NOUVELLE ICONOGRAPHIE

DE LA.

SALPETRIERE

Fondée par J. M. CHARCOT

PUBLIÉE SOUS LA DIRECTION DE

F. RAYMOND

PROFESSEUR DE CLINIQUE

DES MALADIES

DU SYSTÈME NERVEUX

A. JOFFROY

PROFESSEUR DE CLINIQUE

DES MALADIES MENTALES

A. FOURNIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE

DES MALADIES CUTANÉES ET

SYPHILITIQUES

PAR

PAUL RICHER

DIRECTEUR Honte DU LABORATOIRE DE

LA CLINIQUE

GILLES DE la TOURETTE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE PARIS

MÉDECIN DES HÔPITAUX

- - ALBERT LONDE

DIRECTEUR DU SERVICE PHOTOGRAPHIQUE

Secrétaire de la Rédaction : HENRY MEICE

AVEC LA COLLABORATION DE MM.

ACHARD, BOGROFF (Odessa), BOIX, BOTTEY, BRISSAUD, CABANNES (Bordeaux), CATHELI-

.\EAU, CESTAN, J.-B. CHARCOT, CHIP AU LT, DELPRAT (Amsterdam), DENY, DUFOUR, DURET,

DUTIL, EMIRZÉ(Smyrne), ESTEVES (Buenos-Ayres),ÉTIENNE (Nancy), FEINDEL, FÉRÉ, GASNE,

GRASSET (Montpellier), G. GUINON, HALLION, HUET, P. JANET. KATICHEFF (St-Pétersbourg),

H. LAMY, LANNELONGUE, LAUFENAUER (Buda-Pesth), LAUNOIS, LE DENTU, L. LÉVI,

P. LONDE, LUCO ORREGO (Santiago, Chili), p. MARIE, MARINESCO (Bucharest), DE MASSARY,

H. MEIGE, H. MEUNIER, M ICHAILOWSKI (So6a), MOCZUTKOVSKY (St-Pétersbourg), PARINAUD,

PARMENTIER, PITRES(Bordeaux), RAMADIER, RÉVILLIOD (Genève), A. ROBIN, SABRAZÈS (Bor-

deaux), T. D. SAVILL (Londres), SCHAFFER (Buda-Pesth), SÉGLAS, SÉRIEUX, SIKORSKY (Kiew),

SOCA (Montevideo), SOUQUES, SURMONT, TARGOWLA, TUFFIER, WEIL, etc,

TOME DIXIÈME

Avec 151 figures intercalées dans le texte et 52 planches

- ?

PARIS

MASSON ET Cie, ÉDITEURS

LIBRAIRES DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

120, Boulevard Saint-Germain

1897

NOUVELLE ICONOGRAPHIE

DE LA SALPÊTRIÈRE

CLINIQUE DES MALADIES DU srSTtMEEREU.

(HOSPICE DE LA SALPÊTRIÈRE).

SUR UN CAS D'HEMISECTION TRAUMAT1QUE

DE LA MOELLE

1 (SYNDROME DE BROWN-SÉQUARD)

par

F. RAYMOND

Professeur de Clinique des Maladies du Système Nerveux

à la Salpêtrière (1). .

MESSIEURS,

Je vais consacrer ma première leçon du Vendredi de la présente année

scolaire, l'étude d'un cas pathologique qui offre de l'intérêt à un triple point

de vue : au point de vue de la physiologie, au point de vue de la médecine

légale, et au point de vue de la clinique pure. Pour ne pas laisser votre

curiosité en suspens, je vous dirai de suite qu'il s'agit d'un homme qui a

reçu, il y a quelques mois, un coup de couteau dans la région dorsale, au

voisinage du rachis ; à la suite de cet attentat, il a présenté et il présente

encore l'ensemble des manifestations qu'on a coutume de désigner sous le

nom de Syndrome de 73roioo-.Séyicard. Il y a donc lieu de supposer que

l'attentat dont a été victime cet homme a eu pour conséquence une hémi-

section de la moelle.

Sans doute vos études antérieures de physiologie vous ont laissé le sou-

venir de ce que produit, en fait de désordres sensitivo-moteurs, une

hémisection du névraxe, pratiquée chez un animal, dans un but d'expéri-

mentation. Les premières expériences de ce genre remontent à un passé

(t) Leçon du 20 novembre 1896, recueillie et publiée par le D Rich.m.

x , 1

2 1·'. 1S.11n10N11

déjà lointain, au temps de Galien ; je n'ai pas à vous en retracer l'his-

toire; vous la trouverez du reste exposée d'une façon très complète, dans

le remarquable article que mon maître Vulpian a écrit jadis sur la physio-

logie de la moelle (Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, ar-

ticle : moelle). Je vous rappellerai seulement, comme une notion classique,

qu'à Brown-Séquard revient ce double mérite :

D'avoir précisé l'ensemble des troubles sensitivo-moteurs qui se déve-

loppent à la suite d'une hémisection-de la moelle, chez les mammifères;

D'avoir montré que chez l'homme, les lésions, traumatiques ou autres,

qui aboutissent à une solution de continuité d'une moitié de la moelle,

donnent lieu à ces mêmes troubles sensitivo-moteurs (1).

Dès 1846, Brown-Séquard avait démontré que chez les animaux tels que

le cobaye, le lapin, le chien, une hémisection de la moelle entraine une

paralysie croisée du sentiment et du mouvement; en d'autres termes, il

avait démontré que dans les régions qui tirent leur innervation du segment

de moelle, situé au-dessous de la section, on observe :

Une paralysie motrice accompagnée d'hyperesthésie, dit, côté où siège la

lésion.

Une anesthésie du côté opposé à la lésion.

Tels sont les éléments fondamentaux du syndrome de Brown-Séquard ;

ils se résument dans ces quelques mots : hémi-paralysie motrice (avec hy-

peresthésie) et hémi-anestlasie croisées.

A côté de ces éléments fondamentaux, il en est qui, pour occuper une

place secondaire, n'en doivent pas moins être pris en considération. Vous

saurez donc que dans son expression intégrale, le syndrome de Brow-

Séquard comprend en outre :

a) Une étroite zone d'azestlzesie placée à la limite supérieure de la zone

d'hyperesthésie du côté de la lésion (111. I. B). Quelquefois, cette zone

d'anesthésie est elle-même surmontée d'une étroite bande d'hyperesthésie.

Inversement, il arrive que, du côté opposé, une étroite zone d'hyperes-

thésie confine à la limite supérieure de l'anesthésie.

b) Du côté de la lésion, coïncidant avec l'hyperesthésie cutanée, un

(1) Bkown-Siïquaud, Recherches et expériences sur la physiologie de let moelle épi-

nier. Thèse inaugurale, Paris, 1846. - De la transmission des impressions sensilives

dans la moelle épinière. Comptes-rendus de la Société de biologie, 1849, p. 192 et Ga-

zette médicale de Paris, 1850, p. 159. Explication de l'hémiplégie croisée du senti-

ment. Comples-rendus de la Société de biologie, 1850, p. 10 et Gazette médicale, 1850,

p. 556. - Cas de perle de la sensibilité d'un côté du corps et de perte du mouvement

de Vautre côté. lIéd. Exp., 1853, p. 288. - Recherches sur la transmission des im-

pressions de tact, de chatouillement, de douleur, etc. Journal de physiologie de

l'homme et des animaux, 1863, t. 6, p. 124, 232 et 581. .Hec/jere/te sur le traient des

diverses espèces de conducteurs d'impressions sensitives dans la moelle. Archives de

physiologie, 1868, t. 1, p. 160 et 116 et 1869, t. 2, p. 236 et M3.

SUR UN CAS D'UÈMISt'CTIOX 'lli1U1111TIQUE DE LA MOELLE 3

émoussement de la sensibilité profonde, musculaire, qui peut aller jusqu'à

l'abolition complète, et qui fait défaut du côté où siège l'anesthésie cuta-

née.

c) Une exagération des réflexes tendineux, des deux côtés ou seulement

du côté où siège la paralysie motrice. On a aussi observé l'exagération

des réflexes cutanés, mais cela n'est pas constant.

d) Une paralysie vaso-motrice du côté de la lésion, superposée par con-

séquent à la paralysie motrice ; elle se traduit, du moins au début, par

une élévation de la température locale, dont la valeur peut dépasser 1°.

e) Enfin on observe des troubles viscéraux qui varient éI' cc le siège, avec

le niveau plus ou moins élevé de l'hémisection, à savoir :

De l'incontinence cl'zcricte et des matières fécales, en rapport avec une

paralysie de la vessie et du rectum ; elle est à peu près constante, du moins

au début.

Quand l'hémisection intéresse la moelle cervicale, on peut observer des

troubles respiratoires d'ordre paralytique, la dilatation de la pupille du côlé

de la lésion, le rétrécissement de la fente palpébrale. Ces deux derniers

phénomènes traduisent une paralysie du grand sympathique.

Je viens de vous rappeler tout ce qui rentre dans les cadres du syndrome

de Brown-Séquard. Je v iens de vous rappeler tout ce qu'on peut voir sur-

venir chez un animal auquel on pratique une hémisection delà moelle, ai

dès niveaux variables. Celle expérience est devenue d'exécution courante

dans les cours de physiologie expérimentale ; je m'étonnerais que la plu-

part d'entre vous n'en eussent pas été témoins.

Ces mêmes désordres, qui constituent un tout si caractéristique, vous les

observez chez l'homme, lorsqu'une moitié de la moelle est interrompue

dans sa continuité, soit par une tumeur - cela se voit notamment dans

les cas de gliomatose et de syringomyélie- soit par un forer de myélite,

par un foyer d'ltémorrhagie (hématomyélie), soit par un foyer de compres-

sion extra-spinal, soit surtout par une lésion traumatique.

Il y a deux ans, j'ai consacré une de mes leçons à J'étude d'un cas où le

syndrome de Brown-Séquard était vraisemblablement en rapport avec une

gliomatose de la moelle.

Dans le courant de l'année dernière, je vous ai-longuement entretenus

des rapports de 1 'hémalom.\'úl ie avec le syndrome de Brown-Séquard.

Chez le malade que je vais vous présenter,le syndrome de l3rown-Séduard

est apparu, je 'vous le répète, a la suite d'une lésion traumatique de la

moelle. Je vais vous narrer son histoire, puis je tâcherai de faire ressortir

l'intérêt qu'offre son cas au triple point de vue déjà mentionné.

4 F. RAYMOND

Messieurs, l'homme que vous voyez couché sur ce lit, est âgé de 28 ans.

Son père et sa mère vivent encore et leur santé ne laisse rien à désirer. Le

malade a cinq frères ou soeurs, tous bien portants. Il ne se rappelle pas

avoir fait une maladie dans son enfance et durant son adolescence. Il n'a

jamais présenté de manifestations du nervosisme.

A l'âge de 16 ans il est tombé d'un arbre, et il s'est démis le coude droit.

A la suite de cette chute, il n'a plus été à même de se servir de son bras.

C'est seulement une année plus tard qu'on a essayé de lui réduire sa luxa-

tion. Il ne semble pas que cette tentative ait complètement abouti. Sans

doute le malade est redevenu à même de se servir de son membre supérieur

fracturé. Mais peu à peu, un gonflement énorme, très douloureux, a envahi

ce membre. Le malade prétend qu'à ce moment-là, il a été question de lui

couper le bras. Finalement, les choses ont été laissées en leur état ; le

gonflement s'est dissipé, et le bras droit est devenu ce qu'il est encore.

Nous constatons actuellement la persistance d'une ankylose complète du

coude ; l'avant-bras est immobilisé en très légère flexion sur le bras, c'est-

à-dire en extension presque complète.

Dans les articulations de l'épaule, du poignet et des doigts, tous les

mouvements physiologiques sont possibles, aussi bien les mouvements

provoqués que les mouvements spontanés; ces derniers s'exécutent avec

vigueur. -

Arrivons au début de la maladie actuelle.

X..., au sortir d'un hal, en Auvergne où il résidait à cette époque-là,

reçut deux coups de couteau dans la région dorsale. D'après le dire du

médecin qui l'a soigné, la lame du couteau, très effilée, de forme catalane,

aurait pénétré dans les chairs, à une profondeur de S centimètres. Quoi

qu'il en soit, la blessure a laissé à sa suite des cicatrices très apparentes

(Pl. I, A') ; il nous est donc possible de préciser d'une façon très exacte

les points de pénétration de la lame. Ainsi que vous pouvez vous en

assurer, l'une des cicatrices est située immédiatement à droite de la

ligne médiane du dos, au niveau de la 7e vertèbre cervicale ; elle a

une direction légèrement oblique de haut en has, et de dehors en

dedans. L'autre cicatrice est située à gauche de la ligne médiane ; son

extrémité supérieure se trouve à 2 centimètres de l'intervalle qui sépare

les apophyses épineuses de la 7° vertèbre cervicale et de la 1 vertèbre

dorsale; son extrémité inférieure descend jusqu'à 3 centimètres de l'es-

pace qui sépare la Ire de la 2e vertèbre dorsale. Il y tout lieu de croire

que le poumon a été entamé, car immédiatement après l'accident, le ma-

SUR UN CAS D'nÉMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE 5

lade a eu une hémoptysie. Voici du reste quelles ont été les suites immé-

diates du traumatisme.

Le malade a eu la sensation d'un coup de bâton sec, qu'on lui aurait

porté sur le dos ; à l'instant, il est tombé en arrière ; il lui était devenu

impossible de faire le moindre mouvement. Il n'a pas positivement perdu

connaissance; toutefois, il ne s'est pas rendu compte de ce que ses agres-

seurs s'acharnaient sur lui, à coups de pied et de bâton. Les personnes

accourues à son secours l'ont transporté dans une pharmacie voisine. Au

bout d'une heure, un médecin militaire est venu lui donner les premiers

soins.

Le malade était couvert de sang. Il se rappelle qu'à ce moment, il souf-

frait dans tout le corps, sauf dans la tête et dans les membres supérieurs.

Quand on se fui mis à le déshabiller, ses souffrances augmentèrent au point

de lui faire pousser des hurlements. Le malade insiste aussi sur ce que

son ventre était énormément gonflé, surtout à droite. Pour calmer ses

douleurs, il promenait ses mains sur l'abdomen, preuve que la motilité

était intacte aux membres supérieurs. Par contre, les membres inférieurs

étaient inertes.

Le lendemain matin, il fallut sonder le malade, qui n'avait pas uriné

depuis son accident. Celle rétention d'urine a persisté pendant 15 jours.

En outre, le malade a souffert d'une constipation opiniâtre pendant une

vingtaine de jours; pour libérer son intestin, il a fallu lui administrer

des lavements. ,

X... ne peut nous dire si, à ce moment, on a exploré sa sensibilité. Ses

douleurs spontanées duraient toujours; les attouchements ne les inlluen-

çaient pas ; au contraire, le moindre mouvement spontané ou provoqué les

exaspérait. Aussi, pendant deux mois, le malade a maintenu le tronc et

les membres inférieurs dans une complète immobilité.

Dès le lendemain de l'accident, X... était de nouveau en état de remuer

les orteils du pied droit; peu à peu la motilité s'est rétablie dans les diffé-

rents segments du membre inférieur ; au bout de 4 à jours, il ne subsis-

tait plus qu'un peu de raideur de ce côté. Au contraire, à gauche, la para-

lysie du membre inférieur se maintenait complète.

D'autre part, le malade s'était aperçu d'une perte complète du senti-

ment, dans la moitié du tronc et dans le membre inférieur droit. De ce

même côté, le pied était froid, comme glacé, tandis que le pied gauche,

le pied du côté paralysé, était brûlant. X... éprouvait toujours de violen-

tes douleurs dans les membres inférieurs,' dans la moitié gauche du ventre

et de la portion inférieure du thorax. Quand on le sondait, il avait parfai-

tement conscience du passage de la sonde dans l'urèthre ; par contre il n'a-

vait pas conscience des évacuations de matières fécales.

C I'\ RAYMOND D .

Quatre jours après l'accident, un médecin commis par le parquet d'Es-

palion, est venu examiner le malade. Celui-ci se rappelle parfaitement

qu'entre autres constatations, on fil celle d'une anesthésie complète de la

jambe droite et d'une hyperesthésie de la jambe gauche ; ces désordres de

la sensibilité remontaient jusqu'à la 2e côte ; X... se rappelle aussi que le

médecin porta le diagnostic d'hémisection de la moelle.

Voici brièvement ce qui s'est passé dans la suite :

Au bout de quinze jours environ, la rétention d'urine a fait place à

l'incontinence ; le malade s'est mis à perdre ses urines, sans en avoir cons-

cience. Actuellement, il conserve encore des traces de cette-incontinence;

il est dans l'impossibilité de retenir longtemps ses urines; toutefois il ne

pisse plus au lit.

Au bout d'une vingtaine de jours, la constipation, tout en persistant,

est devenue moins opiniâtre : tous les cinq ou six jours, le malade a-\ait

une débâcle spontanée mais involontaire; bref, la rétention et l'inconti-

nence des matières fécales alternaient.

Au bout de quatre semaines, le malade, à son grand étonnement, s'est

aperçu que sa jambe paralysée était de temps autre agitée par des tressau-

tements ; puis il est redevenu à même d'exécuter quelques légers mouve-

ments volontaires, avec son membre inférieur gauche.

Au bout de deux mois, environ, il a commencé à se lever. En s'ap-

puyant sur deux cannes, il parvenait a se traîner un peu, mais très péni-

blement ; il lui était impossible de se livrer à un travail quelconque.

C'est dans ces conditions qu'il s'est décidé à venir à Paris, vers la fin

de l'année 189o, pour se faire admettre en traitement à la Salpêtrière.

Je vais rapidement vous mettre au courant de l'état dans lequel se trou-

vait le malade, au mois de mars 1896, époque où il a fait l'objet d'un

examen très minutieux.- .

L'état général de X... ne laissait rien il désirer ; la station debout et la

marche étaient possibles, mais elles exigeaient de grands efforts : l'inca-

pacité de travail était absolue.

Une fois redressé, le malade, les yeux ouverts, pouvait se tenir d'a-

plomb, sans appui ; il pouvait rapprocher et écarter les pieds. Sitôt qu'on

lui faisait fermer les yeux, son corps se mettait à décrire de légères oscil-

lations.

Sa démarche était empreinte d'incertitude; il n'avançait pas en ligne

droite; il décrivait une ligne légèrement festonnée. Il avait de la peine il

SUR UN CAS D'il ÉMIS ECT10N TRAUMATIQUE DE LA MOELLE 7

tourner sur lui-même. Venait-il à fermer les yeux, il se mettait aussitôt il

osciller, et il serait immanquablement tombé, si on ne l'avait pas soutenu.

Pendant la déambulation, les différents segments du membre inférieur

droit se comportaient d'une façon absolument normale. Au contraire, la

jambe gauche se maintenait en extension sur la cuisse ; par suite, le ma-

lade était obligé d'imprimer un mouvement- en arc de cercle à son mem-

bre inférieur gauche, pour le faire avancer d'un pas. Pendant ce mouve-

ment en arc de cercle, la pointe du pied gauche se détachait bien du sol,mais

elle accrochait de temps en temps. Enfin de ce même côté gauche se ma-

nifestait une boiterie très sensible.

Couché sur le dos, il pouvait exécuter avec son membre inférieur droit

tous les mouvements physiologiques. De même, il soulevait facilement son

talon gauche au-dessus du plan du lit, mais il lui était impossible de

maintenir la jambe élevée et fixe. Celle-ci exécutait des mouvements os-

cillatoires et ne tardait pas à retomber sur le lit. Puis, les mouvements de

flexion de la jambe sur la cuisse étaient très limités, à gauche ; ainsi de ce

côté, le malade ne parvenait pas à porter le talon au contact de la fesse.

De même encore, les mouvements de flexion et d'extension du pied gau-

che étaient très limités. Par contre, les mouvements d'abduction et d'ad-

duction étaient conservés. En somme, les traces de la paralysie motrice

antécédente subsistaient dans un grand nombre de muscles du membre in-

férieur gauche.

Avec cela le malade se plaignait d'éprouver dans les deux jambes, mais

dans celle de gauche principalement, des secousses et des crampes de plus

en plus fréquentes.

Des deux côtés, les réflexes rotuliens étaient exagérés ; des deux côtés,

on provoquait avec la plus grande facilité le phénomène de la trépidation

spinale.

Le réflexe plantaire, aboli à droite, ne se produisait que très faible-

ment à gauche. De même, le réflexe crémastérien était aboli à droite, mais

il était conservé à gauche.

Je vous ai déjà dit comment se comportaient les fonctions de la vessie

et du rectum. Le malade était en état de frigidité complète; il n'avait que

très rarement des érections.

De troubles trophiques, il ne paraissait pas' en exister; en fait de trou-

bles vaso-moteurs, on constatait que dans l'altitude des jambes pendan-

tes, le pied gauche devenait plus rapidement violacé que le pied droit ;

c'était le contraire de ce que le malade avait observé dans les premiers

temps qui ont suivi sou accident.

L'état de la sensibilité, cela va de soi, a fait l'objet d'un examen parti-

culièrement attentif. D'une manière générale, la sensibilité cutanée était

8, F. RAYMOND

. <

abolie dans toute l'étendue du membre inférieur droit et de la moitié cor-

respondante du thorax, jusqu'au niveau de la 3e côte en avant, jusqu'au

niveau des cicatrices en arrière. Cette anesthésie intéressait à la fois les

diverses manières d'être de la sensibilité. Dans la zone susdite, le malade

était à la fois insensible aux simples impressions tactiles, aux impressions

développées par le pinceau faradique, aux piqûres, aux applications de

chaud et de froid. Toutefois, vers les parties les plus périphériques de la

zone d'anesthésie, il y avait seulement hypoesthésie au chaud, au froid et

à la. piqûre, tandis que partout, l'anesthésie faradique et l'anesthésie tac-

tile étaient absolues. D'autre part,la moindre pression exercée sur les mus-

cles, dans la zone d'anesthésie superficielle, était très bien perçue par le

malade, preuve que l'anesthésie ne s'étendait pas en profondeur, qu'elle

était limitée.aux téguments

Du côté gauche, du côté de la lésion, on constatait de l'hyperesthésie

du pied et de la jambe, remontant jusqu'au-dessus du genou.

Au memhre supérieur droit, la sensibilité n'était pas indemne partout ;

à la face postéro-eaterhe du bras, on notait de l'liypoestliésie dans une zone

élroile,triangulaire,qui correspondait la la zone d'innervation deramuscules

provenant des 3e et lie intercostaux (Fig. 1).

Le membre inférieur du côté gauche était le siège d'une hypereslhésie

très manifeste; celle-ci, au dire du malade, avait été beaucoup plus ac-

cusée.

Fig. 1. - La partie ombrée correspond au territoire d'hypoesthésie.

SUR UN CAS D'nÉMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE

Enfin le sens articulaire paraissait être aboli dans les articulations

tatarso-plialangiennes et interphalangiennes, à gauche.

L'examen des yeux, pratiqué par M. Sauvineau, a donné des résultats il

peu près normaux. Les pupilles également dilatées réagissaient bien.'Il n'y

avait pas de rétrécissement palpébral, ni d'un côté ni de l'autre. Le fond

de l'oeil était normandes deux côtés ; de même l'acuité visuelle. Seulement,

les mouvements d'élévation et les mouvements'de latéralité à gauche des

globes oculaires s'accompagnaient de secousses nystagmiformes.

Actuellement l'état de la sensibilité est à peu de chose près le même

que lors de notre précédent examen (Pl. I, A et A').

L'exploration de la motilité fait constater qu'au membre inférieur droit t

la force musculaire est intacte et puissante. Elle est notablement affaiblie

au membre inférieur gauche. En outre,les mouvements de ce membre s'exé-

cutent lentement, entravés qu'ils sont par une rigidité spasmodique. C'est

la flexion de la jambe sur la cuisse qui est la moins gênée. L'exaltation

des réflexes rotuliens et la trépidation épileptoïde persistent des deuxcôtés ;

ces phénomènes sont beaucoup plus accentués à gauche.

Dans la station debout, le malade reporte fout le poids du corps sur le

membre inférieur droit maintenu en extension forcée; le membre infé-'

rieur gauche est porté, en avant, en légère flexion.

Je vais commander au malade de rapprocher ses deux pieds,et de se

tenir debout en s'appuyant également sur l'un et sur l'autre. Vous voyez

qu'il n'y parvient pas sans difficulté, et que son équilibre est très instable.

Sitôt qu'il ferme les yeux, il se met à osciller, et il lui devient impossible

de se tenir d'aplomb. Vous remarquerez encore que dans la station debout,

la pointe du pied gauche est dirigée plus en dehors que la pointe du pied

droit. t.

La station sur la pointe des pieds est possible, bien qu'au prix de cer-

taines difficultés pour le pied gauche.

La station sur les talons est impossible en raison de l'impuissance du

pied gauche. Dans la flexion dorsale, l'axe de ce pied ne peut se rappro-

cher de l'axe de la jambe, au delà de l'angle droit.

Je vais faire marcher le malade. Vous voyez qu'il avance en ligne droite,

sans difficulté. N'empêche que le malade soulève et transporte son mem-

bre inférieur gauche tout d'une pièce, grâce il un mouvement de bascule

de bas en haut,qu'il imprime au bassin, de ce même côté; pendant la phase

de suspension, le membre est agité par un léger tremblement. Vous

voyez que le malade ramène son pied gauche à terre, d'un mouvement

10 l'. RAYMOND

brusque, et que la plante vient dans toute son étendue en contact avec

le sol.

J"ai fait relever la démarche du malade, d'après la méthode des emprein-

tes. Dans le tracé ohtenu parM. Paul Richer, on retrouve tous les caractères

de la démarche spasmodique : la longueur du pas est diminuée (36 cent.

au lieu de 63); l'écartement des pieds est augmenté (31 cent. au lieu de

1-1). De même il y a augmentation de l'angle formé par l'axe des pieds

avec la ligne directrice : cet angle est d'environ 36° chez notre malade, au

lieu de 32° qui est sa valeur normale.

J'ajoute que les mesures prises à différentes hauteurs des deux membres

inférieurs dénotent un certain degré d'émaciation de la cuisse et de la jambe

gauche.

Vous voilà au courant de toutes les circonstances cliniques du cas.

N'avez-vous pas été frappés, messieurs, de la parfaite ressemblance qui

éclate entre le syndrome présenté par cet homme, et le syndrome, dont je

vous énumérais tout à l'heure les éléments, qu'on voit survenir il la suite

d'une hémisection de la moelle pratiquée sur un chien, un cobaye ? N'est-

ce pas le cas de dire que l'attentat dont a été victime cet homme équivaut

à une véritable expérience de physiologie ? 9

Nous retrouvons chez lui, du côté de la cicatrice, il gauche, c'est-à-dire

du côté où selon toute probabilité la moelle a subi une hémisection :

Une hémiplégie motrice ;

De l'hyperesthésie cutanée ;

De l'anesthésie profonde ;

La paralysie vaso-motrice ; .

L'exagération des réflexes tendineux.

Du côté opposé, nous constatons :

Une anesthésie superficielle, mais complète, qui affecte toutes les ma-

nières d'être de la sensibilité cutanée.

La conservation de la sensibilité profonde.

Enfin le malade a eu de la paralysie de la vessie et du rectum.

Des deux côtés le malade présente de l'exagération des réflexes tendineux,

ce qui est la règle dans le cas d'une section incomplète de la moelle, d'une

section (ou d'une lésion destructive) qui ne tranche pas toute l'épaisseur

de l'organe.

Je me réserve (t examine)', a la lin de cette leçon, jusqu quel point des

faits de cette nature peuvent contribuer à faire la lumière sur la structure

fine et la physiologie de la moelle, et notamment sur la question de l'en-

trecroisement des conducteurs qui cheminent dans le névraxe. Dès main-

HEMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE. (

Répartition des troubles moteurs et sensitifs {Syndrome de Brown-Sequard).

SUR UN CAS D'llÉMISEC'rION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE il [

tenant, je puis vous certifier que le cas de notre malade constitue en

quelque sorte un document d'une valeur exceptionnelle pour servir à

l'élucidation de ces questions d'anatomie et de physiologie. Rarement, en

effet, on a vu le syndrome de Brown-Séquard se constituer avec une telle

netteté, il la suite d'une hémisection traumatique de la moelle chez

l'homme.

A ce propos, laissez-moi vous signaler une erreur, répandue par les

chirurgiens.

Elle consiste à représenter l'hémisection de la moelle comme étant

rare, à la suite d'une blessure par instrument tranchant de la colonne

vertébrale. Parcourez vos traités et vos manuels de chirurgie, et vous serez

étonnés de la parcimonie avec laquelle est étudiée cette question, lors-

qu'elle n'est pas passée sous silence.

La vérité est que les faits où le syndrome de Brown-Séquard a été ob-

servé, avec plus ou moins de netteté à la suite d'une plaie par

instrument tranchant du rachis, sont loin d'être rares.

Or, je vous le répète, des conclusions intéressantes à la fois pour le

clinicien, pour le médecin légiste et pour l'anatomo-physiologiste se

dégagent de l'étude de ces faits. C'est là ce que je vais m'efforcer de faire

ressortir à vos y eux.

(A suivre.)

DES RAPPORTS DE LA STATION HANCHÉE

AVEC.

LA SCOLIOSE DORSALE PRIMITIVE DES ADOLESCENTS

. par

PAUL RICHER

Directeur honoraire du Laboratoire

de la Clinique des Maladies du Système nerveux, à la Salpêtrière.

La station hanchée est une attitude de repos. Elle assure l'équilibre en

accentuant les conditions mécaniques qui, dans la station droite, ménagent

les muscles en faisant porter sur les ligaments tout l'effort qui doit s'op-

poser à l'action de la pesanteur. Mais elle ne s'obtient qu'à la condition

de rompre la symétrie du corps humain. Une jambe se fléchit, le bassin

s'incline latéralement, une hanche proémine pendant que l'autre s'efface,

la colonne s'incurve, le thorax lui-même se déprime d'un côté pendant

qu'il se développe de l'autre et les deux épaules ne sont plus situées au

même niveau. Ces variétés dans la forme, ces changements d'aspect des

parties symétriques, ce remplacement de la roideur uniforme des lignes

de la station droite par des courbes qui alternent et se balancent, ont dès

longtemps séduit les artistes, et depuis Polyclète auquel Pline attribue

l'introduction du hanchement dans la représentation de la figure humaine,

cette forme spéciale de la station est devenue monnaie courante dans les

arts. Nous pourrions même ajouter qu'il en a été fait un véritable abus.

Elle a été reproduite à tout propos et même hors de propos. Elle s'est

introduite jusque dans la figuration des mouvements, et en particulier de

la marche, qu'elle a étrangement altérée. Mais, en art, cet abus n'a d'autre

inconvénient que celui d'être une erreur contre le goût et la vérité sans

autres conséquences pratiques. Il n'en est pas de même dans la réalité.

Comme l'a très bien dit M. le Dr Just Lucas-Championnière, à propos

des déformations provoquées par les exercices physiques, ce ne sont point

les mouvements qui déforment, mais bien les attitudes. La station hanchée

n'échappe point à la loi. Trop fréquemment répétée en même temps que

longtemps gardée dans la jeunesse, elle est susceptible, pensons-nous, de

STATION HANCHÉE ET SCOLIOSE DORSALE PRIMITIVE DES ADOLESCENTS -t3

provoquer une incurvation latérale permanente de la colonne verté-

brale, c'est-à-dire une véritable scoliose. C'est ce qui ressortira de ce qui

va suivre.

Si l'on veut bien se reporter à notre article sur la station publié dans

le septième volume de ce journal (année 1894, p. 65) on trouvera sur le

mécanisme et la morphologie de la station hanchée, les détails les plus

complets. Je me contenterai de les résumer ici.

Dans ce mode de station, le poids du corps au lieu d'être supporté

également par les deux jambes comme dans la station droite, se trouve

presque complètement reporté sur une seule ; cette jambe demeure dans

l'extension comme une colonne rigide, pendant que l'autre, fléchie dans

l'articulation du genou, est portée uu peu en avant et ne sert plus qu'à

affermir l'équilibre.

Le bassin s'incline latéralement du côté de la jambe fléchie, pendant

que la colonne vertébrale subit une inflexion latérale dont la convexité est

tournée du côté où penche le bassin. Cette courbure siège généralement

au niveau de la jonction de la région lombaire et de la région dorsale.

Elle empiète sur les deux régions.

Elle a pour effet de rapprocher les côtes du côté de la concavité et, au

contraire, du côté opposé, de les écarter les unes des autres ; il s'ensuit que

le thorax comprimé et comme tassé d'un côté subit, de l'autre côté, une

véritable ampliation; une des conséquences dé cette déformation du thorax

est une différence de niveau dans la hauteur des épaules. L'épaule est

abaissée du côté où le thorax est déprimé, pendant que la hanche du même

côté est élevée; l'autre épaule est, au contraire, située à un niveau plus

élevé, soulevée pour ainsi dire par l'ampliation thoracique, au-dessus de

la hanche qui par contre est abaissée.

Il faut signaler, en outre, un mouvement de rotation dans le plan hori-

zontal des deux axes transversaux, l'axe des épaules, et l'axe des hanches,

l'un en sens inverse de l'autre. Au lieu d'être parfaitement parallèles

comme dans la station droite, ils sont obliques tous deux, se rapprochant

du côté de la jambe fléchie et s'éloignant du côté de la jambe portante.

Il résulte de ce qui précède qu'il se produit lors de la station hanchée

une véritable scoliose physiologique absolument comparable à la scoliose

pathologique dont elle a presque tous les signes.

En effet, dans le type classique de la scoliose dorsale primitive droite,

nous retrouvons, comme sur un sujet normal qui hancherait à gauche,

une voussure thoracique postérieure à droite, avec élévation de l'épaule

correspondante, et un enfoncement du flanc gauche avec saillie delà hanche

du même côté.

Sans conclure à l'identité et en faisant la part de l'exagération de la

il, PAUL HICIIER

déformation dans les cas pathologiques, il y a lieu néanmoins d'attirer

l'attention sur les analogies que nous signalons ici, et qui nous conduisent

à considérer la station hanchée comme provoquant une scoliose tempo-

raire, cessant avec elle, et se produisant aussi bien à droite qu'à gauche,

suivant que le sujet hanche de l'un ou de l'autre côté.

Il s'ensuit que l'attitude hanchée peut influencer dans un sens ou dans

l'autre une déformation scoliotique donnée, soit en l'accentuant, soit en la

corrigeant dans une certaine mesure suivant que le hanchement se produit

d'un côté ou de l'autre. C'est ce que nous avons observé très clairement

sur une jeune malade, ainsi qu'en témoignent les photographies ci-contre

(psi. II). Celte scoliose dorsale droite se trouvait corrigée partiellement

quand la malade hanchait à gauche, tandis qu'elle s'accentuait notable-

ment si le hanchement se produisait à droite.

On comprend qu'il y a là une indication précieuse pour le traitement, et

qu'autant une attitude peut être conseillée autant l'autre doit être sévère-

ment proscrite. On peut également se faire une idée de l'influence fâcheuse

qui peut résulter, chez les jeunes enfants, d'une attitude hanchée trop sou-

vent répétée du même côté.

Chez les jeunes sujets qui ont un membre inférieur plus court que l'au-

tre de quelques centimètres, par suite d'une irrégularité dans le dévelop-

pement du système osseux, le bassin, dans la station droite, est incliné la-

téralement du côté du membre le plus court.

Cette obliquité du bassin réagit par l'intermédiaire de la colonne sur

tout le tronc et lui imprime à l'état permanent les caractères de la sta-

tion hanchée, caractères accrus encore par la facilité avec laquelle ces en-

fants prennent l'habitude de hancher sur le membre le plus long, accen-

tuant ainsi les déformations primitives. Il y a certainement un certain

nombre de scolioses qui n'ont pas d'autre origine. Si le mal est observé à

son début, une talonnette qui exhausse le membre trop court de la hauteur

juste nécessaire pour ramener l'horizontalité du bassin fait disparaître la

déformation et suffit pour assurer la guérison (1).

.' .

(Li J'ai attiré l'attention il y a deux ans sur l'existence fréquente chez l'homme

sain d'une inflexion latérale droite de la colonne dorso-lombaire, inflexion signalée

par M. le' Dr Clozier de Beauvais. Ce dernier pense que cette déformation, avec une

série d'autres, reconnaît pour cause la verticalité ou la dilatation de l'estomac. Nous

serions disposé, quant à nous, à croire que la répétition, à l'époque de la croissance,

de la station hanchée sur la jambe droite, n'est point étrangère à la genèse de celle

déformation (Voy. Note sur une déviation de la colonne vertébrale se rencontrant

chez un grand nombre de si/jets bien portants. Nouv. Iconographie de la Salpêtrière,

189j, p. 158. Asymétrie acquise entre les deux moitiés latérales du corps humain.

Note lue à l'Académie de médecine, nov. 1893).

NoUV.IcO\'0(,RAI'HH : DELASAL['LrRItK". T. X. PL. II

"Phototype 1/ég. A. Londe.

Station hanchée à droite.

Station droite.

'tentocou. 'tscrwaan

Station hanchée à gauche.

SCOLIOSE DORSALE PRIMITIVE. '

MASSON & (ie, Éditeurs.

AMÉLIE.

DESCRIPTION DU TYPE ET CONSIDÉRATIONS PATHOGÉNIQUES

AU SUJET D'UN CAS NOUVEAU

par z

HENRI MEUNIER

Chef de laboratoire à l'Hospice des Enfants-Assistés.

Les monstruosités n'ont plus aujourd'hui l'attrait dont elles jouissaient

jadis : le temps est loin où ces difformités contraires aux lois de la nature

étaient considérées, même par les savants et les philosophes, comme des

avertissements mystérieux, comme des « signes de quelque malheur à ad-

venir (Ambr. Paré). Dépouillée de ses attributs superstitieux, la térato-

logie a pris dans les sciences d'observation un rang plus modeste, justifié

le plus souvent par l'inanité de ses conséquences pratiques et de ses appli-

cations médicales.

Est-ce à dire que les monstres ont perdu tout intérêt scientifique ? Évi-

demment non : car à leur étude se rattache un problème des plus capti-

vants, le problème qui met en question la raison d'être de ces phénomènes

et auquel se rattache, pour chaque espèce, l'étude des conditions embryo-

logiques qui l'ont déterminée.

Des résultais remarquables ont déjà été obtenus dans ce domaine obscur

de la biologie, grâce à l'application qu'ont faite certains esprits ingénieux

de la méthode expérimentale à la tératologie (Dareste). L'observation pure

et simple des cas spontanés doit également apporter son contingent de

renseignements; mais ici, une remarque est à faire : loin de se contenter

d'une description plus ou moins pittoresque des formes extérieures du

monstre, de sa morphologie générale qui n'est en somme que la résultante

de causes primordiales inconnues, l'observateur doit pousser plus loin

son analyse et se rendre compte de l'état des appareils généraux qui ré-

gissent le développement de l'être vivant, en particulier de l'appareil cir-

culatoire et du système nerveux central. Ainsi comprise, l'étude d'un cas

tératologique est susceptible de recouvrer de l'attrait; et même si, pour un

cas particulier, l'examen complet du sujet et de ses appareils ne permet

16 HENRI MEUNIER

pas d'arriver il une conception pathogénique qui explique sa malforma-

tion, il n'en restera pas moins d'une observation ainsi prise un fait ana-

lysé, documenté, pouvant à l'avenir servir à des recherches comparatives.

Avant d'aborder description de notre cas personnel, qu'il nous soit

permis de rappeler les 'caractères de la famille tératologique à laquelle il

se rattache : cette famille est celle des Ecttoxttélietts, première division des

monstres unit tires ccxttosites (classification d'I. Geoffroy Saint-Hilaire).

Les Ectroméliens (de sxrpMM, je fais avorter ; Ne),o5, membre) comp'ren-

nent tous les individus dont les membres ont subi un avortement plus ou

moins complet, la tête et le tronc étant normaux ; ils se subdivisent en

trois genres : les Phocomèles, les Hémimèles et les Ectromèles proprement t

dits :

Chez le Phocomèle, le membre difforme est réduit à une main ou à un

pied, plus ou moins normal, attaché directement à l'épaule ou à la hanche.

La phocomélie peut être unique, double (scapulaire ou pelvienne), triple,

ou quadruple (1).

Chez l'Héxttimèlc, le membre difforme est privé de son extrémité, main

ou pied, et se trouve réduit à son segment sus-jacent : soit le bras avec

l'avant-bras, soit la cuisse avec la jambe, soit le bras seul ou la cuisse seule.

L'hémimélie peut être unique, double, triple ou quadruple.

Chez l'Ectroxrtèle, le membre difforme n'est plus représenté que par un

moignon rudimentaire avec ossature réduite et informe, ou bien il fait

complètement défaut. Comme dans les genres précédents, l'ectromélie peut

intéresser un, deux,«trois (2) ou les quatremembres : dans ce dernier cas,

elle constitue ce qu'on appelle l'Ange.

L'Amélie est donc une difformité ectromélienne dans laquelle les quatre

membres ont avorté au point d'être réduits Ù un court moignon squelette; ou

même font totalement défaut.

Autant que nous le permettaient les ressources de la bibliothèque de la

Faculté, nous avons essayé de réunir tous les cas'd'llaélie décrits jusqu'ici

par les auteurs ; il est permis de croire qu'en rassemblant les documents

bibliographiques concernant un pareil sujet, on n'est pas loin d'être édifié

sur tous les cas observés, tant il est vrai que les monstruosités ont toujours

eu la faveur de la curiosité publique, et par conséquent le don d'exciter,

(1) Un cas célèbre de phocomélie quadruple est celui de CAZOTTE, dit Pépin, étudié

par DuMKniL et conservé au musée Dupuytren.

(2) Tel le fameux LFDGEWOOD, qui ne possédait qu'un membre, le membre inférieur

droit, dont il se servait avec une adresse remarquable.

nnsFLm 17

chez ceux qui les observaient, le désir d'en vulgariser la description : il fut

même un temps où ces «jeux de la nature » constituaient l'alimentleplus

important des publications médicales : il suffit pour s'en convaincre de

feuilleter quelques-uns de ces recueils mi-scientifiques, mi-fantaisistes, des

siècles précédents, où l'auteur fait défiler devant les yeux du lecteur émer-

veillé les plus étranges figures de la tératologie humaine ou animale.

Il à sans dire que nous avons négligé ces recueils trop anciens, dans

lesquels la part d'imagination semble tenir une place excessive et que nous

nous sommes contenté des documents fournis par la littérature scientifi-

que des deux derniers siècles.

L'Amélie est, en somme, une monstruosité très rare : la bibliographie

médicale n'en mentionne qu'une trentaine de cas (1), dont nous avons pu

analyser 22 dans leurs, mémoires originaux. Les différents cas d'amèles

décrits par les auteurs ne se rapportent pas tous à un type uniforme. On

conçoit en effet, d'après la définition que nous avons rappelée plus haut,

que les variétés de l'amélie peuvent être multiples, puisque cette mons-

truosité est caractérisée par la quadruple combinaison de deux particula-

rités distinctes : remplacement du membre par un moignon rudimentaire,

ou absence totale de ce membre. D'où la possibilité de distinguer deux va-

riétés d'amèles.

(1) Nous avons dû laisser de côté cinq observations dont le titre insuffisamment

précis n'a pu nous renseigner exactement sur le genre tératologique observé et dont la

publication originale faisait défaut dans les collections de la Faculté (Voir à l'Index ? 1blio[jI ? Senr.o, Ldtz et JACKSON).

x 2

Fig. 1. Amèle parfail (cas de Uuck) :

Fille de quatorze ans, dont les quatre

membres sont remplacés par des

moignons charnus, mammiformes,

sans squelette.

Fig. 2. - Amèle imparfait (musée de

GoeUingen) : Homme privé de mem-

bres ; les deux inférieurs sont repré-

sentés par deux appendices minces,

tortueux, munis de pièces osseuses

et terminés par des orteils.

18 HENRY MEUNIER

Dans un premier groupe nous rangerons les sujets chez lesquels la dif-

formité est, si l'on peut dire, parfaite dans son imperfection, c'est-à-dire

ceux dont les ceintures scapulaire et pelvienne ne portent pas le moindre

vestige de membre ; ce seront les Amèles parfaits. Le second groupe com-

prendra les Amèles imparfaits, monstres privés en vérité de bras et de

jambes, mais présentant dans une ou plusieurs des quatre régions soit un

moignon rudimentaire avec axe osseux, soit un appendice atypique, sque-

letté, articulé et ongle.

I. AMÈLES PARFAITS. - L'amélie parfaite a été observée par les

dix auteurs suivants :

1. RLAAW, 1688. Fille âgée de deux mois, totalement privée de mem-

bres ; les deux membres inférieurs sont remplacés par deux rotondités

mammiformes portant à leur centre une sorte de mamelon saillant; pas

d'autopsie.

2. IsEnHLanInI, 1800. - Garçon mort-né, privé de bras et de jambes ;

à la place des membres inférieurs se trouvent deux moignons charnus,

digitiformes, sans os et sans ongles.

3. RunoI,rHI, 1804. Fille ayant vécu deux mois, montrée à Paris,

au Palais-Royal, dans un bocal d'alcool ; sans bras ni jambes ; le bas du

tronc présentant une ressemblance avec « une poitrine de femme ».

4. HÜCK, 1838. -Fille de 14 ans : ceintures scapulaire et pelvienne

normales, pas de membres ; deux masses charnues inférieures, ressem-

blant à des « mamelles », avec mamelon saillant ; organes génitaux nor-

maux ; intelligence moyenne. (Fig. 1.)

5. OTTO, 1841. Foetus mort-né ; aucun vestige de membres; leur

siège est seulement marqué par une petite cicatrice ombiliquée ; clavicu-

les, omoplates, bassin normaux. (Fig. 7.)

6. RANKE, 1880. Fille robuste, 3950 grammes ; sans vestiges de

membres ; moignons charnus inférieurs, ressemblant à des « mamelles » ;

morte d'affection vulgaire ; pas d'autopsie. (Fig. 3.)

7. Cholmogoropf, 1888. Garçon né à terme, pesant 2700 grammes ;

tête, tronc, ceintures scapulaire et pelvienne, organes génitaux normaux ;

absence totale de membres. (Fig. 4.) L'auteur signale à ce propos deux

exemples d'amélie, existant au musée de l'Université de Moscou ; autant

que l'on en peut juger d'après sa description Sommaire, il s'agirait d'a-

mèles imparfaits, portant des moignons pourvus d'un squelette rudi-

mentaire.

8. CoES,R, 1889. - Garçon mort-né; tête et tronc bien développés,

mais volumineuse hernie ombilicale ; membres absents ; d'après l'auteur,

AMÉLIE 19

les omoplates, les clavicules et les cav ités cotyloïdes faisaient également dé-

faut, ce qui rend ce cas particulièrement extraordinaire. (Fig. 6.)

9. GRAVELY, 1889. Fille née à terme, ayant vécu un mois; privée

de membres. Simple cicatrice cutanée il la place des extrémités supérieu-

res ; petites masses charnues, pourvues d'un mamelon, il la place des ex-

trémités inférieures. (Fig. 5.)

10. SCIInGCIC, 1892. Fille née à terme, morte immédiatement, pe-

sant 3500 grammes, corps normal ; extrémités supérieures totalement

absentes, extrémités inférieures remplacées par deux prolubérences char-

nues, longues d'un demi-pouce et sans squelette.

Fi ? 3 (IIANKE).

Fig. 4 (CnoLSOCOOOrF).

Fig. 5 (Gn.\ \'ELY).

Fig. 6 (COESAR).

AMÉLIE PARFAITE.

Fig. 7 (Otto).

20 HENRI MEUNIER

II. AMÈLES IMPARFAITS. Les exemples d'amélie imparfaite

ne sont pas plus fréquents que ceux d'amélie parfaite ; nous en avons re-

cueilli dix observations, y compris la nôtre.

Dans celle variété, nous savons que le monstre, privé de membres,

présente cependant un ou plusieurs moignons informes pourvus d'os ru-

dimentaires. Or ces appendices présentenl une structure qui les rapproche

soit du segment supérieur du membre absent (ébauche d'humérus et de

fémur), soit au contraire du segment inférieur, du pied ou de la main

(appendices digitiformes, articulés, ongles) ; dans le premier cas nous di-

rons qu'il s'agit d'une amélie à tendance hémimélique, dans le second d'une

amélie M tendance phocomélique.

'1° Amèles imparfaits à tendance hémimélique.

Cinq exemples :

1. Duputtren, 18m. - Enfant ayant vécu trois jours; privé des ex-

trémités inférieures et du bras gauche ; à la place du bras droit, moignon

court renfermant le quart supérieur d'un humérus, articulé normalement.

2. MILLER, 18.. ? (citéparCholmogoroff). - Enfant nouveau-né, n'ayant

aucun vestige de bras; extrémités inférieures remplacées par deux moi-

gnons renfermant chacun un os de 3 centimètres, articulé.

3. IfIACL1UGIILIN, '18D4.. - Garçon nouveau-né, sans membres ; extré-

mités inférieures remplacées par deux masses charnues avec appendice

non digiti forme ; extrémités supérieures représentées par deux moignons

renfermant l'extrémité supérieure de l'humérus, pourvue de ses insertions

musculaires. (Fig. 9).

4. JosE Parada Y S : 1\TIN, 1881. Garçon, mort d'entérite aiguë il

deux mois ; pas de membres inférieurs ; deux moignons supérieurs, mo-

biles, squelettes et terminés par un mamelon, que l'enfant portait sou-

vent à sa bouche ; pas d'autopsie.

5. BRANDT, 1882. Garçon ayant vécu trois jours, pesant 2750 gram-

mes ; extrémités inférieures, remplacées par deux masses charnues pour-

vues de mamelon (poitrine de femme) ; rudiments de bras, contenant un

segment d'humérus. (Fig. 8). '"

2o Amèles imparfaits à tendance phocomélique.

Cinq exemples :

1. Musée de GorTTINCrN, 1791. Ce cas, mentionné par Forster,

se rapporte à une estampe remarquable conservée au Musée de Gocttin-

gen : Ainsi que le montre la figure 2, dessinée d'après une planche de

Forster, il s'agit d'un homme d'un certain âge, privé totalement de bras

mais pourvu inférieurement de deux appendices étranges, minces et assez

AMÉLIE 21

longs, terminés par deux orteils qui indiquent la tendance phocoméli-

que.

2. LASTINGS, 1826. Fille, morte il Page de 6 mois, d'une broncho-

pneumonie ; absence totale des membres supérieurs et du membre infé-

rieur droit; ceintures scapulaire et pelvienne normales ; à la place du

membre inférieur gauche, petit appendice formé de deux segments arti-

culés et pourvu d'un ongle terminal.

3. LIS5AUEIt, 1871. - Enfant nouveau-né; pas d'extrémités supérieu-

res ; membre inférieur gauche totalement absent; membre inférieur droit

représenté par un pied mal conformé, directement articulé avec le pelvis.

5. SOUZA FONTES, 1877. Garçon de trois ans, bien portant, intelli-

gent. Tronc normal ; amélie parfaite du côté droit ; à gauche, moignon de

bras renfermant un os et petit membre inférieur, composé de segments

articulés et terminé par un gros orteil. (Fig. 10.)

5. Le cinquième exemple concerne notre propre cas; nous allons en

donner la courte histoire :

Observation personnelle. Le 3 mars 1896, une sage-femme venait

déposer il rtiospicc des Enfants-Assistés un enfant nouveau-né du sexe

féminin, dont la conformation extraordinaire avait déjà été signalée dans

les journaux : et certes celle merveille était bien digne d'inspirer un re-

porter de faits divers. L'enfant nous avait été confiée sans renseigne-

Fjg. 8 (Buwu'r).

Fig. 9 (MACLAunuLix)

Fig. 10 (Souza Fontes).

Fig. 8 et 9 : à tendance hé ? ? zii2éliqzie.

Fig. 10 : à tendance phocomélique.

22 HENRI MEUNIER

ments : nous avions simplement appris qu'elle était née depuis 3 jours et

que sa mère, âgée de 30 ans, avait eu une grossesse et des couches nor-

males.

L'enfant pesait 2250 grammes et paraissait en excellente santé : figure

éveillée, corpulence satisfaisante, chairs fermes, fonctions digestives par-

faites, toutes qualités qui contrastaient singulièrement avec son étrange

monstruosité : elle était privée de bras et de jambes !

Les trois phototypies de la Planche III représentent le sujet en question :

les deux premières donnent l'aspect de face et de profit d'un moulage fait

après la mort; le troisième est la reproduction d'une photographie de

l'enfant vivant.

La tète est parfaitement conformée ; ses différents diamètres égalent à

quelques millimètres près ceux d'une tête d'enfant à terme. La face ne

présente aucune anomalie. ,

Le cou et le tronc sont également bien constitués : le thorax ne présente

aucune nodosité rachitique, le ventre est ferme, le bassin et les organes

génitaux externes normaux. La taille, mesurée des ischions au sommet de

la tête, est de 36 centimètres.

Des extrémités nous ne pouvons décrire... que l'absence. Les épaules

existent, soutenues par une ceinture scapulaire qui, dans sa disposition gé-

nérale, est semblable à celle d'un enfant normal : la clavicule s'unit régu-

lièrement par l'acromion à une omoplate qui occupe sa place habituelle;

l'ensemble, garni de muscles, forme de chaque côté un moignon sessile

légèrement acuminé : sur la face postérieure de ce moignon, près de son

sommet, on note une petite dépression ombiliquée, plus marquée du côté

gauche. La palpation ne révèle la présence d'aucun os mobile ni articulé

dans le moignon ; on sent seulement une extrémité sphérique à la place de

la cavité glénoïde. .

A la place des extrémités inférieures, il existe entre les deux côtés une

différence qui classe notre monstre parmi les amèles imparfaits : en effet,

tandis qu'à gauche le membre manque totalement et n'est remplacé que

par un large moignon musculaire,mammiforme, portant à son sommet une

sorte de mamelon rétracté, à droite il existe un appendice très court

(4 cent.) formé de deux segments articulés, qui sont fléchis et appliqués

contre le moignon musculaire pelvien; cet appendice digitiforme se ter-

mine en pointe bifurquée dont chaque division, presque sessile, porte un

ongle à sa face antéro-supérieure ; c'est sur cette ébauche rudimentaire

d'orteils que nous nous appuyons pour ranger le cas parmi les amèles im-

parfaits à tendance phocomélique.

L'enfant fut confié à une nourrice et son développement s'opéra dans

d'excellentes conditions : son poids augmenta régulièrement et au bout de

AMÉLIE 23

deux mois, il avait gagné près d'un l;ilo. A ce moment survint brusque-

ment une infection bronchique avec fièvre intense (4.1°)et menace de bron-

cho-pneumonie. En deux jours l'enfant était terrassé : il succomba le 3°

jour.

L'autopsie complète, dissection comprise, eût été des plus intéressantes :

la mère, après s'y être tout d'abord opposée, consentit cependant à ce qu'un

examen fût fait, à condition qu'on lui permit d'inhumer le corps (1). Dans

ces conditions nous fîmes les constatations suivantes :

Les viscères abdominaux ne présentent ni anomalies, ni lésions patho-

logiques ; le coeur et les gros vaisseaux sont normaux ; dans les poumons

s'étale une bronchopneumonie diffuse.

(t) A cette occasion, nous avons eu un entretien avec la mère, à laquelle nous avons

demandé quelques renseignements sur ses antécédents et sur ceux de son enfant : âgée

de 30 ans, c'est une femme robuste, bien constituée, n'ayant aucune anomalie et n'en

connaissant aucune dans sa famille; elle eut à 19 ans un premier enfant qui mourut'

à l'age de 2 ans d'une pneumonie; à 23 ans, une fausse couche; à 24 ans une fièvre

typhoïde. Le père de l'enfant actuel a 56 ans, il est bien portant et ne connaît aucune

anomalie parmi les siens ; ni syphilitique, ni alcoolique. La grossesse n'a présenté

aucun incident ; la mère déclare seulement qu'à l'époque de la conception, elle avait

de très grands ennuis. Interrogée sur ce qu'elle suppose avoir été la cause de la mons-

truosité de son enfant, elle n'hésite pas à raconter « qu'au début de sa grossesse elle

avait rencontré un marchand ambulant qui vendait des grandes poupées de carton n

sans bras ni jambes, et que cette rencontre l'avait beaucoup impressionnée >,.

Fig. 1 i. - Epaule gauche de notre amèle : clavicule et omoplate ; T. G : tête glénoïde.

Fig. 12. Masses musculaires : D, deltoïde; G P, grand pectoral; C B, coraco-bra-

chial; GR, et grand rond, convergeant vers uu noeud apovrénotique ; So. E, sous-

épineux.

24 HENRI MEUNIER

Le cerveau, le bulbe et la moelle n'offrent rien de particulier ni dans

leur conformation extérieure, ni dans'leur texture macroscopique ; nous

analyserons plus loin les résultats de l'examen microscopique de la

moelle.

Il nous fut possible d'extraire pour la dissection une épaule et une han-

che.

L'épaule, ou plutôt la ceinture scapulo-claviculaire, a une conformation

peu différente de ce qu'elle est normalement : les deux os ont leurs con-

nexions habituelles ; quant aux muscles, aux vaisseaux et aux nerfs ils se

sont adaptes de la façon suivante : tous les muscles il insertion humérale

convergent vers le sommet du moignon, là ils s'unissent entre eux, apo-

névrotiquement, au-dessus d'une tubérosité osseuse qui tient la place de

la tète humérale et qui est formée par la déformation globulaire, sphé-

rique de la cavité glénoïde. (Fig. 11.) Les muscles sous-scapulaire, sus-

épineux et sous-épineux forment un premier système qui ahoutit à une

calotte fibreuse dont la tête glénoïde est coiffée avec interposition de syno-

viale ; les muscles grand pectoral, deltoïde, grand rond et coraco-brachial

constituent un second système dont la convergence s'opère au-dessus de

la calotte fibreuse précédente, séparée d'elle par une couche de tissu cel-

, lulaire lâche. (Fig. 12.) .

Fig. 13. - Dissection de l'épaule gauche (creux axillaire) : D, deltoïde; C B, coraco-

brachial ; G P, grand pectoral; G Il, grand rond; GD, grand dentelé; S S, sous-

scapulaire; PP, petit pectoral; SC\i, sterno-cléido-mastoïdien; V, N, vaisseaux et

nerfs; TG, tête glénoïde.

AMÉLIE 25

Les vaisseaux et nerfs axillaires, très réduits de volume, s'épuisent in-

sensiblement en se distribuant aux muscles précédents (Fig. 13.)

La hanche choisie pour la dissection fut celle qui portait l'appendice di-

gné, c'est-à-dire la hanche droite.

L'os iliaque est normal, sauf au niveau de Pacétabutum ; la cavité co-

tyloïde manque en effet presque complètement; elle est représentée par

une très petite excavation anfrac-

tueuse à bords épais et irréguliers.

En face d'elle, et reliée à sa cavité

par un faisceau ligamenteux, se

trouve un noyau dur, arrondi, de la

grosseur d'un pois, que la dissec-

tion permettait de prendre pour un

os ; puis un second segment ossi-

forme, allongé, à grosse extrémité

supérieure, à diaphyse tortueuse,

mesurant 4 cent. 1/2 ; ensuite une

petite pièce osseuse, phalangiforme,

une seconde plus courte, enfin les

deux petits orteils.

Ne pouvant par la dissection nous

rendre exactement compte de la na-

ture de ces pièces successives, nous

eûmes l'idée de soumettre la hanche

tout entière à l'épreuve de la radio-

graphie. Grâce à cet examen, la

structure de l'appendice se présente

sous un aspect tout à fait inattendu.

(Fig. 14.) Les trois segments consti-

tutifs de l'os iliaque sont en état

normal d'ossification ; quant aux

cinq segments atypiques qui, par

leur articulation successive, consti-

tuent l'appendice, on voit que les

3 dernières rangées sont seules ossi-

fiées, ainsi que le prouve l'action

d arrêt qu'elles ont produite sur les rayons X, tandis que les deux pièces

sus-jacentes, la longue et la nodulaire, ne renferment pas de substances

minérales, ne sont pas des os faits : ce sont des pièces fibreuses très denses,

qui devaient peut-ètre subir l'ossification, mais qui, dans ce cas, étaient

très en retard sur les pièces terminales.

Fig. 14. - Radiographie de la hanche

droite et de l'appendice : les os constitu-

tifs du pelvis sont en voie d'ossification

(opacité pour les rayons X) ; il en est de

même des pièces phalangiformes des

trois derniers segments ; les deux pièces

intermédiaires ne sont pas minéralisées.

26 HENRI MEUNIER

.

..

La description des monstres, avons-nous dit, n'est excusable au point

de vue scientifique, que si un examen minutieux de leurs appareils géné-

raux, vaisseaux et système nerveux, apporte quelque notion nouvelle, si

faible soit-elle, dans le problème obscur du déterminisme tératologique.

En ce qui concerne l'ectromélie cette question pathogénique n'a jus-

qu'ici reçu aucune solution satisfaisante et les théories qui ont été timide-

ment proposées ne sont en somme que de pures hypothèses : nous devons

néanmoins les signaler. -

La plus ancienne, la plus banale en tératologie, la plus indéracinable

dans l'esprit du public et la moins facile à expliquer, est celle qui repose

sur l'impression maternelle : . Au cours de nos recherches bibliographiques,

nous en avons trouvé maintes fois la mention explicite, avec toutes réser-

ves, naturellement, de la part des auteurs. Coesar. Gravely et Schneck,

entre autres, la signalent, en précisant les circonstances souvent très dra-

matiques dans lesquelles elle s'est produite : dans un de ces cas,la mère du

monstre avait eu, quinze mois auparavant, un accouchement très laborieux

qui avait nécessité la section des membres du foetus, et la vue de son en-

fant amputé des quatre membres l'avait tellement impressionnée qu'elle

en était restée longtemps obsédée. Le plus souvent l'impression maternelle

est signalée comme s'étant produite pendant la grossesse qui doit aboutir

à la naissance du monstre, presque toujours aux premier et deuxième mois

(tel notre cas) ; nous n'insisterons pas davantage sur cette théorie.

Trois théories scientifiques ont été proposées par les tératologistes pour

expliquer l'ectromélie en général, l'amélie en particulier.

- 1° On a pensé que l'arrêt de développement, total ou partiel, d'un mem-

bre pouvait être attribué à la compression locale du moignon par une mem-

brane ou une bride amniotique.

2° Pour d'autres, il ne s'agirait pas d'arrêt de développement, mais

d'amputation congénitale; ainsi s'expliqueraient les cicatrices cutanées que

l'on observe souvent à l'extrémité des moignons ou à la place des membres

absents. Cette théorie est plausible pour les cas où les moignons renfer-

ment des os dont la diaphyse est brusquement interrompue, mais elle pa-

raît difficilement applicable aux cas d'amélie que nous avons rapportés et

au nôtre en particulier, étant donné l'absence totale des quatre membres,

la déformation des cavités glénoïde el cotyloïde et l'adaptation régulière

et non cicatricielle des muscles de la région. Quant à la cicatrice cutanée,

elle ressemble beaucoup plus souvent à un appendice saillant, àun « mame-

lon », qu'à une cicatrice vraie.

Une dernière théorie enfin suppose que l'absence d'un membre est la

conséquence d'un arrêt de développement du système nerveux central, du

centre trophique du membre. Cette théorie invoquée par Brandt pour son

cas d'amélie, n'a été jusqu'ici éclairée d'un examen anatomique que pour

des cas d'ectromélie partielle. Sur deux embryons humains et sur deux

chats atteints d'ectromélie abdominale, Serres a remarqué que le renfle-

ment lombaire n'existait pas ; la même constatation fut faite, d'après Gui-

nard, sur la moelle cervicale d'un autre foetus humain et sur un veau nou-

veau-né, atteints tous deux d'ectromélie thoracique; Troisier, examinant

la moelle d'un enfant présentant une hémimélie thoracique, a noté que la

substance grise du côté correspondant à la malformation, était moins déve-

loppée que du côté opposé et que cette diminution de volume tenait à la

réduction du nombre des cellules et des tubes nerveux; enfin Variot a

remarqué dans la moelle de deux hémimèles une atrophie très nette de la

substance grise cervicale, du côté du membre avorté.

Ces résultats assez comparables nous ont engagé à vérifier s'il existait

chez notre sujet une atrophie analogue de ses centres médullaires. En vé-

rité, celte recherche n'était nullement facilitée dans notre cas, du fait de

l'anomalie quadruple; au contraire. Il

est, en effet, plus aisé de juger par

comparaison deux moitiés de moelle,

dont l'une correspond à une eclromélie

unilatérale et l'autre il des membres

normaux, que d'apprécier d'une façon

absolue le degré d'atrophie d'un axe

gris qui est atteint dans sa totalité.

Aussi nous fut-il nécessaire de prendre

comme critérium une moelle saine, ap-

partenant à un enfant do même âge et

examinée dans les mêmes conditions

Notre examen a porté, d'une part, sur

les dimensions générales des différents

étages de la moelle et sur les dimen-

sions en tous sens de l'axe gris (1), chez

un enfant normal âgé de 2 mois éga-

lement ; d'autre part, sur les mêmes

dimensions (largeur, épaisseur de la moelle ; aire de l'axe gris) chez notre

amèle.

(1) Ces mensurations ont été faites sur un très grand nombre de coupes, prises à des

niveaux homologues ; les deux moelles avaient été traitées par les mêmes liquides fixa-

teurs et les mêmes inclusions ; les coupes par les mêmes bains colorants (picrocarmin,

hématoxyline, Weigert et Pal).

