

fables.

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 73

Il parle de médecins qui vivent dans les Indes et qui, par leur souffle

seul guérissent presque toutes les maladies.

En Espagne, il est une race particulière ou comme le disent certains

écrivains un ordre de chevalerie dont les membres appelés salutatores,

prétendent guérir les blessures en soufflant sur le malade ou en pronon-

çant certaines paroles qu'ils affirment avoir été enseignées par Saintl;lme.

Mais ce sont, dit l'auteur, des superstitions que beaucoup d'écrivains ont

réfutées.

Voici, dit Cohausen, comment on pourrait écrire l'histoire d'Hermippus,

à la manière de Platon.

« Lorsque Thysbé, dans la naissante fleur de l'âge, parée par les grâces,

instruite par les Muses, converse avec le vieil IIermippus, sa jeunesse ra-

nime son âge, et la vive flamme dont son jeune coeur est échauffé, com-

munique sa chaleur à celle du vieillard.

Chaque fois que l'aimable vierge respire,la douce vapeur qui s'échappe

de son sein est pleine d'esprits vivifiants qui nagent dans ses veines de

pourpre. De même que les esprits attirent les esprits, ces mêmes vapeurs

se mêlent à l'instant même avec le sang du vieil Hermippus. De là passant

à travers son coeur, elles corroborent ce même sang, de façon que nous

pourrions dire presque sans métaphore, que les esprits de Thysbé rendent

la vie à ce vieillard.

Car enfin, est-il rien de plus facile à concevoir que cette transmission,

aussi vivifiante que physiquement naturelle, ajoute une nouvelle chaleur

aux sens glacés de son vieil ami ? de sorte qu'Hermippus possédant à la

fois le reste de force qu'il tient encore de la Nature, et empruntant les vi-

ves et fraîches vapeurs spiritueuses de sa jeune et charmante Thysbé ;

trouvera-t-on trop merveilleux, dis-je, que celui qui réunit deux sortes de

vie, peut vivre peut-être deux fois aussi longtemps qu'un autre homme. »

Hermippus vivait donc au milieu des jeunes filles qui jouaient encore à

la poupée, et dont la conversation était innocente, et la vie chaste. Causer,

rire, plaisanter avec elles, n'excite pas la débauche, n'abat pas la vigueur,

ni ne trouble le sommeil. Assurément, Hermippus n'était' pas un prince

qui passait sa vie au milieu des femmes de son harem.

Cohausen suppose qu'il était régent ou directeur d'un collège de jeunes

vierges qu'il conçoit comme uniquement fondé en faveur de leur éduca-

tion, et dès lors susceptible d'avoir été composé d'une constante succes-

sion de jeunes filles, depuis l'âge de cinq ou six ans jusqu'à celui de treize

ou quatorze.

L'histoire nous apprend d'ailleurs que les précepteurs et les maîtres

d'école sont parvenus jusqu'à un grand âge. Gorgias de Léontinum vécut

jusqu'à cent-huit ans. Protagaras l'Abdéritain atteignit quatre-vingt-dix

74 BEAUV01S

ans. Isocrates l'Athénien éloigné du forum ouvrit une école dans sa mai-

son, à l'âge de quatre-vingt-dix-huit ans. Orbilius, Zenon, Théophraste

et Carnéade sont d'autres exemples connus de longévité.

Le célèbre Louis Cornaro. si généralement apprécié pour son excellent

ouvrage sur l'utilité d'une vie réglée et sobre, dit en parlant de lui-même :

« Que lorsqu'il commença son régime, il prit chez lui onze jeunes neveux,

tous enfants du même père et de la même mère, tous de figure aimable et

d'une bonne constitution, qu'il prit la peine d'élever lui-même, et ajoute

que lorsqu'il revenait du sénat, il jouissait de la joie innocente et des jeux

également innocents , ainsi que des propos de cette aimable jeunesse.

Quelques-uns des moins jeunes (dit-il) m'entretenaient fort agréablement;

ils savaiept la musique, jouaient du luth, s'accompagnaient de leurs voix,

et très souvent j'y joignais la mienne, qui est aussi claire, aussi forte et

aussi douce qu'elle le fut jamais, j'ai même composé pour eux une co-

médie dont les scènes sont aussi variées qu'inoffensives, quoique aussi

pleines de railleries que de gaieté. La comédie, comme on sait, est l'en-

fant de la jeunesse, comme la tragédie est celui de l'âge mûr ; la dernière,

eu égard à sa gravité, lui convient beaucoup mieux ; au lieu que l'autre,

par son caractère aussi gai qu'agréable, a plus droit de plaire à la jeu-

nesse. »

Mais les jeunes filles pour être aptes à remplir un tel rôle auprès d'un

vieillard doivent posséder les qualités suivantes : elles doivent être encore

toutes petites, innocentes, chastes et saines. Lorsque le roi David accablé

de vieillesse sentait la chaleur abandonner son corps, que les vêtements

mêmes ne suffisaient à protéger, ses médecins parlèrent ainsi : Qu'on cherche

dirent-ils, une jeune vierge qui soit toujours auprès du vieux Monarque,

qui le chérisse et couche dans son sein pour qu'il puisse acquérir de la

chaleur.

On lui amena la jeune Sunamite Abisag dont la beauté incomparable,

la douceur des entretiens et les chastes embrassements ranimèrent son

âme. Cohausen fait remarquer qu'on ne choisit pas une des épouses du roi

Prophète, et pourtant elles étaient en grand nombre. Les médecins ne les

jugeaient point aptes à un tel rôle parce que la première condition exigée

est une parfaite santé.

La seconde est la beauté que la jeune Sunamite possédait au plus haut

degré.

Enfin une dernière condition était nécessaire, la chasteté, et sur ce point

la Bible est formelle : Abisag ne fut que la compagne de David.

Cohausen examine ensuite deux objections faites à sa théorie par son

ami Nunning.

1° Pourquoi Salomon qui eut des légions de femmes ne vécut-il pas jus-

qu'à un âge avancé ?

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 75

2° Pourquoi aussi les Sultans qui possèdent tant de femmes dans leur

harem n'arrivent-ils pas à la vieillesse ?

La réponse est identique ; cesprinces abusent des plaisirs des sens, vivent

au milieu des intrigues, des querelles, des jalousies de leurs femmes d'ori-

gines et de races si diverses.

La luxure tua Salomon comme elle cause la mort d'un grand nombre

de princes de l'Asie.

La première partie du livre se termine par la description d'une des jour-

nées d'Hermippus et de ses jeunes écoliers.

Supposons donc, dit l'auteur, qu'il existait à cette époque à Rome un

magnifique gymnase pour les jeunes filles ou pour les orphelines comme

ceux qu'ont bâtis depuis les papes Innocent III et Sixte IV.

C'était un immense palais ou chaque enfant avait sa chambre et son lit.

L'air y était saturé des exhalations s'échappant de tous ces jeunes corps,

et imprégnait en les nourrissant les poumons du vieillard. Hermippus

passait dans ce lieu, la plus grande partie du jour, racontant aux enfants

des histoires agréables ou plaisantes, leur faisant une instruclion morale,

leur enseignant les règles de vie, et aussi jouant et badinant avec elles.

De grand matin, Hermippus était réveillé par le joyeux bavardage de

ses écolières. Les servantes préparaient dans la chambre commune, un

grand feu qui entretenait un degré de chaleur convenable A peine levé le

vieillard était entouré de la foule des fillettes, comme un père est envi-

ronné de ses enfants, et à l'envi toutes s'informaient delà façon dont il

avait passé la nuit. Parfois il leur racontait des songes agréables qu'il avait

eus et en faisait d'habiles applications morales. Quelques-unes un peu plus

grandes et sachant déjà la flatterie, peignaient ses cheveux blancs, d'autres

rétablissaient l'ordonnance de sa barbe, d'autres enfin caressaient de leurs

mains si douces son cou et ses bras. Sans aucun doute elles lui auraient

offert du thé, si cette mode avaient été connue à ce moment-là, ajoute

Cohausen.

Après le travail venait l'heure de la récréation, les jeunes filles se li-

vraient à leurs divertissements favoris, jouaient à la poupée, dansaient,

chantaient sous lui paternel d'Hermippus. De tous temps les philosophes

et les médecins ont vanté l'efficacité et la vertu des chansons et des choeurs

pour la conservation de la santé.

Une affaire urgente appelait-elle au dehors notre Hermippus, vous au-

riez vu les enfants retarder son départ par leurs embrassements, et le re-

tenir jusque sur le seuil. A son retour, il était fêté et chacune lui prodi-

guait ses plus tendres caresses.

A l'envi, elles sautaient sur ses genoux, le frappaient de leurs petites

mains en riant aux éclats, grimpaient sur ses épaules et réclamaient toutes

leur part de baisers.

76 BEAUVOIS

Autour du gymnase s'étendait un jardin splendide, plein de fleurs et

d'herbes dont les parfums sont eux-mêmes des secours pour la prolonga-

tion de la vie. Les enfants le soignaient de leurs propres mains et l'enri-

chissaient de leur industrie. Chaque jour Hermippus se retirait dans ce

lieu avec son troupeau de jeunes filles, et chacune d'elles n'avait garde

d'oublier sa poupée qu'elle entourait de soins constants. Là, notre vieil-

lard jouait, bavardait, dansait, chantait, débitait mille sottises pour char-

mer ses chères enfants.

La seconde partie de l'ouvrage a pour but de montrer que la vieillesse

est prolongée non seulement par l'haleine des jeunes filles mais aussi par

la transpiration de leur corps.

C'est en réalité une application de la médecine statique de Sanctorius,

, et de sa théorie de la perspiration au problème de la longévité.

Après avoir établi l'existence de cette transpiration d'après Hippocrate

et les autresmédecins,Cohausen fait remarquer qu'étant due à la circulation

dusang,il s'ensuitque les parties rejetées parle'sang, doivent participer de

la matière et de la nature dece même fluide. Or le sang des jeunes personnes

est doux, onctueux, balsamique et il laisse échapper des effluves saines

et volatiles. Le corps humain est aussi inspirable, c'est-à-dire qu'il possède

des pores et des bouches absorbantes qui s'emparent des exhalations des

corps animés ou inanimés.

Le corps humain est une machine pneumatico-hydraulique composée de

fluides et de solides ; une bonne et saine constitution partant des

mouvements dispos des uns et de la libre circulation des autres il n'est pas

moins certain que cette libre disposition des mouvements, ainsi que celle

de la circulation dépendent réciproquement l'une de l'autre. Car, de même

que la circulation se trouve obstruée, affaiblie, et jusqu'à un certain point

arrêtée par le défaut de la motion convenable des solides,occasionnée par

la perte du vrai ton, ou texture qu'ils avaient coutume d'avoir, de même,

cette perte, de l'autre côté provient de ne pas recevoir, à point nommé,

ce supplément de la nutrition nécessaire des sens naturels. De là, cette sé-

cheresse, cette rigidité, cette roideur des fibres d'où naît cette maladie

appelée vieil âge, et pour le prévenir d'une façon aussi raisonnable que

physique, la seule vraie méthode est de se pourvoir,d'un constant, égal et

effectif supplément de ces deux balsamiques,et vivifiantes effluves émanées

de la circulation des fluides.

Les plus sages d'entre les Anciens l'ont pensé, et les méthodes prati-

quées et prescrites pour y réussir sont toutes fondées sur ces principes. Ils

ont fait un fréquent usage des bains, des frictions, des onguents balsami-

ques qui seraient trouvés très insuffisants pour leur objet, s'ils n'eussent

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 77

pas conçu la possibilité de charger par leur moyen les fluides, avec des

particules propres à réparer les pertes des solides.

Revenant sur les qualités physiques que doivent posséder les jeunes filles,

Cohausen énumère de nouveau : la première jeunesse, la santé, la chas-

teté, les digestions faciles, la respiration, saine et agréable, etc.

Mais il est une autre catégorie de preuves d'ordre tout négatif qui peu-

vent être invoquées. Est-il rien de plus commun que de voir une femme sur

l'âge redevenir non seulement plus leste et plus vivace, mais plus forte et

mieux portante, après avoir épousé un jeune homme ? Elle boit pour ainsi

dire sa respiration, attire à elle ses esprits, son humide radical, et s'en

restaure elle-même tandis que le pauvre et jeune époux souffrant de la

contagion de son haleine et de ses autres émanations et victime d'une union

si mal assortie, tombe bientôt dans la plus visible faiblesse qu'on appelle

une galoppante consomption. Cohausen s'attache à peindre les ravages que

peut exercer une vieille femme sur un organisme jeune. Il n'a pas d'image

assez forte, pas d'épithète assez vigoureuse pour critiquer ces « monstres ».

Le jeune homme qui va épouser une vieille femme, à moins qu'il n'at-

tende une riche dot, s'applique ces paroles de Martial, 1. 10, ép. 8.

Nubere Paula cupit nobis, ego ducere Paulam

Nolo, anus est, vellem si magis esset anus.

Au contraire on a vu des vieillards qui avaient épousé des jeunes filles

arriver à une extrême vieillesse ; et Cohausen en raconte deux exemples.

Voici le premier. Peter Lotichius (1) rapporte ce qui suit : Un homme de

80 ans, après avoir perdu sa première femme, en épousa une seconde

qui n'en avait que vingt-cinq. Après la première année de second mariage,

il tomba dans une si grande maladie que l'excès de son épuisement fit

absolument désespérer qu'il pût n'y pas succomber. Cependant il vint dans

un meilleur état et les progrès de cette convalescence furent si rapides que

ses cheveux et sa barbe étant successivement tombés, et que sa peau même

s'étant desséchée et pelée, on vit bientôt après avec la plus grande sur-

prise, une hlonde, belle et forte chevelure croître pour ainsi dire à vue

d'oeil, sa barbe reparaître, de même son visage redevenir frais et rajeuni ;

on vil en un mot renaître en lui non seulement les grâces, mais au dire

de sa femme, toute la vigueur d'un homme de trente ans, ce dont la suite

prouva la vérité par la naissance de plusieurs enfants qu'il eut d'elle.

Un autre exemple non moins remarquable est raconté par l'illustre ana-

tomiste Bartholin (Hist. Anal., Cent V, Hist 28, pages 47 et 48).

Thomas Parr naquit à Winnington dans le comté de Salop en 1488 sous

le règne d'Edouard IV, et y passa sa jeunesse dans les travaux les plus

(1) Observation méd., 1. 4, observ. 3.

78 BEAUVOIS

laborieux et dans la tempérance et la chasteté la plus rare.' A 40 ans il

épousa sa première femme connue sous le nom de Jeanne dont il eu deux

enfants desquels- le premier ne vécut qu'un mois et l'autre peu d'années.

A cent-deux ans, étant devenu fort amoureux de Catherine Milton, qu'il

parvint à séduire, il se soumit à la pénitence publique dans l'église de sa

paroisse. Il eut plusieurs enfants, mais bientôt las de celle-ci, il prit une

autre femme et vécut jusqu'à l'année 1635, robuste et plein de forces (1).

Cohausen apporte encore un autre exemple qui lui est personnel.

Un marchand sexagénaire, qui jusque-là était resté célibataire, épousa

une jeune fille belle et robuste; il la rendit mère la même année, mais il

fut en même temps atteint d'une fièvre aiguë. Je fus mandé par la femme

auprès du malade que je trouvai dans un état assez grave et se refusant à

prendre toute nourriture ou boisson. Je le quittai donc sans avoir prescrit *

aucun médicament et ne lui laissant que peu d'espoir, je le voyais de

temps en temps, et je constatai que son état s'améliorait, et qu'il revenait

à la santé, non débilité et émacié, mais plus robuste et plus florissant

encore qu'avant sa fièvre. Un pareil événement renversait toutes mes pré-

visions, quand un jour l'épouse m'apprit en riant, que durant toute sa

maladie, elle avait plusieurs fois par jour nourri son mari de son lait, et

qu'il y avait trouvé non seulement une nourriture et un breuvage, mais

encore un médicament aux effets merveilleux.

Je la félicitai de l'heureuse issue de ses soins, n'ignorant pas toutefois

que les meilleurs médecins défendent le lait pendant les fièvres.

De tels effets du lait ont cependant été rapportés parles anciens : Cor-

nélius Agrippa et lllarsilius Ficinus. Gui Patin aussi relate trois exemples.

Cohausen émet ici l'hypothèse que cet Hermippus n'était peut-être, ni

un directeur de collège, ni un institueur, mais un grand philosophe

hermétique. Il possédait peut-être le secret dont l'illustre Jean Pierre

Faber de Montpellier vante les effets; c'est-à-dire le moyen de concen-

trer, de coaguler par des procédés chymiques, l'haleine des jeunes filles et

d'en tirer cet esprit subtil et ce fondement de vie dont parlent les Adeptes.

Après avoir émis cette opinion,notre auteur se garde de toute affirmation

absolue. Il laisse les fils d'Hermès libres d'admettre Hermippus pour un

des leurs. On sent ici percer quelque raillerie dans la façon dont Cohausen

parle des secrets des philosophes hermétiques. Certaines de ses phrases ne

laissent pas que d'être même très malicieuses quand, très sérieusement

il affirme qu'on pourrait condenser de la même façon les crépi tus ani.

.Dans le dernier chapitre de son livre, Cohausen nous dévoile très nette-

ment sa pensée. Une vie comme celle d'Hermippus ne convient ni à un

(1) Le célèbre Harvey disséqua son corps et le trouva si admirablement conservé

qu'il le jugea capable de subsister encore un grand nombre d'années.

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 79

médecin, ni à un jurisconsulte, ni à un prêtre, ni à un jeune homme et

pas même à un vieillard vigoureux. Ne croyez pas, dit-il, que j'ai jamais

cru que c'était là un moyen de conserver la vie. Elle est impossible à pra-

tiquer et l'Hermippus n'est en somme qu'une récréation littéraire, arran-

gée avec beaucoup d'art et remplie de tous les agréments que peut y mettre

un esprit fin et délicat.

Le livre de J. H. Cohausen composé ou achevé vers 1740, comme nous

l'apprennent les lettres de son ami le chanoine Nunning que le neveu de

notre auteur a réunies à celles de son oncle sous le titre de Commercizsnm

litterarizzm, fut imprimé à Francfort-sur-le-Mein en 1742. Il fut accueilli

par un vif sentiment de curiosité ; l'auteur était connu déjà pour ses écrits

satiriques et le public lettré dut se récréer à cette lecture d'un paradoxe

soutenu avec un rare bonheur, et un talent indiscutable. S. J. H. Cohau-

sen qui venait d'entrer à l'Académie des curieux de la Nature sous le

nom de Cléombrotus II présenta le livre de son oncle à la Société (Acta

erud. Leipzig, 1741). Deux ans après, dans une autre séance, il en fit

l'analyse complète que les Nova Acta Curiosorum de 1745 insérèrent

dans leurs colonnes en la faisant suivre des réflexions suivantes.

« L'auteur n'a pas cru indigne de son âge ni de sa personne de s'a-

donner à cette récréation littéraire et de l'illustrer avec beaucoup d'art

et d'ornements. il écrit ce livre non dans un but médical, mais pour

montrer qu'il n'est pas dans l'antiquité de fiction insensée qui ne puisse

être éclairée de quelque apparence de vérité. »

Cependant, le livre de Cohausen se répandait par l'Europe. Le Journal

des savants de 1747 en signala l'apparition. Mais déjà il était connu en

Angleterre. Un historien écossais célèbre, John Campbell, que son érudi-

tion et ses connaissances faisaient le digne continuateur et adoptateur du

praticien allemand, en fit paraitre une traduction à Londres sous ce titre :

Hermippus redivivus ou le triomphe du sage sur la vieillesse et le tombeau.

Nous n'avons pu découvrir l'original anglais, mais nos bibliothèques en

possèdent une traduction française faite en 1789 par M. de la Place. C'est

cette traduction qui a beaucoup contribué à vulgariser en France l'oeuvre

du médecin humoriste allemand ; mais elle diffère notablement de l'oeu-

vre primitive. L'historien anglais y a recueilli une foule d'anecdotes et

d'histoires plus ou moins merveilleuses, tirées de récits de voyages ou

des compilations des auteurs du moyen âge.

Plus encore que Cohausen, John Campbell se complaît à rappeler les

recherches des philosophes hermétiques, et sur ce point son ouvrage peut

être regardé comme un précieux document. Après nous avoir promené à

travers les théories de ces illuminés dont le rêve était la découverte des

trois secrets cardinaux : le mouvement perpétuel, la transmutation des

80 BEAUVOIS

métaux, la médecine universelle, il se perd en longs récits sur les aven-

tures de Ed. Dickenson, du signor Géraldi de Vienne, de Eugenius Phila-

lelhès (Th. Vaughan), d'Artéphuis et de Raymond Lulle. L'histoire du

fameux Nicolas Flamel et dé sa femme Pernelle, racontée plus longue-

ment encore n'est pas pour nous déplaire, mais elle ne gagne guère à être

rendue un peu plus mystérieuse par l'imagination ou l'érudition de

Campbell. Au moins nous attire-t-elle par les souvenirs qu'elle a laissés

dans notre histoire de Paris.

Malgré la prodigieuse quantité défaits légendaires et mystérieux que

contient le livre de Cohausen, il est hors dedoute que sa lecture en est

des plus agréables et que l'auteur a soutenu avec beaucoup de talent sa

paradoxale théorie.

C'était aussi l'avis des éditeurs anglais qui insérèrent ce qui suit en tête

de leur préface :

« On aperçoit dans l'auteur du livre, un homme d'un grand savoir, d'une

littérature peu commune et un penseur aussi réfléchi qu'ami du genre hu-

main. Les livres qu'il cite'sont tous aussi curieux que rares et on a peine

à concevoir, à moins que d'avoir lu cet ouvrage, comment il fut possible à

son auteur de tirer d'une matière aussi sèche que morne un aussi brillant

parti que celui qu'il a eu le talent d'en tirer. »

« Quant au but principal auquel notre auteur s'est proposé d'atteindre

en fondant son système sur l'ancienne inscription citée au commencement

de son ouvrage, on ne pourra probablement disconvenir qu'il n'ait traité

cette matière avec tant de ménagements, d'érudition et d'ingéniosité, que

dût le'lecteur rejeter ses conjectures comme peu probables, il ne pourra

du moins se dispenser d'avouer que l'auteur n'a pas absolument perdu sa

peine, puisqu'en partant des recherches aussi curieuses que singulières

qu'il a faites, des vues aussi savantes qu'utiles s'y trouvent abondamment

répandues.

« On trouve dans cette singulière dissertation un mélange de sérieux et

d'ironique, vraiment fait pour plaire, surtout aux personnes faites pour

porter un jugement fondé sur les matières de ce genre, et curieuses de

voir jusqu'où la force de l'entendement humain peut s'étendre lorsqu'il

s'agit de traiter philosophiquement des vérités contraires aux opinions

reçues, sans choquer même le vulgaire. »

Il n'est pas possible pour qui connaît le livre en question de ne pas sous-

crire pleinement à ce jugement. Ajoutons seulement queJ. IL Cohausen

ne vil dans cette matière qu'un jeu d'esprit et qu'il soutint la gageure

portée par ses amis (il avait à ce moment 75 ans) avec beaucoup d'es-

prit et d'érudition. '

V Hermippus reclivivus a été réimprimé à Stuttgart en 1847 par un

UN CURIEUX MOYEN DE PROLONGER LA VIE 81

érudit allemand J. Scheible, dans sa collection : Trésor des étrangetés et

raretés littéraires et artistiques du moyen âge allemand. »

Il est accompagné d'une gravure qui représente une des scènes princi-

pales du livre : Hermippus au milieu de ses pupilles, et que nous repro-

duisons ici. Au premier plan des jeunes filles dirigées par une maîtresse

chantent un choeur destiné à charmer les oreilles du vénérable maître.

Celui-ci tient sur ses genoux un petit garçon dont le visage sérieux est

fixé sur un livre que sa main attentive tient grand ouvert, cependant

qu'une fillette grimpée dans le fauteuil d'IIermippus agace le vieillard

d'une main espiègle et lisse ses longs cheveux blanchis.

xiv G

Hermippus au milieu DE SES ÉLÈVES.

(Gravure tirée de ['Hermippus redivivus de J. H. Cohausen (1742) ; réimprimé à

Stuttgart, en 1847, dans la collection de Von J. Scheilbe.)

82 C-) BEAUVOIS

A ses pieds autour de lui d'autres fillettes, d'autres petits garçons sont

rangés et, leurs livres ouverts, sont attentifs aux paroles du maître. Nous

sommes dans une salle de collège, dans l'orphelinat décrit par J. H. Co-

hausen.

Tel est le livre bizarre que nous avons tenu à présenter au monde mé-

dical. Nous doutons fort que les chercheurs modernes puissent en tirer

quelque formule capable de prolonger la vie humaine.

Il ne constitue qu'un document que l'érudition pourra quelque jour

mettre à profit quand un patient et un savant voudra établir le bilan des

superstitions et des rêves plus ou moins insensés que le cerveau de l'homme

a produits dans le cours des siècles. Soyons aussi sceptiques que J. H. Co-

hausen, et laissons les adeptes continuer la recherche d'un problème

qui, à titres divers, nous poursuit sans relâche.

Aussi bien, ce document sur la longévité humaine vient-il à son heure e

nous semble-t-il. De tous côtés on s'agite autour de cette question.M. J. Fi-

not fait paraître son livre si intéressant La philosophie de la longévité dans

lequel il résume tous les travaux de ces dernières années. Les démogra-

phes, les physiologistes prennent place dans le débat et apportent les

uns les résultats de leurs statistiques, les autres les données de la chimie

moderne (1). La gérocomique en un mot est en voie d'édification. Nous ne

doutons pas que, dans un avenir assez rapproché, il existe un chapitre spé-

cial de l'hygiène indiquant les moyens plus ou moins propres à prolonger

la vie. Sans doute ils ne ressembleront guère à ceux que préconise J. H.

Cohausen, et leur rigueur scientifique ne sera rien moins qu'établie, puis-

qu'il leur faudra lutter souvent contre l'hérédité, mais ils existeront.

De plus, la bactériologie vient de donner un nouvel essor à toutes ces

idées.

M. Metchnikoff dans plusieurs travaux publiés dans les Annales de

l'Institut Pasteur et dans l'Année biologique a traité celle question de la

longévité. Il a montré que dans la lutte incessante dont notre organisme

est le théâtre, il nous était possible d'intervenir, et que par des moyens

appropriés, nous pourrions fortifier nos cellules contre les macrophages

nos ennemis. Le sérum qui pourrait ainsi conserver à nos éléments nobles

une vitalité sans cesse attaquée par des ennemis, n'a pas donné tous les

résultats qu'on pouvait en attendre. S'il n'est pas permis de combattre les

macrophages sans détruire en même temps les leucocytes, nos défenseurs,

peut-être nous sera-t-il possible de trouver un sérum capable de fortifier

ces derniers. Ne préjugeons pas du résultat. Laissons nos savants expéri-

(1) En ce moment même enfin, de très curieuses expériences ont lieu en Amérique

concernant la prolongation de la vie au moyen d'injections sous-cutanées de glycéro-

phosphate de sodium.

UN CURIEUX MOYEN DE .PROLONGER LA VIE 83

menter et chercher dans le calme des laboratoires, et ne devançons pas

leurs résultats par des itnprétations faciles quoique audacieuses. Faisons

remarquer toutefois que cette question de la longévité envisagée à ce point

de vue, ferait tressaillir d'aise les chercheurs du moyen âge. C'est du la-

boratoire que sortira la solution du problème, et à plusieurs siècles d'in-

tervalle, les idées profondément modifiées, se retrouvent à peu près dans

la même sphère d'activité.

Disons pour terminer que ce n'est pas à une époque où l'hygiène a ac-

quis une aussi grande place dans la vie scientifique et matérielle des peuples

qu'il appartient de se désintéresser de cette question de la longévité. Sans

doute la vie humaine est limitée, mais il n'est pas douteux que sa prolon-

gation dépend de plusieurs facteurs que la science moderne n'a pas encore

suffisamment déterminés.

Le régime, les soins plus éclairés, les précautions de toutes sortes que

les hygiénistes nous enseignent, nous feront éviter les maladies,

Nous ne vieillirons pas comme Hermippus quoique les centenaires ne

soient point aussi rares qu'on le croit généralement, mais nous atteindrons

sûrement une moyenne de vie plus élevée dont bénéficiera la société et

l'humanité.

La médecine n'enseigne pas seulement la guérison des maladies, elle

apprend aussi à ses adeptes, la prophylaxie. C'est dans cette voie que les

esprits chercheurs doivent s'exercer. La microbiologie y a déjà fait quelque

pas ; espérons qu'elle n'est qu'à son début et qu'elle n'a pas dit son der-

nier mot.

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES

DANS L'ART BYZANTIN

PAR

- JEAN HEITZ,

Interne des hôpitaux.

Dans leurs belles recherches sur les malades et les possédés dans les

oeuvres d'art, Charcot et P. Richer (1) se sont occupés surtout de l'école

italienne, et des écoles du nord, flamande, hollandaise, germanique. Ils

ont presque complètement négligé l'art byzantin ; et cependant cet art,

pendant dix siècles, a été celui de toutes les populations de l'Europe orien-

tale. Premier art chrétien, c'est lui qui, le premier, a fixé en oeuvres figu-

rées les pensées chrétiennes. C'est lui, qui, ayant recueilli la lumière

défaillante de l'art antique, devait la transmettre, modifiée par son origina-

lité propre, à l'art occidental renaissant. Nous croyons qu'il n'est pas sans

intérêt d'y poursuivre ces études qui ont été si riches en résultats dans

les écoles plus modernes.

Or, ces résultats ont été de deux sortes. D'abord, il n'est pas douteux

qu'au point de vue de l'histoire de la médecine, Charcot et P. Richer, et

depuis Henry Meige, ont ajouté aux sources que nous possédions au-

paravant, c'est-à-dire aux textes anciens, aux manuscrits grecs et de la

renaissance, une seconde série de sources, de beaucoup plus précises,

les documents figurés. Certains nous reportent à l'histoire de l'instrument

(la pince d'Enée dans la peinture de Pompéï), d'autres à l'histoire des

grandes épidémies (lèpre, peste, etc.), d'autres encore au charlatanisme

(les pierres de tête, etc.).

Mais un second point sur lequel je tiens à insister particulièrement,

est l'importance toute spéciale de ces études pour la critique artistique.

Ces études, qui ne peuvent être faites que par l'oeil exercé du clinicien,

(1) CHARCOT et P. Richer, Les démoniaques dans l'art, 1881 ; Les difformes et les ma-

lades dans l'art, 1889. 1

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 85

ont apporté aux historiens d'art, des éléments décisifs pour certains ju-

gements.

Les premières recherches de ce genre venaient à peine de paraître que

certains critiques avaient déjà compris tout le parti qu'ils en pouvaient

tirer. Breughel, Rubens, le Dominiquin, ont vu, de ce fait, leur mérite

d'observateur établi définitivement, scientifiquement. On peut voir la

confirmation de ce que j'avance dans l'étude de M. Michel sur les Breu-

ghel, et plus récemment dans son livre sur Rubens. Il est en effet certain

que l'artiste qui a su tracer, il y a trois cents ans, une figuration exacte,

facilement diagnosticable d'unedéformation pathologique et spécialement

d'une crise hystérique, cet artiste était hors de pair. Savoir, dans ces

mouvements complexes, non connus et non décomposés, savoir dégager

de cas multiples l'attitude caractéristique et toujours la même, c'est là

une opération d'esprit dont seuls sont capables, des cerveaux spéciale-

ment doués. Ce que la science moderne ne devait arriver'qu'a analyser

lentement, avec des années d'étude et toute une organisation de tra-

vailleurs, ces artistes l'ont synthétisé par une seule opération simultanée

de l'oeil et de la main, en une oeuvre d'art. Comme le dit Taine (1) :

« Nous autres, hommes moyens, nous décomposons les objets pièce par

pièce, nous marchons par degrés et filiations. Eux, voient plus vite; les

objets entrent déjà organisés dans leurs esprits ; ils pensent par blocs et

non par morceaux ; ils n'ont pas besoin d'avoir appris, ils devinent; ils

construisent comme par inspiration. C'est pourquoi, ils. atteignent la

vie. »

En résumé, la représentation exacte dans une oeuvre d'art, d'une ma-

ladie, d'une déformation pathologique, prouve chez l'artiste deux quali-

tés qui vont d'ailleurs de pair, une grande profondeur d'observation, une

habilité particulière de l'exécution. Or ce sont ces qualités qu'il est inté-

ressant de rechercher dans les différentes époques de la civilisation by-

zantine.

Né dans la décadence romaine, J'art byzantin s'est élevé peu à peu

jusqu'au Xe siècle, époque où il s'est épanoui avec ses plus belles qua-

lités; puis il n'a plus fait que décliner. Une des particularités les plus'

curieuses de sa longue décadence est l'immobilisation à peu près complète

dans laquelle il a pu se conserver jusqu'à nos jours. Les mêmes types

immuablement fixés se copiaient d'âge en âge, et les artistes trouvaient

dans des manuels comme celui que Didron a rapporté du Mont-Athos, la

composition, l'attitude des personnages, la couleur même pour chaque

sujet donné. Il est bien entendu que tout cela se peignait de chic, sans

(i) 1'.vvE, Histoire de la littérature anglaise, t. 2, Shakespeare.

86 HEITZ

modèle. Mais à quelle époque remonte cette singulière manière de com-

prendre l'art, c'est ce qui n'est pas absolument fixé. Le livre de Didron est

du XVe siècle, mais sa lecture en suppose d'autres, bien antérieurs.

Par contre, dans bien des oeuvres du XIIe, du XIV, siècle même, on

rencontre une fraîcheur de style, une aisance de gestes qui étonne et

laisse soupçonner quelque étude de la nature. Au milieu de toutes ces

incertitudes, il n'est pas douteux que l'appréciation par le clinicien, des

attitudes et des déformations pathologiques qui pourraient se rencontrer

dans les oeuvres de telle ou telle époque, il n'est pas douteux, dis-je, que

cette appréciation seraitrpour le critique d'art un élément de jugement

d'une grande valeur. Elle permettra d'affirmer ou de nier, pour cetteépo-

que, l'étude directe de la nature.

Or les représentations de miracles, et par suite, de maladies de toutes

espèces sont fréquentes dans les ouvrages byzantins, et cela, dès les pre-

miers siècles.' Les miracles constituaient, en effet, une des gloires du

christianisme triomphant, et on leur faisait parmi les représentations des

scènes évangéliques, sur les murs des églises, une place importante. Dès

le ne siècle, on trouve des scènes miraculeuses peintes dans les catacom-

bes de Rome. M. Henry Meige y a rencontré* la guérison du paralyti-

que. Les basiliques byzantines de Ravenne ont déjà un certain nombre de

scènes de guérison, en grande partie conventionnelles. Plus tard, avec

les progrès de l'esprit et de la civilisation, elles tendront à se rapprocher

de la réalité observée.

Malheureusement les monuments byzantins ont souffert terriblement t

de la main des hommes, plus encore que de l'action du temps. Il n'en

reste que des ruines, quelques fresques effacées ou disparues sous le ba-

digeon turc, quelques mosaïques, ou bien des débris d'ivoire, des manus- .

crits disséminés dans les musées et les bibliothèques. En Italie, quelques

monuments de l'époque byzantine se sont suffisamment conservés. J'ai eu,

à plusieurs reprises, l'occasion de visiter ces derniers. M. Gabriel Millet,

que je ne saurais trop remercier de son obligeance, a bien voulu entrouvrir

pour moi les collections de dessins et de photographies qu'il a rapportées

de ses missions d'Orient. Je possède actuellement un nombre suffisant de

documents intéressant l'époque byzantine pour pouvoir en faire une étude

générale au point de vue de la représentation des scènes démoniaques et

des maladies. Il ne faudrait pas nous attendre à trouver ici des représen-

tations comparables comme vérité à celles de Rubens, ou du Dominiquin.

La civilisation byzantine n'était ni assez sincère, ni assez élevée pour pro-

duire des artistes aussi consciencieux et aussi puissants, mais à certaines

époques nous pourrons constater des efforts heureux, des tendances vers

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LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN

( [eau Heitz)

Mosaïques de l'Eglise S. Apollinare Muov^ Ravenne (VIe siècle). '-

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 87

l'observation et la vérité exacte, qui trancheront sur la négligence et la

convention des époques de décadence.

I. - Epoque DE RAVENNE (VI" SIÈCLE).

Les monuments élevés au VIe siècle par Théodoric pendant la domina-

tion gothique en Italie, forment les documents les plus anciens que nous

puissions rattacher à l'art byzantin. Cette première tentative de restaura-

tion des arts sur la terre italienne ne put se faire qu'avec l'aide des artistes

de Constantinople, où la tradition subsistait encore, alors que les invasions

l'avaient éteinte autour de Rome. Aussi les églises deRavenne, la capitale

de Théodoric, et les mosaïques qui les décorent doivent-elles être considé-

rées comme des oeuvres grecques, nous donnant une idée complète de ce

que pouvait être l'art du VIe siècle à Constantinople même.

Or nous trouvons dans l'église St-Apollinare Nuovo de Ravenne,

toute une série de représentations de miracles et de guérisons, sous forme

de petites mosaïques, assez bien conservées, malheureusement très haut

placées, et difficilement visibles. Parmi ces mosaïques, il en est une qui a

été signalée par Charcot et Richer (1). Elle représente la guérison du pos-

sédé (Pl. V, A).

Il s'agit évidemment de la guérison qui eut lieu sur les bords du lac de

Génésareth. A la voix du Sauveur, les démons, sortis du corps du jeune

homme, entrèrent dans des porcs qui paissaient en troupeau non loin de

là, et qui, se précipitant dans le lac, s'y noyèrent. Charcot a bien montré

la faiblesse de cette représentation. L'artiste n'a fait aucun effort pour

rendre la crise démoniaque. Le possédé est à genoux devant le Christ, les

bras étendus en avant, les mains ouvertes, la tète légèrement inclinée vers

le sol. Nous sommes sûrs cependant qu'il s'agit d'un possédé, car derrière

lui, nous voyons trois animaux à demi-plongés dans l'eau, et qui ne peu-

vent être autre chose que les pourceaux de l'Evangile.

La figure (Pi. V, B) qui reproduit la mosaïque voisine, nous montre Jésus,

debout, assisté d'un de ses disciples, se préparant à guérir le paralytique.

Celui-ci est couché sur un grabat. Deux hommes soulèvent ce grabat avec

des cordes pour le faire passer par le toit. Dans la mosaïque de la figure

suivante (Pl. V, C) nous voyons le paralytique guéri, représenté cette fois

à côté du Christ, et s'en allant, portant son lit sur ses épaules. Ici, non

plus, aucun effort n'a été tenté pour reproduire les déformations de la

paralysie. La maladie n'est représentée que par ses signes tout fait ex-

térieurs. Il en est de même dans la guérison de l'aveugle, où seul le

(1) Charcot et P. Richer, Les démoniaques dans l'art, p. 5.

88 HEITZ

doigt du Christ, touchant l'oeil du vieillard, nous indique l'affection dont

souffre ce dernier. Rien dans son attitude ni dans son maintien ne le

distingue du Christ ou du disciple. Je n'ai malheureusement pas pu me

procurer la photographie de ce document.

Par contre, nous pouvons constater dans la mosaïque (l'1. V, D), que

cette fois, l'artiste a fait un effort, un effort même très remarquable pour

figurer la maladie elle-même. Le Christ toujours accompagné de son disci-

ple, fait le geste consacré, sur une femme qui lui présente sa main droite.

Un oeil exercé aux diagnostics médicaux ne pourra s'empêcher de remar-

quer combien cette main ressemble à une main de paralysie radiale. Certes,

l'exécution est maladroite, mais nous verrons ultérieurement des repré-

sentations de paralysie radiale conçues de la même manière, et qu'une

exécution plus précise, plus savante permettra d'affirmer d'une façon cer-

taine. On peut donc, sans trop s'avancer, admettre qu'il s'agit bien ici

d'une paralysie radiale. Ce document nous montre, pour la première fois,

une certaine tendance à l'imitation de la nature.

En dehors de cette série de mosaïques, nous avons de cette époque un

ivoire, fragment de couverture d'évangéliaire, que Charcot a trouvé dans

la bibliothèque de Ravenne (1). Il s'agit encore ici d'un démoniaque exor-

cisé par le Christ. Celui-ci tient une croix de la main gauche, de la droite z

il fait le geste consacré. Le possédé est peu intéressant : debout, le poids

du corps reposant sur la jambe gauche, il a le genou droit fléchi, comme

s'il cherchait à fuir. Les deux pieds et les deux poignets sont entravés.

Au-dessus de lui, un petit démon volant nous permet de fixer le sens de

la scène.

En récapitulant, nous voyons qu'au VIe siècle, toutes les représenta-

tions sont faibles, mais dénotent un effort. Ce sont bien les oeuvres d'un

art au berceau. La tradition n'existe pas encore, tout est à inventer. Sans

doute, les scènes de possession sont encore très au-dessus des moyens de

ces artistes sans expérience et sans instruction technique ; ils n'essayent

de les rendre que par des signes conventionnels (chaînes, démon volti-

geant,'troupeau de porcs). Dans un cas cependant, nous avons trouvé un

effort, vers la réalité ; cette représentation de la paralysie radiale, tout

imparfaite qu'elle soit, nous prouve que l'art est en train de s'orienter vers

la bonne voie.

II. L'AGE d'or (Xe ET XIe siècles).

De l'art de Ravenne nous sautons brusquement à la période la plus

brillante de l'histoire byzantine. Elle suit immédiatement la période des

(1) CHARCOT et P. Richer (loc. cit., p. 6).

Nouv. Iconographie DE la SALPÈTRILRF.

T, XIV, Pl. \'1

1.

F

G

11

I

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN

(Jean lleili)

E, F, G. Fragment d'un devant d'autel en ivoire de la Cathédrale de Salerne (\I, siècle).

H. Fragment d'une porte en bronze de l'Eglise de S. Zeno, à Vérone (XI* siècle).

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 89

iconoclastes, et sous la domination intelligente et énergique des princes

de la maison macédonienne, l'état politique et l'art atteignent, leur point

culminant. 1

Les oeuvres de cette période (mosaïques, bronzes, ivoires) sont certai-

nement celles qui témoignent du goût le plus pur ; celles où la recherche

de la grâce et de la vie sont le plus apparentes, et d'où l'étiquette, la con-

vention semblent le plus écartée. La prospérité universelle du pays ex-

plique cet éclat des beaux-arts. Constantinople semblait être la capitale

de l'univers. Ses bijoux, ses oeuvres d'art, ses étoffes se répandaient dans

tout l'Occident, en Russie, et jusqu'en Scandinavie.