Fig. 15. - Surface comparée de l'axe

gris chez notre amèle et chez un en-

fant normal de même âge : le con-

tour linéaire représente l'axe gris de

l'enfant normal (A) et le contour

pointillé celui du monstre (B).

2S HENRI MEUNIER

1° Au point de vue des dimensions générales du cordon médullaire, la

différence entre les deux moelles variait suivant l'étage considéré : au ni-

veau du renllement cenical et de la moelle dorsale, les dimensions étaient

en faveur de l'amèle (largeur : z 0 mm. 4 ; épaisseur : + 0 mm. 35),

tandis qu'au niveau du renflement lombaire, les dimensions de la moelle

amélique étaient inférieures à celles de la moelle normale (largeur :

0 mm. 85 ; épaisseur : 1 mm. 12).

2° Au point de vue du volume de l'axe gris, la comparaison des deux

moelles nous a donné au niveau des deux renflements, mais non au niveau

de la moelle dorsale, des chiffres plus faibles pour la moelle du monstre :

les différences, du reste, étaient peu sensibles.

Voici, en chiffres moyens, le résultat de nos mensurations :

AMÉLIE 29

membre avorté implique un centre médullaire préalablement atrophié ?

Ne peut-on soutenir inversement que le centre est atrophié parce qu'il

correspond à un membre avorté ? Ce dilemme nous paraît difficile à ré-

soudre, à moins qu'un examen de moelle chez un amputé congénital, vienne

nous apprendre que malgré l'absence d'un membre, le centre gris corres-

pondant n'en a pas moins suivi son développement normal. Ce résultat

acquis, il sera dès lors possible de voir dans l'atrophie de l'axe gris des

amèles, des hémimèles et des phocomèles, la cause primitive de leur dif-

formité : et la tératologie sera satisfaite..., à moins qu'une légitime curio-

sité ne la rende de nouveau perplexe devant cause inexpliquée de ]'1))'-

potrophie médullaire.

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Voir aussi les articles des Dictionnaires Jaccoud (Monstres) et Dechambre (Ec-

troméliens et Péromèles).

AMÈLE.

Face et profil d'après un moulage en plâtre.

La 3e photographie d'après nature.

UN CAS D'HËMIMËL1L

CHEZ UN FILS DE SYPHILITIQUE

par

G. GASNE

Interne de la Clinique des Maladies du Système Nerveux,

. il la Salpêtrière.

On désigne sous le nom général d'Ectl'omélie une malformation carac-

térisée par le développement incomplet ou môme l'absence d'un ou de

plusieurs membres; le terme plus particulier A'Hémimélie est réservé pour

les cas où le segment basilaire d'un membre existant et ayant acquis tout

son développement, la jambe ou l'avant-bras et mieux encore le pied ou la

main font défaut ou sont restés dans un étal rudimentaire, remplacés par

une sorte de moignon plus ou moins court, terminé le plus souvent par

des doigts imparfaits (1).

Ces cas d'ectromélie sont assez rares, pour qu'il y ait toujours quelque

intérêt il les publier, mais l'observation suivante, qui est un exemple par-

fait d'hémimélie, nous paraît encore digne d'attention par cetle particula-

rité que le père du jeune enfant qui en est l'objet, était au moment de la

conception en pleine évolution de syphilis secondaire, et de syphilis grave

touchant avec une insistance remarquable le système nerveux.

Observation : Le jeune Thér... Ernest, âgé de quatre ans, est né à ter-

me, la grossesse a été normale, l'accouchement facile. Dès la naissance on

s'aperçoit que la main droite n'existe pas ou qu'elle est du moins absolu-

ment rudimentaire.

Thér... s'est élevé facilement, il a été propre de bonne heure, a marché

à un an. Il va à l'école et se montre très intelligent.

C'est un enfant pàle, d'aspect chétif mais sa conformation générale, à

part le membre supérieur droit, est parfaite. Quelques ganglions au cou

(1) Voir LAncusn, Dict. Declambre, article Ecll'oméliens.

.32 G. GASNE

et aux aisselles. Aucune cicatrice sur la peau. Dents cariées : presque tou-

tes celles de la mâchoire supérieure ont disparu, celles du bas sont très

malades, elles sont petites, mais régulières et bien plantées. La première

dent serait venue remarquablement de bonne heure, à l'âge de trois mois.

Les organes viscéraux paraissent normaux, le ventre est développé, le

foie déborde légèrement les fausses côtes, la rate est également grosse.

Le bras du côté droit est normal, semblable au bras gauche, le coude

est également bien conformé, mais l'avant-bras extrêmement raccourci ne

porte qu'un rudiment de main.

La longueur de l'avant-bras et de la main qui du côté sain est de vingt-

trois centimètres (du bord supérieur de l'olécrane à l'extrémité du petit

doigt) est de sept centimètres seulement à droite, de sorte que cette partie

du membre prend la forme d'un cône dont la base'serait le pli du coude

et le sommet le moignon qui représente la main.

Celle-ci séparée de l'avant-bras par un sillon circulaire très net, esquisse

du poignet, est globuleuse, ses dimensions sont d'environ un centimètre

dans tous les sens, elle se termine par cinq petits bourgeons représentant

manifestement les doigts, un peu plus volumineux sur la partie la plus ex-

terne est le pouce, les parents affirment qu'a la naissance il portait un

ongle, qui est tombé au bout de deux ou trois jours. Ce moignon est ahso-

lument mou et flasque, il ne semble pas qu'il y ait le moindre squelette.

La palpation de l'avant-bras montre que le squelette du coude est nor-

mal, on sent très bien l'olécrane et la tête radiale ; le cubitus et le radius

nettement distincts semblent ensuite vers la partie médiane de ce rudiment

d'avant-bras se fusionner en un os unique, et le squelette se termine du

côté de ce qu'on peut appeler le poignet par une extrémité arrondie, vrai-

semblablement l'extrémité inférieure du radius.

Les mouvements de flexion et d'extension du coude se font facilement.

Il n'y a pas de mouvements de pronation ou de supination. Le moignon

qui représente la main est immobile, inerte.

La sensibilité objective est conservée dans tous ses modes, dans toutes

les parties; l'enfant dit souffrir quelquefois dans « sa main», il accuse

en tous cas une sensation constante de froid, qui se constate du reste ob-

jectivement, l'extrémité malformée est rougeâtre, violacée et froide au

toucher.

L'enfant a deux frères, l'un plus âgé a huit ans, il est très bien portant,

l'autre n'a que dix-huit mois, il commence à marcher et à causer, il a eu.

à Ilàye de sept mois, de fortes crises convulsives qui ont duré trois; i

quatre jours, mais qui ne se sont pas renouvelées,et dont il ne reste rien

La mère n'a pas fait de fausses couches, elle parait saine, on ne relève

sur elle aucune trace, ni aucun commémoratif de lésions spécifiques.

NOUVELLE ICONOGRAPHIE

DE

LA SALPÊTRIÈRE

CLINIQUE DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

X

UN CAS D'HÉMIMÉLIE CHEZ UN FILS DE SYPHILITIQUE 33

Le père a eu il vingt ans deux chancres indurés, il s'était marié il 17 ans

et le premier enfant est né avant la contamination. Presque aussitôt après

les chancres, céphalées nocturnes violentes, puis étourdissements, bientôt

vertiges suivis de chutes, sans perte de connaissance cependant.

En 1891 apparaît sur le thorax,l'avant-bras droit, les jambes un psoria-

sis syphilitique qui persiste encore en partie.

En mars 1894, amblyopie qui s'aggrave au point que le 'malade ne pou-

vait,.^ conduire seul, la vue est revenue depuis presque normale.

En août 1894, hémiplégie gauche complète, la face est prise : depuis

les céphalées apparaissent de nouveau, horriblement douloureuses, à ca-

ractère nettement nocturne empêchant tout sommeil. A plusieurs reprises

le malade a suivi un traitement spécifique qui a loujours amélioré les

symptômes.

Actuellement persiste une hémiplégie gauche incomplète, spasmodi-

que, avec de temps en temps des crises convulsives localisées dans ce côté,

des troubles oculaires surtout marqués du côté gauche (pupille immobile,

parésie du droit externe) et des céphalées nocturnes.

Rien n'est encore aussi obscur que l'origine de ces vices de développe-

ment. On a incriminé la pression exercée par l'amnios, il est peu facile

de comprendre qu'une telle compression s'exerce sur une partie seulement

de l'individu, encore moins que cette pression , toute hypothétique

d'ailleurs, puisse empêcher la formation ou le développement d'un seg-

ment de membre.

, Une doctrine plus récente attribue l'ectromélie à une amputation spon-

tanée des membre in ntéro, elle s'applique, non seulement aux cas où le

segment terminal du membre est absent, mais aussi aux cas où persiste,

comme dans l'observation qu'on Aient de lire, un rudiment quelque im-

parfait qu'il soit de toutes les parties du membre atteint. Il faut alors ad-

mettre que le moignon qui subsiste après l'amputation spontanée ( ? ), est

devenu le siège d'une régénération partielle, et que des appendices digiti-

formes se sont produits sur son extrémité libre. M. le professeur Mathias-

Duval admet cette hypothèse. Pour lui (1), l'état décrit sur le nom d'hémi-

mélie ne correspond à aucune phase embryologique, à aucun stade de

développement. L'embryon des animaux à sang chaud est assimilable il un

animal à sang froid, or qui ne sait que la propriété de repousser est nor-

male chez le salamandre par exemple, ou encore dans le premier état des

batraciens anoures avant leur métamorphose, chez le têtard de grenouille

(1) Voir Traité de pathologie générale de Ch. Bouchard, t. I, p. 218 et suivantes.

x 3

Si G. GASNE

où la queue enlevée repousse ? La régénération serait une propriété par-

ticulière des organes embryonnaires. A l'appui de cette thèse, M. Ma-

thias-Duval fait valoir que dans les rares cas où l'on a communiqué le

résultat de la dissection du moignon, on n'a trouvé dans les bourgeons

digitaux ni os, ni cartilage.

MM. Chaillous et Brun viennent récemment de s'élever contre cette opi-

nion, ils ont eu l'occasion de disséquer l'ébauche du pied- représentant le

segment terminal inférieur droit d'une petite fille de trois ans hémimé-

lienne, ils ont trouvé un squelette comprenant le squelette normal du pied

moins le cuboïde, le 2e et 3e cunéiforme, le 2% 3e et 4e métatarsien et les

, ..

phalanges des 2% 31 et 4°orteils, les pièces osseuses restantes, représen-

tant le tarse et'les deux orteils extrêmes avec leurs métatarsiens, étaient

unies par des capsules articulaires et terminées par des surfaces munies de

cartilage, en outre il existait, enveloppés dans du tissu cellulo-adipeux,

un muscle, un nerf, des vaisseaux.

Il était dès lors difficile en présence d'organes aussi nettement différen-

ciés de penser à un simple bourgeonnement consécutif à la cicatrisation

d'une amputation congénitale.

Enfin Larcher fait remarquer qu'il faudrait un étrange concours d'évé-

nements accidentels pour qu'on put admettre celle théorie dans les cas où

l'ectromélie porte sur plusieurs membres en même temps.

Reste une troisième explication.

Si la régénération n'est qu'une hypothèse, la coïncidence entre certain

cas d'ectromélie, une altération des filets nerveux et une atrophie des

renflements de la moelle épinière est un fait. Depuis longtemps Serres,

Tiedemann, Gurlt l'ont signalée, plus récemment Troisier, Edinger etc.

Larcher qui cite ces auteurs, remarquant que la section des nerfs d'un

membre est généralement suivie de l'atrophie de la région de la moelle qui

leur donne origine, se demande où est la cause, où est l'effet, si la

lésion médullaire dans le cas d'ectromélie est consécutive à l'anomalie

des membres, ou si l'avortement des membres est subordonné, selon la

remarque de Lancereaux, à l'agénésie ou à une modification des cellules

de la moelle, pendant la durée de la vie foetale.

Pour nous c'est cette dernière explication que nous aurions tendance à

admettre, la moelle chez les foetus est loin d'être à l'abri des processus

morbides qui l'altèrent et la modifient. Il résulte de recherches personnelles

que nous avons publiées ici même que, chez les foetus et en particulier

chez les foetus issus de parents syphilitiques les lésions de la moelle ne

sont pas rares, la syphilis héréditaire agit, avant la naissance, comme

(1) Voir Presse médicale. 1896, 19 août.

UN CAS DE HEMIMELIE

Chez un enfant heredo-syphilitique.

MASSON & Cie, Editeurs.

UN CAS D'III : 1111111ÉL1)J CHEZ UN FILS DE SYPHILITIQUE 35

fait la syphilis acquise chez les adultes. Et voilà pourquoi nous avons

insisté dans notre observation sur les antécédents spécifiques que présente

le père du jeune malade, pourquoi nous faisons remarquer que sa syphilis

est une syphilis nerveuse et qu'elle était en pleine période d'acuité lors de

la conception.

Enfin, nous appellerons l'attention sur ce fait que la syphilis est cou-

tumière de ces malformations congénitales; les exemples en abondent :

spinabifida, division de la voûte palatine,pieds-bots, luxations congénitales

de la hanche, etc., etc.

Quelle est la pathogénie de ces vices de développement ? Leur origine

nerveuse a été soutenue par bien des auteurs, ce que nous savons de la

tendance qu'a la syphilis congénitale à frapper le système nerveux ne

fait que confirmer leur opinion.

M. le professeur Lannelongue a récemment constaté dans la moelle

d'une enfant atteinte de luxation congénitale de la hanche des lésions con-

sidérables. '

J'ai eu l'occasion d'examiner la moelle d'un foetus portant deux pieds-

bots ; les altérations sont telles, bien que l'examen histologique seul ait

permis de les constater, qu'il est impossible de ne pas leur rattacher la

malformation des membres inférieurs.

Aussi nous croyons-nous autorisés à admettre dans le cas d'hémimélie

que nous présentons, l'hypothèse d'une lésion médullaire, due à la syphilis

héréditaire, et ayant évolué pendant la vie foetale.

APPLICATIONS MÉDICALES DE LA MÉTHODE

DE ROENTGEN

f. UN NOUVEL INTERRUPTEUR A MERCURE POUR BOBINES D'INDUCTION.

IL RADIOGRAPHIES DES EXTRÉMITÉS D'UN SEXDIGITAIRE.

par

ALBERT LONDE

Directeur du service photographique

de la Clinique des Maladies du Système Nerveux, à la Salpêtrière

ET

HENRY MEIGE. «

Un an s'est à peine écoulé depuis la mémorable expérience du profes-

seur Roentgen et déjà les applications de la Radiographie deviennent plus

nombreuses, les résultais plus précis et plus parfaits. Tout n'est pas dit

malgré cela sur cette découverte qui sera considérée comme une des plus

belles de ce siècle; mais, dès à présent, on peut affirmer qu'elle a conquis

une place définitive dans les sciences médicales.

Nous n'avons pas à nous étendre sur l'importance des résultats que l'on

peut légitimement espérer au point de vue chirurgical, clinique et même

thérapeutique ; qu'il nous suffise d'insister aujourd'hui sur certaines con-

ditions spéciales d'application de cette méthode qui ont été suggérées à

l'un de nous par l'expérience.

Nous montrerons ensuite les résultats obtenus dans un cas d'anomalies

digitales..

Lorsqu'il s'agit d'opérer sur un modèle inanimé ou encore sur le cada-

vre, les résultats peuvent atteindre une grande précision et une extrême

finesse; il est en effet loisible de mettre l'ampoule produisant les Rayons X

à grande distance et de poser tout le temps nécessaire pour obtenir sur

la plaque photographique une impression suffisante. Si l'on a affaire à un

malade, il n'en est plus demême, et tous les efforts de l'opérateur devront

APPLICATIONS MÉDICALES DE LA MÉTHODE DE ROENGTEN 37

tendre à réduire autant que possible la durée d'exposition. Pour atteindre»

ce résultat, trois points.sont considérer : l° la nature de l'ampoule ; 2° la-

distance qui la sépare du modèle à reproduire; 3° l'énergie du courant

électrique et sa fréquence.

Les ampoules primitives en forme de poire sont maintenant abandon-

nées et on leur préfère, d'une manière générale, celles, dites focus, à une

ou deux anodes.

'En les prenant de grande capacité, leur durée de fonctionnement est

de beaucoup prolongée, la finesse est peut-être un peu moins grande;

mais elles ont l'avantage incontestable en l'espèce d'être beaucoup plus

puissantes.

On admet généralement que l'intensité des Rayons X diminue comme le '...

carré de la distance, par suite il sera tout indiqué de placer l'ampoule

aussi près que possible du modèle. Par contre, la projection des silhouet-

tes radiographiques augmentant de dimension au sur et à mesure que

l'ampoule est rapprochée et le cône d'éclairement s'étendant au contraire

d'autant plus que l'on s'éloigne davantage, il faudra faire en quelque sorte

la moyenne de ces trois facteurs : de cette manière on obtiendra des ima-

ges correctes de dimensions sensiblement égales à celles de l'original ; le

champ d'éclairement sera uniforme sur toute l'étendue de l'objet à re-

produire et enfin l'ampoule étant à la distance la plus rapprochée, en tenant

compte des considérations qui précèdent, on obtiendra la pose la plus ré-

duite dans les conditions de l'expérience.

En ce qui concerne l'appareil producteur d'électricité -et tant qu'on

n'aura pas établi des transformateurs spéciaux susceptibles de produire

dans les ampoules les rayons en quantité suffisante, -il sera nécessaire

d'employer des bobines d'induction puissantes. Celle dont nous nous ser-

vons dans le service de M. le Professeur Raymond est le n° 8 de MM. Du-

cretet et Lejeune, et elle est susceptible de donner des étincelles de 20 cen-

timètres avec un courant de 16 volts environ.

I

UN NOUVEL INTERRUPTEUR A MERCURE POUR BOBINES D'INDUCTION.

Il nous a paru intéressant de faire connaître un modèle spécial d'inter-

rupteur que l'un de nous a fait construire par MM. Bazin et Leroy. Cet

appareil est une modification de l'interrupteur classique de Foucault. t.

Ce dernier doit sa supériorité au mode particulier de rupture de courant

qui se fait dans le sein d'une couche d'alcool recouvrant le mercure : ce-

pendant son régime de fonctionnement, variable il est vrai dans une cer-

taine mesure, est plutôt lent ; de plus, par suite de sa construction même,

38 A. LONDE ET HENRY MEIGE

les durées de passage et de rupture du courant sont sensiblement égales.

L'expérience nous a montré que dans la pratique de la Radiographie il y

avait intérêt à multiplier le nombre de périodes pendant l'unité de temps

et d'autre part il augmenter pendant chacune d'elles le passage du courant

dans l'inducteur, la durée de la rupture étant au contraire aussi courte

que possible. Sans insister sur la théorie de ces conclusions, il ressort d'une

façon évidente que nous obtiendrons une sérieuse économie de temps dans

la durée d'exposition si nous multiplions la fréquence de l'interrupteur

pendant l'unité de temps, et si pendant chaque période nous réglons auto-

matiquement le rapport des périodes de passage et de rupture du courant t

pour obtenir le maximum d'effet.

L'interrupteur que nous allons décrire nous a servi déjà à faire de très

nombreuses expériences et les résultats que nous espérons se sont trouvés

complètement confirmés. Il se compose d'un moteur électrique rotatif ac-

tionné par une pile au bichromate ou un accumulateur (Fig.1) ; l'axe du

moteur porte une came de forme spéciale destinée a soulever à chaque tour

un bras de levier qui porte une lige mé-

talliqueplongeant dans le godet, rempli de

mercure. Le passage du courant a lieu

chaque fois que cette tige atteint le mer-

cure : il est coupé chaque fois qu'elle en

sort. Grâce à la forme de la came, l'im-

mersion dans le mercure dure les 3/4 de la

rotation, le courant a donc tout le temps

nécessaire pour s'établir : la période de

rupture n'est au contraire que de '1/4 de

la rotation. Grâce à ce dispositif très sim-

ple, le rapport des deux périodes que l'ex-

périence nous a démontré comme étant le

plus convenable, se trouve réalisé.

Le bras de levier, fixe à une de ses extrémités, est muni d'un ressort an-

tagoniste qui assure le contact dans le mercure et peut se tendre plus ou

moins s'il est nécessaire. Une vis spéciale limite la course inférieure du

levier et permet en cours d'opération de régler très exactement la plongée

de la tige. Le moteur électrique permet d'atteindre facilement de grandes

fréquences et, avec la même bobine actionnée par le même courant, on

constate immédiatement des différences très grandes avec les résultats que

l'on obtient soit avec le trembleur ordinaireà marteau ou avec l'interrupteur

Foucault. L'éclat de l'ampoule est bien plus vif, et à cause de l'accélération

du régime la durée de pose est notablement réduite. N'ayant pas à notre

disposition les appareils nécessaires il ne nous a pas encore été possible

APPLICATIONS MÉDICALES DE LA MÉTHODE DE ROENGTEN 39

de faire des mesures précises, mais si l'on contrôle l'effet produit par la

longueur de l'étincelle obtenue, on constate qu'avec l'interrupteur ci-des-

sus elle est presque le double de celle que donne la même bobine avec le

trembleur à marteau.

Si l'on se guide sur la durée d'exposition, bien que l'état essentiellement

variable des ampoules entraîne quelquefois des différences très notables,

on arrive à obtenir couramment des photographies de crâne en 30 mi-

nutes, alors qu'avec le trembleur à marteau il fallait au moins deux heures.

. Le progrès est donc sensible, mais il faut aller plus loin ; des poses de

cette durée sont encore beaucoup trop longues quand il s'agit de malades

qu'il est nécessaire d'immobiliser par des attaches, ce qui rend encore l'o-

pération plus pénible et désagréable pour ceux-ci. Les recherches devront

donc être continuées avec 'persévérance pour réduire par tous les moyens

possibles la durée d'exposition; il s'agit là, on peut le dire, d'une question

d'humanité pour les malheureux qui ont recours à laRadiographie, d'autre

part la brièveté de la pose intéresse également l'opérateur au point de vue

économique et au point de vue du succès final, car plus la pose est longue

plus les chances d'insuccès augmentent.

II

RADIOGRAPHIE DES EXTRÉMITÉS D'UN SEXDIGITAIRE

Un sujet, porteur de doigts surnuméraires, nous a permis de faire, à

l'aide du dispositif que nous venons de décrire, une intéressante applica-

tion de la Radiographie.

L'emploi des radiations de Roentgen pour reconnaître la structure sque-

lettique des anomalies de développement est en effet appelée à rendre de

réels services.On arrive ainsi à préciser, sur le vivant, le siège, le nombre,

le volume et la forme des segments osseux, avec une exactitude que les

procédés ordinaires d'investigation clinique ne permettent pas d'obtenir.

Et, s'il y a lieu d'intervenir, le chirurgien est en mesure d'opérer avec toute

, la certitude désirable.

Or, dans plusieurs variétés de vices de conformation des doigts (syn-

dactylie, polydactylie, macrodactylie), une opération chirurgicale peut

corriger l'anomalie, parfois même la faire totalement disparaître; le patient,

débarrassé d'une infirmité gênante, y trouve en outre un avantage esthé-

tique.

Enfin, on a prétendu qu' « en détruisant les syndactylies, en sup-

primant les doigts surnuméraires, non seulement on améliore l'état du

patient, mais encore on a chance de préserver sa descendance de difl'or-

40 A. LONDE ET HENRY MEIGE

mités semblables à celles qu'il portait lui-même. Les opérations, dans ce

cas, ne sont donc pas des opérations de complaisance, comme quelques

chirurgiens se plaisent à les appeler, mais des opérations utiles pour le

présent et pour l'avenir » (1).

Mais, parfois, l'opérateur se trouve arrêté par la difficulté de reconnaître

la conformation exacte des parties osseuses, leurs limites et leurs points

d'adhérence. Les renseignements fournis par la radiographie suffisent à

lever tous les doutes.

Dans le cas que nous avons examiné, la chirurgie n'était pas en cause.

Elle eut pu trouver, en cette occasion', d'utiles renseignements dans les

données fort précises de la radiographie qui révèle l'exacte conformation

squelettique des anomalies digitales.

Il s'agit d'un homme de 31 ans, employé à ]'Hospice de la Salpêtrière,

grand, vigoureusement musclé, d'une santé parfaite, et même d'une force

au-dessus de la moyenne.

Son père et sa mère sont morts à un âge avancé. Ni l'un ni l'autre,

affirme-t-il, ne présentaient de difformités des doigts, non plus que ses

deux soeurs et un frère, actuellement vivants et bien portants. t

Quant à lui, il offre un bel exemple de polydactylie symétrique :

Aux deux mains et aux deux pieds, il est pourvu de six doigts. C'est le

tpe du sexdigitaire accompli.

Cette légère infirmité ne l'incommode aucunement. Il fait fort correcte-

ment oeuvre de ses douze doigts et marche sur ses douze orteils sans la moin-

dre gêne.

D'ailleurs, la symétrie est si parfaite que cet homme semble normal dans

son anomalie, et, si l'on n'est prévenu, cet excès dignitaire passe aisément

inaperçu.

Aux mains, les cinq doigts réglementaires sont régulièrement confor-

més. Le surnuméraire est représenté par un petit doigt qui se détache à

45°, dans le plan de la main, sur le bord cubital, et un peu au-dessus de

l'attache palmaire de l'auriculaire. Sa longueur est d'environ les deux tiers

decedernier; il est plus court, mais aussi gros, et pourvu d'un onglecom-

plet.

On apprécie malaisément au palper le nombre des phalanges, au moins

deux, peut-être trois...

Quand la main est ouverte, tous les doigts étant allongés, le doigt su-

perflu semble faire pendant au pouce. Il peut se fléchir, se plier en cro-

(I) Voy. Polaillon, art. Doigt, in Dit. ente. des Sc. 1¡I/ ! d.

APPLICATIONS MÉDICALES DE LA MÉTHODE DE ROENGTEN 41

chet, et inversement s'allonger et s'étendre; cependant ses mouvements

sont toujours commandés par ceux du cinquième doigt et ne s'effectuent

pas isolément.

Vraisemblablement, il est pourvu d'expansions tendineuses émanées des

tendons de l'auriculaire dont il suit la flexion et l'extension. Mais, -selon

la règle dans les cas de polydactylie cubitale, le doigt surnuméraire ne

peut exécuter les mouvements d'adduction et d'abduction, le rapprochant

ou l'écartant deson voisin, car les muscles interosseux font presque toujours

défaut.

A chaque pied, un petit orteil surnuméraire est accolé au cinquième,

également pourvu d'un ongle bien développé. Ici surtout, il est difficile

d'apprécier par la palpation le nombre des phalanges, o

Les radiographies vont à cet égard nous édifier complètement ; en outre,

elles nous feront connaître le mode d'articulation des doigts et des orteils

supplémentaires avec le métacarpe et le métatarse, indications qui, jus-

qu'alors, ne pouvaient être vérifiées que par les examens nécroscopiques.

Mains. A droite comme à gauche, le squelette des doigts surnumé-

raires se compose de trois phalanges. Les phalanges et les phalangettes,

plus petites que celles des auriculaires, ont cependant la même confor-

mation, renflées aux extrémités, étranglées dans leur partie moyenne.

Les phalangines au contraire sont de longueur notablement réduite :

Du côté gauche, la phalangine est à peu près cylindrique et intimement

accolée à l'extrémité inférieure de la phalange; ainsi s'explique la diffi-

culté qu'on éprouve à préciser par la simple palpation le nombre des seg-

ments squelettiques. Cependant la radiographie montre nettement l'exis-

tence des surfaces cartilagineuses qui appartiennent en propre à chacun de

ces os.

A droite, la forme de la phalangine se rapproche davantage de la nor-

male ; elle est plus longue que la symétrique, et légèrement étranglée en

son milieu. De ce fait, déjà le doigt surnuméraire droit est un peu plus

long que le gauche. L'articulation de la phalangine avec la phalange se

fait du côté externe sur une tubérosité plus développée que celle du côté

opposé.

Le point leplus intéressant de la disposition squelettiquedela main est

le mode d'articulation des doigts surnuméraires avec les métacarpiens.

Il diffère complètement d'une main à l'autre :

Du côté droit, le cinquième métacarpien est i-ectiligiiél,7 aminci en son

milieu, mais beaucoup plus gros que normalement. L'augmentation de o-

lume qui porte sur l'os entier, s'accuse surtout au niveau de la tète digi-

tale. Cet os semble formé par l'accolement de deux métacarpiens, intime-

42 A. LONDE ET HENRY MEIGE

ment soudés du côté du carpe, s'écartant en forme de fourche au voisinage

des doigts. Là, se voient nettement deux têtes arrondies pourvues de sur-

faces articulaires dont l'une est destinée à la phalange de l'auriculaire,

l'autre à celle du doigt surnuméraire.

Du côté gauche, la conformation du cinquième métacarpien est toute

différente. L'os est de forme irrégulière, incurvé, concave du côté du

quatrième métacarpien, convexe du côté opposé, et sur le sommet de cetle

convexité se trouve une grosse tubérosité pourvue d'une surface cartila-

gineuse : c'est là que vient s'articuler le doigt surnuméraire.

Ainsi, tandis que dans la main droite le cinquième métacarpien semble

constitué par deux métacarpiens de forme régulière et de longueur presque

égale, intimement accolés et. fusionnés côte à côte, dans la main gauche,

au cinquième métacarpien incurvé et difforme, est soudé un métacarpien

supplémentaire, beaucoup plus court, dont l'extrémité digitale s'arrête

vers la moitié du premier os,formant sur son bord convexe une saillie vo-

lumineuse.

Les radiographies permettent d'apprécier très exactement cette différence

de configuration extérieure. Bien plus, elles nous font entrevoir la structure

intérieure de ces métacarpiens anormaux et la direction des travées osseuses

délimite clairement la portion d'os qui appartient à chacun des métacar-

piens fusionnés.

A droite, une bande claire longitudinale, partant de l'encoche qui sépare

les deux têtes digitales, est l'indice d'un épaississement du tissu osseux,

vestige des contours osseux de chacun des métacarpiens actuellement fu-

sionnés. A gauche, on peut encore faire la même constatation et reconnaître

dans l'os informe la limite qui sépare le cinquième métacarpien du méta-

carpien rudimentaire soudé il lui.

Avant que l'ossification ne fut terminée, on peut supposer que la sou-

dure n'était pas complète ; on aurait pu sans doute faire aisément l'ablation

des métacarpiens surnuméraires, ou tout au moins la résection de leur

extrémité digitale, car du côté du carpe la fusion des deux os est si intime

qu'ils forment une seule épiphyse, d'ailleurs notablement hypertrophiée.

La différence de longueur des deux métacarpiens surnuméraires est la

principale raison de la différence apparente qu'on remarque entre les deux

petits doigts qui leur sont attachés. Le gauche est d'un tiers moins long

que le droit. L.

Pieds. La polydactylie des mains se répète intégralement aux pieds.

Ici, la conformation squelettique diffère peu d'un côté à l'autre.

Au pied droit, l'orteil surnuméraire part du bord externe, en dehors du

APPLICATIONS MÉDICALES DE LA MÉTHODE DE R.(H3NG'CEN 43

cinquième orteil. Il est presque de même longueur que ce dernier et semble

même plus allongé, n'étant pas replié en crochet.

On y voiL trois phalanges bien distinctes, régulièrement conformées, el

un ongle.

L'articulation se fait sur la tête du cinquième métatarsien sur une sur-

face contiguc à celle où s'articule le cinquième orteil, en dehors et en

arrière. -

Le métatarsien est volumineux dans toute son étendue, mais de forme

régulière ; il ne paraît pas avoir été formé par la fusion de deux os con-

tiges. '

Au pied gauche, l'apparence extérieure est .la même. Le métatarsien est

construit de la même façon. Mais, comme nous l'avons vu à la main gau-

che, la phalangine de volume moindre, semble soudée à la phalange, en

sorte que l'orteil surnuméraire paraît n'avoir que deux segments osseux.

Les cas de polydactylie ne sont pas très rares. Polaillon dit qu'à Paris

on pourrait en trouver un sur mille individus.

Dans les exemples publiés, on a signalé plusieurs particularités qui se

retrouvent dans notre observation.

D'abord, il est fréquent que les anomalies digitales de ce genre soient

symétriques aux deux mains ; on les a vu aussi se répéter aux deux pieds.

Cependant les doigts surnuméraires cubitaux avec attache osseuse sont

assez rares. On les rencontre le plus souvent sous forme de petites tumeurs

arrondies, séniles ou pédiculées, contenant tantôt▶ des débris de tissu os-

seux informe, ◀tantôt▶ une phalange, parfois deux.

L'existence de trois phalanges est au contraire une rareté et, à cet égard,

notre cas méritait d'être signalé.

Quant au mode d'articulation des doigts surnuméraires, il se rapproche

beaucoup de l'observation classique publiée par Morand en 1770 (1 ).

Dans une main, le doigt s'articulait avec une apophyse du cinquième mé-

tacarpien, dirigée obliquement de bas en haut; dans l'autre, l'articulation

se faisait directement sur le bord interne du métacarpien.

Telle est bien la disposition que présente notre sujet. Mais dans le cas

de Morand les doigts supplémentaires n'avaient que deux phalanges.. '.

La palpation, il est vrai, fournit parfois des renseignements erronés

sur le nombre des segments squelettiques ; ceux-ci, en effet, sont de petite

dimension, difficilement perceptibles sous les parties charnues, et peuvent,

(1) (OR \ ? 0, Recherches sur quelques conformations monstrueuses des doigts de

l'homme, C. n. de l'Acad. des sciences, p. 13î, 1770.

44 A. LONDE ET HENRY MEIGE

chez les sujets d'un certain âge, être reliés pas d'épaisses lames fibreuses,

ou même se souder complètement entre eux.

.. Dans notre cas, l'accolement des phalanges et des phalangines rendait

malaisé le dénombrement des pièces osseuses. L'épreuve radiographique

fait comprendre la raison de cette difficulté et ne laisse prise à aucune

ambiguïté sur l'existence de trois phalanges.

1

--En terminant, nous ferons remarquer que la transmission héréditaire,

plus fréquente, dit-on, chez les polydactyles que dans les autres variétés

digitales, fait défaut dans notre observation. 1 . 1 1

Il est vrai que les ancêtres des sexdigitaire se perdent dans la nuit des

temps. f 1

. Pour ne parler que de ceux dont l'histoire a conservé la mémoire, on

raconte qu'Anne de Boleyn, déjà célèbre par une mamelle surnuméraire',

avait, en outre, six doigts à la main droite. Pline parle de deux soeurs

pourvues de six doigts à chaque main. ' '

Enfin, en des siècles plus lointains encore, apparaît le prototype du

sexdigitaire en la personne d'un Philistin gigantesque, qui cumulait les

vices de développement par excès, car, outre sa taille colossale, cet émule

de Goliath était polydactyle. j

Ainsi en témoigne un passage du Livre des Rois :

. « Il se fit une quatrième guerre à Geth, où il se trouva un homme d'une

taille' extraordinaire qui avait six doigts aux pieds et aux mains, c'est-à-

dire vingt'-quatre doigts, et qui était de la race d'Arapha (1). i

Notre homme de la Salpêtrière pourrait, à la stature près, rivaliser avec

ce sexdigitaire de l'époque biblique.. ,

(1) -Ane. Testam., Rois, livre II, ch. XXI, 20, 21..

RADIOGRAPHIE DE LA MAIN DROITE D'UN SIXDIGITAIRE.

MASSON & C'e, Éditeurs.

RADIOGRAPHIE DES MAINS ET DES PIEDS D'UN SIXDIGITAIRE.

MASSON \ Cie, lidrtems.

LES PEINTRES DE LA MEDECINE.

(ÉCOLES FLAMANDE ET HOLLANDAISE).

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE

par

HENRY MEIGE.

L'histoire des Pédicures est peu documentée. Au temps passé, ces hum-

bles praticiens ont opéré dans l'ombre, blottis dans les étuves et les éta-

blissements de bains, dédaigneusement tenus à l'écart par les chirurgiens

diplômés.

Cependant, depuis la première sandale jusqu'au dernir soulier moderne,

des légions de malheureux ont souffert d'ampoules, d'écorchures, de

durillons, de cors aux pieds, et il s'est trouvé des gens pour entreprendre

de les soulager. L'utilité de cette profession n'a jamais paru contestable :

le nombre de ses adeptes, aujourd'hui comme autrefois, et l'abondance de

leurs clients, en sont la meilleure preuve.

Mais, guérisseurs inconstants, mêlés à la foule des empiriques ignorants

ou des charlatans vagabonds, les Pédicures ont mené l'existence irrégu-

lière des opérateurs de contrebande, fatalement condamnée à l'oubli.

Discrédités dans le passé, peut-être ont-ils un brillant avenir devant

eux..... « Si quelqu'un employait toute sa vie à découvrir un spécifique

contre les cors, il mériterait bien de la postérité et aurait suffisamment

servi le genre humain ». Ce desideratum de tout Pédicure, attribué à tort

ou à raison à Sydenham (1) ne semble pas suranné aujourd'hui, car le

remède est encore à trouver. /

En attendant sa découverte, il nous a paru curieux de jeter un regard

en arrière, sur les Pédicures d'antan, sur les plus obscurs, les plus hum-

bles, les Pédicures populaires du XVIe au XVIIIe siècle.

(1) Le mot est rapporté, sous réserves par A. Fn.aahtm. Variétés chirurgicales, Paris

Pion., 1894, p. 223. Il est tiré de l'ouvrage : Toilette des pieds, ou traité de la guéri-

son des cors, verrues et autres maladies de la peau, par le D ROUSSELOT, chirurgien

' de Mgr le Dauphin, des Princes et de Mesdames, en cette partie, ancien chirurgien

de M. le prince de Wirlemberg, 1762 ; réédité en 1769.

! g IIENRY MEIGE

*

..

La chirurgie populaire fut, de longue date, l'apanage des Barbiers, et

c'est parmi ces derniers qu'il faut chercher les premiers Pédicures.

Au Moyen-Age, les seuls Barbiers pouvaient faire oeuvre de chirurgien,

car, parmi ceux qui se targuaient de connaissances médicales, nul n'aurait

consenti à faire une opération sur son semblable, encore moins sur le corps

d'un manant. -

Les prêtres, tout en s'efforçant d'accaparer l'exercice de la médecine, se

contentaient, pour toute prescription, d'indiquer les remèdes empiriques

traditionnels, mais à aucun prix ils n'eussent osé la plus légère interven-

tion, surtout sanglante : Eccfesia abhorret a sanguine !

Les médecins, égarés dans les dissertations scholastiques et imbus des

préjugés nobiliaires du temps, auraient rougi de s'abaisser à un métier

manuel qu'ils regardaient comme avilissant.

Cependant, pour ne parler que des maux les moins graves, mais non

pas des moins douloureux, en ce temps là comme au nôtre, on avait des

plaies, des abcès, des furoncles, on souffrait des dents, de la tête, voire

même des cors aux pieds

A qui s'adresser pour obtenir le pansement ou l'incision bienfaisante,

seuls capables de calmer une douleur intolérable, sinon au Barbier dont

les mains expertes savaient conduire avec sécurité les instruments tran-

chants et que n'arrêtaient point les préjugés de caste ? » ?

Chez lui, du moins, on était certain de trouver une lame bien affilée,

soulagement plus efficace qu'une citation aristotélique, qu'un emplâtre

anodin ou un breuvage nauséabond.

' Le rasoir, élément essentiel de la trousse du Barbier, fut ainsi l'origine

de sa fortune chirurgicale.

Ne sait-on pas que, dans les premiers examens de cadavres humains qui

se firent en public, ce fut un garçon-barbier qu'on chargea de la dissec-

tion ; et celui-ci s'en acquitta avec un rasoir. D'ailleurs, au XIV° siècle,

Mondini de Luzzi n'employait pas d'autre instrument pour faire la para-

centèse.

Plus tard, le rasoir devint bistouri et les pots d'onguents prirent place

à côté des cosmétiques.

Aux maigres profits qu'ils retiraient du maniement de leurs rasoirs sur

le poil ou sur la chair, les Barbiers ajoutèrent de bonne heure une autre

source de revenus : nombre d'entre eux se firent Etuveurs (1) et leurs

officines n'en furent que mieux achalandées.

(t) On disait aussi Estuviers, Etuvistes.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 47

On venait chez eux pour les cheveux et pour la barbe, on y venait pour

un "furoncle ou pour un abcès, on y vint aussi pour les affections cutanées,

prendre des bains d'eau tiède ou de vapeur. Et comme, dans les soins du

corps, ceux des pieds ne sont pas moins urgents que ceux de la tête, les

Barbiers-Etuveurs s'improvisèrent Pédicures, cumulant ainsi l'art de tail-

ler les cheveux, de raser la barbe, d'inciser ou de racler la peau, de cou-

per les cors et les durillons.

En un mot, ils tiraient tous les partis possibles des instruments tran-

chants qu'ils avaient à leur disposition.

Au XIIIe siècle, les EstllCeU1'S formaient, à Paris, une véritable corpo-

ration. Le Livre des métiers (-1) d'Etienne Boileau, Prévost de Paris, nous

apprend qu' « ils étaient sous la surveillance de trois Jurés, élus par les

maîtres du métier : La surveillance était principalement exercée sur la

tenue et l'ordre des maisons, pour y conserver autant que possible la dé-

cence et les bonnes moeurs; malheureusement l'occasion favorable et la

cupidité des Etuveurs transformaient souvent leurs établissements en

maisons de débauche. On défendait d'entretenir dans les Etuves des hom-

mes et des femmes sans aveu et sans domicile, des lépreux et autres gens

malades et diffamés (2). Ici, comme dans les autres règlements, l'inter-

diction prouve sûrement l'existence des faits interdits.

« On distinguait les Etuves, ou bains de vapeur,des bains tiède. L'étuve

coûtait deux deniers, les bains quatre deniers. Ces prix pouvaient être

élevés par le Prévost de Paris, lors du renchérissement des bois et des

charbons.

« Un dernier détail de moeurs : il était défendu de faire « crier » ses

Etuves avant le jour, parce que les personnes qui se rendaient à ce cri

étaient exposées à de nombreux dangers. Il était donc d'usage d'aller se

baigner de grand matin, en sortant du lit. ,

« En 1292, Paris comptait vingt-six Etuveurs, inscrits sur le livre de

la taille ».

Une gravure de Hans Burgkmair, contemporain et ami d'Albert Durer,

nous montre un intérieur d'Etuve au XVIe siècle (3).

« Dans une salle de bain, un homme nu, couvert d'ulcères et d'emplâ-

(1) Voy. Hist. génér, de Paris. Les métiers et corporations, de la ville de Paris.

XI IIe siècle. Le Livre des métiers d'ETID;i'OE BOILE.\U, publié par René de Lespinasse et

François BortrewnoT. Paris, Imprim. nat., )IDCCCLXXIX.

(2) III Item. « Que nuls ne nule du dit mestier ne soustiengne en leurs mesons ou

estuves, bordiaus de jour ne de nuit, mosiaus ne meseles rêveurs, ne autres genz

diffamez de nuit ». Extrait du registre des Estuveurs.

(3) Ce document a été signalé et reproduit dans ce recueil. Voy : CttAncoT et PAUL

Richer, Quatre gravures d'Hans BU1'gkmaÏ1', Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière, 1891,

p. 409, PI. XXXIX.

48 HENRY MEIGE

tres est assis sur un banc, les pieds posés sur le rebord d'un baquet. Il re-

çoit les soins d'un aide placé derrière lui. On voit, à la cantonade, Job sur

son fumier; près de lui,le chien qui lèche ses plaies,et sa femme qui vomit

des injures : la bêle compatissante et la femme sans pitié ».

Une inscription humoristique en allemand, destinée à consoler le ma-

lade sert de légende : « Ton corps est couvert d'ulcères, aimerais-tu mieux

une femme méchante ? L'ulcère te ronge la peau, une mauvaise femme te

salera trop ton souper ». -

Il est certain que les Etuves étaient surtout fréquentées par des indi-

vidus atteints d'affections cutanées, et l'on comprend la sagesse des pré-

cautions recommandées par Etienne Boileau.

En outre, il n'est pas douteux que certains établissements de bains pu-

blics se transformèrent en lieux de débauche. Aussi la profession de Bar-

bier ou d'Etuveur n'était-elle pas tenue en grande estime.

En Allemagne, jusqu'au XVII° siècle, aucun artisan ne prenait un jeune

homme en apprentissage sans une attestation portant qu'il était né de pa-

rents honnêtes, fruit d'un mariage légitime, et issu d'une famille dans la-

quelle il ne se trouvait « ni barbiers, ni baigneurs, ni bergers, ni écor-

cheurs » (1).

Cependant on aurait tort d'accuser tous les Barbiers-Etuveurs des mêmes

délits, car beaucoup exercèrent honorablement leurprofession et rendirent

de réels services. Ils furent mêmejusqu'au milieu du XVe siècle, les seuls

médecins dans la plupart des villes d'Allemagne (2).

En France, les Barbiers trouvèrent en Charles V un protecteur qui re-

connut leur utilité et sanctionna leurs privilèges. Dès la seconde moitié

du XIVe siècle, un édit royal confirmait aux Barbiers le droit de « prati-

quer la saignée, bailler et administrer emplastres, ongnemen ts, et autres

médecines convenables pour boces, apostumes et toutes plaies ouver-

tes «.Mais il y eut bientôt des abus de chirurgie, car, en 1425, un arrêt du

Parlement de Paris interdisait aux Barbiers et aux Etuveurs de pratiquer

les opérations. Il leur fut seulement permis de panser les plaies et d'arra-

cher les cors. .

C'est à cette chirurgie sommaire que se limiteront les Barbiers de village

pendant plus de trois siècles. Nous les verrons bientôt à l'oeuvre dans leurs

modestes officines, rasant la ba,rbe de l'un, taillant les cheveux de l'autre,

appliquant un emplâtre à celui-ci, coupant un cor à celui-là.

(1) Moehsen, 292, cité par KUHT. SPITFNOEL, IIISI. de D9ért., t. lui, p. 496.

(2) DItEYIIAUPT, p. 561. Ibid. L'Empereur Wenceslas aurait été le premier à relever

leur triste condition et même à leur permettre d'avoir des armoires, en souvenir de

la fille d'un baigneur qui avait favorisé son évasion du château de Wittberg, en Au-

triche, et qui devint plus tard sa concubine. (Sprengel, loc, cit.).

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 49

Cependant, dans les grandes villes, à partir du XVIe siècle, le rasoir est

souvent relégué au second rang. ·

Les tonsures chirurgici sont plus Chirurgiens que Barbiers. Ils deman-

dent même qu'on leur permette d'étudier l'anatomie, car ils veulent in-

tervenir dans d'autres circonstances que pour la saignée et 1)i-o fitj-ïtiieîllis,

boschiis et apostematibus. Ils n'ont pas tort : Ambroise Paré ne faisait-il

pas partie de leur corporation ?

Et, parmi eux, les Itzciseurs entreprennent des opérations plus

audacieuses : la pierre, la hernie, la cataracte, etc. Aussi entend-on

bientôt la Faculté crier au scandale : les Médecins vont livrer bataille

aux Barbiers.

La lutte s'engagera et durera plus de deux siècles, les Barbiers ne se

décourageant pas. « La chirurgie est un art manuel,diront-ils ? -Soit. Nous

revendiquons hautement le droit de l'exercer. Nous n'administrerons au-

cune médecine « laxative, altérative ni confortative ». Ceci est affaire aux

médecins. Mais c'est nous qui pratiquerons « la diérèse, la synthèse et

l'exérèse ».

On connaît l'histoire de ces dissensions orageuses qui eurent au XVII"

siècle un grand retentissement et qui se continuèrent encore au XVIIP.

A Paris, la Faculté, d'une part, les Chirurgiens et les Barbiers de l'autre,

◀tantôt▶ alliés, ◀tantôt▶ ennemis, ne cessèrent de se quereller jusqu'à la Révo-

luti ? ôur la plus belle joie des humoristes, mais sans grand profit pour

les.progrès de la médecine et de la chirurgie (1).

Or, tandis que les plus audacieux et les plus instruits des Barbiers

bataillaient pour accroître leurs prérogatives et mettaient parfois en échec

les Médecins et les Chirurgiens de robe longue, les plus humbles conti-

nuaient dans leurs modestes officines à manier à tour de rôle le rasoir et

le bistouri, les pâtes capillaires et les onguents.

Successeurs des physiciens, des mires et des mèges du Moyen Age, pra-

ticiens improvisés, n'appartenant à aucune école, ignorants des plus

élémentaires notions de médecine et d'anatomie, bornant leurs soins à

des incisions simples ou à des pansements grossiers, ils étaient les seuls

guérisseurs des pauvres diables en quête d'un soulagement à leurs maux.

Leur chirurgie rudimentaire était quelquefois bienfaisante. A défaut de

savoir, ils mettaient, pour un salaire problématique, leur bonne volonté

et leur adresse au service des malheureux. Beaucoup de leurs confrères

en haut bonnet n'eussent pu se vanter de cures plus efficaces ni plus dignes.-

(1) Voy. à ce sujet : Maurice Raynaud, Les médecins au temps de 31olièi,e, Paris,

Didier et Cie, 1863. A. Fnwxtm, La vie privée d'autrefois. Les Chirurgiens, Paris,

Pion et Cie, 1893.

x 4

50 UEKXY MEIGE

De ces Barbiers obscurs aucun nom n'est venu jusqu'à nous. Nom-

bre d'entre eux d'ailleurs auraient été dans l'impossibilité de l'écrire.

Mais une compensation leur était réservée. Car il s'est trouvé que les

officines et les pratiques des opérateurs de village ont tenté le pinceau des

peintres contemporains. Des artistes, des maîtres, - nous ont laissé

une histoire en peinture plus vivante et non moins documentée que des

textes écrits. C'est dans ces pages colorées, dont plusieurs sont de réels

chefs-d'oeuvre, que nous allons essayer de lire la vie des Barbiers-Pédi-

cures, au temps d'Adriaen Brouwer et de David Teniers.

Dans une chambre mal éclairée, aux murs enfumés et décrépits, sous un

plafond il solives apparentes, au milieu d'un entassement désordonné de

sièges et d'accessoires professionnels, où la lumière des fenêtres basses

vient déposer çà et là quelques reflets d'or et d'argent, le Barbier-Pédi-

cure opère, courbé sur le pied d'un client.

Vieillard cassé au visage labouré de rides, ou jeune homme à longs che-

veux bouclés, il porte toujours son costume distinctif, sans éclat, parfois

même déplorablement négligé.

Sa tête est coiffée d'une barrette informe, ou tout simplement d'un béret ;

d'autres ont un petit bonnet entouré de fourrures.

Autour de la taille, les Barbiers-Pédicures ceignent un court tablier

blanc qui sert à essuyer bistouris et rasoirs : c'est, pour leurs instruments,

le seul soin de propreté qu'ils connaissent.

Parfois, un étui contenant des lancettes, des pinces et des sondes pend à

leur côté, comme une gaine de maître-queux.

Tels sont les attributs qui distinguent ces opérateurs rustiques, travail-

lant à tour de rôle sur la tête et sur les pieds.

Plus d'apparat serait superflu pour la clientèle miséreuse qui fréquente

leurs officines : paysans, ouvriers, chemineaux, gens de mine piteuse et de

bourse plate, meurtris par le travail et les souffrances, trop heureux de

trouver, pour une maigre obole, quelques soins grossiers à des maux

exaspérants.

Ils entrent en clopinant, appuyés sur un bâton, jettent sur le sol leur

panier ou leur besace, accrochent leur chapeau au dossier d'une chaise,

s'assoient, retirent leur soulier, et, soutenant leur jambe avec leurs mains

croisées sous le jarret, posent avec précaution leur pied nu sur un tabou-

ret, sur un billot, ou sur le bord d'une table.

LeBarbier vient, m et un genou en terre, saisit d'une main le pied dou-

loureux et se penche pour regarder de plus près le siège du mal. '

Alors, selon qu'il s'agit d'une excoriation, d'une ampoule, ou bien d'un

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 51

cor, d'un durillon, il prépare un emplâtre adhésif, va chercher un topi-

que liquide ou un bistouri bien tranchant.

◀Tantôt▶ on le voit, armé d'un petit couteau pointu, grattant patiemment

1'épiderme durci, cherchant à extirper un cor jusqu'à la racine. ◀Tantôt▶ il

verse sur la plaie un baume calmant, ou sur un durillon quelque caus-

tique. ◀Tantôt▶ enfin, il applique loco dolenti un onguent étalé sur un carré

d'étoffe.

L'art du Pédicure ne va pas plus loin.

Cependant, le malheureux patient souffre le martyre et, suivant sa com-

plexion, traduit sa douleur par une affreuse grimace accompagnée de cris

lamentables, ou par un énergique pincement des lèvres et la crispation de

ses poings.

Le Barbier n'en a cure et poursuit flegmatiquement sa besogne, ayant

parfois au coin des lèvres un sourire malicieux, jamais méchant. La dou-

leur n'a-t-elle pas son comique, surtout, lorsque la cause étant sans gravité,

ses manifestations se montrent excessives ? Les peintres humoristes des

Flandres ont bien compris cette antithèse et l'ont mise souvent à profit

dans leurs scènes de médecine et de chirurgie.

L'opérateur et le patient ne sont pas les seuls personnages qui animent

ces officines populaires. Il était de tradition d'y faire figurer une vieille

femme et un jeune garçon.

La vieille n'est souvent qu'une commèro de passage, venue là pour can-

caner un brin, ou pour chercher quelque médecine. C'est parfois la femme

du client qui se penche timidement pour regarder, inquiète et attendrie,

les péripéties de l'opération. Toutes se ressemblent, avec leurs coiffes blan-

ches, leurs fichus croisés autour du cou, leurs mains cachées sous leurs

tabliers et leurs paniers au bras. Et toutes ont la même figure apitoyée,

la même moue à la vue d'nne blessure ou d'un bistouri, se reculant effa-

rouchées, et cependant tournant la tête, pour regarder quand même, tant

sur la répugnance l'emporte la curiosité.

D'autres fois, cette vieille femme est la propre épouse du Barbier. Elle

prend alors une part active à l'opération, soit qu'elle prépare les onguents

ou les emplâtres, soit qu'elle aide à maintenir l'immobilité du patient.'

Son assistance est précieuse : elle économise l'entretien d'un apprenti.

Ce n'est pas d'ailleurs la seule occasion où l'on voit les femmes prêter

leur concours à la médecine et à la chirurgie.

Leur intervention dans les soins à donner aux malades et aux blessés

remonte à une époque fort ancienne.

Au Moyen Age, et longtemps encore après, les nonnes, les dames et

52 HENRY MEIGE,

jeunes filles de qualité préparaient des breuvages bienfaisants et pansaient

les blessures de leurs proches. On peut les voir a l'oeuvre dans un tableau

de Van lIemessen, au musée du Prado, dont nous avons donné la des-

cription (1).

L'Ecole de Salerne avait ses médeciennes ou lIÛ1'esses. Et l'on connaît les

ventrières ou ventières, ancêtres de nos sages-femmes acluelles. Les femmes

des Barbiers remplissaient peut-être aussi ce rôle de matrones.

Enfin, Jan Sleen fait voir dans son Charlatan du musée d'Amsterdam,

et dans son Opérateur du musée de Rotterdam, que les femmes partici-

paient à la jonglerie des « Pierres de tête Il (2), et ne reculaient pas

devant une incision.

Les Barbiers-Etuveurs posaient aussi les ventouses, et leurs femmes les

aidaient encore en cetle occasion, opérant à demeure, ou même allant en

ville, faisant au besoin les scarifications.

Cette médication était usitée de longue date. N'a-t-on pas retrouvé à

Pompeï (3) des ventouses en bronze de forme identique à celles dont nous

nous servons encore aujourd'hui ? Dans les couvents du Moyen Age où se

trouvaient des salles de bains, les moines savaient appliquer les ventouses.

Les Barbiers-Etuveurs n'auraient pas négligé cette nouvelle source de

profil. Nous en verrons plus loin la preuve iconographique.

Le jeune garçon qui complète le personnel ordinaire des officines rus-

tiques est l'apprenti indispensable au Barbier célibataire pour le seconder

dans ses manipulations. C'est une figure chère à D. Teniers qui nous le

montre dans toutes ses scènes chirurgicales, gamin frisé toujours occupé à

chauffer un emplâtre au-dessus d'un réchaud, toujours distrait de sa beso-

gne, regardant à droite ou à gauche, mais jamais sa préparation.

Le mobilier des Barbiers-Pédicures mérite un instant d'attention.

Il était d'ailleurs fort simple et se limitait, en général, à une chaise, une

table, un banc, et un escabeau.

Beaucoup même n'avaient pas ces richesses. L'ingéniosité du proprié-

taire suppléait alors à l'insuffisance du matériel.

Brouwer nous montre, à Munich, un barbier qui, voulant avoir un se-

cond siège, utilise un vieux tonneau.

La chaise, chaière, ou le fauteuil, étaient professionnels et servaient à la

(1) Henry MEME, Les Opérations sur la tête. Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière, nos 4

et 5, 489,i,

(2) Ibid.

' (3) Voy. Henry MEME, Enee Blessé. Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière, no 1, 1896,

pl. VIII, fig. I. '

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 53

fois pour la barbe et pour les opérations. Etienne Boileau fait figurer ce

meuble, au même titre que les bassins et les rasoirs, parmi les objets

devant être confisqués au profit du Roi chez les Barbiers-Etuveurs con-

damnés pour contravention à l'ordonnance de la prévôté.

Chaises de bois ou chaises de paille, elles n'avaient rien de caractéristi-

que chez les Barbiers de village, qui parfois même n'en possédaient pas.

Celles qui sont figurées dans les tableaux ayant trait aux « Pierres de

tête » donnent plus exactement l'idée de ces meubles spéciaux.

Les ciseaux, les rasoirs, les plats à barbe et les palettes à saignée cons-

tituaient, avec un assortiment variable de pots de pharmacie, cruches,

bocaux, fioles, etc., tous les accessoires des officines des Pédicures.

Les instruments étaient accrochés à des râteliers ou à des clous ; les ré-

cipients, disposés sur des rayons fixés aux murs et bouchés avec du papier

ou du parchemin.-

L'arsenal chirurgical, très modeste, se composait de bistouris, droits ou

courbes, pointus ou boutonnés, et de quelques instruments spéciaux que

nous décrirons à leur place. C'est plus qu'il n'en fallait pour d'aussi lé-

gères interventions ; mais la propreté douteuse de ces instruments, oubliés

sur les tables, sur les chaises, et même sur le sol, passant du cor de l'un

à l'ampoule de l'autre, sans le moindre nettoyage, devait engendrer plus

d'une complication. Il est vrai que les opérateurs de haute volée ne pre-

naient pas des précautions plus sévères. Les humbles Barbiers de village

étaient alors bien excusables.

Parmi les instruments figurés dans les officines rustiques se trouvent

aussi de fortes pinces ayant l'apparence de daviers pour l'extraction des

dents. Peut-être servaient-elles pour un procédé brutal d'extraction des-

cors. Mais n'oublions pas que les Barbiers, tout pédicures qu'ils fussent, sa-

vaient aussi se faire dentistes à l'occasion. Les peintres des Flandres nous

en ont laissé plus d'un témoignage.

D'ailleurs, mêmeà la fin du XVIIIe siècle, on pouvait, dit-on, lire, au Pa-

lais-Royal, cette enseigne significative : « M. Roblot, dentiste et pédicure,

coupe les cors avec beaucoup de dextérité » (1).

Les Barbiers faisaient presque toutes les opérations de petite chirurgie.

Ils ouvraient les furoncles et les abcès, pansaient les blessures et les con-

tusions sur tous les points du corps. Nous avons déjà reproduit plusieurs

documents figurés relatifs à des interventions sur la tête, sur l'épaule et le

dos (2).

(1) Cité par A. IRANRLIn, Var. chir., p. 225.

(2) Voy. Nouv. Iconogr. de la Salpêtriùre, n" 4 et 5, 1895, 1l0S 5 et 6, 1896.

54 UENK 11EIGE

Pour ne parler que des interventions sur le pied, l'iconographie nous

apprend qu'elles reconnaissaient deux causes : les plaies et les cors.

Les plaies étaient les excoriations de toutes sortes produites par les chaus-

sures grossières et les marches exagérées, lésions peu. graves, mais très

douloureuses, que les artistes font siéger de préférence sur la face dorsale

du pied, et pour lesquelles n'existait qu'un mode de traitement : l'emplâ-

tre. /

En revanche, la composition des emplâtres variait à l'infini. Les meil-

leurs, croyait-on, étaient ceux qui nécessitaient l'emploi des substances les

plus disparates et les plus fantaisistes, et surtout la plus fastidieuse pré-

paration.

Emplâtres de frai de grenouille, de graisse de vipère, de vers de terre,

d'araignées, etc., etc., sans oublier la momie oumumie, la salive, l'urine,

le sang, la graisse de l'homme, et jusqu'à ses excréments !

On imagine aisément les déplorables effets que produisaient ces mix-

tures infectes sur des plaies ouvertes, et les inflammations, les ulcérations,

les suppurations interminables qu'elles pouvaient engendrer.

Les Pédicures soignaient aussi les ampoules et les engelures. Ils avaient

pour ces dernières des moutardes fort vantées.

Les cors et les durillons nécessitent plusieurs sortes d'interventions que

nous retrouvons figurées dans les documents artistiques, et nous devons

reconnaître que les mêmes procédés de traitement sont encore en usage

aujourd'hui.

C'est d'abord le grattage, à l'aide d'un instrument tranchant, bistouri

ou scalpel, méthode palliative qui n'atteint pas la racine du mal et ne

met pas à l'abri des récidives.

Puis l'excision et l'extirpation, opération délicate, souvent douloureuse,

qui a pour but de rechercher la pointe profonde du cône épidermique et

de la déraciner, comme on ferait d'une dent. Des instruments spéciaux ont

été fabriqués dans ce but. Nous les verrons parmi les accessoires des Pédi-

cures du XVII° siècle, presque identiques à ceux dont se servent de nos

jours leurs descendants.

La cautérisation est une autre méthode. Gui de Chauliac donnait le

conseil suivant pour détruire la « corne qui est aux pieds » :

« Rase-là, tant qu'il sera possible, puis qu'on mette dessus une platine

de fer ou de cuir, à laquelle y est un trou selon la grandeur de la corne,

et lors, en ce trou soit mise une goutte de soufre ardent, et qu'on le

laisse esteindre sur le lieu (1). »

Ce procédé, comme d'ailleurs l'emploi de tous les caustiques, n'est pas

(1) Edit. i\'icaise, cité par A. Franklin, l. c., p. 221.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 55

toujours exempt de gravité. L'action mortifiante dépasse souvent son but

ci détruit il la fois la tumeur et les parties saines environnantes. De pa-

reils accidents ne devaient pas être rares avec les liquides impurs et les

graisses malpropres dont se servaient les Barbiers de Village. De fâcheu-

ses eschares étaient à redouter, aggravées encore par toutes les causes

d'infection résultant de la malpropreté de l'opérateur et de l'opéré.

Enfin, les Emplâtres ont toujours joué un rôle capital dans le traite-

ment des cors aux pieds. w

La composition de ces emplâtres était infiniment variée. AmbroiseParé

conseillait les aulx pilés. Sans remonter aux préparations bizarres qui

jouissaient de la faveur générale (1), on conseille encore aujourd'hui les

(1) Voici un exemple de ces cuisines pharmaceutiques. Je l'extrais d'un curieux

volume manuscrit contenant toutes sortes de « divins secrets tant de médecine qu'au-

tres » recueillis par Anthoine Paris, escholicr en chirurgie, à Mons, en 1660. - J'ai

modifié l'orthographe de l'époque et surtout celle, trop fantaisiste, de l'auteur.

" Recette admirable, c'est d'une toile propre à guérir toutes sortes de plaies vieilles

et nouvelles, ulcères, écrouelle, cancer, noli me langere, maux des mamelles, chancre,

-morsures de chiens enragés, douleurs de tête, goutte et autres douleurs.

Prendre : céruse, une once ; gomme de sérapin, oponax et ammoniac (faut faire

tremper et dissoudre en un verre de bon vinaigre trois jours durant) ; litliarge, momie,

de chacun un demy once ; staphysaigre, bdelium, orpiment, de chacun trois drag-

mes ; mirrhe, encens, mastic, colophane, de chacun cinq dragmes ; camphre, une

dragme ; térébenthine, une once et demie ; suif de cerf, deux onces ; huile de lys,

environ une chopine (mesure de Paris).

Tout ce qui se doit et peut mettre en poudre des choses ci-dessus, vous le ferez

mettre, et placerez chacune à part, bien enveloppée de peur qu'elle ne s'évente. Vous

prendrez une petite poêle ou un chaudron d'airain et mettrez dedans votre litharge et

céruse que dissoudrez avec un peu d'eau commune. ,.

Votre décoction, ou plutôt baume, fait avec la composition ci-dessus, mettrez votre

chaudron sur un feu de charbon assez lent, en mouvant toujours avec une spatule de

bois, large de deux ou trois doigts, qui soit fort coupante des deux côtés, afin que

plus aisément vous vous en puissiez servir ; puis, vous mettrez votre huile en petite

quantité.

Et mettez quant et quant voire suif de cerf, mouvant sans cesse : est à noter que

vous mettrez votre huile et décoction dont avons déjà parlé pour rafraichir peu à peu

votre onguent de peur qu'il ne se brûle, iL quoy il est fort subjet, principalement votre

litharge. Il faut que cela cuise fort à la longue, lentement et à petit feu. Il faut bien

un jour entier pour la confection de vostre toile. De point en point et à chaque fois

que vous y remettrez du rafraîchissement, il ne faut pas que ce soit plus que plein la

coquille d'un oeuf à la fois, et si n'avez de la dite décoction vous vous servirez ◀tantôt▶

d'huile, ◀tantôt▶ d'eau commune, pour le rafraichissement de votre onguent.

Parce qu'il est à considérer que si vous allez trop mettre d'huile ou d'eau du com-

mencement et qu'ainsi vous noierez voire onguent, il vous sérail par après impossible

de plus rien faire qui valut, car votre onguent ne prendrait jamais corps, et lorsque

vous verrez le tout presque cuit -et comme en forme d'onguent fort, ce qui ne sera pas

volontiers en quatre heures, vous y mettrez par après votre colophane, mouvant tou-

jours sur votre petit feu lent..., etc. etc. ».

Les conseils continuent sur ce ton pendant des pages et des pages. Cet aperçu est

plus que suffisant pour donner une idée de la pharmacopée emplastique usitée au

XVI 1= siècle.

56 HENRY MEIGE

emplâtres de savon, de gomme ammoniaque, de mucilage, de galbanum,

de minium, etc., qui ont du moins l'avantage d'être simplement anodins.

Dans les officines où nous allons pénétrer, les fioles et les pots de phar-

macie où se joue si heureusement la lumière, dans la transparence du verre

et des liquides colorés, ou sur l'émail des faïences ornées de bleu, ne nous

révèlent malheureusement pas le nom de leur contenu.

La thérapeutique n'y perd pas beaucoup. On fait aujourd'hui bon

marché de la longue liste des topiques alors en usage.

Tenons cependant pour certain que les Barbiers-Pédicures étaient fort

versés dans l'art de ces compositions, car ils passaient pour posséder, au

commencement du XVIIe siècle, « la connaissance des remèdes et médica-

ments tant simples que composés, comme onguents, emplâtres, cérats,

pultes, poudres, liniments, huiles, ceroûannes, et toutes espèces de piré-

tiques, tant actuels que potentiels (1) ».

Deux peintres'du XVIIe siècle ont témoigné pour les Barbiers-Pédi-

cures une prédilection singulière.

L'un, riche Anversois, allié ou ami des plus grands artistes des Flan-

dres, menant grand train, ayant château et valetaille, recevant les princes

et reçu par les rois, cependant peignant sans relâche, « de quoi remplir

une galerie de deux lieues de long » ! ...

L'autre, gueux de Hollande, bohème sans sou ni maille, quittant l'es-

taminet pour la prison, fréquentant les plus misérables bouges, jouant,

buvant, s'enivrant, et, seulement pour payer ses dettes, ayant recours à

son pinceau.

Le premier fut DAVID TENIERS LE Jeune, le second ADRIAEN BROUWER.

L'un et l'autre, de moeurs si dissemblables, ont emprunté les mêmes su-

jetsaux scènes de la vie populaire et les ont traités, pardes procédés diffé-

rents, avec un talent sans égal.

Se connurent-ils ? On peut le croire, car ils étaient contemporains, et

Brouwer, emprisonné à Anvers, dut à Rubens sa délivrance; or Rubens

fréquentait chez Teniers.

Se copièrent-ils ? - La chose n'est pas impossible; mais lequel des

deux fut l'imitateur de l'antre ? -Voilà ce qu'on décideplus difficilement.

Le Flamand fortuné a pu, pendant un temps, donner asile au Hollan-

dais nécessiteux dans sa florissante fabrique .de peinture, et ce dernier

s'y est peut-être inspiré des créations du maître. Ou bien, au contraire,

devant le succès des tableaux de Brouwer car ses oeuvres étaient déjà

(t) Statuts de 1611.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 57

fort appréciées, Teniers, qui, malgré sa situation prospère, ne dédai-

gnait pas les ventes fructueuses, voulut peut-être rivaliser avec cet échappé

de l'atelier de Franz Hais, miséreux si habile à peindre les miséreux.

Ces questions se posent nécessairement lorsqu'on compare les oeuvres

des deux artistes où se rencontrent de surprenantes analogies, non seule-

ment dans le choix des sujets, mais dans l'agencement de la scène, le

groupement des personnages, et jusque dans les moindres accessoires.

Que Brouwer et Teniers se soient inspirés ou non l'un de l'autre, cela

n'enlève rien à leur mérite réciproque. Chacun d'eux conserve sa facture

et sa palette, partant son originalité.

Celui-ci, léger, délicat, effleurant son panneau de touches fines et fer-

mes, d'un coloris doux et recherché, car, même avec ses paysans, Teniers

se montre toujours quelque peu gentilhomme.

Celui-là, primesautier, fougueux, peignant largement et d'un jet brus-

que, mais avec une sûreté de main et une franchise dans la nuance qui

dénotent une aisance vraiment supérieure.

Tous les deux sont d'incomparables virtuoses dans la peinture des

scènes réalistes, et ce naturalisme sincère, toujours plaisant, parfois tri-

vial, n'est jamais malsain. Ils savent mettre à profit tous les épisodes de

la vie joyrnaliére,entrevoyant le pittoresque des moindres événements.

Un boutiquier avec ses pratiques, un musicien entouré de badauds, une

ménagère dans sa cuisine, un corps de garde, un peseur d'or, un men-

diant, un fumeur, un buveur, etc..., sont des prétextes suffisants à des

oeuvres d'art, d'une observation fine et consciencieuse, d'un réalisme spon-

tané et sans apprêt.

Par- dessus tout, ils se complaisent à nous faire savourer les joies naïves

et simples : plaisirs du vin, du jeu, de la table et de la danse, ribotes, ri-

pailles, propos salés et grasses plaisanteries. La vie, s'il faut les croire,

est une éternelle kermesse où chacun n'a souci que de rire et festoyer.

Cependant, ils n'ignorent pas les misères humaines, non plus que le

secret de les représenter. Leur art, fait de franchise et de simplicité, s'ins-

pire aussi bien des chagrins que des liesses. Les maux du corps ne les

laissent pas indifférents.

Plus de vingt tableaux de Teniers, et un nombre presque égal de la main

de Brouwer, ont pour sujet des scènes de chirurgie populaire, véritables

chefs-d'oeuvre de réalisme humoristique.

Car, jusque dans la douleur sachant introduire le comique, ils veulent,

en la figurant, nous arracher quand même un sourire. Pourtant, leur

compassion reste grande au malheur d'autrui. En nous divertissant, ils

savent encore nous apitoyer, tant leur raillerie est tempérée d'indulgence.

58 UENHY MEIGE

Ainsi, chez eux, la bonne humeur, le bon sens et la bonté s'allient à

la plus sincère observation de la nature.

Avec de tels guides, on est certain de trouver plaisir et. profil à péné-

trer dans les officines primitives qui ont si souvent tenté leur verve spi-

rituelle et leur pinceau naturaliste.

Les recherches que j'ai entreprises, pour recueillir les figurations rela-

tives aux Barbiers-Pédicures, ont porté sur les principaux musées de

France et de l'étranger (1). Il en existe peut-être d'autres dans les. coflec-

tions particulières ou dans certaines galeries sur lesquelles je n'ai pu

obtenir les renseignements demandés.

Les documents qui suivent, au nombre de seize, suffiront, je l'espère, à

justifier la présente étude.

En voici la liste :

I. DAVID ÏEXIEHS LE vieux (1582-1649).

Le Docteur de village. Musée de Picardie, Amiens.

II. DAVID TENIERS LE JEUNE (1610-1690).

1" L'Etuve. Musée de Casse).

2° Le Pédicure. Musée de Buda-Pest.

3° L'Opération chirurgicale. Musée du Prado, Madrid.

4° Le Chirurgien de campagne. Gravure d'après D. Teniers le Jeune

(collection de M. le Dr Paul Riclier).

III. Adriaen V.1\ Ostade (1gaz).

Le Chirurgien de village. Académie des Beaux-Arts, Vienne.

IV. PIETER J. QUAST (1606-1647). -

Un Opérateur, musée de l'Ermitage, St-Pétersbourg.

V. Adriaen Brouwer (1603-6-16'il).

1° L'Etuve de village. Pinacothèque, Munich.

2° Le Pédicure, dessin (Collection de M. le Pr Charcot).

3° Citez le Chirurgien. Musée Suermondt, Aix-la-Chapelle.

4° L'Etuve de village. Galerie Scllcr;uborn, Vienne.

(1) Je tiens à remercier ici MM. les Directeurs des Galeries de peinture qui m'ont

fort obligeamment communiqué des renseignements et des photographies concernant

ces oeuvres d'art, et en particulier, M. Delambre, conservateur du musée d'Amiens,

M. Eisenmann, directeur du musée de Cassel;11f. E.V. Kallllllerer,directeul' de la galerie

de peinture de Buda-Pest; M. A. Schael1'er, directeur de la galerie de peinture de Vienne;

M. Fritz Berndt, directeur du musée Suermondt,, à .lix-la-Chapelle ; M. Weizsaeker,

directeur de l'Institut Staedel, à Frankfort-sur-Main; M. A. Somof, directeur de la ga-

lerie de peinture de l'Ermitage, à St-Pétersbourg; M. Van cler Uellcn, directeur de la

Collection des Estampes au lîijks-Muscum d'Amsterdam, ainsi que la Direction du

Musée de merlin,

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE . 59

5 L'Opération sur le pied. Institut Staedel, Frankfort-sur-Main.

6° Le Pédicure, dessin, musée des Offices, Florence.

VI. CORNELIS Dusart (1660-1704).

1° La Ventouseuse, eau forte de 1693.

` ? ° Le Pédicure ambulant, gravure. Collection des Estampes, Rijks Muséum,

Amsterdam.

VII. ECOLE flamande DU XVIIe siècle.

Les singes Barbiers-Pédicures, musée d'Ypres.

I

DAVID ÏEKIERS LE Vieux

Peintre flamand (1582-1649).

Le Docteur de village.

(Musée de Picardie. Amiens.)

Le plus ancien document figuré qui, à ma connaissance, se rapporte aux

Barbiers-Pédicures est signé du nom de Teniers. Mais il ne serait pas de la

main du célèbre maître Anversois. On l'attribue à son père, David Teniers

le Vieux (1582-16lui-9).

Le vieux Teniers, dont les oeuvres sont assez rares, a laissé cependant un

certain nombre de paysanneries et de compositions religieuses ou allégo-

riques. Les scènes de médecine populaire l'ont aussi tenté, témoin son

Médecin, empirique examinant des urines, au musée des Offices, sujet si

souvent reproduit par D. Teniers le Jeune.

Ce dernier 'qui, pour premier maître, eut le vieux Teniers, s'inspira

souvent des peintures paternelles, pour des tableaux généralement beau-

coup mieux traités.

. Il en fut sans doute ainsi pour ses Pédicures dont nous verrons bientôt t

la collection. Le tableau de Teniers le Vieux, outre sa valeur artistique, a

donc cet intérêt qu'il a peut-être été l'origine de toute une série de com-

positions similaires.

C'est au musée de Picardie, à Amiens, que se trouve ce prototype des

Pédicures de l'Ecole flamande (1).

(1) N 138 du Catal. de 1S7S. - T. - II, 47. L. (51. - Acheté par l'ancienne commis-

sion du musée. Il a été gravé comme étant de D. Teniers le Jeune.

J'ai examiné tout récemment cette intéressante peinture qui semble bien traitée dans

la manière et la couleur des oeuvres du vieux Teniers et qui est peinte sur toile,

comme la plupart des tableaux de ce dernier. ill. Delambre, conservateur du musée

de Picardie, a bien voulu m'autoriscr d en faire faire une photographie ; mais le

60 . HENRY MEIGE

Les quatre personnages que nous retrouverons dans toutes les scènes du

même genre y figurent selon le groupement et avec les attitudes qu'adop-

teront plus tard tous les peintres de Pédicures dans les Flandres et les

Pays-Bas.

L'opérateur a mis genou en terre. De la main gauche il tient le bout du u

pied de son client, de la droite il détache un emplàtre posé sur la face

dorsale du.pied.

Le patient, assis sur une grossière chaise de bois, se penche en avant

pour soutenir sa jambe droite à l'aide de ses deux mains croisées sous le

jarret; son pied nu repose sur un escabeau.

Derrière eux, une femme debout, les mains cachées sous son tablier, un

panier au bras, se penche pour regarder l'opération.

Adroite, un jeune garçon fait chauffer un emplâtre au-dessus d'un

réchaud posé sur une table chargée de fioles et de pots de pharmacie.

Telle est bien la disposition schématique de toute opération sur le pied

dans une officine populaire.

mauvais état de la toile, craquelée et enfumée, ne permet pas d'en donner une repro-

duction suffisamment nette. J'en ai fait un croquis sommaire (Fig. 1). - Le tableau

est signé en bas et à droite : I. D. TENIERS.

Fig. 1. - Le Docteur de village.

Croquis d'après un tableau attribué à D. TENIEns le Vieux, musée de Picardie (Amiens).

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 61

Mais le tableau du musée d'Amiens mérite un examen -plus approfondi.

Nous verrons, en étudiant les Pédicures de Teniers le Jeune, les nom-

breux emprunts qu'il a dû faire à la peinture attribuée à son père.

Pour le moment, ne retenons que les détails originaux de ce document.

Le Barbier est un homme encore jeune, à cheveux noirs, longs et bou-

clés ; un bonnet rouge entouré de fourrures couvre sa tête ; il est vêtu

d'une casaque bleue et de chausses brunes, un tablier blanc autour de la

taille. En opérant, il s'interrompt pour regarder son client et l'encourager

par de bonnes paroles. Nous le retrouverons à Cassel dans une Étuve de

village, fort bien achalandée.

Le patient, vieillard à cheveux gris et à barbe inculte, rappelle assez

bien les mendiants que le vieux Teniersfait figurer dans ses OEuvres de

miséricorde, à l'église St-Paul d'Anvers. Son chapeau est accroché au dos-

sier de la chaise, son bâton et son soulier déposés près de lui.

La femme est vêtue de brun avec un tablier bleu. Elle a sur la tête un

chapeau noir pointu,à larges bords. L'apprenti, aux cheveux frisés, porte un

costume gris avec un rabat blanc et un noeud de rubans rouges sur l'é-

paule. Il y a, en outre, dans ce tableau un cinquième personnage. A

droite, en haut, par une petite lucarne qui donne sur une autre pièce

éclairée d'une fenêtre à vitraux, un curieux à béret rouge regarde le qua-

tuor du'bas. Il ne semble d'ailleurs venu là que pour remplir un coin

trop nu dans le haut de la toile (1).

Le décor, limité à gauche par une cloison de planches, est égayé par

une foule de vases, cruches, bouteilles, pots d'onguents et bocaux, dispo-

sés çà et là sur des tablettes ou sur le sol. On voit à gauche, sur un banc

un broc de cuivre et un plat à barbe; aux murs sont accrochés des ci-

seaux, des rasoirs et des boîtes à médicaments. A droite, sur la table, des

pots, des fioles, ouverts ou bouchés avec du papier, des verres ouvragés,

un coffret et des coquillages.

Un hibou sur un perchoir, un lézard exotique empaillé, pendu par une

ficelle au plafond, un crâne de cerf avec ses cornes, flanqué de deux crânes

de chiens, viennent rompre la monotonie du fond. Ce sont là des accessoires

familiers aux Teniers.

Les instruments professibnnels sont en plus grand nombre dans ce do-

cument que dans aucun autre.

Plusieurs gisent sur le sol, à côté du Barbier : un bistouri à lame courbe

et à pointe arrondie pour le grattage des cors et des durillons, deux petits

instruments très fins, l'un pointu, l'autre en forme de curette, pour les

(1) Le même personnage figure à la même fenêtre dans plusieurs oeuvres de D. Te-

niers le Jeune.

62 11L\Il5' MEIGE

excisions profondes, et un dernier en forme de clef, probablement destiné

au même usage.

Ce n'est pas tout. Dans une petite armoire ai compartimenls inégaux fixée

au mur du fond, est exposé tout un arsenal chirurgical. Le marnais élat

de la peinture, l'exiguïlé du dessin et peut-être aussi l'impéritie de l'ar-

tiste,ne permettent pas de préciser exactement la nature de ces accessoires;

on y distingue cependant des pinces, des scies, une sorte de vilebrequin

qui n'est pas sans analogie avec les appareils usités alors pour l'opération

du trépan. Et l'on devine tout un assortiment de forceps, de curettes, de

crochets, de tarières, etc., etc., dont les livres de chirurgie de l'époque

contiennent d'abondantes figurations.

Le Barbier-Pédicure de Teniers le Vieux est certainement le mieux ou-

tillé de tous ses confrères. Mais actuellement cet attirail n'est là que pour

l'apparat. L'opération se borne à renouveler un sniplàtre posé sur le pied

d'un vieux paysan.

II .

DAVID Teniers le Jeune

Peintre flamand (1610-1690).

- t L'Etuve.

(Musée de Cassel.)

Le musée de Cassel possède un tableau de D. Teniers le Jeune, L'Etuve,

qui est à la fois le plus détaillé des documents figurés relatifs aux Barbiers-

Pédicures et l'une des oeuvres les plus délicates du maître flamand. L'ha-

bile disposition 'du décor, l'heureux agencement des personnages, la pré-

cision des accessoires, la sincérité des figures et des moindres détails d'ha-

billement sont de la meilleure manière de Teniers. Parmi les nombreuses

scènes médicales qu'il nous a laissées, nulle ne saurait mieux donner la

mesure des qualités d'observation de l'artiste et de son talent d'exécu-

tion.

Le titre L'Etuve (Baderstùbe) s'explique si l'on se souvient que les

Barbiers tenaient souvent des établissements de bains publics. A vrai dire,

il n'y a pas d'indice certain que le maître du- logis fût en même temps

Étuveur. Il est Chirurgien et il est Barbier, selon la règle. Pour l'instant,

il est Pédicure. C'est tout ce que l'on est en droit d'affirmer; à moins que

derrière une cloison de planches coupant un coin de l'appartement, on ne

soupçonne la salle de bains. Un linge mis à sécher sur celte cloison peut

donner crédit à cette conjecture.

- D'ailleurs, si les documents écrits attestent la fréquence du cumul des

trois professions, Barbier-Chirurgien-Étuveur, les représentations figurées

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 63

ne nous montrent jamais que des Barbiers rasant ou pratiquant des opéra-

tions de petite chirurgie. La mauvaise réputation des établissements de

bains publics obligea peut-être les artistes à laisser dans l'ombre des

scènes où ils auraient pu cependant trouver matière à de pittoresques

compositions.

Au surplus, qu'une salle de bains soit annexée ou non à l'officine du

musée de Cassel, l'intérieur que nous montre Teniers forme un ensemble

plus que suffisant pour donner une idée des moeurs des Barbiers de

campagne au XVIIe siècle.

Au premier plan, en pleine lumière, la scène médicale : '

Le patient, pauvre hère vêtu de pauvres habits, front ridé, barbe et

cheveux blanchis par l'âge et les souffrances, assis sur une chaise boi-

teuse, les mains croisées sous le jarret, soutient sa jambe droite dont le pied

nu repose par le talon sur un escabeau. Son chapeau défoncé est accroché

au dossier du siège, et, par terre, gil son soulier béant.

L'opérateur est plus cossu : casaque à-créneaux, béret sur l'oreille,

court tablier blanc autour de la ceinture; jeune encore, de longs cheveux

bouclés tombant sur les épaules. Un genou en terre, il retient de la main

gauche le pied de son client et, de la droite, s'apprête à verser le contenu

d'une petite fiole dont il vante pour l'instant la souveraine efficacité. Car,

pour obtenir d'un remède tous les bienfaits désirables, il est bon que

l'intéressé en connaisse les vertus, attestées par les succès des cures anté-

rieures. Le chirurgien sait son métier et fait précéder l'application de

son topique du boniment préparatoire qui ne manque jamais son effet.

Remarquons en passant combien il ressemble de figure et d'attitude au

Pédicure de Teniers le Vieux.

Derrière,debout,une femmedu peuple,les mainscachées sous son tablier,

un panier au bras, se penche de côté et regarde timidement, curieuse et

impressionnée.

Pour compléter le quatuor réglementaire, il nous faut l'apprenti bar-

bier, jeune garçon à la mine éveillée, plus attentif à la mouche qui vole

ou aux propos des assistants qu'à l'emplâtre chauffé par lui au-dessus

d'un réchaud. Il est là, près d'une table chargée de flacons et de pots,

oublieux de sa besogne, tournant sa tète gamine vers l'objet de sa distrac-

tion, sans souci de la taloche que lui vaudra tout à l'heure cet onguent

mal fondu.

Les accessoires restent conformes à la tradition. Bocaux de pharmacie,

fioles de verre aux formes singulières, soigneusement bouchées de parche-

min, plat à barbe servant aussi de palette à saignée, pots d'onguent, sacs

de graines, chapelets de racines desséchées, terrines, cruches, creusets,

bouilloles, etc., épars sur le sol, sur les tables, sur les bancs ou sur des'

64 HENRY MEIGE

rayons, dans un désordre voulu où s'entremêlent harmonieusement les

raies de lumière et les touches d'ombre, l'or des cuivres, le blanc des

linges, le bleu des faïences, le brun des grès, le rouge du feu et du sang.

Un ou deux bistouris, une spatule, un sablier complètent l'arsenal du

chirurgien rustique. -

Ce soin minutieux des bibelots significatifs et cet art de répartition ju-

dicieuse suivant les exigences de la ligne et de la couleur, constituent une

des qualités maîtresses des peintres flamands et hollandais.

Nulle part elle ne s'affirme avec plus de virtuosité que dans les oeuvres

de Teniers, où chaque détail apparaît en bonne place, prestement indiqué,

sans jamais nuire à l'effet de l'ensemble, ni sans jamais trahir la recherche,

la combinaison, l'apprêté.

Réduit à la scène de médecine villageoise qui occupe le premier plan,

le tableau du Musée de Cassel formerait déjà un ensemble parfaitement

harmonieux. Mais, par un artifice qui lui est familier, Teniers a ménagé, sur

la droite de son panneau, une place destinée à augmenter sa profondeur

et à lui permettre de faire valoir son art dans la peinture des demi-

jours. ,

Dans un retrait de la pièce, à angle droit, faiblement éclairé par une

petite fenêtre, cinq personnages sont groupés. Ici l'on rase et l'on taille

barbe ou cheveux.

Un homme assis, le haut du corps entouré d'une serviette, maintient un

plat à barbe sous son menton, tandis qu'un jeune barbier, debout, fort soi-

gné dans sa mise, rectifie des deux mains la position de la tête broussail-

leuse.

Un autre, encore assis, a déjà consulté le Barbier en chef qui vient de

lui faire à la main gauche un pansement sérieux ; une écharpe passée au-

tour du cou soutient le membre malade. L'homme attend son tour de barbe :

sa visite était à deux fins.

Deux autres clients tournent le dos, l'un, au fond, prêt à sortir, l'autre,

tout à fait à droite, un bâton à la main, assis sur un tabouret, dans un ha-

bile contre-jour.

Le tableau est signé, en bas, adroite, sous deux morceaux de bois fendu

appuyés contre un tonneau. Il porte en outre plusieurs estampilles que

Teniers aimait à poser sur ses oeuvres, par amour de la tradition autant

que pour remplir un vide ou éclairer quelque coin obscur.

Tel le poisson desséché suspendu au plafond par une corde, ici effilé

comme une aiguille, ailleurs rond comme une citrouille,hérisséde piquants,

roulant de gros yeux, parfois lézard, caméléon ou crocodile, destiné à rom-

pre l'uniformité de la muraille sombre par les reflets luisants de ses écailles

LES PÉDICURES AU XVII1 ! SIÈCLE 65

cuivrées. Monstres échappés du troupeau des bêtes infernales qui four-

millent dans les Tentations de Saint-Antoine, petit-fils des monstres éclos

sous le pinceau de l'apocalyptique van Bosch, reproduits par son disciple

Bruegel le Vieux,-le grand-père de la propre femme de Teniers,-ces

dépouilles naturalistes semblent faire partie du blason de la famille et se

retrouvent dans tous les tableaux, de père en fils.

Tel aussi le hibou, dont brillent, dans l'ombre, les- yeux de feu et la

gorge argentée, oiseau cher à Minerve, gardien des mystères de l'officine.

Telle enfin la bouteille à col étroit, bouchée d'un tortillon de papier, en

faction dans la niche ronde où son ventre rebondi accroche un rayon lumi-

neux.

Il est bien rare que l'un ou l'autre de ces détails manque dans les inté-

rieurs où Teniers fait agir ses médecins de village, comme aussi le poêle

à pieds de chien, la table ronde ornée de dauphins, le portrait grotesque

accroché au mur, et maints autres objets familiers que le peintre avait

sans doute sous la main dans l'attirail de ses accessoires d'atelier.

En dehors des qualités de composition et d'exécution qui font de l'Etuve

de Cassel une des oeuvres maîtresses du peintre flamand, l'ampleur de la

scène et l'accumulation des détails professionnels donnent à ce document

un intérêt indiscutable au point de vue de la reconstitution des moeurs

médicales de l'époque. Nul écrit ne peut nous renseigner plus exacte-

ment.

L'intervention en elle-même parait simple et banale. Quelque cor causé

par un soulier grossier a nécessité un léger grattage au moyen du bistouri

que le barbier a posé négligemment par terre, ignorant comme ses

confrères d'alors, voire les plus huppés les précautions de la plus

élémentaire antisepsie. Le durillon coupé, une mixture savante, caustique

probablement, achèvera l'oeuvre du grattoir. L'emplâtre adhésif que chauffe

l'apprenti à tête frivole protégera la surface cautérisée contre les frotte-

ments de la chaussure.

.Heureux le vieux paysan ridé si pour lui le remède n'est pas plus dou-

loureux ni même plus dangereux que le mal !

Ne cherchons pas à connaître le caustique employé par le Pédicure de

Teniers. Qu'il se soit servi d'eau forte, ou d'huile de vitriol, comme le con-

seillait Ambroise Paré, de muriate d'antimoine, de nitrate d'argent, ou de

soufre ardent, qu'il ait fait usage de tiges de bois incandescentes, d'aiguilles

rougies au feu, ou même de toile d'araignée enflammée sur place, son pro-

cédé thérapeutique est condamnable. Il peut être l'origine de sérieux ac-

cidents.

x 5

66 IIENRY MEIGE '

Mais rien n'affirme que ce Pédicure fait usage d'une substance cor-

rosive ? La fiole qu'il tient à la main renferme peut-être un remède ano-

din, prôné par les apothicaires d'alors, cette huile qu'on retire des fruits

de l'anacardier et « qui est un bon remède pour guérir les cors aux pieds

et pour ôter les taches de rousseur du visage » (1).

2° Le Pédicure, ,

(Musée de Buda-Pest.)

Un autre Pédicure de D. Teniers le Jeune se trouve dans le musée de

l'Académie de Buda-Pest.

M. E. von Kammerer, commissaire directeur de la Galerie nationale de

Peinture, a bien voulu me communiquer les renseignements suivants

sur ce tableau (2) :

« Il faisait partie de la collection du prince Nicoliiis Esterhazy, et figu-

rait dans le catalogue de cette collection depuis l'année 1835, époque

probable de son acquisition. Actuellement, il figure dans la Galerie Na-

tionale de l'Académie de Buda-Pest sous le n° 505. »

La scène est jouée par les quatre personnages qui, dans l'Etuve de

Cassel, sont groupés aux premiers plans.

Le malade, assis sur une chaise, de profil, le haut du corps penché

en avant, soutient sa jambe droite avec ses deux mains croisées sous le

jarret. Son pied nu repose par le talon sur un billot de bois, près duquel

est déposé son soulier.

A droite, un genou en terre, le chirurgien, jeune, la barbe rare, coiffé

d'un bonnet de fourrure, un tablier autour des reins, tient dans la main

gauche les orteils du patient, tandis que de la droite, il décolle un emplâ-

tre posé sur la face dorsale du pied. Très attentif à sa besogne, il opère

avec précaution.

Par terre, auprès de lui, sont des ciseaux, une bouteille, et de solides

pinces à manche recourbé dont l'utilité semble bien problématique pour

le cas actuel ; mais leur présence a paru nécessaire il Teniers,désireux d'ac-

centuer la note réaliste et de jeter un reflet brillant sur l'uniformité du

sol.

En arrière et à droite, une femme dans le costume et l'attitude classi-

ques, coiffée d'un chapeau à larges bords, un panier au bras, les mains

(1) P. Poacsr, Ilisl. ! léta. des drogues, édit. 1894, L. Vif, p. 209 cité par A. Fihnklin,

Variétés chirurgicales, p. 222.

(2) Je tiens à remercier spécialement M. E. von Kammerer, qui, de plus, a eu l'ex-

trime obligeance de faire photographier cette peinture 1\ mon intention, par M. A.

\\'einwùl'l11. ,

LES PÉDICURES AU XVII" SIÈCLE 67

cachées sous son tablier, regarde l'opération. Elle rappelle beaucoup la

femme du tableau de Teniers le Vieux.

Un jeune apprenti fait chauffer un emplâtre au-dessus d'un réchaud

posé sur une table où se trouvent encore des ciseaux, 'des bouteilles et des

pots d'onguent.

Au mur du fond s'alignent sur une tablette des bocaux, des fioles et

des cruches, avec une palette à saignée suspendue au-dessous, un râtelier

où sont accrochés des ciseaux et des rasoirs. A côté, un portrait-charge

avec la date du tableau : 1636. Teniers avait alors 26 ans.

Plus à droite, deux sortes de guitares suspendues à la muraille nous

laissent entendre que le Barbier est musicien à ses heures, quand la clien-

tèle se fait rare. Nous trouvons à côté le hibou en vedette sur son perchoir.

Au-dessus, par une petite lucarne, un homme passe la tête et regarde

curieusement. C'est un souvenir de famille, car le même indiscret se voit

dans le Docteur de Village de Teniers le Vieux, au musée d'Amiens.

Une cloison de planches limite la pièce à gauche. Adroite, une porte

entr'ouverte nous laisse voir l'intérieur d'une arrière-boutique où un

homme, tournant le dos, semble occupé à piler des drogues dans un mor-

tier. 1

Des fioles, des pots, des cruches bouchées avec du papier, un plat à

barbe en métal, et un poêle garnissent les deux coins inférieurs du ta-

bleau. Une grosse boule de verre suspendue au plafond remplace ici le

poisson traditionnel.

-La scène est toute simple et l'intervention se comprend à première vue :

Le Barbier retire un vieil emplâtre posé sur une pluie,du pied, probable-

ment occasionnée par le frottement d'une chaussure grossière. Son jeune

aide l'ait ramollir un nouvel emplâtre qui sera mis à la place de l'ancien.

L'arrachement de l'emplâtre semble se faire ici sans grande douleur. II

n'en sera pas de même dans toutes les officines. Les patients que nous

montrera A. Brouwer feront tous une horrible grimace en subissant la

même opération.

D. Teniers a d'ailleurs utilisé cette donnée pour symboliser la douleur.

Dans l'un de ses tableaux qui représentent les Cinq sens, à l'Académie des

Beaux-Arts de Vienne, dans Le Toucher, il nous montre un jeune paysan,

assis sur une chaise, retirant un emplâtre de son poignet droit. Son visage

et son attitude expriment la plus vive souffrance (1 ).

L'intérêt du Pédicure de Buda-Pest est surtout grand par les analogies

(1) N° 824, B. II. 27, L. 22, 5. Derrière une table il droite uue femme prépare un

autre emplàtre.-A. van Ostade a symbolisé de la même façon le Toucher dans un ta-

bleau qui se trouve au musée de l'Ermitage, il Saint-Pétersbourg. N° 956. '

63 HENRY MEIGE

qu'il présente, non seulement avec d'autres peintures de D. Teniers, mais

encore avec certaines scènes du même genre qui ne sont pas signées de lui.

D'abord, le malade, vieillard ridé cheveux courts, il moustache et à

barbiche grisonnantes, est un modèle que nous retrouvons avec le même

visage et portant les mêmes habits dans un tableau de Teniers, au musée

du Louvre, le Joueur de Cornemuse. La ressemblance est parfaite.

Dans le Pédicure de Cassel nous avons vu le même hibou, le même plat

à barbe, et maints autres objets figurés presque sans changements.

Sur une gravure, d'après un tableau de Teniers, que nous reproduisons

plus loin, les analogies ne sont pas moins frappantes, tant dans l'agence-

ment des personnages que dans la figuration des détails mobiliers.

Ces ressemblances n'ont rien de surprenant si l'on songe à la profusion

des oeuvres du maître flamand. Il avait à sa disposition un certain nom-

bre de modèles et d'accessoires qu'il aimait à représenter en variant sur-

tout les éclairages, dans l'espoir d'obtenir chaque fois un effet plus heu-

reux.

Mais on a lieu d'être plus étonné lorsqu'on retrouve les mêmes simili-

tudes dans certaines peintures d'Adriaen Brouwer.

Le Pédicure de A. Brouwer, au musée de Vienne (voy. plus loin), est

en effet le portrait fidèle du Pédicure de Teniers, au musée de Buda-Pest :

même visage, mêmes lèvres fines, même nez pointu, mêmes vêtements,

même coiffure, et enfin même attitude, bien que tourné du côté opposé.

La boule de verre dans le Teniers de Buda-Pest se retrouve chez le

Pédicure de Brouwer, à Vienne, et l'homme, vu de dos, qui pile des

médicaments dans l'arrière-boutique, est indiqué dans un tableau de

Brouwer, à Aix-la-Chapelle.

Il n'est pas hors de propos de faire ressortir ici ces répétitions. Elles

confirment l'opinion que les deux artistes ont dû s'inspirer l'un de

l'autre. Du moins, semble-t-il vraisemblable qu'ils ont eu, à certaine

époque de leur vie, les mêmes modèles et le même matériel à leur dispo-

sition.

3° L'Opération chirurgicale.

(Musée du l'rado, à Madrid.)

Au musée du Prado, à Madrid,faisant pendant à Y Opération sur la tête (1)

dont nous avons déjà donné la description et la reproduction, se trouve un

tableau de D. Teniers le Jeune représentant un Pédicure (2).

(1) Voy. IIemiy MEME, Les opérations sur la tête. Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière,

no 5, 1893. l'1. L.

(2) NI 1736 du Catal. B. II. 33. L.25. Collect. de Carlos II, col. de dona Isabel Farne-

sio. Pal. de San Ildelf.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 69

« Un chirurgien de village fait une opération sur le pied d'un homme

âgé. Une vieille femme et un jeune garçon regardent la scène. Intérieur et

accessoires des officines villageoises. »

Telle est la note très sommaire que j'ai prise sur cette peinture, dans un

examen trop hâtif, en 1895. La photographie et les renseignements que

j'ai demandés sur elle à diverses reprises ne me sont jamais parvenus. Je

tiens cependant à signaler son existence, car le document qui vient à la

suite s'y rattache intimement.

4° Le Chirurgien de campagne.

Gravure d'après un tableau de D. Teniers le Jeune.

(Collection de M. le Dr Paul nicher.)

M. le Dr Paul Richer a eu l'obligeance de me communiquer une gravure

de sa collection, qui me parait être une reproduction, soit du tableau de

Teniers du musée de Madrid représentant une Opération sur le pied, soit

d'une réplique très analogue à ce dernier.

Cette gravure, de Tho. Major, porte la date de 1747 (1).

Le décor et la scène rappellent beaucoup les tableaux des musées de Cas-

sel et de Buda-Pest décrits précédemment; il y manque cependant l'ar-

rière-boutique réservée au barbier proprement dit ou au pileur de drogues.

Les quatre personnages du premier plan constituent toute la figuration.

Le patient, assis sur une chaise à dossier droit où son chapeau est ac-

croché, pose son pied nu sur un cube de bois, tient sa jambe entre ses

mains croisées et se penche en avant. C'est un homme âgé, rasé de frais,

la figure creusée de rides, simplement, mais proprement vêtu.

Le chirurgien, un genou en terre, courbé en deux, tient d'une main les

orteils et de l'autre détache un emplâtre appliqué sur la face dorsale du

pied. Jeune, le nez crochu, les lèvres minces, les cheveux mal frisés, il'est t

coiffé de l'inévitable bonnet entouré de fourrures et ceint du court tablier

professionnel, une clef pendue à son côlé. Il porte une casaque assez élé-

gante avec des créneaux, des crevés, et des manchettes plissées.

La femme au panier et au tablier se tient derrière lui, plus vieille ici et

s'apitoyant davantage, mais avec le même geste penché de la tête et du

corps pour regarder la plaie du client.

L'apprenti, gamin frisé, debout derrière sa table,chauffe sur un réchaud

l'emplâtre qui remplacera tout à l'heure celui que détache son patron.

Lui aussi regarde l'opéré et semble négliger sa préparation.

( (1) Elle est dédiée iL Monseigneur d'Argenson, Ministre et secrétaire d'État. a A Paris,

chez l'Auteur, rue St-Jacques, vis-à-vis les Charniers de St-Benoist, et chez J. Pli. Le

Bas, Graveur du Cabinet du Roy, au bas de la rue de la Harpe. A.P. D.H. danien-

sions II. 33. L.47. C. ,

70 HENRY MEIGE

La même cloison de planchas, servant de séchoir à un linge, nous sépare

d'une pièce contiguë, éclairée par une fenêtre à vitraux, l'étuve, peut-

être ? ...

Le mur du fond est creusé de la niche qu'habite la bouteille à bouchon

de papier. Des fioles, des bocaux s'alignent sur une tablette au-dessus de

rasoirs et bistouris. Les cruches, les pots d'onguent, les bouteilles, le plat

à barbe, le banc, le poêle à pieds de chien, la table à otes de dauphins

et le portrait-charge sortent bien de la même fabrique que les accessoires

identiques des Barbiers de Cassel et de Buda-Pest.

Le hibou renfrogné ne manque pas à la fête. Mais le poisson pendu est

devenu iguane. Enfin, un nouvel animal vient égayer la scène : un singe,

perché sur la cloison de bois, retenu par une chaîne, jouant avec une

pomme, en belle lumière, et dans une amusante posture. C'est le singe de

Teniers, un familier de sa maison qu'il introduisit souvent dans ses

parodies, rhabillant en homme, le faisant peindre ou jouer du violon. Nous

retrouverons bientôt ses congénères faisant aussi la charge des Barbiers-

Chirurgiens.

Par terre, le Pédicure a déposé ses instruments :

Un bistouri à petit manche, à lame courbe et à pointe mousse, pour le

grattage superficiel des cors et des durillons.

Une longue tige métallique, avec un manche en T, terminée par un pe-

tit crochet, et qui sert, sans doute, maniée comme une vrille, il fouiller

dans la profondeur du cône épidermique qui constitue le cor.

A côté, une petite curette à gros manche semble avoir même destina-

tion. Une forte pince est aussi là, pour l'extirpation définitive de la ra-

cine du cor.

Tous instruments dont l'application est loin d'être indolore, mais dont

la forme et l'emploi se sont perpétués, à quelques variantes près, chez les

pédicures de notre temps, sous les noms de furets, navettes, quadrilles, etc.

Deux petites fioles, il long col et à ventre sphérique, trouvent aussi leur

utilisation dans cette chirurgie locale. Lorsqu'elles ne contenaient pas quel-

que précieux topique, elles étaient simplement remplies d'eau, et, faisant

l'office de loupes, servaient à concentrer les rayons lumineux sur le siège

du mal. Nous les retrouverons dans presque tous les tableaux repré-

sentant des Pédicures, sans que cependant les opérateurs aient l'air de les

employer dans ce but.

Dans le cas présent, tout cet attirail professionnel n'est là que pour la

forme.

Il s'agit simplement de remplacer un vieil emplâtre par un nouveau

comme dans le tableau de Buda-Pest, et, ici encore, cette substitution ne

paraît pas trop douloureuse; le patient serre bien un peu les dents, mais

LES PÉDICURES AU XVII" SIÈCLE 71

il ne nous montre ni les grimaces ni les contorsions causées par les exci-

sions qui faisaient partie du manuel opératoire des Barbiers-Pédicures et

dont nous verrons dans J'oeuvre de Brouwer de si vivantes représen-.

talions.

III

ADRIAEN VAN Stade

Peintre hollandais (Haarlem, 1610-1685)

Le Chirurgien de village.

Académie des Beaux- Arts, Vienne (1).

La peinture dont il s'agit est considérée comme une copie ou une imi-

talion d'A. van Ostade. Il est fort possible d'ailleurs que le maître hollan-

dais ait choisi une scène de ce genre pour sujet d'un de ses tableaux. Nous

avons de lui plusieurs Médecins, Charlatans, Dentistes, traités dans le

même esprit que ceux de Teniers et de Brouwer.

Je ne connais ce document que par la description du catalogue :

« Dans une chambre ornée d'images grotesques et de récipients de tou-

tes sortes, un chirurgien, assis il droite sur un escabeau, fait une opération

sanglante sur l'orteil d'un paysan.

En arrière se tient un autre paysan appuyé sur une béquille.

Au fond, à gauche, un jeune homme prépare un emplâtre. »

Le sang qui jaillit de l'incision semble indiquer que l'opération est

assez sérieuse ou que l'opérateur n'est pas très adroit.

IV

.1 PIETER JANS,- QUAST.

Peintre hollandais (Amsterdam, 1606-1647)

Un Opérateur.

Musée de l'Ermitage. St-Pétersbourg.

Le riche musée de l'Ermitage, à St-Pétersbourg, possède un curieux

Pédicure, attribué il PIETER JANSZ QUAST, contemporain et imitateur d'A.

Brouwer ou d'A. van Ostade (2).

S'inspirant de ces maîtres, Pieter Quast devait peindre des scènes de

chirurgie rustique, des Pédicures en particulier.

(1) N° 906 du Cat. - B. II., 24. L. 34, 5.

(2) W. l3uncr.n signale en 1860 un Chirurgien de village de Pieter Quast, au musée

de Rotterdam. a Le chirurgien opère une vieille femme en présence d'un vieillard

qui tient une tête de mort (Voy. W. Burges, Musées de Hollande, t.II, p. 267). Ce ta-

bleau, qui ne figure plus dans le Catal. IIaverhorn van Rijsewijk de 1892, a peut-être

été brûlé en 1864, avec tant d'autres oeuvres de plus haute valeur.

72 HENRY MEIGE

Celui du musée de l'Ermitage est digne d'intérêt (1). Il en a été donné

une excellente description par M. A. Somof; je la reproduis inté-

gralement :

« Un chirurgien, vêtu de satin blanc, portant un haut-de-chausses cra-

moisi, des bas blancs et des souliers jaunes, et coiffé d'un chapeau mou,

gris, orné d'une plume et d'un noeud rouge, est debout devant un paysan

assis sur une banquette à droite de lui. Il rit, en tenant dans la main droite

le cor qu'il vient de couper du pied droit du paysan.

Un autre paysan soutient le patient dont le visage est contorsionné par

la douleur.

Entre ce groupe et le chirurgien, au second plan, un' vieillard et une

vieille femme regardent avec curiosité le cor extirpé.

Plus loin derrière l'opérateur, son domestique, une lanterne à la main,

debout près d'une table, éclaire les objets qui y sont rangés : une cruche,

un gobelet à anse, et un essuie-mains.

A droite, au premier plan, une corbeille pleine d'effets du patient,ainsi

que son bâton, et au fond, une porte par laquelle un paysan fait entrer

une vieille femme malade assise dans une brouette.

En même temps que ce groupe, pénètre dans la salle la Mort, sous la

forme d'un squelette qui sonne de la trompette.

En haut, au-dessus du groupe principal on voit voler un hibou (2). »

· Vraisemblablement, il s'agit de l'extirpation complète d'un cor du

pied droit, et l'on s'explique aisément les contorsions douloureuses de

l'opéré, si l'opérateur a poussé son extraction jusqu'à la racine même du

cor.

Les personnages accessoires sont conformes à la tradition.

Mais la vieille femme malade introduite sur une brouette est une inno-

vation.

Quant au squelette qui l'accompagne, en sonnant de la trompette, il

jette une note funèbre dont Teniers et Brouwer se sont toujours abstenus.

Leur satire n'est jamais macabre ; elle n'en a que plus d'effet.

(A suivre.)

(1) N 4775 du Catal. Somof, 1895, p. 268. B. - 0,34.'J X 0,ho ; provient de la ga-

lerie du prince Galitzine.

(2) a A gauche, dans le coin inférieur du tableau, on voit une fausse signature : A.V.O.

(ces trois lettres entrelacées en forme de monogramme), faite à l'endroit où se trouvait

la véritable signature ou le monogramme du peintre qu'on a eu soin d'effacer. C'est ce

qui explique que ce tableau, pendant qu'il se trouvait dans la galerie du prince Galit-

zine, était considéré comme une oeuvre d'A. Van Ostade. " .

Le gérant : P. Bouchez

Imp. G. Si-Aubin Tiievenot. - J. Thevenot, successeur, SI-Di71er (Ille-Marne),

NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPETRIERE.

T. X, PL. VII.

L'ÉTUVE DE VILLAGE

d'après un tableau de DAVID TENIERS LE JEUNE

peintre flamand (i61o-i6qo)

(Musée de Cassel.)

Mvsson 1.r Çh', éditeurs.

LE PÉDICURE

Zdl7W de DAVID rE\1PR5 LE JEUNE, peintre fLul1and IIO-l6go).

Musée de Buda-Pesth.

106 Année N° 2 Mars-Avril 1891

DIAGNOSTIC D'UNE TUMEUR CÉRÉBRALE

SANS LOCALISATION POSSIBLE

PAR

E. BRISSAUD et E. DE MASSARY

professeur agrégé, ancien interne des

médecin de l'Hôpital St-Antoine. Hôpitaux.

La chirurgie des tumeurs cérébrales est une triste chirurgie. Elle n'a son

excuse que dans le soulagement temporaire qu'elle procure; car elle n'est

guère que palliative. Mais cela seul est déjà pour elle une raison d'être, et

ses trop nombreux insuccès ne la condamnent pas d'avance. Et puis quel-

ques succès merveilleux justifient toutes ses audaces.

Le cas dont nous voulons parler aujourd'hui est un cas malheureux ; non

pas qu'il doive grossir le chiffre de la mortalité post-opératoire, attendu

que le malade dont il va être question n'a pas été opéré, mais il aurait pu

l'être. Qui plus est, il aurait très probablement bénéficié de l'opéra-

tion, au moins pour un temps. Nous n'avons pas diagnostiqué la tumeur,

et cependant cette tumeur était superficielle, bien limitée, facilement

énuctéabte : il n'y avait, littéralement, qit'à la cueillir. Les faits de ce genre

n'étant pas communs, nous n'en avons que plus de regrets de nous être

abstenu. On ne croira donc pas que nous veuillons l'aire oublier une er-

reur de diagnostic en commençant par accuser la chirurgie cérébrale.

Néanmoins nous déclarons que la tumeur en question ne pouvait pas être

diagnostiquée ; et comme, après tout, l'erreur de diagnostic a été commise,

nous désirons simplement discuter les résultats probables de l'opération,

qu'il eût fallu faire, en admettant que nous eussions été en mesure d'affir-

mer l'existence de cette tumeur, d'en préciser le siège et d'en déterminer

la nature.

Toutes les statistiques démontrent surabondamment que les tumeurs

cérébrales sont en majeure partie de nature maligne. Voici d'ailleurs ce

que nous apprend la statistique d'Allen Starr, une des dernières publiées.

Depuis 1893 jusqu'en 18S)G, ce chirurgien a opéré : 6

x 6

1j4 E. BRISSAUD ET E. DE MASSARY

15 sarcomes ;

8 kystes ;

6 tubercules ;

4 gliomes;

3 gommes ; .

2 gliosarcomes ; .

1 fibrome ;

1 angiome ;

'7 tumeurs de nature indéterminée.

Ainsi donc, c'est le sarcome qu'on trouve le plus fréquemment. Est-il

nécessairedefaire remarquer combien les résultats opératoires doivent être

misérables, lorsque cette production siège dans un organe où les larges exé-

rèses sont impossibles ? Le pronostic est plus sombre encore que pour le

sarcome des membres ; et c'est tout dire. Cependant Allen Starr ne dé-

plore pas la prédominance numérique du sarcome sur les kystes, les

tumeurs et les gommes ; ce serait, d'après cet auteur, la tumeur qui com-

porte le meilleur pronostic ! « Il y a en effet peu de difficultés dans l'abla-

tion des kystes, mais les résultats sont moins favorables, il ne suffit pas

d'évacuer le contenu de ces kystes, qui repullulent alors, mais il faut dis-

séquer et énucléer leurs poches, ce qui ne peut se faire sans de graves

traumatismes suivis souvent d'hémorrhagies ou d'abcès (1). » Quant aux

gommes et aux tubercules, ils relèvent moins de la chirurgie que de la

médecine.

Est-ce à dire que pour les autres tumeurs cérébrales l'intervention chi-

rurgicale doive être abandonnée ? Loin de là. La chirurgie seule peut

donner une lueur d'espoir dans ces cas désespérés; et les indications

d'opérer sont formelles, lors toutefois qu'on peut établir le diagnostic du

siège de la lésion. Ce diagnostic de la localisation est basé dans l'immense

majorité des cas sur le syndrome de l'épilepsie jacksonnienne; il est

soumis par conséquent aux erreurs qu'entraîne la variabilité des crises.

La cause prochaine et unique de l'épilepsie jacksonnienne est une irrita-

tion de la substance grise corticale de la zone motrice, et particulièrement

de la couche des grandes cellules de cette zone. Si donc le syndrome est

fréquent dans les méningites, les méningo-encéphalites, bref dans les

lésions intéressant les zones les plus superficielles de l'écorce, il manque

fréquemment dans les tumeurs qui n'intéressent pas directement les cel-

lules motrices, ou lorsque ces tumeurs absorbent les dites cellules dans un

processus rapide de transformation néoplasique. De plus, les tumeurs

situées en dehors de la zone rolandidueaccusentsurtout leur présence par

(1) Médical Record, February, I, 1896.

DIAGNOSTIC D'UNE TUMEUR CÉRÉBRALE 75

des troubles variés de la tension intra-crânienne; ce sont des lésions à ma-

nifestations diffuses. On ne peut attendre d'elles un syndrome clinique

aussi remarquablemenlprécisque celui qui décèle une plaque de méningite

irritant un département du territoire rolandique.

Donc, de deux choses l'une : ou la tumeur trahit sa présence par le syn-

drome classique de l'épilepsie jacksonnienne, et le signal-sgmptome en

indique la localisation ; ou bien elle ne se laisse reconnaître que par les

signes auxquels on devine une surtension intra-crânienne, et alors le

syndrome de l'épilepsie franche sans signal-symptôme est un fait banal

sans valeur diagnostique, simplement surajouté à ceux de la lésion diffuse.

C'est à un cas de ce genre que nous avions affaire.

Il est juste aussi de remarquer que le dilemme n'est pas rigoureusement

vrai. Les tumeurs cérébrales ont une symptomatologie essentiellement ca-

pricieuse, et leurs variétés cliniques ne restent pas cantonnées dans l'un

ou l'autre de ces deux termes : épilepsie jacksonnienne avec localisation,

épilepsie franche sans localisation. En effet, une épilepsie jacksonnienne

fournira un signal-symptôme qui ne correspondra pas à la tumeur prévue

mais bien à une lésion de voisinage, irritative ou vasculaire ; par cela

seul le diagnostic de localisation sera faussé. Une autre fois le néoplasme

évoluera lentement, sourdement, ne donnant lieu qu'à un affaiblissement

'intellectuel progressif... Pendant qu'on hésite le malade meurt,et l'autop-

sie met a jour une tumeur facilement énucléable, c'est-à-dire une rare occa-

sion de satisfaction opératoire. ,

Voici l'histoire du cas :

M... était un homme robuste de 28 ans, exerçant facilement son métier

d'ajusteur. Aucune maladie ne l'avait encore forcé de prendre du repos,

lorsque, le 10 juillet 1894, à 5 heures du soir, tandis qu'il était à son

travail, il tomha terrassé par une violente attaque d'épilepsie. Ce ne fut ni

lofait d'une émotion, ni la conséquence d'une fatigue exagérée, ni d'un

excès alcoolique... Aucune cause apparente ou connue ne la créa, aucun

symptôme ne la prévint.

M... resta un quart d'heure sans connaissance, puis se releva et reprit

son travail. Que fit-il pendant cette crise ? -Il était incapable de le dire. Il

ne savait s'il s'était débattu, mais il affirmait ne pas s'être mordu la langue

et ne pas avoir perdu ses urines.

Les quatre jours suivants, M... travailla comme d'habitude sans acci-

dent aucun.

Dans la nuit du 13 au 14 juillet le mal reparut : sept attaques consécu-

tives. Cette fois chaque attaque fut mieux définie. M... les sentait venir;

76 E. BRISSAUD ET E. DE MASSARY

les muscles de son visage se crispaient, ses mâchoires se serraient, ses

tempes battaient; il restait ainsi quelques secondes pendant lesquelles il

comprenait encore ce qui se passait autour de lui, mais il ne pouvait parler.

Puis il perdait connaissance et se débattait : les convulsions étaient géné-

ralisées, mais elles avaient été, parait-il, plus fortes du côté gauche et

particulièrement dans le bras gauche (le fait est affirmé par plusieurs

personnes qui ont vu M... en état de mal). Enfin, ce joui--là, M... se mordit t

plusieurs fois la langue, mais il ne perdit pas ses urines. Un médecin con-

seilla le bromure de potassium et les douches.

Jusqu'en janvier 1895, M... n'eut plus de crises complètes mais sim-

plement et à plusieurs reprises des crises avortées. Ces dernières consis-

taient en « crispations des muscles du visage, avec une grimace de rire

forcé sans perte de connaissance ». A l'en croire, il restait toujours présent,

comprenait ce qu'on lui disait, mais était incapable de répondre.

En janvier 1895, les crises complètes recommencèrent, et cette fois

encore on aurait remarqué que les mouvements convulsifs étaient plus

prononcés dans les membres du côté gauche. -

Pendant ce mois, les crises complètes alternèrent avec les crises avor-

tées et IVL.. quittant son travail vint se faire soigner à St-Antoine, où il

resta en observation pendant cinq semaines.

A l'hôpital le nombre des crises diminua. Les premiers jours elles

avaient été quotidiennes, se répétant, même jusqu'à 13 fois dans les vingt-

quatre heures; puis elles s'espacèrent. Elles se présentaient toujours sous

deux types différents, c'est-à-dire qu'elles étaient ◀tantôt▶ complètes, ◀tantôt▶

incomplètes. Les crises complètes s'annonçaient par la crispation du visage,

le grincement des dents, l'impossibilité de parler, les battements tempo-

raux ; après quelques secondes, perte de connaissance, convulsions géné-

ralisées mais prédominantes à gauche, puis résolution, sommeil profond

durant le plus souvent une heure entière. Jamais de miction involontaire.

Outre ces grandes attaques, on vit d'autres crises incomplètes, ébau-

chant en quelque sorte les premières : môme début ; crispation de la face,

grincement des dents, impossibilité de parler, mais pas de perte de con-

naissance, pas de convulsions, en cinq ou six secondes tout était fini.

Dans l'intervalle des crises, M... n'était pas complètement en bonne

santé. Il souffrait d'une constante et violente céphalée ; il disait ressentir

continuellement une sorte de battement dans la région frontale et dans la

région occipitale : c'était une douleur profonde mais diffuse, sans prédo-

minance à droite ou à gauche. On lui demandait avec instance s'il n'avait

pas d'engourdissements, de fourmillements dans le côté gauche, et it répon-

dait que, parfois en effet, il sentait comme de petits élancements dans le

bras gauche, mais très légers et très fugitifs. Le bras ne fut d'ailleurs

DIAGNOSTIC D'UNE TUMEUR CÉRÉBRALE 77

jamais ni affaibli, ni maladroit, et ses dimensions diamétrales restèrent

sensiblement égales à celles du membre opposé. Telle était la situation en

février 189fS, sept mois après la première crise.

M... n'était certainement pas un hystérique. Il n'avait pas eu la syphi-

lis. Il n'était pas alcoolique; il était même d'une absolue sobriété. Son

métier ne l'exposait à aucune intoxication professionnelle. Rien ne faisait

supposer une lésion secondaire à un traumatisme ancien. Il n'avait jamais

été malade. Ses bruits cardiaques étaient irréprochables, ses urines étaient

normales. 11 était de grande taille, vigoureux, d'une conformation physi-

que parfaite, intelligent et laborieux. C'était un beau type de l'espèce.

Marié depuis quatre ans à une femme jeune et saine, il avait deux enfants

venus à terme et très bien portants.

. Dans ces conditions, pourquoi l'épilepsie ?

L'épilepsie tardive, épilepsie essentielle, nous cache encore ses causes.

Les travaux qu'elle a suscités depuis quelques années ne nous renseignent

que sur la fréquence relative des affections cardiaques auxquelles on a cru

pouvoir l'attribuer. Nous ne trouvions ici nul motif d'incriminer la fonction

du coeur. Les artères étaient souples ; une lésion méningitique de nature

tuberculeuse n'était guère vraisemblable. Il ne pouvait être question d'une

épilepsie réflexe d'origine intestinale. Bref, nous ne savions trop quelle

étiologieinvoquer... et cependantnous voulions diagnostiquer une tumeur

cérébrale... quelque kyste peut-être ? .

La céphalée persistante dont cet homme se plaignait n'est guère le fait

de l'épilepsie essentielle, précoce ou tardive. On l'observe parfois chez les

épileptiques âgés et allléromateux. Ce n'était pas le cas. D'autre part, la

coïncidence de la céphalée et de l'épilepsie constitue une présomption au

moinsprovisoireen faveur d'unecompression intra-crânienne. Mais le malade

n'avait jamais présenté les signes irrécusables de la compression,qui s'an-

noncent par des troubles visuels, et que l'ophtalmoscope révèle fatalement

un jour ou l'autre. Les tumeurs cérébrales, lorsqu'elles donnent lieu à

des symptômes de compression diffuse - et il ne s'agissait encore que de

cela ne tardent guère à traduire leur présence par ces phénomènes ré-

tiniens qui ont une signification invariable et qui, dans le cas particulier,

faisaient défaut. Bref l'association de l'épilepsie et de la céphalée ne per-

mettant de présumer l'existence d'un néoplasme qu'en vertu d'une cer-

taine logique clinique toujours sujette à caution, nous n'arrivions pas à

établir un diagnostic sur des éléments de certitude ; et comme, au demeu-

rant, l'épilepsie essentielle tardive peut admettre, ci titre exceptionnel,

l'adjonction de la céphalée, c'est encore à l'hypothèse de l'épilepsie essen-

tielle que nous étions invinciblement ramenés.

Le traitement sembla apporter une sanction à ce diagnostic, car sous

78 E. BRISSAUD ET E. DE MASSARY

l'influence du bromure de potassium, les crises s'espacèrent et M... put

quitter le service cinq semaines après son entrée.

En mai 1895, les crises réapparurent, toujours sous les mêmes formes,

mais deplusen plus nombreuses. M... interrompit de nouveau son travail

et revint à l'hôpital. Il avait abandonné l'usage du bromure, quoiqu'il eût

été repris de céphalée. La douleur était frontale et occipitale, bilatérale,

sans localisation. Elle était si tenace et si pénible, que le malade ne ré-

pondait à nos questions qu'avec la plus grande difficulté. Il nous sembla

même qu'il avait un certain embarras de la parole et, comme nous le lui

faisions remarquer, il nous répondait que cela tenait à la violente dou-

leur de tête qui l'absorbait. Il resta quelques jours sans avoir de crises,

mais le 30 mai elles éclatèrent de nouveau subintrantes; le malade tomha

du premier coup en un véritable état de mal permanent. C'étaient de

grands accès épileptiques au cours desquels la tête était inclinée à droite.

Dans l'intervalle- très court des reprises le visage était grimaçant, des con-

vulsions toniques, des muscles soulevaient les plis naso-géniens des deux

côtés et provoquaient un rictus invariable ; les pupilles étaient immobiles.

De temps à autre on remarquait un léger strabisme divergent. Les mem-

bres se raidissaient mais sans s'élever au-dessus du plan du lit.

Cet état dura deux jours, et la température pendant ce temps ne descen-

dit pas au-dessous de 39°. Puis les crises s'espacèrent de nouveau, M...

reprit connaissance et sortit de son état de mal, brisé, abattu; mais cette

fois encore guéri, en apparence du moins ; car le seul symptôme perma-

nent qu'il accusait auparavant, la céphalée, se trouva considérablement at-

ténué et disparut même fréquemment par intervalle.

A la fin du mois, M... quitta l'hôpital n'ayant pas eu d'autres crises.

Il reprit de nouveau son métier et l'exerça pendant les mois d'hiver. Il

croyait être définitivement débarrassé. Mais peu à peu sa céphalée repa-

rut, par accès d'abord, puis d'une façon continue, si bien qu'en janvier

1896, il vint plusieurs fois à la consultation nous demander un soulage-

ment ; il prenait toujours du bromure. On lui prescrivit de plus de l'an-

tipyrine à la dose de deux et trois grammes par jour.

Ce traitement fut sans résultat. La céphalée redoubla d'intensité, tou-

jours sans localisation, sans rémission, avec une obsédante ténacité.

Entre temps les crises reparurent et augmentèrent rapidement de fré-

quence. M... se vit encore forcé d'entrer a Si-Antoine. Il souffrait cruelle-

ment, nuit et jour, ne connaissant plus le repos. Aussitôt admis, il se

coucha; mais il ne pouvait rester étendu : il se levait à tout moment,

cherchant vainement à oublier ses douleurs en se livrant à une agitation

factice. Au bout.de quelques heures les crises épileptiques éclatèrent avec

DIAGNOSTIC D'UNE TUMEUR CÉRÉBRALE 79

une violence inouïe, et le malade succomba en état de mal dans le courant

de la nuit, sans avoir recouvré une seule fois connaissance.

Tout l'intérêt de l'autopsie se concentrait sur l'examen du cerveau. On

ne pouvait suspecter aucune altération thoracique ou pulmonaire chez cet

homme robuste et sain. Et de fait, les viscères étaient absolument normaux.

La calotte crânienne une fois enlevée, on vit la dure-mère fortement

vascularisée et dans sa partie droite soulevée par une tumeur molle presque

fluctuante, qui fit facilement hernie à travers quelques éraillures. Lors-

qu'il fallut rabattre la dure-mère pour mettre à découvert les hémisphères

sous-jacents on constata que sur une certaine étendue, limitée, il est vrai,

cette méninge adhérait à la tumeur d'une façon intime. Cette partie adhé-

rente fut laissée en place et séparée du reste de la dure-mère. Puis l'extrac-

tion de l'encéphale put être faite sans difficulté.

La tumeur siège sur la première circonvolution frontale à un centimètre

du pôle frontal, à trois centimètres du lobule paracentral. Elle mesure

environ six centimètres dans le sens antéro-postérieur et trois centimètres

dans le sens transversal (Pl. X).

Sa consistance est molle, presque diffluente, sa couleur rougeâtre; sa

forme simule assez fidèlement celle d'un bait posé sur le bord supérieur

de l'hémisphère. Elle présente, par conséquent, deux masses, l'une sur la

face externe, l'autre sur la face interne, reliées entre elles par un large

pont de substance néoplasique.

A la face externe, la tumeur s'étend sur les deux premières circonvolu-

tions frontales et laisse intacte la troisième.

A la face interne du lobe frontal elle comprime et aplatit la circonvolu-

tion frontale supérieure dans laquelle elle semble se creuser un lit.

Toute cette masse n'adhère à la dure-mère qu'en un seul point, mais les

adhérences de sa face profonde sont telles que la tumeur et la substance

cérébrale semblent ne faire qu'un seul bloc ; c'est à peine en effet si les

bords de la tumeur se décollent du cerveau et à quelques millimètres du

bord la fusion est intime. Quant aux bords libres, ils se continuent avec

la pie-mère. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point.

Sur une coupe verticale et transversale, passant par la partie médiane

de la tumeur et intéressant la totalité du lobe frontal, il est difficile de

distinguer une séparation tranchée entre le tissu morbide et la substance

cérébrale. La différenciation ne repose que sur un léger changement de

coloration : la tumeur est plus rouge.-

Quant à distinguer, dans le cerveau lui-même, entre la substance grise

et la substance blanche, cela est totalement impossible. A l'oeil nu, le

80 E. BRISSAUD ET E. DE MASSARY

tissu néoplasique semble remplacer la substance grise absente et en occuper

exactement la place.

Tels sont en résumé les caractères objectifs et les rapports de cette

tumeur.

Sa nature se révèle après une simple dissociation; la partie fondamen-

tale du néoplasme est formée de petites cellules rondes avec noyau volu-

mineux ; ce sont des cellules sarcomateuses typiques.

Restait à déterminer le point de départ de ce sarcome. Nous avons dit

que les bords de la tumeur se continuaient directement avec la pie-mètre

ceci déjà permet de conclure à l'origine du néoplasme.

Un examen microscopique plus minutieux confirme cette hypothèse..

Des parties de la pie-mère étant détachées au voisinage et sur les bords

mêmes de la tumeur, il fut facile de constater que cette méninge, saine à

la périphérie quoique fortement vascularisée, s'infiltrait peu à peu, à sa

face profonde, de cellules embryonnaires et ne tardait pas à faire corps

avec la tumeur elle-même.

Enfin les coupes démontrèrent d'une façon certaine la nature sarcoma-

teuse de la tumeur dont l'origine pie-mérienne ne semblait plus guère

douteuse.

Sur une coupe transversale intéressant la totalité du bord supérieur de

l'hémisphère, le nouveau tissu a la forme d'une bande d'un centimètre

d'épaisseur environ ;.la substance cérébrale est refoulée, atrophiée ; une

limite nette sépare les deux tissus.

Le tissu de la tumeur est formé de petites cellules rondes, chacune de

ces cellules possède un noyau relativement volumineux et une mince cou-

che de protoplasma. Bref, il s'agit d'un sarcome globo-cellulaire.