Les monuments de cette époque sont malheureusement rares à Cons-

tantinople, ce qui s'explique par les désastres qui ont fondu sur cette ville

après sa prise par les croisés. C'est en Italie, en Italie méridionale surtout,

que nous retrouverons le plus facilement l'art byzantin de la belle époque.

Alors, en effet, Venise a son aurore, Amalfi et déjà Pise étaient en trafic

constant avec l'Orient et Byzance. Toute la péninsule et surtout la région

de Naples et de Salerne était dans sa dépendance, sinon politique, du

moins intellectuelle et artistique.

Voici quelques monuments de cette période, ivoires, bronzes, manus-

crits, qui se rapportent au sujet de notre étude.

a) Devant d'autel en ivoire de la cathédrale de Salerne.

Ce devant d'autel se divise en deux parties, chacune formée de trente'com-

partiments. Il se trouve.placé sur un autel de la sacristie de la cathédrale.

M. Bertaux qui a fait une étude approfondie des oeuvres d'art de l'Italie

méridionale le considère comme datant du XIe siècle. Ce serait un vestige

de la première période normande, succédant immédiatement à la domina-

tion grecque. On peut se rendre compte par les figures ( f'l. VI) que

ces ivoires sont dignes de compter parmi les plus belles productions de la

sculpture byzantine. Le style en est caractéristique. Il ne serait pas im-

possible qu'ils fussent l'osuvre d'artistes locaux, ayant travaillé sur des

modèles byzantins.

Dans cet ensemble si précieux, un certain nombre de compositions re-

présentent des scènes de guérison. Elles n'ont jamais été signalées, à ma

connaissance.

Le compartiment reproduit PI. VI,E, a pour sujet la guérison du jeune

homme aveugle. Jésus, debout devant l'aveugle, touche son oeil gauche de

la main droite. Le Christ tient un bâton de la main gauche, il est accom-

pagné d'un de ses disciples. Tous deux sont auréolés, drapés d'étoffes

qui tombent élégamment. L'aveugle est aussi debout, leur faisant face. Il

90 HEITZ

s'appuie sur un long bâton, terminé par une crosse horizontale, en

forme de T.

Toute sa démarche a un caractère hésitant et tâtonnant, ses genoux sont

très légèrement fléchis, et l'ensemble est assez caractéristique pour qu'il

soit facile de reconnaître son mal du premier coup d'oeil, quand même le

geste du Christ ne le soulignerait pas. On peut remarquer que le malade

a la face légèrement inclinée vers le sol. En effet, il y a dans les oeuvres

d'art deux manières différentes de représenter les aveugles. Tantôt▶ ils sont

représentés le front élevé, les yeux dirigés vers le ciel comme s'ils y cher-

chaient la lumière. C'est l'attitude des gens devenus aveugles depuis très

longtemps. Nous trouvons souvent ce type dans l'art italien. Un des plus

beaux est l'aveugle de Beato Angelico, à la chapelle de Nicolas V, au Va-

tican. Mais ordinairement les byzantins nous montrent les aveugles

fuyant la lumière. Ils baissent les yeux vers le sol, comme pour éviter la

sensation douloureuse que leur causent les rayons lumineux. Cette attitude

sera encore plus nette dans un exemple que nous retrouverons un peu plus

loin. Notons seulement qu'ici, l'attitude est très juste et dénote une cer-

taine observation. Il n'y a pas de comparaison possible avec l'aveugle des

mosaïques ravennaises du VIe siècle, où nous nous rappelons que l'alti-

tude ne rappelait en rien celle d'un homme frappé de cécité.

Le personnage qui se lave à une fontaine à droite de la composition est

l'aveugle lui-même, représenté une seconde fois comme guéri. C'est là un

procédé tout à fait byzantin, que l'art de Ravenne ne connaissait pas,

mais que nous retrouverons fréquemment.

Ainsi, le paralytique dont la guérison est reproduite Pl. VI, F,

est également figuré deux fois. D'abord accroupi devant le Christ, on

le voit un peu plus à droite s'en allant allègrement, son lit sur l'épaule et

regardant négligemment en arrière. La représentation du paralytique en

question n'a d'ailleurs rien de spécial au point de vue médical.Le membre

supérieur gauche repose sur le genou, le bras droit est maintenu par

une écharpe et la main s'élève suppliante vers le Sauveur.

Par contre l'individu que le Christ relève présente au bras droit une

déformation qui ressemble trop à une paralysie radiale pour n'être que le

résultat d'une maladresse de l'artiste ; cette maladresse ne concorderait

pas trop avec ce que nous avons vu et verrons. Il n'en est pas moins vrai

que le sens général de la composition est difficile à expliquer, mais cotte

déformation, déjà vue à Ravenne, nous la retrouvons encore plus nette dans

des mosaïques du XIIe siècle. Je crois donc que cette main pendante, aux

doigts retombant à peine fléchis, est une main de paralysie radiale.

Dans le compartiment reproduit PI. VI, G, nous trouvons deux types de

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 91

malade très intéressants. Au premier plan du groupe, devant le Christ, et

béni par lui, un homme barbu, dont le gros ventre, étalé, retombant sur

les cuisses, est la représentation exacte du ventre de batracien des asciti-

ques. Il s'agit de la guérison de l'hydropique. Nous pouvons même noter

un épaississement oedémateux notable des membres inférieurs. Tout à fait

à droite, derrière l'hydropique, un mendiant s'appuie de la main droite

sur une béquille. Celle-ci se termine à hauteur de poitrine par une barre

horizontale ; à sa partie moyenne, se trouve une sorte d'anneau où repose

le genou. C'est là un document très intéressant pour l'histoire de la pro-

thèse chirurgicale à ces époques lointaines. Quant au mendiant lui-même,

il a le bras droit en adduction forcée, collé au corps.

L'avant-bras est fléchi ; la main semble normale, mais l'ensemble du

bras donne l'impression d'un membre contracturé. Du même côté à droite,

il a le genou en demi-flexion, et cette flexion doit être constante puisque

la béquille présente un anneau qui indique bien que le malade peut poser

son pied à terre. Le pied est d'ailleurs en flexion forcée sur la jambe. En

regardant avec soin, on peut voir que la béquille ne pose pas par terre, et

que le malade est en train de la soulever, sans doute pour faire un pas en

avant ?

Du côté gauche, la jambe est en extension, le poids du corps repose sur

elle. Le pied présente encore de ce côté cette singulière contracture en

flexion. En présence de ces déformations, il semble vraisemblable que

l'infirme présentait du côté droit une hémiplégie avec contracture en

flexion des deux membres ; quant à la contracture en flexion du pied gau-

che, je suis obligé d'avouer que je ne me l'explique pas trop.

Sans doute on pourrait chicaner l'artiste sur ce point, ainsi que sur l'ab-

sence de contracture de la main droite, mais, en dehors de ces points de

détail, l'hémiplégie avec contracture et la béquille du mendiant, le ven-

tre de batracien, de l'hydropique, la paralysie radiale, l'attitude si carac-

téristique de l'aveugle nous montrent que celui qui a produit cette oeuvre

considérable savait copier les modèles qui passaient devant ses yeux. En

plusieurs endroits il a fait preuve, d'un esprit d'observation vraiment

remarquable. On peut voir d'ailleurs que les gestes sont, en général, na-

turels et justes, les têtes très expressives, les modèles des nus suffisants.

Tout cela coïncide très exactement avec ce que nous savions déjà de

l'état des arts au Xe et au XIe siècle.

b) Porte de bronze de Sem-Zeno d Vérone.

Les portes de bronze comptaient comme un des principaux articles d'ex-

portation de Constantinople. Presque toutes les villes d'Italie, surtout dans

le royaume de Naples, possédaient aux XIe et XII" siècles, des portes à deux

92 HEITZ

battants venant de Grèce ou exécutées sur place par des artistes grecs. On

en retrouve à Monreale, à St-Paul de Rome, au Mont-Cassin, etc.

Une des plus belles est certainement celle de San-Zeno, à Vérone. pile

date probablement du XIe siècle. Un de ses compartiments représente la

guérison par S. Zeno, de la fille de l'empereur possédée du démon (voir

Pl. VI, H). Charcot et P. Richer (1) ont signalé toute la valeur de ce docu-

ment. La femme a une attitude en arc de cercle, très caractéristique. Vê-

tue d'une longue robe, elle se débat dans des convulsions que suffit à peine

à maîtriser l'homme qui, par derrière, lui soutient l'épaule gauche, tout

en maintenant la main droite. La tête est renversée en arrière, et le bras

droit est certainement contracture. Le ventre est saillant, tympanisé, chose

fréquente chez les hystériques (Charcot). Devant elle, S. Zeno mitré, la

saisit par le bras gauche et la bénit. Un petit diable s'échappe de la bou-

che de la possédée. et voltige au haut de la scène.

Ce document est certainement d'une valeur inestimable. De toutes les

figurations byzantines se rapportant à l'histoire des possédés, aucune n'a

atteint ni n'atteindra ce degré de perfection. L'artiste qui a fait ce chef-

d'oeuvre, peut être égalé aux plus grands, et il faudra arriver aux plus

belles époques de la renaissance italienne ou du XVII, siècle flamand pour

trouver une observation aussi fine et aussi pénétrante.

k

c) Miniatures des manuscrits d'Aix-la-Chapelle.

Ces miniatures se trouvent également signalées dans le livre de Char-

cot et P. Richer (2). Sur l'une d'elles, le possédé est debout, pieds et

poings liés. Le Christ le bénit. Non loin de là, on voit quelques diables et

des pourceaux.

Sur une autre, Charcot a noté une tendance remarquable à la figuration

de l'arc de cercle. Des scènes semblables se trouveraient dans des évangé-

liaires de Trèves, Gotha, Brème, Hildesheim. Toutes ces oeuvres doivent

être rattachées à l'art byzantin. En effet, vers la fin du Xe siècle, le fils

d'Otton I, le futur Otton II, épousa une princesse grecque, Théophano.

Celle-ci amena en Germanie de nombreux artistes de son pays, et leur in-

fluence se conserva pendant tout le XIe siècle. C'est ainsi qu'on peut ex-

pliquer très facilement la présence dans une de ces miniatures d'un arc de

cercle hystérique, et par suite, d'un effort d'observation qui ne se retrou-

vera plus dans ces contrées avant de longs siècles.

(1) Gnnncor et P. Richer (loc. cit., p. 9).

(2) Charcot et P. RICIIEII (loc, cil., p. 11).

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 93

' III. - LE DOUZIÈME SIÈCLE.

Après les derniers documents du XIe siècle, nous n'avons plus trouvé

signalé dans les études de ce genre aucun document byzantin. Pour les

époques ultérieures, toutes les figurations sur lesquelles je vais m'ap-

puyer, sont encore inédites. Dans le courant du XII" siècle, deux portes

de bronze; les mosaïques de la cathédrale de Monreale en Sicile ; des mi-

niatures d'un monastère du Mont-Athos, vont faire passer sous nos yeux à

peu près tous les types des malades connus à cette époque.

a) Porte de bronze de la cathédrale de l3enévent (royaume de Naples).

Cette porte date de 1250. Elle est extrêmement belle pour la disposi-

tion générale et pour l'ornement. Un de ses nombreux compartiments

(l'1. VI. I) a pour sujet la guérison de l'aveugle,et il est très intéressant de

la comparer à l'ivoire de Salerne, antérieur d'environ un siècle. La com-

position générale de la scène est semblable ; l'aveugle est représenté deux

fois, la seconde se lavant à la fontaine. Mais le niveau artistique est nota-

blement inférieur. Les figures sont trop petites dans le cadre, mal dis-

posées.

L'attitude de l'aveugle nous suggère des réflexions du même ordre. Elle

n'a rien de caractéristique. C'est un personnage ramassé sur lui-même,

presque accroupi ; nous reconnaissons l'exagération maladroite et inintel-

ligente des tendances de l'ouvrier de Salerne. Ce sont déjà les défauts de

la décadence. On copie les oeuvres antérieures, sans se rendre compte des

intentions qui ont présidé à leur exécution, et on copie mal.

b) Porte de bronze du dôme de Gnesen (Pologne prussienne).

Le dôme de Gnesen a été fondé à la fin du XIe siècle, sous l'invocation

de S. Adalbert, l'apôtre de la Prusse et de la Pologne. Une des portes du

bas-côté sud date du XII* siècle. Les dix-huit panneaux racontent l'his-

toire de S. Adalbert, et l'un d'eux le représente guérissant un possédé.

Celui-ci est debout devant le saint, enchaîné et immobile. Son attitude

est celle de tout homme enchaîné. Seul un démon voltigeant nous permet

de penser qu'il s'agit d'un exorcisme.

C'est là certainement une oeuvre byzantine. Presque toutes les portes

de bronze de cette époque se fabriquaient à Constantinople, ou étaient

faites sur place par des ouvriers grecs. Mais nous sommes déjà loin de la

porte de San-Zeno.

c) Mosaïques de la cathédrale de Monreale, .près Païenne (Sicile).

La cathédrale de Monreale s'élève sur une hauteur à quelques kilomè-

94 HEITZ

très de Palerme. De son abside, on distingue la Méditerranée. A son

côté, s'élève un cloître merveilleux mille chapiteaux tous uniques ; lors-

qu'on pénètre sous le toit doré de l'église, c'est un véritable éblouissement

d'ors et de marbres. Des centaines de mosaïques couvrent les murs, les

bas-côtés, les arceaux, les absides ; c'est St-Marc de Venise, agrandi deux

fois. L'ensemble date du XII" siècle, tant pour l'architecture qui est ogi-

vale, normande, que pour les mosaïques qui, elles, sont purement byzan-

tines. Seuls les artistes grecs, dans ce pays à peine sorti du joug sarrasin,

étaient capables d'un tel travail, et d'ailleurs les noms des figures de

saints, presque tous grecs,lèvent tout doute sur ce point. On a pu représen-

ter sur ces murs toute l'histoire sainte, tous les évangiles, en entrant dans

beaucoup d'épisodes qui n'ont jamais été repris en d'autres endroits. C'est

ainsi que ni à la chapelle Palatine, ni à Cefalu, on ne trouve ces scènes de

guérison, si nombreuses à Monreale. Aussi ces mosaïques de Monreale

sont-elles précieuses pour nous. N'ayant pu, à mon grand regret, m'en

procurer des photographies, je tâcherai de rendre mes descriptions très

exactes pour donner toute la valeur documentaire possible, même au prix

de quelques longueurs.

Nous trouvons les figurations des -miracles sur les murs des deux bas-

côtés. Du côté est, à droite en entrant, la première guérison, la plus pro-

che du choeur est celle d'un paralytique. Le malade est debout devant le

Christ qui le bénit. Il tend vers lui son avant bras paralysé lequel nous offre

le tableau d'une paralysie radiale typique. L'avant-bras est maintenu ho-

rizontalement. La main est pendante, en pronation, les doigts relâchés en

légère flexion. On peut remarquer que le Christ ne touche pas le membre

malade. Il n'y a, par suite,aucune espèce de doute possible au sujet de la

réalité de cette paralysie radiale, sur laquelle se concentre tout l'intérêt

de la composition.

Une autre mosaïque se reconnaît facilement pour la guérison du lé-

preux. C'est là une scène que nous retrouverons fréquemment. La lèpre

est indiquée d'une manière bien convenlionnelle par un semis de petites

taches rondes, bien rouges, qui s'étendent uniformément sur toutes les

parties découvertes. Il semble manquer un ou deux doigts à la main gau-

che. Le diagnostic n'est pas douteux. Seule à celle époque, la lèpre pou-

vait produire des accidents semblables. La syphilis n'existait pas, ou du

moins ses ravages étaient discrets.

Un peu plus loin, nous voyons un individu assis, les pieds croisés.

Peut-être s'agit-il d'un possédé, mais rien ne nous permet de l'affirmer ;

la face est calme, les bras écartés, les mains ouvertes. Il n'y a pas de

démon. Les pieds sont cependant enchaînés.

NOU4'. ICONOGRAPHIE de la SALPÊTRIÈRE

J

T. XIV. Pl. VII

K

I.

- - ? M

LES MALADES ET LES POSSÉDÉS DANS L'ART BYZANTIN

(J"t111 Hcit'Z)

.n.r ? 111 ? II\f ! : ( ? rI 1 : C ? , . 1 ? U w ? AI1 ?

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 95

Sur le mur du bas-côté ouest, nous trouvons représentés, successive-

ment placés devant une figure de Christ qui les bénit :

Un hydropique, qui avec son ventre volumineux, étalé. rappelle beau-

coup celui de Salerne. 0

Les dix lépreux de l'Evangile (ici, le nombre dix est un certificat de

diagnostic). Ils sont représentés à peu près comme celui que nous avons

vu tout à l'heure.

Puis deux infirmes, dont l'un a subi autrefois l'amputation de la jambe

gauche au lieu d'élection. Il ne porte malheureusement aucune espèce de

pilon, ce qui nous prive d'un renseignement qui serait précieux pour l'his-

toire de la prothèse.

Enfin à gauche de la grande porte de la nef, une mosaïque représente

S. Castrensis exorcisant un démoniaque. Un petit démon s'échappe dans

le haut. Le possédé est représenté debout devant le saint, les genoux légè-

rementlléchis, les bras écartés et les mains ouvertes. L'expression est

celle du ravissement. Cette figure est tout à fait semblable à celle de la

porte en bronze de Gnesen, elle n'a d'ailleurs pas beaucoup plus de valeur

aux yeux du clinicien.

d) Miniatures de l'évangéliaire ni du couvent des Ibériens (Mont-

Athos).

Ces miniatures, qui sont reproduites PI. Vil, ont été photographiées au

Mont-AttiosparM. Gabriel Millet, qui a bien voulu m'autoriser à les re-

produire ici.

Elles datent du XIIe -siècle, comme les mosaïques de Monreale, avec

lesquelles elles ont de nombreuses ressemblances, et nous représentent les

productions de la Grèce elle-même, dans un siècle que nous n'avons étudié

jusqu'à présent que par ses productions provinciales.

La figure J nous montre la guérison du lépreux. Il est ici presque

entièrement habillé, alors qu'à Monreale, nous l'avions trouvé à peu près

nu. Les parties découvertes, c'est-à-dire les jambes, la face et le cou. sont

parsemées de petites taches rougeâtres. Il n'y a pas de contractures ni de

mutilations.

Dans la figure K, nous reconnaissons notre femme hydropique. Le

ventre est très volumineux, mais il n'a pas la forme étalée, comme à Sa-

lerne et à Monreale ; au contraire il semble pointer en avant, comme un

ventre de kyste de l'ovaire. Pour garder son équilibre, la malade se re-

jette en arrière, et un vieillard la soutient sous les bras.'

Deux autres miniatures nous montrent la guérison de l'aveugle et du

paralytique. L'aveugle a sensiblement la même attitude que dans l'ivoire

de Salerne. Il est très expressif, et la face ici aussi, est inclinée vers le

96 HEITZ 1

sol. Ses genoux sont hésitants. Le paralytique est assis sur son lit, ses

membres ne présentent rien de particulier (voir figure L). Dans les deux

cas, le malade est, comme toujours, reproduit une seconde fois. L'aveugle

se lave à une fontaine, et le paralytique emporte son lit.

La figure M représente un personnage renversé, et s'appuyant sur le

sol du bras gauche. Les membres inférieurs sont couverts de taches sem-

blables à celles que nous voyons sur les membres des lépreux. Mais il

n'est pas douteux qu'il se trouve en pleine période de convulsions. Le

bras droit est en extension, légèrement écarté du corps, le poing forte-

ment contracturé en demi-pronation. Les membres inférieurs semblent

s'agiter un peu au.hasard. -

Peut-être s'agit-il d'un lépreux atteint d'une crise démoniaque. La

contracture de la main droite ne ressemble guère à une contracture lé-

preuse, mais beaucoup à une contracture hystérique. Cependant, vu l'ab-

sence du petit démon qu'on trouve ordinairement dans les scènes de ce

genre, nous sommes forcés de rester sur une hypothèse.

En somme, dans un nombre relativement considérable de représenta-

tions pathologiques au XII siècle, nous ne trouvons que des traces mini-

mes d'observation de la nature. Sauf la paralysie radiale de Monreale, tout

le reste est bien conventionnel. Le type du lépreux, le type de l'hydropi-

que sont fixés, et nous les trouverons toujours dorénavant représentés à

peu près de même. Dans les scènes de possession, plus aucune trace des

tendances brillantes, si remarquables que nous avions constatées au XIe siè-

cle. D'ailleurs les mouvements deviennent raides, la figure humaine est

souvent exécutée maladroitement, le corps s'amincit.

Sans doute, on trouve encore souvent de belles oeuvres au X11` siècle,

mais la décadence a commencé. L'état politique marche vers sa ruine. En

1204, Constantinople sera prise par les croisés, et à moitié détruite dans

le pillage.

(A suivre.)

LES TAPISSERIES DE REIMS

PAR

HENRY MEIGE

Les tapisseries de Reims sont justement célèbres. Presque toutes sont

en bon état de conservation ; outre leur ancienneté et leur valeur artisti-

que, elles se font remarquer par de curieux détails iconographiques que les

historiens apprécient hautement .

Je ne veux parler ici que de l'intérêt tout spécial que plusieurs d'entre

elles ont encore pour le médecin, ce dontj'ai pu me convaincre au cours

d'un récent voyage.

Voyons d'abord les tapisseries de la Cathédrale. Elles sont de trois sor-

tes : Les tapisseries de Pepersack données en 1633 par l'archevêque Henri

de Lorraine, et consacrées à des épisodes de la vie du Christ; les tapis-

series du fort roi Clovis qui furent données en 1570 par le cardinal de

Lorraine; enfin les tapisseries du XVIe siècle données en 1530 par l'ar-

chevêque Robert de Lenoncourt.

Ces dernières seulement nous arrêteront. Ce sont d'ailleurs assuré-

ment les plus belles et les mieux conservées. La richesse des costumes,

la délicatesse des couleurs, l'élégance des encadrements, la finesse des

fleurs et de tous les molifs décoratifs, retiennent également l'attention.

Elles sont au nombre de 14, consacrées à la Vie de la Vierge. Deux d'en-

tre elles nous intéressent spécialement.

Le Mariage de la Vierge est une grande composition au milieu de la-

quelle Marie et Joseph se tiennent de part et d'autre du grand-prêtre en-

touré de nombreux assistants. Une architecture du plus pur style de la

Renaissance encadre cette scène principale.

En bas, à gauche, assis sur le fût d'une colonne, on voit un pauvre

infirme, dont la jambe droite est entourée d'un bandage ; il tient de la

main droite un bâton et salue de la main gauche.

En dehors de l'encadrement architectural, plusieurs scènes moins im-

xiv 7

98 HENRY MEIGE

portantes sont représentées. Dans l'une d'elles, au milieu et à droite, on

voit un mendiant qui, d'une main tient une sébille, et de l'autre retire

son couvre-chef. Son crâne demeure cependant recouvert d'une sorte de

serre-tête attaché par des brides sous le menton. Ce détail semble indiquer

que le mendiant est atteint de quelque affection du cuir chevelu : le même

serre-tête se retrouve dans quelques figurations de teigneux. En outre, ce

pauvre diable est bossu (Pl. VIII, A).

Deux personnages sont en face de lui : un homme richement vêtu qui

dépose une aumône dans la sébille, tout en faisant du bras gauche un

geste de répulsion ; et une femme qui couvre sa bouche et son nez avec

son manteau, comme.pour se garer d'une odeur répugnante.

Ce malade est sans doute affligé de quelque affection cutanée malodo-

rante. Serait-ce un lépreux ? Peut-être; mais il n'a pas de stigmates carac-

téristiques.

Une autre tapisserie représente la Présentation au Temple. Le disposi-

tif général est le même : au milieu, la scène principale encadrée d'une

architecture Renaissance.

Sur le seuil du temple, un infirme est assis, la jambe droite enveloppée

de linges, le pied nu, peut-être déformé. Sa tête est entourée d'un linge ;

mais il est chevelu et'barbu. Dans sa main gauche il tient une sébille ;

une béquille est près de lui.

Dans le compartiment de droite, on voit encore un petit personnage

assis sur le sol, avec un chien à ses côtés.

Plus bas, une femme s'avance péniblement sur deux longues béquilles,

ses jambes trop faibles à demi fléchies, les pieds nus. Son costume est à

remarquer (Pl. VIII, B).

Ce sont là les types classiques des infirmes et des éclopés qui viennent,

à la porte des sanctuaires, implorer la charité des fervents.

L'église de Saint-Rémi possède également dix tapisseries du XVIe siècle,

don de l'archevêque Robert de Lenoncourt, qui sont il peu près con-

temporaines des précédentes et méritent les mêmes éloges. Elles sont con-

sacrées à la Vie de Saint Rémi.

L'une d'elles (n° 2) représente, d'une part Saint Rémi entouré d'évê-

ques et de gentilshommes qui lui apportent des présents, d'autre part un

miracle de Saint Rémi : la Guérison d'un Possédé (1) (Pl. IX).

(1) On a pu la voir l'an dernier à Paris, dans l'Exposition rétrospective des tapisse-

ries, au 1er étage d'une des classes des Invalides.

Nous. ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

T. XIV. Pl. Vil)

A

B

( :

LES TAPISSERIES DE REIMS

(Henry Meige) .

A et B Infirmes. Fragments des tapisseries de la Cathédrale siècle). - C. Vesposien atteint de lèpre.

Fragment d'une toile peinte des Hospices de Reims (X v. siècle).

Masson & CI", Edtei ?

^ ('lIull.h 1'10> tkl (hantl, l'aile t

Nouv. Iconographie DE la SALPÈTRILRF,

T. XI\'. Pl. IX

LES TAPISSERIES DE REIMS

(Hel/J')' Meige)

Guéri ? on tl'lIl1 pos ? Jé par S.lint Rémi. Fragment ll'unc J" tap¡"scncs d 1'Eglbe Saint-H..émi, .i HeÎms.

(XVIe siècle).

Masson & C ? EdnclIl"

f'h(,)tut}I'1t Ut Ilh.lUII, l'arns

LES TAPISSERIES DE REIMS 99

Ce possédé, vêtu d'un long manteau, le front ceint d'une bande d'é-

toffe blanche, se tient, un genou en terre devant le Saint Evêque. Rien

dans son attitude ne permet de reconnaître le mal dont il est atteint : au-

cun geste désordonné, aucune grimace. L'artiste n'a pas voulu nous mon-

trer la grande attaque de possession, - disons : la grande crise d'hysté-

rie, - avec ses attitudes convulsées et ses gestes violents. Le possédé est

guéri par la seule force de l'exorcisme que vient de pratiquer Saint Rémi ;

nous en avons la preuve en voyant s'envoler au-dessus de sa tête deux

diablotins à figures de singes qui semblent fort vexés d'avoir été obligés de

quitter leur habitat humain. Deux diables pour un seul homme, c'est

beaucoup, dira-t-on ! Ce n'est rien en comparaison de tous les milliers

de démons que les exorcistes de l'époque prétendaient faire sortir du corps

de leurs « sujets ». Et même, s'il faut en croire leurs écrits, il en restait

toujours quelques-uns, plus récalcitrants, qui nécessitaient des conjura-

tions supplémentaires.

Le possédé de Saint Rémi devait être un dangereux récidiviste. On

remarquera qu'il porte à la main gauche des menottes d'un modèle vrai-

ment redoutable : deux solides bracelets de fer fixés à une tige du même

métal. C'était l'usage de ligotter les malheureux atteints de grandes

crises hystériques ; on croyait ainsi « enchaîner le démon », ou en tous

cas lui faire subir une géhenne humiliante et pénible. En réalité, on ne

faisait qu'ajouter un supplice déplus aux souffrances des malheureux soi-

disant possédés. ,

Nous avons déjà trouvé une figuration de ces fers à ligotter le diable

sur un panneau de l'Ecole flamande du XVIe siècle,dans l'église de Saint-

Rombaut, à Malines (1). Là, le démon était mieux enchaîné encore, car

le possédé de Saint-Rombaut avait les deux jambes enserrées dans des fers

semblables.

Dans ce même tableau de la cathédrale de Malines, figure un personnage

que l'on retrouve sur la tapisserie de Reims : c'est un serviteur zélé armé

d'un faisceau de verges. Encore un témoignage de la coutume barbare

employée communément à cette époque pour favoriser l'expulsion des

démons : on fustigeait les possédés jusqu'à ce qu'ils se tinssent tranquilles.

Rien n'était, paraît-il, plus désagréable au diable que de recevoir le fouet.

Le possédé n'y éprouvait apparemment qu'un douteux plaisir ; mais de

cela on ne se préoccupait guère. Pourvu que le diable, ou l'homme,

- cessât de s'agiter, peu importait le choix des moyens mis en oeuvre.

La tapisserie de Saint-Rémi est donc un document iconographique fort

(1) Voy. PAUL RICHER et Henry MEME, Documents inédits sur les Démoniaques dans

l'Art. Nouv. Iconographie de la Salpêtrière. N 2. 1896.

100 HENRY MEIGE

intéressant pour l'histoire de la possession et des procédés usités pour la

conjurer au XVIe siècle.

Une autre tapisserie de la Vie de Saint Rémi relative à un exorcisme,

fut signalée autrefois par M. Philippe Burty. Charcot et Paul Richer l'ont

commentée et reproduite dans les Démoniaques dans l'Art (p. 20).

La légende qui l'accompagne raconte ceci :

Une pucelle avoit le diable au corps

Qui au sortir à dure morl la livre.

Sainct Rémy faict que par divins records

La rescussite et de mal la délivre.

Lascène représente lapucellesur son lit, les mains jointes : un diable

s'envole au-dessus de sa tête, tandis que Saint Rémi fait le geste consacré.

Une femme émerveillée assiste à l'exorcisme.

On peut admettre, avec Charcot et Paul Richer, qu'il s'agit d'une crise

de léthargie guérie par le Saint Evêque.

Il existe encore, à Reims, au musée archéologique, des toiles peintes qui

remontent au XVL sicèle et dont plusieurs ont servi de cartons pour les

tapisseries de la cathédrale. D'autres, qui appartenaient aux Hospices de

la ville, furent utilisées, dit-on, pour la mise en scène des Mystères.

On y voit retracées des scènes de la Passion, de la Vie des Apôtres, l'his-

toire de Judith, d'Esther, de Suzanne, etc.

L'un de ces cartons représente Vespasien malade de la Lèpre (Pl. VIII,

C), puis guéri par la Sainte Véronique.

Titus Flavius Vespasianus (7-79 après J.-C.), proconsul d'Afrique,

avait été chargé, sous les règnes de Néron et de Galba, de réprimer une

révolte en Judée. C'est là que les légions d'Orient le proclamèrent empe-

reur.

C'est là aussi, sans doule, qu'il fut atteint d'une affection cutanée à la-

quelle l'histoire a consacré le nom de Lèpre. Mais n'oublions pas qu'il

s'agit là d'un terme générique communément employé pour désigner

toute espèce de maladie rebelle de la peau.

Le compartiment de gauche de la toile peinte de Reims nous montre

Vespasien couché dans son lit, le haut du corps et les bras nus couverts

de taches rouges, rondes, réparties uniformément, suivant le dispositif

conventionnel adopté par les artistes de l'époque pour représenter les ta-

LES TAPISSERIES DE REIMS 101

ches lépreuses. Une légende en caractères gothiques qui se trouve au-des-

sus de ce compartiment, dit :

« Vespasien estant dans son lit, malade, tout défiguré de maélerie, se

desconcertoit et despéroit que ny ait de médecine; guérison trouver ne

pouvoit. » ,

Défiguré ? Vespasien le fut sans doute, car il ne ressemble guère au

portrait que Suétone nous a laissé de lui :

« Il avait la taille carrée, les membres forts et compacts, la figure

comme celle d'un homme qui fait un effort. » Et Suétone précise la na-

ture de cet effort en rappelant la réponse rabelaisienne que fit un bouffon

auquel Vespasien demandait de dire un bon mot contre lui : « J'en dirai,

reprit le bouffon, quand tu auras fini de faire tes besoins ». Il est pi-

quant de constater, par parenthèse, que cet empereur au facies constipé

s'est rendu précisément célèbre en inventant, entre tant d'autres, un im-

pôt sur les urinoirs, dont le souvenir se perpétue avec le nom de nos mo-

dernes « vespasiennes ».

Sur la toile peinte de Reims, Vespasien n'a guère le facies d'un lé-

preux ; il possède toute sa barbe, et son visage ne présente pas trace de

déformations caractéristiques. Mais il y a lieu de noter un détail assez

significatif : c'est la position contournée de la main gauche qui repose sur

le lit, et surtout la rétraction des doigts auriculaire et annulaire. Peut-

être l'artiste a-t-il songé réellement à représenter une ébauche de griffe

lépreuse.

Autour du malade des médecins se pressent en foule, chacun préconi-

sant sans doute un remède décisif. La légende nous apprend qu'ils restè-

rent impuissants.

Par contre, le second compartiment nous fait voir Vespasien déjà dé-

barrassé de toute trace d'éruption ; ses deux mains jointes dans un geste

d e prière reconnaissante ne sont nullement déformées. Il se soulève sur

son lit devant la Sainte Véronique.

On sait que ce nom hybride de Véronique (de vents, vrai, et stxoy,

image) fut donné au linge avec lequel une femme de Jérusalem essuya,

dit-on, la figure du Christ durant le trajet du palais de Caïphe au Golgo-

tha. Les traits du Christ seraient demeurés fixés sur l'étoffe, qui aurait

conservé un pouvoir miraculeux. Tous les chemins de croix et nombre

d'oeuvres d'art retracent l'épisode du Calvaire.

On donne souvent à tort le nom de Sainte Véronique à la femme qui

recueillit ainsi l'image de Jésus-Christ. C'est seulement à la fin du 1VI

siècle que mourut une religieuse milanaise, célèbre par ses austérités,

qui plus tard fut béatifiée sous le nom de Sainte Véronique.

102 HENRY- MEIGE

Une autre toile peinte de grande dimension, représente la Piscine

probatique (1) (Pl. X).

» ... Il y avait dans Jérusalem une piscine, appelée la piscine des brebis et

surnommée en hébreu Bethsaïda, qui avait cinq galeries,

Dans lesquelles étaient couchés un grand nombre de malades, d'aveugles,

de boiteux et de ceux qui avaient les membres desséchés; et tous attendaient

que l'eau fût remuée.

Car l'ange du Seigneur descendait à certains temps dans la piscine, et l'eau

s'agitait, et le premier.qui y descendait après l'agitation de l'eau était guéri,

quelle que fût sa maladie. »

Evangiles. Saint-Jean. V. 2, 3, 4.

C'est de ce passage des Evangiles, que l'auteur de la toile peinte s'est

inspiré.

Au milieu, apparaît la piscine vue en perspective, entourée d'un mur

percé de plusieurs portes élégamment ornées. Deux hommes nus y sont

plongés.

Par les portes on aperçoit deux personnages tenant chacun un agneau

blanc qu'ils s'apprêtent à immerger pour le purifier avant le sacrifice.

Tout autour, arrivent en foule les infirmes et les éclopés.

En haut à gauche, un fort cheval traine une voiture recouverte d'une

bâche, sous laquelle on aperçoit la figure d'un malade ; un autre pèlerin

est assis, les jambes pendantes, à l'arrière de la voiture. A côté, sur le

chemin, une femme cul-de-jatte est accroupie appuyant ses mains sur de

petits chevalets.

Au-dessous, toujours du même côté, deux malades sont couchés tête

bêche sur un lit. L'un est entièrement nu, l'autre vêtu d'une longue houp-

pelande.

Près de là s'avance une femme tenant dans ses bras un enfant.

Puis, un homme qui pousse une brouette sur laquelle un paralytique

à demi nu est assis les bras croisés.

Tout près de la piscine sont accroupis ou couchés sur le dos ou à plat

ventre des malades de toutes sortes. L'un d'eux a la figure déformée et

comme couverte de pustules ; devant lui, un homme et une femme gisent

élendus côte à côte sur un matelas avec une couverture. Plus près, un

pauvre diable est effondré sur le sol, ayant à côté de lui une sébille et

une béquille.

A droite, viennent par le haut une longue théorie d'éclopés.

(1) Signalée par Charcot et P. Richer, Difformes et Malades dans l'Art, p. 67.

Nouv. Iconographie DE la SALPLTT17L`HE

T. XIV. PI. X

LA PISCINE PROBATIQUE

(Henry Meige)

Fragment supérieur il'une toile peinte des HoniccsdeReims(Y ? siècle)..

LES TAPISSERIES DE REIMS 103

Près de la piscine un homme est renversé sur le dos,élevant le moignon

de sa jambe droite amputée nettement par un trait circulaire à mi-hau-

teur : les os apparaissent au milieu des muscles sectionnés.

Un béquillard le regarde ; un autre lui tourne le dos, les deux genoux

reposant sur deux pilons, la jambe gauche pliée à angle droit,la droite

relevée par un lien qui enserre le pied et vient se fixer à la ceinture.

Derrière eux, deux éclopés se font leurs confidences; ils ont l'un et

l'autre béquilles et pilons sous les genoux. L'un d'eux, qui porte un

petit enfant sur son dos, a la jambe droite complètement disloquée au ni-

veau du genou. '

Enfin, plus en arrière, un homme barbu, rampe sur les genoux et sur

les mains armées de chevalets.

Une femme le suit, s'aidant de deux béquilles avec un pilon sous le

genou droit.

Le dernier est encore armé de béquilles et s'avance sur un seul pied ;

sa jambe et sa cuisse gauches repliées en flexion ne peuvent plus s'allon-

ger. De plus, le pied est absent. Et cette mutilation rappelle bien un des

méfaits ordinaires de la Lèpre. C'est un de ces malheureux « aux membres

desséchés » dont parle Saint Jean dans son Evangile, victime des atro-

phies, des rétractions et des mutilations lépreuses.

Au-dessous de ce cortège lamentable deux aveugles s'avancent, dirigés

à l'aide d'un bâton par un jeune garçon ; le second, qui porte une vielle,

s'appuyant sur l'épaule du premier.

Enfin, plus bas encore, se voit un dernier groupe de malades qui cau-

sent entre eux.

De larges banderolles en caractères gothiques sont intercalées çà et là

dans la composition. On y lit des inscriptions de ce genre, qui paraboli-

sent l'épisode évangélique :

Les malades et les languissons

Sont les pauvres pesclteurs affolez

/ Qui jamais ne seront guéris sans

En la piscine estre jectez.

Les aveugles par ignorance

Qui o/fence le Rédempteur

Par sotye et faulce science

'Sont tomber en tregrant erreur.

Tout en haut, l'ange descend du ciel armé d'un bâton . '

L'ange qui descend pour mouvoir .

L'eaue, nous baille signifiance

Du Sainct Esprit que esmOltVoÍ1'

Nous veult et faire pénitence.

104 . HENRY MEIGE

Dans le bas .delacomposition ? que : nous n'avons'pas fait reproduire,

le Christ"ento,uré : de ses-Apôtres; s'approche d'un 'misérable couché sur

un I'abat... ? E1' ? r' u : r .O 1 : 0 1 ; 'f " Z't ' ' -

C'est le;l;arlytique de l'Evan'gileJ ? I : 1 j : ' 1 3· ·

..\ f l' ( . .' t ? (' , (1 ' 1 . '1 "" t' l" . 1 ?

« ? |1 y avait là un homme qu était tl3aladë.depuis trente-huit ans. 7

Jès'ris 'Iit'voyànt étendu par terre, et'sachant qu'il languissait depuis long-

temps, lui dit : Voulez-vous être'guéri ? , .; . , ,

1 'Le 'malade lui répondit : Seigneur, je n'ai personne qui m'aide à descendre

dans' ^'la- piscine' dès que ['eau est agI tee ;'et : pendant le temps que je mets à y

aller, un autre descend avant moi.. . '

'Jésus lui dit, : I.evez-vons;'enipôi'tez'vôtrê lit et marchez/ ' '

Aussitôt cet homme fut guéri, et prenant solï-lit; il marchait ? 1 * ii ''

' , ? ii ? ? 1 ùS 1 ¡ ? , 1 ; -Evangiles- Saint ! Jean.1'V. SJ '&, 7, 8, 9.

yDerrière.le,Christetses'Apôtres; un groupe decuriéûx-°semblellésiter

à s'approcher.' : n u : : , 1" - ' \ "' ''-'' "

- 'Cé'sdnt ? ... , tu; 3 .. E 3., . , ... ? · · , ...

; ? Les .arides; cezelx `gzei'o3t les' cueter ' ' " ' ' -

- ,; ? ..... Endll1'Y par ce¡.tain ' ? nalicë ,1 ' ' ! ii 1 (

1)e bien faire leur est,deshonneur, ? 1

z - 1 ? - Car- tout leur -^Dieu est avarice'. ' J '"'is>> ? ?

Ils représentent les' Juifs présents il cette scène miraculeuse'qui regar-

daient Jésus d'un mauvais oeil parce que c'était jour de sabbat et qu'il

avait dit' au paralytique d'emporter son lit,"chose défendue ce jour-là.

, Cette grande< composition est, comme on, voit, fort riche en détails pa-

thologiques. Le Lépreux au pied 'mutilé, l'hoIII1e),)ajnbeJdisloquée,

les culs-de-jatte et les aveugles sont les plus intéressants.

Le sujet d'ailleurs a été 'fi'é(Íu'elÍÍ1 ! èn ? prottspr les peintres de

scènes religieuses. " . , . . - ..., . 'f

scènes religieuses. ',1, <, , Il ? ? 1 .. \ : \\

De tout temps, en effet, aussi bien dans l'antiquité païenne que dans

la chrétienté, il y eut des fontaines et'des piscines où les déshérités de

la nature accouraient en foule, les'uns'da'ns l'espoir' d'y trouver la gué-

rison ; les autres pour implorer la charité des pèlerins. Rien n'est changé

aujourd'hui même, et tes" sanctuaires en vogue de nos jours voient défiler

les mêmes cortèges d'infirmités ou de douleurs; ils servent de centre

de' ralliement aux.'mêmes mendiants,' qui 'quêtent les aumônes « des

malades ' et des 1anguis'sans»; · ? ... ? . -. Le gérant : Bouchez.

Irnp, J. Thevenot. - Saint-Dizier (Haute-Marne).

14e Année N° 2. Mars- Avril

TRAVAIL DU LABORATOIRE DE L'INSTITUT PATHOLOGIQUE DE GENÈVE.

SUR L'ÉTAT ATROPIIIQUE DE LA MOELLE ÉPIN1ÈRE

DANS LA SYPHILIS SPINALE CHRONIQUE

PAR

E. LONG et B. WIKI (de Genève).

(Dessins du D1' A. Roettmca).

On peut reconnaître, au point de vue clinique, deux formes principales

à la paralysie spinale syphilitique : une forme à début brusque et une

forme chronique d'emblée et à marche généralement progressive. Cette

distinction mérite d'être conservée à cause de son importance pour le pro-

nostic et la thérapeutique de cette affection.

L'anatomie pathologique fournit des résultats précis surtout pour l'é-

tude de la forme aigué qui a pu être analysée jusque dans ses premiers

stades, grâce aux cas où les eschares ou l'infection urinaire ont provoqué

une terminaison rapidement fatale. On s'accorde à y donner la première

place aux lésions spécifiques, vasculaires oupérivasculaires, dont l'impor-

tance a été démontrée par les travaux de Wilks, Heubner, Lancereaux,

Déjerine et Sottas etc. Les divergences d'opinion se manifestent seulement

lorsqu'il s'agit d'interpréter les lésions secondaires de myélomalacie : les

uns admettent que le ramollissement ischémique est la seule cause de né-

crose ; les autres attribuent encore une part d'exactitude à la théorie de

la myélite syphilitique et d'après eux les éléments de la moelle seraient

soumis à deux causes de destruction, l'arrêt de la circulation et la com-

pression par la prolifération cellulaire spécifique (Lamy), théorie que Na-

geotte a défendue dans l'Iconographie de la Salpêtrière (1895, p. 347) en

distinguant le ramollissement ischémique et le ramollissement inflamma-

toire. Dans l'une comme dans l'autre de ces théories on admet d'ailleurs

que les lésions ultimes de sclérose ne sont que le résultat de l'organisation

des lésions initiales, inflammatoires ou nécrotiques.

L'interprétation des lésions scléreuses est moins aisée dans la forme

xiv ' 8

106 LONG ET WIKI

lente de la paralysie spinale syphilitique. On peut cependant les consi-

dérer comme le résultat de processus analogues à ceux de la forme rapide,

mais moins étendus et moins intenses. Si l'on veut bien admettre que les

, altérations vasculaires restent dans l'espèce les plus importantes, on peut

supposer avec Sottas que le ralentissement progressif de la circulation ne

crée pas les mêmes lésions que la suppression brusque ou rapide de l'ap-

port sanguin ; les éléments nerveux subissent des modifications moins

profondes et plus diffuses, et la substitution réactionnelle des éléments

interstitiels ne se fait pas avec la même régularité que dans les formes

aiguës ou subaiguës. -

En résumé, les travaux récents semblent démontrer que la moelle épi-

niére, lorsqu'elle est frappée par la syphilis, présente dans les formes à

évolution rapide des lésions nécrotiques, dans la genèse desquelles l'arrêt

de la circulation a probablement le premier rôle, tandis que dans les for-

mes à évolution lente les lésions en foyer prennentmoins d'importance et

c'est alors un état de dystrophie lente qui amène la déchéance fonction-

nelle et anatomique des éléments nerveux.

C'est de cette façon du moins qu'il nous semble nécessaire d'interpréter

l'observation que nous publions ici. Entre autres particularités intéres-

santes de'ce cas, la diminution remarquable du volume de la moelle a attiré

notre attention. Il ne nous a pas paru possible de l'expliquer uniquement

par les lésions en foyer dont nous avons cependant déterminé aussi exac-

tement que possible le siège et l'étendue, et comme nous le dirons en ter-

minant, elle parait devoir être mise en parallèle avec les lésions vascu-

laires dont l'importance est des plus évidentes.

Observation clinique.

P. Alfred, horloger, 57 ans, entre le 14 février 1898 à l'Hôpital Cantonal de

Genève, dans le service de M. le professeur Revilliad.

Antécédents héréditaires : rien de particulier. Antécédents personnels : blen-

norrhagie à l'âge de 15 ans, syphilis à l'âge de 18 ans. Pas d'autres maladies

infectieuses, P. s'est marié à l'âge de 23 ans, sa femme est restée bien portante.

De ce mariage sont nés : un premier enfant qui est toujours resté chétif, un

second enfant mort de méningite à l'âge de 7 ans et un troisième enfant mort

de péritonite à l'âge de f5 ans.

Maladie actuelle. - En août 1897, P., alors âgé de 56 ans, ressentit un soir

des douleurs lombaires, suivies de contracture des membres inférieurs pendant

plusieurs jours. Il reprit cependant ses occupations, mais ses jambes restaient

raides et lourdes, et il se plaignait d'avoir des fourmis dans les mollets. Son

état resta stationnaire pendant 2 mois, puis en novembre il commença à avoir

de l'incontinence des matières fécales et des alternatives de rétention et d'in-

continence d'urine. Ensuite la marche devint de plus en plus pénible, ses

SUR l'état TROPHIQUE DE la MOELLE GPINI7;liE 107

membres inférieurs étaient raides, il ne sentait pas ses pieds, et quand il était

au lit il perdait la notion de position de ses jambes.

Il entre à l'hôpital le 14 février 1898. Dans l'observation clinique prise quel-

que temps après son entrée dans le service adjoint on trouve notés les symp-

tômes suivants : démarche spasmodique, les jambes sont en extension, le pied

en varus équin, le gros orteil relevé. Le malade marche avec peine et chan-

celle si on lui ferme les yeux. -

Réflexes rotuliens exagérés, trépidation spinale du pied. ,

Incontinence vésicale et rectale.

Sensibilité tactile fortement émoussée aux deux membres inférieurs, surtout

depuis la cheville jusqu'au genou. Aux mêmes régions analgésie presque com-

plète, allant en diminuant de bas en haut. Défauts de localisation du contact

simple ou douloureux.

Les membres supérieurs et la face sont indemnes de troubles moteurs ou

sensitifs.

Pas de troubles des sens spéciaux. Troubles psychiques : loquacité, incohé-

rence dans les idées.

Evolution. - Le traitement spécifique (iodure de potassium et frictions

mercurielles) produit au mois d'octobre 1898 seulement une amélioration évi-

dente ; la contracture spasmodique est moins intense, les mouvements des

membres inférieurs sont plus étendus. Mais les troubles de la sensibilité per-

sistent ainsi que l'exagération des réflexes et les troubles sphipctériens. Puis

de nouveau l'état du malade s'aggrave, il est complètement alité et gâteux.

Une cystite se déclare, les urines sont purulentes. Enfin on constate des symp-

tômes de tuberculose pulmonaire. Mort le 20 octobre 1899 par pyélonéphrite

ascendante. ' '

L'autopsie est faite par M. le professeur Zahn : cystite purulente, pyéloné-

phrite bilatérale, tuberculose localisée à la plèvre gauche et au péritoine pa-

riétal gauche.

Le cerveau ne montre pas d'autres lésions qu'un peu d'oedème sous-arachnoï-

dien.

La moelle est diminuée de volume dans la région dorsale.

Examen microscopique de la moelle épinière.

Après durcissement dans le liquide de Millier, la moelle est divisée en seg-

ments correspondant aux racines rachidiennes. Sur chaque segment, on pré-

lève un ou plusieurs fragments suivant l'importance de la région. Les uns sont

inclus à la celloïdine et les coupes sont colorées par la méthode de Weigert-

Pal, par l'hématoxyline de Friedlànder, par la méthode de van Gieson ou par

le carmin. Les autres sont imprégnés en masse par le carmin (méthode de Fo-

rel) et débités en coupes fines après inclusion dans la paraffine.

L'étude de ce cas comprend :

1° Le relevé topographique des lésions d'après des coupes dessinées a la

chambre claire avec un faible grossissement et comparées avec des coupes pro-

108 LONG ET WIKI

venant d'une moelle normale durcie et préparée de la même manière ; 2- l'exa-

men histologique des lésions des. tissus (méninges, vaisseaux, substance ner-

veuse).

I. - ETUDE topographique DES LÉSIONS (coupes colorées par

, la méthode de Pal).

Dans la moelle cervicale et le renflement cervical (4°r segment dorsal inclu-

sivement), on trouve des dégénérescences ascendantes qui portent de chaque

côté sur le cordon de Goll, le faisceau cérébelleux direct et le faisceau de Go-

wers, les deux premiers étant atteints dans de plus fortes proportions dans la

moitié gauche que dans la moitié droite de la moelle. On remarque en outre,

à mesure qu'on avance dans le renflement cervical, que la moelle se déforme

par la diminution du diamètre antéro-postérieur et l'augmentation du diamètre

transversal. disposition qui devient très manifeste au niveau du leur segment

dorsal (fig. 1). On voit aussi apparaître des lésions vasculaires, visibles avec

un faible grossissement; un certain nombre de vaisseaux intramédullaires ont

des parois épaisses et une lumière rétrécie. Ces lésions se retrouvent même

dans les parties des cordons latéraux qui ne sont pas atteintes par les dégéné-

rescences secondaires. Les vaisseaux extra-médullaires sont d'apparence nor-

male,et la pie-mère'ne présente il considérer qu'un léger degré d'épaississement,

également réparti sur toute la périphérie.

Dans les 2e et 3c segments dorsaux, on retrouve les mêmes dégénérescences

secondaires ascendantes, et on voit en outre une raréfaction des fibres à myé-

line dans la zone des faisceaux pyramidaux directs et croisés (fig. 3). Les lé-

sions vasculaires sont déjà plus intenses surtout dans l'intérieur de la moelle,

où elles prennent les formes les plus variables ; nous aurons à re\enir tout il

l'heure sur ce point.

4" segment dorsal. - En plus des lésions qui viennent d'être mentionnées

on trouve il la hase de la corne antérieure droite un foyer scléreux qui se tra-

Fig. 1. -1er segment dorsal.

Fig. 2. Moelle normale, même niveau.

SUR l'état ATROPRIQUE DE la moelle épinière 109

duit, sur les coupes colorées par la méthode de Pal, par une disparition du

réseau des fibrilles myélinisées (fig. 5) ; ce foyer est localisé dans ce segment

de la moelle, on ne le retrouve pas dans le segment suivant.

Partie supérieure du 5° segment dorsal. Ici on voit reparaître dans le

cordon de Goll droit un grand nombre de fibres a myéline (fig. 6) tandis que

le cordon de Goll gauche reste aussi fortement dégénéré que dans les segments

sus-jacents. Dans la zone des faisceaux pyramidaux croisés la disposition des lé-

, sions est inverse et c'est du côté droit que les fibres sont atteintes en plus

grand nombre. De même au lieu de trouver des lésions avancées de la subs-

tance grise à droite, comme dans le 4" segment dorsal, on voit dans la base de

la corne postérieure gauche un éclaircissement du réseau fibrillaire et une no-

table diminution de volume de la colonne de Clarke. Les lésions vasculaires

sont, comme plus haut, disséminées. La pie-mère reste légèrement épaissie.

Partie inférieure du, 5e segment dorsal. - Le cordon de Goll droit contient

encore plus de fibres saines que dans la partie supérieure de ce segment. Le

cordon de Goll gauche reste au contraire presque entièrement dégénéré (fig. 7).

Dans les cordons latéraux c'est à gauche qu'on trouve le maximum de lésions

(comparez figures 6 et 7), et la colonne de Clarke manque également de ce côté.

6° segment dorsal. La pie-mère reste légèrement épaissie, mais les lésions

vasculaires deviennent très manifestes, en particulier dans les cordons laté-

Fig. 3. - 2° segment dorsal.

Fig. 4. - Moelle normale, même niveau.

Fig. 5. - 48 segment dorsal.

Fig. 6. - Partie supérieure du

5» segment dorsal.

110 LONG ET WIKI

raux, où les vaisseaux se montrent par places en état de dégénérescence hya-

line. Le cordon de Goll droit est presque intact ; dans le cordon de Goll gau-

che les fibres normales reparaissent en grand nombre, surtout dans la région

sulco-marginale. Par contre les cordons antéro-latéraux présentent à ce niveau

(fig. 9) le maximum des lésions. Dans la substance grise, la base de la corne

postérieure gauche est altérée et la colonne de Clarke y est presque complète-

ment détruite.

Fig. 7. - Partie inférieure du

5° segment dorsal.

Fig. 8. - Moelle normale, même niveau.

Fig. 9. - 6e segment dorsal.

Fig. 10. - 7e segment dorsal.

Fig. 11.-Moelfenormale,mme niveau.

SUR l'état ATROP111QUE DE la MOELLE épinière 111

7° segment dorsal (fig. 10). Les lésions en foyer commencent il disparaî-

tre. Les deux cordons de Goll ont repris leur aspect normal sauf à la périphé-

rie. La zone marginale des cordons antéro-latéraux montre encore un léger

degré de raréfaction des fibres. Les faisceaux pyramidaux croisés sont en état

de dégénérescence secondaire descendante. Les lésions vasculaires sont beau-

coup moins intenses que dans le 6° segment dorsal.

9e Segment dorsal (fig. 12). - Dans la région dorsale inférieure, bien qu'il

y ait encore une diminution de volume appréciable, la forme de la moelle tend

- it redevenir normale. Les faisceaux pyramidaux croisés seuls sont dégénérés,

mais les autres faisceaux blancs sont encore traversés par des septa conjonc-

tivo-vasculaires anormalement épaissis. Par contre la pie-mère a repris son

aspect normal.

Renflement lombaire (rit,. 14). - La dégénérescence descendante des fais-

ceaux pyramidaux croisés est la seule lésion qui subsiste ; elle va en diminuant

progressivement.

Fig. 12. - 9' segment dorsal.

Fig. 13. - Moelle normale, même niveau.

Fig. 14. - Renflement lombaire.

Fis. 15. - Moelle normale,même niveau.

112 LONG ET WIKI

Il. - ETUDE histologique DES lésions.

1. Méninges. La dure-mère, dans ce cas, est absolument indemne, et il

n'y a en aucun point d'adhérences entre les deux feuillets de l'arachnoïde La

pie-mère ne contient pas de lésions nodulaires qui puissent faire penser à l'exis-

tence de gommes, grosses ou petites. La seule modification qu'elle présente

est un léger degré d'épaississement, d'aspect uniforme sur toute la longueur des

régions supérieure et moyenne de la moelle dorsale. On remarque en outre que

les racines postérieures, pendant leur passage à travers la pie-mère, subissent

fréquemment un léger étranglement, au niveau duquel la coloration par la

méthode de Pal montre moins de myéline qu'à l'état normal. Mais au delà les

fibres ne sont pas en état de dégénérescence secondaire, et il est d'ailleurs fa-

cile de constater que les lésions des cordons postérieurs ne sont pas d'origine

radiculaire.

2. Vaisseaux extmmédullaÏ1'es. Ce qui frappe de prime abord dans l'exa-

men des coupes histologiques, c'est l'état de quasi-intégrité des vaisseaux

extra-médullaires. Ceux qui sont représentés sur la figure 16 et sur la figure 19

(rangée supérieure) montrent l'aspect normal que nous avons rencontré presque

constamment du haut en bas de cette moelle. Ce n'est qu'en examinant un

assez grand nombre de coupes que nous avons pu trouver quelques vaisseaux

extramédullaires plus ou moins épaissis et oblitérés (fig. 18 et 19) ; il faut

aussi noter que ces lésions vasculaires ne sont pas réparties par foyers et que

constamment on peut retrouver à côté d'un vaisseau de structure anormale un

ou plusieurs vaisseaux en état d'intégrité complète.

Ces lésions, ainsi qu'on le voit sur les figures 16, 18 et 19, consistent en un-

épaississement des parois qui rétrécit la lumière centrale, et qui frappe ◀tantôt▶

toutes les membranes vasculaires, ◀tantôt▶ la tunique externe seulement. C'est

surtout de la dégénérescence fibreuse que l'on observe, rarement de la dégéné-

rescence hyaline.

3. Vaisseaux intramédullaires. - Ils présentent des lésions beaucoup plus

avancées et plus diffuses que celles des vaisseaux extramédullaires. Ces lésions

Fig. 16. - Pie-mère et vaisseaux. 2e segment dorsal.

SUR l'état ATROPIIIQUE DE la MOELLE épinière 113

s'observent déjà dans le renflement cervical, s'étendent dans les régions supé-

rieure et moyenne de la moelle dorsale, prennent une grande intensité au

niveau des 5° et 6e segments dorsaux et diminuent ensuite progressivement

ponr s'éteindre lorsqu'on arrive au renflement lombaire.

La répartition topographique de ces lésions vasculaires n'obéit à aucune

règle : dans un même segment de la moelle on peut voir, sur une coupe trans-

versale, des vaisseaux altérés à divers degrés, et à côté d'eux des vaisseaux

normaux, et ceci aussi bien dans la substance blanche que dans la substance

grise. Il en est de même dans le sens vertical : les vaisseaux para-épendymai-

res, par exemple, se montrent alternativement sains ou partiellement oblitérés,

suivant que l'on examine un segment ou un autre de la moelle.

Lorsqu'elles sont peu intenses, ces lésions des vaisseaux intramédullaires se

présentent sous la forme d'un simple épaississement de la tunique externe,

qui ◀tantôt▶ produit une diminution concentrique de la lumière du vaisseau, et

◀tantôt▶ transforme ce dernier en un conduit rigide rempli de globules sanguins.

Avec des lésions plus intenses, les parois subissent en totalité la dégénéres-

cence fibreuse ou hyaline, et les vaisseaux, s'ils se montrent en coupe longi-

tudinale, sont tordus et bosselés, tandis que sur une coupe transversale on voit

une oblitération partielle ou complète de leur cavité. Ces divers types de lé

sions (figures 17 et 20) se retrouvent dans tous les segments supérieurs et

moyens de la moelle dorsale, avec prédominance au niveau des 5e et 6° seg-

ments dorsaux, où la dégénérescence fibro-hyaline des parois vasculaires s'ob-

serve plus souvent que la simple périartérite. C'est également dans le 6° seg-

ment dorsal, et pas ailleurs, que l'ou voit fréquemment à la périphérie des

Fig. 17. Vaisseaux intramédullaires.

2e segment dorsal.

Fig. 18.-Vaisseaux extramédullaires.

5e segment dorsal.

Fig. 19. - Vaisseaux extramédullaires. Gaz segment dorsal.

114 LONG ET WIKI

petits vaisseaux de la substance blanche des corps globuleux, remplis de pig-

ment ocreux, vestiges de petites hémorrhagies capillaires, dues à une plus

grande friabilité des conduits sanguins.

4. Substance nerveuse (axe gris et faisceaux blancs). - Le relevé topographi-

que des lésions que nous avons fait plus haut dispense de faire la nomencla-

ture complète des lésions en foyers de la substance nerveuse. Il montre bien

que les dégénérescences secondaires prennent naissance dans des segments

différents de la moelle dorsale moyenne. C'est ainsi que pour le cordon de Goll

droit, on trouve le maximum des lésions dans la partie supérieure du 5° seg-

ment dorsal, d'où est partie la dégénérescence secondaire de ce faisceau, tandis

que pour le cordon de Goll gauche le point de départ est placé plus bas, entre

les 5e et 6e segments dorsaux.

Un retrouve des différences analogues pour 1 origine des autres dégénéres-

cences secondaires. La dégénérescence du faisceau pyramidal croisé gauche

est au maximum dans la partie inférieure du 5° segment dorsal (fig. 7) et

celle du faisceau pyramidal croisé droit dans le 6e segment dorsal (fig. 9). Au-

dessus de ces régions les faisceaux pyramidaux croisés sont éclaircis par une

dégénérescence rétrograde qui s'arrête au niveau de la 2° racine dorsale ; an-

dessous leur dégénérescence cellulifune se prolonge jusqu'au cône terminal.

Fig. 20. - Vaisseaux intra-médullaires. 6e segment dorsal.

Fig. 21. - Substance grise du côté gauche. 6e segment dorsal.

SUR l'état ATROPIIIQUE DE la moelle épinière 115

Cette diffusion des lésions en foyer de la substance blanche se retrouve

quand on passe à l'examen de la substance grise. Au niveau du 3° segment

dorsal, cette dernière est déformée dans sa moitié droite, les cellules ganglion-

naires de la corne antérieure et de la colonne de Clarke s'y montrent en plus

petit nombre que du côté gauche ; cette modification s'accentue dans le 4°

segment dorsal. Ici la tête de la corne antérieure droite paraît comme décapi-

tée (fig. 5) par suite de la disparition du réseau fibrillaire. Dans les 5e et 6°

segments dorsaux, c'est à gauche qu'on retrouve des lésions analogues dans la

substance grise : raréfaction du réseau fibrillaire, amaigrissement de la colonne

de Clarke (fig. 21). L'apparition de ces foyers de lésions destructives dans la

substance nerveuse - faisceaux blancs et substance grise - coïncide toujours

avec une augmentation des lésions vasculaires. Il est noter que ces foyers ne

se montrent pas, comme on l'observe fréquemment dans la syphilis spinale,

sous l'aspect de la myélomalacie ; ce ne sont pas en effet de véritables pertes

de substance. Tous les éléments histologiques normaux de la moelle ne dispa-

raissent pas en totalité de ces foyers, ils sont simplement remplacés dans des

proportions variables par des éléments de ^nature conjonctive proliférés à la

périphérie des vaisseaux. On n'y voit pas d'amas de cellules embryonnaires;

c'est un tissu de réaction arrivé à un stade avancé d'organisation.

RÉSUMÉ DE l'observation clinique. - Paralysie spinale à marche lente et

progressive, survenue chez un sujet ayant contracté la syphilis 38 ans au-

paravant. Pendant les trois premiers mois de la maladie, état de lourdeur et

de raideur des membres inférieurs ; au quatrième mois apparition de trou-

bles sphinctériens et aggravation de l'état paréto-spasmodique ; on constate

des troubles de la sensibilité accompagnant les troubles moteurs. A la fin de

la première année amélioration passagère sous l'influence d'un traitement

énergique ; puis rechute, paraplégie complète quatorze mois après début

de la maladie. Mort par infection urinaire.

Résumé DE l'examen histologique. - On constate trois catégories de lé-

sions :

1° des lésions vasculaires et péri-vasculaires diffuses et en grande majorité

intra-médullaires ;

2° des lésions scléreuses en foyers multiples qui constituent le point de

départ des dégénérescences secondaires systématisées ;

3o une diminution de volume de la moelle dans les deux tiers supérieurs

de la région dorsale.

Remarques. - i° Les lésions vasculaires se manifestent ici avec le ca-

ractère de diffusion qui est habituel dans la syphilis spinale. 11 est à noter

cependant qu'elles se sont localisées surtout dans l'intérieur de la moelle

et que la pie-mère et les vaisceaux pie-mériens sont presque indemnes.

2" Les lésions destructives de la moelle sont en foyers multiples et ne

prennent pas l'aspect de la myélite transverse.

116 LONG ET WIKI

En effet quoiqu'elles soient presque toutes localisées dans les 4% 5e et

6° segments dorsaux, elles restent indépendantes les unes des autres et on

voit en particulier que les dégénérescences secondaires des cordons de Goll

et des faisceaux pyramidaux croisés ne débutent pas à la même hauteur à

gauche et à droite. Il en est de même des taches scléreuses trouvées dans

la substance grise et qui ne constituent pas un foyer unique.

Ces lésions limitées des faisceaux blancs et de la substance grise sont-

elles le reliquat de petits foyers de ramollissement ischémique, ou seule-

ment d'un ramollissement inflammatoire produit par les lésions péri-vas-

culaires ? Le cas actuel-ne se prête guère à cette recherche qui ne peut être

profitable que si elle s'adresse à des cas récents. Ici au contraire la maladie

a duré près de deux ans, un traitement spécifique énergique a été suivi

pendant plusieurs mois, et les tissus pathologiques sont arrivés à un stade

avancé d'organisation scléreuse.

3° La diminution de volume de la moelle est surtout manifeste depuis

le ter segment jusqu'au 7" segment de la région dorsale; au-dessus et au-

dessous elle s'atténue rapidement. Voici quelques-unes des mensurations

qui ont été prises en comparant les diamètres de cette moelle avec ceux

d'une moelle normale (Voir fig. 1 à 15).

SUR L'ÉTAT ATHOPUIQUE DE LA MOELLE ÉPINIÈRE 117

chose près, normales. On ne peut pas non plus mettre en cause les dégé-

nérescences secondaires, car on sait que dans ces dernières le tissu normal

cède la place à une sclérose névroglique, qui est un tissu de remplacement

dans le sens complet du mot. Les lésions destructives en foyer ont pu

jouer un rôle, mais cette explication serait insuffisante car le ratatine-

ment de la moelle s'étend uniformément sur une grande hauteur, tandis

que les lésions en foyer occupent surtout les li ? 5°, 6e segments dorsaux,

et ceux-ci ne sont d'ailleurs pas notablement plus amaigris que les autres.

Il ne reste plus comme cause possible que les lésions vasculaires ; on

remarque que leur distribution est parallèle à celle de l'état dystrophique

de la moelle (maximum dans les deux tiers supérieurs de la région dorsale,

atténuation progressive au-dessus et au-dessous de cette zone). ,

Il est donc logique d'admettre que la diffusion des altérations vascu-

laires a èu comme résultat une insuffisance de l'activité circulatoire dans

l'intérieur de la moelle et que cette dernière a subi de ce fait une diminu-

tion de volume lotius snústal1tiae, soit par la dégénérescence de fibres ou

d'éléments cellulaires trop isolés pour être retrouvés par l'examen histo-

logique, soit par une dystrophie généralisée de la substance nerveuse

(tissu parenchymateux et tissus interstitiels).

Cette conclusion s'accorde bien avec ce qui a été dit maintes fois sur

les formes cliniques de la paralysie spinale syphilitique. ,

La forme rapide est due à des lésions inflammatoires, vasculaires et

périvasculaires, qui provoquent en peu de temps la formation de foyers

de nécrose. Dans la forme lente les phénomènes paralytiques du début

sont variables, et cela pendant un temps souvent assez long, et on sait

quels succès thérapeutiques on a pu enregistrer dans un certain nombre

de cas. Il est vraisemblable qu'il existe à cette période surtout des lésions

vasculaires qui créent .un état d'insuffisance fonctionnelle variable suivant

le moment physiologique (claudication intermittente spinale de Charcot).

Il n'est pas nécessaire en effet, pour expliquer les phénomènes spasmodi-

ques de cette période, de supposer la présence de lésions destructives, et

on peut comparer ces faits à certaines paraplégies pottiques, qui s'atté-

nuent rapidement après la formation ou l'évacuation d'un abcès par con-

° gestion. A une période plus avancée de la forme chronique, si les locali-

sations vasculaires de la syphilis ne régressent pas, il peut se former, sui-

vant le degré d'oblitération des vaisseaux, soit des lésions en foyer, soit un

état dystrophique étendu à un plus ou moins grand nombre de segments.

Il est donc possible que, dans quelques cas, la syphilis spinale n'agisse

que par une diminution de l'apport sanguin, qui a comme conséquence

physiologique une insuffisance fonctionnelle, variable puis permanente,

et comme résultat anatomique une atrophie partielle de la moelle.

LES DIFFORMITÉS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

DANS LE

SPINA BIFIDA.

HYDROPISIE DU QUATRIÈME VENTRICULE (1).

DEDIE A LA MÉMOIRE DU PROFESSEUR SERGE KORS.1VOFF

PAR R

NICOLAS SOLOVTZOFF '

Prosecteur de la Maison des Enfants trouvés

et de la Maternité à Moscou.

Après la publication de mes premières recherches sur les difformités du

système nerveux central dans le spina bifida, j'ai eu l'occasion d'observer

quelques nouveaux cas qui encore une fois me confirment que les diffor-

mités de la moelle allongée et du cervelet se rencontrent presque toujours

sous une même forme. D'ailleurs avec des matériaux nouveaux nous pou-

vons éclaircir le mécanisme même de cette difformité.

Cas I. - Sur la photographie n° 1 (Pl XI) est représentée par derrière la

vue des hémisphères cérébraux, du cervelet, de la région cervicale de la

moelle et de la partie du bulbe rachidien dans un cas d'ouverture de la

colonne vertébrale dans sa partie inférieure. Le cerveau est bien déve-

loppé, mais le cervelet est changé considérablement : sa partie moyenne

est absente et les deux hémisphères se rapprochent. Par suite de l'absence

du lobe médian le cervelet est diminué transversalement; ses sillons ont

une direction non horizontale, mais inclinée, sont disposés de haut en

bas par rapport à la ligne médiane. En bas le cervelet prend une forme

conique et son volume diminue peu à peu ; plus bas les membranes épais-

sies et riches en vaisseaux recouvrent la moelle allongée. Si nous soûle-

vons un peu le prolongement partant du bord inférieur du cervelet, alors

nous aurons devant nous le tableau représenté par la phot. n°2 (PI. XI).

Toutes les parties du tronc cérébral se trouvant devant le cervelet sont

(1) Rapport fait à la Société des Neurologistes et des Aliénistes de Moscou le 17/30 no'

vembre 1900. Voy. Nouvelle Iconographie de la Salpêlrière, t. XII.

Nouv. Iconographie DE la SALP61'RICRE.

T. XIV. PI. XI

1

2

3

le

foi

DIFFORMITES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DANS LA SPINA BIFIDA

(N. Solovloff.)

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LES DIFFORMITÉS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DANS LE SPINA BIFIDA 119

séparées des hémisphères cérébraux ; dans les ventricules latéraux se

trouvait une accumulation de liquide peu considérable. Le cervelet est

privé de vermis. De la partie inférieure du cervelet part un prolongement

en forme de cône, diminuant peu à peu vers le bas.Sous ce prolongement,

lequel avant sa séparation était soudé avec la dure-mère,est placée la moelle

allongée, aplatie d'arrière en avant, abaissée et saillante sur la partie cer-

vicale de la moelle épinière; cette dernière passe sous la moelle allon-

gée. La surface supérieure de la moelle allongée est lisse et sert de plan-

cher au 4° ventricule. Ainsi le 4e ventricule descendait dans la partie

cervicale du canal vertébral et les membranes épaissies, le couvrant sur

une longueur considérable dans sa partie inférieure, correspondent à la

valvule de Tarin.

Cas II. - Sur la photographie n° 3 est donnée la vue postérieure du

cervelet, de la moelle allongée et de la moelle épinière, qui est coupée

immédiatement au niveau de l'ouverture de la colonne vertébrale. Tableau

analogue à celui du cas I. Le cervelet est mal développé dans sa partie

médiane ; à sa partie inférieure se joint la valvule de Tarin,coupée de côté;

grâce à cela le fond du ventricule est visible ; il s'est abaissé considérable-

ment et a la forme de triangle, un angle tourné vers le bas. Des côtés du

4e ventricule s'élèvent les bords de la moelle allongée, laquelle en bas du

4° ventricule prend une forme de cylindre aplati d'avant en arrière, ar-

rondi à la fin et suspendu au-dessus de la région cervicale de la moelle épi-

fière ; c'est seulement la partie antérieure de cette dernière qui passe

directement dans la moelle allongée. -

Dans ces deux cas nous observons : 1° le prolongement extraordinaire

dans la direction inférieure du 4e ventricule. Le 4e ventricule dans une

moelle normale s'aperçoit seulement, quand nous soulevons un peu le

cervelet ; dans nos cas il est tellement abaissé, qu'on l'aperçoit dans la

partie cervicale du canal rachidien. Avec l'allongement du 4e ventricule

on observe : 2°, la dislocation de la moelle allongée. De ce fait la partie

cervicale de la moelle est épaissie ; voilà pourquoi le canal rachidien dans

sa partie cervicale est trop élargi. 3° Dans la moelle normale le 4 ven-

tricule est couvert en haut par le cervelet dans toute son étendue et dans

nos deux cas la partie abaissée du 4° ventricule est couverte seulement

' d'une membrane contenant la valvule de Tarin. 4° Enfin dans ces deux cas

nous remarquons le manque de développement du lobe médian du cervelet.

Cas III. - Même tableau (Phot. 4 PI. XI) : le vermis est absent; aussi

le cervelet'estaminci dans la direction transversale. A la partie inférieure

du cervelet on voit un prolongement de forme conique, comprimé d'arrière

en avant et correspondant à la partie inférieure de la moelle allongée, la-

120 SOLOVTZOFF

quelle, comme dans les deux cas précédents, se dirige vers la moelle épi-

nière, mais moins symétriquement; elle s'incline plus sur le côté, surtout

sur le côté droit de la moelle épinière. En haut la moelle allongée est cou-

verte par les membranes épaissies qui recouvrent le 4e ventricule.

Cas IV. - Ici la moelle allongée n'est pas suspendue au-dessus de la

moelle épinière, il existe seulement un fort épaississement de la moelle

dans la région cervicale, dans sa partie postérieure. Pareil épaississement

de la moelle, dans ce cas, comme dans les précédents, se produisait aux

dépens delà dislocation en bas de la partie postérieure de la moelle allon-

gée, laquelle pourtant ne se sépare pas de la moelle épinière, mais reste

directement liée avec elle.

CAS V. - Dans ce cas non seulement nous ne voyons pas, que sur la

moelle épinière la moelle allongée prenne l'aspect d'une formation sup-

plémentaire, mais nous ne trouvons même pas la simple dislocation de la

partie postérieure de la moelle allongée, comme dans le cas précédent, et

pourtant la moelle dans la région cervicale est très épaissie, ce qui saute

aux yeux surtout en la comparant avec la moelle normale. Dans la partie

cervicale (Phot. 5 Pl. XI) la moelle s'épaissit et atteint au moins 1 1/2 ou

2 fois la dimension normale. Le vermis est absent. En éloignant les mem-

branes qui couvrent la moelle allongée et correspondent à la valvule de

Tarin, nous trouvons le z' ventricule, lequel est considérablement étendu

en bas. Ce dernier fait a provoqué la dislocation de la moelle allongée,

mais une dislocation qui ne dépend pas seulement delà partie postérieure

comme dans les cas précédents. Ce déplacement de toute la moelle allongée

explique le grossissement de la moelle dans la partie cervicale, de sorte

que dans la région cervicale on ne trouve pas la moelle épinière, mais la

partie inférieure de la moelle allongée.

Après cette courte description du tableau macroscopique passons à un

examen microscopique.

CAS 1.

Planche XII

Phot. 6. - Plus haut qu'à la place où existe l'ouverture do la colonne

vertébrale, la moelle épinière a les particularités suivantes : le faisceau pyra-

midal se trouve seulement dans les cordons antérieurs, des deux côtés de la

fissure longitudinale antérieure, ayant l'aspect de deux pâles bandes assez

larges. Dans les cordons latéraux plus près en arrière existe une fissure s'en-

fonçant vers la profondeur de la périphérie, couverte dans sa périphérie par les

fibres myéliniques très nettement marquées (le faisceau cérébelleux du cordon

Nouvelle Iconographie de la SA[,YI : rRII : RF, T. 11\', l'L Xll 11

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DIFFORMITES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DANS LA SPINA BIFIDA

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LES DIFFORMITÉS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DANS LE SPINA 1SIFIDA 121

latéral). Les cordons postérieurs sont bien développés. La configuration de la

coupe est normale, mais bientôt la moelle est comprimée d'avant en arrière ;

en conséquence le faisceau pyramidal, commençant à la commissure blan-

che antérieure, n'a pas une direction droite en avant et se dirige dans les

parties latérales, entourant en avant les cordons latéraux. Les cordons posté-

rieurs diminuent dans la direction d'avant en arrière, mais en même temps

s'élargissent dans la partie dorsale. Après, dans une coupe à la distance de

deux millimètres en arrière de la moelle épinière, on commence à rencontrer

des parties abaissées de la moelle allongée, n'ayant pas au commencement de

structure définie. Avec cela la moelle épinière est comprimée encore davantage

d'avant en arrière et diminuée de volume. Les cordons postérieurs diminuent

dans la direction d'avant en arrière et sont étendus de côté dans la partie

postérieure ; leur subdivision en faisceaux de Goll et de Burdach est indiquée.

mais pas très nettement.

La moelle allongée est quelque peu augmentée de volume et sur la Phot. 6

est déjà plus grande que la moelle épinière. La moelle épinière s'aplatit

d'avant en arrière. Les cordons postérieurs dans leur partie dorsale sont mal

développés, pâles et étendus de côté. Le faisceau pyramidal existe seulement

sous forme d'un faisceau de Turck, disposé à la périphérie du faisceau fonda-

mental du cordon antéro-latéral. Le faisceau cérébello-spinal, grâce à la com-

pression de la moelle, se trouve dans la partie postérieure de la moelle épinière

et entoure les fissures qui s'enfoncent de la périphérie vers la profondeur. La

moelle allongée a une forme ovale. En arrière existe une fissure large et pro-

fonde, correspondant au plancher du 4a ventricule. En avant et en dehors la

moelle allongée est recouverte à la périphérie par les fibres myéliniques, mais

le plancher du 4e ventricule est tout a fait pâle.

Phot. 7. De chaque côté de la fissure médiane, près l'une de l'autre, dans

la direction de la moelle épinière, on voit partir de minces fibres myéliniques,

qui ne vont pas jusqu'à la moelle épinière et se séparent d'elle à la dure-mère ;

ces fibres entourent dans la périphérie toute la partie antérieure et les côtés de

la moelle allongée en vue des fibres myéliniques, nettement indiquées, lesquelles

dans la direction en arrière deviennent plus minces. Ces fibres avant d'arriver

au plancher du 4e ventricule se dirigent en dedans. La partie restante de la

moelle allongée, à l'exception du bord dorsal qui se joint au plancher du 4e

ventricule, contient également un réseau de fines fibres myéliniques. La moelle

épinière n'est pas changée si on la compare avec la coupe précédente.

Phot. 8. - La structure de la moelle épinière est modifiée seulement en ce

sens, qu'une partie des fibres myéliniques des cordons postérieurs est passée

dans la moelle allongée. En conséquence, ils ont dû se courber et prendre une

position horizontale et non pas verticale. Voilà pourquoi ils se remarquent

plus nettement ici que dans la moelle épinière. Plus loin, par cette raison

que la moelle allongée est placée à quelque distance de la moelle épinière,

les cordons postérieurs passant dans la moelle allongée constituent un isthme.

La partie médiane de cet isthme plus pâle, contient les fibres myéliniques, les-

quelles provenant de la moelle épinière se dirigent directement vers le plan-

xiv . 9

122 - SOLOVTZOFF

cher du quatrième ventricule et les fibres myéliniques, placées de chaque côté

de l'isthme, se dirigent en dehors et contournent ainsi le bord antérieur et la-

téral de la moelle allongée, c'est-à-dire absolument comme dans la coupe pré-

cédente, seulement le faisceau de ces. fibres est généralement plus large.

Phot. 9. - L'isthme, réunissant la moelle épinière avec la moelle allongée

devient considérablement plus large; correspondant à cet élargissement, le nom-

bre de fibres partant de la moelle épinière est augmenté. Les fibres verticales

sont conservées dans les cordons postérieurs, seulement dans la partie anté-

rieure, elles sont séparées des fibres horizontales par une zone pâle. Les fibres

myéliniques allant dans la moelle allongée comme dans la coupe précédente, pas-

sent dans deux directions. Les fibres disposées au milieu de l'isthme se dirigent

directement vers le plancher du 4" ventricule et celles disposées latéralement

entourent au-devant et en dehors la moelle allongée sous forme d'une lame

qui en arrière, peu à peu devient mince ; ces fibres myéliniques de la direction

horizontale prennent la direction verticale. Des deux côtés de la moelle allongée

sur le bord antérieur, un peu en dehors de l'isthme, sont disposées les parties

pâles et fusiformes.

Phot. 10. La moelle allongée surpasse comme avant en volume la moelle

épinière. L'isthme qui la réunit avec la moelle épinière est devenu encore plus

large et contient des fibres myéliniques bien colorées et seulement horizon-

tales ; la partie qui se trouve au milieu, se dirige directement en arrière, mais

une grande partie, placée sur les côtés, va vers le bord antérieur même. De

plus, à la place où les fibres myéliniques retournent en arrière, au-devant se

rencontrent des deux côtés des zones pâles et fusiformes (partie de la substance

gélatineuse de Rolando) ; de ce fait, et par comparaison avec les coupes précé-

dentes la quantité de fibres myéliniques couvrant la partie antérieure de la

moelle allongée est un peu amincie ; les fibres myéliniques se continuant en

arrière, bordent la moelle allongée latéralement ; en même temps de la direc-

tion horizontale elles prennent la direction verticale. Dans la moelle épinière

les cordons postérieurs ont passé dans l'isthme ; en conséquence la distance

entre la commissure antérieure et la surface antérieure des cordons posté-

rieurs est augmentée. La substance gélatineuse de Rolando occupe le bord

extrême de la face postérieure de la moelle épinière et passe en partie dans

l'isthme, déplaçant lés fibres myéliniques vers l'intérieur. Dans la fissure qui

existe entre la moelle épinière et la moelle allongée on voit la racine posté-

rieure, marquée sur les coupes précédentes.

PHOT. 11. - L'isthme, réunissant la moelle épinière et allongée, est devenu

plus court, mais en même temps plus large. Déjà dans les coupes précédentes

nous avons vu les cordons postérieurs déplacés de la commissure antérieure,

maintenant ils sont passés encore plus en arrière. La quantité de fibres myé-

liniques est diminuée et elles sont conservées seulement au milieu de l'isthme.'

Sous forme de faisceau large de fibres horizontales elles se dirigent en arrière

et dans une moitié finissent subitement, dans l'autre elles viennent se placer

de côté, passant dans les fibres verticales placées sur le bord de la moelle al-

longée. La substance gélatineuse de Rolando, couvrant la partie dorsale de la

(null)

LES DIFFORMITÉS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DANS LE SPINA BIFIDA 123

moelle épinière dans la coupe précédente, a passé en partie dans l'isthme,

déplaçant les cordons postérieurs en dedans. En outre, la substance gélati-

neuse de Rolando ne passe pas seulement dans l'isthme, mais aussi dans la

moelle allongée dans son bord antérieur, étant entourée à la surface de minces

fibres myéliniques, lesquelles vont dans la périphérie de la moelle en arrière

et passent dans le faisceau de fibres, placées sur les bords de la moelle allon-

gée. Dans la moelle épinière les parties antérieures et latérales sont restées

sans changements, les cordons postérieurs sont restés en arrière et situés dans

la moelle allongée. Toute la substance entre la partie antérieure des cordons

postérieurs et entre les faisceaux fondamentaux du cordon antéro-latéral con-

tient un réseau assez bien développé de fibres myéliniques. Reste pâle la

substance gélatineuse de Rolando et le triangle autour du canal central.