Ce sarcome est très largement irrigué, parcouru par des vaisseaux à si-

nuosités nombreuses, uniquement constitués par un endothélium adossé

à une membrane anhiste ; en dehors de cette membrane et immédiate-

ment contre, se trouvent les cellules sarcomateuses. Dans quelques en-

droits, toute trace de paroi vasculaire a même disparu, et le sang chemine

entre les cellules s'accumulant par places en petits foyers d'hémorrhagies

interstitielles.

La face supérieure de ce sarcome est appliquée à la dure-mère, en un

espace large d'un centimètre carré. Les coupes pratiquées à ce niveau mon-

trent la dure-mère saine passant au-dessus des cellules embryonnaires,

et non dissociée par elles. '

A sa face inférieure, la tumeur est étroitement juxtaposée à la substance

cérébrale, mais la limite commune aux deux tissus est très nette. Les cou-

ches les plus superficielles de la substance cérébrale sont formées par des

bandes de névroglie aplaties. D'ailleurs les parties sous-jacentes elles-

DIAGNOSTIC D'UNE TUMEUR CÉRÉBRALE 81

mêmes sont également plus denses, plus compactes ; et les cellules ner-

veuses, disséminées dans la gangue névroglique, sont arrondies et semblent

avoir perdu leurs prolongements protoplasmiques. En somme, compres-

sion et atrophie de la couche grise corticale, mais sans réaction inflamma-

toire, voilà tout ce qui constitue la lésion cérébrale proprement dite. C'est

une lésion mécanique. Les vaisseaux qui circulent dans cette partie de la

substance cérébrale sont cependant profondément modifiés. On les voit en

très grand nombre entourés d'une couche plus ou moins épaisse de cellules

embryonnaires en tout semblables aux cellules globuleuses du sarcome.

Cette multiplication d'éléments,qui se retrouve sur de nombreux vaisseaux

de la surface de l'écorce, n'est-elle pas une preuve de plus de l'origine

pie-mérienne du sarcome dont les voies de propagation seraient alors les

gaines conjonctivo-lymphatiques des artérioles nourricières ?

On peut donc formuler d'une façon très précise le diagnostic histolo-

gique de la tumeur : sarcome à cellules globo-cellulaires, siégeant primi-

, tivement sur la pie-mère et ayant refoulé les parties adjacentes de l'écorce

cérébrale par propagation envahissante le long des artérioles nourricières

issues de la méninge.

Tel est le cas.

Le résultat de l'autopsie ne nous a nullement surpris. Nous avions

admis d'abord la probabilité d'une tumeur, puis nous avions abandonné

cette hypothèse et finalement nous nous attendions à tout. Mais ce qui nous

a réellement confondus, c'est la possibilité évidente d'une intervention

chirurgicale qui eût été, selon toutes vraisemblances, d'une grande sim-

plicité opératoire et à laquelle cependant nous n'avions jamais eu l'idée

de recourir. Pas un seul symptôme de localisation unilatérale ne nous

indiquait auquel des deux hémisphères il eût fallu s'attaquer.

La chirurgie exploratrice ne convient guère aux maladies de l'encé-

phale. La crâniectomie bilatérale, en tout cas, ne saurait être conseillée

comme un procédé de diagnostic. On a, jusqu'à ce jour, le droit de

douter de son innocuité ; et lorsqu'une épilepsie non jacksonnienne

paraît résulter d'une lésion encéphalique accessible aux moyens chirur-

gicaux, encore faut-il qu'on ait quelque chance de rencontrer cette lésion

à la surface. Si le mal est profond, la crâniectomie est inutile et les

risques de l'intervention ne sont pas suffisamment compensés par les

chances de guérison.

Si l'épilepsie est justiciable de la trépanation, c'est seulement dans les

cas où elle est un élément de diagnostic accessoire, c'est-à-dire lorsqu'elle

ne constitue pas à elle toute seule toute la maladie. D'autre part, la

82 E. BRISSAUD ET E. DE lItASSARy y

valeur curative de la trépanation dans l'épilepsie essentielle a été peut-être

trop dénigrée. Mais il y a loin de la trépanation décompressive à la crâ-

niectomie.exploratrice. ?

.Dans l'observation qu'on vient de lire, la céphalée nous avait «fait

douter de l'épilepsie essentielle; et cependant l'épilepsie avait précédé

la céphalée. Les rémissions étaient complètes et longues; et comme on

ne pouvait songer ni à un tubercule ni à un syphilome du cerveau, la

seule hypothèse rationnelle sur laquelle il fallait se rabattre, était t

celle d'une lésion telle qu'un kyste parasitaire, capable d'irritations, in-

termittentes. Celte idée même, en 'dépit de la logique, n'était pas satis-

faisante ; car, pour produire une céphalée si terrible et- si diffuse,' la

tumeur devait être de dimensions notables. Or, les papilles étaient intac-

tes, et on sait qu'en l'absence de la stase papillaire, le diagnostic des tu-

meurs ne comporte- jamais de certitude absolue.

L'épitepsie n'avait présenté aucun des caractères des convulsions d'ori-

giiie'cortic,ile; nous ne pouvions donc localiser la lésion dans la sphère .

motrice. L'intégrité-parfaite des fonctions visuelle et auditive nous inter-

disait de la placer dans'la sphère sensorielle. La persistance des facultés

intellectuelle et affective, la conservation de la mémoire et la régularité

déboutes les- opérations\lu'langage'-i1Üérieur'écartaient ërifiÎ1Tidée d'une

localisation frontale. Et ainsi nous étions invinciblement ramenés au dia-

gnostic d'épilepsie essentielle; qui était' le plus indécis de tous;puisque nous

appelons « essentielle » toute épilepsie dont la cause nous échappe. 1

L'histologie cependant nous renseigne assez exactement sur le méca-

nisme des symptômes. La tumeur était déjà constituée lorsque le premier

accès (l'épilepsie eut'lieu ; mais elle était trop-loin-de la sphère' motrice

pour provoquer une crise jacksonnienne. Aussi les çrises généralisées

d'emblée. 'semblent-elles devoir être attribuées rétrospectivement à une

coirpe 6'lQn en masse de la totalité de l'encéphale ! 'j j

L'infiltration de la méninge par les cellules du sarcome au voisinage de

la sphère 'motrice déterminait sans doute la prédominance des mouvements

conv'ulsifs'du côté gauche. Peut-être aussi faut-il supposer que les convul-

sions bilatérales étaient plus prononcées à gauche parce que la' tumeur,

quoique située en dehors de la sphère motrice, avait rendu l'hémisphère

droit plus susceptible... La lenteur de l'évolution et les rémissions com-

plètes des symptômes s'expliquent par la nature du néoplasme, qui ne se

développait que par poussées successives et assez longuement espacées.

CeL[F-E&iistàtàtidii-d&-rnë'7aiôn encore allez" Stan; lorsqu'il soutient

que de toutes les tumeurs cérébrales, c'est le sarcome qui comporte le pro-

nostic le moins défavorable.

Une tumeur qui ne se traduit que par une épilepsie essentielle et une

TUMEUR CEREBRALE.

Sarcome de la pic mcrc, lobe frontal droit.

MASSON & cie, Éditeurs. 5.

DIAGNOSTIC D'UNE TUMEUR CÉRÉBRALE 83

céphalée diffuse peut-elle être diagnostiquée assez sûrement pour qu'on

tire d'une symptomatologie si restreinte une conclusion thérapeutique ra-

tionnelle ? - Assurément non. '

Lorsque les convulsions sont généralisées, nous ne savons, non seu-

lement sur quelle région de l'hémisphère, mais encore sur quel hémis-

phère l'opération peut bien être directement efficace. Mais il nous semble

que la céphalée, quoique diffuse, constitue à elle seule un motif d'inter-

venir lorsqu'elle est continue et intense, et surtout lorsqu'elle survient

et s'exaspère dans des périodes de paroxysmes épileptiques. Car l'épi-

lepsie prétendue essentielle exclut la céphalée; et il suffit d'une trépa-

nation simplement décoa ? iiaa7te pour faire disparaître les douleurs

comme pour prévenir un état de mal d'où peut résulter la mort. Cette

conclusion - si l'on considère la bénignité de la trépanation simple -

ne saurait passer pour radicale, même aux yeux des plus « conserva-

teurs ».

DE LA MAIN « SUCCULENTE »

PAR

G. MARINESCO

I

Les troubles trophiques de la syringomyélie sont si variables dans leur

expression, si originaux dans leur cortège symptomatique qu'ils en ont

imposé parfois pour des affections différentes, c'est ainsi qu'on a créé la

main typeMorvan, la main chiromégalique qui a été confondue par cer-

tains auteurs avec l'acromégalie. Mais ce n'est pas tout, il existe encore

des troubles trophiques vaso-moteurs qui, pour être plus rares, n'en sont

pas moins intéressants. Je me propose dans ce travail de montrer qu'il

existe au cours de la syringomyélie des troubles trophiques vaso-moteurs

particuliers qui, associés à l'atrophie musculaire qu'on rencontre souvent

dans cette affection, assurent à la main un cachet si spécial qu'on peu !

faire aisément le diagnostic de la syringomyélie sans avoir procédé à un

examen complet du malade. Aussi jusqu'à plus ample informé, je consi-

dère que celle main appartient en propre à la syringomyélie, et pour carac-

tériser ce type, j'adopte le nom qui m'a été suggéré par mon cher maître,

M. Marie, celui de main succulente. Ce n'est pas à dire que les troubles

vaso-moteurs dont j'aurai à parler n'aient pas été rencontrés par d'autres

observateurs, mais ceux qui m'ont précédé n'ont pas prêté une attention

suffisante aux caractères de cette main pour y donner une description com-

plète et lâcher de la dégager des types voisins.

Les troubles vaso-moteurs dans la syringomyélie ont été signalés par

Fiirstner et Zacher (1) qui ont rapporté, en 1883, un cas des mieux étudiés

de syringomyélie avec autopsie. Leur cas est intéressant en ceci, c'est que

les troubles vaso-moteurs pouvaient être provoqués à volonté. Une exci-

tation cutanée avec le doigt ou avec une épingle produisait au début de la

pâleur, puis une lâche rosée suivie de vésicule et devenue confluenle. Ce

phénomène'vaso-moleur ne se produisait pas seulement sur une région

donnée, mais sur tout le corps. La nécropsie a montré qu'il s'agissait bien

(1) Fuhstner et ZACn¡;n, Archiv. sur Psychiatrie, t. XIV, 1883.

DE LA MAIN SUCCULENTE 85

d'un cas de syringomyélie qui avait envahi surtout la commissure de la

corne postérieure. Dans le travail de Roth, publié dans les Archives de

neurologie, il est question à plusieurs reprises de troubles vaso-moteurs.

Aussi dans l'observation II de cet auteur (extrait des Archives de neuro-

logie, nos 42, 44, 47 et 48, année 1888), il est question d'un gonflement

indolent du dos de la main droite qui a été passager. Le gonflement a duré

un jour et a ensuite disparu. Dans les observations IX et X du même au-

teur on trouve notés des troubles vaso-moteurs consistant en une cyanose

légère des mains.

Une observation qui présente beaucoup plus d'intérêt au point de vue

du sujet qui nous occupe,c'est le travail de Remack, paru dans je berlines

klinische Wocltettschrift, 1889, n°3, et intitulé : oedème des extrémités supé-

rieures d'origine spinale (syringomyélie). Il s'agit d'un ouvrier de 38 ans

chez lequel l'oedème s'est développé pour ainsi dire sous les yeux de l'au-

teur. Présenté au mois d'octobre 1889 aux élèves, une tuméfaction indo-

lore s'est développée quelques jours après sur la main gauche, tuméfaction

qui au bout de dix jours avait atteint également la main droite. La parti-

cularité intéressante^ c'est que du côté du membre supérieur droit il n'y

a ni atrophie ni paralysie, tandis que le memhre supérieur gauche pré-

sente de l'atrophie musculaire. Les extrémités des membres supérieurs

sont libres dans leurs mouvements et non tuméfiées, la main est surtout

tuméfiée du côté de la face dorsale, mais du côté de la face palmaire il

n'y a pas de changement de coloration de la peau. L'impression digitale

. laisse une fossette légère qui disparaît rapidement. La tuméfaction est

uniforme.

La main est chaude, mais sa température varie avec celle du milieu am-

biant.

Le pouls'est normal, nulle part de degré de thrombose ou de dilatation

veineuse.

Rien au coeur, pas d'albuminurie dans l'urine. Ni les extrémités infé-

rieures ni la face ne présentent la moindre trace d'oedème. L'atrophie

musculaire de la main gauche affectait particulièrement le premier inter-

osseux, moins les autres et encore moins l'éminence thénar, l'auteur a

constaté de la dissociation de la sensibilité et posé le diagnostic de syrin-

gomyélie.

Massius (1) a vu dans un cas de syringomyélie que le dos des mains était t

tuméfié, cyanosé et donnait une sensation de froid intense. Ces troubles

de la circulation persistent, en partie même après la position élevée que

l'on donne aux membres supérieurs.

(1) Massius, Un cas de syringomyélie. Annales de la société médico-chirurgicale de

Liège, 1890, p. 153.

8G G. MARINESCO

Hoffmann (1) dans son remarquable travail sur la syringomyélie a noté à

plusieurs reprises la présence de troubles vaso-moteurs, mais je n'ai

trouvé dans son article qu'une seule observation de troubles trophiques

cutanés, qui pouvaient être comparables à ceux que je vais décrire. C'est

un cas d'oedème et avec cyanose des mains, des pieds et des jambes

(observ. XVI) au cours de la syringomyélie confirmée par l'autopsie.

Deux auteurs anglais, Colemann et Joseph 0'Caroll (2), ont publié une

observation de syringomyélie dans laquelle ils ont noté que la main droite

du malade était tuméfiée, tuméfaction due à une espèce d'oedème solide.

La peau de la face dorsale a un aspect pourpré et elle est froide et luisante.

Plus récemment encore Louazell (3) dans une thèse sur la maladie deMor-

van a consigné une observation due au docteur Dayot de Rennes qui a re-

marqué que la main gauche de sa malade (il s'agissait bien entendu d'un

cas de syringomyélie), très large, très épaissie, était le siège d'un oedème

dur qui donnait au doigt un aspect particulier (doigt en forme de saucis-

son). La main se cyanose quand le membre reste pendant. Dans le travail

d'Oppenheim sur la syringomyélie je n'ai trouvé aucune donnée se rap-

portant à notre sujet, mais cet auteur a bien indiqué un état sclérodermique

des doigts.

Ce sont là presque tous les documents que j'ai pu recueillir au point

de vue des troubles trophiques cutanés et vaso-moteurs dans la syringo-

myélie.

Observation I.

Le nommé Gav..., ciseleur, âgé de 72 ans, admis dans le service de M. Marie

à Bicêtre.

Antécédents héréditaires insignifiants.

Antécédents personnels. Pas d'affections syphilitiques ou vénériennes, pas

d'alcoolisme. Les symptômes de la maladie actuelle ont débuté d'une façon

insidieuse. Il paraît cependant que les troubles de motilité ont débuté presque

en même temps que les troubles de sensibilité. Déjà en 1848 il avait éprouvé de la

faiblesse et la même année en portant des gamelles il s'était brûlé sans ressentir

aucune douleur. En 1850 il présentait des mains en grille, symptôme qui dispa-

rut en 1853. En 1870 il se rappelle qu'il ne pouvait plus mettre la main sur la tête.

Une particularité intéressante à noter dans ses antécédents : c'est qu'il avait

remarqué en 1848, alors qu'il travaillait la terre, que son bras droit s'était tu-

méfié brusquement, tuméfaction peu douloureuse qui disparut après 3 ou 4 se-

maines. Mais il fut étonné en constatant à ce moment une tumeur dure ayant

à peu près le volume qu'elle présente actuellement, elle occupait la partie ex-

(1) Hoffmann, Zur Leh,'e VOl) des Sy¡'illgomyélie. SonderabdruckDeutsche Zeilschrift

sur Nervenheilkunde.

(2) Colemann AND O'CAPULL, A case of syringomyélie. The Lancet, 1893, 12 août.

(3) Louazell, Contribution à l'étude de la maladie de Morvan. Thèse de Paris, 1890.

DE LA MAIN SUCCULENTE 87

terne de l'avant-bras et siégeait plus exactement dans la moitié supérieure du

cubitus. A cause de cette liyperostose il a été traité ; Troyes en Champagne

par l'onguent mercuriel. Lisfranc que le malade a vu à la Pitié a affirmé

qu'elle était de nature spécifique. Le même diagnostic a été porté par un autre

chirurgien de l'Hôtel-Dieu dont le malade a oublié le nom. Toutefois Ricord,

qui a eu occasion de voir ce malade, a affirmé qu'il s'agit )a d'une lésion os-

seuse, rhumatismale ou scrofuleuse. Le malade se souvient que Ricord a été

à ce point de vue très affirmatif.

Si j'ai assez longuement insisté sur l'histoire de cette affection osseuse,que le

malade porte encore actuellement, c'est parce qu'elle présente, ainsi que nous

le verrous plus loin, une certaine importance au point de vue de sa nature.

Etat actuel. Quand on regarde de près les mains de ce malade (PI. XIV,

fig. A), on est surpris de l'aspect tout spécial et de l'attitude qu'offrent ses extré-

mités. Les mains sont en extension sur le poignet, déjetées vers le bord cubital,

surtout la droite qui est très relevée et simule la main de prédicateur; le

pouce est plutôt en extension. La première phalange de l'index est en extension

taudis que les deux autres sont en llexion. Cette attitude est beaucoup moins

caractéristique pour les trois autres doigts de la main droite, mais on peut dire

qu'à mesure que l'on se rapproche du petit doigt, les doigts ont tendance il se

redresser et à se placer dans l'extension. Si par l'attitude la main droite se

rapproche de celle du prédicateur l'attitude du pouce et de l'index permet de

comparer cette main à celle d'une personne qui prise du tabac (PI. XIV, A).

L'attitude de la main gauche est moins caractéristique. La main et les doigts

sont en extension,mais elle est moins déviée vers le bord cubital et l'extension

de la main sur le poignet n'est pas aussi accusée qu'à droite. L'extension du

pouce est plus manifeste que celle des autres doigts. Les pouces des deux côtés

présentent une conformation qui mérite d'être relevée. Les bords interne et ex-

terne ne sont plus symétriques ; tandis que le bord externe du pouce est plus

uniforme et moins concave, le bord interne présente une excavation assez ma-

nifeste. On peut dire d'une manière générale que les pouces sont dirigés vers

l'axe de la main.

La conformation delà main offre aussi quelques particularités importantes.

Le bord cubital de la main est privé de sa musculature ; la ligne que dessine

ce bord,au lieu d'être convexe comme l'état normal,est rectiligne oUll1ême lé-

gèrement concave. Le premier espace interosseux est aplati et par suite de

l'atrophie des parties molles qui remplissent cet espace, il en résulte une dimi-

nution du diamètre transverse de la main. Ainsi elle mesure du bord cubital

au 1e1' espace interdigital 10 centimètres pour la face dorsale des deux côtés.

Pour la face palmaire on a 9 centimètres à gauche et 8 centimètres à droite. Les

téguments de la face dorsale sont tuméfiés d'une façon modérée, tuméfaction qui

fait disparaître les dépressions occupées par les espaces interosseux. Elle fait

presque défaut au niveau des deux derniers métacarpiens. La saillie des tendons

des extenseurs est presque invisible. La couleur de la peau est changée ; très

souvent elle est rouge avec une nnance de violet. Quand il fait froid on voit sur

cette face de petites taches de couleur variable qui donnent à la main un aspect

88 G. MARINESCO

marbré. En examinant de plus près ou y voit un léger réseau veineux. La

pression du doigt sur la face dorsale de la main ne laisse pas de godet.

' La tuméfaction des téguments se prolonge un peu vers les doigts et leur

donne une apparence très caractéristique, ainsi les index par suite de cette tu-

méfaction ressemblent ;i des fuseaux, renflés à leur base. Si on n'examinait

pas avec attention, on pourrait penser que cette tuméfaction est due unique-

ment à des lésions osseuses de l'articulation métacarpo-phalangienne. Mais si

on pince la peau la racine des doigts, on s'aperçoit que cette tuméfaction

dépend également des téguments et de l'articulation métacarpo-phalangienne.

Par suite même de cette tuméfaction l'insertion des doigts ne se fait pas comme

l'état normal. Le contour de la ligne d'insertion n'est pas souple. Les doigts

pris dans leur ensemble sont boudinés, manquent de détails.

La tuméfaction de la main empêche de voir l'aspect des muscles interosseux,

mais l'examen électrique et l'état fonctionnel de ces muscles nous montrent

qu'ils sont complètement atrophiés.

L'écartement et le rapprochement des doigts de la main gauche sont impossi-

bles, mais ils sont fixés dans leur situation habituelle par des rétractions

tendineuses. On peut les rapprocher et les écarter facilement. Les mouvements

d'extension ou de flexion des doigts sont très limités, mais il y a à ce point de

vue quelques différences à faire. Les mouvements du pouce ont tous disparu,

excepté une légère extension. Les mouvements de flexion des doigts ne sont

guère possibles que pour l'index et le doigt du milieu du côté droit. A gauche,

tout mouvement de flexion des doigts a disparu.

L'extension et la flexion du poignet sont limitées, mais l'extension est mieux

conservée que la flexion. Atrophie manifeste des muscles de l'avant-bras. Les

muscles de la face postérieure sont mieux conservés. Atrophie assez marquée

du biceps et du triceps : mais ce dernier fonctionne encore très bien il gau-

che. Légère atrophie du deltoïde.

L'état du grand pectoral est un peu plus difficile à apprécier par suite de

l'adipose de la paroi antérieure thoracique, surtout au niveau du mamelon, ce

qui donne l'apparence d'une atrophie marquée de ces muscles. Cependant par

l'examen des mouvements dus à ce muscle et l'excitation électrique on se

rend compte que cette atrophie musculaire n'est pas très considérable. A la

partie supérieure de la face antérieure du thorax, il existe sur la ligne médiane

une excavation qui se relève sur le côté et à laquelle MM. Marie et Astier ont

donné le nom de thorax en bateau.

Sur le bord cubital, il existe un peu au-dessus du point de jonction de la

moitié supérieure avec la moitié inférieure, une tumeur dure, incompressible,

immobile, fixe sur l'os sous-jacent.

C'est cette tumeur qui a été diagnostiquée par un certain nombre de chirur-

giens comme étant de nature syphilitique, diagnostic qui n'a pas été accepté

par Ricord. En examinant, à l'aide des rayons de Roentgen, grâce il l'obligeant

concours de M. Londe, on s'aperçoit que le cubitus présente il ce niveau un

aspect tout spécial (PI. XII). Tout d'abord, on voit sur la continuité de l'os, au

niveau de la tumeur, un changement de densité de la substance osseuse qui

DE LA MAIN SUCCULENTE 89

donne l'impression d'une ancienne fracture consolidée. L'os est comme étiré ;i

ce niveau et les deux bouts sont séparés par la substance osseuse de nouvelle

formation ; ils ne sont pas tout à fait sur le même axe. Sur le bord interne du

cubitus, il existe au-dessus et au-dessous de la région indiquée une néoforma-

lion osseuse à contour très régulier ayant la forme d'un grand segment d'élip-

soide (1).

Sur le bord interne du cubitus, il existe une autre formation osseuse, de

forme pyramidale, dont le sommet dirigé transversalement occupe un point de

l'espace interosseux plus rapproché du radius que du cubitus.

Sa4fJ3se est implantée sur le bord interne du cubitus. .

Cette liyperoslose osseuse, a laquelle on peut assigner la forme d'un fuseau

irrégulier, n'est autre chose, a mon avis, ainsi que le montre d'une façon nette

la radiographie, qu'un cal suite d'une fracture spontanée qui a passé inaperçue.

Ce qui vient à l'appui de ma manière de voir, ce n'est pas seulement la pho-

tographie au moyen des rayons de Roentgen, mais aussi le fait que cette frac-

ture a été accompagnée, ainsi qu'il résulte de. l'aveu du malade, d'un oedème

assez étendu du bras et qui a duré environ trois semaines.

Je rappellerai à ce propos que les fractures spontanées ne constituent pas

une rareté au cours de la syringomyélie. Elles ont déjà été notées par plusieurs

observateurs,notamment par Schultz, l3ernliardt,etc. L'observation de 13eruhardt

présente beaucoup de ressemblance avec la nôtre. Dans son cas, qui a trait à

un malade âgé de 20 ans, l'extrémité supérieure du cubitus droit est légère-

ment hypertrophiée, et dans les mouvements on perçoit de la crépitation et

quelques craquements : cette hyperostose est due à un cal, suite d'une fracture,

qui fut absolument indolore et qui survint la suite d'un effort que fit le ma-

lade ; elle guérit d'ailleurs en quelques semaines, après application d'un appa-

reil plâtré.

On pourrait m'objecter cependant que le malade ne s'est pas du tout rendu

compte de l'existence de la fracture; c'est précisément ce qui arrive habituel-

lement dans les fractures spontanées de la syringomyélie. Ce fait a été déjà

noté dans une observation de Schultze. La même remarque a été faite par Roth

propos d'une fracture de la clavicule qui avait déterminé un gonflement con-

sidérable de l'épaule et l'attention du malade a été attirée par ce dernier symp-

tôme et non par la fracture qui n'avait pas même été remarquée.

Gav... présente la dissociation syringomyélique la plus nette, elle occupe les

membres supérieurs dans leur totalité, le cou, la moitié droite de la face, le

thorax en avant et en arrière, jusqu'au niveau de la Se dorsale. La topographie

de la thermoauesthésie est indiquée sur le schéma suivant (Fig. 1 et 2).

Pas de troubles sensoriels d'aucune sorte. La vue, l'ouïe et le goût sont nor-

maux ; les pupilles réagissent bien à la lumière et l'accommodation. Les réflexes

des membres inférieurs sont exagérés ; les réflexes tendineux aux membres

supérieurs diminués. Le malade marche facilement, mais à petits pas ; il n'y a

pas de signe de Romberg. Du côté des grands appareils on ne constate pas de

(1) A mon grand regret, ce cliché devant être réduit à cause du format de la Nouvelle

Iconographie de la Salpêtrière, les détails de la fracture ne sont pas aussi visibles que

sur les épreuves faites sur le papier à l'albumine.

x 7

90 G. MARINESCO

désordres morbides ; il n'existe pas notamment de bruits anormaux du coeur,

ni d'albumine.

L'examen des muscles fait par le Dr Huet, avec le courant faradique (grand

chariot de Tripier, bobine fil moyen, interruptions fréquentes. Méthode de Du-

chenne), en vue de la topographie de l'atrophie musculaire, a donné le résultat

suivant :

Membre supérieur droit.

Courant faradique.

DE LA MAIN SUCCULENTE 91

évidente sous l'influence de cette ex-

citation sont les suivants : extenseur

commun cubital-postérieur-long et

court extenseur du pouce, elle existe

mais plus faible pour les autres mus-

cles.

p2 ? ? -G. MAHINBSCO

8 à 10 jours. Après, cet accident, il ne pouvait plus travailler, les bras et les

mains ayant perdu leur souplesse. Mais la faiblesse et l'atrophie des memhres

supérieurs seraient survenues progressivement. L'atrophie, et le malade est très

affirmntif ce point de vue, n'a pas commencé par un segment du memhre su-

périeur, mais dès le début, elle avait gagné toutes les parties du membre su-

périeur. Presque en même temps, avec la faiblesse et l'atrophie, la main gau-

che a commencé a se tuméfier, sans cause apparente. Mais la tuméfaction était

plus prononcée pendant l'hiver. De temps en temps, quand il se trouvait près

d'un poêle, il voyait se développer sur ses doigts des cloques à la suite de

brûlures sans éprouver de douleur. La main droite a commencé à se fermer ;

elle est devenue raide depuis une quinzaine d'années. Il y a plus de 8 ans que

sa colonne vertébrale a commencé il se dévier. La marche qui était devenue

.difficile est complètement abolie depuis iou 5 ans.

Etat actuels Ce qui frappe tout d'abord en regardant le membre supérieur,

c'est 1,'aspect dissemblable des mains ; leur attitude et leurs gestes sont tout dif-

férents (Pl. Xi, fig. B). En effet, la main gauche est étendue sur le poignet et les

doigts sont aussi en extension. En outre, elle est rejeté.e vers le bord cubital en

sorte que les axes de l'avant-bras et de la main ne forment plus une ligne droite,

mais un angle obtus et celui de la main repose sur une surface plane, le petit

doigt se relève de 1 à 2 centimètres au-dessus du plan dorsal ; il en est de

même de l'annulaire quoique à un degré moindre. La conformation extérieure

de la main est tout à fait caractéristique : le bord cubital est concave, concavité

qui se voit aussi à l'origine du premier espace interosseux à cause de la dispa-

rition des parties molles.- La main, réduite'ainsi'a sa forme squelettique, est

comme resserrée à sa racine. Il existe en outre un relâchement des ligaments

des articulations mélaearpo-phalaugiennes et particulièrement des ligaments

latéraux de l'index, ce qui permet d'imprimer au doigt des mouvements anor-

maux. Atrophie considérable des émiuences thénar et hypothénar.

Ce qui donne un cachet tout il fait original il cette main ne résulte pas seu-

lement de l'attitude imprimée à la main par l'atrophie musculaire et l'action

tonique de certains muscles, mais de l'état des téguments de la face dorsale de la

main gauche et des doigts. La couleur de la peau a la face dorsale est celle

d'une main gelée. Elle est tuméfiée, lisse et luisante et on y voit comme par

transparence un réseau veineux peu apparent ; la tuméfaction s'arrête au niveau

du pli du poignet. Il n'y a pas d'empreinte manifeste par la pression de la peau

et cette pression ne laisse qu'une pâleur passagère ; la coloration reparait rapi-

dement. Cette tuméfaction de la peau cache presque complètement le relief des

tendons dé l'extenseur commun. La peau est fine, mollasse. La température de la

main très basse.. -

Les doigts du malade sont fusiformes, mais très allongés. La peau qui les

recouvre'est tendue, unie et lissé dans toute leur étendue. Comme chez les

autres malades, le légnmeut des doigts offre l'aspect lisse (Glossy Skin) de sorte

que les sillons- CL les plis articulaires sont effacés. Les ongles,' allongés, sont

nettement striés longitudinalemenl. , .'

L'aspect, la forme et l'altitude de la main droite sont tout dil1'Úrùuts. Sans

doute, il existe encore ici un certain degré de cyanose et de tuméfaction, celle-ci

MAIN SUCCULENTE

FRACTURE SPONTANÉE SIMULANT UNE HYPÉROSTOSE

NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPETRIERE.

T, X, PL, XIV.

MAINS SUCCULENTES

. Fig A. - SU.11,T DJ la l'REV11Î'R1 : OBJERVAI'10\.

Les mains représentent les caractères décrits D1t11l-

nution du diamètre transversal de l.l main. Lice dorsale

tuméfiée, effacement des détails qu'on y voit ù l'état

normal. Doigts boudinés fOlm.l1lt des fuseaux courts.

Les mains sont en extension sur le poignet, surtout la

droite qui rappelle le geste du prédicateur.

FIg. 13. - SUJET nr la ·rnolsli.nr observation.

Mains dissemblables; la main droite présente les pre-

niières phalanges en extension, les deux dernières en

lle\ion, grille des inteiosseux; main gauche succulente

présente une diminution considérable du diamètre trans-

%ers.il, son bord cubital est evcavé,la ligne de la racine

de l'index est rentrante, les doigts comme la main sont dé-

jetés vers le bord cubital ; ils forment des fuseaux allongés.

Masson et Cie, Editeurs.

DE LA MAIN SUCCULENTE 93

moins prononcée du reste à la face dorsale de la main, mais le relief des ten-

dons s'accuse fortement. Les espaces interosseux sont profonds. La forme de

la main se rapproche beaucoup plus de celle de la main normale. Le contour

du premier espace interosseux est moins rentrant la main gauche. Le bord

cubital est moins concave. Au poiut de vue de son attitude, elle diffère encore

de la main gauche. Si elle est déjetée vers le bord cubital et en extension, ce-

pendant la deuxième phalange est fléchie sur la première et la troisième sur la

deuxième. La première phalange, surtout celle de l'index, est en extension sur

la main ; en d'autres termes, le type de la main est celui de la grille des inter-

osseux. Il n'y a que le pouce de la main droite qui se trouve en extension et

écarté de son axe médian. Vues par leur face palmaire, les mains présentent

une plus grande analogie. Il existe des deux côtés une atrophie considérable des

éminences thénar et hypothénar. Les éminences thénar sont non seulement

aplaties mais excavées.

L'atrophie musculaire est distribuée d'une manière inégale aux membres su-

périeurs, l'avant-bras gauche étant plus pris que l'avant-bras droit et le bras

droit un peu plus atrophié que le bras gauche. Voici du reste le résultat des

mensurations de ses serments :

94 G. MARINESCO

bras, mais le triceps se contracte avec force quand on essaie d'opérer cette

flexion.

Cette conservation relative des muscles extenseurs de l'avant-bras et du

bras a son importance au point de vue de la localisation des noyaux muscu-

laires dans la moelle. Je reviendrai sur ce sujet dans la seconde partie de ce

travail.

Le deltoïde droit est plus atrophié que le gauche, par contre le pectoral gau-

che ne l'est pas davantage que le droit. Les sus et sous-épineux sont atrophiés

des deux côtés.

Les mouvements d'élévation du bras dépassent l'horizontale, mais le malade

ne peut porter la main sur sa tête, l'écartement du tronc se fait avec facilité,

la musculature de la face est normale.

Jacq présente de la scoliose dont la convexité est tournée il gauche,

les réflexes-rotuliens sont' très exagérés. Il ne présente pas de troubles de

miction ni d'albumine dans l'urine, ni de bruits anormaux au coeur.

La sensibilité tactile est conservée sur toute l'étendue du corps. La sensibi-

lité douloureuse est abolie dans les régions suivantes : membres supérieurs,

face antérieure du tronc et de l'abdomen, face antérieure de la cuisse gauche.

Dans ces régions il existe également de la </Mnno/M/jooM</tMt6, il lui arrive

quelquefois qu'il ne peut pas distinguer le chaud du froid.

Observation III.

Gass..., employé au chemin de fer, âgé de 60 ans.

Antécédents héréditaires sans intérêt ; rien également à noter dans les anté-

cédents personnels ; pas de syphilis, ni d'alcoolisme. La maladie actuelle a dé-

buté il y a 23 ans par la main droite. Ce qui a 'attiré son attention en première

ligne, c'est une parésie dans les mouvements du pouce, parésie qui ne lui per-

mettait pas de tenir un crayon pour écrire : aussi était-il obligé de se servir de

ses deux mains, lorsqu'il voulait tracer des caractères. La main gauche n'a été

prise que deux ou trois ans après. En 1878, il ne pouvait plus se servir de ses

bras pour s'habiller, se boutonner, etc. Presqu'à la même époque, il a constaté

des troubles caractéristiques de sensibilité. Il s'était brûlé à plusieurs reprises

et même des vésicules s'étaient formées sans qu'il éprouvât la moindre douleur.

En 1889, il a remarqué des troubles de la marche plus ou moins intermittents.

Il lui est arrivé parfois de ne plus pouvoir marcher ; ses jambes se ployaient.

Pendant l'hiver ses mains se tuméfiaient, mais il ne saurait préciser à quelle

gpoque ce phénomène a commencé.

Le malade, entré en 1876 à Bicêtre, se trouve actuellement dans le service

de M. Marie.

Etat actuel. -L'attitude des membres supérieurs du malade est très caracté-

ristique. Les membres sont pendants le long du trouc et présentent une atrophie

considérable. Ainsi l'épaule on peut voir à cause de l'atrophie très marquée de

toutes les portions du deltoide surtout il gauche, le contour de l'articulation

scapulo-humérale. L'épaule droite est abaissée. Atrophie en masse du grand

pectoral (portion claviculaire), du biceps, du coraco-brachial et du triceps.

DE LA MAIN SUCCULENTE 95

Les sus et sous-épineux sont atrophiés, peut-être à un degré plus marqué à gau-

che. La musculature de la face antérieure.du bras est non seulement très atro-

phiée, mais elle est également complètement paralysée. Aussi tout mouvement

de flexion du bras est impossible ; par contre le triceps atrophié oppose une

grande résistance à la flexion du bras.

A l'avant-bras, l'atrophie occupe les muscles des faces antérieure et posté-

rieure, mais ces derniers le sont a un degré moindre. Les mains sont en exten-

sion sur le poignet. La main droite est en outre en pronation forcée.

Le petit doigt, surtout à gauche, est écarté de l'axe de la main ; les trois doigts

du milieu. sont rapprochés. Les pouces des deux côtés sont tournés vers l'axe

de main. L'état des mouvements des membres supérieurs est le suivant : le

malade ne peut porter un objet à sa bouche. Pour manger, il a recours il l'arti-

fice suivant : il prend la cuiller entre le 3e et le 4e doigt et porte ses lèvres à la

rencontre de celle-ci. Il ne peut soulever ses-»bras : leur flexion est impossible.

Quand on veut lui écarter les bras du tronc, il n'oppose qu'une faible résistance.

Fig. 3.- Main « succulente potelée » chez le nommé Gass..... (d'après une photographie).

9û G. MARINESCO

Tous les mouvements de l'épaule sont abolis; on peut imprimer à celle-ci des.

mouvements passifs dans toutes les directions ; on ne trouve nulle part d'anky-

lose. Grâce à cette laxité spéciale des articulations de l'épaule et du bras, on

retrouve ici le type du bras de polichinelle. Les mouvements qui persistent à

l'avant-bras consistent en un certain degré d'extension du poignet et des doigts,

due surtout au cubital postérieur et aux radiaux qui fonctionnent bien qu'ils pré-

sentent un certain degré d'atrophie. C'est par la persistance de l'action volon-

taire de ce muscle et de l'extenseur du petit doigt que s'explique l'attitude très

caractéristique de la main du malade, ce qui la rapproche du type de la main

de prédicateur. Chez lui, comme chez Jacq... ? toute tentative de mouvement

dans le membre supérieur s'accompagne de l'exagération de cette attitude per-

manente des extrémités. La main se déjette encore plus vers le bord cubital.

La face dorsale de la main présente à un haut degré, les particularités que

j'ai décrites chez les autres malades. Les détails qui existent à l'état normal

sur cette face ont disparu. Les grosses veines dorsales, et les divisions tendi-

neuses ne se dessinent plus. La tuméfaction qui occupe cette face dorsale lui

donne un aspect uniforme (fig. 3) ; elle comble les excavations et les vides qui

existent normalement. Elle élève le niveau du pli postérieur du poignet et efface

la saillie si manifeste de la tête du cubitus. Quand la main est en extension, il

existe au niveau de la tête des trois métacarpiens du milieu des fossettes très

manifestes qui par leur présence sur cette surface pleine de la face dorsale

donnent à la main l'aspect potelé, ce qui est plus nettement accusé à gauche

qu'à droite.

Les doigts sont en forme de fuseau, ce qui résulte du gonflement des tégu-

ments au niveau de l'extrémité de la première phalange, gonflement qui simule

jusclu'à uu certain point de vue une tuméfaction de l'articulation phalango-

phalanginienne. Il s'agit bien, cependant, d'une tuméfaction des téguments,

parce que si on pince ce' tégument on s'aperçoit que l'articulation est normale.

Par contre au niveau de l'articulation de la 2° avec la 3e phalange, il existe un

léger étranglement et la phalangette est en extension sur la phalangine à cause

de la distension des ligaments (PI. XIV. B).

Les pouces sont raides, en extension et adduction. Ils ne peuvent exécuter

le moindre mouvement. La peau est lisse et luisante, et comme collée à l'os au

niveau de la dernière phalange. Les plis articulaires sont effacés. Comme chez

les autres malades, le bord cubital' de la main et le premier espace interosseux

sont décharnés. Le diamètre compris entre le 1 ? espace interosseux et le bord

cubital est de 10 centimètres à la face dorsale ; de 9 centimètres à la face pal-

maire. Ces mensurations s'appliquent aux mains des deux côtés

Les troubles delà sensibilité, chez Gass., sont ceux qu'on constate dans des

cas semblables ; le malade présente la dissociation syringomyélique aux mem-

bres supérieurs, à la face antérieure et postérieure du cou et du tronc, la li-

mite inférieure de la thermo-anesthésie se trouvant au-dessous du mamelon.

Il existe cependant une particularité intéressante comme topographie de la

thermo-anesthésie ; en effet au niveau de la face interne du bras, il n'y a pas

de troubles de sensibilité, la topographie de cette bande normale de sensibilité

est, ainsi qu'on le voit d'après le schéma suivant, celle de la deuxième dorsale

DE LA MAIN SUCCULENTE

97

(fig. 4, 5) ; toutefois, en la comparant aux schémas de Thorhurn, on s'aperçoit

qu'elle occupe une surface plus étendue. Gass... se plaint continuellement de

sensations de froid aux mains.

Les réflexes tendineux des membres supérieurs sont abolis, les réflexes patel-

laires exagérés. Le malade marche sans difficulté, pas de signe de Romberg.

Il n'y a pas de troubles sensoriels. L'acuité visuelle est intacte et le champ

visuel normal. Le goût ne présente pas de modifications. La percussion et

cultation du coeur ne font pas voir de modifications dans la matité précordiale,

Observation 1`l.

Corr..., âgée de 25 ans, domestique, est entrée au mois d'octobre à la Salpê-

trière, service du professeur Raymond. Dans les antécédents héréditaires et

personnels, ou ne trouve aucun accident morbide qui puisse avoir de l'intérêt

pour son état actuel. La maladie actuelle a débuté il y a environ trois ans par

des sensations de froid et par de l'affaiblissement dans la main gauche ; la force

musculaire de cette main diminua progressivement, ce qui fait que la malade

laissait tomber involontairement les objets qu'elle saisissait. Peu à peu les mus-

cles de la main ont diminué de volume. Quelque temps après, la main droite a

Fig. 4 et 5. - Topographie de la thermoanalgésie chez le malade de l'observation III.

ou dans les bruits du coeur. Il n'existe pas de troubles qui feraient penser a

une affection anale ; pas d'albumine dans l'urine; le sphincter vésical fonc-

tionne normalement.

98 G. MARINESCO

commencé aussi à s'atrophier principalement au niveau de l'éminence hypo-

thénar, En sa qualité de domestique la malade a fait une remarque digne d'in-

térêt : à plusieurs reprises, en saisissant, par mégarde, des casseroles très

chaudes elle s'est brûlée sans ressentir aucune douleur. Plus tard, un gonfle-

ment a envahi la main gauche et s'est même propagé il la partie inférieure de

l'avant-bras ; la même tuméfaction n'a pas tardé à s'étendre il la main droite.

Ce gonflement n'a provoqué aucune douleur. Les mains sont d'autre part très

sensibles au froid et pendant l'hiver la malade dit avoir souffert d'engelures.

Etat actuel. - Malade, en apparence, bien portante. La musculature et la

force dans l'épaule et dans l'avant-bras sont parfaitement conservées. Il n'existe

pas la moindre modification dans le relief et le contour du membre dans les

mêmes régions. Les avant-bras sont bien conformés et ne présentent pas d'a-

trophie musculaire très marquée si ce n'est une légère réduction de volume à

la partie inférieure de l'avant-bras et qui est due à ce quoje cubital antérieur

est atrophié. Mais le segment terminal du membre supérieur présente une

atrophie très marquée, surtout à la face palmaire de la main gauche. Les trois

derniers doigts de la main gauche sont légèrement rétractés ; il s'ensuit une

flexion permanente des deux dernières phalanges de ces doigts. La rétraction

est presque symétrique parce qu'elle existe, et encore plus marquée, à la main

droite. L'atrophie à la face palmaire de la main gauche intéresse l'éminence

thénar et particulièrement l'adducteur, le court fléchisseur et le court abduc-

teur du pouce. L'opposant est aussi atrophié, mais à un degré moindre. Cette

atrophie qui efface complètement le relief de l'éminence thénar produit une

excavation qui est très accentuée, vers la partie médiane de l'éminence thénar.

Par suite de cette atrophie, les mouvements de flexion du pouce, d'abduction

et d'opposition sont limités. Ainsi la malade ne peut pas faire le mouvement

d'opposition du pouce avec le petit doigt. Elle parvient cependant à accomplir

ce mouvement avec le médius, un peu moins nettement avec l'annulaire. L'ex-

tension des doigts et de la main s'accomplit d'une façon normale, mais la rétrac-

tion légère s'oppose à une extension complète.

Les muscles de l'éminence hypothénar sont aussi atrophiés, surtout l'ab-

ducteur ; cette atrophie des deux saillies musculaires donne à la main l'aspect

simien. Il existe en outre une atrophie des interosseux de la main gauche, cons-

tatable surtout par le défaut des mouvements d'abduction et d'adduction des

doigts. La face dorsale de la main gauche sera décrite en même temps que celle

de la main droite. Les muscles de l'éminence thénar de ce côté sont en appa-

rence intacts, car ni leur relief, ni leurs fonctions ne sont modifiés. Par contre,

les muscles de l'éminence hypothénar et surtout les interosseux sont touchés.

En effet, les muscles, dans cette région, sont aplatis. Les trois derniers doigts

sont légèrement rétractés en flexion et leurs mouvements d'adduction et d'ab-

duction sont très limités. La face dorsale des deux mains offre une conforma-

tion toute particulière qui, associée il l'atrophie musculaire de la face palmaire,

contribue il donner il cette extrémité un aspect si caractéristique qu'en voyant

cette main on pense immédiatement la syringomyélie. Tout d'abord, la con-

formation est modifiée ; l'atrophie des muscles du petit doigt et de l'adducteur

du pouce fait que le bord cubital de la main et le bord externe de la masse

DE LA MAIN SUCCULENTE 99

charnue intermédiaire au pouce et il l'index sont rapprochés de l'axe de la

main ; il s'ensuit une diminution du diamètre transverse il ce niveau.

La face dorsale de la main (PI. XI), surtout dans la moitié inférieure, est tu-

méfiée. On ne voit plus, quand la main est en extension, le relief des tendons de

l'extenseur commun et la saillie des veines superficielles. Les dépressions limi-

tées par ces derniers tendons sont effacées. Ce qu'il faut encore noter, c'est que

la main offre un aspect potelé; mais les fossettes, au lieu de siéger clans les dé-

pressions intertendineuses, répondent au trajet même des tendons au niveau

des articulations métacarpo-phalangiennes. La fossette correspondant au 2e mé-

tacarpien n'existe pas. Quand, la malade ferme le poing, les dépressions situées

normalement entre les articulations métacarpo-phalangiennes du côté dorsal

ont complètement disparu. La couleur de la main, prise dans sa totalité, est

plutôt rouge violacé, mais elle présente, en outre, une foule de détails que

l'on constate en examinant la main de près. Ces détails varient avec le moment

où l'on examine la malade. Par un temps froid, la main est rouge violacé avec

une nuance de cyanose, surtout au niveau de la région de l'articulation du pre-

mier métacarpien avec la première phalange de l'index. En examinant de plus

près, onvoit un réseau veineux assez fort, à larges mailles contenant des taches

rosées ou même rouge saturne. A la partie inférieure de la face dorsale de l'a-

vant-hras,il existe aussi de petites taches rosées disséminées sans ordre.(PI.XI.)

Par moment la dilatation des veines superficielles est très considérable ; et

elle donne naissance à des grandes taches d'un bleu grisâtre, constituant ainsi

de véritables crises locales de cyanose.

Mais cet aspect est transitoire ; il se modifie très vite surtout si la tempéra-

ture ambiante tend s'élever. Une particularité sur laquelle je tiens à insister,

c'est que ces troubles vaso-moteurs et surtout les petites taches rouges et les

plaques de cyanose disparaissent et reviennent régulièrement. Un léger frot-

tement de la main fait disparaître l'hyperhémie locale et capillaire dont nous

venons de parler ; elle revient cependant après un intervalle plus ou moins

long. Parfois on assiste à do véritables crises de cyanose de la face dorsale.

J'ai parlé plus haut de la tuméfaction de la main, j'ajouterai qu'il ne s'agit

pas d'un oedème banal parce que la pression de la peau détermine une pâleur

transitoire sans godet. En palpant la peau de la face dorsale on a la sensation

d'une surface mollasse et unie. Toutefois chez cette malade contrairement ce

qui s'observe dans les autres cas, la peau de la face dorsale est un peu calleuse

tout en restant très luisante. Au niveau de l'articulation de la dernière pha-

lange, elle est tendue, lisse et luisante, comme collée sur les os.

Il n'y a pas de troubles sensoriels. Les pupilles réagissent bien à la lumière

et à l'accommodation ; elles sont inégales. L'acuité visuelle est intacte et le

champ visuel normal ; pas de scoliose.

La percussion et l'auscultation du coeur ne font pas voir de modifications dans

la matité précordiale, ou dans les bruits du coeur.

Il n'existe pas de troubles qui feraient penser une affection rénale; pas

d'albumine dans l'urine.

L'examen électrique des muscles des membres supérieurs, pratiqué par

M. Muet avec le courant faradique, a donné les résultats suivants :

'100 '6. MAIIINESCO

Côté gauche.

Eminence thénar.

Court abducteur du pouce .. 65

Fléchisseur et opposant ... 85

Abducteur du pouce à 40, contraction

faible; contraction dans le linter-

dorsal et le court fléchisseur et l'op-

posant du pouce.

Adducteur du petit doigt -Il zéro, pas de

contraction ; mais contraction dans

le I interosseux dorsal, court fléchis-

seur et opposant du pouce.

DE LA MAIN SUCCULENT" 101

d'abord, chez eux, c'est la configuration et l'aspect de la main qui sont. modi-

fiés. Le changement qui porte sur lecontour de la ligne cubitale de la main

et sur celui du bord interne de la racine de l'index. A l'état normal les

lignes qui partenl de la 2e et de la 5c articulations métacarpo-phalangiennes

se dirigent obliquement en haut en s'écartant de l'axe de la main. Chez nos

malades au contraire la ligne cubitale, au lieu d'être convexe est excavée

el se rapproche de l'axe médian parsuile de l'atrophie des muscles de

l'éminence hypothénar et surtout de l'abducteur du petit doigt. La môme

particularité existe pour le contour du bord externe de l'index dont la

ligne de profil est rentrante. C'est une particularité qui existe depuis le

commencement de la maladie, comme cela se voit chez Corr... doit[ la

maladie a débuté il y a ` ? ans. ,

La face dorsale de la main est très caractéristique et constitue a elle-

même un élément principal de diagnostic. Tous les détails qu'on constate

à l'étal normal sur celte face sont effacés ou ont disparu, et remplacés par

d'autres symptômes d'ordre pathologique. On peut dire d'une façon géné-

rale que cette face est tuméfiée. Mais il ne s'agit pas ia d'un véritable

oedème bien que certains auteurs qui s'en sont occupés l'appellent oedème

dur, car la pression digitale ne laisse pas de godet, comme cela arme clans

les oedèmes. La tuméfaction peut occuper une partie seulement de la face

dorsale de la main, la moitié inférieure de la face dorsale du poignet,

comme c'est le cas pour Corr.... ou bien s'étendre sur toute la face dorsale

delà main, ce qui arrive pour Gass.... Cette tuméfaction présente une

gamme variable. Elle peut aller de la tuméfaction légère de la main jus-

qu'à l'empalement qui donne à la main un aspect lourd (main de Gass...).

Celle tuméfaction fait disparaître les détails de structure de la face dorsale

de la main. Les cordes tendineuses des extenseurs ne font plus de relief

comme l'état normal : elles sont plus ou moins Les moines dor-

sales sont comme voilées. Cette rondeur de la face dorsale do la main lui

donne un aspect potelé et certainement la main de Corr...et Gass... laisse

celle impression. Je liens cependant il dire que la main de Corr... est

un t) pe plutôt fruste, effacé de majn succulente. En effet, la tuméfac-

tion est surtout marquée au niveau de la partie inférieure de la face dor-

sale de la main, mais chez elle, on remarque très bien celle tuméfaction

au niveau de la tète des métacarpiens. Les figures de la planche 111 ]tous

montrent celle particularité de la façon la plus évidente. La moitié su-

périeure de la face dorsale de la main est aplatie à cause de l'atrophie très

marquée des interosseux, mais il existe toutefois un processus d'byper-

plasie du tissu sous-cutané, car cette face très atrophiée ne laisse pas voir

les espaces interosseux comme cela sevoil dans un cas d'atrophie vulgaire.

Mais celle main potelée esl faible, car le vide des muscles traduit par l'a-

102 G. MARINESCO

trophie des éminences hypothénar et de l'adducteur du pouce lui donne

le cachet d'une main sans force. Si on dit au malade de fermer la main,

quand ce mouvement est possible, possibilité qui n'existait que chez

Corr..., on s'aperçoit que les vallées qui existent entre les têtes de méta-

carpiens sont remplies et la peau forme des espèces de ponts.

La couleur de la peau de la face dorsale contribue aussi à lui donner ce

cachet spécial, mais il faut le reconnaître, cette couleur dépend beaucoup

de la température du milieu ambiant. Pendant l'hiver la couleur de la

main lui donne l'aspect d'une main gelée. Il suffit que ces malades sortent

dehors pour que leur main prenne un aspect rouge violet dû à des mar-

brures de différentes couleurs. Chez Corr...,il se produit de véritables cri-

ses de cyanose consistant en ce que le réseau veineux de la face dorsale se

dilate excessivement et donne naissance à des plaques gris violet. Aussitôt

que la main s'est un peu réchauffée, la couleur violacée disparaît et les

mains sont plutôt rouges. Les doigts ne sont pas moins caractéristiques.

Leur forme est modifiée; ils sont fusiformes chez tous ces malades mais

avec des nuances. Aussi chez Gass... et Gav...ce sont des fuseaux courts ;

les doigts sont plus ou moins boudinés à leur base, tandis que chez Jacq...

ils sont en fuseau allongé. La longueur des doigts chez ce dernier,

unie à la gracilité de la main lui donne une vague ressemblance avec la

main que certains maîtres italiens ont représentée dans leur peinture.L'at-

tache des doigts manque de souplesse au lieu que leur ligne d'insertion se

continue légèrement sur la partie dorsale ; elle s'arrondit brusquement il

cause de la boursouflure de la peau interdigitale. La tuméfaction delà main

peut s'arrêter aux doigts ou bien se continuer sur les téguments de la 1 ?

phalange (Gav...).Mais chez tous ces malades le tégument (1) qui recouvre

la dernière phalange est brisé, luisant et comme collé aux os (Glossy Skin).

La striation longitudinale des ongles est exagérée. L'état de la face palmaire

achève le tableau que nous venons de tracer. Toujours les muscles de l'émi-

nence hypothénar et presque toujours ceux de l'éminence thénar sont atro-

phiés. La main révèle l'aspect simien. Cette atrophie musculaire peut aller

jusqu'à l'aplatissement des éminences et même jusqu'à leur excavation.

Chez trois de nos malades la main àiïecte l'attitude de la main de prédi-

cateur.

Le squelette ne présente pas de modifications apparentes. Dans un cas

que j'ai pu étudier il l'aide des rayons de Roentgen, je n'ai pas constaté de

lésions bien nettes des os; toutefois il y avait une légère hypertrophie de

la tète des 2e et 3e métacarpiens ; mais une particulari té qu'on constate de la

manière la plus évidente,c'est la distension elle relâchement des ligaments

des articulations métacarpo-phalangiennes et de l'articulation du poignet

qui nous expliquent la déviation assez considérable de la main etdes doigts

(1) M. Oppenheim a bien noté la sclérodactylie dans un cas de syringomyélie.

DE LA MAIN SUCCULENTE 103

qui sont entraînés vers le bord cubital. Nous avons vu du reste que dans

l'observation de trois de nos malades, on peut constater facilement ce re-

lâchement de ligament, grâce auquel on peut imprimer des mouvements

anormaux à leurs doigts ; c'est également ce relâchement des ligaments

associé à la tonicité de certains muscles qui imprime à la main l'attitude

dont nous avons parlé. Enfin pour finir avec ce qui a trait la description

de la main de nos 4 malades j'ajouterai que c'est une main froide et tou-

jours sèche. Il n'y a pas de troubles des glandes sudoripares.

Il s'agit en somme d'une main tuméfiée, froide et faible avec des doigts

fuselés ne présentant pas de crises de douleurs. Quelle étiquette- lui appli-

quer ? Il est bien difficile de trouver un terme capable d'exprimer à lui seul

toutes les particularités de la main en question. M. Marie m'a suggéré fadé-

nomination de main succulente (1) qui certainement traduit le trait le plus

saillant : la tuméfaction.

J'ai négligé à dessein, de dire que l'on constate souvent, dans la main

succulente, la dissociation syringomyélique, car en effet, la présence de

ce seul symptôme, permet dans un grand nombre de cas, de poser le dia-

gnostic de syringomyélie.

Dans l'histoire des malades qui a été rapportée par Remak, Roth, Hoff-

mann, Collemannel Joseph 0'CarroI,iVIassius,etc., on emploie pour désigner

les troubles trophiques cutanés dont nous avons parlé, le terme d'oedème

dur. Je me suis demandé si cette dénomination au point de vue. du tra-

vail pathologique qui se produit dans la main succulente correspond à la

réalité. Bien entendu qu'on ne peut faire que des suppositions à ce sujet.

Mais si par oedème, il faut entendre l'accumulation de substances liquides

dans le tissu sous-cutané et qu'on peut refouler mécaniquement par la

pression digitale, il est évident que ce terme n'est pas approprié aux lé-

sions des téguments qui caractérisent la main succulente. En effet chez

tous ces'malades, il ne se produit pas de godet par la pression digitale.

Aussi ai-je été conduit à admettre qu'il se produit dans la main deux

processus un peu différents, mais dont l'association détermine cette tumé-

faction, cet empâtement dans la main succulente. C'est d'une part un pro-

cessus plastique, siégeant principalement dans le tissu sous-cutané et grâce

auquel il se forme des éléments nouveaux de tissu conjonctif qui remplis-

sent les dépressions naturelles qui existent sur la face dorsale de la main ;

d'autre part, un processus vaso-moteur proprement dit qui apparaît et

disparaît à de certains moments et qui favorise J'hyperplasie du tissu

sous-cutané. Ce processus vaso-moteur consiste dans la dilatation des

petites artérioles des capillaires et des veines et c'est leur combinaison en

(1) Il nous semble que ce terme peint avec d'autant plus d'exactitude l'apparence de

la face dorsale de la main, que les botanistes pour désigner les fruits gorgés de sucs,

les désignent du nom de succulents.C'est exactement l'avis de mon cher ami le Dr Meige.

qpl G. MARINESCO

des proportions variables qui nous explique l'aspect toujours changeant

de la couleur des mains de nos malades.

Diagnostic La main-succulente est un mélange original de deux

symptômes différents ; c'est d'une part, une tuméfaction spéciale de la face

dorsale de la main il laquelle s'associe d'autre part une atrophie musculaire

du type Aran-Duchenne. C'est une main amyotrophique doublée de gon-

flement. 11 suffit d'avoir vu et palpé cette main pour en l'aire le diagnostic

de syringomyélie même avec grande facilité et pour ne pas la confondre

avec d'autres états en apparence similaires. Ce sont les affections nerveu-

ses trophiques atteignant les extrémités qui pourraient, dans certains cas,

donner lieu il une confusion. Et tout d'abord, comme pour tout autre

trouble nerveux, il faut se délier de l'hystérie, la grande simulatrice. Or

il est connu, depuis Sydenham, Charcot et Gilles de la Tourette, que

l'hystérie peut déterminer du côté de la main des variétés d'oedème :

oedème blanc, oedème bleu des hystériques. Mais l'attitude et surtout la

forme delà main dans l'oedème hystérique sont toutes différentes; en effet,

dans celui-ci le poignet et les doigts sont en flexion plus ou moins accen-

tuée. La main n'est pas déjetée sur le bord cubital ; la face dorsale de la

main est distendue par un oedème le plus souvent très considérable.

D'autre part, le diamètre en épaisseur de la main est considérablement

augmenté alors que le diamètre transversal reste normal et que dans la

main succulente, il subit une réduction assez marquée. En outre la con-

tracture du poignet et de la main s'associe souvent il l'oedème bleu hysté-

rique. La température locale est abaissée dans les deux cas et dans lous

les deux il peut exister, ainsi que Charcot l'a montré, la dissociation syrin-

gomyélique. Aussi ces deux derniers symptômes ne servent en aucune ma-

nière au diagnostic différentiel. Il est évident que la difficulté pourrai l être

assez grande quand le hasard mettra le clinicien en présence d'un cas

d'oedème hystérique avec atrophie musculaire. Même alors si la main suc-

culente présente l'attitude que nous lui avons décrite, celle-ci suffira à la

distinguer de la main hystérique. Dans les polynévrites ou dans les trau-

matismes des nerfs, il arrive parfois que les muscles de la main soient

atrophiés et que la face dorsale présente un oedème très prononcé. Ainsi,

j'ai eu récemment l'occasion d'ohserver un ouvrier chez lequel une luxation

avait déterminé une contusion du plexus brachial avec paralysie et atrophie

du membre supérieur et oedème très prononcé de la face dorsale de la

main. Malgré cela, rien de semblable entre celle main amyotrophique et

oedématiée et la main succulente. Les doigts et le poignet étaient légère-

ment fléchis ; l'oedème très développé à la face dorsale montrait une em-

preinte par la pression digitale, pas de changement dans la conformation

de la main. Pas de déviation vers le bord cubital. Dans un autre cas

de névrite dite ascendante, survenue à la suite d'un traumatisme de la

« DE LA MAIN SUCCULENTE 105

main, j'ai vu également la main violacée très oedématiée avec atrophie,mais

par l'attitude seule de la main et par les caractères de l'oedème, j'ai pu

exclure le diagnostic de syringomyélie. Il est inutile, je pense, de faire le

diagnostic entre le phlegmon de la main et la main succulente, car on re-

trouve dans le premier tous les signes de l'inflammation locale, tumor,

dolor, rubor, calor.

Le diagnostic avec 1'6rythromélalgie mérite quelque attention parce que

certains auteurs ont parlé de l'apparition possible de l'érythromélalgie au

cours de la syringomyélie. J'avoue que pour mon compte, je n'admets

point cette opinion et l'existence de l'érythromélalgie au cours de la sy-

ringomyélie reste à démontrer, car l'oedème syringomyélitique môme quand

il est rouge ne présente pas du tout les mêmes caractères. Dans l'érythro-

mélalgie en outre la main est moite et il existe habituellement des crises

douloureuses. La peau n'est pas souple comme dans la main succulente. Les

ongles présentent dans certains cas des bandes pigmentées et les extrémités

des premières phalanges sont tuméfiées.

Une autre affection à laquelle on pourrait penser à cause de l'aspect

luisant que présentent les doigts des malades, c'est la sclérodermie dacly-

lique. Dans cette affection, la face dorsale de la main est lisse comme la

peau des doigts ; ceux-ci sont coiffés par une petite masse cornée qui repré-

sente le dernier vestige de l'ongle atrophié et déformé. Par le palper, on

se rend compte de l'induration de la peau ; enfin dans quelques cas, si on

dirige le regard vers la figure du malade on rencontre cette expression si

spéciale connue sous le nnm de masque sclérodermique. J'ai omis avec

intention certaines affections amyotrophiques des extrémités et d'origine

centrale comme la paralysie infantile, la poliomyélite antérieure et l'hé-

matomyél ie. En effet, si on retrouve quelquefois chez ces malades des mains

atrophiées, cyrnotiques et freioes, on ne rencontre pas cependant cet état

de succulence de la face dorsale de la main et surtout cette attitude si ca-

ractéristique de la main qui appartient presque en propre à la syringomyé-

lie. Ce n'est que dans un cas d'hématomyélie qui a été puplié par noire

maître, M. le professeur Raymond que j'ai vu un oedème très prononcé

avec cyanose de la face dorsale de la main. Même dans ce cas,' la main

affecte une attitude différente. C'est là, du reste, une question que je dis-

cuterai à propos de la palhogénie de la main succulente. Les facteurs étio-

logiques qui favorisent l'apparition des troubles trophiques de la main

succulente nous sont peu connus, toutefois, il est possible que l'âge des

malades, la durée de l'affection, contribuent dans une certaine mesure à

l'apparition de ces troubles. Ainsi les 3 premiers malades présentant la

main succulente sont âgés respectivement de 72, 65 et 60 ans, leur ma-

ladie remonte à 45, 39 et 23 ans, il n'en est pas de môme du 4 sujet, âgé

de 25 ans, dont la maladie a eu son début il y a 3 ans ; comme on le voit

x s

106 G. MARINESCO .

sur 4 malades, 3 sont àgés en moyenne de 65 ans. Au point de vue

de la fréquence de ce type de main, je ne saurais produire des chiffres

précis. J'ajoute cependant que j'ai trouvé 4 cas de main succulente sur

25 malades atteints de syringomyélie examinés par moi à Bicêtre (service

de M. Marq) ou à la Salpêtrière (service de M. Raymond).

Pathogénie. - Il est difficile de se faire une idée exacte du mécanisme

de troubles trophiques cutanés et vaso-moteurs dans la syringomyélie,

toutefois on peut poser quelques principes en harmonie avec nos connais-

sances. Tout d'abord, il ne s'agit pas là d'un oedème de cause mécanique.

La cause immédiate ne réside ni dans la paralysie, ni dans l'atrophie des

muscles dont la contraction favorise la circulation. Ce n'est pas un oedème

mécanique. Ce n'est pas non plus un oedème dyscrasique dû à une alTec-'

tion rénale, car non seulement les malades que j'ai étudiés ne présentent

pas d'albumine dans l'urine, mais ils sont indemnes de tout autre signe

d'insuffisance rénale ; il s'agit donc d'un oedème d'origine nerveuse. Mais

quelle est la partie du système nerveux qui, dans l'espèce, détermine cet

oedème ?