La base du triangle suit la commissure antérieure et le sommet l'extrémité

antérieure de la fissure entre les cordons postérieurs. En dedans de la sub-

stance gélatineuse de Rolando on voit partir des fibres nerveuses arciformes,

correspondant au nerf accessoire de Willis.

Planche XII

Phot. 12. La quantité de fibres myéliniques passantdescordous postérieurs

dans la moelle allongée s'amincit subitement ; celles-ci sont conservées seule-

ment dans la moelle allongée et de chaque côté en forme d'une lamelle assez

étroite et foncée, se trouvent en arrière de la substance gélatineuse de Ro-

lando ; maintenant elle ne va pas jusqu'au bord latéral de la moelle allongée et

finit bientôt après son apparition. Des deux côtés de la moelle allongée, dans la

partie dorsale, et à la périphérie, sont placées des lamelles semi-lunaires de

libres myéliniques, correspondant aux cordons postérieurs et prenant la direc-

tion verticale. En avant de la substance gélatineuse de Rolando nous trouvons

la racine descendante du nerf trijumeau, entourée à la périphérie de minces

fibres myéliniques, prenant naissance dans le faisceau cérébello-spinal et cou-

tribuant à la constitution du pédoncule cérébelleux inférieur.

Phot. 13. Les fibres myéliniques, allant de la moelle épinière dans l'al-

longée en forme de faisceau horizontal, ont maintenant complètement disparu.

Le plancher du 4e ventricule bordé d'une zone pâle et étroite est privé de

myéline. Du milieu du plancher, s'enfonçant en forme de coin, part une la-

melle très mince et pâle, tout droit en avant jusqu'à la commissure antérieure.

Cette lamelle blanche sépare la moelle allongée en deux moitiés. Au bord de

cette lamelle en est une autre, foncée, qui résulte de ce fait que les fibres myé-

liniques sont marquées plus fortement, surtout dans la partie dorsale, c'est-à-

dire près du plancher du 4° ventricule. De chaque côté de la moelle allongée

nous trouvons une lamelle en forme d'une demi-lune de fibres verticales, con-

tinuation de cordons postérieurs, en avant la substance gélatineuse de Ro-

lando, recouverte par la racine spinale du nerf trijumeau et séparée de la

périphérie de la moelle allongée par de fines fibres myéliniques, qu'on voit

partir du faisceau cérébelleux du cordon latéral de la moelle épinière et se

124 SOLOVTZOFF

diriger en arrière jusqu'aux cordons postérieurs. Un peu en dedans de la

substance gélatineuse de Rolando, des deux côtés sont situées des fibres ner-

veuses qui traversent horizontalement la substance blanche du cordon latéral

de la moelle épinière sous forme d'un arc contournant la substance gélatineuse

de Rolando dans l'isthme et dans la moelle allongée : c'est le nerf accessoire de

Willis. Dans les autres parties de la moelle, il faut remarquer que les fibres

myéliniques, situées dans une moitié, ne passent pas dans l'autre et, séparées

par une blanche et étroite lamelle, sont réunies seulement dans la région de

la commissure antérieure, dans laquelle la quantité des fibres myéliniques a

quelque peu augmenté. Le canal central de la moelle épinière est étendu un

peu en arrière. -

Phot. 14. La coupe de cette photographie montre des modifications

importantes. La moelle allongée a encore augmenté de volume et s'avance

des deux côtés. L'isthme qui unit la moelle épinière avec la moelle allongée

est devenu à ce niveau plus large et en même temps plus court que sur la

coupe précédente. Le canal central s'est ouvert en arrière et s'est transformé

en 4e ventricule. Une lamelle étroite qui est située près du plancher du 40 ven-

tricule reste tout à fait pâle. Le long de cette lamelle passent les fibres

myéliniques pour s'entrecroiser sur la ligne médiane dans l'espace compris

entre le fond de la fissure médiane antérieure et l'enfoncement du 4e ventri-

cule. Des deux côtés de la moelle allongée nous trouvons les fibres myélini-

ques qui constituent la continuation des cordons postérieurs et le commence-

ment du pédoncule cérébelleux inférieur. En avant, existe la racine spinale du

nerf trijumeau, en dedans la substance gélatineuse de Rolando qui est dispo-

sée seulement dans la moelle allongée sur son bord antérieur et limitée à

la périphérie par les fibres myéliniques qui, quittant le cordon latéral, se diri-

gent en arrière et en dehors et vont prendre part à la constitution du pédon-

cule cérébelleux inférieur. La moelle épinière présente de grandes modifica-

tions dans sa structure. Les cordons latéraux ont diminué de volume. Les

fibres du faisceau fondamental du cordon antérieur dans sa partie postérieure

se sont rapprochées et contiennent entre elles le commencement de la couche

des fibres sensitives. Grâce à ce rapprochement les pyramides sont situées

un peu en avant et disposées plus en dedans du faisceau fondamental du cordon

latéral. Le canal central de la moelle épinière est réuni avec le 4e ventricule.

Dans la fissure située entre la moelle épinière et allongée on trouve de chaque

côté la racine postérieure.

Phot. 15. - Ce qui frappe sur cette coupe, c'est que la moelle épinière a

perdu tout à fait sa configuration.

Les cordons latéraux ont presque disparu et en conséquence l'isthme, sé-

parant la moelle allongée de l'épinière, a perdu son importance et en largeur

égale presque la moelle épinière. Le faisceau fondamental du cordon antérieur

a considérablement reculé, le 4" ventricule n'est déjà plus si enfoncé en avant,

comme dans la coupe précédente, quand il lui fallait se fusionner avec le canal

central de la moelle épinière. Les fibres sensitives, indiquées assez nettement,

se dirigent un peu en avant du plancher du 4e ventricule et s'entrecroisent

(JJtiip.oios 'N)

vaI. : II8 VMIdS va SNVa 'IV2LL;I3J Xfl3AZi3ts 3hI3,LS.CS na S3,LIYdLI0331Q

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LES DIFFORMITÉS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DANS LE SPINA B1FIDA 125

entre le faisceau fondamental du cordon antérieur, lequel est considérablement

déplacé en arrière. Sur les côtés de la moelle allongée se trouvent^des fibres

myéliniques du faisceau cérébelleux ; devant elles la racine spinale du nerf triju-

meau ; en dedans de ce faisceau on aperçoit la substance gélatineuse de Ro-

lando, moins nettement indiquée que dans les coupes précédentes. En dehors

de la racine spinale du nerf trijumeau nous trouvons de petites fibres arcifor-

mes, passant dans le faisceau cérébelleux.

Les pyramides, en vue de deux lames blanches, sont placées devant le fais-

ceau fondamental du cordon latéral, n'allant pas jusqu'à la fissure médiane

longitudinale antérieure, comme dans les coupes précédentes, où elles étaient

partagées au-devant des faisceaux fondamentaux du cordon antérieur et au-

devant des faisceaux fondamentaux du cordon latéral ; de cette manière elles

avaient ou bien la forme d'un arc, ou bien elles étaient placées à angle droit.

Les autres changements consistent en ceci, que les cordons latéraux de la

moelle épinière disparaissent complètement et avec eux aussi l'isthme, séparant

la moelle épinière de l'allongée ; il se produit une fusion complète de la moelle

allongée et de l'épinière et rien ne démontre plus que la moelle allongée est

formée de deux moitiés. Toutes ces modifications sont analogues à celles qui se

produisent dans une moelle normale ; en même temps change la forme de cou-

pes ; seulement en comparaison de la moelle normale, la moelle est considéra-

.blement aplatie, ce qui provient de l'élargissement démesuré du 4e ventricule.

Phot. 16. - L'entrecroisement des fibres sensitives est fini et ses fibres

viennent se placer devant les faisceaux fondamentaux des cordons antérieurs,

qui ont formé la substance réticulaire blanche. Sur les côtés de la substance

réticulaire blanche, à la place de la corne antérieure, apparaît l'olive accessoire

interne et à la place de la corne latérale et du faisceau fondamental du cordon

latéral, l'olive inférieure.

Planche XIV

PIIOT. 17. A ce niveau, où l'olive inférieure est déjà bien développée, nous

trouvons le 4" ventricule élargi au plus haut degré; son plancher se pré-

sente en ligne droite. Les changements correspondent à la moelle normale. Les

pédoncules cérébelleux inférieurs sont augmentés de volume, de même que la

racine spinale du nerf trijumeau. L'olive inférieure est à la hauteur de sou

développement. Les pyramides sont quelque peu agrandies dans leur diamètre.

La fusion de la moelle épinière avec l'allongée est tout à fait terminée ; de la

moelle épinière il ne reste pas de trace et maintenant rien ne démontre que la

moelle est formée de deux moitiés.

Avant de continuer la description de ce cas, essayons de nous orienter dans

le tableau que nous avons observé jusqu'à présent.

Déjà à l'examen macroscopique (Phot. 2) l'allongement du 4° ventricule est

clairement visible en bas, ainsi que l'abaissement de la moelle allongée, laquelle

est suspendue au-dessus de la moelle épinière. L'examen microscopique

démontre que cette partie suspendue dans sa région inférieure possède la struc-

ture des cordons postérieurs de la moelle allongée ; à son bord postérieur se

126 SOLOVTZOFF

trouve un sillon, servant de plancher au zu ventricule (Phot. 6). La moelle

épinière avec son canal central se trouve devant l'allongée, et au même niveau

se trouvent deux canaux : le 4e ventricule et le canal central de la moelle épi-

nière. Et la moelle épinière et l'allongée, séparées d'abord l'une de l'autre, ne

se fusionnent pas, mais après cela se joignent de manière à former l'isthme entre

les cordons postérieurs de la moelle allongée et ceux de Pépinière. La fusion se

produit peu à peu (Phot. 7, 8) et voilà pourquoi l'isthme d'abord est assez étroit ;

là passe seulement la partie postérieure des cordons de Goll ; mais après il

devient de plus en plus large, et bientôt passent en lui aussi les cordons de

Burdach et la partie antérieure des cordons postérieurs de la moelle épinière

(Phot. 9, 10).

Comme dans la moelle épinière, les fibres des cordons postérieurs ont une

direction verticale et comme la partie dorsale de la moelle allongée est placée

dans ce cas en arrière des cordons postérieurs de la moelle épinière, il est

logique que les fibres des cordons postérieurs de la moelle épinière, pour passer

dans l'allongée, doivent se courber et changer leur direction de la verticale

vers l'horizontale ; cela explique comment à la coupe transversale de la moelle

dans l'isthme, les fibres des cordons postérieurs sont coupées dans une direc-

tion longitudinale et non pas transversalement (Phot. 9-12).

Grâce à la dislocation en bas de la moelle allongée les cordons postérieurs

de la moelle épinière ont dû sortir trop tôt de la moelle épinière qui se par-

tage en deux moitiés, antérieure et postérieure, et chacune se développe indé-

pendamment de l'autre ; du reste, la partie antérieure de la moelle épinière reste

longtemps sans aucun changement; cependant les cordons postérieurs passant

par l'isthme dans la moelle allongée restent dans l'isthme seulement peu de

temps, passant bientôt dans les fibres verticales, lesquelles, en forme de crois-

sant, sont placées des deux côtés de la moelle allongée ; les fibres horizontales

dans l'isthme ont disparu (Phot. 13) et il est absolument pâle. Après cela le

tableau change subitement : le canal central de la moelle épinière se fusionne

avec le 4e ventricule (Phot. 14) et ceci entraîne le commencement de la fusion

complète de la moelle épinière avec la moelle allongée. Des noyaux des cordons

postérieurs doivent partir les fibres sensitives, lesquelles se placent entre les

fibres du faisceau fondamental du cordon antérieur. De cette manière la configu-

ration de la moelle épinière change : en effet (Phot. 15) les faisceaux fondamen-

taux des cordons antérieurs, déplacés en arrière, s'approchent du plancher du

4e ventricule ; avec eux viennent les libres du faisceau fondamental du cordon

latéral, grâce à quoi la moelle épinière diminue dans le sens transversal et le

4," ventricule (lequel en bas dû s'eufoncer en avant pour s'unir avec le canal

central (Phot. 14) de la moelle épinière), après sa fusion s'aplatit et il la fin prend

l'aspect de ligne droite (Phot. 17).

Ainsi, par l'allongement extraordinaire vers le bas du 4" ventricule se

produit la dislocation de la moelle allongée, surtout de sa partie postérieure. Et

sur toute la distance de la moelle cervicale jusqu'à l'extrémité inférieure de

l'olive, la moelle se compose de deux moitiés : de la partie antérieure de la

moelle épinière et de la partie postérieure de la moelle allongée.

LES DIFFORMITÉS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL DANS LE SPINA BIFIDA 127

L'intérêt de ce cas, entre autres, consiste en ceci, qu'ici les moitiés su-

périeure et inférieure delà moelle allongée sont séparées l'une de l'autre

subitement et on peut remarquer séparément, comment passent dans la

moelle allongée et comment se forment les cordons postérieurs, la sub-

stance gélatineuse de Rolando, faisceau cérébelleux etc., enfin comment

change la partie antérieure de la moelle épinière, les faisceaux fonda-

mentaux du cordon antéro-latéral. Oulre cela, il faut remarquer que les

pyramides dans ce cas se réduisent à un faisceau pyramidal antérieur ;

l'entrecroisement'des pyramides n'existe pas.

Après cette courte digression passons à la suite de l'examen de ce

cas.

Planche XIV

Phot. 18. - L'olive inférieure disparaît ; ici commence la formation du pont

de Varole. Des côtés du tronc cérébro-spinal on trouve le pédoncule cérébelleux

inférieur, en dedans duquel on aperçoit la racine descendante du nerf triju-

meau, entourée en dehors par la substance gélatineuse de Rolando. Sur les

côtés de la ligne médiane, plus en avant, apparaît une partie triangulaire,

correspondant à la couche des fibres sensitives. Sur le plancher du 4° ventri-

cule sont placés les noyaux du nerf acoustique.

Mais l'intérêt principal ne se trouve pas maintenant dans l'axe cérébro-

spinal, lequel, après l'apparition de l'olive inférieure, ne présente plus d'a-

nomalie, mais dans le cervelet.

Le cervelet est composé de deux moitiés, séparées l'une de l'autre par une

fissure profonde, laquelle atteint presque le plancher du 4e ventricule et c'est

seulement une lame étroite, placée dans le fond même de la fissure, qui joint

les deux hémisphères du cervelet. Déjà à l'examen macroscopique du cervelet

(Phot. 1) on peut remarquer que le lobe médian n'est pas représenté et mainte-

nant il n'y a pas de doute que le vermis est absent.De plus, le cervelet des deux

côtés descend sur les corps restiformes et les entoure. A ce niveau le cer-

velet se voit encore seul, quoique dans la moelle normale, encore plus bas, au

niveau des olives inférieures, on tombe déjà sur la coupe des noyaux dentelés.

Cela s'explique : dans notre cas, à cause de l'allongement du 4e ventricule, la

moelle allongée -s'éloigne du cervelet et se place en bas. Les noyaux dentelés

se trouvent plus haut ; ils n'ont pas leur plein développement, mais une forme

irrégulière (Phot. 19). Le lobe médian est absent et les deux hémisphères sont

réunis l'un à l'autre seulement par un petit isthme, placé sur le plancher du

4e ventricule. Le cervelet, comme sur la coupe précédente, s'étale sur les côtés

du pont de Varole. Le tronc cérébro-spinal ne présente pas d'anomalie.

(A suivre.)

TRAVAIL DU LABORATOIRE DE LA CLINIQUE

DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

(Hospice de la SALI'ÊTnItBE).

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN H1MIMÈLE

AVEC

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'HÉMIMÉLIE

- PAR

E. HUET, et Ch. INFROIT,

Chef du service d'Electro thérapie Chef adjoint du laboratoire

de la Clinique de radiographie

des maladies nerveuses de la Salpêtrière

Les malformations qui peuvent atteindre dans son développement le

corps de l'homme ou des animaux ont depuis longtemps attiré l'attention

des observateurs. Considérées d'abord comme de simples curiosités, comme

des erreurs ou des jeux de la nature, ou encore comme l'effet d'une inter-

vention surnaturelle, elles ont été dans le dernier siècle étudiées avec toute

la rigueur de la méthode scientifique moderne. E. et I. Geoffroy Saint-

Hilaire, Davaine, Dareste, Larcher ont, parmi beaucoup d'autres, contri-

bué surtout à établir les bases de leur étude et de leur classification. Tan-

tôt elles constituent de simples et de légères anomalies, ◀tantôt▶ elles sont

plus complexes et constituent de véritables monstruosités. Entre ces deux

termes la transition est souvent insensible, comme l'a fait remarquer déjà

Isidore Geoffroy Saint-Hilaire à propos de la première tribu de sa classifica-

tion des monstres. C'est un cas de ce genre que nous avons eu l'occasion

d'observer récemment. Il peut être rangé, parmi la famille des ectromé-

liens de Geoffroy Saint-Hilaire, dans le genre des hémimèles, Il nous a

paru intéressant et digne d'être décrit ici non seulement en raison des par-

ticularités curieuses qu'il présente, mais encore par les affinités qu'il per-

met de saisir entre diverses anomalies de développement des membres.

Observation

G..., âgé de 24 ans, est de taille moyenne. La tête, la face, le tronc et les

membres inférieurs paraissent bien constitués et ne présentent pas d'anomalies

apparentes. Mais l'attention est de suite attirée sur la malformation des deux

membres supérieurs, dont on peut se rendre compte sur les photographies 1 et 2

(PI. XV) représentant deux attitudes qui sont familières à ce sujet.

Les épaules et les bras dans leur partie supérieure sont bien conformés; les

NOUV. ICONOGRAPHIE DE LA Sm.W rmtxr-. T. 1l\'. l'1. \N'

1

2

8

4

UN ECTROMELIEN HEMIMÈLE

(Huet et Infroit).

Masson & Ci, Editeurs z

Pholot\illl tbilltauil, Paru

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN nÉMIMÈLE 129

muscles pectoraux, deltoïdes, et biceps forment des reliefs bien développés,

comme chez un homme assez fortement musclé. Sur le dos on constate aussi

un développement normal des muscles qui recouvrent les omoplates et des au-

tres muscles du tronc ; la colonne vertébrale ne présente pas de déviations anor-

males. Les bras, proprement dits, ont il peu de chose près leur longueur habi-

tuelle ; on compte de l'acromion à la pointe du coude 29 cm. 1/2 à droite, et 28

centimètres à gauche. Mais les avant-bras et les mains ont subi un arrêt de dé-

veloppement et présentent des malformations qui donnent aux membres supé-

rieurs une ressemblance grossière avec les ailes de certains oiseaux, d'où le

nom de pléromélie que l'on pourrait appliquer dans ce cas d'hémimélie.

Les avant-bras paraissent d'autant plus courts qu'ils restent fléchis à angle

assez aigu sur le bras et qu'au pli du coude les parties molles du bras se réflé-

chissent sur l'avant-bras, en le recouvrant dans plus de la moitié de son éten-

due. En effet, tandis que sur leur face postérieure les avant-bras mesurent de la

pointe du coude à l'articulation du poignet 18 cm. 1/2 il droite et 17 centimètres

à gauche, sur la face antérieure la partie libre de l'avant-bras ne mesure jus-

qu'au poignet que 7 centimètres à droite et 4 centimètres à gauche. La ré-

flexion des parties molles du bras sur l'avant-bras se fait donc à une distance

de la pointe du coude correspondant à 11 cm. 1/2 à droite, à 13 centimètres à

gauche. En épaisseur l'avant-bras se trouve beaucoup plus réduit encore qu'en

longueur ; dans sa partie libre il atteint à peine le volume de l'avant-bras d'un

jeune enfant; il est d'ailleurs notablement plus petit à gauche qu'à droite ; m

circonférence mesure 11 centimètres à droite et 9 cm. 1/2 à gauche. Des deux

côtés les mouvements de l'avant-bras sur le bras sont très limités, comme nous^

le verrons plus loin, après avoir étudié le squelette.

Le poignet et la main sont un peu différents d'un côté à l'autre. A gauche la

main n'est représentée que par un seul doigt, le pouce, et par le métacarpien

correspondant. Au niveau du métacarpien, sur sa face palmaire et sur ses cô-

tés, on voit des saillies musculaires bien développées qui paraissent correspon

dre comme forme et comme disposition aux muscles de l'éminence thénar. Nous

verrons sur les radiographies comment se comporte le carpe. Cette main, mo-

nodactyle, est placée sur le prolongement de l'axe de l'avant-bras. Sa longueur

totale est d'environ 12 centimètres, dont 6 centimètres pour le carpe et le mé-

tacarpe et 6 centimètres pour le doigt. Les phalanges paraissent sensiblement

normales comme forme et comme volume ; les parties molles qui les recouvrent,

ainsi que l'ongle, sont bien conformés.

A droite la main n'est pas sur le prolongement de l'axe de l'avant-bras ; elle

dévie et s'incline d'abord sur le côté interne, puis au niveau des doigts en sens

opposé sur le côté externe, de sorte que l'avant-bras, la main et les doigts for-

ment comme un Z allongé. Les doigts, d'ailleurs, se limitent à deux, et parais-

sent en partie fusionnés. Ils n'ont que de faibles dimensions ; les deux ongles

qui les recouvrent sont égalements petits. Malgré cette mauvaise conformation,

cette main est la plus forte et la plus habile. Sur la face palmaire du métacarpe

se trouvent des muscles assez volumineux, plus étalés qu'à gauche, et parais-

sant formés pour la plus grande partie par les muscles de l'éminence thénar.

130 HUET ET INFRO1T

Elle mesure du poignet à l'extrémité des doigts 10 cm. 1/2; dans ces dimen-

sions 6 cm. 1/2 correspondent au carpe et au métacarpe et 4 centimètres aux

doigts.

Radiographies. - Maintenant, grâce aux rayons de Roentgen, on peut se

rendre compte à travers les parties molles et sur le vivant de l'état du squelette

osseux. C'est ce que nous avons pu faire chez ce sujet à l'aide de diverses ra-

diographies des membres supérieurs.

· Membre supérieur droit. Une première radiographie nous représente l'en-

semble du membre supérieur du côté droit (PI. XVI) . Elle a été prise, le sujet

couché sur le dos, la plaque photographique placée derrière l'épaule et le mem-

bre ; l'humérus est dans la rotation en dehors, l'avant-bras fléchi sur le bras,

et placé, ainsi que la main, en pronation, de telle sorte que le bord externe de

la main regarde en dedans, le bord interne en dehors, et la face palmaire en

avant. (En regardant la planche, reproduction positive de la photographie, on

peut se figurer que l'on voit l'image du squelette osseux dans une glace, la face

du sujet tournée vers la glace, dans une situation se rapprochant de celle re-

présentée sur la figure 1, planche XV.)

On constate que le squelette du thorax, la clavicule, l'omoplate dans ses di-

verses parties, notamment l'acromion, sont bien conformés. L'humérus, dans

sa plus grande étendue, est bien conformé également; il mesure une longueur

totale d'environ 30 centimètres sur la radiographie. La tète numérale paraît

normale comme forme et comme volume ; la diaphyse parait sensiblement nor-

male aussi jusqu'à l'extrémité inférieure, mais celle-ci est modifiée comme nous

le verrons plus loin en étudiant l'articulation du coude.

Le squelette de l'avant-bras est profondément modifié : sur diverses radio-

graphies, prises dans des positions et des incidences différentes, on ne constate,

comme dans la radiographie de la planche XVI, que la présence d'un seul os. Sa

longueur totale, sur la radiographie, est d'environ 18 centimètres. Il ressem-

ble plutôt au radius qu'au cubitus, bien qu'il ait subi quelques modifications ;

ainsi il est à peu près aussi épais, sinon plus épais, à sa partie supérieure qu'à

sa partie inférieure; mais dans sa partie supérieure il présente une tubérosité

qui Correspond à la tubérosité bicipitale du radius (le biceps, comme nous l'a-

vons vu, est fortement développé). L'extrémité inférieure est moins large dans

le sens transversal que celle d'un radius normal, mais elle en représente assez

bien la configuration ; sa section est celle d'uue pyramide triangulaire dont le

sommet correspond au bord externe du poignet et la base au bord interne.

D'ailleurs une palpation minutieuse, pratiquée suivant toute la longueur de

l'avant-bras, ne permet pas plus que la radiographie de reconnaître des traces

de cubitus, comme il en existait dans le cas rapporté par 111dI. llloucbet et Vail-

lant (1). Par son extrémité supérieure, cependant, l'unique os de l'avant-bras

présente quelques caractères qui le rapprochent du cubitus ; il est plus gros à

ce niveau qu'un radius normal ; il ne se termine pas en cupule comme un ra-

dius, mais présente une forme qui lui donne une ressemblance éloignée avec

(1) A. VIOUCIIET et Vaillant, Un cas d'hémimélie avec radiographie. Bull. de la Soc.

anatomique de Paris, 1899, p. 937.

NOUVELLE Iconographie DE la SALPÈrRIÈRE. T, XIV, PI, XVI

UN ECTROMÉLIEN HÉMIMÈLE

(Huet et Infroit).

Radiographie du membre supérieur droit.

Masson & Cie, Editeurs

, - ' - l'IIot'II\I'11 Ut 1 111 : ! UcJ, l'ulis

NOUVFTLE Iconographie DE la Salpêtriére, T, XI\', PI, XVII

1

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UN ECTROMÉLIEN HÉMIMÈLE

HCt7))/)-0 ?

1. Membre supérieur droit. 2. Radiographie du coude droit dans l'extension maxima de

l'avant-bras. 3. Radiographie de l'extrémité du membre supérieur droit. 4. Radio-

graphie du coude droit dans la flexion forcée de l'avant-bras.

Masson & Clc, Editeurs

1'11111"1\1'<1 Il. Ithnlili 1'(UI ! .

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN HÉMIMÈLE 131

l'olécrâne. D'ailleurs il s'articule à l'humérus en se juxtaposant au bord in-

terne de l'extrémité humérale, comme on peut s'en assurer dans les mouve-

ments de l'avant-bras sur le bras.

L'articulation du coude se trouve ainsi profondément modifiée ; elle ne se

fait ni par un condyle, ni par une trochlée, mais par une sorte de juxtaposition

latérale des deux os. L'extrémité inférieure de l'humérus a l'aspect d'un pilon ;

on n'y distingue rien qui rappelle l'épicondyle, le condyle, la trochlée et l'épi-

trochlée. L'extrémité supérieure de l'os de l'avant-bras a un aspect semblable ;

elle est d'un volume plus petit, elle s'articule avec la partie interne de l'extré-

mité humérale en se mettant en contact avec elle par sa partie externe. Dans

les divers mouvements du coude elle glisse sur cette partie interne de l'humé-

rus, en conservant avec elle des rapports plus ou moins étendus, comme on

peut le voir sur les radiographies (Pl. XVI et PI. XVII, Nos 2 et 4).

La figure 4, Pl. II, représente la radiographie du coude, prise lç sujet assis,

la face postérieure de l'humérus appliquée sur la plaque, l'avant-bras fléchi au

maximum sur le bras. (Pour se rendre compte di ce que représente cette ra-

diographie on peut se figurer voir dans une glace l'image du squelette du coude,

le sujet regardant la glace et lui présentant verticalement l'avant-bras fléchi au

maximum sur le bras.)

La ligure 2, Pl. XVII, représente la radiographie du coude, l'humérus dans la

rotation en dedans, l'avant-bras moyennement fléchi sur le bras, la main dans

la pronation. (C'est en somme l'image dans une glace du squelette du coude dans

la position occupée par le sujet sur la photographie voisine - PI.XVII, N° 1).

La figure 3, Pl. XVII, représente la radiographie du poignet, de la main et

des doigts du côté droit; elle a été prise la main en pronation, la face palmaire

appliquée sur la plaque photographique. (On peut se la représenter en se figu-

rant voir dans une glace l'image du squelette, la main en pronation pendant

devant la glace et lui présentant sa face dorsale.) Le squelette du carpe, comme

le montre cette radiographie, et toutes les autres prises dans diverses posi-

tions (voir aussi PI. XVI), est réduit à un seul os qui ne ressemble à aucun des

os normaux du carpe. Comme il s'articule en haut avec l'extrémité inférieure

du radius et en bas avec l'os du métacarpe, il paraît correspondre à la fois au

scaphoïde et au trapèze. L'os unique qui forme le métacarpe est assez bien

conformé et présente une assez grande ressemblance avec un métacarpien

normal. Il paraît correspondre au premier métacarpien, bien qu'il soit un peu

plus long ; il mesure 4 cm. 1/2. Son extrémité inférieure est d'ailleurs bien con-

formée et rappelle assez bien la forme de la tète d'un métacarpien. A son ni-

veau on constate la présence d'un os sésamoïde, indiquant bien que le doigt

existant est un pouce ; mais cet os sésamoïde paraît unique et il est notablement

plus gros que dans l'état normal. L'extrémité supérieure du métacarpien estun

peu modifiée et, en examinant attentivement les diverses radiographies qui en

ont été prises, on peut se demander si elle n'est pas formée par la soudure du

premier métacarpien avec le trapèze modifié. Dans ce cas l'os du carpe corres-

pondrait seulement au scapboide.

Les doigts sont au nombre de deux, mais ils sont en partie soudés et mon-

132 IIUET ET INFROIT

trent une disposition intéressante, qui rappelle celle que l'on rencontre dans

des cas de doigts surnuméraires. L'os qui s'articule avec la tête du métacarpien

paraît formé par la fusion de la première phalange du pouce avec la première

phalange de l'autre doigt. En dehors il se continue avec la deuxième phalange

ou phalange unguéale du pouce, qui est assez bien formée, mais qui lui est

soudée. En dedans s'en détache à angle droit une apophyse qui représenterait

une partie de la première phalange de l'autre doigt, notablement atrophiée. La

deuxième phalange de ce doigt est notablement atrophiée aussi. Elle s'articule

à angle droit sur le côté externe de la partie libre de la première phalange, de

sorte que son axe longitudinal est parallèle à l'axe de la deuxième phalange du

pouce. La troisième phalange, ou phalange unguéale, est mieux conservée

comme forme et comme volume ; elle s'articule avec la deuxième phalange, en

suivant une direction obliquement dirigée en bas et en dedans par rapport à

l'axe de cette deuxième phalange. Les dimensions de ces deux doigts sont nota-

blement réduites ; les deux phalanges du pouce réunies ne mesurent pas plus

de 3 cm. 1/2.

Membre supérieur gauche. Dans son ensemble le squelette du membre

supérieur gauche présente de grandes analogies avec celui du membre supé-

rieur droit; aussi nous étendrons-nous moins sur sa description, nous conten-

tant de signaler surtout les différences.

Les diverses radiographies qui le représentent (PI. XVIII et XIX), ont.'été

faites sensiblement dans les mêmes conditions que celles du côté droit. Sur la

planche XVIII, toutefois, la main est davantage dans la pronation, de telle

sorte que sa face palmaire regarde en dehors.

Le squelette de l'épaule est normalement conformé; l'humérus également

paraît normal à son extrémité supérieure et dans une grande partie de sa dia-

physe. A son extrémité inférieure il a, comme à droite, l'aspect d'un pilon,

mais il est un peu moins épais. Sa longueur, sur la radiographie, est de 27 cen-

timètres.

Le squelette de l'avant-bras est également formé par un seul os, qui ressem-

ble au radius par son extrémité inférieure et par la présence de la tubérosité

bicipitale. Son extrémité supérieure a l'aspect d'une baguette; elle s'articule

aussi avec l'humérus en se juxtaposant au bord interne de celui-ci. L'os de

l'avant-bras gauche est moins long qu'à droite et ne mesure que 16 cent. 1/2.

, Le coude, dans sa conformation, présente les plus grandes analogies avec le

coude droit ; il n'en diffère guère que par une épaisseur un peu moindre des os.

Le carpe, comme à droite, n'est représenté que par un seul os. Le métacarpe

ne comprend également qu'un métacarpien, correspondant à celui du pouce et

en rapport à son extrémité inférieure avec deux os sésamoïdes. Le squelette de

l'unique doigt qui lui fait suite continue la direction du métacarpe et doit repré-

senter le squelette du pouce, bien qu'il se compose de trois os ; mais, tandis

que la première phalange et la phalange unguéale ont une conformation et des

dimensions assez voisines de la normale, l'os intermédiaire est extrêmement

réduit et n'a que les dimensions d'un petit pois ; il paraît formé par l'épiphyse

de la première phalange séparée de sa diaphyse.

Nouvelle Iconographie de la SAI.PIÔTRltRR. T. XIV, PI. XVIII

UN ECTROMÉLIEN HÉMIMÈLE

;ti'<et7) ? ro.

Radiographie du membre supérieur gauche.

MSSOn & CI, l : diteurc

1111Otut\I ? ¡I"llltallll,l'aI'IS

DESCRIPnON D'UN ECTROMÉLIEN HÉMIMÈLE 133

Mouvements, muscles ET NERFS.- Si maintenant nous étudions les mouve-

ments des divers segments des membres supérieurs, voici ce que nous cons-

tatons :

Membre supérieur droit. -- Les mouvements du bras sur l'épaule se font

très bien dans les divers sens et avec grande force, comme on pouvait le prévoir

d'après la conformation du squelette et le bon développement des muscles.

Ainsi, on constate une grande liberté et une grande facilité des mouvements

de projection du bras en avant, en dehors et en arrière, de ses mouvements

d'élévation verticale et de ses mouvements de rotation en dedans ou en de-

hors. Ces derniers, la rotation en dehors surtout, sont même plus étendus

que dans l'état normal.

Les mouvements de l'avant-bras sur le bras sont au contraire modifiés et

assez restreints mais d'une façon inégale suivant leur sens. L'avant-bras

d'ailleurs reste plus ou moins fermé sur le bras avec lequel il forme toujours

un angle aigu. La flexion de l'avant-bras est le mouvement le mieux conservé

et le plus étendu ; l'avant-bras peut être en effet amené presqu'au contact avec

le bras. Ce mouvement se fait avec une force assez grande, 'grâce au bon dé-

veloppement du biceps ; G... nous a montré qu'il pouvait ainsi lever des poids

assez lourds ; il a levé notamment devant nous un seau plein de charbon de

terre. Le mouvement d'extension actif ou passif est beaucoup plus restreint

que celui de flexion et n'arrive pas jusqu'à placer l'avant-bras à angle droit

sur le bras ; il paraît moins limité par le mode d'articulation du coude que

par la présence des parties molles que nous avons vu se réfléchir du bras sur

l'avant-bras en empiétant largement sur celui-ci. L'extension active est nota-

blement plus faible que la flexion ; d'ailleurs le triceps est moins développé

que le biceps surtout dans ses deux parties inférieures, interne et externe. Les

mouvements passifs de rotation de l'avant-bras en dehors et eu dedans, c'est-

à-dire les mouvements qui correspondent à la supination et à la pronation,

sont possibles mais assez limités, la pronation étant plus étendue que la supi-

nation. Actifs ces mouvements sont beaucoup plus restreints que passifs.

Les mouvements de la main sur l'avant-bras sont aussi très limités, plus

dans le sens latéral que dans le sens de la flexion et de l'extension. Les mou-

vements du pouce et du doigt, qui lui est accolé, sur la main sont également

très limités dans le sens de la flexion et de l'extension et dans le sens de l'in-

clinaison en dedans ; ils sont au contraire très étendus dans le sens de l'incli-

naison sur le bord externe ou radial de la main, et c'est dans l'angle ainsi

formé que G... saisit les objets de petit volume, cigarette, crayon, plume, etc.

Dans la pince formée par l'écartement l'extrémité du pouce et du second

doigt, G... peut aussi saisir ces objets, mais avec beaucoup moins de force.

Malgré ce développement si imparfait de la main droite, G.... est arrivé à

une habileté assez grande ; il a pu apprendre à écrire et à dessiner et il dessine

très bien, comme nous avons pu le constater soit en le faisant dessiner devant

nous, soit en lui demandant de nous apporter des dessins qu'il a faits. On

pourra s'en rendre compte par cette reproduction d'un dessin qu'il a fait à l'1;=

cole des Arts décoratifs (Fig. 1). Son écriture aussi est bien formée (Voir la re-

134 HUET ET INFROIT

production d'écriture faite devant nous dans des conditions assez mauvaises

cependant : plume défectueuse et table trop haute (Fig. 2).

Pour écrire ou dessiner il peut tenir la plume ou le crayon dans la pince

formée par le pouce et le second doigt, mais depuis longtemps il emploie un

autre procédé. Il entoure la base des doigts d'un lien formé par une corde ou

un lacet et passe le crayon dans cet anneau ; il en assure la fixité en le serrant

Fig. 1.

NOUVEU1 ! Iconographie DE la SALPtTP.1t.RF ? T. XIV, P. XIX

1

2

..

'i

UN ECTROMELIEN HÉMIMÈLE

7 ? et7 ? o.

1. Membre supérieur gauche. 2. Radiographie du coude gauche d.tns l'extension maxima

de l'avant-bras. 3. Radiographie de l'extrémité du membre supérieur gauche.

4. Radiographie du coude gauche dans la flexion forcée de l'avant-bras.

Masson & Ctt, I : di : euic

1 h"lul\I'h Il,>1111 : 11141 PmI : >

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN HÉMIMÈLE 135

entre le bord externe du pouce et le bord- externe de la main, en même temps

qu'il en appuie la tige contre la paume de la main en lui donnant une inclinai-

son plus ou moins grande suivant ce qu'il veut faire (Voir PI. XV, no' 3 et 4).

Pour placer les objets dans cette main rudimentaire et leur donner la position

qu'il désire, il se sert beaucoup soit de la bouche, soit de l'autre main de la fa-

çon que nous verrons.

Nous avons tenté d'examiner les muscles de l'avant-bras et de la main au

moyen de l'excitation électrique, pour rechercher leurs analogies avec les mus-

cles de l'état normal. Mais G... s'est montré très timoré pour des courants très

facilement supportables cependant; nous n'avons pu procéder à cet examen

qu'une seule fois, d'une façon très superficielle et très incomplète, aussi n'en

avons-nous pas pu retirer de résultats précis. Un muscle dont plusieurs fais-

ceaux sont assez développés s'étend en sautoir de l'extrémité inférieure de l'hu-

mérus à la partie supérieure et externe de l'os de l'avant-bras ; il paraît corres-

pondre soit au court supinateur, soit plutôt à l'anconé ou à une partie du

vaste externe ; il se contracte surtout à l'occasion de l'extension de l'avant-

bras sur le bras. Un autre muscle étalé est situé à la partie interne du pli du

coude dans le sens de la flexion et il est étendu de l'extrémité inférieure de

l'humérus à la partie supérieure de l'os de l'avant-bras ; il correspond soit

au brachial antérieur, soit au rond pronateur; il est assez fréquemment le

siège, depuis quelque temps, de petites secousses cloniques, limitées le plus

souvent il quelques-uns seulement de ses faisceaux. Sur le bord externe de

l'avant-bras on suit nettement un muscle étendu longitudinalement de l'extré-

mité inférieure de l'humérus à la partie externe du poignet ; il paraît bien

correspondre au long supinateur ; il se contracte surtout à l'occasion de la

flexion de l'avant-bras sur le bras ; il entre également en contraction à l'oc-

casion des mouvements du poignet. Sur le bord interne de l'avant-bras on

constate la présence d'un muscle analogue, qui parait correspondre au grand

palmaire. Les autres muscles de l'avant-bras, extenseurs et fléchisseurs des

doigts (ou du pouce) paraissent très peu développés ; les cubitaux antérieur et

postérieur, semblent faire défaut.

De même l'examen des muscles de la main n'a pu être que très superficiel ;

sur la face palmaire du métacarpe se trouvent des muscles assez développés

Fis. 2. ,

136 HUET ET INFROIT

dont on constate facilement les contractions volontaires ou les contractions pro-

voquées électriquement ; ce sont les muscles de l'éminence thénar ; parmi eux

le court abducteur du pouce parait notamment bien représenté.

Nous avons cherché aussi à explorer par l'excitation électrique la distribu-

tion des nerfs médian, radial et cubital au point do vue sensitif, mais G...

s'étant mal prêté à cet examen les résultats ont été peu nets. L'excitation por-

tée sur le trajet habituel du nerf cubital au bras n'a pas paru éveiller de sen-

sations dans l'extrémité du membre; au contraire, quand l'excitation était

portée sur le trajet du nerf médian ou du nerf radial G... accusait des sensa-

tions dans le pouce, mais nous n'avons pu lui faire préciser davantage leur to-

pographie. - -

Membre supérieur gauche. - Comme à droite la musculature de l'épaule

gauche paraît normale. Les mouvements de l'articulation scapulo-humérale

sont très étendus et se comportent sensiblement de la même façon que de l'au-

tre côté. La musculature du bras est aussi assez bien développée ; le biceps

cependant, et le triceps, sont un peu moins gros qu'à droite, et G... ne peut sou-

lever de ce côté des fardeaux aussi lourds.

Les mouvements de l'avant-bras sur le bras se comportent aussi à peu près

comme à droite ; le plus étendu de ces mouvements est la flexion ; l'extension

est au contraire très limitée ; les mouvements volontaires de pronation et de

supination sont presque nuls, tandis que ces mouvements passivement commu-

niqués peuvent être produits.

Les divers mouvements actifs de la main sur l'avant-bras sont presque nuls ;

la flexion cependant se fait un peu mieux que l'extension ou que les mouve-

ments de latéralité. Passifs ces mouvements peuvent être beaucoup plus éten-

dus. Il en est de même pour les mouvements de la première phalange sur le

métacarpien ; tandis que les mouvements passifs de flexion, d'extension et de

latéralité sont assez étendus, les mouvements actifs de latéralité-se font seuls

assez bien, ceux de flexion et d'extension sont à peu près nuls. La dernière pha-

lange, dans sa situation de repos, reste en partie fléchie sur la première pha-

lange ; cette flexion peut être volontairement très augmentée de façon à per-

mettre de saisir de petits objets dans l'angle formé par les deux phalanges ;

l'extension active au contraire est très faible et n'arrive pas à mettre complète-

ment la deuxième phalange dans l'axe longitudinal du doigt.

Autour du coude la disposition des muscles est sensiblement la même qu'à

droite.

A l'avant-bras on reconnaît facilement à la partie externe le long supinateur,

et on trouve à la partie interne un muscle qui doit correspondre au grand pal-

maire. De ce côté un autre muscle de l'avant-bras, le long fléchisseur du pouce,

doit aussi être bien développé, en raison' des mouvements de la dernière pha-

lange du doigt. Les autres muscles de l'avant-bras paraissent soit faire défaut,

soit être très rudimentaires.

A la main les muscles de l'éminence thénar paraissent bien développés, leur

action se manifeste surtout par les mouvements de latéralité imprimés a la pre-

mière phalange du doigt unique.

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN DÉMIMÈLE '137

Vaisseaux. - Le système vasculaire, artères et veines, semble assez peu

développé dans le segment périphérique des deux membres supérieurs ; nous

n'avons pas réussi à percevoir les pulsations de l'artère radiale au poignet, ni

à droite, ni à gauche. Autour du coude, également, la circulation paraît assez

peu active ; pendant les derniers froids du mois de février G... a eu des ge-

lures au niveau des deux coudes, avec ulcérations superficielles plus accentuées

à gauche qu'à droite.

Examen du RESTE du corps. - Nous n'avons pas constaté sur le reste du

corps d'anomalies notables. Les membres inférieurs sont bien conformés dans

tous leurs segments. Les organes génitaux, à l'examen rapide et superficiel

que nous avons pu en faire, nous ont paru bien conformés, assez petits cepen-

dant. La barbe d'ailleurs est peu développée pour un homme de cet âge ; elle

n'est représentée que par une moustache naissante et par un duvet assez peu

abondant au menton et sur les joues. Les oreilles sont bien faites. Les dents,

les arcades alvéolaires et la voûte palatine sont bien conformées. Le coeur, le

foie et les autres viscères occupent leur situation normale.

Antécédents héréditaires ET PERSONNELS. - G... est l'aîné de 7 enfants,

dont 6 sont encore vivants. Sa mère, âgée de 47 ans, est bien portante ; elle

a eu 6 grossesses, dont la cinquième gémellaire. Voici, d'ailleurs, l'énuméra-

tion des enfants nés de ces grossesses : 1 le sujet de cette observation, âgé de

24 ans ; 2° une fille, âgée de 21 ans ; 3o une fille âgée de 19 ans (un peu ner-

veuse ; a souffert pendant plusieurs mois, l'année dernière, de chloro-anémie,

lorsqu'elle était en service à Reims; a dû revenir à la campagne) ; 4° un garçon,

âgé de 17 ans ; 5- deux jumeaux, dont l'un est mort à 5 ans de bronchite, et

l'autre est bien portant, âgé actuellement de 15 ans ; 60 un garçon, 12ans,bien

portant.

G... ne connaît aucune anomalie de conformation chez ses frères et soeurs,

ni chez d'autres parents. Il n'a jamais entendu dire que sa mère ait fait des

fausses couches. Souvent on a interrogé celle-ci pour savoir si elle n'aurait rien

éprouvé de particulier pendant sa grossesse ; il lui a toujours entendu répondre

qu'elle ne connaissait rien qui ait pu être cause des malformatious dont il est

atteint.

Son père a été bien portant jusqu'à l'année dernière ; depuis il a été atteint

d'une maladie de foie, qui l'a forcé à interrompre son travail dans ces derniers

mois et s'est terminée par la mort en février dernier ; il était âgé de 50 ans.

Lui-même ne se connaît pas d'autres maladies que la fièvre typhoïde en 1888.

Elevé par ses parents, il a commencé à suivre, à 6 ans, l'école de sa com-

mune dans le département de la Marne, et a appris rapidement à lire; quel-

ques mois après il a voulu imiter ses camarades et a commencé à écrire. A

l'âge de 12 ans il est allé chez une tante à Reims et y est resté un an ; c'est là

qu'il a commencé à dessiner pour son plaisir. Rentré chez ses parents à 13 ans,

il a gagné sa vie en gardant les moutons pendant le jour, et il continuait à

suivre le soir les cours de l'école, où son maître l'a encouragé et guidé dans

son étude du dessin. A 18 ans il a pu obtenir le certificat d'études primaires.

A partir de ce moment il a travaillé dans une ferme à soigner et garder les

xiv 10

138 llUET 1;'f INrROIT .

animaux, nettoyer les étables, faire les litières, etc. Mais fatigué de cette exis-

tence, il a songé à venir à Paris et a mis son projet à exécution en avril 1899.

Depuis cette époque il a gagné sa vie en dessinant sur la voie publique. A

Pâques de l'année dernière il est entré à l'Ecole de dessin des Arts décoratifs

et continue à en suivre les cours le matin, réservant l'après-midi à se chercher

les moyens de vivre. C'est en le voyant dessiner sur la voie publique que l'un

de nous a pu le décider iL venir à la Salpêtrière, où nous avons pris les photo-

graphies et les radiographies reproduites ici, et où nous avons obtenu de lui les

renseignements qui précèdent.

Malgré les vices de conformation des coudes, des avant-bras et des mains,

G... a acquis une assez grande dextérité avec les membres supérieurs. Comme

nous l'avons vu, il a pu être occupé dans une ferme comme aide berger; de

plus il est arrivé il faire des travaux beaucoup plus délicats ; il écrit et dessine

bien; il taille lui-même ses crayons, fait seul ses cigarettes. Il peut s'habiller

et se déshabiller à peu près seul, ne recourant à l'aide d'une personne étran-

gère que pour un petit nombre seulement d'opérations de toilette ; mettre ses

boutons quand les boutonnières sont étroites, nouer les cordons de ses souliers,

faire le noeud de sa cravate ; et encore réussit-il il faire souvent seul diverses de

ces opérations à l'aide d'artifices ingénieux. Pour boutonner ses vêtements, par

exemple, il appuie sur la queue du bouton avec une tige métallique et pousse

le bouton dans la boutonnière. Il peut prendre de petits objets soit dans le pli

de flexion de la phalange unguéale et de la première phalange du pouce gauche,

soit dans la pince formée par les deux doigts du côté droit, soit dans l'angle

formé par l'inclinaison latérale du pouce droit. Souvent aussi il prend les objets

en portant les deux mains rudimentaires il la rencontre l'une de l'autre. Il

se sert encore pour maintenir les objets (maintenir par exemple son crayon afin

de le tailler) de l'angle formé au pli du coude par la flexion de l'avant-bras

sur le bras. Enfin il se sert souvent des dents ou encore du menton, qu'il vient

appuyer contre la partie supérieure du sternum.

Ainsi, dans le cas que nous venons de rapporter, il n'existe de malfor-

mations qu'aux deux membres supérieurs, et seulement dans leur segment

périphérique, main, avant-bras -et coude. Ces malformations sont symé-

triques, et, dans leur ensemble, elles sont semblables des deux côtés. Leur

caractéristique principale est l'absence du cubitus. Au niveau du coude,

il est vrai, l'os unique qui forme le squelette de l'avant-bras correspond

à la partie interne de l'humérus, et, à cette hauteur, sa forme ne rappelle

guère celle du radius ; mais il n'en est plus de même pour le reste de sa

diaphyse et pour son extrémité inférieure qui présentent au contraire de

grandes ressemblances avec les parties similaires d'un radius normal. De

plus, les parties de la main qui se sont développées, premier métacarpien

et pouce, sont celles qui se trouvent sur le prolongement du radius.

Pour expliquer la situation de l'extrémité supérieure de l'os de l'avant-

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN HÉMIMÈLE 139

bras à la partie interne du coude peut-on admettre qu'il y a eu coales-

cence du cuhitus avec le radius ? C'est là une hypothèse qui ne nous pa-

raît guère vraisemblable en raison de la configuration générale de l'os de

l'avant-bras et de l'état de la main. Il nous paraît bien plus vraisemblable

d'admettre que le radius s'est trouvé luxé en dedans, soit par refoulement,

soit par suite de la disposition et de l'action des muscles; d'ailleurs la

conformation que nous avons signalée à l'extrémité inférieure de l'humé-

rus se trouve être très favorable pour la production d'une pareille luxa-

tion.

Dans un important travail de Ivümlnel sur les malformations des mem-

bres (1), nous avons trouvé un cas (cas XI, p. 18), qui présente les plus

grandes ressemblances avec le nôtre. En considérant les figures publiées

par cet auteur (PI. II, figures 10, A, B, et C, de l'ouvrage cité) et repré-

sentant les membres supérieurs d'un sujet de 9 ans, on pourrait croire

être en présence des membres de notre sujet, si le doigt unique ne se

trouvait pas à droite, tandis que du côté gauche se trouve une main avec

deux doigts rappelant à s'y méprendre la configuration de la main droite,

de notre ectromélien. Kummel donne cette observation comme un cas

atypique d'absence du radius ; il la palpation l'extrémité supérieure de l'os

unique de l'avant-bras paraissait ressembler à l'olécrane ; mais, comme

ni l'examen anatomique, ni l'examen radiographique n'ont pu être faits

et qu'aux deux mains les doigts existant paraissaient être des pouces, il

nous semble bien plus probable que le cas correspond ainsi que le nôtre à

l'absence du cubitus.

Dans les difformités congénitales des membres supérieurs l'absence du

cubitus est beaucoup plus rare que l'absence du radius ; Kummel, en effet,

n'a pu réunir que 13 cas de la première contre 67 de la seconde. Voici

résumées, d'après lui, les altérations accompagnant dans ces cas l'absence

du cubitus et l'indication des autres malformations rencontrées simulta-

nément.

I. - GOELLER, 1698 (2). - Foetus de 7 mois, du sexe féminin, mort. A

droite et à gauche absence totale du cubitus. - Des deux côtés le radius est

court ; les quatre derniers doigts manquent. Aux membres inférieurs, des

deux côtés, absence du péroné et des 4 derniers orteils. - A gauche la clavi-

cule est membraneuse. - Yeux et nez rudimentaires. Arcade alvéolaire fendue

- Pavillons des oreilles rudimentaires. Cou extrêmement court. La cloison

(1) W. KurmorT" Die illissbilduiiqe7z der Ext2,enitaeten durci Defekt, Verwczchsurz7

und Ueúel'za/¡l, Bibliolheca medica, 1895, Cassel.

(2) GoeLLr.n, il, bliscellan. c ! t1'Ïosa, sive ephemerid. medico-physic. germanicorum,

Academ. naturse curiosorum, dec. III, Obs. 143 ; histor. anatom. p. 311, Norimbr-

gae, 1G98 ; cité dans J. GUÉRI,t, OE'¡¿vl'es complèles, tome I, p. 234.

140 HUET ET INFROIT

du coeur manque. Anomalies des artères. - Les poumons manquent. - Le

cordon ombilical manque ; vaisseaux ombilicaux très courts ; le placenta adhé-

rent à la peau. Vessie anormale. Imperforation de l'anus. - Absence de

.1'estomac, de la rate et du foie,

IL STRICIiER, 1878 (1). - Nouveau-né. Absence totale des deux cubi-

tus. - Des deux côtés contractures au niveau de l'articulation du coude ;

absence des 3 derniers doigts et de leurs métacarpiens ; absence du pyramidal,

du pisiforme. de l'os crochu, du grand os ( ? ).

III. - PRInGLE, 1893 (2). - Homme, 31 ans. - Absence totale des deux

cubitus. - Des deux côtés coudes ankylosés sous un angle de 1su". - A droite

absence du pouce et du 4° doigt ( ? ). A gauche, absence du 4° et du 5° doigts

et de leurs métacarpiens ; pouce rudimentaire. Scoliose droite.

IV. - Hohl, 1852 (3). - Enfant màle de 20 semaines ; mort. ' Le cubi-

tus manque totalement à droite. - Du même côté humérus mince; ahsence

des métacarpiens et des phalanges du pouce , du 4° et du 5e doigts. Torti-

colis à droite. Perforation de la cloison ventriculaire du coeur. L'aorte naît

des deux ventricules. A droite poumon trilobé ; à gauche première côte ru-

dimentaire ; à droite ire et 2e côtes en partie unies. Rein en fer à cheval.

Hypospadias. Vésicule biliaire rudimentaire. Au membre inférieur, du

même côté, tibia très mince ; absence de la rotule, du péroné et de 3 orteils.

Au membre inférieur, du côté opposé, tibia très mince ; absence de la ro-

tule, du péroné et d'un orteil.

V. - PRIESTLEY, 1856 (4). - Nouveau-né du sexe féminin, mort. Le cubi-

tus droit fait complètement défaut. Du même côté, les 3°, lie et 5° ( ? ) doigts

manquent. *

VI. - STEFFAL, 1875 (5). Enfant mort, pas complètement à terme. A

droite, absence totale du cubitus. De ce côté le pouce manque; le radms

ankylose avec l'humérus sous un angle de 120°; l'extrémité inférieure de ]'hu-

mérus aplatie, l'épiphyse supérieure décollée, avec conformation anormale.

- De l'autre côté le radius et la partie supérieure du cubitus sont unis l'un à

l'autre et à l'humérus ; absence du trapèze et du pouce. - Absence du palais

et de la partie antérieure de l'arcade zygomatique ; à droite le condyle du maxil-

laire inférieur manque ; des deux côtés le masséter fait défaut. Le pavillon

de l'oreille est rudimentaire des deux côtés ; atrésie du méat auditif; à droite

la trompe d'Eustache manque.

(1) Sxmcnsn G., Grossarliger Defelcl azz úeiden V01'de¡'a¡'men undHanden eines Neu-

geborenezz. Virchow's Arch., Bd. 12, 4878, p. 144.

(2) PRINGLE J. II., Notes of a case of congenilal absence of bolh ulnae. The journal

of anat. and physiology, vol. 27, 1893, p. 239.

(3) IIOIIL, Zll1',I'a ! hotogie des 13eckeus. 1 Das sch1'Úg verengle Becken, p. 28, Leip-

zig, 1852.

(4) PIS.ESTLI3Y, Dissection of curious malformation of the fo¡-eal m8. Med. Times

and Gazette, 485G, n° 13.

(5) STEFFAL, Ein Fall von sellener 3lissbilduîzU. Oesterr. Jahrb. f. Poediatrik, Bd.

II, 187, p. 33.

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN UÉMIMÈLE 141

VII. - Roberts, 1886 (1). - Homme de 73 ans. Le cubitus droit man-

que presqu'en entier ; absence du pisiforme, du pyramidal, de l'os crochu et

des 3 derniers doigts ; coude à angle droit et peu mobile. - De l'autre côté

absence du 3° métacarpien, du 3° et du se doigts ; pouce double et syndactyle.

VIII. - Birnbacher, II, 1891 (2). Enfant mâle de 4 mois. - A gauche

absence totale du cubitus. - De ce côté coude ankylose ; le 1° doigt contrac-

turé en adduction ; le 3" contracture en flexion ; le 4° et le 5° doigts presqu'en-

tièrement réunis, le 3e et le 4e partiellement.

IX. - BRODQURST, II, 1860 (3). - Enfant. La moitié inférieure du cubi-

tus manque des deux côtés. - A droite absence du 4° et du 5e doigts ; union

totale des 3 premiers doigts. - A gauche absence du pouce, des 4° et 5° doigts

avec les métacarpiens et les os du carpe correspondants. - Aux membres in-

férieurs, des deux côtés, absence de la moitié inférieure du péroné et du

5° orteil ; tibia incurvé ; pied-bot varus.

X. - KUMMEL, cas V, 1895 (4). - Enfant mâle de 6 mois. - La moitié

inférieure du cubitus manque seulement à droite. - De ce côté absence des

3°, 4° et 5° ( ? ) doigts. - De l'autre côté absence du 5e doigt ( ? ). Au mem-

bre inférieur du côté opposé raccourcissement du fémur. '

XI. - DEVILLE, 1849 (5). Vieillard, mort. - D'un seul côté, à droite,

absence de la partie moyenne du cubitus ; il n'existe que son extrémité supé-

rieure et un rudiment de son extrémité inférieure ; le radius est fortement in-

curvé ; la main est normale ; les muscles entièrement normaux.

XII. - SENFTLEBEN, 1869 (6). Homme de 21 ans. - D'un seul côté, à

gauche, la partie moyenne du cubitus manque ; la main est normale.

XIII. - RcEDINCER, 1889 (7). Jeune fille de 13 ans. - La diaphyse du

cubitus manque d'un seul côté, à gauche. Le radius est luxé snr la partie pos-

térieure et externe de l'humérus ; le condyle interne de l'humérus est petit; la

main normale. - Au membre inférieur, du même côté, absence partielle du

péroné.

A ces 13 cas nous pourrions en ajouter deux autres publiés depuis le travail

de Kümmel et étudiés à l'aide de la radiographie. L'un a été publié par

MM. Mouchet et Vaillant (8), et concerne un garçon de 15 ans. La difformité

(1) Roberts A. S., A case of deformity of the forearnt and hands, witTt a unusnal

hislory of hereditary congénital deficiency. Annals of Surgery, vol. III, 1886,

p. 135.

(2) BIRNRACUER G., Drei Beobachtungen ¡¿bel' Verkilmmerung der oberen Exlremi-

Mie ? : . In Diss. ICcenigsberg, 1891.

(3) BRODUURST, Cases of intra-uterizze fractures. lledico-Chirurôical Transactions,

vol. 43, 1860.

(4) It1\I\IEL, loc. cit., p. 11.

(5) Deville A., Bulletins de la Soc. anat. de Paris, XXIV, 1849.

(6) SENFTLEBEN H., Notiz übereine angeb. Luxation des Radius mit Defekl dea mit-

tlerect Theils der Ulna. Virchow's Arch., Bd. 45, 1869, p. 503.

(1) R1EDINGEn, Ueber Gelenkmissbildungen. Sitzungsbericht der deutschen Ges. sur

Chir. XVIIIO Congr., 1889, I, p. 76.

(8) Mouchet A. et Vaillant Cn., Un cas d'hémimélie avec radiographie. Bull. de la

Soc. anat. de Paris, LXXIV, 1899, p. 937.

142 HUET ET INFROIT

ne porte que sur le côté gauche ; le radius est incurvé et plus court que le

radius normal ; il s'articule avec un carpe réduit à deux os, auxquels font suite

deux métacarpiens et deux doigts, dont l'un est le pouce. Ces deux doigts

étaient réunis aussi par syndactylie, ils ont été séparés quelques années aupa-

ravant par une opération. Le cubitus ne fait pas complètement défaut; il est

représenté par une tige fibreuse renfermant quelques noyaux osseux.

L'autre cas a été publié par Pagenstecher (1) ; il concerne une jeune fille de

17 ans ; les deux membres supérieurs présentent des difformités. A droite les

deux os de l'avant-bras paraissent faire complètement défaut et la main s'ar-

ticule immédiatement avec le coude ; le carpe ne serait composé que d'un seul

os, au-dessus duquel se trouve uu autre noyau osseux considéré par Pagenste-

cher comme un rudiment du cubitus (à moins que ce ne soit un second os du

carpe ? ). Avec le carpe s'articulent deux métacarpiens, auxquels font suite deux

doigts réunis par syndactylie ; ils sont composés chacun de trois phalanges. A

gauche l'avant-bras existe, mais ne contient qu'un seul os, qui se continue di-

rectement en haut avec l'humérus sans l'intermédiaire d'une articulation ; à la

hauteur que devrait occuper le coude existe latéralement une saillie osseuse

très développée en forme d'apophyse (une apophyse semblable existe aussi au

même niveau sur le membre supérieur de l'autre côté). L'os de l'avant-bras a

l'apparence du radius surtout par son extrémité inférieure ; il s'articule avec

un carpe composé de deux os pour la première rangée et d'un seul os pour la

seconde; celui-ci s'articule avec trois métacarpiens, auxquels font suite trois

doigts ; les deux doigts internes se composent de trois phalanges, le troisième

externe n'a que deux phalanges, il paraît correspondre au pouce. Le cubitus

semble faire défaut.

Les difformités qui résultent de l'absence du cubitus, ou qui l'accompa-

gnent, présentent d'assez grandes variétés, comme le montrent les indica-

tions sommaires des cas précédents. Du côté de la main on remarque le

plus souvent la présence du pouce et de son* métacarpien tandis que les

autres doigts manquent en totalité ou en partie; plus rarement le pouce

manque, tandis que tous les autres doigts, ou quelques-uns d'entre eux

seulement, sont conservés ; plus rarement encore la main existe avec tous

ses doigts et avec les différents os du métacarpe et du carpe. Générale-

ment, surtout dans les deux premières variétés, le carpe est assez profon-

dément modifié et le nombre de ses os est plus ou moins restreint. Assez

souvent on observe de la syndactylie, à des degrés divers comme nombre

et comme étendue, entre les doigts conservés.

L'observation que nous avons rapportée nous semble pouvoir être con-

sidérée comme un exemple de la variété la plus typique des difformités

de la main accompagnant l'absence du cubitus. D'un côté le pouce seul

(1) PnnErtsTECnen F., Beitrâge zu den .E;Kh'eMMe ? ! mMsMMM ? teH. Defecle an der

oberen Extremital. Deutsche Zeitschr. für Chirurgie, Bd L, 1899, p. 427.

Nouv. Iconographie DE la SAufl RIÈRE. T. XIV, PI. XX

RADIOGRAPHIE D'UNE MAIN BOTE PAR ABSENCE DU RADIUS

(Huet et Infroit). ,

Masson & Ci°, Editeurs

f1wIUIIIJl B( ? lw.ud, Pans

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN HÉMIMÈLE 143

existe avec son métacarpien et avec un seul os du carpe ; le reste de ce-

lui-ci, les quatre derniers métacarpiens et les quatre derniers doigts font

complètement défaut. De l'autre côté on ne trouve également qu'un seul os

du carpe, un seul métacarpien et un pouce réuni par syndactylie avec un

autre doigt rudimentaire. Ce dernier, d'ailleurs, par son squelette res-

semble tellement à un doigt surnuméraire que nous sommes portés à con-

sidérer comme absents les quatre derniers doigts.

Il est intéressant de comparer les malformations précédentes avec les

difformités qui résultent de l'absence du radius. Dans le travail de Kûm-

mel on peut voir figurés quelques cas de ces dernières. Un cas aussi est

figuré, d'après une pièce du musée Dupuytren, dans un article de Bou-

vier sur la main-bote (1). Personnellement nous avons vu deux cas sem-

blables, l'un chez une jeune fille de 19 ans, avec main-bote d'un côté,

composée seulement par les quatre derniers doigts ; nous ne pouvons dis-

poser de ce cas qui a été adressé de la consultation de chirurgie de l'hô-

pital Tenon au laboratoire de radiographie de la Salpêtrière, mais il doit

être prochainement publié. Nous reproduisons ici la radiographie de

l'autre cas que nous avons vu chez une enfant de 9 ans présentant aussi

d'un seul côté, à droite, une main-bote à laquelle manque le pouce. Cette

radiographie (PI. XX) a été prise l'humérus dans la rotation en dehors,

l'avant-hras et la main en supination reposant par la face dorsale sur la

plaque photographique. On y peut voir, ainsi que sur d'autres radiogra-

phies prises dans des positions différentes, que le squelette de l'avant-

bras ne se compose que d'un seul os, le cubitus, plus court de moitié

environ que celui du côté opposé. Le carpe est réduit à quatre os, pyrami-

dal, pisiforme, os crochu et grand os ; le métacarpe ne se compose que

des quatre derniers métacarpiens, elles quatre derniers doigts, seuls exis-

tant, présentent des phalanges normalement conformées. On y peut voir

aussi la disposition de la main par rapport à l'avant-bras. Ce cas répond

bien au type des, déformations accompagnant l'absence du radius.

Kummel, avonsrnous vu, a réuni dans son travail G7 cas d'absence du

radius. On y pourrait ajouter quelques-uns des cas rapportés par Bouvier

dans l'article que nous avons déjà cité sur la main-bote. Les difformités

du membre supérieur, observées dans ces cas, présentent beaucoup moins

de variétés que les difformités observées dansles cas d'absence du cubitus ;

elles diffèrent beaucoup moins entre elles et elles se rapprochent, pour

la plupart, d'un type beaucoup plus régulier. A la main, le plus généra-

lement, le pouce fait défaut tandis que les autres doigts existent. Quel-

quefois, cependant, on constate la présence du pouce, mais assez souvent

(1) Bouvier, Article Main-bote du Dictionnaire encycl. des se. médicales, 2e série

t. IV, 1876, p. 17G,

144 HUET ET INFROIT

il est plus ou moins rudimentaire, ou souvent son métacarpien manque.

Un autre caractère important de ces difformités esl qu'elles donnent lieu

à des variétés particulières de main-bote. Au point de vue de la pathogénie

il n'est pas sans intérêt, également, de constater que les difformités ob-

servées en même temps dans d'autres régions du corps, pour un certain

nombre de ces cas, se ressemblent davantage entre elles que ne le font les

difformités analogues, accompagnent aussi ,dans certains cas, les malforma-

tions par absence du cubitus.

Bien qu'on ait pu dire avec certaine raison que « en fait de monstres

il n'y a point de genres, ni d'espèces, il n'y a que des individus » (1), il

est avantageux pour l'étude et pour la compréhension des faits de réunir

les cas plus ou moins semblables en groupes dans lesquels on est amené

à faire des divisions et des subdivisions. A ce point de vue la classifica-

tion d'I. G. Saint-Hilaire, bien qu'ancienne déjà, peut servir d'un pré-

cieux guide. Suivant cette classification le cas dont nous avons rapporté

l'observation rentrerait dans la première tribu de l'ordre des monstres

autosites et ferait partie de la première famille, celle des ectroméliens.

I. G. Saint-Hilaire (1) a subdivisé cette famille en trois genres : ectromèles,

phocomèles et hémimèles. Chez les ectromèles, un ou plusieurs membres,

les quatre membres parfois, font complètement ou à peu près complète-

ment défaut, ou ne sont représentés que par un court moignon, sur le-

quel on peut voir des rudiments de doigts plus ou moins accusés. Chez

les phocomèles la main ou le pied se sont assez bien développés mais pa-

raissent directement attachés au tronc, les parties intermédiaires, avant-

bras et bras, ou jambe et cuisse, étant- avortées. Chez les hémimèles, au

contraire, le segment basal du membre, bras ou cuisse, est plus ou moins

bien développé, mais les parties périphériques, avant-bras et main, ou

jambe et pied, font défaut en totalité ou en grande partie. C'est dans cette

division que l'on peut faire rentrer le cas de notre sujet.

Pour plus de clarté dans le groupement des cas d'hémimélie il nous

semble que l'on pourrait encore distinguer parmi eux trois groupes prin-

cipaux : les hémimèles proprement dits, les hémimèles par absence de la

tige cubitale et les hémimèles par absence de la tige radiale. Une divi-

sion analogue peut être établie pour le membre inférieur, mais nous

aurons plus spécialement en vue ici les cas d'hémimélie du membre supé-

rieur.

Dans le premier groupe, hémimèles proprement dits, l'avant-bras manque

en totalité ou en partie, la main peut manquer également ou bien n'être

représentée que par une partie des doigts ou par des vestiges plus ou moins

(1) P. BEIIT, Soc, d'anthropologie, 1873.

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN nÉMIMÈLE 145

rudimentaires de ceux-ci. Un exemple de ce genre est donné par le cas

rapporté par M. Gasne dans cette Iconographie (1).

Dans le second groupe, hémimèles par absence de la tige ou rayon cubi-

tal, rentrent les cas semblables au sujet de notre observation et les diverses

variétés dont nous avons parlé précédemment. Dans la variété type la

partie radiale de la main, premier métacarpien et pouce existent, mais les

quatre autres doigts ou plusieurs d'entre eux manquent en môme temps

que le cubitus et une grande partie du carpe et du métacarpe.

Dans le troisième groupe, hémimèles par absence de la tige ou rayon

radial, l'avant-bras et la main paraissent mieux représentés dans leur

ensemble ; généralement, cependant, les derniers doigls seuls existent, le

pouce et son métacarpien font le plus souvent défaut ou ne sont qu'im-

parfaitement développés ; le carpe aussi est habituellement incomplet; de

plus ces malformations entraînent l'existence de certaines variétés de

main-bote congénitale.

Ces trois groupes de l'hémimélie,les deux dernières surtout,et plus spé-

cialement la troisième, forment comme une transition entre les difformi-

tés congénitales groupées par I.G. Saint-Hilaire dans la classe des monstres

et les anomalies de développement plus simples réunies par cet auteur dans

la classe des hémitéries.Pour la main ces dernières anomalies comprennent

les anomalies de développement des doigts par défaut ou ectrodactylies, les

anomaliespar excès de nombre ou polydactylies,les doigts surnuméraires, la

main en pince de homard, la syndactylie, etc. D'ailleurs au point de vue de

]apathogéniecesbémitéi'iespeuvent,pourbeaucoup,reconnaître uneorigine

analogue à celle des difformités de l'ectromélie ; comme celles-ci, aussi,

elles peuvent accompagner d'autres difformités dans le développement du

corps.

Nous avons vu que le sujet de notre observation avait acquis, malgré le

développement si imparfait des membres supérieurs, une assez grande

habileté lui permettant notamment d'écrire et de dessiner. Nous ne nous

arrêterons guère sur ce point connu depuis longtemps. Nombre d'ectro-

méliens ont une intelligence bien développée et sont arrivés à suppléer

par des artifices divers aux défauts de leurs membres. Comme exemples

nous pourrions citer les cas rappelés par I. G. Saint-Hilaire dans son

traité de tératologie : le cas du phocomèle observé par Duméril ; celui

observé par Dumas : le cas d'un ectromèle, dont l'adresse a été plusieurs

fois célébrée par les poètes latins et allemands du dix-septième siècle, qui

suppléait ses mains absentes par ses pieds; celui d'un autre ectromèle,

vu par G. Saint-Hilaire lui-même, qui, suivant les expressions de cet

(1) G. GASNE, Un cas d'hémimélie chez un fils de syphilitique. Nouv. Iconogr. de la

Salpêtrière, 1897, n 4, p. 31.

146 HUET ET INFROIT

auteur, avait exécuté avec un vrai et remarquable talent une vaste compo-

sition de peinture, suppléant les membres supérieurs absents par l'emploi

des membres inférieurs eux-mômes mal conformés. Nous avons vu, il y

a une quinzaine d'années, un ectromélien qui, privé de la plus grande

partie des quatre membres, était montré dans les foires sous la désigna-

tion de l'homme tronc; il écrivait, dessinait, tirait au pistolet, etc. Ré-

cemment encore on a pu voir au Nouveau Cirque de la rue Saint-Honoré

un ectromélien privé des deux membres supérieurs qui nageait et faisait

des exercices variés (1). -

Il nous reste à rechercher quelle a pu être la cause des difformités pré-

sentées par le sujet de notre observation. Comme nous l'avons dit, nous

n'avons trouvé aucune condition particulière qui puisse être incriminée :

ses parents paraissaient jouir d'une bonne santé; sa mère est restée bien

portante pendant sa grossesse et ne se rappelle avoir rien éprouvé qui ait

pu provoquer ces difformités; ses autres frères et soeurs n'ont présenté

aucune malformation ; deux seulement ont été jumeaux, circonstance qui

dans le cas présent ne nous paraît pas avoir grande importance; parmi

ses autres parents il n'existerait également pas de malformations congéni-

tales.

En l'absence de données plus précises nous ne pouvons que conjectu-

rer les conditions pathogéniques qui ont pu provoquer les difformités pré-

sentes en nous basant sur les 'connaissances actuellement acquises en té-

ratogénie (2).

Un certain nombre d'anomalies et de malformations congénitales pa-

raissent tirer leur origine de conditions antérieures à la fécondation ; en

faveur de cette opinion on peut faire valoir les cas où ces anomalies et

malformations ont été transmises par hérédité; on en a cité des exemples

pour quelques cas d'ectromélie et d'ectrodactylie. Pour quelques autres

anomalies des membres on a pu invoquer aussi une régression atavique.

Au premier abord l'aspect des membres supérieurs de notre sujet rappelle

celui des membres antérieurs de certains oiseaux ; mais on reconnaît fa-

cilement que cette ressemblance n'est que très grossière puisque le sque-

lette de l'avant-bras ne se compose que d'un seul os ; il ne peut pas être

plus question de régression atavique dans ce cas d'absence du cubitus que

dans des cas d'absence du radius où l'aspect est complètement différent.

Nous ne nous arrêterons pas aux anomalies de développement qui ont

leur origine dans la fécondation même ou dans la segmentation de l'ovule.

Les difformités comme celles que nous avons en vue, c'est-à-dire les

(1) La Nature, 12 janvier 1901.

(2) Voir : Matiuas DUVAL, Palhogénie générale de l'embryon. Tératogénie, in Traité

de Pathologie générale de Ch. Bouchard, t. I.

DESCRIPTION D'UN ECTROMÉLIEN nÉMIMÈLE 147

diverses variétés de l'ectromélie et plus spécialement celles de l'hémimélie

ne paraissent pas devoir reconnaître une pareille origine ; elles semblent

plutôt devoir prendre naissance pendant la période embryonnaire, à une

époque assez avancée de celle-ci correspondant à la formation et au pre-

mier développement des membres. Le mécanisme de leur production n'est

sans doute pas univoque. Il est vraisemblable que quelques-unes sont

dues à des causes agissant directement sur l'embryon lui-même, elles

seraient d'origine endogène ; d'autres reconnaîtraient des causes siégeant

en dehors du corps de l'embryon soit dans les annexes (amnios, allan-

toïde, cordon ombilical), soit plus extérieurement encore (organes mater-

nels), elles seraient d'origine exogène. Dans quelques cas d'ectrodactylie,

d'hémimélie et même d'ectromélie proprement dite, cette origine exogène

semble bien démontrée ; elle peut être attribuée, par exemple, à des com-

pressions ou à des constrictions soit par le cordon ombilical soit par des

brides ou des adhérences amniotiques produisant de véritables amputa-

tions congénitales. La présence de doigts rudimentaires, comme il en

existe souvent en pareils cas, peut s'expliquer par un nouveau bourgeon-

nement et une régénération incomplète de ces organes (Mathias-Duval).

Cette régénération qui ne se produirait chez les vertébrés supérieurs que

dans la période de l'état embryonnaire est observée beaucoup plus com-

plète chez certaines espèces de vertébrés à sang froid soit seulement pen-

dant les premières périodes de l'existence, soit même encore pour quel-

ques espèces après complet développement.

On a toutefois opposé à cette opinion des cas où les parties existantes

étaient assez complètement formées pour rendre peu admissible ou dou-

teuse l'hypothèse d'une régénération (1). Mais nous ne croyons pas que

cette objection permette de repousser dans ces cas l'action d'une compres-

sion ou d'une constriction intra-utérine. Celles-ci, sans être suffisantes

pour produire l'amputation congénitale, ont pu être capables d'entraîner

la mort ou d'entraver le développement des bourgeons embryonnaires qui

devaient produire les parties avortées,tandis quedes parties voisines,échap-

pant il l'action de la compression, ont continué leur développement plus

ou moins complet. Roux et Chabry, en détruisant expérimentalement par

des traumatismes des parties de l'ovule au moment de sa segmentation ont

produit des arrêts de développement et des monstruosités dont le méca-

nisme parait être de même nature que celui que nous invoquons. Ces com-

pressions peuvent d'ailleurs avoir une autre origine que les annexes de

l'embryon ; elles peuvent être produites notamment par des parties de

l'embryon serrées les unes contre les autres ; dans ces Conditions on a pu

(1) BunN F., et CII.IILLOUS M., Un cas d'hémimélie. La Presse médicale, 19 août

1896, p. Il 3.

148 nUET ET INFROIT

faire jouer un rôle à des contractions vives ou prolongées de l'utérus, à

des constrictions extérieures, à des traumatismes subis par la mère pendant

celte période embryonnaire.

Une objection que l'on peut faire encore contre l'origine exogène de

ces difformités congénitales serait la multiplicité et la symétrie observées

assez souvent dans ces cas de malformations ; cette symétrie existait no-

tamment chez notre sujet. On peut facilement concevoir cependant que les

causes de compression portent leur action à la fois sur plusieurs points de

l'embryon, d'où la multiplicité des malformations. Quant à' leur symétrie

elle se conçoit également si l'action de la compression se fait sentir sur

des régions similaires de l'embryon. La multiplicité des lésions et une

symétrie assez grande on* d'ailleurs été signalées dans des cas bien établis

d'amputations congénitales.

Pour quelques-unes des difformités congénitales analogues à celles qui

nous occupent on a voulu voir une influence du système nerveux central

sur le développement des parties malformées. Mais, comme on l'a fait re-

marquer, ces malformations doivent être antérieures à la vie foetale et

remonter pour la plupart à la période embryonnaire, à une époque où le

système nerveux central est en pleine période de développement, où ses

fonctions paraissent nulles encore et où il ne se trouve pas en connexion

avec les parties périphériques. Aussi lorsqu'à l'autopsie de sujets porteurs

de difformités congénitales on trouve des lésions du système nerveux dans

les parties correspondant aux régions de la périphérie malformée, est-il

vraisemblable d'admettre qu'elles ont été moins la cause que la conséquence

des malformations; elles reconnaîtraient un mécanisme analogue à celui

qui après la naissance entraîne des lésions spinales à la suite des amputa-

tions des membres.

Nous avons vu que chez notre ectromélien il existait d'un côté un pouce

et un autre doigt ; celui-ci est en partie réuni par syndactylie avec le pouce,

il a plutôt les apparences d'un doigt surnuméraire que de l'index. A côté

de malformations pardéfautil existerait donc, aussi dans ce cas, des mal-

formations analogues à celles dites par excès; elles peuvent d'ailleurs

s'interpréter de la même façon. Une même cause a dû produire non seu-

lement l'arrêt de développement du cubitus et des parties correspondan-

tes de la main, mais encore une déviation dans le développement donnant

naissance à ces deux doigts en partie syndacti les et fusionnés. Quelle est

la nature de cette cause ? D'après ce qui précède nous ne nous croyons pas

autorisés à répondre d'une façon précise. Pour les malformations con-

génitales du sujet dont nous avons rapporté l'observation, une origine en-

dogène est possible, mais une origine exogène nous paraît plus probable.

DE LA CRAMPE DES ÉCRIVAINS

ET DES AUTRES

AFFECTIONS NERVEUSES PROFESSIONNELLES

OBSERVATIONS DE PARALYSIE CHEZ UN MARCHAND DE NOUVEAUTÉS,

DE CRAMPE DES PIANISTES, DE TREMBLEMENT DES BRODEURS A LA MACHINE

ET DE CRAMPE DES TÉLÉGRAPHISTES

Par le

Dr THOMAS D. SAVILL

(de Londres) (1)

A une malade se plaignant de douleurs aiguës, chaque fois qu'elle levait

le bras au-dessus de l'épaule, John Abernethy aurait, dit-on, répondu :

« Quel besoin avez-vous alors, Madame, de lever ainsi votre bras ».

Véridique ou non, une pareille réponse ne saurait certainement satisfaire

les malades qui viennent nous consulter, et plus particulièrement ceux

qui présentent les troubles nerveux que nous allons étudier. Il est, certes,

assez facile de guérir ou tout au moins d'arrêter dans leur marche les

affections nerveuses professionnelles par la suppression complète des mou-

vements qui leur ont donné naissance. Mais si les malades viennent nous

consulter, c'est justement pour que nous leur permettions, par notre trai-

tement, de continuer ces mêmes mouvements qui assurent le pain quotidien

de la plupart d'entre eux : c'est là que résident tout l'intérêt de notre sujet

et toute la difficulté du traitement. Ces troubles nerveux sont très fréquents

dans la pratique journalière, et comme actuellement nous avons l'occasion

d'en observer plusieurs cas, nous pensons faire oeuvre utile en étudiant

ici quelques-uns d'entre eux.

Sous ce nom affections nerveuses professionnelles, nous comprenons tous

les troubles fonctionnels, nerveux ou musculaires, survenant à la suite de

l'usage excessif et maladroit des muscles mis normalement en action par

(1) An adress an writers cramp and other « occupation neurosis » (illustrated by

cases of Draper's Palsy, Pianist's cramp, machinist's Trelllorand Telegraphist's cramp)

Delivered before the North West Uranch of the Britisch médical Association by Thomas

D. Savill M. B., M. R. C. P. I'hysician to the West End Ilospital for Diseases of the

nerwous system.

150 THOMAS D. SAVILL

l'exercice de certains métiers. Nous appelons particulièrement l'attention

sur cet usage maladroit, car c'est lui qui joue un rôle prépondérant dans

l'étiologie et le traitement.

La crampe et la paralysie des écrivains sont les plus connues de ces

affections ; mais celles-ci se rencontrent aussi fréquemment chez les télé-

graphistes, les dactylographes, les pianistes, les violonistes, les tambours,

les mécaniciens, les marchands de nouveautés, les forgerons, les rouleurs

de cigares et de cigarettes, les faiseuses de crochet, et, en un mot, chez

tous ceux dont la profession nécessite la répétition continuelle du même

mouvement. Après avoirétudié quelques cas typiques de ces affections,

nous en discuterons la pathogénie, l'étiologie, le pronostic et le traitement.

Comme les cas de crampes et de paralysies des écrivains sont très connus, .

il est mieux d'étudier ici quelques autres types des affections nerveuses

professionnelles.

OBSERVATION ! .

Le premier malade est un marchand de nouveautés, âgé de 74 ans. Il m'a

été amené par le Dr Woodfort. Depuis 2 ans 1/2, il se plaignait de faiblesse

et d'engourdissement dans la main droite. On peut se rendre compte que cette

faiblesse est seulement localisée au pouce. De plus, par comparaison avec l'au-

tre main, on note une réelle diminution de l'éminence thénar droite ; elle est

légère, il est vrai, mais on ne peut avoir aucun doute sur son existence. Cette

atrophie, assez rare, est particulièrement intéressante, car elle dénote sûre-

ment, dans ce cas, des lésions dégénératives des nerfs moteurs de ce groupe

musculaire. Il y a aussi une légère anesthésie de la partie dorsale du pouce.

L'engourdissement est particulièrement cligne d'intérêt au point de vue du

diagnostic. La première idée qui vient, en effet, à l'esprit, c'est qu'il s'agit ici

d'un début d'atrophie musculaire progressive, qui commence, comme on le sait,

par le pouce. Mais dans aucun cas, cette dernière affection ne s'accompagne de

trouble de la sensibilité et, depuis presqu'un an que ce malade est en. obser-

vation, nous n'avons jamais pu retrouver les autres symptômes de l'atrophie

musculaire progressive ; sa main gauche, en particulier, est parfaitement nor-

male.

L'anesthésie n'accompagne pas habituellement les affections nerveuses pro-

fessionnelles. Dans le cas présent, on peut facilement l'expliquer par la pression

des ciseaux sur la branche digitale du nerf radial.