Que les lésions de nerfs périphériques puissent déterminer de l'oedème,

c'est un fait prouvé et par l'expérience et par les faits pathologiques.

Ainsi Jankovski et Ranvier ont montré que la ligature de la veine fémo-

rale suivie de section sciatique détermine de l'aedène ; c'est sans doute,

dans ce cas que la paralysie des vaso-constricteurs joue le rôle principal

dans la production de l'oedème. On a rencontré également,et,j'en ai observé

deux cas, l'oedème de la face dorsale des mains consécutif à des traumatis-

mes des nerfs des membres supérieurs. Du reste, on a observé de l'oedème

dans des cas de polynévrite. L'oedème d'origine spinale est beaucoup plus

rare et moins bien connu. Expérimentalement, on connaît a cet égard, les

expériences de Gergens, lequel après la section de la moelle épinière,

excitait l'un de ses bouts et produisait des réactions vaso-motrices.

Les faits cliniques d'oedème des mains au décours des affections spinales

sont rares. J'ai cité les auteurs qui ont mentionné l'oedème dans la sy-

ringomyélie. La plupart d'entre eux ont négligé volontairement ou in-

volontairement la question du mécanisme par lequel la moelle détermine

cet oedème. REMAK est le seul qui s'est préoccupé de préciser quelle est la

région de la moelle qui entraîne l'oedème dans la syringomyélie.

Etant donné, dit cet auteur, que dans les affections de la substance grise

antérieure, comme dans les poliomyélites, on ne trouve pas d'oedème, il y a

lieu de penser que s'il existe dans la syringomyélie c'est à la lésion de la

substance grise postérieure qui, comme on le sait, est altérée, dans la sy-

ringoméylie, qu'il faut rattacher cet oedème. Ceci nous conduit à dire quel-

ques mots sur l'origine centrale des vaso-moteurs.

La question de l'origine des vaso-moteurs dans la moelle épinière est

DE LA MAIN SUCCULENTE 107

en Louréed'unegrande obscuri Lé. Les recherches def;physiologistes etdes histo-

logistes n'ontpas encore abouti à des résultats précis. Il est admis par plu-

part des physiologistes que les centres vaso-moteurs sont disséminés dans la

moelle et qu'en outre un centre vaso-moteur principal siège dans le bulbe.

Quant au siège exact des centres d'origine dans la moelle, on manque

presque complètement de document. En effet, on ne peut plus admettre

aujourd'hui l'opinion dePierret qui avait considéré les colonnes de Clarke

comme un centre vaso-moteur(1). Les faits anatomo-pathologiques de sy-

ringomyélie seraient peut-être de nature à jeter quelque lumière sur cette

question de vaso-moteurs. Déjà Remak avait tiré de ses observations la

conclusion que c'est dans la substance grise postérieure qu'il faut chercher

l'explication des troubles moteurs de la syringomyélie.

L'histologie fine du système nerveux, entre les mains de Cajal, Len-

hosék et Van Gebucbten, a montré qu'il existe dans la substance grise, un

certain nombre de neurones qui envoient leur cylindre-axe dans les racines

postérieures, fait qui concorderait avec l'opinion de certains physiologistes

(Dastre, Morat, Steinach) qui font sortir les vaso-moteurs par les racines

postérieures. Ces données constitueraient des preuves présomptives en

faveur del'opinion quenous soutenons, à savoir qu'il existe dans les cornes

postérieures, des centres vaso-moteurs el des centres régulateurs pour la

nulrition des téguments et du tissu des os. Les divers troubles trophiques

de la main dans la syringomyélie, comme cela arrive dans la main type

Morvan, dans la cbiromégalie et dans la main succulente ne sont que des

équivalents des diverses lésions de la substance grise médiane el postérieure.

Je ne veux pas dire, par là, pour les besoins de l'explication qu'on doit

efl'acer les différences qui existent entre des types cliniques nettement

caractérisés; mais au point de vue pathogénique, il faut voir, dans les trou-

hles osseux de la maladie de Morvan et de la chiromégalie par exemple,

des modalités différentes de la lésion de la substance grise, modalités qui

dépendent du siège de la lésion, de la nature différente du processus et

d'autres facteurs que nous ne connaissons pas.

Ces divers troubles trophiques seraient de nature à prouver que pour

une région donnée des membres supérieurs et inférieurs, il existe dans la

moelle des centres sensitifs, moteurs el vaso-moteurs' qui occupent sensi-

blement le même segment de la moelle : en d'autres termes, ces centres sont

juxtaposés ou superposés. Bien entendu qu'ici comme pour toute autre

localisation, il ne s'agit pas d'une topographie strictement localisée, car

ainsi que'je l'ai montré (2) les collatérales réllexes d'une racine ne se dis-

tribuent pas seulement au segment dont cette région fait partie, mais elle

se met en rapport avec les cellules motrices etprobablementvaso-molrices

(1) Je renvoie le lecteur qui désire approfondir cette question des vaso-moteurs au

travail du professeur Grasset, de Montpellier, sur le syndrome bulbo-médullaire.

(2) Atlas der pathologischen. Histologie des Nervensyslems. Berlin, 1896. Livre V, p. il 4

- 108 G. MARINESCO

de plusieurs segments. Cependant, on peut admettre, sans être dans l'er-

reur qu'un segment sensitif est principalement en rapport avec un segment

moteur et vaso-moteur.

Chez nos malades les troubles vaso-moteurs sont localisés principale-

ment à la main et chez Corr..., l'atrophie musculaire est cantonnée au

domaine de la main. Or, il résulte de mes recherches que la syringomyélie

débute au niveau de la 8° cervicale et de la ire dorsale, région que je consi-

dère comme siège principal des centres moteurs, vaso-moteurs et sensitifs

des extrémités des membres supérieurs.

Je pourrais invoquer comme preuve en faveur de cetle relation étroite

entre la topographie des membres moteurs, vaso-moteurs et sensitifs des

recherches de Ross, d'Allen Starr, de Ilead, de Mackensie qui ont fait

des travaux remarquables soit sur la douleur réflexe, soit sur les réflexes

vaso-moteurs et trophiques cutanés, comme le zona zoste.

Il m'est donc permis, je pense, de conclure de cette discussion sur la

pathogénie des troubles trophiques et vaso-moteurs qu'on rencontre dans

la main succulente, que celle-ci relève de l'altération de la substance grise

médiane et postérieure. Mais par quel mécanisme ? S'agit-il d'une exci-

tation de centre ou bien d'une paralysie. Si on veut bien tenir compte du

caractère rythmique des troubles vaso-moteurs chez Corr..., qui se

traduit par la présence de taches rouges et la dilatation cyanotique des

veines, troubles qui apparaissent et disparaissent, on est obligé d'admettre

qu'il y a un double mécanisme qui intervient, c'est-à-dire l'excitation des

centres suivie de leur paralysie. Les études de la gliose médullaire consti-

tuent encore une preuve en faveur de ce mécanisme. En effet l'hyperplasie

de la névroglie détermine, comme tout corps étranger dans les cellules de

la substance grise, de l'excitation, laquelle quand elle atteint un certain

degré, se traduit par la paralysie fonctionnelle.

J'ai pu constater à l'aide de la méthode de Nissi, que les cellules nerveuses

sont atrophiées non seulement au voisinage de la gliose, mais encore il une

certaine distance.

Une particularité que je voudrais mettre en évidence avant d'abandon-

ner ce sujet, c'est ce fait paradoxal que les malades qui sont insensibles

lorsqu'on les met en contact avec un corps froid, souffrent des variations

delà température ambiante. Ainsi un fragment de glace appliqué sur la

peau où il existe de la thermoanesthésie ne provoque aucune sensation de

froid, tandis que si le malade s'expose au dehors, il souffre du froid, et

alors môme que la température ambiante estsupportabie pour un individu

sain. Cette particularité s'explique facilement à mon avis par ce fait que

la perte de calorique que subissent les malades il cause des troubles vaso-

moteurs, produisent une sensation de froid presque continuelle et qui se

réveille à chaque instant par suite des variations de la température du

'milieu ambiant. (A suivre.)

CLINIQUE DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

UN CAS DE CONTRACTURE HISTRO-TRAU1VIATIQUL.

DES MUSCLES DU TRONC

PAUL RICHER

Directeur honoraire du Laboratoire

de la clinique.

ET

A. SOUQUES

Chef du Laboratoire

de la clinique.

La contracture hystérique des muscles du tronc est un'fait assez rare.

Dans ce même journal, M. Duret en a publié un fort curieux exemple, il y a

quelques années (1). La contracture siégeait dans les muscles de la paroi

postérieure de l'abdomen, la carré des lombes et le psoas-iliaque. Depuis

lors Vic (2) a fait une étude d'ensemble de la scoliose hystérique. Enfin

récemment noire ami, M. Pierre Janet (3), a publié huit observations de

spasmes des muscles du tronc chez les hystériques. Il s'est particulièrement

attaché il mettre en relief l'origine émotionnelle de la plupart de ces con-

tractures, et l'influence d'une idée fixe consciente ou subconsciente dans

la persistance des troubles morbides.

Il nous a été donné d'observer récemment dans le service de M. le pro-

fesseur Raymond, la Salpètrière, un cas de contracture hystérique survenue

à la suite d'un traumatisme, chez un homme fort et vigoureux, jusque-là

bien portant,et siégeant à la fois dans les muscles extenseurs et dans les mus-

cles fléchisseurs du tronc. On sait qu'il est de règle, dans les contractures

hystériques, de voir les groupes musculaires antagonistes également pris.

Il nous a paru intéressant de publier cette observation.

Observation. - Delr..., 28 ans, employé dans une raffinerie, vient

1.. consulter au mois de mars 1895, à la Salpêtrière, pour des accidents con-

sécutifs à un traumatisme.

(1) Année 1888, p. 191.

(2) Vit, De la scoliose hystérique. Th. de Paris, 1892.

(3) P. Janet, Note sur quelques spasmes des muscles du tronc chez les hystériques.

France médicale, G décembre 1895.

110 PAUL RICHER ET A. SOUQUES

Dans ses antécédents héréditaires, il n'existe aucune lare névropa-

thique.

Dans ses antécédents personnels, nous ne trouvons à signaler que ce

qui suit. Il a été un enfant assez indiscipliné, faisant souvent l'école buis-

sonnière, de telle sorte qu'à l'âge de 14 ans, il savait à peine lire et écrire.

A partir de cette époque, il a appris successivement les métiers de menui-

sier, de cordonnier et de maréchal-ferrant. 1.

Après une année de service militaire, il s'est marié. Deux enfants lui

sont nés qui se portent bien.

En somme, en dehors d'un certain esprit d'indiscipline et de mobilité

nous n'avons relevé aucun détail intéressant. Cet homme n'a jamais été

malade. Il n'a jamais eu de maladies vénériennes. 11 est relativement

sobre.

Il y a un an, il a quitté le Lot, son pays natal, et est venu chercher for-

tune à Paris. Il est entré dans une raffinerie, comme manoeuvre.

C'est là que le 2 juillet 1894, il y a huit mois environ, il est victime

d'un accident. 'Il descendait un escalier avec un seau de sirop, lorsqu'il

rencontre un chariot. Il veut éviter ce chariot, manque la marche, tombe

et roule jusqu'au bas de l'escalier (une vingtaine de marches environ). Il

ne perdit pas connaissance complètement, mais il resta pendant une

dizaine de minutes dans un état subconscient. Deux camarades l'aidèrent à

se relever. Et il put marcher seul pour se rendre auprès du contre-maître

qui verbalisa. On lui fit un pansement sommaire, séance tenante.

Puis il se rendit seul jusqu'à la station prochaine pour prendre l'omni-

bus et rentrer chez lui. Il est à remarquer qu'il marchait facilement et le

corps droit, tout en éprouvant des douleurs dans le dos, le long du rachis.

Dans sa chute, il s'était fait quelques contusions, en particulier deux

petites plaies, situées l'une au niveau du coude, l'autre au-dessous de

l'omoplate gauche.

Arrivé chez lui, il prit le lit pendant quatre jours. Il se levait toutefois

dans l'après-midi. C'est à ce moment qu'il commença à courbe ? le tronc en

avant, pour atténuer la douleur qu'il ressentait dans la région de l'omo-

plate gauche. Cette douleur était ◀tantôt▶ sourde et tolérable, ◀tantôt▶ assez

vive pour troubler son. sommeil. Elle était à peu près continuelle. Elle a,

en outre, persisté depuis lors. Pour l'éviter, le malade penchait son tronc

en avant. Il essayait de temps en temps de se redresser, mais ce redresse-

ment réveillait les douleurs et restait incomplet. De plus il provoquait une

sensation de pression à l'épigastre et de la dyspnée.

Durant le premier mois qui suivit l'accident, cet homme éprouva un

peu de gène dans la marche. Cette gène disparut vite. D'ailleurs il n'a

jamais éprouvé de douleurs d'aucune espèce dans les membres inférieurs

UN CAS DE CONTRACTURE UYSTÉRO-TRAUiIfATIQUE DES MUSCLES DU TRONC LU

ni dans les membres supérieurs. Ses viscères et ses sphincters sont restés

toujours intacts. Tout s'est borné, somme toute, à la douleur dorsale et a

l'attitude vicieuse du tronc.

Lorsque cet homme vient, en mars 1895, consulter à la Salpêtrière, on

constate qu'il s'agit d'un homme vigoureux, bien musclé, ayant toutes les

apparences d'une santé parfaite.

Il se tient, le haut du torse très fortement incliné en avant ainsi que le

représente la planche XV. Le dos est arrondi en voûte. La cambrure lom-

baire a disparu.

On constate, dans la station droite, que les muscles fessiers et spinaux

d'ordinaire relâchés sont manifestement tendus et raidis.

Les muscles abdominaux qui, chez un homme normal, dans l'attitude du

malade seraient dans un complet relâchement, sont contractés d'une façon

permanente.

. Ils dessinent sous la peau de l'abdomen leurs saillies quadrilatères fort

nettes.

Les membres inférieurs sont légèrement fléchis.

Dans la station assise, la courbure du dos ne disparaît pas. Les spinaux

restent toujours tendus et les muscles abdominaux ne sont point relâchés.

Il lui est impossible de se relever sans appui.

La station debout est très fatigante. Le malade ressent une pesanteur

énorme sur le dos qu'il compare un poids de 200 kilogs. Le poids est

encore plus lourd dans la station assise qu'il ne peut garder longtemps.

S'il essaie de se redresser il éprouve aussitôt une sensation de pression

rétro-sternale qui lui coupe, dit-il, la respiration. Cette tentative exaspère

en même temps la douleur dorsale et le redressement est rendu totale-

ment impossible par la contracture des muscles de l'abdomen.

Mais si le redressement du torse est impossible, la flexion plus pronon-

cée en avant l'est également. De telle sorte que le tronc se trouve fixé dans

l'attitude vicieuse décrite par la contracture simultanée des muscles anta-

gonistes fléchisseurs et extenseurs.

En examinant la face postérieure du tronc, on trouve la cicatrice de la

plaie ancienne. C'est une cicatrice d'environ 4 centimètres de largeur sur

2 centimètres de hauteur, située à quatre travers de doigt au-dessous de

l'omoplate gauche. On voit, en outre, la trace d'une petite éraflure super-

ficielle au niveau de la fosse sus-épineuse correspondante.

Le malade se plaint d'éprouver au niveau et au-dessus de cette région

cicatricielle une sensation de froid et de douleur assez vive. Cette zone de

douleurs subjectives occupe la cicatrice, la région de l'omoplate gauche,

112 PAUL RICHER ET A. SOUQUES

atteint et dépasse même un peu la ligne des apophyses épineuses corres-

pondantes. La douleur y est telle que, depuis huit mois, la malade se cou-

che exclusivement sur le côté droit du corps. Il lui est tout à fait impossi-

ble de se coucher sur le côté gauche et sur le dos.

Dans cette zone le frôlement léger de la peau n'est pas douloureux, sauf

en un point très circonscrit, situé au milieu de la région dorsale. Le frô-

lement sur ce point, grand comme une pièce de quarante sous, réveille

une hyperesthésie extrême, accompagnée de conslriction thoracique et de

troubles respiratoires.. Le malade ne peut y supporter le moindre contact

et s'écrie .aussitôt : « Vous m'étouffez, vous m'étoufferiez si vous conti-

nuiez. » 1

La pression profonde et même un simple pli fait à la peau réveillent les

mêmes phénomènes. Mais ici la zone d'hyperesthésie est beaucoup plus

étendue et correspond à peu près à la zone des douleurs spontanées.

Si on pratique, dans cette région hyperesthésique, une pression même

légère le malade est pris d'angoisse. « Si vous continuez, dit-il, je vais

me trouver mal. » Et effectivement il s'agit là d'une véritable zone hysté-

rogène, capable de provoquer une crise.

En dehors de cette zone hyperesthésique, la sensibilité générale et spé

ciale est normale dans tous ses modes, dans toute l'étendue du corps.

Le malade n'a jamais de crises convulsives. Il est simplement loquace,

vif, très expressif en paroles et en gestes.

Il ne présente aucun trouble moteur, ni trophique, ni vaso-moteur. Ses

réflexes tendineux sont peut-être un peu forts, mais égaux des deux côtés,

sans trépidation spinale. -

En résumé, tout se borne chez lui à une attitude vicieuse du tronc,

déterminée par une hyperesthésie dorsale. Cette hyperesthésie est la con-

séquence de cicatrices anciennes consécutives à un traumatisme. Elle oc-

cupe la région cicatricielle et son pourtour. Elle est assez exquise pour

que la pression légère amène une véritable crise nerveuse.

A n'en pas douter, il s'agit ici d'hystérie mâle, consécutive à un trau-

matisme, d'hystérie pour ainsi dire monosymptomatique. Le diagnostic

nous semble ressortir incontestablement des détails de l'observation. Le

rôle de l'émotion et de l'idée fixe qui s'est installée vraisemblablement ;i

l'occasion et la faveur de cette émotion, nous semble également hors

de contestation. z

CùN1'HACTUIU : : HVSTL : : fO'TiAUMATIQU¡'; DES MUSCLES DU TRONC.

TRAVAIL DU LABORATOIRE DE LA CLINIQUE DES MALADIES

DU SYSTÈME NERVEUX

UN CAS D'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET.

INTERPRÉTATION DES LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

PAR

LÉOPOLD LÉVI

Ancien interne lauréat des hôpitaux.

L'ostéite déformante de Paget est une affection rare. Tout document re-

latif à cette affection mérite d'être utilisé, surtout s'il comporte un examen

nécroscopique et histologique. Les recherches récentes dues à MM. Gilles

de la Tourette et Marinesco (1) ont attiré, d'autre part, l'attention sur les

lésions de la moelle épinière dans ce type morbide. Nous avons de même

constaté des altérations médullaires dans notre cas, mais nous verrons l'in-

terprétation qu'il convient, à notre point de vue, de leur donner. Enfin,

l'emploi des rayons de Roenlgen à l'étude de la texture des os nous a paru

digne d'intérêt. Ce dernier point fera l'objet d'une note spéciale.

Observation. Ostéite déformante de Paget. - Altérations cardio-vasculaires

généralisées . Tuberculose pleuro-pulmonaire et péritonéale. - Lésions de la

moelle épinière (Sclérose pseudo-systématique, d'origine vasculaire).

Jeanne Sacc., âgée de 62 ans, entre le 31 janvier 1894 salle La Rochefou-

cauld, lit n° 2, dans le service de M. le professeur Raymond, la Salpêtrière.

Antécédents héréditaires. - Les renseignements obtenus sont incomplets.

Sa grand'mère maternelle a succombé à de 96 ans. Son père est mort à

85 ans. Sa mère a vécu jusqu'à 75 ans. Une soeur a été frappée d'apoplexie à

do 45 ans. On ne relève chez les ascendants ou collatéraux ni rhumatisme

chronique ni affection cardiaque ou cancéreuse.

Antécédents personnels. - La santé a été très bonne jusqu'à la maladie

actuelle. Elle n'a point eu d'enfant, n'a pas fait de fausse couche. On ne cons-

tate pas par l'anamnèse ni par l'examen de sypliilis. L'éthylisme fait défaut.

A l'âge de 20 ans, la malade a eu une entorse du pied gauche (peut-être

s'est-il produit un arrachement de la malléole externe gauche).

Début de la maladie. - Le premier symptôme de la maladie actuelle remonte

(1) Gilles liE la Touhette ET Marinesco, Nouvelle iconographie de la Salpêtrière,

p. 205, 1896.

114 LÉOPOLD LÉVI

à 12 années. Elle éprouva à cette époque l'accident suivant. Elle était blanchis-

seuse à ce moment, et depuis l'enfance. Alors qu'elle venait d'introduire un

fer à repasser dans l'un des casiers d'un fourneau tournant, une camarade

d'atelier imprima un violent mouvement de rotation au fourneau. Sa main fut

entraînée dans le mouvement giratoire. Il en résulta une déformation du radius

droit, en même temps que des douleurs constrictives apparurent le long des

2/3 inférieurs de cet os.

Au mois de janvier 1894 elle s'aperçut de la déformation des membres infé-

rieurs. Atteinte d'une bronchite intense, d'essoufflement, de palpitations, d'oe-

dème des membres inférieurs, et d'ascite, elle entra dans le service de 1l.Rendu,

à l'hôpital Necker. Pendant son séjour à l'hôpital, le fémur droit était devenu

le siège de douleurs intolérables. La déformation, l'hypertrophie furent alors

notées. Des remarques analogues furent faites à propos des os du crâne, Inter-

rogée à ce sujet, la malade disait que ses bonnets depuis un certain temps lui

' devenaient trop petits. Améliorée de ses phénomènes cardio-pulmonaires, elle

entre à la Salpêtrière.

Examen des membres. - La main droite est en pronation forcée. On peut à

peine lui faire parcourir le 1/3 du trajet nécessaire pour la ramener il la supina-

tion complète. Le radius droit est fortement incurvé dans ses 2/3 inférieurs. Sa

courbure antérieure est exagérée. De plus, à trois travers de doigt au-dessus de

l'interligne articulaire du poignet il est tordu de telle façon que sa face antérieure

devient interne. A cette torsion s'ajoute une courbure à concavité dirigée en

dedans qui fait que le bord interne du radius repose sur la face antérieure du

cubitus. Dans la région déformée, le radius est considérablement élargi et forme

une saillie considérable sur la face postérieure- de l'avant-bras. Sur tout ce trajet

de l'os, la palpation modérée éveille des douleurs assez intenses. Le poignet

droit est presque complètement ankylosé. Au contraire les articulations méta-

carpiennes et des phalanges ont conservé toute leur étendue et leur mouve-

ment.

Du côté gauche c'est surtout au niveau du coude que porte la déformation,

L'avant-bras est fléchi sur le bras et ne peut s'étendre au delà de l'angle droit.

Les mouvements sont douloureux, ainsi que la pression au niveau de l'extré-

mité inférieure de l'humérus. Cette épiphyse est comme triplée de volume. De

l'épicondyle à l'épi trochlée on note 10 centimètres. L'humérus gauche très dé-

formé est incurvé dans son 1/3 inférieur et forme une saillie très appréciable à

la vue et au toucher, sensible à la palpation.

Par suite de l'amaigrissement généralisé, les épines de l'omoplate et les acro-

mions font une saillie notable. Les clavicules facilement explorées ne sont pas

le siège d'hypertrophie.

Aux membres inférieurs, le fémur droit est le siège de modifications. Il est

fortement incurvé dans ses 2/3 inférieurs, décrit une courbure à convexité

antérieure surtout accusée un peu au-dessous de la moitié inférieure de l'os. De

cette incurvation résulte un raccourcissement du fémur. La distance qui sépare

le tubercule du jamhier antérieur de l'épine iliaque antéro-supérieure est à gau-

che de 44 centimètres, tandis droite elle n'est que de 40 centimètres.

UN CAS D'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET 115

A 12 centimètres de la base de la rotule, la diapbyse attemt sa dimension

transversale maxima (10 cm.) alors du ? gauche le fémur ne mesure à ce même

niveau que 7 centimètres.

Le genou droit est très élargi du fait de l'hypertrophie des condyles, prédo-

minante au niveau du condyle interne.

La rotule droite est augmentée. Elle mesure 7 centimètres contre 5 cm. 1/2

pour la rotule gauche.

La flexion du genou ne peut guère être portée au delà de l'angle droit. Les

mouvements de l'articulation s'accompagnent de craquements.

Les tibias ne sont pas le siège de déformation.

Au niveau des péronés, c'est à gauche qu'existent hypertrophie et déforma-

tion. La malléole externe gauche et la partie attenante du péroné sont le siège des

altérations. La malléole se présente sous tonne d'un ovoïde à grand axe dirigé

de haut en bas et d'avant en arrière, à grosse extrémité dirigée en bas et en

arrière. Le grand axe mesure 5 cm. 5, le petit axe 4 cm. 5.

On ne constate pas de déformation appréciable du tarse, du métatarse, ni des

autres os du pied.

La station debout est impossible. Lorsqu'on maintient la malade par les épau-

les, les cuisses sont écartées, légèrement fléchies sur les jambes. Elle est dans

l'impossibilité de les rapprocher l'une de l'autre.

La malade se sert au contraire de ses membres supérieurs pour manger,

mais elle ne peut mettre sa camisole, ni procéder elle-même aux soins de sa

toilette.

Les os du bassin semblent peu modifiés. Les crêtes iliaques sont déformées,

mousses, comme boursouflées. ,

Il existe une cyphose assez accusée de la colonne dorsale.

Au crâne, les deux bosses pariétales sont augmentées de volume, ainsi

que la bosse frontale droite. Ou ne note aucune particularité au niveau des

maxillaires, des os malaires, des apophyses zygomatiques.

La malade a perdu un grand nombre de dents.

Il existe un amaigrissement généralisé à tout le corps. La peau est ridée,

avec tendance à l'escharification au niveau du sacrum. On constate encore des

traces d'oerJ.l1le au pourtour des malléoles.

La malade perd ses urines et ses matières depuis son entrée à l'hôpital. Elle

répond difficilement aux questions qu'on lui pose, pleure facilement. Les globes

oculaires sont le siège d'un nystagmus transversal à grandes oscillations. Les

réflexes rotuliens sont normaux.

On trouve a l'auscultation du cceur un souille d'insuffisance mi traie. Les ar-

tères sont dures : 104 pulsations à la minute. ' "

La malade tousse, expectore. A l'auscultation on note des râles de bronchite

disséminés. existe une diminution du murmure vésiculaire dans les fosses sus-

épineuses. 24 rospi rations la miuute.

La langue est humide. Il existe de l'appétit. La malade accuse de la douleur

au niveau de l'abdomen qui est ballonné.

Elle succombe au mois de mai 1895 avec des phénomènes de cachexie.

116 LÉOPOLD LÉVI

L'autopsie est pratiquée 30 heures après la mort.

Les poumons pèsent 1080 grammes. Il existe un épaississement chronique de

la plèvre. On constate au niveau des parenchymes une tuberculose disséminée

sous forme d'ilots broncho-pneumoniclues, surtout marquée au niveau de la

base du côté droit. Les poumons sont le siège en outre d'emphysème et d'oe-

dème.

Le coeur est. volumineux. Il pèse 50 grammes. Il ne peut être séparé du

péricarde fibreux, à cause d'une symphyse des feuillets de la séreuse, symphyse

complète, ancienne, sans calcification. Le ventricule gauche est hypertrophié

(hypertrophie concentrique). L'épaisseur de la paroi égale deux centimètres.

La valvule mitrale est épaissie, rétractée, avec rugosités au niveau du bord

libre. Épaississement léger des piliers.

Les valvules sigmoïdes de l'aorte sont épaissies, calcifiées par places.

On note également un épaississement moins accentué de la valvule tricuspide.

Pas de lésions apparentes de l'artère pulmonaire.

L'aorte est dilatée à son origine et offre sur tout son trajet des lésions d'a-

thérome accentué. L'aorte abdominale très dilatée d'une façon assez irrégulière

a perdu d'autre part son élasticité. Les artères des membres sont épaisses, tor-

tueuses, irrégulières.

Toute la séreuse péri tO]1("nle est parsemée de granulations tuberculeuses,

prédominantes au niveau du mésentère et des épiploons. La trompe et l'ovaire

droits sont atteints de tuberculose granulo-caséeuse.

Le foie est légèrement gras et d'apparence muscade. Il pèse 1100 grammes.

On note quelques tubercules il la surface.

Les reins pèsent 280 grammes. Leur volume est sensiblement normal. La

capsule se décortique mal. Par places, existent des kystes. La substance corti-

cale offre en certaines régions une apparence jaunâtre. On ne note pas de tu-

bercules macroscopiques.

La rate pèse 150 grammes. Elle présente des scissures plus ou moins pro-

fondes. La capsule est épaissie. Sur la coupe on note l'existence de foyers

hémorrhagiques.

En ce qui concerne les os, ainsi que le montrent les photographies annexées

il l'observation, on constate qu'il y en a quatre essentiellement malades : l'hu-

mérus gauche, le radius droit, le fémur droit, le péroné gauche. Les tibias ne

sont point déformés ni hypertrophiés (PI. XVI).

Le fémur droit est considérablement augmenté de volume dans sa diaphyse

et surtout dans son extrémité inférieure. L'hypertrophie commence à 14 cen-

timètres de la partie supérieure de la fossette d'insertion du ligament rond.

A 22 centimètres du bord supérieur du grand trochanter, l'hypertrophie se

traduit par une différence de 2 cm. 1/2 avec le fémur opposé (fémur droit,

12 centimètres de circonférence, gauche 9 cm. 1/2), et de 4 cm. 1/2 au niveau

de l'extrémité inférieure (27 centimètres il droite, 22 cm. 1/2 il gauche). En

outre, la convexité de la face antérieure se trouve augmentée de telle façon que

SUR UN CAS D'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET U7

le fémur droit placé sur un plan horizontal est distant de 7 centimètres de ce

plan (3 centimètres du côté opposé) et que l'os est comme raccourci. La dis-

tance de la partie supérieure de la fossette d'insertion du ligament rond il la

partie la plus inférieure de la face latérale du condyle interne, mesure 35 cen-

timètres sur le fémur malade, 47 centimètres sur le fémur sain.

Notons encore que le fémur droit présente des rugosités plus accentuées

que son congénère.

Le péroné gaucho déformé prend une forme de massue (déformation clavi-

forme). L'hypertrophie commence à 15 centimètres de la tète du péroné et

augmente progressivement jusqu'à l'extrémité inférieure. Les mensurations

pratiquées au niveau de cette extrémité donnent à gauche 11 cm. 1/2 de cir-

conférence, 7 centimètres il droite.

Il faut ajouter que le calcanéum droit est épaissi en masse par rapport au

calcanéum opposé, que le 2° métatarsien est également hypertrophié dans son

ensemble, que 7 vertèbres dorsales ont leur corps vertébral soudé.

Aux membres supérieurs l'humérus gauche s'hypertrophie progressivement

de haut en bas dans une direction pour aiusi dire centrifuge, depuis 7 centi-

mètres de la partie la plus saillante de la tête.

L'empreinte deltoïdienne se trouve très accentuée. La déformation atteint

son maximum au niveau de l'extrémité inférieure.

Tandis qu'au-dessus de l'extrémité inférieure, il y a une différence de 3 cen-

timètres dans la circonférence des deux humérus (humérus gauche 10 centi-

mètres, humérus droit 7 centimètres), au niveau de cette extrémité on note

4 cm. 1/2 de différence en faveur de l'humérus gauche qui mesure 18 centi-

mètres au lieu de 13 cm. 1/2 pour l'os opposé. La forme générale de l'extré-

mité est conservée. A ne considérer que toute la partie inférieure de l'os, on

croirait se trouver en présence d'un os d'athlète.

Le radius droit offre des altérations qui partent de la diaphyse il 7 centimè-

tres do la cupule de la tète radiale et augmentent progressivement de haut en

bas. A 13 centimètres décolle même cupule la circonférence du radius droit

mesure 8 cm. 1/2, celle du radius gauche 7 cm. 1/2. Il existe sur la face

postérieure deux gouttières parallèles l'une à l'autre, l'inférieure plus accen-

tuée que la supérieure, dirigées obliquement de haut en bas et de dehors en

dedans comme si l'os avait subi sur lui-même un mouvement de torsion. L'ex-

trémité inférieure très hypertrophiée mesure 13 centimètres de circonférence

à droite, 9 centimètres au niveau du radius sain.

Les clavicules, les omuplates et les autres os du membre supérieur ne sont

pas le siège d'altérations.

Le système nerveux ne présente aucune lésion macroscopique importante.

Les circonvolutions cérébrales ne sont point le siège de foyer de ramollisse-

ment. Il n'existe pas d'hémorrhagie au niveau des noyaux gris centraux. Le

cervelet n'est porteur d'aucune altération grossière. Les artères de l'encéphale

sont épaisses, sinueuses, à lumière étroite. Les veines restent béantes après la

coupe. 'La pie-mère médullaire offre de place en .place au niveau de sa face

118 LÉOPOLD LÉVI

postérieure des plaques calcaires plus ou moins volumineuses. La pie-mère est

un peu épaissie dans toute son étendue.

Examen histologiques. - Des coupes ont été pratiquées au niveau des viscè-

res : foie, rate, rein, corps thyroïde, au niveau d'une artère moyenne d'un mem-

bre, d'un muscle du mollet. Le cerveau a été examiné sur des coupes histolo-

giques. Une étude particulièrement attentive a été faite de la moelle épinière.

Enfin le nerf sciatique a été étudié.

L'organe hépatique présente à la fois des lésions du tissu conjonctif, du

parenchyme et des vaisseaux. On note une sclérose légère, a point de départ

périportal, d'autre part une sclérose embryonnaire au niveau de l'espace porte.

Il existe une nécrose cellulaire avec perte de coloration des noyaux un peu

diffuse, mais par territoires assez limités. On constate d'autre part une dégé-

nérescence graisseuse peu accentuée sans prédominance très nette. Par places,

des hémorrhagies se sont faites au niveau du parenchyme. Ce qui est particu-

lièrement marqué, c'est un épaississement considérable des parois des veines

sus-hépatiques avec périphlébite embryonnaire.

L'a rate a sa capsule épaissie. Il existe des hémorrhagies dans la substance.

Le rein offre des lésions diffuses : altérations diffuses des cellules des tubes

contournés qui se colorent mal en général. Les glomérules sont peu atteints.

L'endartérite des petits vaisseaux est accentuée.

Le corps thyroïde est le siège d'une sclérose intertrabéculaire très accentuée

par places. D'autre part les vésicules sont élargies. Certaines peuvent acquérir

jusqu'à 10 fois leurs dimensions habituelles. Les capillaires sont le siège d'une

distension considérable. Il existe une endophlébite oblitérante très marquée.

Les coupes du cerveau ne font pas reconnaître de lésions notables des cel-

lules ou des fibres à myéline. Les artères sont le siège d'altérations portant

surtout sur la tunique externe.

L'examen de la moelle épinière étudiée suivant les procédés en usage donne

surtoutdes résultats sur les coupes pratiquées d'après la méthode de Forel (picro-

carmin en masse), considérées à un moyen on a un fort grossissement.

Sur les coupes, l'aeil nu ou à un faible grossissement, on reconnaît des

lésions prédominantes au niveau des cordons postérieurs et des faisceaux

latéraux.

D'une façon générale, qu'il s'agisse de coupes pratiquées au niveau do la

région cervicale, dorsale ou lombaire, la pie-mère est légèrement mais nette-

ment épaissie surtout il sa face postérieure. Les vaisseaux, artères particuliè-

rement sont le siège de périartérite et d'eudartérite variable, et dont l'accen-

tuation change d'une façon irrégulière suivant les coupes. Les vaisseaux sont

congestionnés.

En ce qui concerne la moelle elle-même on note que les lésions des faisceaux

blancs laissent intacts les cordons antérieurs et une partie des cordons laté-

raux. Elles sont prédominantes dans les faisceaux postéro-iatéraux.

Pour ce qui est de la substance grise, les cellules des cornes antérieures

sont intactes au niveau des rendements cervical et lombaire. Les colonnes de

clarke ne sont pas atteintes.

SUR UN CAS D'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET 119

A noter encore que le canal de l'épendyme est obstrué dans toute son éten-

due, que les veines périépendymaires sont le siège de périphlébite et sont con-

tenues dans des espaces élargis.

Au niveau de la région cervicale, les lésions sont diffuses, à peine accentuées

au niveau du cordon antérieur (sauf dans la zone limitante) et du faisceau de

Gowers. Le faisceau pyramidal direct n'est pas atteint. Elles sont accentuées au

niveau des cordons de Golf. La lésion plus étroite contre la commissure posté-

rieure va en s'élargissant, à mesure qu'elle s'approche de la périphérie de la

moelle et prend la forme d'une bouteille il goulot allongé.

. Suivant les hauteurs la zone radiculaire postéro-interne est ou non inté-

ressée.

Dans les cordons latéraux, la lésion est prédominante au niveau des faisceaux

pyramidaux, surtout d'un côté, mais elle n'est pas limitée à ce faisceau pyra-

midal. Elle le dépasse surtout en dehors. Le faisceau cérébelleux direct est éga-

lement le siège d'altération.

Les cellules des cornes antérieures semblent présenter leur nombre, leur

volume, leur forme, ainsi que leurs prolongements normaux.

Dans la région dorsale, les lésions sont diffuses aux cordons postérieurs mais

avec prédominance sur les cordons de Goll, elles sont accentuées dans les fais-

ceaux pyramidaux, les faisceaux cérébelleux directs. La méninge est épaissie.

Enfin dans la région lombaire, c'est encore de part et d'autre de la zone

médiane que les lésions sont prédominantes dans les cordons postérieurs, plus

marquées dans les ! i/4 postérieurs et contre la corne postérieure. Les faisceaux

pyramidaux sont altérés dans toute leur étendue.

Sur les coupes examinées à un grossissement moyen (obj. 4, oc. 1), on voit

l'épaississement de la pie-mère et en particulier de celle qui pénètre au niveau

du sillon antérieur et postérieur. Tout le tissu de soutènement de la moelle,

les septa conjonctifs sont épaissis (Fig. 1).Ce qui devient très manifeste, c'est que

la sclérose a toujours pour point de départ les vaisseaux. C'est autour des vais-

seaux qu'elle débute, restant parfois localisée à ce niveau ; d'autres fois la sclé-

rose à point de départ vasculaire circonscrit et étouffe les gaines de myéline

avoisinante. Les épaississements conjonctifs parallèles aux vaisseaux coupés en

long représentent des travées fibreuses qui parfois se rejoignent limitant des

territoires d'étendue variée, mais le plus souvent restent isolées. Ils forment

des couches concentriques aux vaisseaux coupés transversalement. Les cylin-

dres-axes, même dans les régions où les tubes de myéline disparaissent du fait

de la sclérose, sont conservés.

Par la méthode de Pal, on note la disparition diffuse des fibres à myéline dans

les régions que nous avons signalées.

Les racines rachidiennes ont leurs tractus conjonctifs épaissis d'une façon

irrégulière. Les artères qu'elles contiennent sont le siège d'une périartérite

très accentuée.

Le nerf sciatique, traité par la méthode cl'Azoulay (acide osmique et tannin),

montre une raréfaction diffuse assez accentuée des gaines de myéline. Ses artè-

res sont le siège d'endartérite prononcée.

120 LÉOPOLD LÉVI

Il s'agit en résumé d'une femme de G` ? ans, sans hérédité manifeste, à

santé toujours bonne, chez qui s'est développée progressivement une os-

téite déformante de Paget qui a évolué avec lenteur.

La malade succomba à une affection cardiaque associée à une tubercu-

lose pulmonaire et péritonéale, ce qui, en passant, montre encore une

fois le peu de fondé de l'antagonisme supposé entre les affections cardia-

ques et la tuberculose. '

L'existence d'une cardiopathie, pour ainsi dire de règle au cours de

l'ostéite de Paget, mérite d'être relevée. Nous désirons insister essentiel-

lement sur les lésions de la moelle épinière et l'étal des os.

I. L'examen histologique de la moelle a fait constater des lésions qui

peuvent se résumer sous le titre de sclérose pseudo-systématique d'origine

vasculaire, à prédominance sur les faisceaux de Goll et les faisceaux pyra-

midaux (Fig. 1).

La sclérose est pseudo-systématique. On peut invoquer en effet ici la

plupart des raisons mises en avant par MM. Ballet et Minor (1) dans leur

mémoire classique. Si le faisceau pyramidal croisé est atteint de lésions,

le faisceau pyramidal direct est intact. Ce n'est pas au faisceau pyramidal

(1) Ballet et Minor, Arcli. neurol., VII, janv. 1884.

Fig. 1. - Sclérose pseudo-systématique de la moelle d'origine vasculaire dans un cas

d'ostéite déformante de Paget ; prepar. au I)ict-ocarLiiiii ; ocul. 1 ; ob. 1 variable

(Verick).

SUR UN CAS D'OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET 121

croisé que les lésions sont localisées, mais elles le dépassent, gagnent la

partie externe, le faisceau cérébelleux direct. Les cylindres-axes ne sont

pas altérés au niveau des parties envahies par la sclérose.

La sclérose est d'origine vasculaire. Les faisceaux sont ici atteints de

lésions très accusées, et ce sont eux qui sont très nettement le point de

départ de la sclérose. Parfois localisée à leur niveau, la sclérose a toujours

son maximum autour des vaisseaux.

Quelle est la signification de ces lésions ? La question mérite d'être dis-

cutée après les recherches histologiques intéressantes de MM. Gilles de la

Tourette et Marinesco. Dans deux autopsies, l'une relative à un malade

de 49 ans, l'autre concernant une femme de 59 ans, ils ont étudié les lé-

sions médullaires « qui permettent peut-être, disent ces auteurs, d'établir

des rapprochements entre la maladie de Paget et certaines affections spina-

les à détermination osseuse (exemple de tabes), dans lesquelles on observe

des troubles trophiques du côté des os ». Depuis, M. Pic (1) de Lyon, au

point de vue clinique, a pensé que l'ostéite de Paget était une dystrophie

d'origine nerveuse, et fait valoir, en faveur de cette hypothèse, que son ma-

lade âgé de 58 ans présentait des réflexes exagérés, de la contracture des

adducteurs, des envies fréquentes d'uriner.

Revenons sur le travail de MM. Gilles de la Tourette et Marinesco (2).

. Le titre en est : La lésion médullaire de l'ostéite déformante de Paget. Les

conclusions sont réservées. Il est dit : « Les lésions semblent bien apparte-

nir à la maladie osseuse de Paget. » Entrons dans les détails des examens

microscopiques. A propos du premier cas il est noté à propos des cordons

postérieurs : « Le picrocarmin ne fait voir dans la partie des cordons

postérieurs que nous avons trouvée altérée macroscopiquement qu'une ra-

réfaction légère des fibres nerveuses avec un peu d'épaississement du tissu

de soutènement. On ne constate pas de véritable sclérose des cordons pos-

térieurs. Pour les cordons latéraux, microscopiquement on trouve dans la

partie postérieure du cordon latéral une diminution des fibres à myéline. »

Dans le deuxième cas les lésions sont plus accentuées. Elles portent sur-

tout sur la partie médiane des cordons postérieurs et la zone radiculaire

postérieure. Elles sont d'ailleurs, d'après les planches, diffuses aux fais-

ceaux antéro-latéraux (faisceaux pyramidaux, cérébelleux directs, zone li-

mitante de la moelle en général). Les auteurs ont été en outre frappés des

lésions des nerfs qu'ils interprètent comme névrite interstitielle très proba-

blement d'origine vasculaire.

Dans notre cas, il s'agit, nous l'avons démontré, d'une sclérose pseudo-

(1) Pic, Présentation d'un malade. Soc. des se. méd. de Lyon, in Lyon médical

1897, p. 425.

(2) Loc. cil.

x 9

122 LÉOPOLD LÉVI

systématique d'origine vasculaire, que nous avons tendance à rapprocher

de la moelle sénile bien étudiée par Demange (1) et dont il est facile d'ob-

server des exemples.

Nous ne pensons pas qu'il y ait lieu d'établir de relation entre les lé-

sions de la moelle épinière et l'ostéite déformante de Paget. Nous croyons

que troubles médullaires et osseux coïncident chez un même sujet.

On peut se demander seulement le rôle que les lésions vasculaires géné-

ralisées [aux gros troncs comme aux artérioles viscérales] jouent dans

l'évolution des lésions osseuses, et d'autre part si lésions vasculaires et os-

seuses ne sont pas sous la dépendance du même trouble dystrophique, d'o-

rigine inconnue. Les lésions artérielles et cardiaques sont de règle en effet

(comme d'ailleurs dans l'acromégalie) au cours de la maladie de Paget.

Reste à remarquer l'absence de symptômes cliniques d'ordre nerveux

(hormis les douleurs localisées au niveau des os atteints) chez les malades

de MM. Gilles de la Tourette et Marinesco, et chez notre malade. Cepen-

dant chez celle-ci nous avons noté une diminution de l'intelligence, des

pleurs faciles, un nystagmus binoculaire et enfin de la perte des urines et

des matières. Sauf ce dernier symptôme, à substratum anatomique peut-

être médullaire ou cérébral, les autres signes ne trouvent pas'leur expli-

cation dans l'état de l'axe médullaire. Et d'autre part les réflexes sont

normaux, il n'existe ni contracture, ni troubles de la sensibilité. Ce fait né-

gatif peut s'interpréter : Les lésions sont à la fois diffuses et incomplètes.

Elles n'intéressent pas de systèmes en particulier. Elles se sont établies

avec lenteur, suivant toute apparence. D'autre part les fibres à myéline

touchées conservent leurs cylindres-axes intacts. -

II. - A propos des lésions osseuses, quelques particularités méritent

d'être signalées (2) : L'asymétrie croisée des lésions (humérus gauche,

radius droit, fémur droit, péroné gauche) ; l'intégrité des tibias qui d'ha-

bitude sont atteints et souvent les premiers, ainsi que' celle des clavi-

cules ; la participation aux altérations des épiphyses. Le processus n'en reste

pas moins essentiellement osseux; l'épiphyse est prise secondairement à la

diaphyse. La marche de l'hypertrophie est centrifuge. Remarquons néan-

moins que dans le cas actuel l'épiphyse est plus atteinte que la diaphyse

et contrairement aux cas où l'épiphyse est intéressée c'est ici l'épiphyse

inférieure qui est le siège de la déformation. Indiquons enfin la régularité

de l'hypertrophie qui ne modifie pas la forme générale de l'os.

(1) Démange, Étude clinique et ttnatomo-palhologique sur la vieillesse. Paris, 1886.

(2) LÉOPOLD Lévi, Déformations osseuses de la maladie de Paget. Bull. de la Soc. anat.,

juin 1896, p. 439.

OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET.

Les os des membres sont mis en regard des os normaux correspondants.

MASSON & C ? Editeurs

L'APOPHYSALGIE POTTIQUE

PAR R

A. CHIPAULT

Assistant de consultation chirurgicale à la Salpêtrière.

Susceptible de douleurs à distance du foyer, par compression radicu-

laire, et de douleurs au niveau du foyer, par progression du foyer tuber-

culeux, le mal de Pott est encore susceptible de provoquer une seconde

variété de douleurs localisées, sur lesquelles l'attention n'a pas été jusqu'à

présent suffisamment attirée.

Je désignerai cette douleur spéciale du nom d'apophysalgie.

L'apophysalgie pottique est peu commune ; je ne l'ai rencontrée, bien

évidente, que dans deux cas, où elle était du reste tout à fait nette, et

jouait, dans la symptomatologie présentée par le malade, un rôle impor-

tant. -

Voici tout d'abord mes deux observations.

OBs. I. Annette L..., de Clamart, m'est amenée de temps en temps,

depuis environ une année, pour un mal de Pott dorsal moyen en voie

d'ankylose.

Ce mal de Pott a débuté à l'âge de 7 ans 1/2. Il parait avoir été mé-

connu au début ou pris pour une cyphose rachitique car il a été traité par

la gymnastique et le massage. Je n'ai pas besoin de dire quel fâcheux effet

eut cette thérapeutique malencontreuse sur l'affection vertébrale : la gib-

bosité ne larda pas à s'accentuer et devint très marquée, peu près aussi

volumineuse qu'elle est encore aujourd'hui. Les parents menèrent alors

la fillette, notre très distingué confrère, le D1' Redard, qui la traita, bien

entendu par l'immobilisation : il y a de cela deux ans, à peu près. Au

bout de huit mois de ce traitement nouveau et rationnel, l'enfant me

fut amenée à la consultation de la Salpêtrière, sur les conseils de la

124 A. CHIPAULT

mère d'un autre de mes petits malades à qui j'avais pu considérablement

atténuer, par l'abrasion des apophyses épineuses, une gihbosité dorso-lom-

baire à peu près de même volume que celle présentée par la fillette. Mal-

heureusement, le même procédé ne lui étaitpasapplicable, les apophyses,

bicuspides et étalées, ne jouant chez elle qu'un rôle tout à fait restreint

dans la saillie de la gibbosité. Je n'avais donc qu'à continuer le traite-

ment immobilisateur institué par M. Redard. A plusieurs reprises je revis

la fillette, sans que son état se modifiât, lorsqu'environ trois mois après

mon premier examen, elle se plaignit de douleurs au niveau de la gibbo-

sité, si pénibles que les parents, malgré le soin avec lequel ils mainte-

naient d'ordinaire le décubitus dorsal exigé, placèrent la malade sur le

côté; le soulagement fut réel, mais dura seulement quarante-huit heures.

Les douleurs avaient repris leur intensité première lorsque je revis la ma-

lade. Croyant que leur cause était la cause banale des douleurs au niveau

des foyers pottiques, c'est-à-dire une position défectueuse prise dans l'ap-

pareil par la malade, je la replaçai dans le décubitus dorsal, avec les plus

grandes précautions. Le résultat fut nul. Aussi, très surpris de cette insis-

tance d'un symptôme qui cède d'ordinaire à l'immobilisation soigneuse-

ment faite, fis-je trois jours plus tard l'examen le plus attentif delà ré-

gion gibbeuse. Il me fut facile de constater que les douleurs, nullement

exaspérées par la pression sur la tête de la malade ou sur les apophyses

transverses, en somme n'ayant pas pour siège les corps vertébraux, étaient

localisées aux apophyses épineuses, qu'à cause de leur disposition bifide,

il' était facile de saisir entre les doigts, en constatant leur extrême sen-

sibilité, et l'absence à leur niveau de lésion tuberculeuse appréciable.

Pensant dès lors qu'il s'agissait d'une simple congestion de voisinage ana-

logue à celle que l'on rencontre souvent à plus ou moins grande distance

des arthrites tuberculeuses, congestion contre laquelle des injections

sous-périostées de quelques gouttes d'une solution phéniquée forte n'a-

vaient dans plusieurs circonstances donné des résultats très satisfaisants,

je résolus d'employer ici le même petit moyen. Après avoir désinfecté la

peau de la région, je fis, après en avoir raccourci la pointe, pénétrer l'ai-

guille d'une seringue de Pravaz remplie de solution phéniquée à 1/5, jus-

qu'au contact de la plus sensible des apophyses explorées, et la fis glisser,

au ras de cette apophyse, d'environ un centimètre, puis, cette profondeur,

et ensuite en retirant l'aiguille, j'injectai une vingtaine de gouttes de la

solution. La même manoeuvre fut répétée au niveau de trois autres apo-

physes, une couche de coton hydrophile étendue sur la région et la malade

replacée dans le décubitus dorsal. Tout d'abord les souffrances ne paru-

rent pas s'atténuer, mais trois heures environ après les injections cette

atténuation commença à se manifester ; le soir elle était parfaite, et pour

l'apophysalgie POTTIQUE 125

la première fois depuis plus de huit jours, l'enfant put dormir toute la

nuit, sans être réveillée par ses soulTrances. Celles-ci reparurent, du reste,

après quatre jours de répit; une nouvelle séance d'injections en eut rai-

son de nouveau, après les mêmes péripéties. Il en fut ainsi de nouveau

une troisième^, puis une quatrième fois ; enfin le soulagement fut durable;

depuis sept mois, la fillette, que l'on m'amène de temps en temps à la

consultation de la Salpêtrière, garde à nouveau sans souffrir le décubitus

dorsal nécessité par son affection.

OBs. II. -Le second cas de mal de Pott dans lequel j'ai constaté l'exis-

tence indiscutable d'une apophysalgie m'a été montré il y a environ qua-

tre mois par mon distingué confrère le Dr V...

Il s'agissait d'une jeune femme, de vingt-cinq ans environ, hystéri-

que, et atteinte de mal de Pott dorsal moyen avec gibbosité et crises

d'angine de poitrine ; l'immobilisation dans un appareil était impossible

à cause de l'existence, au niveau de la gibbosité, de douleurs très vives

. qu'un examen direct me démontra n'avoir leur siège ni dans les corps

vertébraux, ni dans la peau que l'on pouvait serrer entre les doigts sans

, provoquer de protestations, mais au niveau de l'apophyse épineuse la plus

saillante, apophyse dont le volume paraissait du reste tout à fait normal.

Je fis, séance tenante, par la technique indiquée dans l'observation précé-

dente, une injection phéniquée le long de cette apophyse ; le résultat fut

le même : disparition de ces douleurs au bout de deux ou trois heures..

Ces mêmes injections ont été refaites à plusieurs reprises, chez cette ma-

lade, avec un résultat analogue : je ne sais s'il a fini par être définitif.

En somme, l'apophysalgie portique, symptôme peu connu et peu fré-

quent de la tuberculose vertébrale, consiste dans une douleur localisée,

continue, exacerbée par le palper, palper qui démontre qu'elle a son

siège au niveau d'une ou plusieurs des apophyses correspondant à la

gibbosité, et qu'elle ne coïncide avec aucune modification de leur con-

sistance ou de leur volume.

. La douleur de l'apophysalgie se distingue des douleurs ayant pour

cause la propagation de la tuberculose aux parties postérieures des vertè-

bres par l'intégrité manifeste de celles-ci, et ces douleurs ayant pour siège

les autres éléments de la gibbosité par sa localisation précise : les dou-

leurs ayant pour point de départ le foyer siégeant dans les corps verté-

braux sont en effet exaspérées par les pressions suivant l'axe du rachis et

126 A. CHIPAULT

par les pressions sur les apophyses transverses, et les douleurs dues à

de l'hyperesthésie hystérique surajoutée par ce simple frôlement ou par

le pincement de la peau : tous modes de recherches qui n'exercent aucune

influence sur les douleurs de l'apophysalgie.

L'apophysalgie est très probablement due à de la congestion osseuse,

analogue à-celle qui se produit au voisinage de la plupart des foyers de

tuberculose osseuse ou articulaire.

Lorsqu'elle survient dans le cours d'un mal de Pott, elle peut exercer

une influence fâcheuse sur son évolution en débilitant le malade, et sur-

tout en rendant très difficile l'immobilisation dans le décubitus dorsal,

immobilisation qui joue un.rôle de premier ordre dans la thérapeutique

rationnelle de cette affection.

Dans ces conditions, il est utile de chercher un remède à l'apophysal-

gie.

Dans nos deux cas, nous avons réussi à la faire disparaître par l'injec-

tion sous le périoste de l'apophyse ou des apophyses douloureuses

d'une vingtaine de gouttes d'une solution d'acide phénique à 1/5

déposées le long de leur axe à l'aide d'une seringue de Pravaz, pénétrée

d'abord à fond puis retirée lentement ; l'injection ne calme les douleurs

qu'au bout de deux ou trois heures ; elles reviennent quatre il cinq jours

après chacune des premières injections pour disparaître définitivement

après la troisième ou la quatrième injection.

Disons du reste que Noble Smith a obtenu, il y a deux ou trois ans, de

très heureux effets sur les douleurs locales de gibbosités pottiques soit en

ponctionnant les apophyses à l'aide d'un ténotomesoit en les vrillant avec

une vrille d'un huitième de pouce de diamètre : il est fâcheux qu'il ne

nous ait pas donné le détail de ses observations, car il est fort possible,

étant donné les résultats ainsi obtenus, qu'il se soit agi, dans une ou plu-

sieurs d'entre elles, de la variété de douleur gibbosilaire non décrite sur

laquelle nous avons jugé nécessaire d'attirer quelques instants l'attention.

LES PEINTRES DE LA MÉDECINE

(ÉCOLES FLAMANDE ET HOLLANDAISE)

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE

. (Suite et fin)

par

HENRY MEIGE

V

ADRIAEN BROUWER

Peintre hollandais (1605-6 ( ? ) + 1638).

Avec Adriaen Brouwer, nous pénétrons dans des officines de plus bas

étage, sombres, étroites, enfumées ; le mobilier tombe en morceaux ; pro-

priétaires et clients, de mise sordide, sont les plus infimes adeptes du

rasoir et du bistouri.

Ces bouges et leurs habitants étaient bien connus de Brouwer que son

existence désordonnée conduisait dans les plus misérables demeures. Plus

grand seigneur était Teniers qui menait une vie aisée et fréquentait dans

la noblesse. Bien qu'il se soit complu à représenter des rustres et qu'il ait

eu souci de les peindre tels qu'ils étaient réellement, le maître flamand

conserve dans sa manière une délicatesse de touche, une distinction de

coloris qui révèle raffinement de son goût et ses tendances aristocra-

tiques.

Brouwer, bohème toujours miséreux, peignait entre deux griseries, plus

vivement, plus largement, ayant passé, dit-on, de dures années dans l'ate-

lier de Frans Hals dont il imita la facture simple et aisée.

Par ce faire hâtif, aux touches larges,sûres, et de premier jet, Brouwer

reste un des plus curieux représentants de l'école du maître de Haarlem

dont il sut appliquer la méthode aux sujets de petite dimension.

Il excelle dans les joyeusetés entrevues par la porte des cabarets borgnes;

les chants, les pipes, les beuveries, les jeux de cartes et de dés, les lourdes

danses et les disputes après boire.

128 HENRY MEIGE

Mais il connaît aussi les tristes revers de cette vie déréglée : les réveils

désastreux aux lendemains d'orgie, l'escarcelle vide, les créanciers rapa-

ces, les fuites, les maladies, la prison, l'hôpital enfin, où il devait finir

prématurément ses jours, dans le plus complet dénuement (1).

Pouvait-il ignorer les chirurgiens grossiers de tous les pauvres diables

qui, aujourd'hui, braillent, fument, s'enivrent, se querellent, et qui,

demain, auront plus que leur part de souffrance ici-bas.

A Munich, il nous montre une Opération sur le bras, au Louvre, une

Opération sur l'épaule, à Anvers, un Arracheur de dents etc. (2).

Cependant le pinceau de Brouwer fut surtout tenté par les Barbiers-Pé-

dicures. Nous connaissons de lui six peintures dont ils ont fourni le

sujet (3).

L'Etuve de village.

(Pinacothèque de Munich.)

...

Par la disposition du décor et par l'agencement' des personnages, le

Brouwer du musée de Munich (4) rappelle assez bien le Teniers de Cassel.

Il comprend deux scènes contiguës : à gauche, au premier plan, l'opé-

ration chirurgicale, à droite, dans un enfoncement, la taille de barbe.

Mais nous sommes ici dans un intérieur plus vulgaire.

Le client, au crâne dénudé, peut se passer des ciseaux du coiffeur, son

menton rasé de frais témoigne cependant qu'il a dû commencer par avoir

affaire au barbier. Maintenant, celui-ci est devenu Pédicure, et cette se-

conde opération se fait moins paisiblement que la première.

Assis sur un billot, le patient maintient d'une main son talon et de

l'autre sa jambe gauche appuyée sur son genou droit : pauvre chemineau

dont le bâton, le béret, la besace et la chaussure informe, disent assez la

misère, les marches douloureuses et leurs cuisantes blessures.

(1) Ce serait au retour d'un voyage à Paris, où il mena la même existence désordon-

née, que A. Brouwer, âgé de 32 ou 33 ans, aurait échoué à l'hôpital d'Anvers. Il y

serait mort deux jours après son entrée. On dit aussi que RuBi : Ns, l'ayant appris, en

témoigna une vive douleur, et fit déposer son corps dans l'église des Carmélites.

(2) Voy. Les opérations sur l'épaule, sur le dos. Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière,

noS 5 et 6, 1896,

D'autres scènes chirurgicales d'A. Baoawsn se voient dans les musées de Vienne,'

Cassel, Carlsruhe, etc.

Il existe aussi au musée de Cologne une Opération sur la tête d'ADRiAEN BROU\VEa,

dont je n'ai eu connaissance que dernièrement.

(3) Un tableau de BROUwER, intitulé Le Chirurgien, a figuré au musée de Lyon, dans

la collection Bernard. Au musée des Beaux-Arts de Stuttgart se trouve un Paysan au-

quel on fait une opération, également de BRouwER. Je n'ai pas pu obtenir de rensei-

gnements sur ces peintures.

(4) Signalé par Cll%lICOT et P. Iicuen, Malades et difformes dans l'art, p. 114.

Voy. Gilles de la Tourette, Un dessin inédit d'Adriaen Brouwer, Nouv. Iconogr. de

la Salpêtrière, N° 2, 1890, p. 14.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 129

Devant lui, le chirurgien, genou en terre, courbé en deux, empoigne

solidement les orteils dans sa main gauche, et de la droite promène une

lancette sur le bord externe du pied. Ce n'est pas sans douleur, car le

patient fronce le sourcil, cligne des yeux et gémit piteusement.

Nul doute qu'il s'agisse d'un cor, et d'un cor de l'espèce gemursa, la

plus douloureuse, d'où son nom, de gemere, gémir.

Mais peu importe au vieux barbier, qui, le nez sur son bistouri, pince

les lèvres et continue froidement son entaille. Gemursa cuisante, ou cla-

vus profondément enfoncé dans les chairs, il en extraira la racine. Vieil-

lard sec, aux jambes maigres, au visage anguleux, coiffé d'un béret à

oreilles qui descend jusque sur ses yeux, ceint d'une écharpe bariolée,

chaussé de souliers disparates, ses os pointant sous de trop larges habits,

il n'entend pas les cris, et, têtu, tenace, il s'obstine à trancher dans, le

mort, et dans le vif, - jusqu'à l'os, s'il le faut !

Non moins sèche et parcheminée, sauf le nez qu'elle a bourgeonnant,

se tient au second plan la mégère qui seconde cet opérateur ratatiné. Au-

dessus d'une chaufferette perchée sur le bras d'un fauteuil, elle fait ramol-

lir un emplâtre et serre un couteau effilé entre ses doigts noueux. La tête

couverte d'un linge blanc, elle se détourne à demi pour lancer un regard

oblique vers la porte qu'entrouvre brusquement un grand gaillard à tro-

gne enluminée.

Au plafond, un poisson mystérieux pendu par une ficelle, sur une ta-

blette une tête de mort, une fiole aux reflets étranges, deux grimoires pous-

siéreux et surtout l'oeil maléficieux de la commère, donnent à ce coin de la

pièce l'apparence d'un laboratoire de sortilèges.

De l'autre côté, dans l'enfoncement qu' éclaire une basse fenêtre à vitraux,

sous les tourbillons de fumée qui s'échappent d'une haute cheminée de

pierre, la scène est moins sanglante, et plus banale aussi. Le rasoir en fait

les frais. Un chanteur ambulant, dont la viole et le chapeau défoncé repo-

sent côte à côte sur une table, tend sa gorge au barbier en second, qui

barbifie selon les règles, renversant la tête en arrière pour tendre la peau

du cou. Un tonneau défoncé sert de siège au client. Sur une étagère s'en-

tasse un pêle-mêle de drogues et de cosmétiques.

Une chaise à trois pieds, un banc, une cruche, un chandelier, un balai,

complètent l'ameublement de cette officine un peu louche.

La médecine qu'on y fait est fort primitive. Nous assistons au premier

temps de l'opération dont le Teniers de Cassel nous montre le second, et

celui de Buda-Pesth le troisième.

Grattage, cautérisation, pansement : en cela se résume tout l'art du

pédicure.

Un bistouri, un caustique, un emplâtre : voilà pour les cors aux pieds

130 HENRY MEIGE

les trois engins thérapeutiques nécessaires, mais non toujours suffi-

sants.

2° Chez le Chirurgien.

(Musée Suermondt. Aix-la-Chapelle.)

Dans la galerie Suermondt, à Aix-la-Chapelle, se trouve un Pédicure

de Brouwer traité un peu différemment.

Un homme à cheveux rouges, assis sur une chaise boiteuse, pose son

pied droit sur un escabeau, se penche en avant pour regarder son mal et

soutient sa jambe sur ses mains croisées.

. Devant lui, un vieux barbier, un genou en terre, détache un emplâtre

collé sur le dos du pied.

Derrière eux, se trouve une table sur laquelle une vieille femme fait

chauffer un nouvel emplâtre au-dessus d'un réchaud, tout en regardant

l'opéré.

Au fond, à droite, par une porte entr'ouverte, on voit un laboratoire

où un homme, gros et court, tournant le dos, prépare des drogues.

Par une fenêtre ouverte, à gauche, on aperçoit un paysage. Au plafond

pend une boule de verre. Par terre, à gauche, deux grosses cruches.

L'intérêt médical de cette scène est d'ordre secondaire. C'est encore une

réplique des pansements emplasticlues si souvent répétés par Teniers.

Notons à ce propos que l'arrière-boutique et le personnage qui fait l'of-

fice de préparateur se retrouvent intégralement dans le Teniers de Buda-

Pest.

30 Le Pédicure.

(Dessin. Collection du Il Charcot.)