Une paralysie flaccide et atrophique, comme celle que nous observons ici,

dénote infailliblement une lésion du nerf périphérique ou de ses cellules d'ori-

gine. La recherche des réactions électriques nous a montré qu'il existe une lé-

gère diminution de la contractilité faradique des muscles du pouce ; par le cou-

rant galvanique, nous trouvons A presque égale à K. Cet examen confirme

notre hypothèse au sujet de la localisation de la lésion.

DE LA CRAMPE DES ÉCRIVAINS 151

Chez ce malade, on ne retrouve aucune trace de syphilis, et, sans entrer

dans tous les détails, on peut exclure toutes les causes de névrite. Il s'agit donc,

sans aucun doute, d'une paralysie des ciseaux. Très souvent, en effet, il était

obligé de se servir de ciseaux courts et fort incommodes. Dans la genèse de

l'affection, la difficulté du mouvement, et la force employée (celle-ci étant sou-

vent très faible) 'sont moins importantes que la répétition, et, si l'on peut

s'exprimer ainsi, la maladresse du mouvement. La principale cause est la

prolongation dans une fausse position du travail musculaire.

A l'appui de cette remarque, nous publierons l'observation d'une jeune femme

atteinte de la crampe des télégraphistes. Cette crampe n'a été provoquée chez

elle que par la pression répétée du petit bouton de l'appareil transmetteur, mou-

vement par lui-même tellement léger et tellement insignifiant, qu'on peut à

peine l'évaluer, pour toute la journée, à 30 kilogrammètres.

Notre premier malade a été amélioré par le repos ; il a complètement cessé

les mouvements spéciaux, cause première de son affection : il se sert exclusi-

vement de la main gauche. En outre, il a été soumis, tous les 2 jours, aux

courants galvaniques, et a pris, à l'intérieur, du malt et de l'huile de foie de

morue. Cette dernière est, pour moi, un aliment parfaitement tonique et parti-

culièrement électif du système nerveux. Grâce à cette médication, le malade

est sûrement amélioré, mais nous ne pouvons garantir la disparition complète

' de son affection.

, Observation II.

Notre second cas concerne une jeune femme de 28 ans, brodeuse à la

machine. Pour effectuer ce travail, elle est obligée de tourner ◀tantôt▶ dans un

sens, ◀tantôt▶ dans un autre, une roue fixée sous la table. Pendant toute la

durée de son travail, la main et le bras restent dans une fausse position. C'est

cette fausse position qui est un facteur de la plus grande importance dans

l'étiologie de son affection. Quand elle est venue nous trouver, il y a quelques

semaines, elle se plaignait, depuis 14 mois, de faiblesse dans la main droite.

A l'examen, on note à droite une diminution notable du côté cubital de

l'avant-bras et de la masse musculaire des fléchisseurs du pouce, une grande

diminution dans la force d'étreinte de la main, et enfin, un tremblement mar-

qué de l'index, du médius et du pouce. Ce tremblement, petit et rythmé,

apparaît au moindre mouvement de la main. De temps en temps, la malade

ressent une contraction douloureuse, mais il n'y a aucun trouble objectif de la

sensibilité, ni de contractions toniques, autant qu'on peut s'en assurer. L'étude

des réactions électriques dénote seulement une légère diminution de la con-

tractilité par les courants faradiques, c'est-à-dire que cette malade ne présente

qu'un des symptômes de la réaction de dégénérescence. Il s'agit, comme on le

voit, d'une paralysie flaccide et atrophique des muscles du côté cubital de

l'avant-bras -et de quelques-uns des muscles du pouce, c'est-à-dire du groupe

musculaire physiologique employé pour effectuer son travail à la machine.

Elle a été soumise aux courants galvaniques, mais depuis trop peu de

152 THOMAS D. SAVILL

temps pour en noter l'action. La meilleure façon d'utiliser l'électricité dans

ces cas est l'emploi du bain électrique. Dans le fond d'un large récipient,

rempli d'eau où plonge le bras, se trouve le pôle négatif. On évite tout contact

entre le bras et le conducteur électrique ; le pôle positif est placé derrière le

cou. Le bain est journalier, sa durée est tout d'abord de 10 minutes, puis

graduellement jusqu'à 30 minutes. Nous lui avons prescrit également de

l'huile de foie de morue et du malt.

Chez elle, nous devons noter une prédisposition nerveuse : céphalalgie,

boule et autres symptômes hystériques.

Le pronostic des affections nerveuses professionnelles est en général bon, et

l'on peut beaucoup par un traitement approprié.-Cependant, il faut avouer

qu'aucun des deux cas précédents ne nous laisse grand espoir de complète

guérison. L'histoire clinique de ces malades est d'autant plus intéressante,

que ceux-ci présentent tous les deux de ['atrophie, ce qui assombrit le pro-

nostic. Cette atrophie n'est pas signalée, autant que nous avons pu nous en

assurer par les auteurs classiques, en tant que symptôme des affections ner-

veuses professionnelles. On peut cependant l'y rencontrer, et nous croyons

que, si nos moyens d'investigation étaient plus parfaits, on pourrait la noter

dans tous les cas où la paralysie est flaccide. En tout cas, son apparition jette

un jour nouveau sur la localisation et la pathogénie de ces affections.

Observation III.

Une femme de 32 ans, professeur de piano, est envoyée à l'hôpital par un

médecin de Douvres. Elle jouait ordinairement du piano pendant 4 ou 5 heures

par jour, c'était là son seul moyen d'existence; aussi sa situation, depuis

15 mois, est-elle des plus précaires. On doit noter la position particulière que

preunent ses doigts sous l'influence d'un spasme, survenant dès qu'elle joue

du piano pendant un peu de temps. L'index et le médius se fléchissent et se

contractent, ce qui l'empêche complètement de continuer de jouer. Cette posi-

tion est très particulière, et pendant longtemps nous nous sommes demandé

comment il se faisait que chez une pianiste qui, d'habitude, se sert également

de ses deux mains et de tous ses doigts, 2 doigts seulement d'une seule main

étaient affectés par le spasme. Depuis, l'interrogatoire a appris qu'elle jouait

beaucoup du violon et que pendant le spasme ces deux doigts affectent la

position qu'ils prennent quand elle se sert de cet instrument. En un mot, c'est

une « crampe des violonistes », mais déterminée seulement par l'usage du

piano, tout au moins au début, car maintenant elle apparaît aussi à l'occasion

de tous les autres mouvements : la faiblesse de la main gauche est perma-

nente.

Pendant de longues années, elle a souffert de troubles gastriques (atonie-

gastroptose), ce qui explique sa dénutrition générale. Autant qu'on peut s'en

assurer, il n'y a pas d'atrophie de son bras ou de sa main gauche. 11 est plus

que certain que les toxines, résultat de ses mauvaises digestions, ont con-

tribué pour beauconp à la production de cette crampe professionnelle. Elle est

DE LA CRAMPE DES ÉCRIVAINS 153

à l'hôpital depuis le mois de janvier ; les troubles gastriques ont été soignés le

mieux possible, elle a été soumise aux courants galvaniques.

Observation IV.

Il s'agit d'une malade atteinte de la « crampe des télégraphistes ». C'est une

jeune femme de 27 ans, vigoureuse, employée au « Post office ». Elle se plaint

de faiblesse nerveuse, dit-elle, presque subitement, il y a 2 ans. A vrai dire,

ce n'est pas de la faiblesse, mais elle est incapable d'actionner avec sa main

droite le transmetteur télégraphique ; ce mouvement détermine une douleur

aiguë. Généralement cette douleur débute par l'épaule, et gagne quelquefois le

bras et le cou. Chez elle la contracture occupe spécialement les muscles de l'é-

paule et principalement ces élévateurs : le trapèze et le deltoïde. Nous ne

pouvons nous rendre compte de cette localisation que par le siège exact de la

douleur, car ces muscles ne subissent aucun changement apparent. En plus

de cette douleur spéciale, la malade ressent dans la même région une douleur

névralgique, plus ou moins constante, mais nettement aggravée par l'hu-

midité atmosphérique.

Tous les télégrammes des différents quartiers de Londres, passant par le

« Gênera ! Post office ». les employés y sont obligés de transmettre environ 25

mots à la minute. Le mouvement effectué consiste à presser simplement, mais

très rapidement un bouton (appareil Morse) ; le bras reste étendu tout le temps.

C'est principalement cette extension continue, amenant une fausse position

des muscles de l'épaule, qui est la cause des troubles nerveux.

Devenant incapable d'assurer, dès lors, la transmission des télégrammes, elle

fut, il y a 2 ans, employée dans un autre service. Cependant cela ne devait

pas voir cesser son affection, car, un mois plus tard, il lui fut impossible d'é-

crire sans qu'immédiatement, ne survienne une sorte de crampe très doulou-

reuse. La douleur ressemblait beaucoup à celle ressentie précédemment, alors

qu'elle était employée à la transmission des télégrammes. Comme, entre temps,

elle avait appris à manoeuvrer le transmetteur de la main gauche, elle fut ver-

sée, à nouveau, dans son ancien bureau. Elle n'y était pas depuis 6 mois, que

les mêmes symptômes apparaissent dans le bras]et le poignet gauches. Nullement

découragée, elle apprend alors à écrire de la main gauche, mais, malheureuse-

ment, le spasme commence à se produire dans cette main, de sorte qu'actuelle-

ment elle est atteinte, des deux côtés, de la crampe des écrivains et de la crampe

des télégraphistes. Nulle part, on ne peut découvrir d'atrophie ; elle peut se ser-

vir de ses deux membres pour tous les mouvements, sauf pour ceux spécifiés

plus haut. Cependant elle ressent une grande faiblesse dans ses membres ; sa

santé générale est excellente.

Nous avons pu noter quelque amélioration sous l'influence des courants

galvaniques et d'une potion contenant du salicylate de soude, de la teinture de

noix vomique et de gelsémium ainsi que du bromure d'ammonium. Ce traite-

ment n'est suivi que depuis peu de temps, mais la rapide apparition des mêmes

symptômes dans différentes régions ne présage rien de bon.Cela semble indiquer

xiv 11

154 THOMAS D. SAVII.L

chez elle, une prédisposition particulière qu'il sera difficile de combattre.

Ces quatre cas sont des exemples typiques de ces affections nerveuses

professionnelles que nous rencontrons journellement dans notre pratique.

Comme on peut le voir, le travail continu et prolongé d'un groupe mus-

culaire peut donner lieu à cinq symptômes morbides. D'abord nettement

localisés, ceux-ci tendent, à la longue, à s'étendre aux autres groupes

musculaires, et à empêcher ainsi tout mouvement. Par ordre de fréquence

et d'apparition, ces symptômes sont :

a) La raideur (crampe ou spasme tonique) ; B) La douleur ; c) La fai-

blesse musculaire] D) Le tremblement ; F) L'atrophie ou quelquefois l' /typer-

atrophie. z

A. La raideur, les crampes, ou les spasmes cloniques, s'accompagnent

quelquefois de douleurs (B). C'est la présence de ces deux symptômes qui

occasionne la gêne des mouvements. La douleur est probablement due à

la contraction excessive de la totalité ou seulement d'une partie du mus-

cle ; c'est, en un mot, une crampe. Sans crampe la douleur est rare, mais

il ne s'ensuit pas que le spasme soit toujours douloureux.

C. La faiblesse musculaire est due rarement à de la paralysie complète,

mais cela peut s'observer, comme dans nos observations I et II. Souvent

les malades se servent du terme faiblesse pour désigner toutes les difficul-

tés qu'ils éprouvent dans l'accomplissement de leurs mouvements : mais

au point de vue du traitement, il est de toute nécessité de distinguer la

paralysie du spasme car le traitement diffère complètement.

D. Le tremblement peut survenir (obs. II) ; ce n'est, parfois, qu'un

spasme clonique ou plus souvent encore, de l'incertitude dans les mouve-

ments, de la difficulté à diriger le membre.

E. Dans les débuts, et au cours du plus grand nombre des cas, on n'ob-

serve aucune altération apparente de la nutrition musculaire. Cependant

la paralysie peut s'accompagner (['atrophie et le spasme d'hypertrophie.

Le plus beau cas d'hypertrophie qu'il nous a été donné d'observer, était

présenté par un employé de bureau âgé de 31 ans. Sauf une ou deux at-

teintes d'influenza, sa santé avait été parfaite jusqu'en 1897. A cette épo-

que, il commença à ressentir un spasme, ou une crampe dans son bras

droit, dès qu'il écrivait pendant une heure environ. Les années suivantes,

le spasme augmenta tellement qu'il fut obligé de faire usage d'une ma-

chine à écrire, mais il arrivait fréquemment, qu'au bout d'une heure ou

deux, l'usage de cette machine amenait la même crampe dans le bras

droit. Un mois ou deux avant que nous le voyions, le spasme devint plus

ou moins continu au point de ne permettre que difficilement au malade

de se servir d'une cuillère ou d'allumer sa pipe ; tout mouvement délicat,

en un mot, augmentait ou provoquait le spasme. Lorsqu'il vint nous trou-

DE LA CRAMPE DES ÉCRIVAINS 155

ver, au mois de juillet 1899, tous les muscles de son avant-bras deve-

naient, dès qu'il écrivait, aussi durs que du fer, et se dessinaient sous la

peau comme des barres rigides. Il pouvait cependant continuer à écrire

pendant cinq ou dix minutes, en maintenant son bras avec sa main gau-

che ; mais au bout de ce temps survenaient des soubresauts. La mensu-

ration donnait une différence de presque un centimètre en faveur de l'a-

vant-bras droit, nous trouvions 0 m. 25 pour l'avant-bras gauche et

0 m. 26 pour le droit; le dynamomètre marquait 76 adroite et 66 à gau-

che ; l'étreinte de la main droite était évidemment beaucoup plus forte. I !

prit du bromure et il lui fut défendu d'écrire pendant six mois; il lui

était permis toutefois d'apprendre à écrire de la main gauche. Lorsqu'il

recommença à écrire, il lui fut particulièrement recommandé de tenir sa

plume moins serréo et plus librement. Chez lui, en effet, l'origine du

spasme était plutôt dans une mauvaise habitude que dans l'excès des mou-

vements nécessaires pour écrire.

C'est là un exemple d'hypertrophie. Nos observations I et II sont au

contraire des exemples d'atrophie. Dans ces derniers cas, existent aussi

quelques modifications des réactions électriques. Elles manqueraient tou-

jours, dit-on dans les traités classiques ; rarement, en effet, elles sont

assez marquées pour être démontrées. Mais on sait combien il est difficile

de déceler les légères modifications des réactions électriques, qui dépen-

dent de tant de circonstances variables. A notre avis, il y a toujours dans

les cas de paralysie, un léger degré de réaction de dégénérescence, bien

qu'il soit difficile de le démontrer.

Le plus souvent les cinq symptômes apparaissent successivement dans

l'ordre que nous avons établi, marquant, pour ainsi dire, les diverses

étapes de la maladie. L'une ou l'autre de ces étapes peut, du reste,

demeurer peu marquée. Si le spasme et la douleur sont intenses, il est

probable que la maladie en restera là, le malade ne pouvant continuer

ses occupations ; mais s'ils sont peu prononcés, la paralysie et l'atrophie

peuvent survenir avant, que le malade ait conscience de la gravité de son

affection.

Le diagnostic est en général facile pour les affections nerveuses profes-

sionnelles, qui sont toujours occasionnées par l'exercice de la profession.

A leur début, on peut les confondre avec beaucoup d'autres affections .

organiques ou fonctionnelles, névrites périphériques, hémiplégie à début

lent, sclérose en plaque. Mais dans tous ces cas on peut se convaincre par

un examen attentif que les premières manifestations de l'affection ne se

montraient pas exclusivement à l'occasion de certains mouvements spé-

ciaux, nécessités par l'exercice de la profession du malade. '

. On peut penser que certaines personnes qui écrivent beaucoup ont une

156 THOMAS D. SAVILL

sorte de crampe des écrivains, occasionnée par de la raideur survenant

quand elles ont écrit très longtemps; mais ces cas ne rentrent pas dans

notre cadre.

La pathogénie des affections nerveuses professionnelles est encore très

obscure ; les cas que nous venons d'étudier peuvent nous aider, nous

l'espérons, à l'approfondir. Jusqu'à présent, on n'a pas encore décrit de

grosses lésions, ce qui ne saurait être surprenant étant donnée la rareté

des examens microscopiques. Qu'il y ait quelquefois, ou qu'il puisse y

avoir des modifications de structure, cela n'est pas douteux comme le

prouvent t'atrophie et les modifications de-la contractilité électrique,

observées dans nos cas I et IL Théoriquement la lésion ne peut être loca-

lisée que dans deux points différents ; soit dans le muscle lui : même, soit

dans cette partie du système nerveux qui comprend la cellule multipolaire

des cornes antérieures de la moelle, le nerf moteur et sa terminaison

nerveuse intra-musculaire. On peut rejeter, je crois, la première de ces

localisations. Bien que la répétition de la contraction musculaire puisse,

comme on l'a dit, produire certains des symptômes que nous avons étudiés,

elle ne saurait, cependant, les expliquer lous, comme peut le faire l'hy-

pothèse que nous allons défendre.

L'on sait, sans entrer ici dans les détails, qu'une lésion irrilative de la

substance grise cérébrale donne lieu à du spasme, qu'une destruction in-

complète et partielle de cette substance donne lieu au tremblement mus-

culaire, et qu'enfin, sa destruction complète amène fatalement la paraly-

sie. C'est justement là l'ordre dans lequel nous observons les différents

symptômes des affections nerveuses professionnel les. Enpremierlieu, nous

rencontrons le spasme ou la crampe (irritation), qui, en général, empêche-

le malade de continuer ses occupations ; aussi, dans la pluralité des cas,

la maladie en reste-t-elle à ce stade (stade d'irritation). Si le malade con-

tinue ses occupations, nous voyons survenir le tremblement (destruction

partielle), s'il continue encore, la paralysie placide survient (destruction

complète). L'on sait, du reste, que la dégénérescence du nerf moteur oc-

casionne une paralysie flaccide et atrophique que nous ne constatons que

dans deux des cas précités. Pourquoi ne pas alors raisonner par analogie

et ne pas localiser la lésion dans les cellules motrices delà corne anté-

rieure, qui, en somme, jouent vis-à-vis du nerf périphérique le même rôle

que les cellules du cortex vis-à-vis les fibres des pyramides ? Il n'est pas

toutefois facile d'expliquer comment la simple prolongation d'un mouve-

ment peut causer des lésions cellulaires ; on pourrait cependant se deman-

der si les cellules ne sont pas impressionnées par les toxines, résultat de

leur propre fonctionnement ? : '

C'est possible mais on ne peut l'affirmer. ,

DE LA CRAMPE DES ÉCRIVAINS 157

Il y a en outre deux lois, l'une physiologique, l'autre pathologique,

auxquelles nous pourrons avoir recours ici. La première veut que la répé-

tition d'un acte donne lieu, dans une certaine mesure, à de l'hypertrophie.

C'est ce qui s'est produit dans le cas de la crampe des écrivains rapporté

plus haut. L'autre loi est quelquefois appelée loi d'Edinger, bien qu'elle

ait été connue avant que cet auteur lui ait donné son nom. Elle nous en-

seigne que le fonctionnement répété et forcé d'un élément nerveux amène

avec le temps son atrophie, puis sa destruction avec hypertrophie des

éléments adjacents, c'est-à-dire du tissu conjonctif. C'est, sans doute, ce

qui s'est produit dans les cellules antérieures de la moelle de nos malades I

et Il : elles sont probablement irrévocablement détruites. Les cas de gué-

rison peuvent néanmoins facilement s'expliquer par la suppléance fonc-

tionnelle des autres cellules. Nous voyons une application de cette même

loi (loi d'Edinger) dans le tabes dorsualis. Il peut sembler étrange, à pre-

mière vue, que cette affection, 'due à une lésion destructive, soit plus fré-

quente chez les hommes que chez les femmes et cela précisément au mo-

ment de la plus grande vigueur et de la plus grande activité de la vie,

c'est-à-dire entre 20 et 50 ans, et pourquoi l'observons-nous, en outre,

plus particulièrement chez les sujets qui, par leurs fonctions, marchent

beaucoup, comme les militaires elles commis voyageurs. La raison peut en

être donnée par ce fait, que ces sujets fatiguent spécialement les nerfs qui

président au sens musculaire (ces derniers étant, en effet, dégénérés dans

le tabes).

On peut penser que ce fonctionnement prolongé, forcé, les prédispose

à la dégénérescence, occasionnée par le poison syphilitique et qu'ainsi ils

s'atrophient lentement pendant que la sclérose envahit les éléments adja-

cents.

Avant d'aller plus loin, il est nécessaire de remarquer que si l'on peut

adopter la succession des différents stades que nous avons établie dans la

marche de l'affection (crampe avec ou sans hypertrophie, tremblement,

paralysie et atrophie), il peut arriver que l'un de ces stades soit assez peu

marqué pour passer inaperçu. C'est ainsi que, dans certains cas, l'affec-

tion peut arriver rapidement à la paralysie et même à l'atrophie sans

passer parle spasme initial. Ces différentes modalités semblent dépendre

de causes prédisposantes variables. Un individu prédisposé, par exemple,

à la dégénérescence des éléments nerveux arrivera probablement à la pa-

ralysie, tandis que les dialhèses goutteuse et arthritique, les toxémies

persistantes, amèneront une crampe tellement forte que tout travail est

rendu impossible. Dans ce dernier cas, l'affection en restera à ce stade, à

moins que le malade continue ses occupations habituelles.

Parmi les facteurs étiologiques, le plus important est le travail prolongé

158 THOMAS D. SAVILL

et répété d'un même groupe musculaire. C'est une question de moindre

importance que de rechercher le tempsnécessité par les diverses profes-

sions, pour produire l'affection nerveuse professionnelle. Notre premier

malade s'est servi de ses ciseaux pendant plusieurs années ; notre seconde

malade a travaillé à la machine seulement pendant deux ans et demi ;

notre troisième malade jouait chaque jour du violon pendant deux heures

et du piano pendant trois heures, et cela pendant deux ou trois ans ; notre

quatrième malade, enfin, n'avait été employée à transmettre les dépêches

que durant la demi-journée pendant cinq ou six ans. Généralement la

mauvaise méthode est plus importante que la durée du travail. Dans cer-

tains cas, on rencontre une prédisposition nerveuse héréditaire ou acquise;

qui peut jouer un grand rôle dans l'étiologie. Celle-ci est très marquée

dans nos quatre cas. Parmi les prédispositions héréditaires, il faut mettre,

en première ligne, l'alcoolisme des parents. Quelquefois on trouve une

histoire familiale de crises nerveuses, de troubles mentaux, de paralysie,

etc. Le nervosisme et l'arthritisme étaient très marqués chez noire télé-

graphiste aussi bien chez elle que chez ses ascendants. Les mauvaises con-

ditions hygiéniques aussi bien que la dénutrition générale peuvent comp-

ter parmi les causes prédisposantes. Il ne faut pas cependant attacher une

trop grande importance à ce fait que la crampe des écrivains survient

principalement chez les employés de bureau, qui restent enfermés tout le

temps. Ce mode d'existence peut contribuer à la genèse de leur affection,

mais leur occupation spéciale en est la cause déterminante. Comme causes

prédisposantes, nous signalerons encore l'anémie et ses complications, la

syphilis, et, dans beaucoup de cas, )'inf ! uenza.Une<o.renn'6,provenantdes

troubles digestifs, ne se rencontre qu'accidentellement comme chez notre

pianiste.

Le pronostic dépend de plusieurs facteurs. En première ligne, on doit

tenir compte du temps pendant lequel le malade a été livré à lui-môme

sans suivre de traitement. Dans nos quatre cas, la maladie durait depuis

longtemps, aussi le pronostic est-il plus sombre. S'il est possible d'inter-

venir dès le début et d'obtenir le repos musculaire complet, on peut pro-

duire une grande amélioration. Un autre point, cependant moins impor-

tant que les autres, tout étrange que cela paraisse, est le stade auquel se

trouve la maladie. Le simple spasme et même le tremblement sont cepen-

dant plus faciles à traiter que la paralysie et l'atrophie. Cette dernière est

la plus difficile à guérir, bien que, par un traitement approprié, nous

puissions en arrêter les progrès. Nous permettons ainsi au malade de ré-

cupérer tous ses mouvements par la suppléance fonctionnelle des autres

cellules motrices. Lorsque la crampe ou la faiblesse musculaire n'apparaît

uniquement qu'à l'occasion d'une seule action, comme celle d'écrire, le

DE LA CRAMPE DES ÉCRIVAINS 159

pronostic est plus favorable que quand elle se manifeste sous l'influence

de tous les mouvements du membre. Les cas les plus graves sont ceux qui

s'accompagnent de modifications des réactions électriques, ce qui indique

toujours une lésion définitive du nerf. Des cas que nous avons étudiés

ici, le moins avancé est celui relatif à notre professeur de piano. Mais,

chez elle, la dyspepsie engendre une mauvaise nutrition générale, par le

grand nombre de toxines qu'elle provoque, c'est ce qui aggrave le pro-

nostic de son affection. Il faut aussi tenir compte de la situation sociale

du malade, de ses moyens d'existence dont dépend la possibilité de l'ap-

plication du traitement. On ne peut, toutefois, jamais se prononcer sur

les chances de guérison, avant d'avoir été à même de juger les effets du

traitement.

Celui-ci, dont nous avons déjà parlé incidemment, diffère dans ses

grandes lignes, suivant le stade auquel est arrivée l'affection.

S'il y a du spasme (avec ou sans hypertrophie), de la douleur et du trem-

blement, il faut employer le repos et la médication antispasmodique. Par

repos, il ne faut pas entendre l'interdiction de tout mouvement, mais

seulement de celui qui a donné naissance au spasme. On pourra se, mon-

trer moins rigoureux dans les premiers temps de l'affection. Lorsqu'on

autorisera de nouveau le mouvement interdit, on tirera un très bon béné-

fice de la recommandation expresse de changer de méthode. Dans la

crampe des écrivains, par exemple, on recommandera spécialement au

malade de tenir son porte-plume moins serré, plus librement, et de façon

à ne pas exiger de contractions musculaires. Il est aussi de très bonne

pratique de lui ordonner de faire plusieurs fois par jours une page de

longs bâtons obliques ; ainsi il s'habituera à se servir de sa plume de ma-

nière à ne pas réveiller le spasme. Il est à remarquer que dans tous les

cas de crampes des écrivains soumis à noire observation (une vingtaine

environ), les malades tenaient leur porte-plume d'une façon impropre et

gauche. Si l'affection a duré trop longtemps, le malade devra se servir

d'une machine à écrire ou apprendre à écrire de l'autre main. Mais il

devra ne se servir de la machine qu'avec modération pour ne pas provo-

quer la « crampe des machinistes ».

La difficulté du traitement réside dans ce fait que les muscles atteints

sont presque toujours ceux dont l'action assure la vie matérielle du ma-

lade. C'est là un noeud gordien que ne saurait trancher le conseil donné

par Abernithy. Grâce à un stratagème facile et ingénieux, on peut éviter

les grands efforts de certains groupes musculaires. Ainsi le malade, atteint

de la crampe des écrivains, emploie avec succès un petit support spécial,

sur lequel repose son poignet droit. La gymnastique raisonnée qui fait

travailler chaque muscle individuellement, successivement et également

160 THOMAS D. SAVILL

pendant un laps de temps fort court, mais plusieurs fois par jour, donne

de bons résultats, lorsqu'elle est bien dirigée. Ce traitement semble

surtout réussir dans les cas où la crampe des écrivains semble principale-

ment provenir d'un défaut de synergie dans la force musculaire : certains

groupes de muscles étant plus faibles que les autres.

En fait de médicaments internes, nous aurons recours aux anti-spasmo-

diques, aux préparations bromurées,à l'hyosciamine contre le tremblement

et quelquefois au chloral dans les cas graves.

Lorsqu'on est appelé à traiter la paralysie et l'atrophie, on doit quelque

peu modifier ses prescriptions. Les courants galvaniques et le massage

sont les remèdes par excellence. Les courants électriques sont plus effica-

ces, lorsqu'ils sont suivis du massage. Ce que nous avons dit au sujet de

la nécessité du changement de méthode dans la perpétration de certains

mouvements combinés, trouve aussi ici son application.

Le régime alimentaire sera abondant et tonique. Nous avons grande

confiance dans l'huile de foie de morue et dans le malt, qui nous semblent

avoir une action élective sur la nutrition du système nerveux.

On doit aussi rechercher et traiter toules les causes prédisposantes.

L'amélioration dans notre cas de crampe des télégraphistes semhle due en

partie au salicylate de soude, car les progrès étaient moins rapides quand

on n'en faisait pas usage.

En somme, il s'agit d'une affection parfaitement curable.

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES

DANS L ART BYZANTIN

[Suite et fin).

PAR

JEAN HEITZ,

Interne des hôpitaux.

IV. - LE QUATORZIÈME SIÈCLE.

Contrairement à ce que l'on croit généralement, le XIVe siècle n'estpas

un siècle de décadence, on tout au moins il représente une sorte d'arrêt

dans la décadence commencée an XIIe siècle. En effet, après la restaura-

tion de Michel Paléologue en 1261, restauration qui mit fin à l'empire

franc, il y eut-une lentative de renaissance des beaux-arts, et c'est de cette

renaissance que datent la plupart des monuments byzantins parvenus jus-

qu'à nos jours.

C'est encore à l'obligeance de M. Gabriel Millet que je dois la plupart

des documents qui vont suivre. Je ne saurais trop le remercier d'avoir

bien voulu me communiquer une suite de dessins pris par lui à Mistra

(Péloponèse) sur des fresques du début du XIV siècle. Ces fresques

sont restées longtemps dissimulées sous le badigeon, jusqu'en décembre

1896, époque où M. Millet les en a dégagées au prix des plus grandes diffi-

cultés.

Parmi ces nombreuses compositions, trois nous intéressent spéciale-

ment. Elles représentent une série de guérisons de démoniaques, et nous

pourrons les comparer avec les démoniaques des siècles précédents.

a) Fresques de l'église de Mistra.

Dans la première fresque, le Christ guérit trois démoniaques. Ils sont

tous trois alignés devant lui. De leurs trois bouches ouvertes s'échappent

trois démons. Aucune trace de convulsions dans leurs membres. Un d'en-

tre eux cependant a le bras droit écarté du tronc, l'avant-bras à demi flé-

- chai, la main largement ouverte.

Le possédé de la seconde fresque est assis, les pieds tranquillement

162 HEITZ

croisés. De sa bouche ouverte s'échappe un petit diable, sans que d'ail-

leurs le calme de sa physionomie en soit en rien troublé. Un de ses bras

est effacé, l'autre est représenté absolument comme dans la fresque pré-

cédente.

La troisième fresque est reproduite ici. Ce document est caractéris-

tique, car l'attitude du possédé, en tout semblable à celle de la mosaï-

que de Monreale, se retrouvera dans toutes les compositions ultérieures.

Devant la façade d'une sorte de temple, nous voyons le Christ suivi

de toute une troupe de disciples. Ils tiennent tous un rouleau de parche-

min à la main, et leurs draperies les l'ont ressembler à des philosophes

antiques. Le possédé a les yeux dirigés vers le ciel et une certaine ten-

dance à porter la tête en arrière. Il est debout, les deux pieds écartés. Il

n'y a pas de tendance à l'arc de cercle. Les membres supérieurs sont écar-

tés, les avant-bras à demi-fléchis, les mains largement ouvertes. Un petit

démon s'échappe de sa bouche. Il est certain que celte attitude ne rappelle

que de très loin celle des hystériques convulsionnaires. Elle se rappro-

NOUVELLE Iconographie DE la SALPÊTRIÈRE. T. XIV. PI. XXI

A

B

LES DEMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN

Cf. HcilZ)

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LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 163

cherait davantage de celle des hystériques en extase, et dans la mosaïque

de Monreale l'expression des traits était absolument celle des extatiques.

Nous pouvons donc constater dans le cours de la décadence byzantine,

une tendance, toute conventionnelle, à rendre la crise démoniaque par

une altitude, en somme rare, mais facile à exécuter. L'effort si remarqua-

ble du XIe siècle avait été de chercher à rendre le symptôme essentiel de

la crise, c'est-à-dire la convulsion, mais nous sommes loin du niveau

intellectuel de cette époque, en art comme en politique.

Derrière notre possédé, nous trouvons figurés les porcs tombés de la

montagne, se noyant dans le lac. En général le style est relativement aisé;

on peut constater dans les nombreux dessins de M. Millet des efforts vers

l'élégance et la noblesse des gestes, mais ces efforts étaient frappés de sté-

rilité d'avance, puisque les artistes ne comprenaient pas le danger des

représentations conventionnelles, et la nécessité de l'étude précise, minu-

tieuse, de la réalité.

b) Mosaïque de Kall1'ié-Djami ri Constantinople.

Ces mosaïques datent à peu près de la même époque. L'église construite

en 1321, a été transformée en mosquée après la conquête turque et les

mosaïques disparurent alors sous le badigeon, où on les a retrouvées ré-

cemment.

Parmi les nombreuses compositions, nous trouvons toute une série de

représentations pathologiques inégalement réussies, dont nous étudierons

les principales.

D'abord la guérison de deux jeunes aveugles (PI. XXI, A). Ils sontfigu-

rés tranquillement assis. L'inscription nous indique la nature de leur

affection. Une fois prévenu, on remarque leurs yeux fermés, une certaine

tendance à porter la face en avant, tendance encore soulignée par le long

bâton que tient l'un d'entre eux à la main. Un point un peu spécial, est

le type romain très accentué de ces personnages, type qui tendrait à faire

croire qu'ils ont été copiés sur une mosaïque antique.

Dans la mosaïque de la figure B, PL XXI, nous voyons une femme para-

lytique, apportée devant le Christ sur un grabat. Jésus la prend par le

poignet, et nous retrouvons encore ici, la main pendante, relâchée de la

paralysie radiale. Il est cependant plus vraisemblable qu'il y a paralysie

flasque du membre entier, et nous pouvons remarquer à l'appui de cette

opinion que le membre supérieur gauche repose inerte et très atrophié sur

le genou correspondant. Nous avions déjà constaté quelque chose de sem-

blable chez un précédent paralytique.

D'une troisième mosaïque, à demi effacée, il ne reste qu'une figui e

d'homme, presqu'entièrement nu, couvert d'un grand nombre de taches

164 UEITZ

qui sont rouges sur l'original. Nous reconnaissons le schéma convention-

nel de la lèpre, reproduit ici comme à Monreale, comme dans les minia-

tures du Mont-Athos. On peut constater sur la figure ci-jointe qu'il n'y a

aucune espèce de déformations (mutilations, contractures, etc.). Je le

répète, la représentation est entièrement conventionnelle..

Par contre, une dernière mosaïque, beaucoup plus intéressante à nos

yeux, semble sortir de la banalité courante (PI. XXII). Elle représente la

guérison du jeune homme à la main sèche. Toute la scène se concentre

autour du membre malade que l'infirme tend en suppliant vers le Christ.

Ici, la figuration a des caractères suffisamment réalistes pour que nous

puissions admettreque l'artiste a copié une infirmité vue par lui. Peut-être

pouvons-nous même essayer de faire le diagnostic de la maladie qu'il a

voulu reproduire. L'avant-bras droit du jeune homme est entièrement

atrophié, il n'a littéralement que la peau et les os, sans aucun relief mus-

culaire. L'avant-bras gauche présente au contraire les coutours normaux.

Il s'agit d'une affection unilatérale.

Or la sclérodermie est ordinairement bilatérale, elle s'accompagne d'un

masque spécial, qui manque chez notre sujet. Enfin on peut remarquer

que la main n'a plus que trois doigts. Sans doute on voit, dans la scléro-

dermie, des résorptions osseuses des phalanges, mais elles portent à peu

près spécialement sur tous les doigts et ne vont jamais jusqu'à la dispari-

tion totale de deux d'entre eux. Seules la lèpre et la syringomyélie nous

donnent des aspects semblables. Il faut certainement nous arrêter à la lè-

pre, vu sa grande fréquence au XIV siècle. C'est là une main de lèpre à

forme mutilante et sclérodermique. C'est dans ces formes-là que l'on

voit ces atrophies musculaires, ces mains réduites à des moignons. Sans

doute, en dehors de cette déformation, le sujet ne présente aucun stig-

mate de lèpre, il n'a ni taches ni ulcérations sur les parties découvertes,

mais l'individu que l'artiste a copié plus ou moins fidèlement était atteint

de lèpre nerveuse. Cette forme de lèpre, sans doute fréquente alors, n'était

probablement pas reconnue comme telle, et voilà pourquoi sans doute, ce

malade ne présente pas le semis de taches rouges que nous sommes habi-

tués à trouver uniformément sur tous les lépreux dans les oeuvres d'art

byzantines.

Avec le XIVE siècle, nous sommes arrivés à la dernière période de l'art

byzantin proprement dit. Il nous reste à le suivre dans ses influences, en

Occident, et surtout dans l'Orient slave.

NO UV 1-11 1. ICONO(-,R A LIIIF DE r ? SALYL1'RTl.It1 . ? T. XIV. PI. XXII

LES DEMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN

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LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 165

V. - LES INFLUENCES OCCIDENTALES.

Nous avons déjà vu l'importance de l'influence byzantine en Germanie

aux XI" et XIIe siècles.'

En France, l'art roman, pourtant profondément imprégné de l'art grec,

n'a pas beaucoup aimé à représenter les miracles. J'ai cependant trouvé,

dans l'art gothique du XIIP siècle, quelques scènes de possession. Une

d'entre elles se trouve dans le tympan du portail de Saint-Sixte à la ca-

thédrate de Reims, mais le démoniaque est très conventionnel, et sans

valeur clinique.

En Italie,au contraire, dès la fin de ce même XIIIe siècle, Nicolas Pisano

savait faire des possédés où les caractères de la crise hystérique sont fort

bien représentés (tombeau de S. Dominique à Bologne (1), tombeau de

l'église Ste-IVIarguerite à Cortone) (2).Cette simple constatation nous per-

met d'affirmer que l'art italien s'est définitivement dégagé de l'influence

byzantine. A la convention et aux traditions, il a substitué l'étude précise

du modèle, l'observalion de la vie. Sur ces bases, il s'embarque vers les

destinées que l'on sait.

VI. - LES INFLUENCES ORIENTALES.

Par contre, l'influence grecque ne cessait de régner en Orient, dans les

royaumes d'Arménie, de Géorgie, en Russie principalement. Depuis la

conversion de Vladimir, l'art russe n'a été jusqu'à nos jours qu'une bran-

che de l'art byzantin. Maintenant encore, il a pris de la sève russe une

nouvelle vie, et peut-être la peinture byzantine est-elle, dans ce pays, des-

tinée à de nouveaux avenirs.

Sainte-Sophie de Kiew, bâtie au Xle siècle, sous laroslav, par des ar-

tistes grecs, a encore ses murailles couvertes de fresques et de mosaïques

de cette époque. Mais je n'y ai rien trouvé qui se rapportât au sujet de

cette étude.

Rien non plus, dans les cathédrales du Kremlin à Moscou. Par contre, le

hasard m'a fait tomber sur des documents très intéressants, au célèbre

couvent deSt-Serge Troitzka, au nord de Moscou. Ce couvent (lavra) est

un vaste assemblage d'édifices de toutes sortes, protégés par une haute en-

ceinle munie de tours, et qui a soutenu de longs sièges. La plus grande de

ces cathédrales, la cathédrale de l'Assomption, a été bâtie en 1585 par

(t) Paul HICIICII et Henry Meige, Nouvelle iconographie de la Salpêtrière (189G, n° 2).

(2) Curucor et P. RICHER, Nouvelle iconographie de la Salpêtrière (1890, p. 134).

1G6 HEITZ

Ivan le Terrible. Elle fut entièrement revêtue de fresques un peu plus

tard, et d'après le costume des marchands hollandais ou anglais qui figu-

rent dans le jugement dernier, on peul leur fixer comme date d'exécution

le commencement du XVIIe siècle. Cette date semble relativement récente,

et bien éloignée des dernières oeuvres byzantines que nous avons étudiées

.au XIV" siècle, mais il ne faut pas oublier que l'art byzantin, une fois in-

troduit en Russie, n'a plus évolué. LesRussesontreproduitfidèlementles

représentations byzantines, sans y mêler d'innovations qui leur auraient

semblé hérétiques. Aussi la composition des différentes scènes est-elle à

peu près celle des fresques du Mont-Atbos^ ce qui n'a rien de surprenant

si nous nous rappelons le manuel de peinture byzantine trouvé par Didon

entre les mains de peintres religieux modernes. Il est probable que les

peintres russes ont dû user de quelque chose de semblable.

J'ai pu noter dans cette cathédrale de l'Assomption, toute une série de

guérisons. Il m'a été malheureusement, impossible d'en trouver des pho-

tographies.

Au milieu des scènes de l'Évangile, on trouve : la guérison de l'aveu-

gle, l'attitude de celui-ci rappelant les miniatures de l'Athos (xne siècle) ;

la guérison du lépreux, représenté les parties nues couvertes de taches

rouges. Ici non plus, aucune espèce de contracture ou mutilation. Un peu

plus loin, Jésus bénit un homme dont les mouvements bizarres pourraient

être ceux d'un possédé. Il n'y a pas de démon.

La dernière fresque est plus intéressante. Au permier plan, Jésus guérit

deux démoniaques, et dans le lointain, on voit un troupeau de porcs se

précipiter dans un lac. L'un des possédés est debout, les bras levés au ciel,

les mains ouvertes, et un petit diable noir s'accole étroitement à sa jambe

gauche. Le second est couché sur le sol. L'artiste a essayé de le représenter

en pleines convulsions. L'effort est louable, mais il n'a pas été très heu-

reux, car ces convulsions sont dénuées de tout caractère réaliste. La face

est calme, il n'y a aucune tendance à l'arc de cercle. Un des bras est levé

vers le ciel la main ouverte. De l'autre, le malade semble chercher à se

relever.

Une de ses jambes est repliée sous lui, l'autre est levée dans la direction

du Christ.

Il est bien certain ici que si l'artiste a essayé de représenter une crise

démoniaque vue par lui,il n'a pas su,dans les mouvements compliqués de

cette crise, saisir le mouvement caractéristique, toujours identique dans

toutes les crises du même mal. Il a passé à côté, n'ayant pas une éducation

suffisante de l'oeil, et surtout de l'esprit. L.

Enfin il existe encore, à ma connaissance, dans l'art russe, une autre

figuration de démoniaque, qui présente d'ailleurs, des caractères tout à fait

LES DÉMONIAQUES ET LES MALADES DANS L'ART BYZANTIN 167

spéciaux. Elle se trouve dans une fresque de l'église St-Basile à Moscou.