Ce document a été l'objet d'une critique de Gilles de la Tourette (2),qui

le considère comme une étude pour le tableau de Brouwer, conservé au

musée de Vienne,et représentant le même sujet, à quelques variantes près.

« Dans l'échoppe d'un rebouteur, barbier, chirurgien quelconque, un

pauvre diable, tâcheron ou paysan, est assis sur une chaise dont l'un des

montants supporte son chapeau de feutre. Le pied gauche repose sur un

billot carré, les deux mains se rejoignent en anse sous le creux du jarret.

La figure exprime l'attention, sinon l'anxiété ; peut-être une pointe de dou-

leur perce-t-elle dans la physionomie (Fig. 2).

« C'est que le maître du lieu,-le chirurgien de campagne, est occupé à

(1) N 168 du Catal., B. Il, 24. L, 37. - Prov. de la coll. Remy van Ilaanen.

Vienne, 1883.

(2) Gilles DE la Tourette, Un dessin inédit d'Adrien Brouwer. Nouv. Iconogr. de la

Salpêtrière, n° 2, 1890, p. 94. La pl. XV de cet intéressant article reproduit en pho-

totypie le dessin original dont notre croquis donne seulement la silhouette.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 131

pratiquer sur le pied du patient une opération, bien simple d'ailleurs, et

qui semble n'être autre qu'un pansement, l'enlèvement d'un emplâtre par

exemple. Au premier plan gît le soulier du voyageur, soulier commun,

encore en usage dans certaines congrégations religieuses; sur le même plan

et par terre une paire de ciseaux. A droite deux vases, deux dames-jeanne,

probablement remplies de quelque liquide bienfaisant. Sur l'une d'elle se

lit, assez mal d'ailleurs, le mot Rose ou Rosat. Nous n'insistons pas.

« Au deuxième plan, la maîtresse de céans assise devant un comptoir

contemple la scène avec beaucoup plus d'intérêt que d'émotion. Sa main

droite plonge dans une petite boîte de forme assez singulière, qui ren-

ferme peut-être des objets de pansement.

« Au fond et à gauche, dans une officine, un homme vu de dos pile des

drogues dans un mortier. »

Les Pédicures de Brouwer ont entre eux tant de ressemblances que cette

esquisse, - si elle est authentique, - peut avoir servi pour plusieurs

de ces tableaux. Cependant, de tous ceux que nous avons examinés, c'est

celui d'Aix-la-Chapelle qui s'en rapproche le plus. Le tableau de Vienne,

dont parle M. Gilles de la Tourelle (voy. plus loin) et qui se trouve dans

la galerie Schoenborn, contient un quatrième personnage, à côté du groupe

principal, et le laboratoire du fond n'y est pas figuré. On peut donc ad-

mettre avec plus de vraisemblance que l'esquisse en question est celle

du tableau de la galerie Suermondt. '

Iig. 2. - Le Pédicure, d'après un dessin attribué à Brouwer.

' Collection du professeur Charcol.

132 HENRY MEIGE

Il y a lieu, en outre, de se demander si cette dernière est bien de la

main de Brouwer. En effet, le dessin est complètement retourné par rap-

port au tableau. Et nous savons d'autre part que la peinture de Brouwer

a été gravée par son contemporain C. Vischer (1).

4° L'Etuve de Village.

(Galerie Schunborn, Vienne.)

C'est pour ce tableau (2) que, d'après M. Gilles de la Tourette, Brouwer

aurait fait l'étude au crayon que possédait le Professeur Charcot.

Dans une pièce rustique, aux murs nus, qu'ornent pauvrement trois

pots de pharmacie et quelques instruments ébréchés, le barbier de village

enlève un emplâtre du pied de son client; l'un agenouillé, attentif à sa

besogne, l'autre assis, le pied sur un billot de bois, soutenant sa cuisse

gauche entre ses mains croisées (Fig. 3).

Les accessoires n'ont guère varié : fauteuil mal équarri auquel est ac-

croché le chapeau du malade, son soulier déformé gisant sur le sol, table

grossière sur laquelle une vieille femme il coiffe blanche étale des on-

guents, et les deux dames-jeanne ventrues, à col étroit, casquées de par-

chemin, leurs étiquettes en bandouillère (3).

Mais l'artiste a transposé sa source de lumière.

Dans le dessin le jour éclaire le dos du patient. Il importe davantage

que nous voyons sa figure où ses impressions doivent se refléter. Brouwer

a donc placé une fenêtre en face de l'opéré et a relevé sa tête pour nous

permettre de contempler la grimace et les hurlements de douleur qui

contractent tous ses traits. Cette tache claire au centre de la composition

attire nécessairement le premier regard. Elle est la note dominante du

tableau, évoquant l'idée principale : la souffrance de l'opéré.

Cette souffrance qui se manifeste si bruyamment a sa cause et ses effets,

rendus par les détails de la scène.

La cause en est le pansement fait par le chirurgien sur quelque plaie

de la face dorsale du pied. Le mauvais soulier que l'on voit tout proche

est sans doute l'auteur de ce traumatisme, moins grave que douloureux.

Les effets produits par les cris lamentables du patient se traduisent par

les expressions des physionomies des assistants. Ils sont divers :

(1) M. Fritz Berndt, Directeur de la galerie Suermondt, m'a confirmé récemment

cette remarque. Le dessin, m'a-t-il dit, reproduit le tableau en miroir.

(2) N° 69 du Catal., B. II, 41. L, 38.- Signalé par Charcot et P. HICIIEH, Les malades

et difformes dans l'art, p. 114. - Voy. surtout Gilles de la Tourette, Sur un dessin

inédit d'Adrien Brouwer, Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière, 1890, n- 2, p. 94, t. III,

Cet article contient une planche phototypique (l'l. XV) d'après le tableau de Brouwer.

(3) On y lit le mot a ERITOM ».

" LES PÉDICURES AU X\7llc SIÈCLE 133

Chez l'opérateur, qui en a vu bien d'autres, c'est un sourire railleur et

malicieux. On peut être assuré qu'il ne s'arrêtera pas pour si peu dans sa

besogne. C'est un homme entendu, portant le petit bonnet bordé de four-

rure, et le court tablier blanc qu'on retrouve sur ses confrères dans les

tableaux de Teniers et de J. Steen. Son profil n'est pas sans finesse. A

défaut de savoir, il doit être malin. '

Tout autrement semble impressionné un personnage qui se tient de-

bout, derrière lui, appuyé sur un bàlon. De piètre mine, misérablement

vêtu, coiffé plus mal encore d'un feutre gris déformé, ce n'est pas pour

Fig. 3. - L'Etuve de Village d'après un tableau d' Adriaen Brouwer.

. Galerie Schünbol'1l, il Vicnne.

134 HENRY MEIGE

faire nombre que l'artiste l'a introduit. Il vient jeter une note de commi-

sération et d'inquiétude qui s'ajoute aux émotions produites par la douleur

du patient. Ami de ce dernier, sensible à la vue des plaies vives, ou client

attendant son tour, ému à la pensée qu'il souffrira bientôt le même mal, sa

vilaine moue exprime bien la répugnance aux douloureuses opérations.

Par contre, la vieille commère qui, derrière sa table, étale tranquille-

ment le contenu de ses pots d'onguents, reste entièrement indifférente à la

scène qu'elle a sous les yeux. S'il lui fallait plaindre tous ceux qui souf-

frent et s'émouvoir de leurs cris assourdissants, la vie ne seraitpas tenable

et les affaires n'en marcheraient pas mieux...

Le contraste est bien choisi entre les effets produits sur ces deux per-

sonnages par les cris de douleurs de l'opéré.

Le pileur de drogues qu'on entrevoit au dernier plan de l'esquisse est

remplacé dans le fond du tableau par un jeune farceur qui ouvre brus-

quement une porte, et semble faire chorus avec le malheureux patient.

C'est la note comique qui éclate avec un rayon de lumière destiné à éclai-

rer un coin obscur de la composition.

L'influence de Frans liais se fait sentir dans la manière dont est traitée

la figure du patient L'éclairage hardi de son masque expressif, encadré de

cheveux en broussailles, rappelle plus d'un portrait du maître hollandais.

Il n'y a pas lieu d'insister sur l'opération qui ne diffère pas des précé-

dentes.

Rappelons en terminant que le poisson desséché est remplacé au plafond

par une boule de verre où se reflètent les différentes sources de lumière,

et que la même boule existe dans le Teniers de Buda-Pesth. Enfin, nous

avons déjà signalé la frappante ressemblance des chirurgiens dans ces deux

tableaux.

L'Opération sur le pied. ,

Institut Staedel, Frankfort-sur-Main (1).

A Frankfort, Brouwer nous montre encore un Barbier-Pédicure, bien

misérable et d'une laideur insigne, avec sa toque déchirée, sa veste à l'a-

venant, ses petits yeux bridés, son gros nez épaté et sa mâchoire sans

dents (Fig. 4).

Son client au contraire n'a pas trop mauvaise apparence : sa culotte a

des boutons et il porte des bas. Son pourpoint est long, avec des crevés aux

manche; une collerette blanche fait le tour de son cou.

Mais la face est vulgaire et la barbe mal soignée.

(1) N° 141 du Catal., B. H., 38, L. 27. Provient de la vente de la galerie Schoen-

born, à Paris, en 1867.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 135

Un large feutre relevé par devant donne à ce personnage l'allure d'un

reître ou d'un matamore baladin.

Pourfendeur de tréteaux ou batailleur de grands chemins,il n'a, pour le

moment, qu'un souci : la guérison de son pied malade.

Assis sur une caisse, le talon posé sur le coin d'une table, tenant ferme

sa jambe entre ses deux mains, il geint douloureusement pendant le pan-

sement que lui fait le vieux barbier à mine piteuse. Et sa souffrance ne se

traduit plus par des hurlements accompagnés de grimaces et de contorsions

Fig. 4.- L'Opération sur le Pied, d'après un tableau d'ADRIAEN BROUWER.

Institut Staedel, Frankfort-sur-Main.

136 UENHY MEIGE

violentes comme celles de l'opéré du musée de Vienne, mais par un gé-

missement plaintif, une expression dolente et découragée qui contraste

avec l'allure martiale ou théâtrale de son costume. Brouwer sait varier à

l'infini les modulations de la douleur.

Le tableau ne serait pas complet s'il y manquait une vieille femme.

Nous la retrouvons en effet, derrière le groupe principal, plus affreuse que

jamais, louchant, brèche-dent, revêche et grognon, furieuse qu'on ne

s'occupe pas d'elle. Car celle-ci n'est pas venue en commère curieuse ni

ne fait pas partie de la maison. C'est une cliente qui soutient sa main ma-

lade à l'aide d'un lien passé autour du cou.

Pédicure et manicure, le pauvre Barbier n'est pas difficile sur le choix

de ses clients.

Il se hâte d'appliquer sur le pied de son malade un topique contenu

dans un petit pot. Deux bistouris et deux fioles sur la table, voilà ses seuls

gagne-pain.

5° Le Pédicure.

Dessin à la plume rehaussé de lavis

(Musée des Offices, Florence) (1).

Voici encore un dessin d'Adriaen Brouwer représentant un Pédicure

que j'ai relevé l'an dernier dans la collection du musée des Offices, à Flo-

rence (Fig. 5).

Il est traité dans la manière habituelle au maître hollandais.

. « On voit dans les dessins de Brouwer, dit d'Argenville, un contour

arrêté à la plume, aidé d'un petit lavis d'encre de la Chine et de quelques

touches hardies et de hachures à la plume qui font tout l'effet qu'on en

peut attendre. Des figures courtes, ramassées, leurs grimaces, le caractère

des têtes garnies de cheveux tout droits, vods disent sans hésiter le nom

de leur auteur (2). » . .

Il s'agit d'une opération sur le pied, et, plus exactement, du grattage

d'un cor, d'un durillon, ou d'un oignon, au'niveau de la racine du gros

orteil.

Le malade est un homme entre deux âges, solide et vigoureux, de mise

simple, mais dénotant une certaine aisance, et portant à la ceinture, une

sacoche bien remplie, quelque fermier cossu venu pour le marché du

village.

Mieux avisé que Silius Italicus, poète latin qui vivait au ler siècle de

(1) N 1067 du Catal.

(2) Cité par CH. Blanc, Hist. des peintres. - Le croquis que j'ai fait (fig. 5) ne donne

qu'une silhouette des personnages et ne saurait prétendre à reproduire la facture si

personnelle de l'artiste hollandais.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 137

notre ère el qui, dit-on, se laissa mourir de faim pour ne pas endurer les

douleurs d'un cor, notre villageois a profité- de la circonstance pour faire

soigner son pied chez le chirurgien de l'endroit.

Il a posé par terre son bâton, son panier, son soulier, et s'est assis

dans un fauteuil à dossier incliné, sur un coussin garni de glands et de

franges, siège luxueux qui remplace avantageusement le misérable esca-

beau du Pédicure de Munich.

Le corps renverse en arrière, les liras repliés et collés a la pOlll'lI1e

les poings fermés, les doigts crispés, le rude villageois se raidit contre la

douleur, fronçant les sourcils, fermant les yeux, pinçant les lèvres pour

ne point crier. Sa mimique n'a rien de grotesque, car elle traduit un vio-

lent effort de volonté.

x ' 10

Fig. 5. - Le Pédicure, d'après un dessin d'AoRiAEN Brouwer.

Musée des Offices, Florence. ,

138 HENRY MEIGE

La jambe droite se cache sous le fauteuil, mais la gauche demi-nue et à

demi allongée, est solidement maintenue au-dessus de la cheville par une

vieille femme à la figure apitoyée.

A droite est l'opérateur, assis sur un escabeau, tenant entre ses genoux,

dans sa main gauche, le bout du pied malade, et, de la droite, faisant avec

un court bistouri le grattage douloureux. Son pouce est appliqué sur la

pointe de la lame pour en bien diriger les incisions.

Mieux outillé que ceux de Munich et de Vienne, ce chirurgien porte à

la ceinture une trousse d'instruments. Il est vieux, sans dents, tout couvert

de rides et d'énormes lunettes ajoutent encore à sa gravi lé comique. C'est

un praticien vénérable qui, s'il n'est pas plus lettré que ses confrères, a

su du moins se donner des allures de vieux savant.

Son costume et l'ameublement de l'officine sont aussi moins précaires.

Dans le fond de la pièce quelques degrés conduisent à une petite loge,

éclairée par une fenêtre cintrée et garnie de rayons surchargés de bocaux,

pots de pharmacie, fioles, creusets, palettes de saignée, plats à barbe etc.

Peut-être ne sont-ils là que pour le décor ; mais ils ne peuvent manquer

d'en imposer aux passants et d'attirer un certain crédit à leur possesseur.

Ce Barbier-chirurgien, qui semble mâtiné d'alchimiste, représente une

variante des praticiens populaires. Mais, malgré son apparence plus rele-

vée, il ne dédaigne pas les soins vulgaires de sa profession. Il oublie volon-

tiers la recherche de la pierre philosophale pour se faire Pédicure à l'oc-

casion.

VI

CORNÉLIS DUSART,

peintre graveur hollandais (IGGO-1 10'r).

Un aimable peintre, graveur plus jovial encore, fut Cornelis Dusart,

élève d'Adriaen van Ostade, dont il adopta les paysanneries, en accentuant t

la noie malicieuse et gaie.

Comme son maître, il n'eut garde d'oublier la peinture des charlatans

populaires, arracheurs de dents et diseurs de bonne aventure, prétextes à

scènes humoristiques et pittoresques.

Son Chirurgien et Sa Ventouseuse sont des oeuvres oii la fantaisie ne dé-

truit pas la justesse de l'observation. Charcot et Paul Richer ont déjà si-

hâlé ces deux eaux-fortes (1).

Le chirurgien opère sur le bras, mais la ventouseuse sur le pied. C'est

elle qui nous intéresse actuellement. Nous avons aussi un Pédicure ambu-

lant de Cornelis Dusart.

(1) Voy. Ciierrr et l',wr, Hrcllcn, Les malades el difformes dans l'art, p. 117-118.

LES PÉDICURES AU XVII0 SIÈCLE 139

10 La Ventouseuse.

1

Eau-forte de 1693.

Cette scène diffère notablement de celles que nous venons de voir.

Une grosse commère débraillée, la gorge débordante, les manches

retroussées, est assise sur une chaise, la jambe droite sortant toute nue de

ses cottes relevées. Elle a posé son pied sur le hord d'un baquet et se ren-

verse en arrière, grimaçante, levant la main droite avec un geste de dou-

leur comique (Fig. (i). ,

Fig. 6. La Ventouseuse d'après une eau-forle de Cornelis Dusart.

140 HENRY MEIGE

La Ventouseuse qu'on prendrait volontiers pour un Ventouseur, tant

elle est dépourvue d'attributs féminins, à genoux, coiffée d'un enton-

noir, munie de bésicles énormes, la poitrine ornée de colliers de molai-

res, mal éclairée par une petite lampe fumeuse, applique sur le dos du

pied une des ventouses qu'elle puise dans un panier posé par terre.

Derrière, debout, un personnage à face lunaire, ventru au point que sa

casaque en éclate, un étrange panier posé de côté sur sa tête, ayant à la

ceinture une seringue en manière de poignard, aiguise une lancette sur

une pierre et regarde l'opération d'un air goguenard.

Au fond, une cheminée avec un plat à barbe, des pots et un parchemin

muni d'un sceau. C'est le décor des Teniers et des Brouwer.

Les coiffures grotesques des maitres du logis sont inspirées des fantai-

sies de J. van Bosch et de P. Bruegel le Vieux (1).

Quant il l'opération, elle est nettement précisée : pose d'une ventouse

et bientôt scarification.

Les femmes surtout avaient le privilège de cette médication. Un tableau

de QuiiiiiN BHlOEELENKAM (1GU.8-1G68) au musée de la IIaye (2), nous

montre une Ventouseuse (/focr en hollandais) appliquant sur le bras

d'une jeune femme une ventouse, évidemment scarifiée, puisque le sang

coule dans un bassin que soutient la malade. ·

2° Le Pédicure ambulant.

Gravure de la collection des Estampes.

Ilijcks Muséum, Amsterdam. ;

« J'ai vu autrefois, écrivait Dionis vers 1707, un homme, à Paris, qui, se

promenant toute la journée dans les rues, disoit sans cesse : « Je tire les

cors des pieds sans mal ni douleur. » Je ne sçais s'il exécutoit sa promesse ;

mais s'il le faisoit, on le payoit fort mal, car il étoit très mal vêtu et pa-

roissoit fort gueux. S'il avait eu le talent ou l'adresse d'ôter les cors sans

douleur, comme il le disoit, il auroit du aller en carrosse (3). » e

Ce Pédicure ambulant avait plus d'un confrère. Cornelis Dusart nous a

laissé le portrait de l'un d'eux (Pl. XVIII).

C'est au regretté M. Obreen, l'érudit directeur général du Rijks Mu-

seum d'Amsterdam, que je dois la communication de ce document, signalé

par M. Van der Kellen, directeur du cabinet des Estampes. La gravure,

éditée par J. Gole, porte en légende quatre vers hollandais dont voici la

traduction, d'après M. Obreen :

(1) Voy. LesPiel'1'es de Têtes, loc. cit.

(2) Coll. Bredius, n, 442 du Cat. - Voy. Charcot et PAUL Iliciiga. La Ventouseuse,

Nouv. Iconogr. de la Salpêtrière, 1892, p. 200.

(3) Dioms, Opération de chirurgie, p. 6511, cité par FR,\;I¡KL1N, VU ? '. clciricrg., p. 222.

LES PÉDICURES AU XVIIe SIÈCLE 141

Voici l'art véritable de l'homme

Qui peut extraire les cors aux pieds et les durillons.

Ne m'entends-tu pas, ne me vois-tu pas, cor au pied ?

Ne m'entends-tu pas, cor au pied ? cor, oh ! cor !

Il ne s'agit plus ici de Barbier-Etuveur ni d'opération. C'est le portrait

d'un charlatan qui colporte de village en village un topique merveilleux

pour la guérison des cors aux pieds.

Joyeux drille il face bien nourrie, moins gueux que son confrère de

Paris, coiffé d'un tricorne emplumé, il parcourt les rues en dansant, mon-

trant d'une main un échantillon de ses produits, brandissant de l'autre

une longue canne enguirlandée de tresses et de pompons. Et, chantant à

tue-tète sa réclame rimée, il attire aux portes les habitants étonnés et

rieurs, tandis que les gamins accourent à toutes jambes, délaissant leurs

jeux pour l'escorter et faire chorus avec lui : ,

Ne m'entends-tu pas cor au pied ! cor, oh ! cor ! ...

Les tireurs de cors étaient une variété des charlatans fort nombreux au

XVIIe siècle. Turlupin, dans sa Harangue, les classe à côté des vendeurs

de thériaque et joueurs de gobelets (1).

Colporteurs de drogues et de recettes mirifiques, ils soignent sans ins-

truments, guérissent sans douleur. Pas d'incisions sanglantes, pas de

pansements compliqués, une simple pâte corricide, dont l'effet sera sou-

verain. Et pour attirer le client, nulle estrade, nulle parade, mais une

gambade, une chanson et quelques oripeaux fantaisistes. L'aimable gros

garçon que nous montre C. Dusart ne pouvait manquer de faire un com-

merce prospère.

A ce guérisseur réjoui, dont les jambes se trémoussent avec tant d'ai-

sance, qui n'achèterait le secret de ne plus souffrir d'un cor ? ...

Les Pédicures ambulants faisaient une sérieuse concurrence aux Barbiers

établis au village dans des officines à plusieurs fins. Ils avaient sur eux

l'avantage d'employer une médication indolore et ils savaient merveilleu-

sement mettre il profil la crédulité populaire, en prônant, pour des maux

souvent intolérables, un remède facile et à bon marché.

D'ailleurs, visages nouveaux, aujourd'hui venus, disparus demain, n'a-

vaient-ils pas aussi pour eux le proverbe : « A beau mentir qui vient de

loin » ? ...' `

(1) Franklin, l. c.

142 HENRY MEIGE

VII

Ecole flamande du XVIIe siècle.

Les Singes Barbiers-Pédicures.

(Musée il'Ypres).

Un petit panneau fortement vermoulu, que j'ai remarqué dans le musée

de la ville d'Ypres, représente une parodie des scènes de médecine popu-

laire où clients et opérateurs sont remplacés par des animaux, singes et

chats (1).

Cetle composition fantaisiste est, d'ailleurs, d'une valeur secondaire. Je

tiens à la signaler cependant comme un document satirique dirigé contre

les Barbiers-Pédicures. Au surplus, l'intérieur, les accessoires, l'agence-

ment et les costumes des personnages sont copiés sut' la réalité, mais ici

l'animal a supplanté l'homme.

A gauche, au premier plan, un singe, vêtu de rouge, assis sur un esca-

beau, confie sa patte de derrière il un second singe vêtu de vert, qui entaille

largement la peau; le sang coule abondamment. Le singe opérateur porte

le costume des chirurgiens de village : toque brune, petit tablier blanc,

trousse d'instruments pendue ai la ceinture.

Un troisième singe, habillé de jaune, verse le contenu d'une fiole sur la

plaie. Derrière, un quatrième, debout, grave et doctoral, coiffé d'un bonnet

de fourrures, présente une boite il médicaments. Un cinquième, tout petit,

accroupi par terre, faisant l'office d'apprenti barbier, chauffe un emplâtre

au-dessus d'un réchaud. C'est beaucoup de médecins pour un malade et

celle officine simiesque semble montée sur un grand pied.

Mais les clients affluent, et les chirurgiens devront bientôt se partager

la besogne, car, dans le fond, entre un blessé, le crâne fendu, soutenu

par deux aides, l'un vêtu de rouge, l'autre de blanc.

A droite opère le barbier, coiffé d'une belle toque à plumes. Il fait la

barbe à un chat assis sur une grande chaise et enveloppé d'une large

serviette. Un autre chat, assis sur une banquette, attend patiemment son

tour de barbe.

Les accessoires traditionnels abondent par terre ou sur les murs : plats

à barbe, bocaux, pots et fioles variés.

Un bassin plein de sang témoigne que la saignée est ici en honneur.

Une sorte de brancard complète le mobilier chirurgical.

L'idée de faire parodier les occupations humaines par des animaux est

(1) Je n'affirmerais pas qu'il n'y eût quelques chiens dans le nombre, les malades en

particulier ; mais il est des singes cynocéphales et l'auteur n'était pas fort animalier.

LES PÉDICURES AU XVII, SIÈCLE 143

un mode comique dont l'effet manque rarement. Les singes, en particulier,

par leur ressemblance avec l'homme, se prêtent merveilleusement à ces fan-

taisies dont tes meilleurs artistes ont utilisé la portée satirique et humoris-

tique. D. Teniers a excellé dans ce genre.

On a de lui, à la Pinacothèque de Munich, Un Concert de chats et de sin-

c/es, et Des singes faisant {a cuisine. Au musée du Prado, il n'y a pas moins

de six tableaux attribués à Teniers (1) et dont les personnages sont encore

des singes.

Singes peintres et singes sculpteurs, singes fumeurs,joueurs et buveurs,

singes élèves et singes professeurs, etc. ce troupeau de quadrumanes

pourrait donner raison à Louis XIV qui regardait Teniers comme un

peintre de magots.

Le petit panneau du musée d'Ypres est d'une facture bien lourde pour

être de la main du maître flamand, mais on conçoit aisément que le sujet

en ait été' choisi par l'un de ses imitateurs, désireux d'appliquer à une scène

de chirurgie rustique le procédé caricatural employé par Teniers en tant

d'occasions.

Peut-être faut-il l'attribuer Jan vaN IirssEC,, neveu de Jean Brueghel le

Jeune (Anvers, 1 626-1678),qu asouvent reproduit ces parodiessimiesqucs.

La galerie de Schwerin possède de lui un petit tableau (2) qui repré-

sente encore un intérieur de Barhier-Etuveur où des singes opèrent sur des

chats, savonnant ou rasant. Un des singes fait chauffer des pinces ou des

ciseaux sur un réchaud.

Sur la muraille se voit une affiche où sont figurés un hibou,des lunettes

et une chandelle, avec deux lignes d'écriture illisible au-dessous.

Les mêmes emblèmes ont été reproduits par J. Steen dans son tableau

L'Orgie de la collection van der Hoop à Amsterdam. Là les deux lignes écri-

tes sont lisibles :

A quoi servent chandelles et lunettes

Puisque le hibou ne veut pas voir ? ...

Cette critique facétieuse était souvent adressée aux médecins (3).

FERDINAND VAN KESSEL (Anvers 1648 Bréda 1696 ? ), fils de Jean van

Kessel, a peint aussi des singes, rasant et frisant des chats. On les voit au

musée de Vienne (4).

(1) No 1738 IL 1743 du Calai. On trouve aussi des singes de Teniers le J. à la gale

rie de Brunswick, N 581 (signé) ; au musée de l'Ermitage à St-Pétersbourg, N G99,etc.

(2) Cuivre. Il, 0,1Gj. L, 0,22 : ). Nez H59 du Catal. de Fr. Schlie, 1889. Le No 560 Brelts-

piel représente aussi des singes. - Le premier de ces tableaux a été attribué à TEMMa

par Groth.

(3) Voy. Les Pierres de tête, Jean Steen, loc. cit.

(1) Vienne, Galerie impér. art. et histor.,N° 1183.

Il existe encore d'autres parodies simiesques de la main des maitres flamands :

144 HENRY MEIGE

Du médiocre tableau du musée d'Ypres, je ne pourrais donner qu'un

plus médiocre croquis; la gravure italienne, reproduite Pl. XVII, fera

mieux connaître ces officines simiesques, composées il ['instar des intérieurs

humains. '

Au premier plan sont les Barbiers, au second les Chirurgiens.

Une guenon savonne la face d'un singe assis sur une grande chaière et

tenant un plat à barbe sous son menton.

Le singe-coiffeur, debout, au milieu, armé de longs ciseaux, pratique

une taille savante sur la tête d'un autre client, et celui-ci surveille les

progrès de la coupe en se mirant dans une petite glace que lui présente un

apprenti.

A droite, entre en clopinant, un singe qui s'appuie sur deux béquilles.

Il va passer au second plan où opère le singe-chirurgien.

Ce dernier est en train d'appliquer un large emplâtre sur le genou d'un

patient, assis, le bras droit en écharpe.

On ne chôme pas dans cette officine, car il gauche, entre un groupe de

singes soutenant un autre blessé.

A droite, un aide aiguise les instruments. Dans le fond, par une porte

ouverte, on aperçoit une autre pièce où une guenon surveille unemarmite

suspendue au-dessus d'un grand feu.

Les murs sont garnis de rayons et d'étagères avec des récipients de phar-

macie.

De petits singes non vêtus jouent dans les coins et grimpent sur les

meubles.

S'il ne s'agit pas d'une opération sur le pied, le singe-opérateur figuré

sur celle gravure est cependant de la même famille que celui que nous

avons vu au musée d'Ypres, et qui se montre un Pédicure consommé.

Au singe qui peint, au singe qui fume, au singe magister ou cuisinier,

à toutes les singeries de la vie journalière, les peintres humoristes du

XVII° siècle ne pouvaient manquer d'ajouter la singerie de la médecine,

le Singe-Barbier et le Singe-Pédicure.

AnnAnAM Teniers, Galerie IIarrach., Vienne, ? ' 145 et 146 (signé) ; Van Helmont, Gale-

rie de l'Université, Würlzhourg, N 179 ; N. V. VEMXDAEL, Galerie roy. de Dresde,

N 11G1 (signé 1G86). Voy. Calai. FniEnMEcn SCnLIE, Gemàlde-Gallerie von Schwerin,

p. 313.

Le gérant : P. Bouchez

Imp. G. St-Auhin Thevcnol. - J. Thevenol, successeur, Sl-Dizior (lIte-Marne). -

NOUVELLE ICONOGRAPHIE DE LA SALPÊTRIÈRE

T, X, PL, Xlll,

L'ÉTUVE DE VILLAGE

d'après un tableau d'ADRIAEN BROUWER

peintre hollandais (iGo-iG;3)

(Pinacothèque de Munich )

',NI vssov rr CIe, éditeurs.

SINGES BARBIERS ET SINGES CHIRURGIENS

Masson et CIC, Éditeurs.

Le Pédicure ambulant

D'après une gr.ivure de COROELIS DUSART.

(Collection des Estampes, Rijks Muséum d'Amsterdam.)

llasson et C ? éditeurs.

10° Année ? 3 MAI-JUIN 1897

LE TRAITEMENT DE L'ATAXIE

. PAR

L'ÉLONGATION VRAIE DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

PAR

GILLES DE LA TOURETTE ET A. CHIPAULT

Professeur agrégé à la Faculté. Consultant de Chirurgie à la Salpêtrière

Au cours de recherches sur l'anatomie topographique du rachis et de la

moelle épinière, nous avons été frappés de ce que l'on pouvait, à l'aide de

certaines manoeuvres bien définies, faire subir à la moelle une élongation

manifeste, et nous avons cru devoir transporter cette donnée dans le do-

maine thérapeutique : ce sont nos investigations à ce sujet, poursuivies

depuis bientôt quatre ans, que nous désirons faire connaître aujourd'hui.

I. - DONNÉES d'anatomie expérimentale.

La suspension, remarquons-le tout d'abord, ne produit pas d'allongement

appréciable de la moelle : si l'on suspend un cadavre non autopsié à l'aide

d'un appareil de Sayre dépourvu de soutiens axillaires, on constate, le ca-

nal vertébral ayant été préalablement ouvert sur toute sa longueur, qu'il

ne se produit aucune modification appréciable de son contenu; cette ma-

noeuvre augmentant la longueur du rachis de près de 1 centimètre, est tou-

tefois probable qu'elle exerce une action réelle sur la moelle et sur les

paires radiculaires : mais c'est une action minime, évidemment moindre

encore lorsque la suspension est faite sur un sujet vivant, chez lequel les

muscles périvertébraux augmentent la résistance qu'oppose le rachis au

poids des membres inférieurs, seul facteur possible de son allongement

dans le cas particulier. ,

Au contraire, la flexion du rachis produit unallongement vrai, mesurable

avec un centimètre souple ordinaire, de la moelle épinière et des racines.

Nos premières expériences dans ce sens, exécutées sur des rachis vidés

de leur contenu, nous avaient montré que la flexion du rachis faisait su-

bir à la paroi antérieure de son canal un allongement considérable, por-

x 11

146 GILLES DE LA TOURETTE ET A. CHIPAULT

tant principalement sur les vertèbres dorso-lombaires. Cet allongement,

sur les sujets où nous l'avions mesuré, avait été considérable : 3 cent. 1.

3 cent. 5 et 4 cent. 3, soit près du vingtième de la longueur totale de la

colonne vertébrale au repos qui était respectivement de 52 centimètres,

60 cent. 3 et 72 cent. 8. Chez notre premier sujet, sur 3 cent. 1 d'allon-

gement, 8 millimètres étaient revenus aux vertèbres cervicales, 4 aux

10 premières dorsales, 12 aux 3 vertèbres suivantes, 7 aux 4 dernières ;

chez notre second sujet, sur 3 cent. 5,1'allongement avait été respective-

ment de 6.6, 14 et 15 millimètres; chez notre troisième sujet sur si cent. 3,

de 10.6, 15 et 12 millimètres.

Nous devions dès lors nous demander comment s'accommodait à de

telles modifications le contenu du canal, relié à sa paroi antérieure par de

multiples attaches.

Un essai fut fait tout d'abord sur un cadavre dont le canal rachidien

renfermait intact le fourreau durai mis à nu sur toute son étendue ; pen-

danl la flexion, celui-ci se tendit, s'aplatit, se rida longitudinalement et

s'allongea de 1 cent. 7, passant de 51 cent. 1 à 52 cent. 8, au niveau de

sa face postérieure seule mensurable.

Malgré l'importance de cette constatation, il nous sembla préférable de

faire porter ultérieurement nos mensurations, non plus sur le fourreau

durai, mais sur les organes nerveux intra-duraux eux-mêmes; ce que nous

fîmes, alors, sur trois sujets et, depuis, sur deux autres ; soit, en totalité,

cinq expériences, qui nous ont donné les résultats suivants :

a) La flexion du rachis produit un allongement constant de l'ensemble

des organes nerveux intra-duraux : il a été, sur nos 5 cadavres, respecti-

vement de 1 cent. 3, 1 cent. 2, 1 cent. 6, 2 cent. et 1 cent. 1.

b) Cet allongement total se partage entre la moelle et la queue de che-

val. La part qui revient à la moelle ne varie que fort peu d'un sujet à l'au-

tre. Au contraire la part qui revient à la queue de cheval varie très nota-

blement : c'est à elle que sont dues presque exclusivement les variations

individuelles du total.

En effet, nous avons obtenu les résultais suivants :

TRAITEMENT DE L'ATAXIE PAR 1,'ÉLONGATION VRAIE DE LA MOELLE 147

pendant la flexion du rachis : ascension bien réelle, connue depuis long-

temps, et dont les conséquences chirurgicales ne sont pas sans intérêt;

nous tenions à faire constater que son existence ne contredit en rien la

notion de rallongement vrai de la moelle pendant le même mouvement.

c) Il résulte encore de nos mensurations que l'allongement proprement

dit de la moelle ne porte pas avec une égale intensité sur les divers seg-

ments de cet organe. Dans le sens longitudinal, il se localise au-dessous

de la deuxième paire radiculaire dorsale, avec maximum à la hauteur des

premières paires lombaires : nous renonçons à donner à ce sujet nos me-

sures millimétriques, qui, par suite de la variabilité, avec les régions, de

l'intervalle entre deux paires radiculaires consécutives, ne pourraient

offrir de ce résultat très net qu'une idée tout ci fait inexacte. Dans le sens

antéro-postérieur d'autre part, l'allongement porte nécessairement davan-

tage sur les parties postérieures de la moelle que sur ses parties antérieu-

res, puisque l'axe de flexion du rachis passe en avant de cet organe : çette

différence [d'action est évidente; nous n'avons pas réussi à la mesurer

d'une manière précise.

Telles ont été nos expériences : disons en terminant leur description

que toutes furent exécutées, le cadavre étant assis sur la table d'amphi-

théâtre, les membres inférieurs étendus et fixés il plat sur cette table, les

pieds se joignant et se touchant par leur bord interne.

En somme, tandis que la suspension du rachis ne produit qu'une élonga-

lion insignifiante de la moelle, sa flexion sur un sujet assis les jambes éten-

dues produit une élongation de cet organe de près de 1 centimètre, portant

presque toute son action sur ses parties postérieures, au niveau des jJ1'emiè-

res paires lombaires.

II. Applications thérapeutiques.

Ces faits constatés, nous pensâmes à les appliquer à la thérapeutique de

l'ataxie locomotrice.

Nous y étions encouragés par ce fait que, pendant ces vingt dernières

années, le traitement de cette affection a été dominé presque complète-

tement par cet objectif : agir mécaniquement sur les organes nerveux ma-

lades.

Dans une première période, qui dura de 1878 à 1883, nombre d'au-

teurs, tant en France qu'à l'étranger, cherchèrent à y réussir par l'élon-

gation des nerfs : aujourd'hui condamnée comme méthode de traitement

général du tabes, cetle technique reste, appliquée non plus aux gros troncs

nerveux, mais aux petites branches périphériques, le seul procédé thérapeu.

148 GILLES DE LA TOURETTE ET A. CHIPAULT

tique efficace contre ses accidents trophiques (maux perforants, etc.), ainsi

que l'un de nous l'a récemment démontré (1).

On saura à l'occasion l'associer, sous cette forme particulière, au traite-

ment principal de l'affection médullaire.

Celui-ci, du reste, chercha presque immédiatement à devenir tout à fait

direct; l'élongation de la moelle elle-même devint le but des efforts de la

thérapeutique.

Dès 1883,Moczutkowski d'Odessa, publiait les bons effets qu'il avait, en

cherchant ce résultat, obtenus chez 15 tabétiques l'aide de la suspension

avec l'appareil de Sayre. Ses essais restèrent presque ignorés jusqu'au

jour où M. Raymond de retour d'un voyage en Russie, fit part à notre

regretté maître Charcot des bénéfices obtenus par cette technique. En 1888,

celui-ci confiait à l'un de nous, alors son chef de clinique, le soin d'expé-

rimenter dans son service le nouveau procédé de traitement ; le 19 janvier

1889, nous publiions nos premiers résultats (2), obtenus sur 18 tabéti-

ques ; le 25 février (3), nous y revenions, en nous basant sur l'étude de

40 malades ; enfin, en mai 1890 (4), tablant sur une statistique de 100 cas

nous disions : « 100 ataxiques à la période moyenne de leur affection

soumis à la suspension peuvent, après 30 à 40 séances, être divisés ainsi

qu'il suit : 20 à 25 sont améliorés suivant la totalité des symptômes de la

maladie, particulièrement les douleurs fulgurantes, l'incoordination mo-

trice, les troubles génito-urinaires, sans qu'il y ait de changements dans

les troubles oculaires et le signe de Westphall, 30 à 35 ressentent à des

degrés divers une amélioration d'un ou de plusieurs, mais non de la to-

talité des symptômes. Les autres, 35 à 40 pour 100 environ, ne retirent

aucun bénéfice de la suspension ou du moins n'en retirent que des béné-

fices trop passagers pour entrer en ligne de compte dans les résultats fa-

vorables. »

L'enthousiasme même qui accueillit la suspension lui fut des plus préju-

diciables : il n'y eut bientôt plus en France un établissement hydrothéra-

(1) A. CIIIP.1ULT. De la cure radicale du mal perforant par l'élongation des nerfs

plantaires (Académie de médecine, G avril 1891), publié in extenso dans la Médecine

moderne, numéro du 7 avril 1897.

(2) J.-111. Charcot. De la suspension dans le traitement de l'alaxie locomotrice et de

quelques autres maladies du système nerveux. Leç. recueillie par Gilles de la Tuu-

nETTE. Progrès médical, 19 janvier 1889.

(3) Gilles DE la TounETTE. De la technique à suivre dans le traitement de l'alaxie

locomotrice progressive et de quelques autres maladies du système nerveux. Progrès

médical, 23 février 1889.

(4) Gilles de la TounETTE. Modifications apportées à la technique de la suspension

dans le traitement de l'ataxie locomotrice el de quelques autres maladies dît système

nerveux. Nouv. Iconographie de la Salpêtrière, ne 3, 1890.

TRAITEMENT DE L'ATAXIE PAR L'ÉLONGATION VRAIE DE LA MOELLE 149

pique, voire une salle de gymnastique, où elle ne fut appliquée, laissée le

plus souvent aux mains de garçons de bains, de gens complètement igno-

rants des choses de la médecine ; on y soumit à tort et à travers tous les

ataxiques, si bien qu'il se produisit des accidents graves, même des cas de

morl subite qui jetèrent sur elle le discrédit. L.

Aussi, en 1891-92, sous l'influence de Brown-Sequard, les injections

de suc testitulaire se substituèrent-elles sans effort à la thérapeutique mé-

canique : leur vogue fut du l'este -brève, car elles ne tinrent en rien les

promesses dont on les avaitcru susceptibles.

Et, dans ces dernières années, on en revint peu à peu à la suspension.

Erh (1) la préconise à nouveau comme donnant d'excellents résultats, sur-

tout marqués chez les sujets qui ont des douleurs, de l'anesthésie, de la

faiblesse musculaire, des troubles vésicaux. Vorotensky (2) arrive de son

côté à des conclusions à peu près analogues. Dans une Revue critique,

M. Belugou (3), médecin de Lamalou, les appuie de son expérience. Tout

récemment, le professeur Raymond (4) déclare que la méthode deMoczut-

kowski reste pour lui la méthode de choix dans le traitement du tabes.

D'autre part, on essaie de supprimer les accidenls de la suspension en fai-

sant fléchir les jambes sur le tronc, soit directement (Bonuzzi) (5), soit à

l'aide de courroies (Blondel) (6) ; ces deux tentatives sont demeurées sans

écho.

Quant il nous, restés constamment fidèles au principe de l'élongation

médullaire, nos idées sur la meilleure manière de l'obtenir en pratique se

sont transformées, à la suite des recherches anatomiques que nous avons

tout à l'heure rapportées : elles nous prouvaient, en effet, la nécessité,

pour les produire réellement, non plus de suspendre, mais de fléchir le

rachis de nos malades.

(1) ERB. Die Thérapie der Tabès. Sammlung hlinisclier Vorlrage, n, 150, avril 1890.

(2) VOROTEXSKY. Ueber die Suspension als eine Belzandlung méthode bei Nervenlcranlc-

keiten. Deutsche Zeitschrift sur Nervenheilkunde, vol. VIII, liv. 1 et 2, 1895.

(3) ! 3¡;LUOOU. Traitement mécanique de l'ataxie. Nouv. i\lontpe\11er méd ? supplément

ni-mensuel, 1er janvier 1896, p. 17.

(4) F. Raymond. Le traitement de l'incoordination motrice du tabes par la rééducation

des muscles. Revue intern. de thérapeutique, no, 5, 6, 7, 1896.

(5) 130¡ : 7ZI. Atti della reale Accademia di Roma, 1890-1891, p. 251. A ce propos BE-

NEDtKr (die Méthode Bonuzzi der l3elzaidluzg der Tabes, Wiener med. Presse, 1892,

p. 4), se faisant l'apologiste de la méthode de Bonuzzi, dit que cet auteur a expert-'

mente sur le cadavre l'action mécanique de la flexion rachidienne sur la moelle et ob-

tenu des résultats trois fois plus considérables que par la suspension : nous n'avons

pas trouvé le détail de ces expériences dans les journaux italiens contemporains.

(6) Blondel. Revue de thérapeutique wédico-chirurgicale, 1er avril 1895. »

150 GILLES DE LA TOURETTE ET A. CIIIPAULT

L'appareil que nous avons fait construire dans ce but (Fig. 1) se compose

essentiellement d'une table basse, portative, longue de 1 m. 50, large de

45 centimètres, portant à sa partie postérieure un petit dossier auquel est

fixée une courroie ou sangle. Sur la ligne médiane à l'union du tiers pos-

térieur et des deux tiers antérieurs de la table, est adaptée une poulie sous

laquelle passe une corde de traction reliée à une moufle fixée au niveau du

bord libre. Le patient s'assied bien d'aplomb sur la table, les jambes

étendues, la poulie située dans leur intervalle (Fig. 2) : le tronc est fixé

par la sangle du dossier, afin d'éviter le glissement du corps en avant ; les

jambes sont maintenues dans la rectitude, les pieds reposant sur la table

par les talons et leur bord interne se touchant, par une sangle passée au-

tour de la table et fixée au-dessus des genoux. On dispose alors la partie

essentielle de l'appareil, qui consiste en une sangle à quatre branches af-

fectant la forme d'un X. Ses deux branches supérieures sont munies d'an-

neaux situés à diverses hauteurs ; leur face antérieure porte cette indica-

tion destinée àéviter deserreurs d'application : face, côté droit, côté gauche.

Des deux branches inférieures, la plus petite qui doit être placée du côté

gauche du sujet, est pourvue d'une boucle ; la plus grande passe autour du

bassin puis sous la table et va se fixer à la boucle de la précédente. Les deux

branches supérieures passent sous les bras. Au niveau de la région dorsale

on les entre-croise à la façon d'une croix de St-André, de manière que la

branche droite passelgauche, et réciproquement, et que leur extrémité 1 ibre

munie d'anneaux vienne de chaque côté se poser sur les épaules à la façon de

deux bretelles. A ces anneaux, un peu plus haut, un peu plus bas, suivant

la taille des sujets, se fixent les deux extrémités terminées en crochet d'une

petite barre de fer disposée en forme de cintre et muuie à sa partie mé-

diane dun anneau dans lequel s'engage la corde de traction : celle-ci se

Fig. 1.

TRAITEMENT DE L'ATAXIE PAR L'ÉLONGATION VRAIE DE LA MOELLE 151

réfléchissant sur la poulie située entre les jambes du sujet, la traction

d'horizontale devient verticale, ce qui force le malade, l'appareil étant en

place et manoeuvré, à se courber, à fléchir le rachis (Fig. 3).

Il est des sujets chez lesquels les disques inverlébraux sont assez

élastiques pour que la flexion maximum soit dépassée immédiatement; ils

se plient en deux comme une charnière à la façon de certains acrobates :

ces sujets sont rares ; la flexion forcée du rachis, on le comprend, ne leur

est pas .applicable. Il en est d'autres chez lesquels le développement

exagéré du tissu adipeux qui double les parois abdominales met obstacle

à la flexion en avant : ceux-là sont peut-être dans l'espèce encore plus

rares que les précédents, les alaxiques, loin d'être adipeux, étant presque

toujours émaciés.

En dehors de ces deux conditions exceptionnelles, la flexion est tou-.

jours et facilement applicable.

Dans la majorité des cas la force à déployer, mesurable à l'aide d'un

dynamomètre qu'on peut interposer entre le crochet de la moufle et la

corde de traction, varie entre 60 et 80 kilos, soit une moyenne de 70 kilos

fournie par 10 ataxiques.

Fic. 2 et 3.

152 . GILLES DE LA TOURETTE ET A. CHIPAULT

. Ce maximum n'est pas obtenu dès la première séance. Le sujet, forcé

de se courber en avant, éprouve en effet, dans la région dorso-lombaire,

une sensation qui devient vite douloureuse : la tolérance augmente géné-

ralement dans les 5 ou 6 premières séances pour devenir ensuite station-

naire. D'autre part, lorsque la traction est exagérée, le sujet seul une

tension dans les sciatiques des deux côtés, ce qui est la meilleure preuve

qu'il se produit une élongation de la moelle et des gros troncs nerveux

qui se rendent aux membres inférieurs : nous insistons toutefois sur ce

fait que pendant la durée de l'opération les membres inférieurs doivent

rester étendus à plat, de façon à ne pas permettre le relâchement des sciati-

ques. La tête sera libre, moyennement fléchie sur le thorax, les bras

seront pendants ou repliés le long du tronc.

Dans ces conditions, aucun accident n'est à redouter, la respiration se

fait librement, la circulation n'est en aucune façon gênée, à l'inverse de ce

qui se produit généralement dans la suspension.

De même qu'au début de toute séance la traction doit être progressive,

à la fin de l'opération on ne produira pas, en lâchant brusquement la

corde de traction, une déflexion subite du rachis ; on filera peu à peu,

puis le malade sera rapidement démuni de son appareil et pendant

quelques instants se placera sur un canapé ou un lit de repos. Il pourra

ensuite, s'il est encore valide, se livrer immédiatement à ses occupations

habituelles.

La durée moyenne d'une séance oscille entre 8 et 12 minutes, temps

maximum.

Nos recherches, à l'aide de l'appareil que nous venons de décrire, ont

porté sur deux groupes de sujets.

Nous avons d'abord expérimenté sur 10 individus valides, qui ont bien

voulu se prêter à nos investigations, de façon à nous permettre de nous

rendre un compte exact des sensations éprouvées et de préciser ainsi la

technique de l'intervention.

Nous avons ensuite opéré sur l17 ataxiques : 39 hommes et 8 femmes.

Disons, tout d'abord, que nous n'avons pas soumis indistinctement tous

les ataxiques qui se présentaient à la flexion rachidienne : le discrédit qui,

à un moment donné, a atteint la suspension, est venu certainement, pour

une part au moins, de ce qu'aucune sélection n'était faite parmi les mala-

des traités. Il faut savoir respecter certains cas de tabes. Tous les méde-

cins ont observé des tabétiques chez lesquels l'affection, nettement déter-

minée, se jugeait uniquement, après une durée de dix ans et plus, par

l'abolition du réflexe lumineux et patellaire, le signe de Romberg, quel-

ques douleurs fulgurantes et un peu de parésie vésicale : il est évidemment

TRAITEMENT DE L'ATAXIE PAR L'ÉLONGATION VRAIE DE LA MOELLE. ! 53

inutile d'intervenir par les moyens mécaniques dans ces cas dont l'évolu-

tion modifie fort peu les conditions de l'existence. De même, l'intervention

mécanique n'est guère indiquée à la troisième période du tabes, lorsque

l'incoordination est très accentuée, que les malades sont dans ce que l'on

a appelé, avec juste raison, la cachexie tabétique. Enfin il existe des tabes

à marche aiguë qui semblent, à quelque époque que ce soit, défier tous les

efforts de la thérapeutique : l'intervention mécanique y est nettement con-

tre-indiquée. Restent les ataxiques parvenus à la deuxième période de leur

mal, en voie d'incoordination, chez lesquels l'affection se révèle par son

luxe habituel de symptômes : crises de douleurs fulgurantes dans les mem-

bres, crises viscérales, anesthésies variées, troubles génitaux et vésicaux ;

si l'on n'intervient pas, les sujets de cette catégorie sont fatalement voués à

une évolution progressive et assez rapide de leur mal : chez ces ataxiques,

de tous les plus nombreux, la flexion du rachis constitue, rt n'en pas douter,

la méthode thérapeutique la meilleure, bien supérieure, en particulier, à

toutes les autres méthodes mécaniques.

Nos observations le démontrent péremptoirement.

En effet, 22 de nos malades, soit près de la moitié, ont été améliorés sui-

vant la presque totalité des symptômes de leur maladie. Cette amélioration

a porté, en premier lieu et surtout, sur l'ensemble des phénomènes dou-

loureux : crises à caractère fulgurant, troubles de la sensibilité. En second

lieu, nos malades ont retiré un grand bénéfice de la méthode par rapport

aux troubles urinaires, la rétention en particulier : l'incontinence a été

moins favorablement influencée sans que nous puissions en donner une

interprétation suffisante. Enfin la flexion a eu une action presque cons-

tamment favorable sur l'impuissance. Sur nos 22 malades, 12 présentaient

une incoordination motrice assez marquée : chez 10 la marche a pu se ré-

tablir dans des conditions satisfaisantes. Dans tous les cas les symptômes

oculaires ou bulbaires n'ont été que très médiocrement modifiés. Ces ré-

sultats cadrent curieusement, notons-le en passant, avec les résultats de

nos recherches anatomiques ; la flexion, nous l'avons vu, a une action

surtout marquée sur la moitié inférieure de la moelle dorsale, la moelle

lombaire et les nerfs de la queue de cheval ; or, cliniquement, c'est in-

contestablement d'une façon prédominante, sur les symptômes imputables

aux lésions de ces régions, par lesquelles débute du reste presque toujours

le tabes, qu'a porté l'amélioration : douleurs en ceinture, crises gastri-

ques, douleurs dans les membres inférieurs, parésie vésicale et incoordi-

nation motrice.

A côté de ces 22 cas où le résultat a porté d'une façon générale sur la

totalité des symptômes de l'affection, 15 autres en ont retiré des bénéfices

154 GILLES DE LA TOURETTE ET A. CHIPAULT

analogues, mais plus restreints et limités à quelques-uns seulement de ces

symptômes.

10 de nos malades seulement n'ont retiré de la flexion rachidienne. aucune

amélioration. Cette proportion est d'un quart à peine, au lieu du pourcen-

tage de 35 à 40 insucccès pour 100 établi dans notre première statistique

portant sur 100 cas de tabes traités par la suspension dans le service du

professeur Charcot à la Salpêtrière.

Aucun de-nos malades n'a subi moins de 15 à 20 séances de flexion,

terme moyen auquel nous nous sommes bornés lorsque la méthode ne

semblait pas devoir donner de résultats satisfaisants. L;amélioration s'est

montrée généralement vers la dixième ou quinzième séance à dater du

moment où la traction maximum avait été tolérée. La pratique nous a

conduits à conseiller une séance tous les 2 jours; la séance quotidienne

n'est efficacement tolérée qu'à la condition de ne pas excéder 5 1 8 minu-

tes de durée ; elle peut être utile dans les cas où les phénomènes doulou-

reux sont prédominants. D'une façon générale il nous a semblé inutile

d'appliquer la méthode pendant plus de 3 il 4 mois conséculifs, soit 40 à

50 séances. Il arrive en effet presque toujours une période où, dans un

traitement de longue durée tel que celui du tabes par l'élongation de la

moelle, les bénéfices obtenus semblent au moins momentanément ne pou-

voir être dépassés. Il faut alors interrompre les séances et profiter de ces

interruptions pour instituer un traitement médicamenteux, prescrire une

saison thermale, car l'élongation n'est pas exclusive des autres méthodes

thérapeutiques et se combine heureusement avec elles. Bien entendu,

après 1 mois et demi ou 2 d'interruption, on devra reprendre, pour une

nouvelle période de durée variable, les séances de flexion redevenues uti-

lisables.

Nous conclurons donc en disant que, forts d'une expérience de plus de

quatre ans, nous considérons la flexion rachidienne, seul moyen d'obtenir

l'élongation vraie de la moelle, comme exempte des dangers de la suspension

et comme permettant d' obtenir chez les ataxiques un bénéfice thérapeutique

que l'on peut estimer au double de celui, déjà satisfaisant, que procurait

cette importante technique.

TRAVAIL DU LABORATOIRE DES CLINIQUES DE LA FACULTÉ

DE BORDEAUX.

NOTE

- SUR

LES LÉSIONS DES CELLULES NERVEUSES DE LA MOELLE

DANS LA RAGE HUMAINE

PAR

J. SABRAZÈS et C. CABANNES

Agrégé de médecine Chef de clinique

à la Faculté de Bordeaux.

On pensait autrefois que la rage n'avait pas de substratum anatomo-pa-

thologique. Cette opinion provenait de ce que les méthodes mises en usage

étaient insuffisantes pour montrer les fins détails de structure. A la lu-

mière des procédés techniques actuels, des lésions ont été constatées par

divers observateurs et entre autres par Golgi.

La rage expérimentale du lapin, inoculé par trépanation, a été l'objet

des investigations de Golgi (1). Il décrit trois phases dans le processus des

altérations nerveuses.

Au début, on observe, dans la moelle et le bulbe, des phénomènes de

congestion, de diapédèse et de réaction de la part des cellules endothélia-

les, de l'épithélium épendymaire et des cellules névrogliques qui se mul-

tiplient par karyokinèse. A un second stade, les cellules nerveuses se creu-

sent de vacuoles, les cellules névrogliques contiennent des granulations

graisseuses. A une 3e période, les cellules nerveuses deviennent vésicu-

leuses et elles perdent leurs prolongements protoplasmiques, subissant,

surtout dans le bulbe et la moelle, un processus régressif de dégénéres-

cence granulo-graisseuse ; le noyau est déplacé vers le prolongement cylin-

dre-axile devenu moniliforme. Les ganglions rachidiens sont particulière-

ment altérés.

D'après M. Letinois (2), dont la thèse a été inspirée par M. le profes-

(1) Golgi. Berl. klin. Woch., 1894, n" 14, p. 325.

(2) LETINOIS, Th. de Bordeaux, 1895,

156 J. SABRAZÈS ET C. CABANNES

seur Ferré, les lésions de la rage paralytique du lapin consistent en une

encéphalo-myélite aiguë. Les cellules de Purkinje du cervelet et les cel-

lules motrices des noyaux bulbaires sont particulièrement sensibles à l'ac-

tion du virus rabique. '

MM. Germano et Capobiancô (1), de Naples, ont examiné des chiens et

des lapins morts de la rage des rues. Ils insistent sur l'ectasie des vais-

seaux de la substance grise de la moelle et sur la présence de petites hé-

morrhagies diffuses dans les gaines qui subissent la dégénérescence hya-

line, tandis que l'endothélium prolifère. Ils notent une infiltration leuco-

cytairedesespaces lymphatiques autour etjusque dans les cellules nerveuses

qui s'atrophient, deviennent vacuolaires, le noyau étant repoussé à la pé-

riphérie et se transformant en des résidus informes. Les cordons antérieurs

et latéraux sont intéressés. La névroglie interposée aux fibres et aux cellules-

nerveuses est hyperplasiée, les cellules en araignée se multiplient par

karyokinèse. L'hyperplasie névroglique favorise la régression des cellules

et des fibres'nerveuses dont la myéline est fragmentée et granuleuse.

M. Marinesco (2) a étudié chez le lapin les altérations des cellules ner-

veuses à l'aide de la méthode de Nissl. Dans la rage, on voit la substance

chromatique, à la périphérie du corps cellulaire, transformée en un fin ré-

seau d'aspect particulier; plus rarement la zone de dégénérescence péri-

phérique est granuleuse et même quelquefois presque incolore. Très rare-

ment, on voit une couche mince de corpuscules chromatiques de Nissl, à

la périphérie de la cellule, ensuite une couche très dense, et, entre les

deux couches, une partie intermédiaire sans corpuscules. Il est à remar-

quer que, dans beaucoup de cellules, les éléments chromatiques très den-

ses.'changés de forme et de volume, sont accumulés autour du noyau qui

se colore d'une façon très vive.

Nous avons borné nos recherches à l'étude des cellules nerveuses de la

moelle cervicale d'un rabique qui a succombé à l'hôpital St-André de Bor-

deaux dans le service de M. le Dr Rondo ! .

" Cet homme, âgé de 37 ans, mordu le 22 février 1896, traité à l'Institut

Pasteur du 25 février au 16 mars, a présentéles premiers symptômes de la

maladie le 22 mai (spasmes, hydrophobie, etc.). Il a succombé le 28 mai

aux phénomènes paral3 tiques de la rage ; le bulbe, inoculé par trépana-

tion à des lapins, les a rendus rabiques, après une incubation de 15 jours.

La moelle cervicale de cet homme a fait l'objet de nos recherches.

Après fixation par l'alcool absolu, les segments de moelle, de unà deux

millimètres d'épaisseur, ont été imprégnés de chloroforme et montés dans

la paraffine fusible à 55. ,

(1) Germano et CAPODiANco. Annales de l'Institut Pasteur, 1895.

(2) MAIIINESCO. Presse médicale, no 8, 1897. , ,

DES CELLULES NERVEUSES DE LA MOELLE DANS LA RAGE HUMAINE 157

Sur des coupes fines colorées par la thionine en solution aqueuse con-

centrée, déshydratées et éclaircies par l'alcool absolu, l'essence de berga-

mote, le xylol et montées dans le baume, nous avons fait quelques obser-

vations qu'il nous a paru intéressant de rapprocher de celles de M. Mari-

nesco qui a exclusivement examiné des moelles de lapins rabiques ayant

vécu 12 jours. Nous avons employé la méthode à la thionine parce qu'on

tend à la substituer à la méthode initiale de Nissl et parce qu'elle permet

de mieux étudier le noyau. Préconisée par van Lenhossek, elle vient d'ê-

tre recommandée tout particulièrement par D. S. Ramon y Cajal.

Mais avant d'exposernos résultats, nous tenons à rappeler succinctement

quel est l'aspect des cellules nerveuses de la moelle après l'action de la

thionine et de l'alcool. Nous emprunterons cette description à D. S. Ramon

y Cajal (1) qui vient de publier sur ce sujet un travail des pJus remarqua-

bles.

Les cellules nerveuses de la moelle appartiennent toutes au type multi-

polaire. La thionine permet de bien voir tous les caractères morphologi-

ques mis en évidence par les autres réactifs, mais de plus elle facilite l'é-

tude des deux particularités suivantes du protoplasma : substance chroma-

tique, réseau achromatique ou spongioplasma. Dans les cellules motrices

de la corne antérieure, la substance chromatique est disposée sous forme

de grumeaux qui s'étalent à la périphérie de la cellule et s'allongent en

fuseaux dans les expansions protoplasmiques (Fig. 1 empruntée à D. S. Ra-

mon y Cajal). Au niveau des points où ces expansions se bifurquent, la

substance chromatique a l'aspect d'un cône à base périphérique. Ces dé-

pôts chromatiques, orientés parallèlement aux contours cellulaires, concen-

(1) D. S. RAMON Y Cajal. Exl1'uctul'a del protoplasma neroioso (Anales de la Socie-

das depanola de historia natural), tomo XXV, cuaderno 1°.

Fig. 1.

158 J. SABRAZÈS ET C. CABANNES

triquement au noyau, font absolument défaut dans le cylindre-axe ; ils sont

englobés dans un réseau alvéolaire dont la trame répond la substance

achromatique ou spongioplasma. Les diverses stratifications de matière

chromatique sont sillonnées par des espaces linéaires qui parcourent toute

la cellule et convergent vers le cylindraxe, établissant ainsi un système de

communications entre le spongioplasma des dendrites ou prolongements

protoplasmiques et celui de la région périnucléaire et du cylindre-axe.

Ces espaces clairs de la cellule sont ménagés entre les dépôts chroma-

tiques, dans leurs interstices. Le cylindre-axe est exclusivement constitué

par du spongioplasma. -

Les dépôts chromatiques ont,dans les grandes cellules et les moyennes,

l'apparence soit de gros grumeaux polygonaux, étalés, d'où semblent s'ir-

radier de nombreuses travées des spongioplasmas, soit de'granulations

arrondies ou irrégulières, situées aux noeuds d'entrecroisement du réseau

achromatique. Les grumeaux volumineux sont entrecoupés il leur surface

de lacunes sphériques qui représentent autant de petites mailles vides du

spongioplasma.

Les dépôts chromatiques sont donc réunis entre eux par des filaments'

réticulés, pâles, n'ayant aucune affinité pour les couleurs basiques d'ani-

line, limitant des mailles polygonales de faible étendue ; quand ces dépôts

chromatiques sont très rapprochés, les travées incolores les relient les uns

aux autres sans qu'il existe un réseau intermédiaire, mais habituellement,

entre deux dépôts voisins, existent deux ou trois mailles complètes duré-

ticulum. Dans l'intimité des dendrites, les filaments du réseau achromati-

que s'amincissent, leurs mailles se rétrécissent, et, à une certaine distance

du corps cellulaire, la trame du spongioplasma devient extrêmement ser-

rée et difficile à résoudre même avec les objectifs les plus puissants.

Au niveau du point d'origine du cylindre-axe, les grumeaux et grains

chromophiles disparaissent pour ainsi dire brusquement et les filaments

du spongioplasma se disposent en un réseau très fin et pâle qui se con-

tinue avec la trame fibrillaire de l'expansion cylindre-axile.

Enfin le réseau achromatique qui constitue en quelque sorte la char-

pente de la cellule nerveuse se termine à la périphérie en s'insérant il une

condensation protoplasmique qui forme la membrane cellulaire. La ques-

tion de savoir si ces particularités du protoplasma ne seraient pas des

modifications artificielles dues à l'action des réactifs a été tranchée par la

négative : elles correspondent à des différenciations morphologiques in-

discutables.

Quant au noyau, il occupe le centre de la cellule; la chroma tille y est

condensée en un seul nucléole homogène, sphérique, plus ou moins cen-

tral ; le suc nucléaire est traversé par un réseau irrégulier de linine dans

DES CELLULES NERVEUSES DE LA MOELLE DANS LA RAGE HUMAINE 159

les noeuds d'entrecroisement de laquelle on ne peut voir de grains chro-

matiques. Le nucléole volumineux est parfaitement sphérique et double

dans quelques cas ; l'une des sphères chromatiques est alors plus grande

que l'autre. La thionine donne au réseau de linine une légère teinte bleu

clair, le nucléole est violacé.

Tels sont les caractères des cellules motrices radiculaires de la corne an-

térieure à l'état normal. La plupart des cellules des cornes antérieures

et par conséquent un bon nombre des cellules de cordon ont exactement

les caractères décrits.

Dans la moelle existent d'autres types cellulaires ; c'est ainsi que dans

les cellules nerveuses de la substance gélatineuse de Rolando, les granu-

lations chromatophiles du protoplasma, de petit volume, sont ◀tantôt▶ dispo-

sées en bordure périphérique en contact immédiat avec la memhrane cel-

lulaire et limitant entre elle et le noyau un espace purement achromati-

que, ◀tantôt▶ au contraire ces grains sont relativement développés, d'aspect

triangulaire ou semi-lunaire, situés autour du noyau, constituant une

sorte d'éperon en face de la zone d'émission des expansions protoplasmi-

ques principales (1). Dans le noyau de ces dernières cellules, la chroma-

tine est agglomérée en une série de granulations centrales, les unes assez

grosses, les autres très fines. La cavité nucléaire est traversée par un réseau

de linine exlrêmement délicat, dont les lrabécules convergent en grande

partie vers les nucléoles ; le long des filaments pâles de ce réseau ou à

leurs noeuds d'entrecroisement, on remarque quelques grains chromati-

ques très fins. Les nucléoles, qui représentent la plus grande partie de la

chromatine de ce noyau, sont au nombre de deux ou trois ; îls peuvent

être plus nombreux encore; ils sont irréguliers, sans orientation déter-

minée, parfois l'un d'eux est plus grand que les autres. Immédiatement

au-dessous de la membrane nucléaire on n'observe aucune trace de chro-

matine. Ce type nucléaire peut se rencontrer aussi dans quelques cel-

lules dites de cordon.

Après avoir montré comment se présentent les cellules de la moelle à

l'état normal, il nous sera relativement facile d'établir en quoi consistent

les modifications anatomo-pathologiques imprimées à ces cellules par le

virus rabique.

On est d'abord frappé par la topographie des lésions (Fig. 2). Les cor-

nes postérieures, les groupes cellulaires postéro-internes des cornes anté-

rieures sont altérés au premier chef. Les cellules postéro-externes et an-

térieures de ces mêmes cornes présentent aussi des altérations évidentes

(1) D. S. Ramon Y Cajal. Loc. cit.

160 J. SABRAZÈS ET C. CABANNES

mais plus diffuses et moins accentuées. La plupart des cellules de la subs-'

tance de Rolando et des cornes postérieures etdes cellules situées à l'union

des cornes antérieures et postérieures sont non seulement dépourvues de

prolongements, de granulations chromatophiles, mais encore de noyau.

Le corps cellulaire n'est plus qu'un globe anhiste; tandis que, plus en

avant, dans; les cornes antérieures, on aperçoit des degrés divers d'altéra-

tions que nous allons passer en revue en établissant une échelle de gra-

dation (1). ,. - - ' '

A. Les cellules mesurent de 37 à 40 N sur 24 à 25 ? elles ont con-

s81vé'leur forme, multipolaire (Fig, 3, planche XIX, D), leur nojau, leurs

dépôts chromatiques ;assez régulièrement distribués en stries parallèles,

mais les prolongements sont plus courts, comme interrompus, et par-

fois coupés d'un espace clair oblique. Dans chaque préparation, on

compte 7 à 8 cellules répondant à ce type,

B. La cellule nerveuse encore polygonale a perdu en grande partie

(1) Les dessins ont été faits à un grossissement de 600 D. par M. Rivière, prépara-

teur du laboratoire.

' Fio. 2.

Fin. 3.

A. - Cellule nerveuse dépourvue de prolongements et dont le noyau est reporté vers la périphérie (partie posté-

rieure de la corne antérieure).

B - Cellules nerveuses transformées en globes réfringents (corne postérieure).

C. Chromatolysc périphérique et centrale (corne antérieure). Disparition du noyau.

D Cellule nerveuse au début de l'altération.

COUPES DE MOELLE RABIQUE.

Microphotographies des lésions. (Région car vie île de la miellé. Méthode de \ ? 1. = f un 1))

MASSON & cte, éditeurs

DES CELLULES NERVEUSES DE LA MOELLE DANS LA RAGE RIUMAINE 161

ses prolongements ; le noyau est parfois reporté vers la périphérie (Fig. 4

et planche XIX, A).

Des phénomènes de chromatolyse plus ou moins accusés modifient pro-

fondément l'aspect de l'élément : ◀tantôt▶ la disparition de la substance

chromatique s'observe à la périphérie,en regard de la membrane cellulaire

dont les contours deviennent vagues ; les grumeaux chromatiques sont

pour ainsi dire pulvérisés et leur dissémination dans le spongioplasma

donne lieu à l'apparence d'un réseau (Fig. 5) ; ◀tantôt▶ la chromatolyse

s'exerce dans l'espace qui sépare le noyau de la membrane (Fig. 6) et la

substance chromophile ne persiste qu'excentriquement, en bordure irré-

gulière, sous forme de grains et de blocs inégalement colorés.

Dans d'autres cas, la chromatolyse ne respecte plus qu'un segment li-

mité de la cellule, parfois à l'extrémité opposée du cylindre-axe encore

reconnaissable. Enfin on voit, dans un môme corps protoplasmique, des

régions vacuolaires (Fig. 7) ou non, totalement dépourvues de granulations

chromatiques, à côté d'autres où la chromatolyse s'est effectuée avec plus

ou moins d'intensité. On trouve à peu près 3 à 4 cellules ainsi altérées par

coupe.

C. La cellule ovalaire ou globuleuse, parfois encore polyédrique, ra-

t

FIG. 4, 5, s, 7. 1.

Fra. 8, 9, 10, 11,12.

162 J. SADIlAZÈS ET C. CABANNES

petissée, mesurant de 18 à 24 sur 15 {1- est ou non munie de son noyau.

Le protoplasma est parsemé d'une fine poussière chromatique, raréfiée par

places et d'aspect jaunâtre. Le spongioplasma n'est plus visible (Fig. 8, 9,

10, 11, 12, 13,14, 15, 16).

D. A un stade encore plus avancé, non seulement les résidus de la

chromatolyse mais encore le spongioplasma et le noyau ont disparu. Le

nucléole se fragmente et se réduit à une série de granulations d'inégal vo-

lume (Planche XIX, C); la membrane nucléaire s'efface et disparaît. Il ne

reste plus de la cellule qu'une sorte de globe à contours assez marqués

doué d'une réfringence anormale (Fig. 17 et 18, planche XIX, B).Dans la

tête de la corne antérieure, on note 2 ou 3 cellules à ce degré de dégéné-

rescence. Dans les autres territoires de substance grise, le nombre de ces

éléments mortifiés excède 15 à 20 par préparation.

Au début, le noyau apparaît légèrement tuméfié, le nucléole mesure 4 p. 6

environ; le réseau de linine cesse d'être visible. Puis le nucléole se ré-

duit, et on remarque au milieu du suc nucléaire des filaments chromati-

ques légèrement onduleux et entrecroisés, soit groupés, soit distribués

sans ordre.

Ces filaments, bien arrêtés dans leur forme,pourraient donner à première

vue l'impression des bactéries filamenteuses incluses dans le noyau (Fig. 19,

20, 21,22,23).

On ne rencontre jamais dans le protoplasma de filaments analogues. Les

1<'w. 13, 14, 15, 1G.

Fio. 17, 18.

DES CELLULES NERVEUSES DE LA MOELLE DANS LA RAGE HUMAINE 163

cellules présentant de semblables figures nucléaires sont relativement très

nombreuses, surtout dans les cornes antérieures ; leur volume, leur situa-

tion, leurs prolongements, leurs autres caractères morphologiques rendent

impossible toute confusion entre ces cellules nerveuses et les corpuscules

névrogliques ainsi que les éléments conjonctifs et endothéliaux ; leur pro-

toplasma est généralement en voie de chromatolyse.

Exceptionnellement, la membrane nucléaire, le réseau de linine, le

nucléole ont disparu ; au noyau primitif s'est substitué un véritable pe-

loton chromatique reporté à la périphérie de la cellule (Fig. ? 4. et 25).

En dehors de cet état du noyau bien digne de fixer l'altention, on ne relève

dans les cellules nerveuses aucune phase karyokinétique régulière, ni

centrosômes, ni fuseau, ni formation d'aster, ni trace de segmentation.

Si nous comparons nos résultais à ceux de M. Marinesco, nous voyons

qu'ils concordent dans leurs grandes lignes, surtout en ce qui concerne

les cellules de la corne antérieure; il semble cependant que les lésions

soient beaucoup plus accentuées dans la moelle de l'homme que dans

celle des animaux. Dans notre cas, la plupart des cellules des cornes pos-

térieures et de la région intermédiaire aux deux cornes sont pour ainsi

dire cadavérisées.

Les dépôts chromatiques de la cellule subissent les premières altéra-

Fia. 19, 20, 21, 22, 23.

I'c. 24, 25.

164 J. SABBAZÈS ET C. CABANNES

tions au niveau des prolongements protoplasmiques. Cette désorganisation

de la substance chromophile se poursuit le plus souvent de la périphé-

rie au centre et correspond il un changement profond dans la texture

du noyau, dont le nucléole se rapetisse, dont la chromatine tend à se

disposer en hâtonnets et même en pelotons après disparition de la mem-

brane nucléaire.

Une double tendance s'accuse au début dans la cellule nerveuse dont le

protoplasma'perd ses granulations chromophiles et dégénère, tandis que

le noyau témoigne de phénomènes réactionnels dans le sens de la karyo-

kynèse.

Mais les lésions dégénératives deviennent prédominantes et la cellule

est atteinte non seulement dans ses réserves nutritives, source d'énergie,

mais encore dans son spongioplasma et dans son noyau.

En tenant compte des données les plus récentes sur la physiologie

générale des cellules nerveuses, on est conduit il tenter une interprétation

du processus analomo-pathologique que nous avons observé.

S'agit-il de lésions cellulaires primitives ou secondaires à l'altération

des nerfs de la région mordue ?

M. Nissl et M. Marinesco ont montré qu'une lésion d'un nerf périphé-

rique retentit sur ses cellules d'origine en provoquant une désagrégation

de la substance chromophile au voisinage du cylindre-axe. Dans la rage,

sans doute, le v irus s'est propagé le long des nerfs jusqu'aux centres,

mais les désordres qu'il a entraînés dans les cellules nerveuses ne ressem-

blent en rien aux phénomènes de réaction à distance auxquels nous venons

de faire allusion ; on doit les considérer comme des lésions autochtones

causées par le virus et cette conclusion, déduite du tableau anatomo-

pathologique, est affirmée par les inoculations.

A la période d'excitation de la rage correspond un hyperfonctionnemen t

des cellules nerveuses qui consomment, sans les réparer, les matières de

réserve, substances génératrices de tension nerveuse (1), accumulées dans

leur protoplasma : ce stade est représenté par la chromatolyse périphéri-

que. La stimulation de la cellule par le virus rabique se traduit aussi par

un changement dans le noyau qui tend sans y aboutir vers la karyokinèse.

On se demande actuellement si les cellules nerveuses sont susceptibles de

manifester des propriétés prolifératives sous l'influence de certaines exci-

tations ; M. Giuscppe Lévi (2) a montré que les cellules nerveuses de l'é-

corce cérébrale,au voisinage de lésions cxpérimenfales,présentent (les (igu-

(1) llnnmcsco. Recherches sur l'histol. de la cellule nerveuse avec quelques considé-

rations physiologiques. Acad. des sciences, avril 1897.

(2) GlUSEppE Liivi. Recherches sur les propriétés prolifératives de la cellule nerveuse

(Rivista di Pathologia nerv. e mentale, oct. 1896).

DES CELLULES NERVEUSES DE LA MOELLE DANS LA RAGE HUMAINE 165

res karyokinétiques évidentes; cependant ce fait n'est pas généralement

admis et demande à être vérifié.

Dans la moelle rabique, rien n'autorise à penser qu'il existe, comme l'a

prétendu M. Babés (1), une multiplication des cellules nerveuses, maison

est obligé'd'admettre,avec cet auteur,que le noyau de ces cellules ne reste

pas absolument inerte : il réagit sous l'influence de l'incitation morbide,

mais les tendances prolifératives qu'il manifeste avortent prématurément.

Il semble du reste, ainsi qu'il ressort des recherches de D. S. Ramon Y Ca-

jal (2) que dans les cellules nerveuses, et dans celles des cornes antérieu-

res en particulier, la concentration de la chromatine du noyau en un seul

nucléole, associée à une différenciation élevée du protoplasma, implique

l'absence de fonctions reproductrices. Le noyau aurait perdu ses qualités

d'organe reproducteur pour jouer presque exclusivement un rôle de nu-

trition.

(1) l3AUès, Annales de l'Institut Pasteur, 1892.

(2) D. S. Ramon y Cajal. Loc. cit.

CLINIQUE DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

(HOSPICE DE LA SALPÊTRIÈRE).

SUR UN CAS D'MÉM)SECT ! ON TRAUMATIQUE i

. DE LA MOELLE ,

(SYNDROME DE BROWN-SEQUARD)

(Suite) .

PAR

F. RAYMOND

Professeur de clinique des maladies' du système nerveux.

II

Messieurs,

Les questions que soulève le côté clinique de cette étude sont multi-

ples. La première, dont vous allez bien vite saisir l'intérêt est relative

à l'expression clinique : chez l'homme, victime d'un attentat, comme

chez l'animal utilisé pour une expérience, les troubles sensitivo-moteurs,

consécutifs à une hémisection de la moelle, devront présenter une exten-

sion variable, suivant que la moelle se trouvera entamée à un niveau plus

ou moins élevé. En outre, quand l'hémisection siège à certains niveaux,

des manifestations surajoutées troubles des fonctions vésico-rectales,

mydriase, dilatation de la fente palpébrale, troubles locaux de la sudori-

fication et de la calorification dont je vous ai déjà entretenus, pourront

se superposer aux éléments du syndrome classique.

Voyons donc comment les choses se présentent chez l'homme. Pour vous

édifier à cet égard, je vais passer en revue, aussi succinctement que pos-

sible, un certain nombre d'exemples d'hémisection traumatique de la

moelle, empruntés à la pathologie humaine. Je vais grouper ces faits, de

façon à dresser une sorte d'échelle hiérarchique, en partant de ceux où la

moelle était entamée à un niveau très bas, pour passer successivement à

ceux où l'hémisection occupait un niveau de plus en plus élevé.

A. Dans un premier groupe, je vais ranger les cas d'hémisection de la

SUR UN CAS D'HÉMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE 167

moelle où les troubles sensitivo-moteurs, en rapport avec la lésion spinale

ne dépassaient pas, comme limite supérieure, les plis inguinaux.

Voici par exemple une observation de Reinhold (1). De tous les cas

d'hémisection de la moelle, dont j'ai pu prendre connaissance, c'est

celui où la lésion occupait le niveau le plus bas. Le fait concerne un

homme qui avait reçu un coup de couteau dans le dos à un travers de doigt

et à droite de l'apophyse épineuse de la 12° vertèbre dorsale. Immédiate-

ment après l'attentat, il présentait de l'anesthésie superficielle au membre

inférieur gauche,et une paralysie motrice totale du membre inférieur droit,

avec de l'hyperesthésie cutanée de ce même côté. Un peu plus tard, on a

constaté de la paralysie vaso-motrice à droite, et de l'exagération des ré-

flexes rotuliens des deux côtés. Les troubles de la sensibilité, hyperesthésie

à droite, anesthésie à gauche, ne remontaient pas au-dessus du milieu des

cuisses.

Au bout de trois mois, le malade pouvait de nouveau marcher, sans

avoir besoin de s'appuyer sur une canne. Cependant la force déployée par

la contraction des muscles primitivement paralysés était encore minime.

Les jointures du membre inférieur droit étaient rigides. A gauche la sen-

sibilité n'était pas encore normale. L'exagération des réflexes subsistait

surtout à gauche ; de ce côté on pouvait provoquer le clonus du pied, le

phénomène de la trépidation spinale.

Dans une observation déjà ancienne de Viguès (2) l'hémisection de la

moelle, siégeait à un niveau un peu plus élevé. Le sujet de cette obser-

vation avait reçu un coup d'épée à droite de la colonne vertébrale, entre

la 9e et la 10e dorsales. Immédiatement après, il s'est trouvé dans l'impossi-

bililé de se tenir sur ses jambes et de marcher. Le lendemain, on-a constaté

le retour de la motilité et l'abolition du sentiment, dans le membre infé-

rieur droit. A gauche, il y avait de l'hyperesthésie cutanée; l'abolition du

mouvement subsistait encore en grande partie. Les troubles de la sensibi-

lité remontaient jusque vers le bassin ; le malade avait de la rétention d'u-

rine. Au bout de quatre mois et demi, il pouvait de nouveau marcher en

s'appuyant sur une canne. L'anesthésie n'avait pas encore complètement

disparu à droite. Enfin au bout de quatre ans, le sujet était de nouveau en

état de travailler, comme avant son accident. Sa démarche ne trahissait

rien d'anormal.

Une des observations contenues dans le mémoire de Brown-Sequard (3)

(1) Reinhold. Ein Fall von t1'Ull1natischel' B¡'own-SequU1'dscher Liihmung. Inaugural-

Dissertation, Berne, 1889.

(2) Viguès. Plaie de la moelle épinière dans la région dorsale. Moniteur des hôpitaux,

1855, no 105, p. 838.

(3) 13ROWN-SEQUAIID.

168 F. RAYIIioND

peut être mise en parallèle avec la précédente. Elle se rapporte à un homme

qui avai été atteint d'un coup de sabre, entre les 9e et 10e vertèbres dorsales,

il 3 centimètres environ de la ligne des apophyses épineuses et à droite.

D'abord, la victime a eu les deux jambes paralysées, ainsi que de la réten-

tion d'urine. Le lendemain, on a constaté de l'hyperesthésie cutanée à gau-

che, qui remontait de la plante du pied jusqu'à la crête iliaque ; de ce

même côté, la paralysie du membre inférieur subsistait, mais moins com-

plète. A droite, la sensibilité à la douleur et aux impressions thermiques

était abolie; l'état de la motilité s'était notablement amélioré.

Enfin, une observation de Charcot (1) nous montre également le syn-

drome de Brown-Sequard s'établissant à la suite d'un coup d'épée qui a

pénétré dans la région dorsale entre les 9e et 10e dorsales, à 3 centimè-

tres à droite de la ligne médiane ; seulement le trajet de pénétration était

dirigé de droite à gauche et de bas en haut, de telle sorte que, suivant tou-

tes les apparences, c'est la moitié gauche de la moelle qui a été entamée.

Toujours est-il qu'après une première phase de paralysie complète des deux

membres inférieurs, de paralysie de la vessie et du rectum, le blessé a pré-

senté de l'hyperesthésie et gauche et de l'anesthésie à droite. Les troubles

de la sensibilité remontaient presque.

La paralysie motrice s'est dissipée très rapidement à droite, beaucoup

plus tardivement à gauche. Déplus, le sujet a présenté des arthropathies.

B. Dans un second groupe, nous allons rencontrer des faits qui nous fe-

ront assister à l'envahissement du tronc par les troubles sensitivo-moteurs

à disposition croisée, sans participation des membres supérieurs à ces mê-

mes troubles. Les faits du précédent groupe nous avaient fait remonter

jusqu'à un niveau compris entre les 10e et 98 dorsales. Cette fois le trau-

matisme rachidien va se mouvoir entre les limites marquées parles espa-

ces intervertébraux suivants : 8° et 0° vertèbres dorsales, en bas ; 6e et 7°

Cervicales en* haut.

Une observation deWerner (2), va ouvrir la marche aux faits de 6 grou-

pes. Il est vrai que dans ce cas l'expression clinique s'est notablement

écartée du schéma du syndrome de Brown-Sequard. Le sujet avait été

blessé d'un coup de couteau à 2 centimètres ci droite de la ligne médiane

du dos, entre les 8° et 9° vertèbres dorsales. La blessure avait déterminé

une paralysie du membre inférieur droit ; la peau de ce membre conser-

vait sa sensibilité intacte. Avec cela, lemaladeeracontaitdu'à droite il avait t

(1) Charcot. Arthropathies par lésions de la moelle. Arch. de phys. normale et pa-

thologique, 1868, t. I, p. 176.

(2) Wemev. Messerstich in das Ruclcenmarlc, etc., Memorabilirn, 1890.

SUR UN CAS D'RÉ1111nECTlo\ TRAUMATIQUE DE LA MOELLE 169

la peau du ventre engourdie et dure comme la pierre. Huit années après

l'accident, il conservait encore une certaine faiblesse du membre inférieur

droit et un excès de sensibilité dans le côté correspondant du ventre. Je

vous ai cité cette observation dans l'unique but de vous montrer que lors-

que la moelle est entamée au niveau susdit, les troubles de la sensibilité

envahissent la paroi abdominale, ils ne restent plus cantonnés dans les

membres inférieurs.

Dans une observation relatée par un auteur danois Kjaer (1), l'instru-

ment tranchant a pénétré dans la région des 6e et 7e apophyses épineuses

dorsales à gauche de la ligne médiane. Une année après l'accidenl, on

constatait de l'atrophie et de la parésie du membre inférieur gauche, ainsi

que l'exagération des réflexes cutanés; à droite il avait de l'hypoesthésie,

dans une étendue correspondante, sans compter une zone d'anesthésie

contiguë au rebord des fausses côtes, d'une largeur de 3 travers de doigt.

Dans un cas relaté par Schultz (2), l'instrument tranchant a pénétré un

peu à droite de la ligne médiane du dos, entre les 5e et 6e vertèbres dorsa-

les. Les premiers symptômes ont consisté dans une anesthésie cutanée à

gauche, dans une hyperesthésie avec légère parésie motrice à droite, le

tout accompagné de rétention d'urine et d'évacuations involontaires de

matières fécales. Le sujet a été examiné, dix-huit mois après l'accident :

son membre inférieur droit était un peu amaigri ; les mouvements de ce

membre étaient incoordonnés et sans force ; le sens musculaire était t

émoussé; en outre il y avait de l'hyperesthésie qui remontait jusqu'à une

ligne horizontale passant par la 7e vertèbre dorsale ; à sa limite supérieure

cette zone d'hyperesthésie était bordée par une étroite bande d'anesthésie.

A gauche, et remontant au même niveau que l'hyperesthésie du côté droit,

il existait une zone d'anesthésie, bordée en haut par une étroite bande

d'hyperesthésie. Les réflexes tendineux étaient exagérés. Les fonctions de

la vessie et du rectum étaient redevenues normales.

Une observation de W. Mûtter (3) nous montre une hémisection gauche

de la moelle, au niveau de la 4e vertèbre dorsale, donnant lieu aux phé-

nomènes suivants :

Troubles sensitivo-moteurs, remontant jusqu'au niveau du lie espace in-

tercostal et représentés, adroite, par de l'anesthésie superficielle, à gauche,

par de l'hyperesthésie et par une paralysie motrice. Le malade a suc-

combé 43 jours après l'attentat; le fait qu'un fragment de la lame était

(t) KJAEII. Et Pilfaelde of Brown-Sequard Sahmed. Hospital Pidende, sept. 1890.

(2) SCIIUTZ. Halbseitenlasion des Ituckerzznaokes. Centralblatt für nervenheilkunde,

1880, n° 15.

(3) W. 111uLLEIl. Beitrahe ZIl1' pathologischen. Anatomie und Physiologie des mense-

blichen Ritclcerznzarks. Leipzig, 1871 (Festschrift).

n0 F. RAYMOND

resté enclavé dans la plaie a dû avoir de l'influence sur le dénouement.

A l'autopsie, on a trouvé une hémisection gauche de la moelle, située il

1/2 millimètre au-dessus de l'émergence des racines postérieures de la

12e paire.

Voici une observation du D'' G. d'Ail Armi (1) à mettre en parallèle

avec la précédente : Elle concerne un homme qui avait reçu un coup de

couteau 4 4 centimètres à gauche de l'apophyse épineuse de la 4° vertèbre-

dorsale. Immédiatement après l'attentat, le malade avait présenté une

paralysie complète des membres inférieurs et une paralysie partielle des

membres supérieurs. Pendant trois jours, il a eu de la rétention d'urine

et des matières fécales. Au bout de 15 jours, le blessé était de nouveau

en état de mouvoir ses membres inférieurs et sa jambe droite. La para-

lysie motrice subsistait à gauche dans le membre inférieur, sans anesthé-

sie. A droite il y avait de l'anesthésie dans toute l'étendue du membre

inférieur et de la moitié correspondante du tronc, jusqu'à la hauteur

occupée pur la cicatrice. Dix-huit mois environ après l'accident, l'anes-

thésie persistait dans le côté droit, le sujet pouvait faire d'assez longues

courses, mais il boitait; sa jambe gauche, atrophiée, était pendante.

Dans un cas publié par Albrecbt (2), de Vienne, un coup de couteau

porté un peu à gauche de la colonne vertébrale, à la hauteur de la 3"ver-

pègre dorsale a eu pour suites ;

A gauche, une paralysie motrice de tout le membre inférieur et un peu

d'hyperesthésie, la conservation du sens musculaire était intacte et une

large zone d'anesthésie au tronc s'étendant de la 40e il la 5e côte ; ri droite,

une anesthésie relative dans toute l'étendue du membre inférieur. Le

malade urinait difficilement. Cette dysurie s'est dissipée très vite.

Une observation publiée par Joffroy, et Salmon (3) se rapporte

également à un cas d'hémisection de la moelle au niveau de la 3e vertèbre

dorsale, à 5 centimètres il gauche de la ligne des apophyses épineuses. In-

dépendamment du syndrome classique - paralysie complète du membre

inférieur gauche avec hyperesthésie, élévation notable de la température

locale ; hyperesthésie prononcée à droite, intéressant les différents modes

de la sensibilité et remontant jusqu'au mamelon le sujet a présenté

peu de temps après l'attentat une athropathie dans le genou du membre

paralysé, ainsi qu'une eschare fessière il gauche.

(1) G. D'ALL Aaw. llalbseitige Verletzung des RückenizaiIces. Bayerisches aerztiches

IntelligenzLlatt, 1875, n 48.

(2) ALDlOECIIT. Klinische Beil1'ae.'le zur Nel'venchirU1'[Jie. Deutsche Zeitschrift für Chi-

rurgie, 1887, t. 26, p. 473.

(3) Joffroy et Salmon. Plaie de la moelle épinière, etc. Gazette médicale de Paris, 1872,

nos 6, 7 et 8.

SUR UN CAS D'RÉ11'(ISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE ni

Au bout de quatre semaines, la paralysie motrice, à droite, s'était can-

tonnée dans le pied. Les troubles de la sensibilité subsistaient encore,

quatre années après l'attentat.

Le Dr Enderlen (1), dans un très remarquable mémoire sur lequel

j'aurai à revenir, a publié une observation de syndrome de Brown-Sequard

survenu à la suite d'un coup de couteau porté il la hauteur de la 2e vertèbre

dorsale. II y a eu d'abord paralysie du membre inférieur du côté droit et

anesthésie du côté gauche avec incontinence d'urine et constipation opi-

niâtre. Au bout de 48 heures, la paralysie motrice était déjà en voie de

rétrocession et 23 jours après l'attentat, le malade était en état de marcher

sans appui; les mouvements de la jambe droite étaient un peu incoordon-

liés au bout de neuf semaines, l'état de la motilité s'était encore amélioré.

A gauche, l'anesthésie persistait en grande partie; en avant, elle remontait

jzcsqic'èr, une largeur de main au-dessus de l'ombilic, en arrière, jusqu'à la

hauteur de la seconde vertèbre lombaire. L'état des réflexes est à noter :

les réflexes plantaire, crémastérien et abdominal étaient beaucoup plus

prononcés qu'à droite où le réflexe addominal était même aholi, le réflexe

rotulien était exagéré à droite, affaibli à gauche, la température locale

était moins élevée à la jambe droite qu'à la jambe gauche (2).

Charcot (3), dans ses leçons du mardi, a raconté en termes très pitto-

resques le cas d'un sujet qui avait reçu un coup de couteau au voisinage des

2e et 3e vertèbres dorsales, à un ou deux centimètres à droite des apophyses

épineuses. Aussitôt après l'attentat, il avait eu le membre inférieur gauche

paralysé et de l'insensibilité dans le membre du côté opposé, ainsi que de

la rétention d'urine. Lorsque le sujet fut examiné par Charcot, huit an-

nées s'étaient écoulées depuis l'attentai, il ne subsistait plus de trace de

la paralysie motrice du membre inférieur gauche ; à l'élévation de la tem-

pérature locale qu'on avait constatée au début de ce même côté, s'était

substitué le phénomène inverse. Le membre était fortement atrophié. Le

réflexe rotulien était exagéré de ce même côté gauche. A droite les réflexes

tendineux était normaux; la sensibilité superficielle était profondément

troublée (dyserthésie). Détail important à noter cette perversion de la

sensibilité ne remontant pas au-dessus du pli de l'aine, en avant; en ar-

rière elle n'arrivait même pas jusque-là.

En somme, cette observation de Charcot, à l'instar de celle d'Enderlen,

non fournit des enseignements précieux sur le degré d'alimentation dont

sont susceptibles, chez l'homme, les troubles sensitivo-moteurs consécutifs

à une hémisection de la moelle.

(1) Enderlen. Ueber Stichveî,letzeii2gen des .R : 7ceKma)'A. Deutsche Zeitschrift sur chi-

rurgie, 4895, t. XL, p. 201.

(2) CH1RCOT Leçons du mardi, t. Il, p. 53.

172 F. RAYMOND

- Dans une observation de Vorster (1), sur laquelle j'aurai à revenir, ]'lié-

misection de la moelle siégeait à ce même niveau. L'expression clinique

différait du syndrome de Brown-Sequard en ce que, pendant plusieurs

mois, le membre inférieur du côté opposé a l'hémisection est resté frappé

d'une paralysie motrice partielle. Je vous dirai l'explication que l'auteur

a donnée de cette anomalie.

Une observation deM. Gilbert (2) va nous renseigner sur les suites d'un

coup de couteau qui a pénétré entre les 1'" et 2e vertèbres dorsales, un

peu à droite de la ligne médiane. Le lendemain de l'accident on a constate

chez la victime : ci droite, une paralysie motrice complète du membre in-

férieur, un peu d'exagération des réllexes tendineux, de l'hyperesthésie

qui occupait le membre inférieur, le côté correspondant du ventre et du

thorax, et qui remontait jusqu'au mamelon; - ci gauche, de l'anesthésie

remontant jusqu'à cette même limite, l'abolition complète des réllexes ten-

dineux, un peu d'élévation de la température locale. De plus, à sa limite

supérieure, la zone d'anesthésie était bordée par une étroite bande d'hy-

peresthésie. De ce même côté gauche le sens musculaire était émoussé.

Dès le second jour s'est dessinée une amélioration qui est allée en s'accen-

tuant.

Eu égard au siège de l'hémisection, cette observation est il mettre en

parallèle avec celle de notre malade. Vous vous rappelez que chez ce der-

nier également la lame tranchante a pénétré au niveau des -1 re et 2° dor-

sales.

Je passe très rapidement sur une observation publiée par un auteur ita-

lien Burresi (3), qui nous montre un syndrome sensiblement différent de

celui de Brown-Sequard, se développer à la suite d'un coup de couteau

qui avait pénétré entre la Ire dorsale et la 7° cervicale. Je noie seulement

que le sujet de l'observation de Bmresi a présenté, indépendamment d'une

paraplégie des membres inférieurs, une paralysie du membre supérieur

gauche sans compter de l'hypoesthésie à droite et de l'hyperesthésie du

côté opposé. Sept mois après l'accident, la motilité était en voie de réta-

blissement dans le membre inférieur gauche.

En regard de cette observation, j'en placerai une aulre, publiée par

Fischer (4). Ici, l'instrument tranchant avait fait deux entailles il un ni-

(1) Vonsrsrs, fleilung einer li-ciuincilischeiz l1Ûckenm(lI'ksflslel. Deutsche Zeitschrift

sur Chirurgie, t. XXIX, p. 421. -

(2) Gilbert. Un cas d' hémilésion de la moelle épinière. Archives de Neurologie,

1882, no 9.

(3) P. BUIIRESI. Emisezione a sinistra del midollo spinale. Lo-sperimentale, 1895,

fasc. II.

(4) G. FISCIIEII, Eine halbseitige SItCItirP.YL2lZLln9 des Rückenll1Cl1'ks. Deutsche Zeits-

chrift für Chirurgie, 1881, t. XX, fasc. 5.

SUR UN CAS D'UÉMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE 113

veau un peu plus élevé que chez le sujet de l'observation précédente,

c'est-à-dire à gauche de la colonne vertébrale entre les 6e et 7e vertèbres

cervicales. Il en était résulté une paralysie motrice complète du membre

inférieur droit, avec hyperesthésie de ce même côté et de l'anesthésie du

côté gauche, qui s'arrêtait exactement à la ligne médiane du corps, et qui

remontait jusqu'au niveau du mamelon. Au début, le patient a eu égale-

ment une paralysie motrice incomplète du membre inférieur gauche.

Les troubles de la motilité et de la sensibilité se sont dissipés relativement

très vite. Au bout de sept mois cet homme était complètement rétabli, à

cela près qu'il traînait encore le pied droit. -

En somme vous retiendrez surtout ce détail, que les membres supé-

rieurs n'ont pas été envahis parles troubles sensitivo-moteurs qui, chez

cet homme, se sont montrés à la suite de deux entailles qui avaient péné-

tré entre les Ge et 7° vertèbres cervicales. Erb, qui a été appelé à se pro-

noncer sur ce cas, a diagnostiqué une hémisection droite de la moelle ; la

parésie motrice du membre inférieur gauche pouvait être attribuée à un

foyer de myélite traumatique, ou aune insulte mécanique des faisceaux

pyramidaux gauches.

Les deux observations dont je viens de vous entretenir se placent à la

limite commune de noire deuxième el de notre troisième groupes. Elles

montrent qu'une lésion traumatique qui intéresse la moelle au niveau des

deux dernières vertèbres cervicales peut occasionner des troubles sensi-

tivo-moteurs du côté des membres supérieurs, mais qu'il n'en est pas for-

cément ainsi. Il peut se faire encore qu'à la suite du traumatisme médul-

laire les membres supérieurs présentent dcs troubles du mouvement et du

sentiment, mais à titre purement transitoire. Témoin une observation pu-

bliée par lIerhold (1) : Le sujet avait reçu un coup de couteau un peu à

droite de la Ge vertèbre cervicale, à 1 centimètre de l'apophyse épineuse.

Il a eu d'abord les quatre membres et la vessie paralysés; mais déjà au

bout d'une quinzaine de jours il avait récupéré l'usage de ses membres su-

périeurs, en même temps que s'était dissipée la paralysie de la vessie.

Vingt-cinq ans après l'attentat cet homme a fait l'objet d'un examen mé-

dical minutieux : II subsistait encore un certain degré de parésie motrice

dans le membre inférieur droit; à cette parésie motrice étaient associées

de l'incoordination motrice, de l'exagération des réflexes tendineux, l'a-

bolition du sens musculaire et une suractivité de la sudorification. A

droite on constatait une anesthésie superficielle, qui remontait depuis la

plante des pieds jusqu'au niveau de la 3'côte. Même limite supérieure

(1) Ilr,noo,o. Ueber einen Fall von Brown-Sequard Ocher Halbseilenverlelzung des

RÜcken111al'ks. Deutsche medicin. Wochenschrift, 1894, no 1, p. 9.

ni r F. RAYMOND

pour l'anesthésie adroite. Aux membres supérieurs tout se réduisait à

une certaine exagération des réflexes tendineux à droite.

A cette observation on peut opposer celle d'un auteur allemand Gaschl,

qui nous montre qu'une hémisection de la moelle siégeant au même niveau

(6e vertèbre cervicale, à gauche), peut occasionner des troubles sensitivo-

moteurs aux quatre membres, également durables aux'membres supérieurs

et aux membres inférieurs ; hyperesthésie et paralysie motrice, à gauche ;

hyperesthésie à droite, sans compter une paralysie de la vessie,el des érec-

tions intermittentes. Circonstance à noter : au membre supérieur gauche,

les muscles du groupe Erú (deltoïde, biceps, brachial interne, long supi-

nateur) avaient conservé en partie ou en totalité, leurs fonctions. Enfin

dix-huit mois après l'attentat, le malade était de nouveau en état de mar-

cher sans trop de peine ; il traînait un peu la jambe gauche. La main gau-

che serrait avec moins de force que la droite et l'abduction du pouce était

impossible. L'lyperesthésie persistait à droite.

C. Un troisième groupe comprend les cas, où, du fait du niveau auquel

la moelle se trouve entamée, l'envahissement des membres supérieurs

par les troubles du mouvement et du sentiment est un fait obligatoire. Il

en est ainsi chaque fois que l'hémisection siège au-dessus du niveau de

la 6° cervicale. Les observations qu'il me reste à passer en revue vont vous

édifier à cet égard.

En voici d'abord une, publiée il) a près de trente ans, par un auteur

allemand, Richter. Le sujet avait reçu un coup de couteau dans nuque,

entre les 5e et 6° vertèbres cervicales, à 1 centimètre à droite des apophy-

ses épineuses. Deux jours après l'attentai, le syndrome de Brown-Sequard

existait en plein : ri droite, paralysie motrice complète du membre infé-

rieur, parésie du membre supérieur, rétablissement de la motilité dans les

muscles du thorax et de la paroi abdominale, qui participaient à la para-

lysie tout au début, enfin hyperesthésie. A gauche, anesthésie des deux

membres et du tronc, qui remontait jusqu'au cou et dont l'intensité allait

en décroissant de bas en haut. Avec cela, la vessie était paralysée.

Je crois devoir souligner l'amélioration rapide qu'on a observée dans ce

cas; au bout de six semaines,les troubles sensitivo-moteurs ne subsistaient

plus qu'à l'état de traces.

Nous retrouvons la même expression symptomatique et la même évolu-

tion, dans une observation de Brown-Sequard, qui concerne également un

cas d'hémisection de la moelle, consécutive à un coup de tranchant porté à

(1) GASCIIL. Aerzllicher Localvel'ein, Nürnberg, 6 avril 1893.

SUR UN CAS D'HÉMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE nus

droite des 5e et 6" vertèbres cervicales. Immédiatement après l'attentai,

le membre inférieur a été frappé d'une paralysie totale et. le membre su-

périeur d'une paralysie partielle ; les muscles du côté droit de l'abdomen

et du thorax participaient il la paralysie, de même que la vessie et le rec-

tum. De ce même côté droit peau était le le siège d'une hyperesthésie très

manifeste, tandis qu'à gauche, on constatait une anesthésie superficielle

qui remontait jusqu'au cou. Au bout de 18 mois la régression des troubles

sensitivo-moteurs était très avancée.

Une observation de Beck nous fait remonter un peu plus haut, en même*

temps qu'elle va nous faire assister à l'entrée en scène des manifestations

symptomatiques d'une paralysie du grand sympathique cervical. Le sujet

avait reçu un coup de couteau dans la nuque, à la hauteur de l'apophyse

épineuse de la 4e vertèbre cervicale. Il s'était affaissé incontinent. A vrai

dire, chez lui le syndrome de Brown-Sequard ne s'est pas montré avec sa

netteté habituelle ; au tronc et aux membres on a simplement constaté de

l'hypoesthésie dans le côté gauche; à droite la sensibilité était normale

aussi bien que la motilité. Le côté intéressant de cette observation, c'est la

constatation d'un rétrécissement de la fente palpébrale, à gauche, avec chute

de la paupière supérieure et rétrécissement de la pupille. En outre on a

constaté du ralentissement du pouls (au-dessous de 40°), de la gène respi-

et une élévation de la température superficielle du côté paralysé.

Le sujet est mort le 4e jour ; l'autopsie a démontré l'existence d'une hé-

misection gauche qui intéressait la presque totalité des cordons antérieur

et postérieur ; le cordon latéral était à peine touché.

N'allez pas croire qu'une hémisection de la moelle, lorsqu'elle siège au

niveau indiqué ou plus haut, se traduira forcément par des symptômes de

paralysie du sympathique cervical. Voici par exemple une observation de

M. Delmas (2), qui nous met en présence des mêmes circonstances de siège

que la précédente : plaie pénétrante par instrument tranchant, à la hauteur

et au niveau de la lu.' vertèbre cervicale. Or, dans ce cas, les troubles con-

sécutifs se sont réduits à une paralysie motrice du côté gauche, paralysie

transitoire. M. Delmas a conclu que l'hémiseclion médullaire intéressait

uniquement le cordon latéral du côté gauche.

Voici deux observations qui nous font rentrer dans le schéma classique

du syndrome de Brown-Sequard. Dans l'une et l'autre, les symptômes dé-

notant la paralysie du sympathique cervical ont fait défaut, à peu de chose

près, malgré que t'instrument tranchant eut atteint la moelle à un niveau

(1) BECK. Ueber Verlelzungen der Wirbelsàule und des Rilckenmarkcs. Virchow's

Archiv.,1819, t. î;i, fasc. 2, p. 207.

(2) Delmas. Contribution à l'étude des localisations spinales. Archives générales de

médecine, 1881, T, p. 653.

116 F. RAYMOND

compris entre les 3e et 4" vertèbres cervicales. La première a été publiée

par un médecin autrichien Vuceti (1). Deux jours après l'attentat, les suites

du traumatisme consistaient dans une paralysie incomplète des membres

et dans un émoussement de la sensibilité musculaire, du côté gauche, le

tout juxtaposé à une anesthésie superficielle du côté droit. Circonstance à

noter, la vessie et le rectum fonctionnaient normalement.

L'autre observation a été publiée par un assistant du professeur Erb, le

D'' Hoffmann, de Heidelberg (2) ; elle~concerne un homme de 50 ans chez

lequel, jours après l'attentat, on a constaté une paralysie motrice des

memhres du côté droit, à laquelle participait la moitié correspondante du

diaphragme ; le membre inférieur gauche était le siège d'une anesthésie

qui s'étendait au membre supérieur droit, enfin il y avait également para-

lysie de la vessie, sans compter que l'oreille droite était'plus chaude et

plus rouge que la gauche. ' ,

Dans une observation publiée par Bornlnr-ger (3), les troubles sensi-

tivo-moteurs, survenus à la suite de deux coups de couteau qui ayant

pénélré, l'un entre les 2° et 3° cervicales, l'autre entre la 3e et la 4e, in-

téressaient exclusivement le côté droit. En cela le cas s'écarte donc du

schéma classique. Je ne vous mentionne cette observation que parce que

la paralysie motrice s'est doublée d'une atrophie qui intéressait les mus-

cles des membres, de la moitié correspondante du thorax et de l'abdomen,

et surtout,parce qu'aux troubles sensitivo-moteurs s'associaient une éléva-

tion delà température locale, il la face, et du rétrécissement pupillaire.

Dans une observation de Nolte (4), la moelle a été touchée au même ni-

veau, c'est-à-dire entre les apophyses épineuses des 2e et 3e vertèbres cer-

t'<ca. Quinze jours après l'attentat, on a constaté une paralysie et une

atrophie du membre inférieur gauche, laquelle étaient superposés de

l'hyperesthésie superficielle et un émoussement delà sensibilité musculaire.

À droite, on constatait une anesthésie qui remontait jusqu'au cou. Dans la

suite les troubles moteurs se sont notablement amendés. Je note qu'au dé-

hut le malade avait eu delà rétention d'urine.

D. Enfin dans un quatrième el dernier groupe, je vais ranger les faits où

l'hémisection médullaire intéressait la partie lout il fait supérieure du

(1) YL'CETi. Beilrag : 1l1' zmilatel'alen spinalen Læsion mit Bl'own-Sequm'd'sche1' K1'Cln-

kheil. Allgemeine Wiener medicin. Zeitung, 4892, no 10.

(2) Hoffmann. 3 l'wlle von Bl'own-Sequ(l1'd'schel' Laehmung. Deutsches Archiv sur

klin. Medicin, 188G, t. 38, fasc 6, p. S8 (obs. III).

(3) llOn,Tn £ GEIl. llalbseitenlxsion des Rilckenmarks. Deutsche medicin. Wochens-

chrift, 1890, n° 4, p. 1016.

(4) NOL1'E, Brown-Sequard'sche a6 : <e ? ? 0t : . Inaugural-Dissertation, 1887.

SUR UN CAS D'HÉMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE 177

névraxe. Nous connaissons aujourd'hui un nombre relativement considé-

rable de faits de ce genre.

Voici par exemple une observation publiée il y a plus de vingt ans, par

Riegel (1), de BerHn ; elle peut se résumer dans ces quelques mots : à la

suite d'un coup de couteau qui avait pénétré dans le côté droit de la nuque,

à 6 centimètres au-dessous de la protubérance occipitale externe, on avait

constaté chez la victime, il droite la paralysie de tous les muscles, cou et

tête exceptés, une hyperesthésie qui remontait jusqu'à la hauteur de la

2° côte, de l'exagération des réflexes, une élévation de la température lo-

cale, appréciable dans le creux axillaire; à gauche, de l'anesthésie super-

ficielle, dont la limite supérieure correspondait à celle de l'hyperesthésie

du côté opposé, un peu de rétrécissement de la pupille, une faiblesse re-

lative du pouls radial. Je note encore que le sujet de cette observation se

plaignait beaucoup d'un tremblement qui agitait ses membres paralysés,

sous l'influence de la moindre excitation superficielle; par moments, ce

tremblement se généralisait à tout le corps.

Dans une observation déjà ancienne de Brown-Sequard, une paralysie

complète du membre supérieur droit avec paresthésie du membre infé-

rieur correspondant et une anesthésie de tout le côté gauche se sont mon-

trées à la suite d'une blessure par instrument tranchant, qui siégeait à

la partie postérieure et latérale de la nuque, immédiatement au-dessous de

l'occiput. Détail à noter, dès le quatrième jour, la parésie du membre in-

férieur droit s'était dissipée.

Dans une observation de Rûhl (2), l'amélioration subséquente a porté sur

les troubles sensitifs et sur les troubles moteurs. A vrai dire l'expression

clinique, dans son ensemble, différait assez notablement du syndrome de

Brown-Sequard : à la suite d'une blessure par un instrument tranchant

qui avait pénétré entre l'occipital et l'atlas, à droite de la ligne médiane,

on avait constaté : une paralysie motrice et une anesthésie de tout le côté

gauche ; une paralysie motrice du côté droit et une anesthésie de la main

de ce même côté, sans compter de la strangurie et une constipation opi-

nicitre. Déjà au bout de quatre semaines, la sensibilité était rétablie dans

le côté gauche, et la motilité était en voie de rétablissement, aux doigts

de la main gauche et au membre supérieur droit. Au bout de quelques

mois, l'anesthésie, à gauche, avait fait place à de l'hyperesthésie; de ce

même côté on constatait de l'exagération des réflexes, de la parésie motrice,

(1) Riegkl. Ein Fall von halbseitiger Vel'letzul1g des RÜcke11111a1'llS, Berliner klin.

Wochenschrift, 1813, no 18, p. 208.

(2) HUIIL, Ueber halbseitige Vel'letzung des Rückenmarkes. Inaugural-Dissertation,

Vurzbourg, 1873. '

x t3

f

178 F. RAYMOND

un certain degré d'affaiblissement de la contractilité faradique et un abais-

sement de la température locale.

Dans une observation de Vix (1), on relève encore les deux mêmes par-

ticularités : amélioration considérable des troubles sensitivo-moteurs sur-

venus à la suite d'un coup de couteau qui avait pénétré à 3 centimètres

au-dessous et à 2 centimètres en dedans et à gauche de la protubérance

occipitale externe; expression clinique probablement différente du syn-

drome de Brown-Sequard. En effet le lendemain de l'attentat on avait

constaté, dans le côté droit, une abolition partielle du sentiment, superpo-

sée à une paralysie motrice des membres ; les troubles du sentiment con-

sistaient dans un engourdissement de tout le côté paralysé, et dans une

hyperesthésie très prononcée au membre inférieur et aux doigts de la

main. En fait d'autres manifestations on notait un certain degré de ptosis

et de myosis, à droite, une sudorificalion exagérée dans le côté gauche de

la face, sans compter la rétention d'urine. Ainsi que je vous le disais à

l'instant, une amélioration très franche est survenue dans l'état du

malade. Effectivement la sensibilité est redevenue normale; les muscles

du bras et de la cuisse ont récupéré leur intégrité fonctionnelle. Il est vrai

que cinq années après l'attentat, le sujet avait le membre supérieur droit

atrophié, de même que les muscles de l'épaule, du dos, de la hanche. Il

ne marchait qu'à grand'peine, en traînant le pied droit. Il avait de la dif-

ficulté à se servir de son bras droit, et il ne pouvait faire mouvoir les doigts

de la main droite.

Pour en finir, avec cette énumération de faits, voici deux observations

où l'existence d'une hémisection de l'extrémité supérieure de la moelle a

été confirmée par l'autopsie.

La première de ces deux observations a été publiée par Weiss (2).

L'instrument tranchant, un couteau de poche, avait pénétré entre l'atlas

et l'occipital. Immédiatement après l'attentat, la victime avait eu tout

le côté droit, y compris la nuque, paralysé; cette paralysie du mouve-

ment'se doublait d'une hyperesthésie superficielle, d'une anesthésie pro-

fonde et d'une élévation de la température locale. Les muscles du côté

droit de la face étaient contracturés, la pupille, rétrécie, ne réagissait

plus. A gauche, tout se réduisait à de l'anesthésie cutanée. La mort est

survenue le 5° jour, du fait d'une pneumonie hypostatique. L'autopsie a

démontré qu'il y avait eu section de la moitié droite de la moelle.

L'autre observation, publiée par Albanese (2), concerne un homme de

(1) Vix. Correspondenzblatt der oel'zllichen Vereine im Rheinland,A8~l4, n 14.

(2) ÂLBANESE. Grave ferita di coltello del midollo spinale. Gazetta chir, di Palermo,

1879, nos 1 et 2.

SUR UN CAS D'U111TSECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE 179

26 ans, qui ayant reçu un coup de tranchant dans la région massétérine

du côté gauche, était tombé comme une masse inerte, sans connaissance.

Lorsqu'on eut réussi à arrêter l'hémorrhagie artérielle qui se faisait par la

plaie, on constata l'existence d'une paralysie du côté gauche ; seule la

moitié droite du thorax participait aux excursions respiratoires. De ce

même côté gauche, il y avait de l'hyperesthésie cutanée; Ú droite il y avait

de l'anesthésie superficielle, qui ne respectait que la moitié correspon-

dante de la tête et de la partie supérieure du cou. En outre le malade a

eu de la rétention d'urine..

Je note que le 27e jour après l'attentat, la paralysie motrice était en

voie de rétrocession dans le membre inférieur gauche. Un peu plus tard

le malade a succombé au tétanos. L'hémisection, qui siégeait à 3 centi-

mètres au-dessous du bec du calamus scriptorius, intéressait toute la

moitié gauche de la moelle, à l'exception de la moitié interne du cordon

antérieur ; elle empiétait sur la moitié gauche, dont le cordon postérieur

et une moitié du cordon latéral étaient divisés.

. (A suivre.)

DÉVIATION DES DOIGTS EN COUP DE VENT

ET INSUFFISANCE DE L'APONÉVROSE PALMAIRE

- 7- D'ORIGINE CONGÉNITALE.

PAR

EMILE BOIX,

Ancien interne, médaille d'or des hôpitaux.

Monsieur S..., âgé de 50, habitant la province, est venu récemment à

Paris pour soigner un rétrécissement uréthral très prononcé. Ayant confié

à de plus compétents cette cure dont la réussite a d'ailleurs été complète,

j'ai réservé mon attention aux mains du malade à qui je fis, la première

fois que je le vis, des condoléances pour les déformations gênantes que je

constatais et que j'attribuai sans hésiter au rhumatisme chronique. « Mais

nullement ! me dit M. S..., j'ai cela de naissance et je me sers de mes

mains à peu de chose près comme tout le monde. J'ai bien eu à 37 ans une

attaque, une seule, de rhumatisme articulaire aigu généralisé, mais cela

n'a rien changé à l'état de mes mains que je me suis toujours connues

telles que vous les voyez. »

Il n'en fallait pas davantage pour exciter ma curiosité, et si je publie

aujourd'hui cette observation, c'est parce que je la crois de nature à pro-

voquer une étude palhogénique intéressante.

Observation. Homme de 50 ans, de bonne et robuste constitution,

habitant la campagne.

Antécédents héréditaires. - Souche neuro-artliritique.

Les grands-parents, cultivateurs, sont morts à un âge avancé. Tant du

côté paternel que du côté maternel, les renseignements manquent.

Du côté paternel, peu de chose. Le père, viticulteur, très vigoureux,

d'une grande sobriété, est mort relativement jeune d'une maladie-aiguë.

Un de ses frères est mort à 75 ans. Un autre, à 72 ans, d'une hernie étran-

glée ; celui-ci était grand migraineux.

Le côté maternel est plus intéressant.

déviation DES DOIGTS EN COUP DE VENT 181

182 EMILE B01X

déterminant un double rétrécissement uréthral avec poche purulente dans

la portion membraneuse, fièvre et altération inquiétante de l'état géné-

ral. Par une dilatation patiente et progressive, le De Arrou, chirurgien

des hôpitaux, a rétabli à la fois le calibre du canal, la santé générale et le

moral très affecté du malade.

J'en viens maintenant à la description des mains malformées qui sont

absolument symétriques. -

Comme on peut le voir sur la photographie ci-joinle(Fig. 1),Ia main pro-

prement dite n'est pas déviée ; l'axe général du carpe et du métacarpe con-

tinue en ligne droite celui de l'avant-bras. L'articulation radio-carpienne

est tout à fait normale et tous les mouvements en sont parfaitement libres.

Les doigts seuls présentent à la fois la déviation en masse vers le bord

cubital que M. Brissaud appelle si heureusement déviation en coup de vent,

et une flexion sur la paume de la main à 60° environ. Le pouce lui-même

participe à cette attitude générale, quoique d'une façon moins marquée

que les autres doigts.

La déviation cubitale est;irréductible, car on ne peut, passivement, ni

ramener les doigts dans l'axe métacarpien, ni exagérer leur inclinaison,

sur le bord cubital. Quant à l'attitude fléchie des doigts, elle est irréduc-

tible dans le sens de l'extension, le malade pouvant fermer complètement

les mains; mais quelque effort que l'on fasse pour ramener les doigts dans

le plan du métacarpe, on n'arrive pas à dépasser 45°.

De sorte que la main placée sur une table par sa face palmaire forme

comme un pont et ne repose sur le plan que par le talon de la paume et

par l'extrémité des phalangettes. On peut appuyer alors sur la tête des

Fig. 4. - Déviation des doigts en coup de vent.

DÉVIATION DES DOIGTS EN COUP DE VENT 183

métacarpiens, on ne parvient pas, quelque pression que l'on exerce, à

diminuer la flèche de l'arc ainsi formé.

Etudions maintenant les éléments de cette déformation :

Rien à dire de plus pour la déviation cubitale. Les doigts présentent

les particularités suivantes : quelques-uns, surtout l'annulaire des deux

mains, ont une tendance à l'extension de la deuxième sur la première pha-

lange et il la flexion, surtout marquée à l'index, de la troisième sur la

seconde. On a ainsi pour le médius et surtout pour l'annulaire un doigt

en Z ; pour l'index au contraire un doigt en C.

On peut voir sur la photographie que la deuxième phalange du médius

présente, sur les deux mains, une excavation courbe à concavité cubitale.

Celle excavation est creusée aux dépens de la face interdigitale mais aussi

de la face palmaire. Elle sert à loger l'articulation phalango-phalangi-

nienne de l'annulaire. On ne peut pas le comprendre en regardant la pho-

tographie ci-jointe parce que les mains ont été photographiées dans l'atti-

tude du maximum de correction. Mais dans la position de repos de la main

du malade, cette articulation phalango-phalanginienne vient exactement se

loger dans cette excavation qui n'est que son propre moule, grâce à la

flexion plus prononcée des doigts et au retrait de cette articulation en

arrière du plan de la 2e phalange du médius qui elle, au contraire, ressort.

Sur la photographie, les deux articulations phalango-phalanginiennes du

médius et de l'annulaire sont sensiblement à la même hauteur ; dans la

position de repos de la main, celle de l'annulaire descend au niveau de la

partie moyenne de la deuxième phalange du médius. Je regrette que la

photographie ait été faite hors de ma surveillance; j'aurais fait faire des

clichés de la main au repos qui auraient parfaitement montré cette dispo-

sition. Je m'empresse de dire que cette échancrure se produit surtout aux

dépens des parties molles comme on peut s'en convaincre sur la radio-

graphie.

Encore une particularité : si un sujet normal ferme complètement la

main, on peut constater, à la face dorsale des premières phalanges, que

l'espace interdigital occupe les deux tiers de l'étendue comprise entre la

tête des métacarpiens et celle des premières phalanges. Chez M. S.. l'es-

pace interdigital n'en occupe plus que la moitié en raison de l'empiéte-

ment de la partie qu'on pourrait appeler membraneuse de l'espace inter-

phalangien. C'esl ce qu'on voit très bien sur la photographie malgré la

position en demi-extension, en particulier entre le médius et l'annulaire

de la main droite et entre l'annulaire et le petit doigt de la main gauche.

Le jeu de toutes les articulations métacarpo-phalangiennes et des pha-

langes entre elles est plus ou moins limité ; aux deux annulaires l'articu-

lation phalangetto-phalanginienne est ank,) losée.

184 EMILE BOIX

Le pouce peut sans difficulté être opposé pulpe à pulpe à l'index et au

médius ; mais il nepeut toucher que la deuxième phalange del'annulaire

et n'atteint aucun des segments du petit doigt. Le malade peut faire claquer

ses doigts.

Il ne semble pas, au palper, que les extrémités osseuses soient aug-

mentées de volume. On ne sent pas non plus d'inégalités ou de produc-

tions ostéophytiques à leur niveau.

La flexion permanente des doigts sur la paume de la main est manifes-

tement due à l'insuffisance de longueur des parties molles de la région

palmaire, et en particulier de la peau et de l'aponévrose sous-jacente.

Cette insuffisance est plus marquée dans le tiers cubital de la paume, de

même que, dans la maladie de Dupuytren, c'est ordinairement en ce point

que s'observe le maximum de rétraction. L'insuffisance est un peu plus

prononcée à droite qu'à gauche. -

Si on donne aux doigts leur maximum d'extension, les téguments de la

paume, dont l'aspect général est celui de la main que creuse volontaire-

ment un homme qui veut y recueillir un liquide, sont tendus et lisses;

à peine sont dessinées les lignes normales des plis de flexion, la flexion

cependant s'exerçant sans obstacle. On ne remarque aucune bride, aucune

nodosité, aucun point plus saillant; les bourrelets graisseux qui séparent

les doigts au niveau de la tête des métacarpiens n'existent pas. La coupe

formée par la paume est régulière et uniforme et comme le moule d'un

segment de sphère ou plutôt d'ellipsoïde. La peau ne semblepas amincie

ni différente en quoi que ce soit de celle d'une paume saine.

Il n'existe aucun trouble de la sensibilité, aucun trouble trophique.

Quant aux troubles fonctionnels, il est certain que ces mains malformées

sont moins commodes que des mains normales. Cependant le malade s'en

sert très habilement et déclare qu'il en fait à peu près ce qu'il veut. Il

écrit sans difficulté et son écriture est parfaitement courante et formée.

J'ai sous les yeux une lettre de lui et je n'y vois aucune particularité qui

mérite une mention et par conséquent une reproduction.

J'ajoute enfin que les pieds sont tout à fait bien conformés et qu'il

n'existe aucune malformation sur d'autres parties du corps.

L'examen des différents viscères ne révèle rien d'anormal.

M. Albert Londe, que je tiens à remercier ici de son obligeance, a bien

voulu radiographier ces mains. On peut voir sur les épreuves ci-jointes

(Pl. XX) qu'à part l'inclinaison des premières phalanges sur les métacar-

piens,elles ne présentent qu'une seule anomalie : les têtes des métacarpiens

on[ porté le sommet de leur convexité du côté cubital, leur axe suivant

celui des phalanges et non celui des métacarpiens. Les métacarpiens sont en

DÉVIATION DES DOIGTS EN COUP DE VENT 185

quelque sorte coiffés de travers ou mieux à l'envers. A l'état normal, en effet,

ainsi que j'ai pu m'en rendre compte sur toutes les radiographies de mains

que j'ai examinées, la surface articulaire coiffe l'extrémité métacarpienne

du côté radial, c'est-à-dire sur l'oreille droite pour la main droite, sur l'o-

reille gauche pour la main gauche. C'est le contraire ici. Ce changement

de position résulte de l'adaptation des surfaces glissantes entre elles par

suite de la direction insolite des phalanges.

On peut constater qu'il n'y a qu'une légère augmentation de volume,

sans déformation des têtes osseuses, ni production ostéophytique.

Il est difficile de qualifier une pareille déformation. Tout au plus

pourrait-on dire qu'il s'agit de doigts-bots ; mais je ne sache pas que cette

expression ait droit de cité dans la langue médicale.

Voici maintenant ce que raconte M. S.... Il serait né avec les mains

complètement fermées. Deux ou trois mois après seulement on se serait t

inquiété de ce que les mains ne s'ouvraient pas, et on serait intervenu

d'abord en coupant les adhérences ( ? ) qui unissaient la pulpe des doigts à

la paume de la main, puis en intercalant entre la paume et les doigts des

bouchons de calibre de plus en plus gros. Sans doute le traitement n'a pas

été bien méthodique ni surtout longtemps prolongé, car on aurait pu,

semble-t-il, obtenir un meilleur résultat avec un appareil orthopédique.

Je n'ai pas retrouvé trace sur la peau soit de la pulpe des doigts, soit de la

paume de la main, des cicatrices qu'auraient laissées les incisions faites

pour séparer les deux parties.

Pour expliquer l'origine de cette déformation, on se serait arrêté à l'hy-

pothèse suivante : la mère tenait un café dans un village et les rangées de

tables étant très serrées, elle ne pouvait, pendant les derniers mois de sa

grossesse, passer entre elles, pour servir les consommateurs, sans que son

ventre fut comprimé et plus ou moins traumatisé. Inutile d'insister sur

l'insuffisance d'un pareil mécanisme.

On a vu plus haut que M. S... avait eu un fils porteur, dès sa naissance,

d'une malformation analogue, mais moins complète. L'enfant n'est pas né

les mains fermées, mais seulement les doigts déviés en masse vers le bord

cubital et légèrement fléchis sur la paume, mais avec extension possible ;

la main pouvait être mise à plat sur une table. Ce fils est mort à deux ans,

athrepsique.

Telle est l'observation quej'ai tenu à consigner. Il esl évident que nous

sommes en présence d'un processus éteint, d'un résultat acquis, d'une ci-

catrice. La difficulté commence avec le choix d'une interprétation à lui

donner.

186 EMILE BOIX

Cette déformation simule en même temps la rétraction de l'aponévrose

palmaire et le rhumatisme chronique. Elle ne relève cependant, à n'en

pas douter, ni de l'une, ni de l'autre.

Elle n'affecte avec la maladie de Dupuytren qu'une ressemblance gros-

sière. Qu'on me permette d'invoquer la description de Dupuytren lui-

même :

« La maladie commence ordinairement par le doigt annulaire ; elle s'é-

- tend de là aux doigts voisins, et particulièrement au doigt auriculaire;

elle augmente, par degrés, insensiblement. Les malades éprouvent d'abord

un peu de roideur dans la paume de la main et de la difficulté à étendre

le doigt ; bientôt ces doigts restent fléchis au quart, au tiers ou à la moitié ;

la flexion est quelquefois portée beaucoup plus loin, et l'extrémité libre

des doigts vient alors s'appliquer à la paume de la main. Dès le principe,

une corde se fait sentir sur la face palmaire des doigts et de la main ;

cette corde est plus tendue quand on fait effort pour redresser les doigts,

et elle disparaît presque entièrement quand ils sont tout à fait fléchis.

Elle est de forme arrondie ; sa partie la plus saillante se trouve à la hau-

teur de l'articulation des doigts avec le métacarpe qui lui sert de soutien.

Elle forme là une espèce de pont. Les extrémités se terminent insensible-

ment du côté du doigt, à la hauteur de la seconde phalange, et du côté de

la main, vers le milieu de la paume, et quelquefois seulement vers la par-

tie supérieure.

« La peau située dans la direction du doigt forme des plicatures en arc

de cercle, dont la concavité est placée en bas, dont la convexité est en

haut, et dont le premier emboite en quelque sorte la base du doigt, et est

lui-même emboîté dans-les arcs de cercle plus élevés ; ceux-ci diminuent

insensiblement, et atteignent ordinairement le milieu de la paume de la

main. Ces symptômes se bornent, pendant quelque temps, au doigt pri-

mitivement affecté, mais plus tard, ils s'étendent aux doigts voisins, dans

lesquels cependant ils sont toujours beaucoup moins prononcés.

« Malgré toutes ces apparences d'une lésion profonde, les articulations

des doigts affectés ne présentent aucune trace d'ankylose, et sans excepter

celle de la première phalange, elles sont très mobiles dans le sens de la

flexion ; mais elles ne sauraient être étendues au delà d'un certain point,

quels que soient les efforts que l'on fasse ; et, en effet, nous avons vu plus

- d'une fois que des poids de cent, et même de cent cinquante livres, pou-

vaient être appendus à l'espèce de crochet que forme le doigt, sans que

pour cela son angle de flexion fût ouvert d'une ligne. Il semble que le

doigt soit empêché de se redresser par un arc-boutant inflexible, placé

dans le sens de l'extension. Il n'y a pourtant d'autre obstacle à ce mouve-

ment que la corde située sur la face palmaire des doigts et de la main,

DÉVIATION DES DOIGTS EN COUP DE VENT q$'7

corde dont la saillie et la tension sont, en général, proportionnées aux

efforts tentés pour redresser le doigt.

« La maladie commence, se développe et atteint son plus haut degré

sans que les malades éprouvent aucune douleur. Les efforts même dont

nous venons de parler n'en causent presque aucune; il semble que la

maladie dépende d'un obstacle tout à fait mécanique, et que cet obstacle

soit formé par des parties qui ne jouissent presque d'aucune des propriétés

qui rendent les autres parties sensibles à l'action des violences exté-

rieures » (1).