St-Basile est cette église étrange et fantastique, bâtie au XVIe siècle par

Ivan le Terrible sur la place rouge, en face du Kremlin. Les fresques ont

été refaites plusieurs fois, et en dernier lieu, en partie, après la dévasta-

tion française de 1812.

Or le possédé que guérit saint Basile présente de très sérieuses qualités.

Son corps forme l'arc de cercle. Il a les yeux convulsés vers le haut, la

bouche grimaçante, les bras ouverts et pendants en arrière. En un mot,

il rappelle d'une façon frappante le jeune enfant guéri par saint Nil, du

Dominiquin, à Grotta Ferrata, près de Rome (1).

Il est bien certain que l'artiste qui a peint cette fresque avait connu

celle du Dominiquin. La fresque a l'air d'ailleurs relativement récenle,

il est très possible qu'elle date de la restauration générale entreprise après

1812. Or à cette époque l'attention des artistes avait déjà été attirée,

même avant les remarques de Charles Bell, sur la figure du jeune possédé

de Grotta Ferrata. Il existe au musée de Kensington, à Londres, une

aquarelle de W. Dyce, qui est la copie de la figure isolée du jeune possédé

avec tous ses détails caractéristiques. Cette aquarelle a sans doute été

exécutée vers la fin du XVIII- siècle, le peintre étant mort en 1804.

En second lieu, ne faudraitpas croire queles artistes dela décadenceby-

zantine soient restés entièrement confinés dans leurs manuels moyen-àgeux,

entièrement soustraits aux influences artistiques modernes. M. Bayet a

bien montré qu'au cours du XIXe et même du XVIIIe siècle, ils n'ont pas tou-

jours craint de mêler des nouveautés italiennes à la tradition sacrée. Cet

auteur a retrouvé au Mont-Athos des imitations de la descente de croix de

Rubens, du portement de croix de Raphaël, datées de 1814. Des exemples

de ce genre se retrouvent à Corfou, à Salonique. Cette figure de possédé à

St-Basile de Moscou, me semble constituer un fait du même ordre, et tout

à fait caractéristique des tendances et des procédés de l'art byzantin expi-

rant.

Nous venons de passer en revue les périodes successives de l'art byzan-

tin. Nous avons vu naître les types conventionnels des maladies, dans les

scènes de guérisons de Ravenne. Après avoir étudié les plus belles pro-

ductions de l'âge d'or du XIe siècle, nous avons descendu les échelons de

cette longue décadence byzantine, interrompue çà et là par des tentatives

individuelles de renaissance, jusqu'au jour où les influences étrangères

sont venues lui faire perdre sa dernière originalité.

Un des ivoires de Salerne nous donne une indication curieuse sur la

(1) CIIAIICOT et P. Richer, Les démoniaques dans l'arl, p. 49. '

H HEITZ

prothèse chirurgicale d'autrefois. A un autre point de vue, en continuant

dans l'école byzantine, les études inaugurées par Charcot et P. Richer,

nous avons pu suivre l'évolution générale de cet art pendant plus de dix

siècles.

Nos appréciations concordent assez bien avec les vues des historiens

d'art. Nous avons pu reconnaître la cause essentielle de la supériorité du

XI' siècle sur les autres époques byzantines. A aucune autre époque, les

artistes n'ont fait d'efforts aussi considérables pour serrer de près la na-

ture, et la placer, encore vivante, dans leurs oeuvres. Plus tard, dès le

XIIe siècle, la convention et l'imitation non raisonnée des oeuvres anté-

rieures envahissent l'art, et malgré, çà et là, des efforts de relour dans la

bonne voie, l'esprit d'initiative se perd de plus en plus, chez les derniers

peintres religieux.

Par les exemples que nous avons pu réunir, nous traçons en quelque

sorte la courbe de l'esprit d'observation chez les artistes grecs pendant

les dix siècles où ils ont suivi la même impulsion. Ceci fait, nous laissons

la place aux critiques et aux historiens d'art. En pareille matière, la

seule ambition du clinicien doit être, selon nous, de poser des faits, faits

qui pourront fournir une base solide, scientifique, à l'étude critique, en-

core si incomplète, de l'art byzantin.

LA SAIGNÉE EN IMAGES

PAR

HENRY MEIGE.

Il était une fois un roi de Carie, lequel avait une fille qu'il adorait.

Celle-ci étant montée un jour sur la terrasse de son palais, se pencha si fort

qu'elle en tomba. De cette chute elle allait mourir et les meilleurs méde-

cins du pays désespéraient de la sauver. Or, un pâtre, ayant appris la

triste nouvelle, fit savoir au roi qu'il venait de recueillir, à la suite d'un

récent naufrage, un jeune étranger se disant expert en l'art de guérir tous

les maux. « Qu'il vienne ! dit le père, et s'il sauve ma fille, je lui don-

nerai la récompense qu'il me demandera. »

Le jeune étranger fut donc conduit devant la moribonde ; là, s'armant

d'un couteau, il la saigna aux deux bras.Et soudain la princesse reprenant

connaissance, fut guérie comme par enchantement.

Fidèle à sa promesse, le roi de Carie pria le jeune étranger de désigner

lui-même le montant de ses honoraires. Celui-ci se contenta de la princesse

pour femme et de la Chersonèse pour dot.

L'heureux confrère qui pratiquait d'aussi lucratives saignées s'appelait

Podalyre. Il appartenait à une célèbre famille médicale ; son père avait nom

Esculape, dieu de la médecine.

Telle est la première saignée mémorable dont l'histoire fasse mention ;

elle remonte à une douzaine de siècles avant notre ère. Depuis lors, cette

opération a été pratiquée un nombre de fois incalculable. Elle a fait couler

des Ilots de sang et des fleuves d'encre. Elle a probablement soulagé plus

d'un malade. Elle a certainement enrichi bien des médecins, infiniment

moins exigeants d'ailleurs que Podalyre.

Et cependant Podalyre n'avait pas le mérite de l'invention. Son père

Esculape, lui-même, avait appris, dit-on, la saignée des Egyptiens, aux-

quels, si l'on en croit Pline, elle avait été révélée par les hippopotames,

de même que les ibis leur avaient enseigné l'usage du clystère ! .....

Gardons-nous de suspecter ces origines préhistoriques.

Ce qui est certain c'est que la saignée fut employée dans les âges les plus

lointains. Hippocrate l'appliquait couramment et avec succès. De son temps

xiv ' 12

17U HENRY MEIGE

même elle avait déjà ses partisans et ses adversaires ; parmi ces derniers

Chrysippe et Erasistrate ne furent pas les moindres.

Avec Celse, avec Galien surtout, la saignée devint de pratique de plus

en plus courante.

A partir du XVI, siècle, elle prit une extension merveilleuse, pour attein-

dre son apogée au XVIIe et au XVIIIe siècles. Elle fut alors l'universelle

panacée, le dogme tout puissant en quoi se résuma bientôt toute la méde-

cine. Elle eut des fervents par milliers, des fanatiques par centaines»

jusqu'à des énergumènes, - les laématoaaazes, tels que Guy Patin.

Pas une guérison qui ne lui fût imputée. « Il ne se passait pas de jour

à Paris qu'on ne fit saigner plusieurs enfants à la mamelle et plusieurs

sexagénaires, qui singuli féliciter inde convalescunt. »

Combien fit-elle de victimes ? Le martyrologe de la saignée, les

médecins ne l'ont pas écrit.

Une opération chirurgicale, remontant à une aussi haute antiquité et

qui a joui d'une faveur aussi exceptionnelle, ne pouvait manquer d'avoir

été célébrée de mille façons.

Effectivement, on a écrit sur la saignée de quoi remplir des bibliothè-

ques ; on l'a vantée, on l'a prônée, on l'a aussi bafouée et critiquée, sur

tous les tons, dans toutes les langues, en prose et même en vers.

Enfin, l'image ne l'a pas oubliée.

Les oeuvres d'art consacrées à la saignée ne sont cependant pas très

nombreuses. Elles se composent surtout de gravures dont la valeur artisti-

que est généralement secondaire, mais qui offrent de l'intérêt au point de

vue documentaire.

Quant aux peintures, elles sont encore plus rares. La majorité ont été

inspirées par le souvenir d'un épisode dramatique où la saignée n'inter-

vient que comme un mode de suicide usité sous l'empire romain, - je

veux parler de la mort de Sénèque, sujet maintes fois reproduit et sur

lequel nous reviendrons bientôt.

Les peintres flamands et hollandais qui nous ont laissé, parmi leurs

petits tableaux de genre, tant de scènes de Médecine et de Chirurgie, ont

prodigué les pédicures, les dentistes, les urologues et les charlatans ; mais

ils semblent avoir répugné à nous montrer les saigneurs. Peut-être ont-ils

redouté l'effet désagréable produit par la vue du sang épanché. Ils n'é-

taient cependant pas ennemis du réalisme et n'hésitaient à peindre ni les

difformités ni les maladies. Il est vrai que, dans la plupart de leurs

tableaux d'intérieurs, ils ont plutôt cherché à éveiller des émotions pai-

sibles ou joyeuses.

NOUV. ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE, T. XIV. PL. XXIII.

LA SAIGNÉE EN IMAGES

(Henry Meige)

D'après un tableau de Dw m TENIERs le Jeune

(Au Musée de Draguignan)

Dessin de Mr WEISSER, d'après une photographie.

MASSON et CI-, Editeurs

LA SAIGNÉE EN IMAGES 1ÎI

° La saignée s'y prêtait médiocrement.

Si les peintures qui lui furent consacrées sont en fort petit nombre, du

moins celles qui nous ont été conservées se font-elles remarquer par leur

exceptionnelle valeur. Aussi tenons-nous à les faire connaître dès à pré-

sent.

C'est en France, dans le petit musée de Draguignan, que se cache l'une

des plus intéressantes peintures inspirées par la Saignée, oeuvre d'une

haute valeur artistique et d'une vérité qui ne saurait échapper au méde-

cin. Elle est de David TENDERS LE JEUNE (1). (PI. XXIII.)

La scène se passe dans un de ces intérieurs rustiques qu'affectionnait

Teniers, logis délabré transformé pour l'instant en officine fort pauvre-

ment achalandée. Une cloison de planches vermoulues, un fauteuil bran-

lant.,un escabeau, un vieux tonneau, quelques flacons sur une tablette, des

paquets de graines et un portrait grotesque accrochés aux murs, deux pots

d'onguent et un plat à barbe : voilà pour le mobilier et la décoration. Ils

sont caractéristiques. Téniers ne connaît pas d'autres intérieurs où loger

ses barbiers de village. Dentistes, pédicures, petits chirurgiens ou empiri-

ques urologues, habitent tous dans ce même taudis, meublé de la même

façon rudimentaire, orné des mêmes accessoires professionnels.

Ici, les personnages se.réduisent au malade et au médecin, plus une

femme à demi perdue dans l'ombre,qui regarde timidement les préliminai-

res de l'opération.

Le malade, amaigri, voûté, assis dans le fauteuil décrépit, un bonnet

blanc sur le crâne, s'installe de son mieux pour supporter l'opération et

fait appel à tout son courage.

Debout près de lui, le médecin aux cheveux bouclés, béret sur l'oreille,

vêtu d'un long manteau, reconnaît, avant d'y porter le fer, le champ opé-

ratoire en le palpant des deux mains.

Beaucoup de naturel dans les attitudes, dans celle du patient surtout'

dont l'expression attentive et anxieuse donne à la scène une réelle émotion.

Mais remarquons surtout l'exactitude de la pose et des gestes eu égard

à l'opération projetée.

Le malade a le bras droit tendu, nu, la manche relevée. Pour le main-

tenir ainsi il a saisi l'extrémité d'un bâton qu'il serre à pleine main. Voilà

bien le rituel classique de la saignée. Le bâton est d'abord un soutien ; de

(1) Je dois à l'amabilité de M. Octave Tessier, conservateur du Musée de Draguignan,

et à l'obligeante entremise de mon ami M. Alfred Bauer, interne des hôpitaux, la pho-

tographie de cet intéressant tableau d'après laquelle M. Weisser a pu reconstituer le

dessin reproduit Pl. XXIII.

172 HENRY MEIGE

plus, en le serrant fort, le patient fait gonfler les veines de son avant-bras.

A défaut de bâton, on faisait souvent serrer entre les doigts une bande

roulée, ou simplement le pouce replié sur la paume de la main. Au bras,

une ligature sera faite pour empêcher le sang de refluer par les veines

superficielles. Mais, en attendant, le chirurgien se contente de comprimer

ces veines de la main gauche, tandis qu'avec sa main droite, il pratique

sur l'avant-bras de légères frictions dirigées de bas en haut, cherchant à

placer son pouce sur la veine à ouvrir.

Ce sont là les propres conseils enseignés par les chirurgiens de l'époque.

La position dii,iiialade, la manoeuvre du médecin, tous les détails de

cette technique sont rendus avec une scrupuleuse exactitude. Il est bien

probable que Teniers lui-même a dû subir la saignée ; en tous cas, on peut

affirmer qu'il l'a vu pratiquer selon les règles de l'art. Son tableau pour-

rait servir d'illustration à quelque Traité de la saignée contemporain.

Sans doute, il manque un certain nombre d'accessoires que les fervents

phlébotomistes n'avaient garde d'oublier : des compresses, des bandes, un

rat-de-cave pour éclairer le champ opératoire, et des palettes ou poilettes

pour mesurer' le volume de sang extrait. Nous ne voyons pas non plus les

lancettes ni le lancettier. Mais nous sommes chez un pauvre barbier dont

l'arsenal est certainement rudimentaire. D'ailleurs son plat à barbe est là

pour recueillir le sang ; il en connaît la capacité, à quelques onces près.

Ce qui est vraiment digne de remarque dans ce tableau, c'est que Teniers

ait choisi, parmi les différents temps de l'opération, non pas celui qui

prêtait le plus aisément à l'effet, l'ouverture de la veine et le jaillissement

du sang, mais bien cette manoeuvre préparatoire, assez délicate et relative-

ment compliquée, qui précède l'incision. Le réalisme discret de cette scène

témoigne à la fois d'un observateur consciencieux et d'un judicieux ordon-

nateur. L'intérêt s'accroît à la vue de ces préparatifs. Les soins que prend

le chirurgien avant d'opérer laissent entrevoir la difficulté de son opé-

ration et ajoutent à l'anxiété du patient. L'attente du coup de lancette

n'est pas moins troublante que la piqûre de la veine.

Le spectateur participe à cette inquiétude.

Aussi faut-il regretter que cette peinture de Teniers n'ait pas encore la

notoriété qu'elle mérite au point de vue artistique. Dans l'histoire icono-

graphique de la Saignée, il était de toute justice de lui réserver la pre-

mière place.

(A suivre.)

Le gérant : Bouchez.

Imp. J. Thovenot, Saint-Dizier (Haute-Marne).

14e Année N° 3. ' MAI-JUIN

TUMEUR CÉRÉBRALE

(Etude histologique et pathogénique)

PAR

ERNEST DUPRÉ et ALBERT DEVA

A propos de l'histoire clinique et nécroptique d'un cas d'endothéliome

méningé, dont nous avons déjà communiqué l'observation résumée à la

Société de Neurologie (1), nous désirons présenter ici quelques considé-

rations sur l'histopathologie des tumeurs endothéliales du cerveau, et

proposer, pour expliquer la physiologie pathologique des symptômes des

tumeurs cérébrales, une hypothèse nouvelle, destinée, non pas à rempla-

cer, mais à prendre rang parmi les autres théories pathogéniques (con-

gestion, irritation, troubles circulatoires de l'encéphale, etc.).

Voici tout d'abord l'observation de notre malade, que nous faisons

suivre de quelques commentaires cliniques. Nous avons joint au protocole

nécroptique la reproduction, sur les deux aquarelles de la planche XXIV,

de l'ensemble du néoplasme, dont les coupes microscopiques figurent,

avec les coupes de l'Ecorce, des nerfs optiques, 'et la représentation de

certains types de lésions cellulaires corticales, sur la planche XXV.

Observation.

SOMMAIRE. Clinique : Syndrome des tumeurs cérébrales : d'abord cépha-

lée, quelques vertiges et vomissements : troubles de la mémoire et torpeur

psychique, amblyopie progressive et amaurose par atrophie papillaire ;

ensuite épilepsie, légères parésies localisées; enfin, démence, gâtisme,coma,

mort. - Nécropsie : Volumineuse tumeur sphéroïdale, circonscrite, grosse

comme une orange, à la base de l'hémisphère gauche, refoulant le lobule

orbitaire, l'insula et le pôle temporal. - Histologie : Endolhélioma arach-

noidien, à globes concentriques, avec lacunes vasculaires et formations an-

(1) E. Dupn et A. Devaux, Endolhéliome cérébral. Soc. de Neurologie, 18 avril

1901.

xiv 13

174 DUPRÉ ET DEVAUX

giomateuses, sans calcification. Sclérose névroglique intense des nerfs

optiques ; lésions cellulaires corticales légères, diffuses.

G..., 34 ans, marchand de tonneaux, sans antécédents héréditaires notables

et sans autre antécédent personnel que de l'incontinence nocturne d'urine jus-

qu'à l'âge de sept ans, avait toujours été en bonne santé jusqu'à'l'âge de 23 ans.

Au retour du service militaire, il contracta, dit-il, la syphilis et suivit alors un

traitement régulier, dont il ne peut préciser exactement la durée, mais assez

prolongé. Depuis, le malade, buvant régulièrement chaque jour, litres de vin,

2 apéritifs, 2 petits verres et quelques bocks, a commis des excès alcooliques,

qu'aucun symptôme d'ailleurs ne trahit.

Vers le début de l'année 1898, G.... remarqua que sa vue commençait à

baisser et-à se troubler, d'abord à droite, puis à gauche ; à partir de ce mo-

ment, l'amblyopie fit d'assez notables progrès, et, en 6 à 8 mois, devint très

prononcée. En novembre 1898, survint un accident de voiture : assis dans une

voiture découverte qui roulait rapidement, le malade fut, par un brusque arrêt

du véhicule, violemment projeté contre le siège du cocher, et contusionné au

visage contre la barre d'appui : il reçut ainsi un fort traumatisme de la région

naso-orbitaire. A la suite de cet accident, brusquement, à l'amblyopie succéda

l'amaurose.

Le malade, aveugle, entra alors aux Quinze-Vingts, où lui fut appliqué un

traitement mercuriel qui resta inefficace. Il passa ensuite à l'Hôtel-Dieu, dans

le service du professeur Panas, où une série d'injections intra-fessières d'huile

biiodurée ne produisit aucune amélioration. Plusieurs examens ophtalmoscopi-

ques furent, il cette époque, pratiqués, notamment par M. Druault, qui constata

une atrophie papillaire bilatérale, avec dilatation variqueuse des veines, stase

oedémateuse, etc. De la clinique ophtalmologique, G... passa dans le service du

professeur Proust, alors suppléé par l'un de nous.

A ce moment, l'examen complet du malade décelait : d'abord, la cécité abso-

lue, sans myosis, ni mydriase, ni inégalité papillaire, avec conservation du ré-

flexe irien à la lumière et à l'accommodation psychique : ensuite, de la céphalée

gravative, continue, sans localisation nette, avec sensation de serrement de

tête; puis des troubles psychiques consistant en un affaiblissement intellec-

tuel notable, une diminution marquée de la mémoire, un état à' indifférence

torpide, entrecoupé de moments d'un rire puéril, un peu niais, ou d'accès

d'émotivité anxieuse, se manifestant passagèrement, à la visite, par l'attitude,

la mimique, le tondu malade dans la conversation, les alternatives de colora-

tion du visage, etc.

1 L'obtusion intellectuelle et surtout l'amnésie ne permettaient déjà plus de

reconstituer fidèlement les détails de l'anamnèse. Les vertiges et les vomisse-

ments, qui avaient déjà disparu, s'étaient montrés au début, à de rares inter-

valles, avec les premières atteintes de la céphalée et de l'amblyopie.

L'examen somatique ne révèle, du côté des grands appareils, aucune lésion,

aucun trouble fonctionnel. Le second temps aortique est un peu exagéré. Ni

sucre, ni albumine : pas de polyurie. Du côté du système nerveux, on note

EXPLICATION DE LA PLANCHE XXIV

Fw. 1. - Hémisphère gauche, vu par sa

face externe. Endothéliome ayant re-

foulé le lobe temporosphéooïdal.

Fie. 2. - Hémisphère gauche vu par sa

face inférieure ,1'endothéliome est con-

tenu dans une loge formée par le tas-

sement des lobes orbitaires et tempo-

rosphénoidal. Le chiasma des nerfs

optiques est refoulé par le néo-

plasme.

NOUY. ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE T. XIV. PL. XXIV

Eig.1 i

Fig. 2.

TUMEUR CÉRÉBRALE (Ernest Dupré et Albert Devait.

TUMEUR CÉRÉBRALE 175

quelques troubles de caractère hystérique : hyperesthésie mammaire et verté-

brale ; abolition du réflexe pharyngien : tremblement fibrillaire de la langue ;

tremblement irrégulier, saccadé, intermittent, exagéré par les mouvements vo-

lontaires, dans le membre supérieur droit, qui se montre aussi un peu affaibli

dans son énergie motrice. Le malade affirme que ces tremblements datent des

dernières injections mercurielles, pratiquées sur lui chez le professeur Panas;

et il paraît assez vraisemblable de songer, en l'occurrence, à des phénomènes

légers d'hystriemercurielle, provoqués par le traitement spécifique intensif,

institué à deux reprises, aux Quinze-Vingts et à ! 'Hôte ! -Dieu chez ce sujet, al-

coolisé et profondément atteint dans sa résistance psychique, par le trauma-

tisme crânien antérieur, l'apparition de sa cécité et le développement de sa lé-

sion cérébrale.

Aucun trouble des sphincters. Sommeil bon et régulier. Du côté des appa-

reils sensoriels, la vue exceptée, pas de manifestation morbide appréciable : -.

légères secousses nystagmiformes, en position externe, du globe oculaire. Du

côté du langage, légers troubles paraphasiques intermittents, a propos desquels

le malade marque d'ailleurs quelque impatience : il dit un mot pour un autre et

se reprend, ou parfois ne s'en aperçoit pas.

Le 15 novembre 1899, le malade passe à Laënnec, aux Chroniques, dans le

service du Dr Rénon, qui, après examen, conclut à la probabilité d'une tumeur

cérébrale. Sur la demande de Rénon, le Dr Sauvineau examine, à Lariboisière,

le malade et formule le diagnostic suivant : « Atrophie postnévritiquedes deux

nerfs optiques, en rapport avec une compression intracérébrale, sans qu'on

puisse en localiser le siège. S'il y avait encore un peu de vision, la trépanation

serait indiquée, actuellement (23 mars 1900) rien à faire. »

En avril 1900, G... passe à Laënnec, dans le service de Chroniques de l'un

de nous, qui l'ayant déjà observé à l'Hôtel-Dieu, le retrouve et constate l'état

stationuaire de certains symptômes, le progrès de certains autres et l'apparition

successive de nouveaux signes. L'état général s'est aggravé : le malade a mai-

gri. La cécité est toujours absolue et l'affaiblissement démentiel a fait de no-

tables progrès. Le malade, calme et inactif, passe ses journées dans une atti-

tude d'indifférence, de torpeur et d'hébétude, dont on le tire par l'appel de son

nom, par l'invitation aux repas, par des questions sur sa santé, etc. Il répond

alors avec lenteur, sur un ton uniforme, en quelques mots adaptés à la ques-

tion, mais auxquels succède aussitôt un silence, pendant lequel le facies anxieux

et désorienté du malade semble interroger l'interlocuteur, ou chercher le fil de

son discours, qui s'achève, suivant les cas, en quelques soupirs sonores ou dans

un sourire d'expression à la fois béate et tristement résignée. Le malade, en-

tièrement perdu dans la nuit de son cerveau visuel et psychique, semble, lors-

qu'on l'appelle, s'éveiller, prêter l'oreille à une voix connue et faire effort pour

saisir le sens de paroles lointaines. La mémoire semble avoir lJ1'esque 'entiè

rement disparu ; cependant, G... reconnaît fort bien la voix et le nom de celui

d'entre nous qui fut, à l'Hôtel-Dieu, son chef de service ; et, par ses réactions

émotives, il manifeste, à chaque fois que nous 1 approchons. un mouvement

sentimental évident. Ces manifestations psychiques n'ont d'ailleurs pas de du-

17G . DUPRÉ ET DEVAUX

rée ; et on peut facilement s'assurer que toute activité spontanée de l'intelli-

gence et de la volonté fait défaut. Seule, persiste l'activité automatique : le

malade mange et dort bien ; il passe une grande partie de son temps à fumer :

à d'autres moments, il se promène dans salle, les corridors, les escaliers,

les jardins de l'hôpital, va et vient seul, sans trébucher, sans heurter jamais

personne. La plupart de ceux qui le rencontrent, dans les couloirs ou les cours,

marchant seul, les yeux grands ouverts, sans hésitation ni embarras, ne se

doutent pas qu'ils croisent un aveugle. G... avait donc conservé remarquable-

ment le sens de l'équilibre et de l'orientation. Il évoque, à ce point de vue,

l'image du somnambule qui évolue avec tant d'aisance et de sûreté dans un

milieu auquel il ne prête aucune attention sensorielle consciente, et dont ce-

pendant les moindres détails lui semblent familiers.

Sur la fin d'avril éclatent, à quatre ou cinq reprises irrégulières, des crises

convulsives épileptiques généralisées. A partir de ce moment, la mine s'altère,

l'état général décline et le malade s'alite. On observe dès lors du gâtisme, d'a-

bord intermittent, puis continu, un état de démence à peu près complète : le

malade ne répond plus qu'à l'appel réitéré de son nom : on l'alimente comme

un dément : la mastication et la déglutition restent incomplètes, la bouche est

encombrée de débris alimentaires à demeure. A ce moment, dans les derniers

jours, on remarque une légère hémiparésie faciale inférieure et du strabisme

externe à gauche. Enfin, le coma s'établit et, le 10 juin 1900, le malade suc-

combe.

Nécropsie. - Tout l'intérêt de l'autopsie porte sur l'encéphale : aucune lé-

sion ne peut être relevée dans les autres viscères (Pl. XXIV).

A l'ouverture du crâne, la dure-mère apparaît intacte ; et la convexité des

hémisphères, après l'incision de l'enveloppe méningée, ne présente rien de par-

ticulier. A l'ablation du cerveau, se révèle, à la base de la partie antérieure de

l'hémisphère gauche, la lésion, sous la forme d'une volumineuse tumeur sphé-

noidnle grosse comme une orange, d'une consistance demi-molle, analogue à

celle de la substance cérébrale, d'une couleur gris-rosé, et nettement circons-

criteà sa périphérie, qui déborde en bas et en dehors les limites du cerveau.

La masse néoplasique est encastrée dans une profonde excavation de la face

inférieure du lobe frontal et du lobe temporo sphénoïdal, refoulés en haut; et,

en bas, elle repose, par l'intermédiaire de la dure-mère, très épaissie et enflam-

mée it ce niveau, dans la fosse cérébrale antérieure gauche. Eu dedans, elle

refoule vers le chiasma une languette de deux centimètres environ de large de

la substance du lobe frontal ; en longueur, la tumeur s'étend depuis Une ligne

correspondant au grand diamètre transversal du cerveau, jusqu'à un point si-

tué en avant, à trois centimètres de l'extrémité antérieure du lobe frontal.

Toute la face orbitaire de ce lobe coiffe la tumeur suivant une courbe régulière,

dont l'extrémité interne aboutit à deux centimètres environ de la scissure de

Sylvius.

L'extrémité antérieure du lobe temporal n'est plus visible : refoulée et tas-

sée en haut et en arrière, elle est remplacée, dans le profil du cerveau, par la

saillie irrégulièrement sphéroldale de la tumeur, qui déborde en dehors l'hé-

EXPLICATION DE LA PLANCHE XXV

FiG. 1. - Coupé de la tumeur, hn haut, à

gauche, cavités angiomateuses dont les

parois enkystées renferment quelques

rares noyaux. En- bas, fentes vascu-

laires contenant des hématies. Le reste

de la préparation est formé par des

amas de cellules longues orientées en

tourbillon; les globes plus fortement

teints par la fuchsine acide occupent

plus volontiers le centre des amas.

(Col. Van Guson, obj. AA; oc. 2 Zeiss.)

FiG. 2. Vaisseaux dont les parois, formées

par des cellules accolées parallèle-

ment, renferment de nombreux globes.

Le vaisseau inférieur envoie dans le

parenchyme environnant une pointe.

autour de laquelle les cellules com-

mencent à s'orienter concentrique-

ment. (Obj. DD oc. 4 Zeiss).

Fio. 3. - Globes ou corps concentriques à

différentes périodes de leur développe-

ment. (Obj. DD; oc. 4 Zeiss.)

Fic. 4. Cellule nerveuse de l'écorce en

chromatolyse périphérique. Gonfle-

ment et vacuolisation du noyau. Un

leucocyte intra-protoplasmiqne. (Obj.

immers 1/12; oc. 4 Zeiss.)

Fic.. 5. - Cellule nerveuse de l'écorce en

chromatolyse périphérique avec gon-

flement du corps cellulaire. Neurono-

phage intra ou extra-protoplasmique.

(Obj. immers i/12; oc. i, Zeiss.)

Fig. 6. Cellule nerveuse dont le noyau,

refoulé à une extrémité, est encore

entouré par une zone formée de petits

grains plus fortement teintés, tandis

que l'autre extrémité ne preud le colo-

rant que très légèrement. (Obj. immers

1/12; oc. 4, Zeiss'.)

FIG. 7. Cellule nerveuse de l'écorce, en-

vahie par le heuronophage. Le noyau,

à peine visible, ne contient plus de

nucléose. (Obj. immers 1/12; oc. 4,

Zeiss.)

Fic.. S. Cellule nerveuse de l'écorce,

presque complètement disparue sous

un amas de neuronophages. (Obj.

immers 1/12; oc. 4, Zeiss.)

Fin. 9. - Cellule nerveuse de l'écorce dont

le protoplasma, en partie détruit, ren-

ferme un noyau contenant un leuco-

cyte. (Obj. immers 1/12; oc. 4 Zeiss.)

FIG. 10. - Cellule nerveuse de l'écorce en

achromatose. (Obj. immers 1/12; oc.

4 Zeiss.)

Fis. 11. Cellule nerveuse de l'écorce

dont le noyau est à peine indiqué par

une zone plus claire et dont le proto-

toplasma est divisé par des striées pa-

rallèles. (Obj. immers 1/12; oc. 4 Zeiss.

NOUV. ICONOGRAPHIE DE LA SALPETRIÈRE T. XIV PL. XXV.

1

3

Ernest Dupré et Albert Devaux.

.A 13essJn, Del-loll> E Marchl'ze, Imp 9,rueChampoll'on

TUMEUR CÉRÉBRALE 177

misphère et en augmente beaucoup les dimensions, le volume et le poids. Vu

par sa convexité, le cerveau présente, en effet, une asymétrie manifeste au

profit du côté gauche. Un écartant la scissure iuterliémicylnrilun, on voit que

la face interne du lobe frontal gauche tdist.t'ndue el refoulée à droite. La

figure 1 donne une idée exacte du siège, du volume, de la forme et des rela-

tions de voisinage de la tumeur.

Examinée de plus près, cette tumeur apparaît comme un gros bloc sphérique,

de structure assez homogène, granuleuse, aux contours nettement circonscrits

et formés par les méninges molles, épaissies, qui l'isolent de la substance céré-

brale et lui forment une capsule d'enveloppe dure et stratifiée, dont les tractus

fibreux irradiés cloisonnent la masse néoplasique en dedans, et s'insèrent en

dehors sur la pie-mère épaissie et vascularisée de la région fronto-temporale

inférieure. Au niveau de la partie externe de la fosse cérébrale antérieure, une

zone assez étendue de pachyméningite adhésive unissait la face inféro-externe

de la capsule d'enveloppe du néoplasme en squelette frontal : les adhérences

ostéo-fibreuses durent être rompues pour énucléer le lobe frontal et sa tumeur

de la fosse cérébrale, et de petits fragments du néoplasme restèrent attachés à

la plaque de symphyse ostéo-méningée locale créée à ce niveau.

Après l'exécution des aquarelles de la planche I, destinées à montrer l'aspect

d'ensemble de la lésion sur la table d'amphithéâtre, on détache, par des trac-

tions multiples et des sections au ciseau, la tumeur de ses adhérences cérébra-

les, on l'énuclée de la loge qu'elle s'est creusée dans le cerveau, et on constate

ainsi qu'elle est reliée à la circulation vasculaire de l'encéphale par de nom-

breuses artérioles et veinules, du domaine de la sylvienne, dont le tronc, re-

foulé et sinueux, rampe entre la face postéro-iiiteriie de la tumeur et le lobule

de l'insula aplati et repoussé en dedans et en haut.

De l'artère sylvienne se détache, vers le néoplasme, deux à trois artérioles

qui vont distribuer leurs ramifications à l'enveloppe et à l'intérieur de la masse

morbide : de grosses veinules méningées se détachent de la périphérie du bloc

néoplasique et vont confondre leur réseau avec celui de la pie-mère adjacente.

Il faut, pour isoler et énucléer la tumeur, rompre on sectionner tous ces trac-

tus fibro-vasculaires qui l'attachent, par l'intermédiaire de la pie-mère et de

ses vaisseaux, à la substance cérébrale.

Le résultat des pesées est le suivant :

Poids de l'encéphale : 1440 grammes.

Poids du cerveau (avec la tumeur) : 1380 grammes.

Poids de l'hémisphère gauche (avec la tumeur) : 780 grammes.

Poids de la tumeur : 210 grammes.

L'examen macroscopique ne révèle rien d'anormal dans les pédoncules,^ bul-

be, le protubérance, ,1e cervelet et la moelle.

Les nerfs optiques paraissent relativement libres, mais réduits de volume ;

le chiasma est affleuré à gauche, par le bord interne de la tumeur, et la ban-

delette, du même côté, est légèrement refoulée à droite.

A l'incision du cerveau, sur des coupes sagittales, dilatation des cavités

178 DUPRÉ ET DEVAUX

ventriculaires, légère à droite, assez forte à gauche.. Pas de lésions apparentes

dans les masses centrales, grises et blanches, des hémisphères.

Histologie. Réservant l'étude détaillée de l'histologie et de l'histogénie de

la tumeur pour la seconde partie de ce mémoire, nous donnons ici seulement

le résumé de l'examen microscopique. '

Le néoplasme est un spécimen typique d'endotlaélioma arachnoïdien , sem-

blable à ceux qui ont été étudiés et figurés par Charcot, Cornil et Ranvier,Lan-

cereaux, Robm, Lebert,Virchow,etc. La coupe est remarquable par l'abondance

des globes à structure concentrique, résultant du tassement régulier des cellu-

les fusiformes constitutives de la tumeur; par l'ordination en tourbillons de

celles-ci, qui représente le début probable de cette curieuse disposition globu-

laire, rappelant l'aspect des globes épidermiques de certains épithéliomas, enfin

par l'existence d'espaces angiomateux lacunaires, de fentes à contenu hémati-

que et de processus vaso-formatifs, dont les relations avec le parenchyme néo-

plasique et les globes concentriques sont des plus intéressantes.On n'y observe

pas de processus angiolithique, ni de calcification. Pas trace d'élément nerveux

dans le néoplasme.

L'examen histologique de l'écorce cérébrale sur des fragments prélevés loin de

la tumeur (lobe occipital et région paracentrale) et au voisinage médiat(pôle fron-

tal) et immédiat (lobule orbitaire, pôle sphénoïdal) du néoplasme, nous a permis

de constater la conservation relative des éléments cellulaires, notamment des

cellules pyramidales dont nous décrivons les lésions (état fissuraire, éclatement,

gonflement et excentricité du noyau, chromatolyse, etc.).De plus, nous avons

observé un semis extrêmement riche, dans les différentes couches de l'écorce,

d'éléments cellulaires ronds, prenant énergiquement les colorants, de dimen-

sions variées, mais en général petites, et dont nous discutons la nature leucocy-

taire ou névroglique.

L'examen des nerfs optiques a montré l'existence d'une sclérose névroglique

intense, proliférante, étouffant les fibres nerveuses tout le long du tractus op-

tique. '

L'examen de la moelle est négatif

L'ensemble des lésions microscopiques de l'écorce, des nerfs optiques, et de

de la tumeur s'appréciera aisément sur les différentes figures de la Planche IL

ÉTUDE CLINIQUE.

Tout a déjà été dit sur l'histoire clinique des tumeurs cérébrales : et

pourtant il ne sera pas sans intérêt de revenir sur quelques particularités

de cette observation.

11 faut tout d'abord, si l'on excepte les phénomènes parétiques des tout

derniers jours, noter l'absence de tout symptôme de localisation. Ce fait

semble paradoxal, lorsqu'on réfléchit : d'abord, à l'énorme volume de la

tumeur; ensuite, à l'action de refoulement, de compression et de défor-

mation extrêmes qu'elle exerçait sur le pôle temporal, le lobule de l'in-

TUMEUR CÉRÉBRALE 179

sula, et les régions inféro-externes du lobe frontal, notamment la circon-

volution de Broca et la région operculaire. Mais il s'explique par trois

raisons : d'abord, le mode lent, progressif et régulier d'accroissement du

néoplasme, qui a ménagé, dans son évolution, la tolérance du tissu céré-

bral ; ensuite, le siège de la tumeur, qui, placée n la base du lobe frontal,

occupait une des régions de relative indifférence de l'encéphale ; enfin et

surtout, les rapports du néoplasme avec l'écorce cérébrale. Celle-ci n'était

que refoulée et comprimée, et non détruite par celui-là ; la tumeur était,

dans un accolement étroit, juxtaposée à la substance grise corticale, et

non substituée à elle dans une invasion absorbante et destructive. Ainsi

s'explique l'absence, au cours d'une longue évolution clinique, de toute

paralysie localisée et notamment d'aphasie.

L'étude des troubles mentaux présente aussi, dans cette observation,

quelque intérêt. On sait que, pour la plupart des auteurs, le lobe frontal

représente le lieu probable de l'élaboration des processus intellectuels les

plus élevés : c'est le lobe psychique par excellence. Et, en effet, il semble

bien résulter de la statistique comparée des troubles mentaux, au cours

des lésions encéphaliques, que c'est l'atteinte des lobes frontaux qui porte

le préjudice le plus grave aux fonctions intellectuelles. `

Chez notre malade, les troubles intellectuels n'ont pas fait défaut. Ils

ont consisté uniquement en dépression, en obnubilation et en diminution

psychiques. A aucun moment, G... n'a présenté d'excitation ni de dévia-

tion intellectuelles : à aucun moment, il n'a eu de perversions senso-

rielles : il n'a jamais eu, en effet, ni hallucinations ni délire. Pour avoir

ainsi rapidement descendu tous les degrés d'une évolution démentielle

continue et progressive, sans jamais offrir ni réaction éréthique, ni pro-

cessus hallucinatoire, ni conception délirante, il faut bien admettre que

notre malade n'était, par son hérédité, ni un déséquilibré mental, ni un

prédisposé aux réactions psychopathiques. L'atteinte des fonctions men-

tales s'est révélée par l'affaiblissement démentiel progressif, portant d'abord

et principalement sur la mémoire, puis et tardivement sur l'intellectualité

spontanée et l'activité volontaire. Cette déchéance mentale s'est lentement

affirmée au milieu d'un état général de dépression simple, légère, sans

phénomène de mélancolie, ni de stupeur, ni d'anxiété. Mais, en dehors de

ces symptômes, la véritable caractéristique de l'altération mentale, chez

notre malade, a été un état que l'on rencontre souvent, en pareil cas, et

qui est, pour ainsi dire, la note psychopatltique dominante du tableau clini-

que des tumeurs cérébrales : c'est un état qui, associé à un degré plus ou

moins prononcé de dépression et de diminution intellectuelles, n'est

cependant ni l'une ni l'autre de ces altérations, peut s'exprimer par les

termes de torpeur, d'engourdissement psychique, d'obnubilation intellec-

i 180 DUPRÉ ET DEVAUX

t2celle, et se traduit objectivement par : l'immobilité relative du sujet avec

persistance des mouvements d'habitude, l'inertie du masque facial, une

attitude et une expression mimique d'absolue indifférence ou de concen-

tration méditative prolongée, sans processus actifs d'idéation correspon-

dante. On tire aisément le malade de cet état d'engourdissement psychique,

mais pour un temps seulement : abandonné à lui-même il y retombe

aussitôt; et il semble bien que le mécanisme psychologique de cet état

soit l'inhibition des centres supérieurs de la conscience intellectuelle et de

l'activité volontaire, et la seule persistance de l'activité automatique,

réglée surtout par les besoins intérieurs, d'ordre végétatif.

L'apport sensoriel semble très diminué, les opérations associatives très

restreintes et très lentes, et, par suite, l'activité psychique spontanée

presque nulle. Cependant, l'intelligence obnubilée n'est pas détruite : elle

répond aux incitations vives, aux injonctions impérieuses; elle est voilée

mais encore présente, et ce n'est qu'aux phases dernières de l'évolution

morbide qu'elle décline et disparaît.

Cet état d'ohtusion intellectuelle, de torpeur affective et d'inertie

volontaire s'associe, ainsi que nous l'avons dit, à un degré plus ou moins

accusé de diminution psychique : mais il diffère profondément de cette

diminution elle-même : ces malades sont des affaiblis, mais ils ne ressem-

bilent pas à des déments. Ce n'est qu'à la période terminale de l'affection

que leur état mental ne peut plus être distingué de celui de la démence.

Une autre caractéristique de la pathologie mentale des tumeurs encé-

phaliques, qui ne faisait pas non plus défaut chez notre malade,-c'est.le

caractère enfantin, puéril des réactions psychiques, marqué dans les répon-

ses, dans l'intonation, dans la mimique, autant et peut-être plus encore

que dans l'objet des préoccupations et la nalure des désirs, exprimés par

les malades. Ce puérilisme psychique, que Brissaud semble avoir bien

remarqué aussi, dans la symptomatologie des tumeurs cérébrales, lorsqu'il

écrit : « c'est un simple retour à l'enfance, moins la vivacité des impres-

suions et la curiosité de l'enfant (I) », nous l'avons noté plus caractéristi-

que chez d'autres malades, mais notre sujet en offrait un exemple évident.