Comme on le voit, rien de comparable dans le cas présent. Même en

laissant de côté la déviation en masse des doigts sur le bord cubital à la-

quelle Dupuytren non plus que les auteurs qui, après lui, ont étudié

cette maladie ne fait aucune allusion, il n'y a ici ni saillie tendineuse

ou aponé, l'otique, ni plicatures de la peau, ni participation de la deuxième

phalange à la flexion forcée. D'ailleurs le début n'est pas le même ; ce-

pendant Dupuytren rapporte un cas congénital, par certains points com-

parables au mien, et qu'à ce titre je transcris :

« Il s'agitdansce cas d'un jeune homme âgé de vingt et quelques années,

étudiant en droit, ayant une rétraction des quatre derniers doigts de cha-

que main. Ces doigts étaient à demi-fléchis, et il était impossible de les

redresser, quelque force que l'on employât. Quatre cordes dures et sail-

lantes existaient à la paume de la main, depuis la partie moyenne de cette

paume jusqu'à la hase des doigts. Le pouce était parfaitement libre.

« Ce jeune homme attribuait celte maladie à l'oubli que sa nourrice

avait commis de ne pas lui redresser, dans sa première enfance, les qua-

tre derniers doigts de ses mains, comme elle l'avait fait pour le pouce,

qui n'était point rétracté comme les autres. Cette absurde opinion prouve

au moins que la maladie était très ancienne : ne pouvait-elle pas être

congénitale ? L'aponévrose palmaire ne pouvait-elle pas être naturellement

trop étroite pour les fonctions qu'elle a à remplir, et donner naissance

ainsi à cette rétraction des doigts ? » (2).

Voici une seconde observation de Dupuytren relative à la rétraction de

l'aponévrose plantaire :

« La maladie qui vient d'être décrite ne s'observe pas seulement à la

main, elle se montre également à la plante du pied. Nous connaissons

une famille composée de trois personnes où elle existe à un haut degré.

Les deux soeurs, âgées d'aujourd'hui de trente-six ans, présentent cette infir-

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale, faites à l'Hôtel-Dieu de Paris par le baron

Duronraev, chirurgien en chef. 28 édition par les docteurs Brierre de Boismont et

Marx, t. 4, p. 415, Bruxelles, 1839.

(` ? ) IGid., p, 496.

188 EMILE BOIX

mité au pied droit. Chez la première de ces dames, le siège du mal est à'

l'indicateur. La conformation angulaire de ce doigt frappe d'abord les

yeux. La première et la seconde phalanges sont relevées il angle aigu, la

dernière phalange est légèrement étendue. Lorsqu'on examine le pied par

sa face plantaire, on aperçoit la corde qui maintient rapprochées les deux

phalanges. Cette dame appuie sur l'extrémité du doigt, qui s'est élargie,

allongée, ce qui tient à l'inclinaison de la dernière phalange. L'ongle ne

présente rien de remarquable. La corde est superficielle, augmente par la

tension, diminue beaucoup par la flexion. En la saisissant avec les doigts,

on l'isole très bien des tendons. Les articulations sont parfaitement mo-

biles. La marche ne détermine aucune fatigue ; jamais cette dame n'a res-

senti de douleur.

« L'autre ¡;oeur, également âgée de 36 ans (elles sont toutes deux jumel-

les), offre les mêmes phénomènes; elle ne souffre aucunement de cette

déformation. On ne remarque chez elle aucune tendance des autres doigts

à être affectés du même vice de conformation.

« Le frère, âgé de 43 ans, a, comme ses deux soeurs, une rétraction de

l'aponévrose plantaire ; mais chez lui, le second doigt de chaque pied offre

cette disposition : l'angle formé par le rapprochement des deux premières

phalanges est plus aigu. La corde est très nettement tracée et représente

une espèce de pont. Dans l'origine, M. M... marchait sur l'extrémité de

ses doigts ; aussi a-t-il été exempté de la conscription à cause de celle in-

firmité. Depuis plusieurs années la phalange s'est inclinée, et il appuie

maintenant sur une base large et étendue.

« Ces trois personnes font des promenades assez longues sans éprouver

de lassitude, mais elles ont dans la démarche quelque chose d'embarrassé,

d'un peu disgracieux. Ce vice de conformation existe de naissance » (1).

Quelque analogie qu'on puisse trouver entre ces deux observations et la

mienne, il reste toujours ces deux points de dissemblance : 1° les cordes

dures et saillantes formées par l'aponévrose; 2° la flexion forcée de la z

ne phalange sur la Ire. Il faut retenir cependant cette hérédité si manifeste

dans la seconde observation de Dupuytren. Le fils de M. S... présentait la

moitié, en quelque sorte, de la malformation de son père et s'il eût vécu

et eu des enfants, ceux-ci auraient pu présenter des malformations se rap-

prochant plus encore de celle de leur grand-père. On verra plus loin que

j'invoque dans le cas particulier non la rétraction, mais l'insuffisance de

l'aponévrose palmaire, d'une façon toute secondaire pourtant.

La ressemblance de la déformation que j'étudie avec celle du rhuma-

(1) Ibid., p. 500.

DÉVIATION DES DOIGTS EN COUP DE VENT 189

tisme chronique est trop frappante pour qu'elle ne m'invite pas à y insis-

ter. C'est seulement la forme fibreuse que j'aurai en vue, puisque les ar-

ticulations ne présentent aucune altération appréciable.

D'abord y a-t-il, dans la phase foetale, possibilité d'une poussée de

rhumatisme chronique ? Je n'en connais pas d'exemple, mais ce ne serait

pas là une raison ; on admet bien l'endocardite foetale. La mère de M. S...,

ai-je dit, était rhumatisante et se plaignait souvent de douleurs articulai-

res ou para-articulaires vagues. Il se pourrait qu'elle ait eu, pendant sa

grossesse, une crise de ce genre ; et si l'on admet que ces arlhralgies rhu-

matoïdes aient pour cause une adultération sanguine (infectieuse ou dys-

crasique, ce qui est fort possible), on comprendrait que le foetus ait eu sa

'part de l'auto-intoxication ou de la toxi-infection et que chez lui elle ait

eu des effets beaucoup plus marqués que chez la mère. Une telle influence

agissant sur des tissus fibreux en voie d'accroissement les aurait pour ainsi

dire immobilisés, d'où l'attitude constatée à la naissance et que les artifices

n'ont pu vaincre qu'imparfaitement.

Une autre circonstance nous montre ce qu'on a appelé la « prédisposi-

tion rhumatismale » de M. S... C'est son attaque aiguë de rhumatisme arti-

culaire généralisé coïncidant avec un écoulement uréthral chronique à exa-

cerbatiou. Elle n'est pas si fausse la théorie de Peter qui considère le

rhumatisme blennorrhagique comme l'apanage exclusif des sujets à ten-

dance rhumatismale, la blennorrhagie ne faisant que « réveiller la dia-

thèse ». En mettant les choses au point aujourd'hui, nous disons que la

blennorrhagie demande, pour déterminer des arthropathies, un terrain

favorable. '

Mais deux raisons m'éloignenl de cette idée. En premier lieu, c'est la

transmission de la difformité de M. S... à son fils. Qu'il ait transmis la

prédisposition rhumatismale soit; les exemples sont nombreux de rhuma-

tisme chronique héréditaire, plusieurs générations en subissant les attein-

tes à partir d'un certain âge. Mais transmettre une difformité toute faite,

cela rail penser à autre chose; nous y viendrons tout à l'heure.

La seconde raison, c'est que la description du rhumatisme chronique

fibreux telle que l'a donnée M. Jaccoud (1), diffère sensiblement de celle des

mains de notre malade. « L'obstacle réside entièrement dans les brides

fibreuses qui se tendent sous la peau el la soulèvent lorsqu'on exerce une

fraction sur les ors. »

Il faut donc renoncer, comme par trop invraisemblable, à cette hypo-

thèse d'une atteinte intra-utérine de rhumatisme chronique, quelque sé-

duisante qu'elle paraisse à première vue.

(1) JACCOUD, Leçons de Clinique médicale faites à l'hôpital de la Ckct·ité,1867.

190 EMILE BOIX

On sait quel chaos a longtemps été le groupe du rhumatisme chronique

et quels types disparates on réunit encore aujourd'hui sous ce nom, sous

cette rubrique pour mieux dire. D'où la diversité des explications patho-

géniques. '

Parmi celles-ci la théorie musculaire et par conséquent nerveuse con-

vient heureusement à bon nombre de cas qui n'ont du rhumatisme chro-

nique que l'apparence, cas de tous points comparables à la présente ob-

servation.' ^

Elle me semble applicable en l'espèce.

Mais dans quel sens : contracture ou paralysie ?

Charcot invoquait pour les déformations du rhumatisme chronique des

« contractions musculaires spasmodiques et pour ainsi dire convulsives .

Elles se produisent par une sorte d'action réflexe dont le point de départ

est dans les jointures affectées ».

Pas plus que Charcot je n'insisterai sur celle palhogénie. Pourrait-on

supposer que la contracture des mains s'est produite sous l'influence d'une

maladie convulsive intra-utérine analogue à celle que Delplanque(l) sup-

pose présider à la difformité congénitale des iertu.x licttas d'Amérique ?

Cette contracture aurait, après résolution, laissé l'altitude constatée à la

naissance, les mains « ayant oublié de s'ouvrir » ; ou bien elle aurait

permis, pendant le temps qu'elle a duré, le développement vicieux de la

main. Aucune raison ne plaide en faveur de cette hypothèse.

Reste le champ de la paralysie assez vaste encore pour permettre de

choisir une explication plausihle.

Ce n'est pas à l'altération des nerfs périphériques que j'accorderai cré-

ance et cela pour deux motifs : le premier c'est que la déformation est sy-

métrique et que je n'ai pas encore pu concevoir l'altération symétrique

des nerfs (sauf cause extérieure bilatérale) sans intervention d'un trouble

au moins dynamique des centres nerveux. Je ne veux pas rééditer ici les

arguments de cette vieille querelle et je reste jusqu'à nouvel ordre élève de

Charcot sur ce point. Le second, de plus grande valeur, est que la para-

lysie, si paralysie il y a eu, ne se rattache à aucuu territoire nerveux péri-

phérique déterminé. L'aspect des mains de M. S... ne répond à aucune grille

connue pas plus que la déviation absolument superposable du rhumatisme

chronique déformant. Enfin, il supposer qu'il se soit agi d'une névrite, je

ne saurais en saisir la cause dans l'histoire du malade.

Une observation publiée l'an dernier par M, Feindel (2) est intilu-

(1) P. Delplanque. Etude té1'atologique, difformités congénitales produites sur le

foetus par la contraction musculaire : les veaux nialas. Paris, 1885.

(2) Revue Neurologique, 30 sept. 1896, n 18, p. 531.

DÉVIATION DES DOIGTS EN COUP DE VENT 191

lée : « Névrite traumatique du cubital, déviation des doigts en coup de

vent, rétraction de l'aponévrose palmaire. » Le cas est au moins singulier

et se rapproche beaucoup de celui qui m'occupe. Il est noté que « l'apo-

névrose palmaire est rétractée ; des cordons durs vont du poignet à la ra-

cine des doigts » d'ailleurs il ne s'agit que d'une main. M. Feindel n'ad-

met pas non plus que la névrite du cubital ait pu, par la paralysie des

muscles du territoire nerveux malade, déterminer pareille attitude. « Cette

attitude des doigts en coup de vent, dit-il, au point où elle est accentuée

ici, non seulement il est impossible de la réaliser volontairement, mais

l'on ne parvient pas généralementà l'obtenir d'une façon passive, même en

déployant une grande force. » Il invoque simplement pour l'expliquer,

une déformation légère de la tête des métacarpiens jointe à la laxité des

ligaments mélacarpo-phalangiens, modifications d'origine Irophique et qu'il

trouve suffisantes pour faciliter le glissement des premières phalanges

vers le bord cubital ; il fait en outre remarquer que la déviation cubitale

s'accompagne dans la règle d'une flexion des premières phalanges sur le

métacarpe, flexion qui, dans l'espèce, a été plus complètement réalisée par

la rétraction de l'aponévrose palmaire, elle aussi trouble trophique.

Est-ce bien là l'explication qui convient au cas de M. Feindel ? Je l'i-

gnore. Je me demande simplement si elle pourrait convenir au mien. J'ai

dit que la surface articulaire coiffait les métacarpiens de travers et en sens

inverse de l'état normal. On peut donc voir là un élément suffisant de dé-

viation. Mais il ne me semble pas que cette transposition puisse amener

la flexion de la phalange sur le métacarpien. Et même en acceptant cette

façon de voir, on a le droit de se demander si, chez M. S..., le change-

ment de direction des surfaces articulaires n'a pas été secondaire à la di-

rection anormale des doigts. Comment résoudre cette alternative ? En

cherchant une hypothèse qui explique la priorité de la déviation et de la

flexion des doigts ; et voici celle que je propose :

Les données très précises que l'anatomie pathologique d'une part, d'au-

tre part la physiologie expérimentale, ont fourni sur les localisations cor-

ticales, nous ont montré les cenlres correspondant non point à un terri-

toire nerveux anatomique, mais à telle' ou telle fonction dans laquelle

entrent en jeu des muscles dépendant de troncs nerveux très différents.

C'est ainsi que pour le membre supérieur, on a pu distinguer le centre de

commandement de la flexion, de l'extension, de la pronation et de la su-

pination, etc. (Ferrier, Beevor et IIorsley, etc.).

Les cenlres des mouvements de la main n'ont pu encore être suffisam-

ment dissociés. Cependant David Ferrier a isolé chez le singe le centre de

la préhension (mouvements individuels combinés des doigts et du poignet

aboutissant à la fermeture du poing). On peut donc concevoir, sans grande

192 EMILE BOIX

témérité, l'existence du centre du mouvement opposé, c'est-à-dire du

mouvement d'extension de la main, mouvement réalisé au maximum dans

le geste du magnétiseur projetant son fluide.

C'est ce centre que chez M. S..., pour une cause que j'ignore con-

naît-on le déterminisme exact des arrêts de développement ? - je sup-

pose s'être développé tardivement par rapport à celui de la préhension.

Il en est résulté une prédominance de ce dernier et l'enfant a pu naître les

mains fermées par défaut d'action'de l'ensemble des muscles extenseurs

des doigts. '

Or tout, dans la main de M. S... s'est adapté à celte position anormale

dès le commencement de la période foetale : les fléchisseurs sont restés pré-

dominants et ont dévié les doigts vers le bord cubital ; les têtes osseuses

métacarpiennes et leurs cartilages se sont développés face aux cavités ar-

ticulaires des phalanges ; les articulations des doigts se sont plus ou moins

ankylosées par défaut de fonctionnement ; et toutes les parties molles de

la paume de la main, téguments, tissu sous-cutané, aponévrose, ne se sont

développés que selon le besoin, c'est-à-dire au minimum, et se sont trou-

vés trop courts lorsqu'on a voulu redresser les doigts de l'enfant. On voit

pourquoi la paume de la main ne présentait pas débrides fibreuses ; il n'y

a pas eu rétraction, mais bien insuffisance de l'aponévrose palmaire.

Ce même phénomène, quoique atténué, s'est montré chez le fils de M. S...

qui est né avec une déviation des doigts en coup de vent et une légère

flexion, mais celle-ci réductible. Le retard de développement du centre

d'extension a dû être moindre elles choses ont été plus facilement répa-

rables.

Quelques réflexions sont nécessaires pour étayer mon hypothèse qui, à

tout prendre, en vaut une autre. Je n'ai pas la prétention d'aborder ici la

pathogénie du rhumatisme chronique et de ses déviations. Je veux seule-

ment constater que personne n'a encore donné de cette « déviation des

doigts en coup de vent » la moindre explication physiologique. En effet

aucun groupe musculaire ne saurait, par sa contraction, déterminer cette

inclinaison en masse vers le bord cubital. Celle-ci serait-elle l'effet de la

paralysie de quelque autre groupe ? Nous croyons, mon ami le D'Il. Meige

et moi, qu'elle pourrait dépendre mécaniquement de l'action prédomi-

nante des fléchisseurs sur les extenseurs, rien qu'à considérer le point d'ap-

plication de la forco fléchissante sur chaque doigt et la direction de la ré-

sultante de cette force. L'étroit espace où viennent aboutir les tendons des

fléchisseurs des doigts, c'est-à-dire la gouttière radio-carpienne, ne se

trouve pas dans l'axe général de la main qui passe par le médius ou tout

DÉVIATION DES DOIGTS EN COUP DE VENT 193

au plus le long du bord interne du médius ; cette gouttière est plus près du

bord cubital,de la main de sorte que, il considérer l'action absolument iso-

lée des fléchisseurs, on comprend qu'elle ait tendance à dévier les doigts

du côté cubital. Cela est si vrai que la nature a compris - si j'ose em-

ployer ce langage téléologique - la défectuosité de ce mécanisme et qu'elle

a voulu le corriger : 1° par la fixation des tendons dans des coulisses fibreu-

ses qui, véritables poulies de renvoi, changent la direction de leur action ;

2° encore et surtout par l'addition des muscles lombricaux dont l'inser-

tion se fait sur le bord radial de l'extrémité supérieure de la première

phalange et qui se contractant en même temps que les fléchisseurs, maintien-

nent la verticalité, pour ainsi dire, des doigts pendant la flexion.

C'est d'ailleurs une loi générale que cette tendance des fléchisseurs à

amener la partie qu'ils fléchissent en même temps vers l'axe du corps;

et toujours quelque muscle, antagoniste ou correctif, intervient pour con-

server la rectitude de la flexion.

Ce sont là des considérations que nous espérons prochainement déve-

lopper. Je n'ai voulu ici qu'en donner l'intuition nécessaire à l'accepta-

tion de mon hypothèse.

Une autre loi générale, celle-ci reconnue de tous si elle n'est pas

clairement exprimée dans quelque livre, c'est la prédominance de force et

d'étendue des mouvements de flexion sur les mouvements d'extension.

La flexion est la position naturelle, la position de repos du corps en

général. C'est la position du foetus dans l'oeuf'; c'est la position de l'homme

fatigué, courbé sous le poids d'un fardeau, d'une peine morale. Le corps

revient en quelque sorte sur lui-même, se rassemble comme pour se dé-

fendre contre l'ambiance, contre la menace, contre le froid. C'est la posi-

tion de la faiblesse et de la crainte ; et tandis que tout mouvement de

flexion n'exige qu'un effort minime, et le plus souvent nul, tout mouve-

ment d'extension nécessite un effort plus grand, une vigilance plus soute-

nue. L'extension est plus fatigante, et plus vite fatigante, que la flexion.

Celle-ci est l'expression de la passivité, celle-là de l'activité.

On conçoit donc que, puisque l'extension est la fonction la plus fragile,

comme une sorte de perfection plus grande, les centres qui la commandent

soient encore une loi générale plus tardifs à apparaître, plus

prompts à disparaître, plus difficiles mettre enjeu, plus faciles il fatiguer.

Nous ne savons pas ce qu'est la maladie de Parkinson. Mais, toute cons-

tatation anatomique à part, au point de ne philosophique presque, elle

nous apparaît comme une déchéance fonctionnelle générale du système

nerveux moteur. Et nous voyons, sauf de très exceptionnelles circonstan-

ces, le corps se plier, la tête tomber en avant, les membres se fléchir, se

x 14

194 EMILE BOIX

ratatiner, les mains se fermer, les doigts se dévier en masse vers le bord

cubital; et tout cela se soude, les forces d'extension capitulant peu à peu,

les forces de flexion restant prédominantes pour commander le système

musculaire. Peu à peu leur passivité elle-même se lasse, car leur activité

n'avait de raison d'être que dans celle des extenseurs, et le malade ne se

tient debout qu'en équilibre instable et grâce peut-être à la raideur arti-

culaire générale qui l'envahit peu à peu. ,

. Bien qu'un peu lointaines, ces considérations renforcent mon hypo-

thèse : le centre d'extension de la main s'est développé plus tardivement

que de coutume et les' fléchisseurs ayant seuls agi pendant toute la période

de développement de la main,' l'attitude s'est faite presque irrémédiable.

DÉVIATION DES DOIGTS EN COUP DE VENT

et insuffisance de l'aponévrose palmaire congénitale.

(Radiographie.)

MASSON & cle, Editeurs

LE DÉDOUBLEMENT DU TOURBILLON DES CHEVEUX

ET DE L'INFUNDIBULUM SACRO-COCCYGIEN.

PAR

CH. FÉRÉ,

Médecin de Bicêtre.

Les cheveux forment vers le verte-, un tourbillon convergent qui, dans

le sens de l'axe antéro-postérieur de la tête, répond dans près de la moitié

des cas à la région de l'obélion, région remarquable par le développement

tardif des fibrilles osseuses, par la soudure précoce de la suture sagittale,

par des anomalies d'ossification (fontanelle de Gerdy, perforations sponta-

nées de Larrey, etc.),par des manifestations pathologiques (céphaloemato-

me), ou d'involution (atrophie sénile symétrique des pariétaux). L'histoire

de la région de l'obélion semble indiquer une évolution tardive (1).

La correspondance fréquente du tourbillon des cheveux avec cette région

permettait de supposer un rapport d'évolution, d'autant plus qu'on voit

se produire, au pourtour du tourbillon des cheveux, un phénomène.d'in-

volution qui n'est pas sans analogie avec ceux qu'on observe sur l'os au

voisinage de l'obélion : je veux parler de l'alopécie dite spontanée qui

apparaît d'abord et prédomine au vertex dans les races inférieures, et

même dans les races supérieures chez les sujets qui n'ont point surchauffé

leurs régions temporales par le travail intellectuel. Eschricht a relevé

depuis longtemps que les points de convergence des poils paraissent avoir

quelque rapport avec les parties qui, dans le développement de l'embryon,

se forment les dernières, mais sans en donner de bonnes raisons (2).

Ces différents faits pouvaient conduire à admettre que l'obélion et le

tourbillon des cheveux coïncident à une certaine période du développe-

ment et correspondent à l'extrémité antérieure du sillon dorsal, où il forme

une sorte d'ombilic dorsal antérieur, non sans analogie avec la fossette ou

(1) Cii. Fi : ni : . Atrophie sénile symétrique des pariétaux (Bull. Soc. Anat., 1876, p. 488),

- Conti,ib. à l'él. de la pathogénie et de l'anatomie pathologique du cépltcelanzolome

(Revue mensuelle de méd. et de chir., 1880, p. 112).

(2) Eschricht. Ueber die Richtung der Ilaare aus menschlichen Korper (lliüller's Arch,

sur Anat. u. Phys., 1837, p. 37).

196 CH. FÉRÉ

le tourbillon de poils qu'on trouve souvent à la région sacro-coccygienne

et qu'on peut considérer comme le point de fermeture de la partie posté-

rieure de ce même sillon (1).

Si les rapports de la fossette sacro-coccygienne avec la fermeture pos-

térieure de la gouttière rachidienne ont pu paraître démontrés par la per-

sistance des connexions, il n'en, est pas de même pour le tourbillon cé-

phalique, qui présente plus souvent des anomalies de position. Il est

rarement médian et présente souvent des déviations latérales de 20 à

30 millimètres et même plus : on le voit quelquefois dévié dans la région

pariétale vers l'oreille (Pl. XXII). Le tourbillon des cheveux paraît plus

souvent dévié à droite,du côté où sont plus fréquentes les anomalies d'os-

sification du pariétal dans la région de l'obélion (2).

Le tourbillon des cheveux est quelquefois double (Pl. XXI); cette

disposition qui peut être héréditaire paraît assez fréquente dans plusieurs

catégories de dégénérés (3). Elle peut s'expliquer par le fait que la ferme-

ture de la gouttière ne commence pas exactement par l'extrémité antérieure :

chez lepoulet,il reste souvent une encoche à l'extrémité (Foster et Balfour).

Dans le deuxième embryon humain de Thomson (4), la gouttière se ré-

trécit d'abord dans la partie moyenne; Minot admet aussi (5) que la gout-

tière commence à se fermer par la région cervicale. La persistance d'une

lacune à l'extrémité de la gouttière permet de'comprendre l'irrégularité

de la fermeture qui suivant la prédominance latérale ou distale du bour-

geonnement peut être déviée à droite ou à gauche ou dédoublée. Les tour-

billons erratiques situés plus ou moins loin du vertex, dans la région fron-

tale par exemple peuvent s'expliquer par un même mécanisme.

La trace de la fermeture de l'extrémité postérieure de la gouttière peut

présenterdes anomalies analogues; quelquefois elle est déviée latéralement,

plus rarement elle est dédoublée (PI. XXII).

Je n'ai encore rencontré ce dédoublement que trois fois : j'ai pu obtenir

une photographie de l'un de ces cas; on voit de chaque côté de la ligne

médiane une petite dépression en cul de poule un peu au-dessus de la nais-

(1) Cii. FtRÉ. Cloisonnement de la cavité pelvienne; utérus et vagin doubles; infun-

dibulum cutané de la région sacro-coccygienne (Bull. Soc. Anat., 1878, p. 309). -

Ibid., p. j32. -

(2) Cii. Féré. Nouv. recherches stir la topographie crânio-cérébrale (Revue d'Anthro-

pologie, 1881, 2e série, t. IV, p. 486).

(3) Cii. Féré. les stigmates lér'alologique de la dégénérescence chez les sourds-muets

(Journ. de l'anat. et de la phys., 1896, pu ,

(4) KOOLLIKER, Embryologie, 1882, p.' 317. '. , '

( : i) Cn. S. Minot, Iluman einbi,yology,'1892, p. 177, <

DÉDOUBLEMENT DU TOURBILLON DES CHEVEUX.

MASSON & cie, Editeurs.

DEVIATION DU TOURBILLON DES CHEVEUX

dans la région pariétale gauche.

DEDOUBLEMENT DE LA FOSSETTE SnCRO-COCCYGIENNE.

· LE DÉDOUBLEMENT DU TOURBILLON DES CHEVEUX 197

sance du pli fessier. L'infundibulum du côté droit est sur un plan plus

élevé que le gauche et un peu moins profond : ce défaut de coïncidence

sur le plan transversal se retrouve dans la plupart des cas de dédoublement t

du tourbillon des cheveux. Vers chaque infundibulum on voit converger

un tourbillon de poils.

La ressemblance des anomalies qui se montrent aux deux extrémités de

la gouttière rachidienne est propre à établir l'origine"commune des traces

qu'on y rencontre à l'état normal.

Si ces anomalies peuvent être rattachées à bon droit à des accidents de

l'évolution de la gouttière rachidienne, on comprend bien la valeur

qu'elles acquièrent parmi les stigmates tératologiques.

TRAVAIL DU LABORATOIRE DE LA CLINIQUE DES MALADIES

1 DU SYSTÈME NERVEUX.

HOSPICE DE LA SALPÊTRIÈRE.

APPLICATION DES HAYONS DE ROENTGEN

A L'ÉTUDE DE LA TEXTURE D'OS PATHOLOGIQUES

(OSTÉITE DÉFORMANTE DE PAGET).

. PAR

L>rOPOLD-L$VI A. LONDE

Ancien interne lauréat des Hôpitaux Directeur du service photographique

de la Clinique des Maladies du

Système Nerveux.

A propos d'un cas de maladie de Paget publié par l'un de nous (1),

nous avons appliqué les rayons de Roentgen à l'étude de la texture des

os. L'application a été faite aux divers os malades (humérus, radius, fé-

mur, péroné) et aux os sains symétriques. Les radiographies ont été obte-

nues avec une bobine de MM. Ducretet et Lejeune (n° 8) donnant 20 cen-

timètres d'étincelle- L'interrupteur à mercure employé est celui décrit

par l'un de nous dans un des numéros précédents de la Nouvelle Icono-

graphie de la Salpêtrière (2). L'ampoule bianodique était distante des os

de 20 centimètres. Le temps de pose a été de 10 minutes. Le développe-

ment s'est fait à l'acide pyrogallique.

Avant d'étudier les renseignements d'ordre pathologique fournis par

les images photographiques, deux questions se posent :

1° Quelle est la portion d'os révélée par la radiographie ?

2° Le résultat est-il différent de celui qu'on obtiendrait par une section

de l'os, photographiée suivant les procédés habituels ?

I. En ce qui concerne la première question, la pratique courante a

montré qu'en général ce sont les plans les plus voisins du châssis sur le-

quel ils s'appliquent qui sont les plus visibles.

(1) Léopold-Lévi. Un cas d'ostéite déformante de Paget. Nouv. Icon. de la Salp.,

mars-avril 1897.

(2) Henry MEME et ALBERT LONDE. Applications médicales des rayons de Roentgen.

Nouv. Icon. de la Salp., janvier 1897.

APPLICATION DES RAYONS DE ROENGTEN 199

Pour vérifier expérimentalement ce fait, nous avons enfoncé sur une

main de cadavre trois aiguilles, une profondément au niveau du premier

espace interosseux dorsal, la seconde superficiellement au niveau du

2e espace interosseux dorsal, la troisième superficiellement au niveau du

3e espace interosseux palmaire. La main était appliquée sur le châssis

par la face palmaire. C'est l'aiguille palmaire qui est la plus nette (1).

Les autres sont visibles.

Faut-il en conclure que ce sont les couches de l'os les plus voisines du

châssis qui seront uniquement représentées ? Cependant quand on radio-

graphie une médaille d'aluminium portant sur une de ses faces seule un

dessin en relief, quel que soit le côté de la médaille appliqué, le dessin

sera toujours visible, droit ou renversé. Pour résoudre la question, nous

nous sommes servis soit d'un pied de squelette monté, soit de la main de

cadavre et avons disposé successivement ces extrémités sur leurs deux fa-

ces. Les résultats obtenus étaient sensiblement identiques. Il en a'été de

même avec l'extrémité du membre antérieur d'un solipède. En particulier

les deux grands sésamoïdes sont aussi visibles, que l'extrémité ait été

appliquée par sa face antérieure ou postérieure. Les os provenant de la

maladie de Paget ont également montré des détails analogues, qu'ils fussent

disposés suivant le plan antérieur ou postérieur.

Toutes ces expériences montrent que la photographie, par les rayons de

Roentgen, d'un os isolé des parties molles, donne lieu une image synthéti-

que représentant une superposition des différents plans de cet os. C'est

donc une image composée qu'on peut rapprocher dans une certaine me-

sure de l'image de la photographie composite. Dans cette méthode parti-

culière, en effet, inspirée des travaux de Herbert Spencer et de Francis

Gallon, par la superposition de plusieurs photographies, en obtient l'ad-

dition des traits communs, la disparition des traits accessoires, en somme

une résultante d'images voisines mais différentes. En prenant encore

comme exemple une médaille d'aluminium de 3 millimètres d'épaisseur

portant cette fois des reliefs sur ses deux faces : d'un côté les armes de la

ville de Paris avec l'inscription : Ville de Paris ; de l'autre, une couronne

(1) Il en est au moins ainsi quand la distance de l'ampoule par rapport à l'objet est

petite. A une grande distance, la difl'érence signalée ne sera plus aussi marquée. Il

est donc nécessaire, si l'on recherche la situation d'une aiguille par rapport aux plans

d'une main, par exemple, de la radiographier à petite distance.

Remarquons, en passant, que nous avons radiographié, dans les mêmes conditions de

pose de distance et simultanément, la main d'un sujet mort depuis 30 heures environ

et une main d'individu vivant pour étudier les variations de transparence des tissus.

Nous n'avons pas noie de modification notable. Il n'en avait pas été de même dans

une autre expérience où nous avons appliqué simultanément les rayons X à deux la-

pins, l'un mort depuis 1 minutes, l'autre depuis 4S heures. La transparence des par-

ties molles élait manifestement plus nette chez le lapin encore chaud.

200 LÉOPOLD LÉVI ET A. LONDE

et comme inscription : Usine métallurgique française de Proges, .alumi-

n iumpur, on voit sur les photographies annexées, à ce travail, que, quel

qu'ait été le côté appliqué, le résultat synthétise les inscriptions et les

dessins de la médaille. Et de, même,' quand nous avons associé à cette

première médaille, une seconde.médaille en aluminium, de même épais-

eur,. portant des dessins en relief de chaque.côté. , .. ..

La photographie après chacune des quatre dispositions des médailles

manifeste les détails de-chaque face (PI. XXIV).

Fait analogue : Nous radiographions l'hémisphère gauche d'un cerveau

durci par le procédé de l'acide azotique. Qu'on le place sur le châssis par

la face externe ou la face interne, ce sont toujours, les circonvolutions.de

la face externe qui sont représentées, et superposée à elle' la couche opti-

que. On a ainsi une projection de ce noyau géométrique sur la face externe

du cerveau.. '

De l'ensemble de ces faits on peut donc déduire que sur des os volu-

mineux la radiographie donne lieu à la formation d'une image des couches

composantes de l'os, qui synthétise par conséquent sa texture.

i ; II. L'image qui résulte de l'emploi des rayons X est-elle différente de

celle qu'on obtient en pratiquant la coupe macroscopique de l'os et en la

photographiant ? A priori il devait en être ainsi. En réalité, nous avons

sciéja diaphyse d'un fémur d'acromégalique que nous avions à notre dis-

position, puis avons radiographié successivement la moitié sciée, la tota-

lité'de 1'osreconstitué, puis photographié par les procédés. habituels et

comparativement une moitié de l'os scié vu par les deux faces. Nous met-

tons les résultats sous les yeux. La. question est résolue de cette façon. En

ce. qui concerne les radiographies, celles qui sont représentées sont des

-radiographies positives. Par'cette expression nous entendons l'épreuve

tirée d'après le cliché original. Au contraire les radiographies négatives

seront les fac-simile.du cliché original.Les médailles vues plus haut sont

des radiographies négatives. La planche qui représente les fémurs de la

maladie de Paget'représente également des radiographies négatives.

III. Reste à étudier les altérations des os de la maladie de Paget. Cha-

que os pathologique ayant son symétrique sain, la comparaison s'est éta-

blie facilement.

C'est l'extrémité inférieure du fémur, reproduite (PL XXII, radiogra-

phies négatives) qui a donné les résultats les plus importants. ,

Sur .le- fémur normal représenté longituclinalement,.les systèmes la-

mellaires de Haveras d'épaisseur égale sont parallèles' les uns aux autres.

Ils s'envoient des anastomoses perpendiculaires ou légèrement obliques,

représentant des espaces plus ou moins régulièrement- rectangulaires ou

ovalaires. Au contraire sur le fémur hypertrophié on constate que les

RADIOGRAPHIES D'OS LONGS

A. Radiographie d'une moitié de fémur d'acromégalique appliquée sur le châssis par sa face externe.

B. Radiographie d'une moitié de fémur d'acromégatique appliquée sur le châssis par sa face de section.

C. Radiographie des deux portions accolées du même fémur.

D. Photographie du même fémur vu par sa face externe.

H. Photographie d'une moitié de fémur, vue par la face de section.

RADIOGRAPHIES NÉGATIVES DE DEUX MÉDAILLES D'ALUMINIUM SUPERPOSEES

donnant lieu à unc image syntitiquc.

APPLICATION DES RAYONS DE ROENGTEN 201

systèmes osseux sont très épaissis par places, amincis en d'autres endroits,

que leur disposition est loin d'être parallèle, qu'ils sont placés en situa-

tion irrégulière les uns par rapport aux autres, se coupant sous des angles

différents, et que par conséquent les espaces qu'ils circonscrivent ne sont

plus réguliers. En outre, d'une façon générale, ces espaces sont élargis

et représentent de véritables cavités creusées dans l'os. Il y a donc avec

condensation du tissu osseux par places, une raréfaction générale de ce tissu,

l'os est devenu poreux. Il y a association d'ostéite condensante et raré-

fiante.

Des lésions comparables se montrent au niveau de la partie inférieure

de la diaphyse de l'humérus, véritables cavités profondes séparées par

des travées osseuses irrégulières, condensées par places. L'épiphyse infé-

rieure présente elle aussi des cavités nombreuses. A ce niveau le tissu

spongieux est extrêmement poreux. Au niveau de l'extrémité inférieure

du péroné, on trouve le même nombre d'espaces vides, avec irrégularité et

épaississement des systèmes lamellaires, aspect très différent du péroné

normal.

Quant au radius qui avait subi une véritable torsion de son corps, il

offre une vaste anfractuosité au niveau de la région de la torsion.

En résumé la radiographie des os détachés des parties molles offre des

détails de texture qu'on peut obtenir sans détériorer l'os. Ce procédé est

donc applicable et vient s'ajouter à l'examen histologique. Elle se trouve

d'accord en ce qui concerne l'ostéite déformante de Paget avec les résul-

tats obtenus par les coupes microscopiques de l'os sec.

MAIN « SUCCULENTE »

- ET

ATROPHIE MUSCULAIRE DANS LES SYRINGOMYÉLIES

PAR

G. MARINESCO

(suite et fin)

1

Les efforts communs des physiologistes et des cliniciens ont montré qu'il

y a dans le cerveau, des régions en rapport avec l'innervation des divers

segmenls du corps. Une tentative analogue a été faite pour déterminer des

localisations motrices dans la moelle épinière et à ce point de vue, les re-

cherches des auteurs anglais Ferrier, Thorburn, Allen Starr, Sherring-

ton, Russell, etc., tiennent la première place. J'ai résumé la plupart des tra-

vaux de ces savants dans des lettres écrites pour la Semaine médicale de

1896. Ferrier avait posé en principe que chaque segment de la moelle

épinière, au niveau du renflement cervical, paraît contenir les noyaux

de tous les muscles sous la dépendance de la racine motrice correspon-

dante. Il en résulte qu'on peut s'attendre à observer autant, de types d'a-

trophie musculaire progressive qu'il y a de types dans la composition du

plexus brachial.

Beevor à son tour partant des résultats expérimentaux de Ferrier et

Yeo s'est appliqué à montrer que le groupement des muscles paralysés

dans la paralysie infantile et dans d'autres atrophies musculaires est en

concordance avec les résultats expérimentaux de ces derniers auteurs. Mais

les cliniciens comme Thorburn, .111en Starr ont fait faire à la question

des localisations motrices dans la moelle de vrais progrès et ils ont dressé

des tableaux qui représentent l'innervation de chaque muscle dans les

racines et la moelle épinière. Il est à remarquer qu'il ne s'agit pas de loca-

lisations fixes qui représentent le dernier mot de la science sur ce sujet,

mais de localisations dont le siège peut varier dans certaines limites. Ainsi

s'expliquent les divergences qui ne sont pas, du reste, essentielles entre

les tableaux dressés par Thorburn et Allen Starr. Je commence par don-

MAIN SUCCULENTE ET ATROPHIE MUSCULAIRE DANS LES SYRINGOMYÉLIES 203

ner celui de Thorburn qui s'est basé surtout sur des cas de fractures cons-

tatées chez l'homme et ayant été suivies de paralysies. Dans le tableau sui--

vant de Thorburn, le lecteur trouvera les localisations des muscles du mem-

bre supérieur :

204 G. MARINESCO

MAIN SUCCULENTE ET ATROPHIE MUSCULAIRE DANS LES SYRINGOMYÉLIES 205

l'orientation de ce processus que dépend l'atrophie musculaire de la

syringomyélie.

Il n'y a plus de doute aujourd'hui que la gliose de la syringomyélie ne

débute,' ainsi que M. Hoffmann (1) el moi-même (2) l'avons montré, par

la prolifération de l'épithélium et de la névroglie du canal épendymaire.

M. Brissaud (3) a défendu avec son talent bien connu la même manière

de voir.

Les différents troubles trophiques que l'on constate dans la syringomyé-

lie dépendent de la localisation et de l'orientation du processus de gliose.

C'est au niveau de la prêtre dorsale et de la 8° cervicale que la prolifé-

ration névroglique fait souvent son apparition et suivant qu'elle aura une'

marche ascendante ou descendante, l'atrophie musculaire dans le mem-

bre supérieur sera plus ou moins prononcée aux membres supérieurs ou

fera complètement défaut. Si dans la plupart des cas de maladie de Mor-

van, l'atrophie musculaire est très atténuée ou manque complètement,

c'est parce que la gliose descend vers la région dorsale et laisse intacts ou

presque intacts les divers segments de la région cervicale. Mais pour un

même segment de la moelle épinière, l'orientation du processus de gliose

obéit à certaines lois de mécanique qui ont été peu étudiées, mais n'en

existent pas moins. En effet la cavité syringomyélitique envahit tout

d'abord la commissure postérieure et se dirige ensuite vers la corne pos-

térieure parce que la résistance mécanique qu'elle rencontre dans la corne

et dans la commissure est peu considérable. En effet la corne postérieure

possède peu de névroglie et surtout la substance gélatineuse qui a une con-

sistance faible s'oppose à peine au processus de gliose. Ainsi ceci nous

explique pourquoi dans un grand nombre de cas de syringomyélie la maladie

débute par la thermoanesthésie et l'analgésie. Le même fait nous explique

pourquoi dans la maladie de Morvan, il y a surtout des troubles trophiques

et un peu de parésie de la main. Ce n'est qu'en seconde ligne que la corne

antérieure est touchée et comme dans la plupart de ces cas la cavité sy-

ringomyélitique se développe suivant son diamètre transversal, ce seront

surtout les cellules de la base de la corne antérieure et celles du groupe

moyen qui seront tout d'abord endommagées tandis que les cellules du

groupe anléro-externe et antéro-interne resteront plus ou moins intactes,

et cela parce que les recherches récentes m'ont montré que les cellules

situées loin du foyer de gliose présentent des 'lésions très manifestes. Une

autre voie d'orientation du processus de gliose, mais beaucoup plus rare,

(1) Hoffmann, loco cit.

(2) Marinesco. Société de biologie in Semaine médicale, 1893, et Scléroses de la moelle.

Roumanie médicale, nos 3 et 5, p. 88 et 139, 1893.

(3) BIIISSAUO. Leçons sur les maladies nerveuses, Paris, 1895, p. 201. :

206 G. MARINESCO

s'établit par l'intermédiaire de septum des cordons postérieurs el alors la

gliose envahit ces cordons et donne naissance à des phénomènes tabé-

tiques. Quelquefois il est difficile de voir si c'est un septum qui sert de

travée d'orientation à l'hyperplasie névroglique; mais quoi qu'il en soit et

c'est la un point essentiel, on peut distinguer facilement les bandes du pro-

cessus de gliose de dégénérescence secondaire. En effet les travées d'orien-

tation de la gliose communiquent avec la cavité syringomyélitique et

d'autre part leur structure histologique est toute différente; il s'agit d'un

41ssu analogue à celui de la gliose péri-épendymaire. Il arrive même qu'il

se forme dans les cordons postérieurs de véritables cavités tapissées d'un

épithélium cylindrique.

Les considérations que nous venons d'exposer sur l'orientation du pro-

cessus de gliose dans la syringomyélie nous rendent compte jusqu'à un

certain point de vue de la répartition de l'atrophie musculaire dans la sy-

ringomyélie. En effet, si nous supposons, par exemple, que les noyaux des

petits muscles de la main, qui pour la plupart sont innervés par le nerf

cubital, sont situés au voisinage du canal épendymaire, nous comprendrons

facilement que le processus de gliose et la cavité syringomyélitique vont 1

atteindre et détruire tout d'abord les muscles innervés par le cubital. Cette

supposition correspond à la réalité des choses elle cas de Corr.... (obs. IV),

en particulier sa main droite, en est la preuve la plus démonstrative. En

effet, l'atrophie musculaire est localisée ici presque exclusivement aux

petits muscles innervés par le cubital. Si la lésion progresse et envahit des

régions sus-jacentes, les muscles de la main innervés par le médian, les

muscles de l'éminence thénar sont pris à leur tour, c'est précisément ce

qui s'observe chez Corr... La main gauche présente de l'atrophie dans le

domaine du cubital et du médian, tandis que l'atrophie de la main droite

est circonscrite plus particulièrement au domaine du cubital. A l'atrophie

de la main succède celle de l'avant-bras, mais ici elle affecte aussi de pré-

férence ceux qui sont innervés par le cubital, comme c'est le cas pour le

cubital antérieur qui est pris à l'avant-hras gauche de Corr... On pour-

rait donc affirmer que l'atrophie musculaire dans la syringomyélie est, seg-

mentaire, c'est-à-dire que certains segments de la moelle épinière qui ap-

portent l'innervation à certains segments des membres sont touchés.

La notion de métamérie qui a été appliquée par Brissaud CI) et Ballel(2)

aux troubles de la sensibilité dans lasyringomyélieestapplicable également

à l'atrophie musculaire dans cette maladie. On sait combien est étroite la

relation entre les neurones sensitifs et les neurones moteurs. Un métamère,

du reste, est l'ensemble d'une série de neurones moteurs et sensitifs qui

(1) Brissaud. Leçons sur les maladies nerveuses. Paris, 1895, p. 22;i.

(2) Gilbert Ballet. Leçons de clinique médicale. Paris, 1897, p. 404.

MAIN SUCCULENTE ET ATROPHIE MUSCULAIRE DANS LES SYRINGOMYÉLIES 201

fonctionnent synergiquement, ce qui arrive dans les actes réflexes élémen-

taires. Il ne faut pas, cependant, penser qu'il s'agit, dans la syringomyélie

d'une atrophie segmentaire complète, car, ainsi, que je l'ai dit plus haut,

le processus de gliose laisse relativement intactes certaines cellules de la

corne antérieure.

Des tentatives de localisation médullaire dans la gliosepét,i-épen(ly-

maire, oiit été déjà faites avant nous. Blocq, dans son travail sur la syringo-

myélie, a admis au point de vue des déformations du membre supérieur,

par l'atrophie musculaire, trois types principaux. Voici du reste com-

ment il s'exprime à ce sujet.

Dans l'un, dit Blocq (1), le début se faisait par une atrophie portant

sur les muscles innervés par le nerf cubital, l'autre commence par l'atro-

phie des muscles de la sphère radiale. La première s'accompagne de phé-

nomènes spasmodiques du côté des membres inférieurs, la seconde des

signes tabétiques des mêmes extrémités. Or, dans le renflement cervical,

qui, on l'a vu, est le siège ordinairement primitif de la gliomatose, le

centre de la tlexion des membres supérieurs serait périphérique par

rapport à celui de l'extension. Dès lors, si la zone spinale cubitale est

envahie, la lésion retentira sur les faisceaux blancs les plus proches, c'est-

à-dire sur les cordons latéraux, de même que si, au contraire, la région

spinale radiale est prise, la substance blanche voisine des cordons posté-

rieurs sera sclérosée secondairement. Ainsi pourrait-il exister trois types-

principaux, du moins au début : le premier que nous avons décrit, carac-

térisé par l'envahissement des muscles de la main-griffe Aran-Duchenne,

et des troubles variables des membres inférieurs, quelquefois exagération

des réflexes rotuliens et diminution de l'autre, le second, cubito-spasmo-

dique, caractérisé par l'atrophie des muscles de l'éminence hypothénar,

griffe d'extension, et comportant l'exagération des réflexes rotuliens; le

troisième, radio-tabétique, caractérisé par l'atrophie des muscles de la zone

radiale, griffe de flexion, et s'accompagnant de la diminution ou de la perte

des réflexes patellaires.

M. BRISS1UD à son tour, dans son travail publié dans la Semaine médi-

cale de 1896, n" 17, semble disposé à admettre, dans cette affection, des

paralysies du type radiculaire, seulement son cas était d'un diagnostic

difficile et cet auteur incline volontiers vers la syringomyélie compliquée

de pachyméningite.

J'arrive maintenant à l'étude clinique de l'atrophie musculaire telle

qu'elle résulte d'observa lions personnelles el de la lecture des publications

sur la syringomyélie. On a vu plus haut que la syringomyélie débute souvent

(1) BLOCQ. De la syringomyélie. Gazette des hôpitaux, 1889.

208 G. MARINESCO

dans la région cervicale inférieure et dorsale supérieure. Or, comme dans

sa marche, elle détruit la corne antérieure, il est facile de comprendre

qu'il en résultera une atrophie musculaire localisée principalement aux

petits muscles de la main qui sont représentés dans ce segment du membre.

Ce processus atrophique réalisera ainsi le type Aran-Duchenne. Les atro-

phies de ce type, au cours de la syringomyélie sont trop nombreuses pour

être citées ici. On en trouvera de nombreux exemples dans toutes les mo-

nographies sur ce sujet, notamment dans le travail de Hoffmann, dans la

thèse de l3rühl. -

Cette analyse peut être poussée encore plus loin. En interrogeant atlen-

tivement les malades, je suis arrivé à la conclusion que cette atrophie

peut débuter ◀tantôt▶ par l'éminence hypothénar, éventualité très fréquente,

◀tantôt▶ par l'éminence thénar et plus rarement par les interosseux.

En ce qui concerne les muscles de l'éminence hypothénar, c'est l'abduc-

teur du petit doigt qui semble être atteint en première ligne, d'atrophie

musculaire. En tout cas, et cela est très net chez Corr..., si l'atrophie dé-

bute par l'éminence hypothénar,elle diminue à mesure qu'on se rapproche

des muscles de l'éminence thénar.

Ainsi chez cette dernière, les muscles de l'éminence hypothénar gauche

ne se contractent plus à zéro. La contraction est faible pour les trois der-

niers interosseux, tandis que le premier se contracte déjà à 90°. La même

particularité s'observe à la main droite où l'atrophie musculaire est encore

moins accentuée. Ceci prouve, il mon avis, qu'au niveau de la 1'° dorsale

les muscles de la main sont étages dans un certain ordre, ceux de l'émi-

nence hypothénar occupant un étage sous-jacent celui des muscles de l'é-

minence thénar, tandis que les muscles interosseux ou tout au moins pal-

maires occupent une position intermédiaire.

La plupart des auteurs n'ont pas accordé assez d'importance à la marche

ultérieure de l'atrophie musculaire : tout au moins on ne trouve pas de

détails assez précis dans les observations que j'ai parcourues. Quelques-uns

cependant ont noté que les muscles antérieurs de l'avant-bras sont plus

pris que les muscles postérieurs.

Je crois pouvoir affirmer que dans un bon nombre de cas de syringo-

myélie l'atrophie musculaire se propage des petits muscles de la face pal-

maire de la main à la face antérieure de l'avant-bras, et en première ligne,

c'est le cubital antérieur qui serait pris. Il m'a été difficile d'établir si ce

sont les fléchisseurs superficiels ou les fléchisseurs profonds qui sont enva-

his ensuite.

Il est important de remarquer que l'atrophie peut se cantonner pour

quelque temps aux muscles de la face antérieure et n'envahir que plus

tard ceux de la face postérieure et quand ces derniers sont pris, ils sont

MAIN SUCCULENTE ET ATROPHIE MUSCULAIRE DANS LES SYRINGOMYÉLIES 209

relativement beaucoup moins atrophiés que ceux de la face antérieure.

Cette conservation relative des extenseurs qui a sa signification au point

de vue de la topographie des noyaux musculaires dans la moelle a été ob-

servée au plusieurs reprises par Hoffmann et on trouve dînent notée cette

particularité dans les 11% III°, IVO et vue observations'de cetauteur. Dans

quelques cas, comme dans les Iro, Ile et IIP observations de ce travail, le

cubital postérieur, moins atteint par le processus atrophique que le le, et

le 2e radial exerce une action tonique manifeste en vertu de laquelle la

main est en extension sur le poignet et déjetée sur le bord cubital. Quant à

l'altitude dite de la main de prédicateur qu'on rencontre également chez

ces malades, j'en parlerai plus loin. Chez les trois malades dont j'ai exposé

l'observation dans la première partie de ce travail j'ai remarqué une par-

ticularité semblable pour les extenseurs du bras. Tandis que les fléchis-

seurs sont très atrophiés et paralysés, les extenseurs conservent assez bien

leur relief et déploient une certaine force dans les mouvements passifs.

Les muscles de la ceinture scapulo-humérale sont pris en même temps ou

plus lard que ceux de l'avant-bras et du bras, mais suivant un ordre que

je n'ai pas encore pu déterminer. La conclusion qui se dégage de l'exposi-

tion de ces faits, c'est qu'il existe chez les syringomyéliques une atrophie

du type Aran-Duchenne à marche ascendante qui envahit dans un certain

ordre les muscles des trois segments du membre supérieur en laissant in-

tacts pour un certain temps les extenseurs, lesquels seront moins pris. Je

ne prétends pas affirmer par là que dans celte marche ascendante les exten-

seurs se comporteront toujours de la même façon, car il existe des cas et

j'en ai observé moi-même, où l'atrophie musculaire affecte d'une façon très

notable les extenseurs, tandis que les fléchisseurs le sont moins.

En opposition avec cette marche ascendante de l'atrophie musculaire il

existe des cas où celle-ci suit une marche inverse. Elle débute au niveau

de l'épaule et envahit progressivement les segments sous-jacents, bras,

avant-bras et main. Dans cette forme scapulo-humérale les muscles de la

.main conservent pendant un certain temps leurs fonctions. Enfin dans des

as plus rares l'atrophie a une marche diffuse et frappe indistinctement,

ies muscles des membres supérieurs. Dans ces trois formes ascendante,

descendante et diffuse, l'atrophie musculaire tout en étant bilatérale est

.presque toujours asymétrique, les mains elles-mêmes présentant un as-

pect dissemblable.

En appliquant à la clinique les données de l'anatomie pathologique qui

m'ont été fournies par l'étude anatomo-pathologique de cinq cas de syrin-

gomyélie, je crois pouvoir conclure que les noyaux des muscles extenseurs

'sont situés au-dessus des noyaux des muscles fléchisseurs. En effet, dans ce

'que j'appellerai la marche normale de la gliose péri-épendymaire, elle se

x 15

210 G. MARINESCO

dirige de bas en haut et de proche en proche des étages inférieurs vers les

étages supérieurs de la moelle, c'est-à-dire de la région cervico-dorsale

vers la région cervicale supérieure. Les premiers noyaux atteints seront

ceux qui sont situés au niveau du premier segment dorsal et représentent

les muscles des éminences hypothénar et thénar. Un fait qui mérite d'être

relevé,c'est que la gliose péri-épendymaire qui se dirige dans le sens ver-

tical et touche en première ligne les noyaux les plus rapprochés du canal

épendymaire, acquiert une certaine extension dans le sens transversal,

mais laisse plus ou moins intacts les noyaux situés tout à fait en avant et

en dehors de la direction du canal épendymaire. C'est l'intégrité relative

de ces derniers qui nous explique aussi l'intégrité de certains muscles ex-

tenseurs de l'avant-bras et du bras et nous rend particulièrement compte

d'une attitude toute spéciale dont nous allons nous occuper dans un ins-

tant, la main de prédicateur. J'ai dit intégrité relative, parce que les

faits cliniques nous montrent que ces muscles quoique atrophiés conser-

vent une énergie relative et d'autre part, l'histologie fine m'a montré que

les cellules situées loin du foyer de gliose ne restent pas absolument intactes

comme on l'avait admis jusqu'à présent. J'ai constaté, en effet, des lé-

sions des plus nettes dans ces cellules.

II

- Nous avons vu que trois des malades qui figurent dans la première partie

de ce travail présentent la main de prédicateur d'un ou des deux côtés.

Ce ne sont pas du reste là les premiers cas de syringomyélie où cette atti-

tude spéciale de la main a été notée. Elle est indiquée dans une observation

de syringomyélie de Gilles de la Tourette CI). Elle se trouve aussi dans une

autre observation de Charcot, publiée dans la thèse de Briilil (2), observa-

tion dont je transcris les passages principaux. Il s'agit d'une femme âgée de

n8 ans, dont la maladie a débuté en 1879 par une sensation de courbature

et de fatigue générale. En même temps, elle s'est aperçue de l'amaigris-

sement de ses mains. Elle remarqua qu'il existait à leur niveau, surtout

à l'éminence thénar, des secousses assez fortes pour lui faire croire que

c'étaient les battements du pouls. En 1882, elle est entrée à la Salpêtrière

avec une atrophie manifeste des membres supérieurs et une ankylose pro-

gressive des articulations scapulo-humérales. Examinée par Charcot en

- (t) Gilles ni, la Tourette. Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, t. II, 1889.

(2) BnunL. Contribution à l'élude de la syringomyélie. Thèse de Paris, 1890. Dans la

thèse de l3non. figure également (p. 130) une observation inédite de P. l3oc ayant

trait à une femme atteinte de syringomyélie, dont les deux mains représentaient un

type de main de prédicateur.

MAIN SUCCULENTE ET ATROPHIE MUSCULAIRE DANS LES SYRINGOMYÉLIES 2H

1888, elle présentait l'état suivant : membre supérieur droit, amaigrisse-

ment général des muscles de la main, de l'avant-bras et du bras. Le bras

pend le long du corps, fixé dans cette situation par l'ankylose de l'épaule

et peut-être aussi du pouce. Les seuls mouvements possibles sont l'exten-

sion du médius et de l'index. Le deltoïde est très atrophié. Membre supé-

rieur gauche : même situation que le bras droit. Il y a ankylose de l'arti-

culation scapulo-humérale. L'avant-bras et la main sont en pronation

forcée. Le mouvement d'extension de la main sur l'avant-bras est possible ;

mais les mouvements des doigts pris individuellement sont impossibles.

Le relèvement ordinaire en extension de la main lui donne l'aspect de la

main de prédicateur . On peut la considérer comme un prototype de pré-

dominance d'action du radial. Pas d'atrophie aux membres inférieurs.

Dissociation syringomyélique aux membres supérieurs, à la face antérieure

et postérieure du tronc.

C'est Charcot, comme on le sait, qui pour la première fois a décrit celte *

attitude spéciale : la main de prédicateur. Deux ans après, Joffroy, dans s

un travail remarquable, s'est occupé de la pachyméningile hypertrophique

et il décrit de nouveau cette main. A propos de ce type de main (1) Char-

cot s'exprime de la façon suivante :

Une particularité intéressante de cette paralysie atrophique, c'est qu'elle

porte surtout sur les membres innervés par le.médian elle cubital, tandis

que ceux qui sont soumis à l'innervation du radial sont relativement

épargnés. De la prédominance d'action de ces derniers résulte une défor-

mation spéciale de la main, une griffe radiale que nous désignons sous le

nom de main de prédicateur. A. quoi tient-elle ? les tubes nerveux qui consti-

tuent le radial naissent-ils plus haut ou plus bas que ceux qui se rendent

au cubital et au médian, et sont-ils compris au même degré dans l'allé-

ration ?

Quant à la valeur séméiologique de la main de prédicateur, Charcot avait 1

déjà fait une sage réserve dans ses Leçons publiées en 1880 (Tome II), car

voici ce qu'il dit à la page 231 : « Cette griffe n'est pas l'apanage exclusif

de la pachyméningite cervicale dans laquelle, du reste, elle ne se rencontre

pas d'une manière constante; mais comme elle ne s'observe pas dans les

autres formes d'atrophie musculaire, elle n'en fournit pas moins un élé-

ment intéressant pour le diagnostic et vous savez du'il ce point de vue

rien n'est à négliger. »

Il faut avouer que les neurologistes, excepté M. Brissaud, ont prêté peu

d'attention à la valeur séméiologique et au mécanisme de la main de prédi-

cateur. Comme il s'agit d'une localisation médullaire excessivement inté-

(1) J. M. CIIAIiCOT. OEuvres complètes. Leçons sur les maladies du système nerveux,

1889, p. 147.

212- : - - -' G. MARINESCO -

pressante, qu'il me soit permis d'insister quelque peu sur l'importance de

ces deux derniers caractères. Et tout d'abord, est-ce que cette forme spé-

ciale d'atrophie musculaire que réalise la main en question dépend bien

de la pachyméningite cervicale ou bien serait-olle due une lésion conco-

mitante ? A ce point de vue on n'aura qu'à interroger la méthode anatomo-

clinique. Depuis les premiers travaux de Charcot et Joffroy, on peut dire-

que cette main n'a été presque jamais rencontrée dans les observations de

pachyméningite avec nécropsie. Dans le mémoire de Rosenblalt (1) et

dans le-travail de Wieting (2) il est noté expressément que ce type de main

faisait défaut. D'autre part, M. Brissaud, un adepte fervent de l'existence

du type nosologique créé par Charcot el Joffroy, n'a pas rencontré non plus

la main de prédicateur. Il me souvient même d'avoir pratiqué à la Sal-

pétriëre avec mon ami, M. Paul Londe, la nécropsie d'un malade qui avait

présenté pendant sa vie des atrophies musculaires avec troubles de la

sensibilité ; le diagnostic n'a pas été posé et nous avons trouvé une pachy-

méningite très nette avec cavités dans les cornes postérieure et antérieure,

sans qu'on ait observé la main de prédicateur.

On voit donc que les faits cliniques et l'anatomie pathologique ne sont pas

très favorables à la pachyméningite en tant que lésion méningitique qui

produirait la griffe dont nous venons de parler. Si la pachyméningite pou-

vait réaliser cette griffe spéciale par l'intermédiaire de la compression des.

racines antérieures on devait naturellement s'attendre à la rencontrer un

peu plus fréquemment que dans les cas déjà connus. Aussi se croit-on obligé

d'admettre que l'atrophie musculaire qui a produit le geste de prédicateur

relève de la lésion de la corne antérieure concomitante ou succédant à la

pach) méningite. A l'appui de cette manière de voir, je pourrais invoquer

plusieurs arguments. J'ai vu, dans le service de M. Marie à Bicêtre, un

malade que Vulpian avait considéré comme atteint de pachyméningite à

cause de l'existence de la main de prédicateur. Le malade présentait entre

autres signes la dissociation de la sensibilité. La nécropsie montra qu'il

s'agissait bien d'une syringomyélie indépendante de toute lésion de pachy-

méningite. Une autre autopsie publiée par Blocq, dans la thèse de Brülhl,

a montré à cet auteur la présence de cavités typiques de syringomyélie

chez une femme qui, pendant la vie, avait présenté le type de la main de

prédicateur. Même dans l'observation première de Charcot et Joffroy, il

existait « des canaux de néoformations creusés dans la substance grise ».

L'enseignement qui nous semble découler de cette courte exposition,

c'est que la main de prédicateur peut : 'la se présenter dans des cas de pa-

chyméningite compliqués de cavités dans la substance grise; 2° que cetle

(1) Deutsch. Arch. f. Klin. Med., 1893, Bd 51, p. 210.

(2) Ziegler's Beitraege La. path. An., 1893, XIII.

MAIN SUCCULENTE ET ATROPHIE MUSCULAIRE DANS LES SYRINGOMYÉLIES 213

déformation spéciale peut exister en dehors de toute pachyméningite,ainsi

que l'autopsie l'a démontré; 3° elle peut exister chez des malades atteints

de syringomyélie qui présentent le complexus symptomatique de la syrin-

gomyélie sans symptômes de réaction douloureuse dus à la pachyménin-

gite. Aussi est-on porté à admettre que le geste de prédicateur est une com-

plication qui appartient en propre à la syringomyélie qui réalise les con-

ditions d'atrophie musculaire capable de produire la main de prédicateur.

Actuellement, tout au moins, nous ne connaissons pas d'affection qui

puisse déterminer une atrophie complète dans le domaine des nerfs mé-

dian et cubital en laissant presque intacts certains muscles innervés par le

radial. Quels sont ces muscles ? Naturellement il s'agit là des extenseurs du

poignet, c'est-à-dire le cubital postérieur et les radiaux. Or,' chez la plupart

de mes malades, le muscle qui agit particulièrement dans ces circonstan-

ces, c'est le cubital postérieur qui est moins touché que les radiaux, ce

qui nous explique que la main est non seulement en extension sur le poi-

gnet, mais aussi en abduction si on la regarde par sa face dorsale. Un autre

muscle qui conserve pendant longtemps sa fonction, c'est l'extenseur du

petit doigt. Aussi voit-on, chez ces malades, le petit doigt en extension sur

la main, relevé et fortement écarté de l'axe de celle-ci.

En somme, il résulte des observations précédentes que l'atrophie mus-

culaire présente, au moins dans quelques cas de syringomyélie, un cachet

spécial qui permet jusqu'à un certain point de distinguer cette atrophie de

celle due à d'autres altérations du système nerveux. En effet, il s'agit

d'une atrophie musculaire segmentaire, tout au moins quand elle dé-

bute par les extrémités des memhres supérieurs. Toutefois, il faut s'en-

tendre sur le mot segmentaire, car je n'entends pas par là qu'un seg-

ment de membre soit pris dans sa totalité à l'exclusion des autres segments

du membre supérieur, car, dans ce cas, le mot d'atrophie segmentaire serait

incorrect : je veux simplement dire que l'atrophie est prédominante dans

le segment de la main, tandis que l'avant-bras est beaucoup moins touché :

ce quiestarrivépour Corr... Celte atrophie,limitée aux muscles delà main, on

la rencontre quelquefois dans la maladie de Morvan. Il va encore une autre

raison qui me fait admettre qu'on pourrait appeler l'atrophie musculaire

dans ces cas de syringomyélie, atrophie segmentaire,c'est que la gliose mé-

dullaire débutant habituellement au niveau de la région cervicale inférieure

ou au nivcau de la lre dorsale, envahit la moelle dans un certain nombre

de cas, segment par segment et détermine à son tour des atrophies muscu-

laires localisées et en rapport avec la topographie des cavités syringomyé-

liques.

En étudiant la marche progressivement envahissante de l'atrophie'mus-

culaire surtout dans les cas de syringomyélie au. début, .je crois pouvoir

214 G. MARINESCO

construire le schéma suivant, qui diffère de ceux de Thorburn et de Starr,

par le fait que la localisation des petits muscles de la main est plus pré-

cise.

MAIN SUCCULENTE ET ATROPHIE MUSCULAIRE DANS LES SYRINGOMYÉLIES 215

ne présentent pas la même situation relative et divers segments de la moelle,

mais ils subissent un mouvement en vertu duquel ils abandonnent leur

position primitive et un autre noyau vient prendre leur place ?

CONCLUSIONS