Il se manifestait, à propos des faits courants de la vie quotidienne, par

des réactions d'impatience et d'entêtement, futiles dans leur motif, naïves

dans leur expression, et disproportionnées dans leur intensité : par l'em-

ploi de locutions et de formules enfantines, dans le langage : par le genre

simple, monotone, comme impersonnel et récitatif du débit ; par l'expres-

sion un peu niaise, d'une gaucherie qu'on dirait affectée, de la mimique

et de l'attitude; par la suggestibilité extrême dans la conversation, la

(1) E. Brissaud, Art. Tumeurs cérébrales, Traité de médecine, t. VI.

TUMEUR CÉRÉBRALE 181

nature puérile des désirs, des occupations, etc. On dirait, à de certains

moments, que, suivant une expression familière, mais vraiment juste, le

malade bêtifie. Au premier abord, en effet, on peut croire, qu'en partie au

moins, l'altitude et le ton sont simulés, tant est frappant le contraste qui

existe entre t'age et les allures du malade.

Enfin, la conservation parfaite du sens de l'orientation et l'intégrité de

l'activité automatique, permettant au malade d'exécuter facilement, malgré

sa cécité et son obtusion mentale, tous les actes de la vie ordinaire, les al-

lées et venues dans la salle, les promenades dans les couloirs et les jar-

dins, l'ascension et la descente des escaliers, ont longlemps constitué chez

notre sujet un état particulier, plus ou moins analogue à une sorte de

somnambulisme, dans lequel le sujet, hanté par son rêve, évolue avec ai-

sance dans un milieu qui paraît à la fois complètement étranger à son

attention consciente et volontaire, et tout à fait familier à ses habitudes

inconscientes et automatiques.

Ainsi, on peut résumer l'ensemble des troubles psychiques présentés

par notre malade dans l'énumération suivante : affaiblissement démentiel

très lentement progressif; mais surtout : obnubilation intellectuelle, torpeur

et engourdissement des sphères affective et volontaire; diminution extrême

et précoce de l'intellectualité spontanée, de l'attention et de l'activité

volontaire ; puérilisme mental ; intégrité remarquable du sens de l'orien-

tation et de l'activité automatique. Aucun autre trouble psychique :

notamment ni hallucination, ni délire, et aucun signe de cette moria,

signalée avec tant de complaisance, comme symptôme caractéristique des

lésions néoplasiques du lobe frontal, par Bruns (1) et surtout Jastro-

witz (2). Par quelques côtés, notre observation se rapproche de celles qui

figurent dans les intéressantes études de Brault et Loeper (3) et de Devic

et Gauthier (4).

Le symptôme qui, par sa précocité, sa permanence et son intensité, a

dominé tous les autres, est l'atteinte de la fonction visuelle. Progressive et

bilatérale, l'amblyopie s'est manifestée comme le premier signe de l'affec-

tion ; et, huit mois après le début des accidents, la cécité absolue était

définitive. Une particularité intéressante de l'histoire des troubles visuels,

a été l'influence, brusque et décisive, du traumatisme, sur l'évolution

d'une amblyopie, dont les progrès s'accentuaient lentement : immédiate-

ment après le coup reçu sur la région orbito-nasale, le malade, jusqu'alors

(1) Bruns, Die Geschwülsle des Ne,vensysle ? iis, Berlin, 1897.

(2) JASTHOVITZ et LEYREK, Beilr. z. Lehre von de,- Localisation im Gehirn,Berlin,1888.

(3) BRAULT et LOEPER, Tumeurs cérébrales il forme psycho-paralytique. Archiv. de

Médecine, mars 1900.

(4) DEVIC et GAUTHIER, Tumeurs cérébrales à forme ysycleo paralylique, Id., dé-

cembre 1900.

182 DUPRÉ ET DEVAUX

amblyope, est devenu aveugle. Il y a eu là sommation de deux facteurs étio- z

logiques classiques des amauroses : la stase papillaire parnéoplasieintra-

crânienne et le traumatisme orhitaire : ce dernier n'a d'ailleurs fait que

précipiter l'évolution des choses. L'inefficacité du traitement spécifique

intensif doit faire rejeter l'influence, même à titre accessoire, de la syphi-

lis, dans cette névrite optique, dont l'histoire étiologique, particulièrement

chargée et intéressante, méritait d'être rappelée.

L'examen ophtalmoscopique a démontré, aux différentes phases de

l'évolution de cette amblyopie double et progressive, l'existence d'une

stase oedémateuse et variqueuse, et d'une atrophie névritique secondaire

de la papille. L'étude histologique des nerfs optiques a mis en évidence

une altération profonde et diffuse des deux tractus, caractérisée par une

sclérose névroglique intense étouffant les fibres nerveuses, ainsi que le

démontre la figure de la planche IL L'aspect de cette sclérose névro-

glique rappelle de près l'apparence des lésions névritiques d'origine toxi-

infectieuse ou toxique. Nous devons ici déclarer que M. Gombault, auquel

nous avons soumis nos préparations, a insisté sur cette analogie. Nous

reviendrons plus loin sur l'interprétation pathogénique que peut suggérer

la constatation de ces lésions névritiques.

Dans les derniers jours, le malade a présenté, comme seuls symptômes

de localisation, de l'hémiparésie faciale inférieure, avec un léger degré de

strabisme externe, à gauche. Ces troubles semblent pouvoir être rapportés

à l'action de voisinage exercée par le néoplasme sur le centre cortical de

la VIle paire, en raison du type cérébral de la paralysie faciale ; et sur le

tronc de l'oculo-moteur, en déterminant une paralysie dissociée de la

IIP paire, intéressant le droit interne gauche.

C'est sur ces entrefaites, que, après avoir présenté quelques accès épi-

leptiques convulsifs généralisés, du gâtisme, et de l'aggravation notable

de son état démentiel, le malade a fini par succomber aux progrès d'un

état comateux qui a duré au moins deux jours.

L'évolution d'un tel syndrome avait permis de porter le diagnostic de

néoplasme izatra-crâziieia, siégeant à la base, du côté gauche, et de nature

sarcomateuse probable. Mais si le diagnostic de tumeur avait été depuis

longtemps formulé, la notion du siège était restée indécise jusqu'aux

derniers jours, jusqu'à l'apparition des paralysies du côté gauche, qui

permirent de localiser la lésion dans l'hémisphère gauche. A ce moment,

l'état du malade était trop grave pour pouvoir songer à une intervention

chirurgicale.

ETUDE IIISTOLOGIQUE.

Dans la première partie de ce travail, nous n'avons fait que signalerle

côté histologique de notre observation. L'étude clinique et pathogénique

TUMEUR CÉRÉBRALE 183

demande cependant à être éclairée par une connaissance plus précise des

lésions anatomiques, et nous comptons, dans cette seconde partie, exposer

tout au long, les différentes constatations qu'il nous a été donné de pra-

tiquer.

Cette étude, il est vrai, est assez délicate, et les points litigieux, les la-

cunes n'y manquent pas. Le nombre relativement restreint des travaux

parus sur cette question, l'insuffisance documentaire de la plupart d'entre

eux. les modifications que chaque jour apporte dans la technique du sys-

tème nerveux, les divergences de vues émises par les auteurs qui ont

abordé ce problème ; telles sont les principales difficultés auxquelles on

se heurte dans l'étude technique et la discussion critique de notre obser-

vation.

Après une description histologique détaillée, d'abord de la tumeur, en-

suite de l'écorce cérébrale dans des zones plus ou moins rapprochées du

néoplasme, puis des nerfs optiques, nous aborderons l'interprétation des

faits, en essayant de déterminer, au milieu de multiples controverses que

ce problème a déjà soulevées, la place qui convient aux tumeurs de cette

nature.

Description histologique de la tumeur. Technique employée. Fixation

au formol ; inclusion à la paraffine ; coloration à l'hématoxyline-éosine,

mélange de Van Gieson, bleu polychrome. Ces deux derniers mettent

eu relief certains détails moins évidents avec la première méthode. Les résul-

tats, que nous rapportons ici, ont été obtenus par l'examen comparatif de pré-

parations colorées par ces trois procédés.

Il nous a été facile, étant donné le volume de la tumeur, de pratiquer des

coupes en différents points. ◀Tantôt▶ nos coupes ont porté au centre, ◀tantôt▶ à la

périphérie, ◀tantôt▶ sur une partie intermédiaire.

Le premier fait qui nous ait frappé, c'est que toutes ces coupes, où qu'elles

aient été prises, présentaient un aspect identique, et il était impossible de re-

connaître à quelle portion du néoplasme elles appartenaient.

Toutefois sur une série de coupes portant à la fois sur la périphérie et sur

la portion de la substance cérébrale adjacente à la tumeur, la présence d'une

membrane d'enveloppe fine, nettement visible, permettait de voir qu'on était

sur les bords de la néoformation. A la face inférieure, on. ne voyait pas

macroscopiquement cette membrane d'enveloppe restée adhérente aux parois

de la fosse cérébrale antérieure ; à la face supérieure on la distinguait difficile-

ment a cause de sa minceur., Tous ses caractères sont pleinement mis en évi-

dence par l'histologie : elle est mince, constituée par des cellules plates, allon-

gées, à noyau petit, prenant facilement la coloration. Elle n'adhère pas au tissu

propre du néoplasme ; cependant, elle envoie des cloisons qui pénètrent dans

l'intérieur de la masse sous-jacente, y formant des septa entre lesquels se

trouve le tissu proliféré. Cette membrane n'est autre que le feuillet viscéral'de

l'arachnoïde repoussé par le développement même de la tumeur.

184 li. DU PRÉ ET DEVAUX

L'examen d'une coupe montre la présence de trois éléments bien distincts.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est que les loges limitées par les cloisons, sont

remplies par des amas cellulaires volumineux assez espacés et présentant tous

comme caractère commun une ordination toute spéciale des cellules.

Entre ces amas qui dessinent de véritables lobes, l'oeil est attiré par la pré-

sence d'un nombre considérable de petits corps ayant tous une forme arrondie,

de volume variable et prenant énergiquement les divers colorants. On les saisit

à plusieurs moments de leur évolution, comme le montre leur diversité d'as-

pect. Ces corps rappellent les globes épidermiques, bien que l'analogie'soit

purement morphologique. On les trouve au milieu des amas cellulaires, mais

c'est auprès des points où le processus vasculaire atteint son maximum d'iu-

tensité, qu'est leur siège de prédilection. ,

L'élément vasculaire tient une grande place dans cette tumeur. Il est repré-

senté par des figures variées. ◀Tantôt▶ ce sont de véritables canaux qui font

songer il des vaisseaux normaux, ◀tantôt▶ des fentes allongées sans parois diffé-

renciées, creusées entre les cellules, ◀tantôt▶ enfin de vastes lacunes, bordées

par des masses anhystes, semblables aux cavités angiomateuses.

Tel est l'aspect général de la préparation à un faible grossissement ; à un plus

fort, d'autres détails apparaissent.

Les amas cellulaires sont constitués par des éléments qui se présentent avec

des caractères particuliers : ce sont des cellules allongées, assez volumineuses

et fusiformes. Leur noyau,situé au centre,est de grande dimension et possède

un nucléole nettement visible, accompagné de petits filaments irréguliers ; la

membrane nucléaire n'offre rien de spécial ; quant au protoplasma, il occupe

le restant de la cellule, sans qu'il contienne de formation intracellulaire appré-

ciable (graisse, glycogène, etc.). L'éosine le colore avec énergie d'une façon

uniforme.

Ces cellules sont accolées, tassées les unes contre les autres et dessinent des

figures assez variables. Si certaines d'entre elles forment des rangées sinueu-

ses, surtout au voisinage des vaisseaux, d'autres au contraire, et c'est la ma-

jorité, s'orientent en un tourbillon dont le centre est souvent représenté par un

globe. Ces formations en tourbillon ne se font pas suivant un type, régulier et

les cellules ne sont pas agencées, comme on le voit dans les globes en cercles

concentriques, mais elles s'imbriquent, s'enroulent, se confondent, pour ar-

river à constituer plusieurs centres dans un seul lobe.

La présence d'un vaisseau modifie cette ordination. Ces derniers cheminent

en général le long des septa. L'on voit alors les cellules s'incliner pour ramper

parallèlement au vaisseau, quelques-unes mêmes se détachent et s'accollent par

une de leurs extrémités au canal vasculaire. Près des lacunes angiomateuses,

les cellules sont plus serrées les unes contre les autres, les limites moins

nettes, et dans certains points on ne distingue plus' qu'une masse amorphe.

Tous ces aspects semblent du reste représenter les différents stades d'évolution

d'un même processus, et les cellules subir une évolution marquée par toute

une série d'étapes, dont la disposition périlacunaire semble représenter le der-

nier terme.

TUMEUR CÉRÉBRALE 185

S'agit-il là d'un mécanisme analogue à celui qui règle la transformation des

cellules de l'épidémie ? Nous ne pouvons nous empêcher de signaler le rappro-

chement, bien qu'il ne soit pas complet. Jamais, en effet, nous n'avons vu de

formation intracellulaire ressemblant à la kératine ou en donnant les réactions.

Il nous est seulement permis de dire qu'il existe un ciment, maintenant les

cellules accolées les unes aux autres.

Ce sont les globes qui forment l'élément capital de la préparation et lui

donnent son allure caractéristique. Leur nombre est considérable et le champ

du microscope en est parsemé. Leur grosseur est très variable; lorsqu'ils sont

petits, ils se rapprochent les uns des autres ; sont-ils gros au contraire, ils sont

plus espacés. D'une façon générale, une loge interseptaire en contient une di-

zaine de petits et deux ou trois plus gros. Dans les tourbillons, ils occupent

souvent le point central ; mais ce n'est pas une règle absolue, et l'on voit fré-

quemment les cellules s'écarter pour laisser la place à un globe. Dans d'autres

cas on les retrouve contre les cloisons. Mais c'est surtout auprès des vaisseaux,

comme l'a bien décrit Cornil, qu'ils sont plus nombreux. Sur une coupe prise à

la périphérie de la tumeur où les vaisseaux étaient très abondants, il n'y avait

que quelques amas cellulaires épars, et les globes, par contre, y affluaient, s'a-

lignant en étages le long des canaux vasculaires, quelques-uns même absolu-

ment inclus dans la paroi de ces derniers. Par opposition, dans les parois des

angiomes, il est curieux de noter qu'on ne trouve qu'exceptionnellement une

figure rappelant un de ces globes, et le contraste nous paraît assez important t

pour le noter au passage. Du reste, l'aspect des parois angiomateuses est iden-

tique à celui des globes ; leur coloration est la même, et ils s'en rapprochent

encore par leur homogénéité.

La structure des globes peut se ramener à trois types successifs, faciles il

constater et répartis d'une manière uniforme dans toute la tumeur.

Tout d'abord, au milieu d'un amas, les cellules s'écartent laissant un espace

où l'on distingue aisément quelques globules sanguins. Cette période est la

plus délicate à apprécier, car bientôt, les cellules périphériques s'orientent

concentriquement de façon à donner l'impression d'un bulbe coupé transversa-

lement ou d'un diagramme de fleur. Au milieu on retrouve toujours une cavité

remplie d'éléments sanguins. Les cellules périphériques ont changé d'aspect :

elles sont ici détachées, leur forme rappelle un croissant, et le noyau est moins

visible. La caractéristique de ce premier stade, c'est l'existence d'une cavité

centrale contenant des hématies.

Cette cavité tend à se fermer dans les deux étapes suivantes, et, à un troi-

sième stade, on la voit se combler par des masses amorphes qui paraissent pro-

venir du gonflement des cellules les plus voisines. Ce bourgeonnement aug-

mente de volume et arrive à ne laisser qu'une légère fente étoilée où un examen

attentif peut seul déceler de petits points, qui rappellent des globules sanguins.

L'ensemble du globe forme donc une masse amorphe centrale entourée par une

ou deux rangées de cellules en croissant qui lui constituent une enveloppe.

Dans la quatrième période le bourgeonnement est complet ; l'absence totale

de cavité la différencie de la phase précédente. Il faut ajouter que les cellules

186 DUPRÉ ET DEVAUX

périphériques ne forment plus qu'une rangée ; le globe est devenu compact et

a terminé son évolution.

C'est là un processus qui tranche bien sur les cellules ambiantes, et aboutit

à la formation d'un élément très spécial, individualisé et sans attache, le plus

souvent avec la périphérie. Quelquefois, et c'est là un point très important,

on distingue un pédicule qui rattache le globe à un vaisseau voisin. D'autres

fois, on voit un vaisseau coupé longitudinalement se terminer par une pointe

effilée, qui se renne brusquement en massue, donnant ainsi l'image de ce que

doit être un de ces globes non atteint par la coupe. Dans certains cas enfin, on

trouve, au milieu des lobes, des espaces lacunaires dont le dessin et l'aspect ^

général ne peuvent être dus qu'au vide laissé par le départ d'un ou de plusieurs

de ces globes évacués -

Les différentes étapes de la formation des globes ne sont pas respectivement

représentées par les divers degrés de volume de ces globes. C'est ainsi qu'on

en voit de petits tout il fait comblés, c'est-à-dire arrivés au dernier terme de

leur évolution, et de volumineux encore perméables, c'est-à-dire encore relati-

vement jeunes.»

Nous avons cherché si ces corps concentriques présentaient une réaction

histochimique particulière. Les acides sont sans action, il n'y a donc pas d'élé-

ments crétacés ; la fuchsine acide les colore énergiquement, principalement les

cellules périphériques ; enfin le bleu de Unna leur donne une teinte générale

rose. Ce dernier mode de coloration est d'autant plus important que les parois

des angiomes ont la même affinité colorante élective.

Les formations vasculaires tiennent une grande place dans la constitution de

cette tumeur.Comme nous l'avons déjà dit, elles se présentent sous trois formes

distinctes : des fentes vasculaires, des vaisseaux proprement dits, et des an-

giomes.

Les fentes sont les moins nombreuses. Elles ont l'aspect de petites cavités

creusées au milieu des éléments cellulaires ; leur forme est irrégulière, soit

arrondie, soit plus ou moins allongée. Le caractère principal est l'absence de

limites nettes, c'est-à-dire que les éléments cellulaires semblent écartés, comme

dissociés, sans que toutefois ils aient subi de modifications. Cette absence de

paroi véritable les distingue des vaisseaux. Cependant leur nature vasculaire

ne paraît pas douteuse, puisqu'elles sont remplies de globules sanguins. Ces

fentes sont disséminées dans tout le champ du microscope et leur présence se

constate sur toutes les coupes, mais sans localisation (fig. 3).

A côté de ces fentes, il y a des vaisseaux franchement caractérisés. Ils che-

minent presque tous aux environs des cloisons et sont peut-être un peu plus

nombreux vers les zones périphériques de la tumeur, ce sont des vaisseaux de

petit calibre. Ils se distinguent des fentes par une paroi propre qui les isole des

tissus ambiants, dont certains éléments les bordent parallèlement comme le

ferait une véritable gaine. Ceux-ci renferment des globes en grande quantité et

de toute dimension. Nous avons déjà montré qu'ils peuvent être séparés des

parois vasculaires par un petit espace, ou bien leur adhérer par un mince pé-

dicule, ou enfin être contenus dans la paroi même. Cette dernière a uuestruc-

TUMEUR CÉRÉBRALE 187

ture très particulière. Elle est formée par uue série de cellules allongées, pa-

rallèles, dont les limites se confondent et sont difficiles à percevoir. Elles

renferment quelques rares noyaux plus petits que ceux des cellules de la tu-

meur. A l'intérieur, il n'y a pas de revêtement endothélial. En un mot, la paroi

tout entière a une structure hyaline rappelant beaucoup celle des globes con-

centriques.

Quelques-uns de ces vaisseaux vont aboutir aux formations angiomateuses.

Celles-ci sont assez abondantes, et leur volume est plus grand que celui des

lobes cellulaires. Les lacunes qu'elles forment sont très irrégulières et affectent

une très grande variabilité. Le point principal dans l'étude de ces angiomes,

c'est leur structure. Les parois, très épaisses, sont constituées par un tissu

dense, prenant fortement les colorants, sans qu'on puisse y différencier d'élé-

ments cellulaires ; c'est une masse anhyste. Elle se teint aussi fortement que les

globes et, point à noter, elle a les mêmes réactions colorantes. Du côté de la

cavité, contrairement à ce qui se passe pour les vaisseaux, on remarque une

zone, mince en comparaison de la paroi, se teintant beaucoup plus fortement,

surtout par le mélange de Van Gieson. Cette zone, qui semble jouer le rôle de

membrane endothéliale, forme des petits festons faisant saillie dans la cavité.

Dans l'intérieur même de la paroi sont disséminés de petits orifices sans con-

tours réguliers. Ce sont ou des embouchures de vaisseaux ou des formations

lacunaires plus petites. En résumé, l'examen détaillé des coupes nous montre

comme lésion élémentaire, caractéristique dans toutes les préparations : au

milieu d'une masse cellulaire dense à ordination tourbillonnante générale, des

figures globulaires, à structure concentrique, tout à fait spéciales, et des for-

mations vasculaires qui montrent les différents stades du processus angioma-

teux (fentes, vaisseaux, lacunes angiomateuses).

Discussion. -- Les coupes du tissu néoplasique mettent trois éléments

en relief : l'existence de cellules longues, fusiformes, avec un noyau

unique et volumineux occupant la partie médiane de la cellule ; ordonnées

en tourbillons concentriques et séparées en amas par 'des cloisons de tissu

conjonctif; la présence de ces globes ou corps concentriques d'un aspect si

particulier existant dans toute la tumeuretconfluant au voisinage des vais-

seaux ; enfin l'abondance des formations vasculaires représentées par des

fenles intercellulaires sans parois différenciées, par des vaisseaux à struc-

ture hyaline et enfin par de vastes lacunes d'aspect angiomateux.

Ces caractères histologiques se retrouvent dans bon nombre de néoplas-

mes, et les auteurs ont rapporté maintes observations analogues à la nôtre.

Nous avons constaté, par la lecture d'un grand nombre de ces dernières,

la similitude macroscopique offerte par ces néoplasmes et notre tumeur.

Ce sont des tumeurs de grosseur très variable, pouvant parfois attein-

dre jusqu'aux dimensions d'un oeuf de poule, parfois moins volumineu-

188 DUPRÉ ET DEVAUX

ses, et alors mamelonnées, comme formées par la conglomération de néo-

plasmes plus petits. Lisses extérieurement, à la coupe au contraire, elles

ont, un aspect graniteux ; deconsistance demi-molle, elles ne laissent pas

suinter de suc. La dure-mère adhère toujours à ces néoplasmes, ◀tantôt▶ par

une zone assez étendue comme dans notre cas, ◀tantôt▶ par un pédicule

plus ou moins volumineux. Qu'elles se développent dans le crâne ou dans

le canal rachidien, elles ne s'insinuent jamais au milieu des éléments

nerveux, elles les refoulent, les tassent ; quelquefois même leur évolution

les éloigne du tissu nerveux, puisqu'elles peuvent se développera la sur-

face externe de la dure-mère, et tendre vers les parois osseuses qu'elles

perforent pour faire saillie à l'extérieur. Les vaisseaux de l'encéphale

et de la moelle sont déviés de leur voie naturelle et serpentent à la pé-

riphérie de la tumeur.

Celle description macroscopique, résumé de l'observation de tous les

auteurs, montre qu'il s'agit non pas d'une tumeur cérébrale proprement

dite, mais bien d'une tumeur ayant pris naissance aux dépens des méninges

et particulièrement dans le feuillet pariétal de l'arachnoïde. Or on sait,

que dans le groupe des tumeurs mésodermiques, une place spéciale doit

être réservée aux tumeurs des séreuses.

L'histoire de ces tumeurs est riche d'observations et de discussions.

Lebert (1845) (1) rapporte 22 observations, 16 personnelles et 6 em-

pruntées il Heidenreich. Il les désigne sous le nom de luiiieiii-8 fibroplasli-

ques « parce que, dit-il, nous avons affaire à un tissu qui n'est autre chose

que du tissu cellulaire en voie de formation accidentelle ». Il désigne en

effet sous le nom de corps fibro-plastiques des éléments allongés, ayant

un noyau volumineux au centre du protoplasma. Ces corps peuvent dans

certains cas présenter plusieurs noyaux à leur intérieur ; ce sont alors

les cellules mères fibroplastiques qui peuvent adhérer entre elles lâche-

ment ou au contraire être intimement liées les unes aux autres,

s'envelopper d'une capsule commune et constituer ainsi des globes

fibroplastiques. Cet auteur insiste sur la différence qui les sépare des tu-

meurs cancéreuses : leurs caractères histologiques, et l'absence de greffes

secondaires. Celle description est illustrée d'une série de fort belles plan-

ches très explicites.

Cruveilhier (1856) (2) s'étend sur la situation de ces tumeurs par rap-

port à la dure-mère et les désigne sous le nom de tumeurs fongueuses, qu'il

faut diagnostiquer de celles qui se développent aux dépens du diploé.

(1) LsuenT, Physiologie pathologique (1845), t. II, Traité des maladies cancéreuses

(1851), Traité d'analomie pathologique (1861) et atlas.

(2) Cruveimiier, Analomie pathologique générale, 1855, t. ]Il.

TUMEUR CÉRÉBRALE 189

Bouchard (18û'l) (-1), à propos d'une présentation de Lacrousille (2) à

la Société anatomique, fait un rapport très détaillé sur celle variété de tu-

meurs. A l'encontre de Lebert, Bouchard n'aclmet pas que les corps fibro-

plastiques entrent dans la constitution de ces tumeurs. Suivant en cela la

description de Robin, il constate la présence de cellules plates, subissant'

dans leur protoplasma des modifications diverses. On voit se dessiner des

cavités remplies de liquides; ces cavités augmentent de plus en plus,

refoulent le protoplasma, font éclater les corps cellulaires et mettent ainsi

en liberté des masses, qui vont se conglomérer pour constituer des globes

avec les détritus cellulaires. Ce sont des formations liétél'otopiq1les et Bou-

chard les compare à cette variété de cancroïdes sous-dermiques qui se

développent dans la couche sous-épithélialè en soulevant l'épilhélinm

sus-jacent. Au point de vue clinique, elles diffèrent des épithéliomes par

la lenteur de leur évolution, et l'absence d'envahissements et de greffes

secondaires.

Robin (1869) (3) consacre tout un article à la question des endolhé-

liomes des méninges. Il montre d'abord que ces endothéliomes sont for-

més de cellules plates et de globes. Nous avons dit comment cet auteur

décrit la cellule constitutive à propos de l'observation de Bouchard. Ces tu-

meurs n'ont pas de vaisseaux proprement dits, mais des capillaires, qui,

venus des vaisseaux cheminant à leur surface, pénètrent dans la profon-

deur en suivant des cloisons de tissu lamineux issu lui-même de l'en-

veloppe externe de la tumeur.Cette ordination des vaisseaux les rapproche,

dit-il, des épithéliomes de la peau, de la langue et du col de l'utérus. Ro-

bin insiste sur la fréquence de ces tumeurs,décrites par nombre d'auteurs

sous le nom de sarcome, tandis que la forme des cellules et les caractères

des vaisseaux les en éloignent. Pour lui, il faut donc en faire une classe à

part, qu'il désigne sous le nom d'épithélioilte des séreuses.

En/ somme, deux opinions consacrées sont en présence (Sabatié,

1873) (4) : l'une, représentée par Lebert,qui range ces néoplasmes dans le

groupe des sarcomes, à cause de la présence de ce qu'il appelle les corps

fibre-plastiques ; et l'autre, soutenue par Robin, Bouchard, Ilayem (5),

Potain (6), Charcot (7), qui nient que ces tumeurs soient formées par

des corps fibre-plastiques, mais admettent que ces corps sont des cel-

(1) Bouchard, Bulletin de la Société anat¿mique, 1864.

(2) Lacrousille, Bulletin de la Société anatomique, 1S6't.

(3) Robin, Journal d'anatomie et de physiologie, 1869. Anatomie cellulaire, 1873.

(4) Sabatié, Elude sur les lugeurs des méninges, Thèse Paris, 1813.

(5) HAYEM. Bulletin de la Société anatomique, 1865.

(6) Potain, Bulletin de la Société al1at()l)tique, 1861.

(1) CHARCOT, Archives de physiologie, 1869. ,

XIV 11,

190 DUPRÉ ET DEVAUX 1

Iules plates modifiées. Ils les font par suite entrer dans le groupe des

épilhéliomes.

Déjà en 1863, Virchow (1) se refuse à considérer ces tumeurs comme

des sarcomes véritables, et parle de ces « soi-disant sarcomes » qui con-

tiennent souvent des grains de sable (psammomes) sur la formation des-

quels il s'étend longuement.

Avec Lancereaux () une nouvelle opinion se fait jour,et la néoforma-

tion prend place parmi les endothéliomes. Pour lui les cellules plates de

Robin viennent de l'endothélium vasculaire de la séreuse; et, avec Cham-

bard, il les compare aux tumeurs développées aux dépens de la tunique

interne des vaisseaux lymphatiques et des ganglions.

Cornil et Ranvier (3), dans leur première édition, en font,àl'inverse de

Robin, une variété de sarcomes très spéciale qui ne se retrouve que dans

la dure-mère, et l'appellent sarcomeangiolithique. Cène sontpas des épi-

théliomes, disent-ils, parce que les cellules ne sont pas soudées entre elles

et parce que les vaisseaux sont directement en rapport avec les cellules.

Toutefois, dans une communication à la Société anatomique en 1889 (4),

Cornil montre bien qu'on ne saurait assimiler ces tumeurs aux sarcomes

vrais, parce qu'ils ne contiennent ni petites cellules fusiformes, ni cellules

embryonnaires. Il conserve dans ce cas le nom d'épithéliome, à cause de

l'absence de grains calcaires, constatés dans différentes observations comme

celle de Pouchet (5) et Spillmann (6).

Brault (7) enfin distingue le sarcome angiolithique, tel que l'ont décrit

Cornil et Ranvier, et, dans un autre chapitre, il insiste sur les curieuses

tumeurs des séreuses qu'il appelle endothéliomes.

Le terme endothéliome est en effet le plus généralement adopté. Il re-

présente une tumeur bien spéciale, placée entre l'épithéliome et le sar-

come. Des sarcomes, elle prend les relations des cellules entre elles, c'est-

à-dire que ses éléments sont accolés englobe par un ciment probable,

mais n'ayant de charpente en aucun cas; elle se rapproche surtout des

sarcomes par l'aspect des vaisseaux. Comme chez ceux-ci, le sang traverse

des espaces que dessinent les cellules sans interposition aucune de parois

conjonctives ; comme dans les sarcomes, le sang circule au milieu des élé-

ments cellulaires, et si parfois l'on croit trouver un semblant de paroi

(1) Virchow,; Archives d'anatomie pathologique, de physiologie et de clinique (1851,

vol. lit). - Virchow, Pathologie des tumeurs (traduct. franc.) (1863), t. II.

(2)LANC'REAUX, Analomie pathologique, t. 1.

(3) Cornil et Ranvur, Histologie pathologique, 1881.

(4 Cornil, Bulletin de la Société anatomique, 1889.

(5) POl'CIIET, Thèse Paris, 1888.

(6) Spillmann, Archives de médecine, 1887.

(7) BRAULT, in Cornil et Ranvier, Histologie pathologique.

TUMEUR CÉRÉBRALE 191

vasculaire c'est' que les cellules voisines ont été envahies par un proces-

sus dégénératif, mais dans aucun cas, on ne peut constater la présence de

paroi véritable.D'autre part l'absence de cellules jeunesd'aspect embryon-

naire éloigne ces endothéliomes des néoplasmes sarcomateux. Les cel-

lules plates au contraire offrent un point de similitude entre les endo-

théliomes et certains épithéliomes.

Ce sont là des caractères généraux, de nature morphologique et n'inté-

ressant que la texture du néoplasme, qui ne s'appliquent pas seulement

aux endothéliomes des méninges, mais à ceux de toutes les séreuses.

En lotit cas si l'endothéliome a une individualité hien spéciale, il n'en

est pas moins vrai qu'une parenté très proche l'unitau sarcome, à tel point

que Monod et Artaud ont pu dire que le sarcome est un endothéliome

avancé et modifié, et que d'autre part Brault (1) écrit « qu'il n'y a pas de

différence entre l'endolhéllome et le sarcome, et qu'il est impossible de

fixer la limite à partir de laquelle une tumeur cesse endothéliale

pour devenir sarcomateuse ».

Néanmoins le terme endolhéliome peut prêter à confusion, parce qu'il

ne s'applique pas seulement aux tumeurs des séreuses. Il existe en effet

toute une série d'observations où ce terme s'adresse à des néoplasmes ayant

leur origine dans d'autres organes (capillaires sanguins, vaisseaux lym-

phatiques, ganglions, enfin glandes elles-mêmes, parotide, testicule, ma-

melles). Récemment même Auché et Vitrac ont décrit sous ce nom une

tumeur totalement différente, tant au point de vue macroscopique que

microscopique.

. Ce qui est certain c'est que le mot endothéliome éveille dans l'esprit

l'idée d'une origine vasculaire, c'est-à-dire, la prolifération de l'endothé-

lium des vaisseaux. Mais il peut paraître exclusif de ne pas tenir compte,

dans le développement de ces tumeurs,du périthélium ou de la gaine lym-

phatique des vaisseaux de l'encéphale. L'étude de ces faits est encore peu

avancée, nous nous réservons d'y revenir plus loin. '

L'expression d' « endothéliome » quoi qu'il en soit, nous apparaît

comme un terme générique qui ne se suffit pas à soi-même, car l'aspect

de l'endothéliome varie avec l'organe qui lui a donné naissance. Aussi

doit-on dire : endothéliome des méninges, du testicule, de la plèvre;

la tumeur varie dans chacun de ces cas, contrairement à ce qui se passe

pour les sarcomes et les épithéliomes, néoplasmes toujours sensiblement

identiques à eux-mêmes.

Il est d'ailleurs tout naturel que les tissus d'origine mésodermique, si

nombreux et si variés, fournissent à l'état pathologique, en vertu même

(1) BRAULT, Loc. cit.

(2) Auché et VITIHC, En1.othéliQme intl'a1JasculaÙ'e. Presse médicale, 1901.

192 DtJI'IiC ET IWV.vUï

des lois de la formation du cancer, des néoplasies variées, hautement diffé-

renciées, souvent très spéciales et notamment distinctes des autres formes

du sarcome, qui est le cancer du mésoderme. « D'ailleurs l'endothélium (1)

cnjtomatique donne naissance, d'après lesembryologisles les plus autorisés

(Waldeyer) Itertwig. Ma th ias-Du val) à desépithéiiumsaussi hautementdif-

férenciés que ceux de l'ovaire et du testicule. Des aptitudes formatives

physiologiques aussi larges, laissent supposer dans cet endothélium une

capacité histo-patbogénique très grande et très variée. »

On comprend par suite que les endothéliomes empruntent aux ménin-

ges des caractères évolutifs et morphologiques tout particuliers.

La présence de ces globes ou corps concentriques donne à ces tumeurs

un aspect caractéristique.

Virchow (2) les coinparait aux globes épidermiques. Toutefois Cornil

a montré que ce sont là deux formations d'ordre différent. En effet, les

globes épidermiques sont des amas cellulaires disséminés d'une façon

irrégulière, sans ordination, par opposition aux globes ou corps concen-

triques, qui eux sont en rapport constant avec les vaisseaux. Pour Cornil

et Ranvier (3), les vaisseaux de nouvelle formation envoient des pointes

vasculaires dans le tissu environnant. Les cellules entre lesquelles ces

poi ntes pénètren t,s'orien ten t concentriquemen t,s'infil trent de sels calcai l'es

et ainsi le globe se forme petit à petit, appendu au vaisseau par un petit

pédicule ; il peut arriver que la coupe passe au-dessus du pédicule ou que

le pédicule se brise, auquel cas, le globe ne semble pas dépendre d'un vais-

seau. C'est en se fondant sur l'absence apparente de relations de ces corps

avec les vaisseaux que Virchow a pu les assimiler aux globes épidermiques.

Ces tumeurs méningées subissent des dégénérescences de divers ordres

qui ne sont pas tant liées à la nature de la tumeur, qu'au terrain sur le-

quel elles évoluent.

Une des plus fréquentes, est cette infiltration spéciale, déjà vue depuis

longtemps par Virchow, qui consiste en l'existence de sable (m7a ? oc) dans

leur intérieur. Ce dernier, formé de carbonate de chaux, faci ! e à mettre

en évidence par l'action des acides, se présente sous deux formes : soit des

cristaux, comme ceux figurés par Lancereaux, soit des masses arrondies,

quelquefois sans structure, d'autres fois formées de couches stratifiées

concentriquement emboîtées.

Virchow hésite à dire si ce sable procède des cellules ou de la substance

intercellulaire. Pour Meyer (4), la transformation crétacée se fait aux dé-

(1) DLPIIÉ, Traité de médecine, IV, p. 848.

(2) VmCUOw, loc. cil.

(3) Cornil et Ranvier, lac, cit.

(4) lrevcn, Virchow arch. (18 : i9), t. XVII. ? ,

TUMEUR CÉRÉBRALE 193

pens de l'épithélium de l'arachnoïde. Rokitansky (1) émet deux opinions

tout à fait inadmissibles. Dans une première, ce sable serait dû à l'ossifi-

cation de la substance nerveuse ; el dans une autre, il accuse la myéline

épanchée. Enfin, pour Virchow, les grains de sable n'appartiennent au-

cune formation organique, au sens restreint du mot. Ils doivent être rangés

dans la série des concrétions. Ils augmentent ultérieurement par les dépôts

de nouvelles couches molles, et par la juxtaposition et la conglomération,

sous une enveloppe commune, de plusieurs de ces couches. On ne trouve

nulle part de noyaux cellulaires, et l'on peut conclure que ces corps sont

de nature inorganique.

A côté de ce processus : 1ngiolithique que Cornil a bien décrit, il existe

une autre dégénérescence, la dégénérescence hyaline, dont notre observa-

tion offre un bel exemple et qui est surtout très marquée dans le voisinage

des diverses formations vasculaires. '

Tout d'abord l'absence de sels calcaires est prouvée par l'action des aci-

des qui ne modifie pas l'aspect des globes. D'autre part, les colorations

plusintenses,l'aspect rosé que donne le bleu de Unna, prouvent que ces élé-

ments ont subi une transformation spéciale.

Robertson (2),dans son ouvrage très documenté, donne une description

identique à la nôtre. Ses constatations se rapportent, il est vrai, aux fausses

membranes des méninges, mais, comme il le dit, on les retrouve dans les

endothéliomes, dans les plexus choroïdes et les granulations de Pacchioni.

Etudiant les modifications que peut subir l'endothéliumc1e la dure-mère,

cet auteur a vu très fréquemment les cellules endothéliales devenir plus

nombreuses, proliférer, et former ainsi des traînées qui cheminent paral-

lèlement aux vaisseaux. C'est en effet autour de ces derniers que se trou-

vent le plus souvent ces proliférations. Cet auteur pense que ce sont sur-

tout les cellules des canaux péri-vasculaires qui se multiplient. Ces masses

'de nouvelle formation peuvent être envahies par des dégénérescences

d'ordre variable. A côté de la dégénérescence graisseuse, il est toute une

série de cas où le noyau présente des vacuoles, tandis que le prolo-

plasma devient très homogène, compact, se colore plus fortement, en un

mot devient hyalin.

Par modification hyaline, il faut donc -entendre, d'après Robertson,

l'envahissement des corps cellulaires, par une substance d'apparence ho-

mogène et vitrée, nedonnantpas la réaction graisseuse ou amyloïde, et

ayant une affinité toute particulière pour l'éosine.

Celte apparence hyaline se retrouve très fréquemment. Elle se montre

Soit à la surface de la dure-mère, soit sous forme de couches concentriques,

(1) Rokitansky, Anatomie pathologique, 1856, t. Il.

(2) Rorertson, l'alhology of mental diseases, Edinburg, 1900.

194 DUPRÉ ET DEVAUX

enveloppant les vaisseaux dure-mériens et, comme nous l'avons dit plus

haut, dans ce cas il s'agit de modifications d'abord prolifératives puis dé-

génératives atteignant les tissus péri et paravaseulaires. Enfin on la ren- -

contre aussi dans les corps concentriques.

La substance qui envahit la cellule peut, dans quelques cas, se conglo-

mérer sous forme de grains, sortir du corps cellulaire et venir obstruer les

canaux péri-vasculaires. Mais le plus souvent, ces grains, émis hors de la

cellule, s'unissent et il en résulte de petits amas entourés de cellules plus

légèrement atteintes.

Cette dégénérescence hyaline peut envahir aussi les capillaires de nou-

velle formation, développés dans les fausses membranes ou dans les néo-

plasmes.

Ce processus permet de comprendre l'aspect spécial que prennent les

corps concentriques. Robertson, dans le même chapitre, les décrit et fait

intervenir cette dégénérescence par laquelle il explique les réactions elles

caractères de ces corps.

Nous avons retrouvé les deux variétés de corps concentriques qu'il fi-

gure. Les uns ont un volume dépassant deux ou trois fois le diamètre d'un

capillaire. Ils ont d'après lui une capsule fermée. Les autres possèdent aussi

cette capsule, mais leur intérieur est comblé par de petites masses ovales

semblables à des grains d'amidon. La seule différence qui les sépare, c'est

la nature du contenu : les premiers renferment du liquide, les seconds des

grains.

Ces corps, toujours d'après le savant anglais, ont des réactions coloran-

tes très particulières. Ils prennent fortement l'éosine-hématoxyline, et

petit à petit perdent leur affinité pour l'hématoxyline, pour ne garder

que l'éosine. Ils se colorent facilement par le carmin et les différentes cou-

leurs d'aniline. L'acide osmique les obscurcit sans les noircir, enfin les

sels d'argent les teintent en brun foncé, comme les cellules plates endo-

théliales.

Il arrive, surtout lorsque ces corps se développent dans les plexus cho-

roïdes, qu'ils sont incrustés par des sels calcaires, et que, sous l'action des

acides, l'acide carbonique se dégage. Ce processus,classique depuis Virchow,

diffère de la dégénérescence .hyaline, avec laquelle il peut coexister.

On peut accepter, dit Robertson, que les deux sortes de corps se dé-

veloppent de la même façon, et proviennent lotis deux des cellules de la

surface endothéliale ou des canaux périvasculaires.

Les bandes hyalines seraient l'analogue des corps concentriques, mais

n'en différeraient que par la juxtaposition et l'ordination des éléments.

Dans les premières, le trajet se fait parallèlement au vaisseau, dans les se-

condes, le rôle primordial revient à la dégénérescence des parois vasculaires

TUMEUR CÉRÉBRALE 195